Sunteți pe pagina 1din 2

PREZENTARE CAZ CLINIC

Am avut de examinat bolonava M.I, in varsta de 20 de ani, de profesie femeie de serviciu, din
Mehedinti, mediu rural (actual, locuieste in Belgia), care s-a internat in serviciul nostru pe sectia de
chirurgie generalala data de 26.11.2017, in urma cu 22 de zile, din ambulator, pentru durere in
hipocondru drept.

Din antecedentele bolnavei retinem urmatoarele:


- antecedentele heredo-colaterale: unchi, matusa si verisoara de gradul I cu diabet tip I
insulinonecesitant
- antecedentele personale fiziologice: o sarcina prin cezariana la varsta de 19 ani
- antecedentele personale patologice: varicela, operatie de apendicectomie la varsta de 14 ani,
fumatoare de aprox. 5 ani (8–10 tigari pe zi), neaga consum de alcool
- alergii: No-Spa; alergia a aparut in urma consumului excesiv (medicament de electie, luat la
nevoie, folosit de pacienta pentru ameliorarea durerilor colicative).

Din istoricul afectiunii am aflat ca suferinta actuala dateaza de 1 an si 8 luni, cand a debutat brusc,
in urma operatiei de colecistectomie (martie 2016) si a peritonitei instalate postoperator (18
martie 2016), prin aparitia urmatoarelor simptome la 2 luni dupa externare (aprox. in luna mai,
2016): durere in hipocondrul drept, febra (40o C), greata si varsaturi biliare.

In urmatoarea perioada, semnele initiale au evoluat catre estompare, sub influenta administrarii de
No-Spa la nevoie de catre pacienta, dar simptomatologia nu a disparut complet.

Consultul medical ulterior (20.09.2017) a relatat o ecogenitate relativ ridicata a spatiilor venei
porte, sechelar unei viroze, o distensie debutanta a canalelor biliare intrahepatice cu prezenta a 2
litiaze de 5mm situate la nivelul CHD, fara modificari de structra a canalului coledoc sau a
parenchimului pancreatic, constatarile fiind facute in urma unui examen ecografic abdominal.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem decat examinarea aparatului digestiv,
examen ce releva un abdomen suplu, mobil cu respiratia sensibil spontan si la palpare, fara semne
de iritatie peritoneala si tranzit intestinal prezent pentru gaze, dar absent pentru materii fecale.
Restul parametrilor examenului obiectiv nu evoca modificari patologice. De asemenea, curba
termica, TA si diureza pe 24 de ore se gasesc in limite normale.

Din elementele de anamneza, examen local si examen obiectiv pe aparate si sisteme, m-am hotarat
catre o suferinta de tip digestiv, bine sustinut de simptomele mentionate mai sus, si anume: direre
in hipocondru drept, greata si varsaturi biliare.

Atat pentru precizarea diagnostiocului cat si pentru conturarea starii actuale a bolnavului, am
considerat necesara o explorare complementara, reprezentata de:
- explorari bilogice (WBC 10.52 103/uL, RBC 3.57106/uL, HGB 10.40 g/dL, HCT 31.10 %, NEU 8.41
103/uL, ALT 1480 U/l, AST 62 U/L, Creatinina 0.52 mg/dL, FA 198 U/L, GGT 134 U/L, Na 150
mmol/L, Fg 634 mg/dL, CRP 139 mg/L)
- cercetare imagistica
- echografie abdominala (Ficat cu structura omogena, usoare dilatatie a CBIH la nivelul LDH.
Se observa 2 procese litiazice de aprox. 5 mm tot la acelasi nivel. Pancreas vizibil, fara
procese focalizate decelabile ecografic. Splina, rinichi si VU cu aspect echografic normal.)
- explorari complexe
- tomografie computerizata (Importanta pleurezie dreapta 2/3 inferioare ale campului
pulmonar ce asociaza colaps pulmonar subiacent si determina efect de masa asupra
structurilor mediastinale. Ficat cu dimensiuni usor crescute, avand contururi netede si
regulate, structura difuz omogena. Usoara dilatatie a CBIH drepte. Notam clips metalic
postprocedural - colecistectomie in antecedente - la nivelul patului colecistului. Aerobilie
stanga in CBP distal. Fara dilatatii ale BBHI sau CBHE. Splina, Pancreas, glande SR, rinichi
fara particularitati CT.)
- colangiografie retrograda endoscopica (Lipsa opacifierii CHD. Fara extravazare de contrast
la nivelul arborelui biliar.)

In cele din urma, datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarea complexa, imi permit
conturarea unui diagnostic pozitiv de stenoza inflamatorie a canalului hepatic drept.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut, este necesara trecerea in revista a unor elemente
de diagnostic diferential de organ: hepatita virala cu virus B.

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de stenoza inflamatorie a
canalului hepatic drept.

Fara tratament, evolutia cazului poate evolua catre complicatii precum fistulizarea cailor biliare,
complicatue ce ar outea avea un rasunet asupra functionalitatii ficatului.

Consideram ca bolnava examinata poate beneficia de


- tratament igieno-dietetic (aport redus de alimente colecistokinetice)
- tratament medicamentos (antispastic Scobutil 1x5 cp 10 mg/zi timp de 5 zile)

Indicatia chirurgicala are un caracter relativ, in raport cu ineficienta tratamentului medical.