ULCER GASTRO DUODENAL

BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN (BRGE)
Prof. dr. farm. Negre Simona
Facultatea de Farmacie
Bucureti

Ulcer gastroduodenal
Ulcerul - leziune localizat la nivelul mucoasei stomacului i/ sau duodenului
(leziunea ncepe la nivelul mucoasei i poate penetra pn la nivelul seroasei).

Cauze:

Infecia cu Helicobacter pylori (HP)>

bacterie gram negativ, spiralat, cu localizare la nivelul criptelor mucoasei

gastrice; responsabil de apariia gastritelor cronice, a ulcerului, a cancerului
gastric i a limfoamelor de tip MALT (neoplazii hematologice datorate
proliferrii esutului limfoid din mucoasa digestiv);
transmitere fecal-oral prin surse de ap infectate;
Abuz de antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare neselective COX1/COX2: acid
acetilsalicilic, diclofenac, naproxen, indometacin etc.;
Creterea secreiei de acid clorhidric i pepsin;
Reducerea secreiei de mucus gastric protector;

Ulcer gastroduodenal
Bacteria
Helicobacter pylori

Ulcer gastric
Strat mucos
Strat submucos
Strat muscular

Unele
ulcere
nu
prezint
simptomatologie i sunt ntlnite mai
frecvent la: vrstnici, n diabet
zaharat, persoane cu consum cronic
de AINS. Acestea devin manifeste n
cazul
hemoragiei,
penetraiei,
perforaiei sau obstruciei la nivel
digestiv.

Ulcer gastroduodenal

Sindrom Zollinger Ellison ulcere multiple i recidivante la nivel gastric i

n duoden. Se asociaz cu inflamaie local i steatoree. Apare datorit
hipersecreiei de gastrn, n condiiile existenei unor gastrinoame
(acestea pot fi tumori maligne sau benigne).

Sindrom Zollinger Ellison

(tumor de pancreas)
Ulcer duodenal (consecina
secreiei de gastrin)

Complicaiile ulcerului

Perforaia
Penetraia

Penetrare de la nivelul
mucoasei n celelalte straturi.

Hemoragia digestiv inferioar: sngele

este eliminat prin materiile fecale (fiind
nedigerat, rou).

Gastrit cronic dat

de infecia H. pylori

Sindrom MALT -neoplazii

hematologice datorate proliferrii
esutului limfoid din mucoasa
digestiv.

Hemoragia digestiv
superioar: sngele poate fi
eliminat pe gur sau prin materiile
fecale (care sunt negre).

Ulcer gastroduodenal- Manifestri clinice:

dispepsie: senzaie de disconfort digestiv aprut dup mas;

durere sub form de arsur sau eroziuni n regiunea ombilical;
n ulcer duodenal, durerea apare la cteva ore dup mas (atunci cnd stomacul
este gol);
n ulcer gastric, apare la scurt timp dup mas, atunci cnd alimentele se afl n
stomac;
lipsa poftei de mncare i scderea n greutate;
grea sau vom postprandial;
meteorism;
scaun negru sau cu snge rou (atunci cnd ulcerul este hemoragic);
la adolesceni simptomele sunt asemntoare cu cele de la aduli, iar la copilul mic
apar dureri cu localizare gastric.

Investigaii clinice n ulcerul gastro duodenal

Examen clinic i istoric:
Excluderea patologiilor care pot genera durere i disconfort abdominal
(exemplu: cardiopatie ischemic).
Evaluarea i investigarea simptomelor: vom, sngerri gastrointestinale,
pierdere n greutate, meteorism.
Momentul apariiei durerii n raport cu consumul de alimente.
Evaluarea consumului de AINS sau de medicamente care pot induce ulcer
gastroduodenal: hormoni glucocorticosteroizi, tetracicline, bifosfonai.

Investigaii clinice n ulcerul gastro duodenal

B. Evaluarea infeciei cu bacteria Helicobacter pylori:
1. Testul ureei n respiraie cu C13 sau C14
- test noninvaziv cu specificitate i sensibilitate mare (>90%),
- se bazeaz pe capacitatea HP de a scinda ureea cu ajutorul enzimei ureaz, pe
care o secret,
- const n administrarea unei capsule ce conine carbon marcat radioactiv (C13
sau C14). Acesta formeaz CO2 mpreun cu produii de degradare ai ureei
scindate de ureaza secretat de HP,
- CO2 se dozeaz ulterior din respiraia bolnavului.
Testul cu C13 non-radioactiv este recomandat pentru copii i femei
aflate n perioad fertil.
2. Testul serologic - const n detectarea Ig G anti-HP n snge (acesta se efectueaz
numai dac nu exist posibilitatea endoscopiei sau a testului cu uree).
3. Determinarea antigenului HP n materiile fecale (specificitate i sensibilitate >
90%). Testul este util pentru confirmarea eradicrii infeciei dup tratament anti-HP.

Investigaii clinice n ulcerul gastro duodenal

C. Endoscopie metod sensibil i specific ce permite identificarea precis a
cauzelor dispepsiei i permite diagnosticarea: esofagitei erozive, ulcerului
gastroduodenal, cancerului gastric, esofagian etc.
D. Examenul tractului gastrointestinal superior cu bariu (rata de eroare: 20%
fals pozitiv, 20% fals negativ). Datorit specificitii reduse nu este recomandat
pentru diagnosticarea ulcerului.

Fenomene dispeptice digestive:

durere abdominal, grea sau vom postprandial, dificultate
n deglutiie, pierdere n greutate, inapeten

Anemie
Vrst peste 50 ani

Moderate

Severe

Se investigheaz consumul cronic

de AINS, tratament cu bifosfonai.

Se face endoscopie.

Consum AINS confirmat

ntreruperea tratamentului
sau adugarea unui
medicament antiulceros.

Abordarea pacientului cu ulcer

Consum AINS neconfirmat -

predominana dispepsiei,
senzaie de arsur.

Diagnosticare ulcer gastric

sau duodenal, alte afeciuni
digestive.

Test pentru bacteria

Helicobacter pylori

Test pozitiv: eradicarea infeciei

(tratament cu antibiotice i
chimioterapice).

Test negativ: tratament cu

medicamente antiulceroase.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal Reglementri igieno-dietetice:

renunare la fumat, care stimuleaz vindecarea i reduce recidivele ulcerului HPnegativ,

renunarea la consumul de alcool,
fracionarea meselor i evitarea meselor voluminoase (se recomand de regul trei
mese i trei gustri/zi),
mesele se vor lua la ore fixe,
se exclud alimentele care au provocat dispepsie,
nu se consum alimente cu 3 ore nainte de culcare (alimentele pot crete secreia
gastric n timpul nopii),
se evit buturile i alimentele ce conin cafein: ceai, cafea, buturi tip Cola,
ciocolat,
se evit citricele i roiile,
se recomand includerea la fiecare mas a unei surse de proteine: produse lactate,
carne, ou.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal

Tratament farmacologic
Tratamentul farmacologic n ulcerul gastroduodenal include 5 clase de
medicamente:
1. Inhibitori ai pompei de protoni (IPP): Omeprazol, Esomeprazol,
Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol.
2. Antihistaminice H2: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.
3. Protectoare ale mucoasei gastrice: Sucralfat, Subcitrat de bismut
coloidal
4. Antiacide: Derivai (sruri) de magneziu, calciu, aluminiu
5. Tratament anti-HP: Claritromicina, Amoxicilina, Tetraciclina,
Metronidazol, Tinidazol.

Inhibiia moderat a aciditii se realizeaz prin

terapia OTC cu antiacide sau antihistaminice H2.
Iniial se poate institui tratament empiric (pentru pacieni cu dispepsie
i suspiciune de ulcer), sau acesta se poate institui dup confirmarea bolii:
Tratamentul cu antihistaminice H2 (prescris pe reet) - durata
tratamentului: 4-8 sptmni pentru UD i 8-12 sptmni pentru UG.
AntiH2 (cu excepia ranitidinei), nu se regsesc n regimurile aprobate
pentru eradicarea infeciei cu HP.
Durata tratamentului cu IPP: 4-8 sptmni.
Se pot utiliza OTC uri cu antiacide nainte de prezentarea la medic.

Combinaii de antiacide utilizate pentru tratamentul

fenomenelor dispeptice din ulcerul gastric i duodenal
DCI Combinaii antiacide

Produse farmaceutice/forme
farmaceutice

Hidroxid i fosfat de aluminiu

Alfogel (R)

Carbonat de calciu, carbonat

de magneziu, trisilicat de
magneziu

Dicarbocalm (R) compr.

masticabile.

Dicarbocalm (R), Gastroben (R),

Hidroxid Al, Hidroxid Mg
Maalox(R),Malucol(R) compr.
masticabile.
Carbonat de calciu, Carbonat Rennie Peppermint-Spearmint
(R) compr. masticabile
de magneziu

Dimeticona, guaiazulen

Pepsane (R) capsul moale,

plic 10 g.

Hidroxid de aluminiu,
Hidroxid de magneziu,
Dimeticona

Epicogel (R) suspensie: 1

linguri conine 5 mL
substane active.

Aciuni farmacodinamice
Capacitate antiacid redus. Ionul de Al are
efect astringent. Constipaie, scade absorbia
fosforului, scade absorbia Fe (fosfatul de
aluminiu).
Carbonatul de calciu i magneziu
neutralizeaz coninutul gastric.
Hidroxidul de Al i magneziu neutralizeaz
coninutul gastric. Ionul Al are i efect
astringent.
Carbonatul de calciu i magneziu
neutralizeaz coninutul gastric.
Formeaz un strat protector omogen pe
mucoasa digestiv indicat n tratamentul
gastralgiei i al meteorismului.
Hidroxidul de Al i Mg neutralizeaz
coninutul gastric, iar dimeticona este activ
n meteorism.

Inhibiia extensiv a aciditii se realizeaz cu IPP

n ulcer HP-negativ, durata tratamentului este de 2-4 sptmni, cu o
doz administrat dimineaa.
Eventual se poate continua tratamentul utiliznd o terapie
individualizat.
Pentru pacienii cu UG este recomandat endoscopia pentru
confirmarea vindecrii (se evit diagnosticul de cancer gastric).
Durata de utilizare a IPP necesar pentru vindecarea UD HP-pozitiv
este de 1 sptmn, atunci cnd se utilizeaz tripla terapie pentru
eradicarea infeciei.

Profilaxia recderilor n
UD/UG
- 400 mg x 2/zi dimineaa i seara la
- 400 mg seara la culcare
culcare, 4 sptmni.
;
- 800 mg seara la culcare, 6 sptmni. - 400 mg x 2/zi dimineaa
i seara la culcare.

Ulcere gastrice i duodenale induse de

AINS
- 400 mg x 4/zi n timpul meselor i seara la
culcare; n cazul eecului terapeutic, doze
mai mici, 8 sptmni.

Ranitidina*- caps. 75 mg, 300

mg; compr. 150 mg; compr.
efervescente 150 mg, 300 mg;
compr. film. 75mg, 150 mg, 300
mg ; sol. injectabil/ perfuzabil
25 mg/ mL.

- 150 mg x 2/zi dimineaa i seara la

- 150 mg, seara la
culcare, 4 -8 spt.
culcare;
- 300 mg seara la culcare, 4 8 spt.
- 300 mg seara la culcare
Pentru ulcerul duodenal s-a obinut o pentru fumtori.
rat de vindecare mai bun cu doze de
300 mg x 2/zi timp de 4 sptmni.

Tratamentul crizei (8 12 spt.)

- 150 mg x 2/zi dimineaa i seara la
culcare sau
- 300 mg seara la culcare
Tratament preventiv - 150 mg x 2/zi
dimineaa i seara la culcare.

Famotidin * - compr. film. 20

mg, 40 mg; pulbere i solvent
pentru soluie
injectabil/perfuzabil 20 mg.

40 mg/zi, seara la culcare, 4 8

sptmni.

Nizatidin* - caps. 150 mg.

- 300 mg/zi seara la culcare

150 mg seara la culcare. - 300 mg/zi seara la culcare
- 150 mg x 2/zi, dimineaa i seara la
- 150 mg x 2/zi, dimineaa i seara la
culcare, 4 8 sptmni.
culcare.

Substana activ (DCI)

Antihistaminice H2

Cimetidina* - caps. 200 mg.

UD/ UG

20 mg/zi, seara la
culcare.
-

*Cimetidina

- atenionri:

La pacieni cu insuficien hepatic se vor reduce dozele.

Se recomand reducerea dozelor la pacienii cu insuficien renal n funcie de clearance-ul creatininei.

Cl creatinin: 0-15 mL/min.: 200 mg x 2/zi; Cl creatinin: 15-30 mL/min.: 200 mg x 3/zi; Cl creatinin: 30-50 mL/min.: 200 mg x 4/zi; Cl creatinin
>50 mL/min.: doze uzuale.
*Ranitidina-atenionri:La pacienii cu clearance al creatininei sub 50 mL/min se recomand ca doza zilnic s nu depeasc 150 mg ranitidin.
*Famotidina-atenionri:

La pacienii cu clearance al creatininei sub 10 mL/min se recomand reducerea dozelor uzuale sau mrirea intervalelor
dintre administrri. La vrstnici nu este necesar ajustarea dozelor.
*Nizatidina-atenionri: Nu este necesar modificarea dozelor n cazul persoanelor vrstnice. Este necesar reducerea dozelor n insuficiena
hepatic sever i n insuficien renal n funcie de clearence-ul creatininei.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

Substana activ (DCI)

Ulcer duodenal/Ulcer gastric Ulcere gastrice i duodenale

induse de AINS

Omeprazol - caps.
20 - 40 mg/zi, 4 spt.
gelatinoase moi 10 mg, 20 mg, Prevenirea recderilor: 20 mg
40 mg
(uneori sunt suficiente 10 mg).
Eec terapeutic: 40 mg/zi,
4 sptmni.

20 mg/zi, inclusiv prevenirea

apariiei ulcerului la pacieni cu
risc, tratai cu AINS (> 60 ani,
antecedente de ulcer,
hemoragie digestiv).

Esomeprazol -compr.
gastrorez. 20 mg, 40 mg

20 mg/zi sau 40 mg/zi, 4 spt.

20 mg/zi, 4 8 sptmni.

Rabeprazol -compr.
gastrorez. 10 mg, 20 mg

20 mg/zi dimineaa, 4 spt.

Lansoprazol -compr.
gastrorez. 15 mg, 30 mg

30 mg/zi dimineaa, 4
sptmni, 8 sptmni n
anumite cazuri.

Pantoprazol -compr.
gastrorez. 20 mg

20 mg/zi, 4 8 sptmni

20 mg/zi, 4 8 sptmni.

Aspecte privind farmacocinetica IPP

Biotransformarea IPP se face n principal cu 2 enzime ale citocromului

P450:
Cu CYP3A4, cnd rezult metabolii oxidai: omeprazolsulfona,
esomeprazol sulfona etc.
Cu CYP2C19, sub aciunea creia formeaz metabolii hidroxilai. Exist
polimorfism n populaie pentru aceast enzim la caucazieni i asiatici care
sunt metabolizatori leni. La aceste categorii de pacieni, concentraiile
plasmatice de IPP sunt mai mari, dar acest aspect nu are semnificaie
clinic pentru stabilirea dozei de IPP.
Eliminarea se face predominant pe cale renal (aprox. 80 %), sub
form de metabolii.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal

Tratament farmacologic
Terapia de ntreinere ce const n inhibarea continu a aciditii poate fi
necesar n urmtoarele condiii:

Cazuri selecionate de UG/UD neasociat cu HP: ulcer complicat

cu sngerri sau perforaii; pacientul sufer recidive frecvente ale
dispepsiei.

Pacieni ulceroi cu infecie HP vindecat ce dezvolt de novo

dispepsie similar refluxului gastro-esofagian (terapie de ntreinere cu
IPP).

Pacieni cu risc ce necesit terapie continu cu AINS pentru a

reduce riscul recidivelor de UD/UG.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal

Tratament farmacologic - Eradicarea infeciei cu HP
Eradicarea infeciei cu HP este mai eficient din punct de vedere al costului dect
terapia de ntreinere cu medicaie ce reduce aciditatea gastric. n plus, scade riscul de
apariie a cancerului gastric sau a limfomului esutului limfoid asociat mucoasei (MALT).
Terapia de prim linie include tripla terapie: IPP + 2 antibiotice: claritromicina i
amoxicilina sau chimioterapice antimicrobiene: metronidazol, tinidazol. Administrarea se face
de 2 ori/zi, timp de 1 sptmn. Dac nu se obin rezultate cu o schem de tripl terapie, se
utilizeaz una dintre urmtoarele alternative terapeutice:
se

prelungete durata tratamentului la 2 sptmni,

se

repet tratamentul cu o alt combinaie de antibiotice,

se folosete terapia cvadrupl: IPP, subcitrat de bismut coloidal, metronidazol,

tetraciclin.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal

Tratament farmacologic - Eradicarea infeciei cu HP
De regul, dup eradicarea cu succes a infeciei cu HP, riscul de
reinfectare este de aproximativ 1% pe an.
La pacienii cu ulcer gastric complicat (sngerare sau perforare) este
necesar testarea repetat folosind testul cu uree sau endoscopie pentru
demonstrarea eradicrii infeciei.

Ulcerele induse de AINS sau acid acetilsalicilic sunt n general nedureroase, iar
pacienii prezint deseori ca prim simptom o complicaie de tip sngerare sau perforare.
Riscul de apariie a ulcerului datorat utilizrii de AINS este mai mare n urmtoarele
cazuri:
vrst peste 65 de ani,
utilizarea concomitent a mai multor AINS,
utilizarea unor doze mai mari de AINS,
utilizarea concomitent de hormoni glucocorticosteroizi sau anticoagulante,
pacieni cu istoric de ulcer i boal cardiac ischemic.

Farmacoterapia ulcerului gastric i duodenal Tratament

farmacologic
Pacienii aflai sub tratament cronic cu AINS vor fi atenionai asupra
tulburrilor gastrointestinale induse de acestea i asupra simptomelor asociate:
dispepsie, vom de culoarea cafelei, melen.
Date din literatur sugereaz c exist un risc cumulativ ntre infecia cu
HP i utilizarea AINS asupra dezvoltrii ulcerului peptic i sngerrii
gastrointestinale.
Din acest considerent, este recomandat ca atunci cnd se iniiaz tratamentul
cu AINS pe termen lung, s se investigheze prezena HP, alturi de tratament
pentru eradicare.

Scheme de tratament pentru eradicarea infeciei

cu HP
Schema de tratament
IPP
Claritromicina
Amoxicilina

Doze
Terapie tripl

x 2/zi
250/500 mg x 2/zi
1 g x 2/zi
Terapie tripl
IPP
x 2/zi
Claritromicina
500 mg x 2/zi
Metronidazol/Tinidazol
500 mg x 2/zi
Terapie tripl
IPP
x 2/zi
Amoxicilin
500 mg x 3/zi
Metronidazol/tinidazol
400 - 500 mg x 3/zi.
Terapie quadrupl
IPP
x 2/zi
Subcitrat de bismut coloidal (120 2 compr. x 2/zi sau
mg)
1 compr. x 4/zi
Metronidazol
250 mg x 2/zi
Tetraciclina
500 mg x 3/zi

Durata tratamentului
7 zile. Se repet tratamentul
dac pacientul este nc HPpozitiv.
7 zile. Se repet tratamentul
dac pacientul este nc HPpozitiv.
7 zile. Se repet tratamentul
dac pacientul este H. pylori
pozitiv.
7 zile. Se repet tratamentul
dac pacientul este H. pylori
pozitiv.

Consilierea pacientului privind tratamentul

antiulceros

De regul, administrarea IPP se face dimineaa a jeun.

Capsulele gelatinoase (omeprazol) se nghit ntregi cu pahar cu ap
(capsulele nu se mestec i nu se sfrm); pentru pacieni cu dificulti de
nghiire: se desface capsula i se nghite cu pahar cu ap sau se dizolv
coninutul capsulei n suc de fructe sau compot (administrarea se face
imediat sau n cel mult 30 minute dup desfacerea capsulei).
Comprimatele gastrorezistente pot conine zahr, iar pacienii cu intoleran
la fructoz, sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz sau deficit de
sucraz izomaltaz prezint contraindicaie pentru aceast form
farmaceutic.
IPP scad absorbia vitaminei B12 la tratament ndelungat, datorit hipo- sau
aclorhidriei.

Consilierea pacientului privind tratamentul

antiulceros

IPP scad absorbia vitaminei B12 la tratament ndelungat, datorit hipo- sau
aclorhidriei.
Tratamentul cu antiH2 nu se ntrerupe brusc, din cauza fenomenului de
rebound.
Claritromicina utilizat pentru eradicarea infeciei cu HP poate produce diaree
i dureri abdominale.
n timpul tratamentului cu metronidazol i 24 de ore dup ntreruperea
acestuia nu se consum alcool.
Sucralfatul i subcitratul de bismut coloidal se administreaz cu jumtate de
or nainte de mas i nu se asociaz cu antiacide sau lapte care reduc
formarea compusului activ farmacologic.
Administrarea subcitratului de bismut coloidal duce la colorarea fecalelor n
negru i la impresia de fals melen.

Boala de reflux gastroesofagian

Patologie datorat tulburrilor de motilitate ale tractului digestiv superior, ce
const n refluarea continutului gastric in esofag. Se dezvolt cnd mecanismele de
aprare ale mucoasei esofagiene sunt depite de aciunea sucului gastric sau
a bilei refluate.
Dereglarea mecanismului
antireflux reprezentat de
sfincterul esofagian inferior i
jonciunea gastroesofagian.

Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior

este datorat mai multor factori:

alimente: grsimi, ciocolat, diet bogat n fibre;

medicamente: parasimpatolitice, nitrai antianginoi, teofilina, blocante ale
canalelor de calciu (BCC), antiparkinsoniene: levodopa, antihipertensive:
alfa adrenolitice;
hormoni: progesteron, estrogeni, colecistokinina, somatostatina;
prostaglandine E1/ E2

Refluarea gastrointestinal determinat de urmtorii

factori:

Creterea volumului coninutului gastric: mese abundente, secreie

acid crescut, stenoze pilorice i gastrice;
Presiune gastric crescut ntlnit n: obezitate, sarcin, ascit;
Localizarea n apropierea jonciunii gastro-esofagiene a coninutului
gastric: hernie hiatal, decubit dorsal;

Cauze:
Anatomice: hernie hiatal, sechele post chirurgie gastric.
Mecanice: alptare prelungit, sond nasogastric,
hipertensiune abdominal.
Toxice: alcool (refluxul esofagian este prezent la 70%
dintre alcoolici).
Hormonale: sarcina, administrarea de combinaii
estroprogestative.

Hernia hiatal

Sfincterul esofagian inferior

rmne nchis prin intermediul
tonusului muscular intrinsec
modulat de activitatea nervilor
excitatori i inhibitori.

Muchiul diafragmatic
nconjoar sfincterul i
funcioneaz ca un sfincter
esofagian exterior.

Compromiterea acestor structuri hernia hiatal ce favorizeaz

refluxul, mai ales atunci cnd
gradientul de presiune din stomac
i sfincterul esofagian inferior
dispare.

BRGE - Manifestri clinice:

Pirozis sau senzaie de arsur retrosternal favorizat de decubit. Scade n

intensitate dup administrarea de antiacide alcalinizante i este agravat de
volumul mare al meselor, de consumul de alcool, cafea, ciocolat. n esofagita
peptic sever apare pirozis postprandial, nsoit de episoade nocturne.
Regurgitaie acid care poate fi nsoit de vrsturi, iar noaptea de tuse cu
opresie respiratorie, deglutiie fals i bronhoaspiraie.
Durere retrosternal care depete senzaia de arsur.
Odinofagia reprezentat de durere retrosternal resimit n timpul deglutiiei
(poate fi o esofagit ulcerativ sever).
Disfagia - const n senzaia de disconfort la trecerea bolului alimentar,
perceput imediat dup deglutiie.

BRGE - Complicaii

Complicaiile BRGE includ:

stenoza esofagian;
hemoragia digestiv superioar;
perforaie;
esofag Barrett (transformarea metaplazic a epiteliului pavimentos stratificat
din esofagul distal n epiteliu cilindric - leziune precanceroas);
cancer esofagian.

Clasificarea simptomelor n funcie de severitate [dup

Shaffer, 2007, modificat]
Uoare spre moderate
Simptome de reflux cu frecven sczut:
< de 3 ori /sptmn

Severe
Simptome de reflux mai frecvente i
intense, prezente pentru o perioad > 6
luni

Intensitate mic, durat scurt a

simptomelor.

Intensitatea sever i de durat.

Nu induc treziri n timpul nopii.

Trezesc pacientul pe timp de noapte.

Nu interfer cu activitatea de zi cu zi.

Interfer cu activitatea de zi cu zi.

Durere: arsur inclusiv retrosternal,

severitate evaluat ca moderat.
Scor: 1-3 din 10.

Durere retrosternal mai intens.

Scor: 7-10 din 10.

Fr complicaii majore.

Complicaii - apar datorit refluxului acid.

Farmacoterapia BRGE
Tratament non farmacologic ce const n:
Modificri dietetice: se evit ciocolata, cafeina, sucuri acide de citrice, mese bogate n
grsimi;
Pierderea n greutate pentru persoane supraponderale (IMC> 25 - 30 kg/m2),
Nu se consum alimente cu trei ore nainte de culcare,
Nu se adopt poziia orizontal dup mese,
Reducerea consumului de alcool,
nclinarea patului pentru meninerea capului ntr-o poziie mai ridicat dect cea a
picioarelor,
Renunarea la fumat,
Evitarea hainelor strnse pe corp.
Dac este posibil se renun la folosirea medicamentelor care pot accentua
refluxul esofagian: blocante ale canalelor de calciu, teofilina, antidepresive triciclice, betablocante, medicamente anticolinergice.

Farmacoterapia BRGE
Tratament farmacologic
Tratamentul urmrete scderea refluxului, creterea clearance-ul acid
al esofagului i protejarea mucoasei esofagiene.
Cuprinde dou grupe de medicamente:
A. Gastroprokinetice: Metoclopramid, Domperidon
B. Medicamente care scad aciditatea gastric: antiacide, antihistaminice H2, inhibitori ai pompei de protoni

Farmacoterapia BRGE
n BRGE uoar pn la moderat, ameliorarea simptomelor se obine cu antiacide,
alginai sau cu antagoniti ai receptorilor H2.
n BRGE moderat pn la sever, cea mai eficient metod pentru tratarea
esofagitei de reflux sau a bolii de reflux nonerozive este reducerea secreiei de acid cu un
inhibitor de pomp de protoni (IPP). n cursul acestui tratament, pH-ul gastric devine mai
mare dect 4 i nu mai prezint efect eroziv.
Antagoniti ai receptorilor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina i nizatidina sunt la fel
de eficiente, ameliornd simptomele i vindecnd esofagita uoar (tabelul nr. II.4).
Eficacitatea lor este limitat datorit incapacitii lor de a suprima n mod
corespunztor secreia de acid din timpul meselor. AntiH2 sunt ineficiente n esofagita
sever, fiind utilizate n BRGE cu simptomele uoare i moderate (< de 3 ori pe
sptmn).
Terapia de regresie, cu antagoniti ai receptorilor H2, instituit dup ameliorarea
simptomelor cu IPP, poate fi eficient.

Abordarea pacientului cu
BRGE

Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni

(IPP) la aduli
IPP/Substana activ

Omeprazol

Esomeprazol

Pantoprazol

Rabeprazol

Lansoprazol

Esofagit de reflux
20 mg/zi sau
40 mg/zi
(forme severe),
4 sau 8 sptmni.

Tratament de lung durat

n esofagita de reflux
vindecat
10 mg/zi
(se poate crete la 20-40
mg/zi).

40 mg/zi,
4 sau 8 sptmni.

20 mg/zi

20 mg/zi la pacieni fr
esofagit,
4 sptmni cu prelungirea la
8 sptmni atunci cnd nu se
obine vindecarea.
20 mg/zi,
4 - 8 sptmni

20 mg/zi

30 mg/zi; doza poate fi crescut

la 60 mg/zi, 4-8 sptmni.

15 mg/zi sau 30 mg/zi,

Tratament simptomatic al bolii de

reflux gastroesofagian
20 mg/zi, 4 sptmni (dac nu se
obine vindecarea se fac investigaii
suplimentare).

20 mg/zi la pacieni fr esofagit, 4

sptmni (dac nu se obine
vindecarea se fac investigaii
suplimentare).

10 mg/zi sau 20 mg/zi, durata

tratamentului dependent de
rspunsul pacientului.

10 mg/zi la pacieni fr esofagit, 4

sptmni (dac nu se obine
vindecarea se fac investigaii
suplimentare).
Dependent de rspunsul pacientului.

Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni

(IPP) la copii
Substana activ

Omeprazol

Esomeprazol

Copii 1 an (greutate 10 kg)

Esofagit de reflux,
10 mg/zi (se poate crete la 20
tratament simptomatic al mg/zi).
pirozisului sau regurgitrii Dac greutatea depete 20 kg:
acide.
20 mg/zi i se poate crete la 40
mg/zi.
Esofagit de reflux
10 mg/zi
evideniat endoscopic. Dac greutatea depete 20 kg:
10 - 20 mg/zi.

4 8 sptmni n
esofagit de reflux.
2 4 sptmni n pirozis
i regurgitri acide.
8 sptmni.

Pentru esomeprazol, granule pentru suspensia oral, administrarea se face astfel:

doza de 10 mg: se pune coninutul unui plic ntr-un pahar cu ap de 5 mL,
doza de 20 mg: se golesc dou plicuri n 30 mL ap plat.
Se realizeaz dispersarea uniform a granulelor i se bea n 30 minute.
Nu se mestec i nu se zdrobesc granulele.
Forme farmaceutice: granule gastrorezistente pentru suspensie oral, plic.

Farmacoterapia BRGE cu antihistaminice H2 la

aduli i copii
AntiH2/
Substana
activ

Esofagit de reflux,
episod acut

Tratament de
lung durat n
esofagita de
reflux vindecat

Tratament
simptomatic al bolii
de reflux
gastroesofagian

Cimetidina

400 mg x 4/zi n timpul meselor i seara la

culcare, 4 - 8 sptmni.

Ranitidina

- 150 mg x 2/zi dimineaa i seara la culcare;

- 300 mg seara la culcare;
- 300 mg x 2/zi cazuri severe
Copii 3 11 ani, 30 kg:
5-10 mg/kg x 2/zi, maxim 600 mg

150 mg x 2/zi
150 mg x 2/zi
dimineaa i seara la
dimineaa i seara culcare, 2 sptmni.
la culcare
Eec tratament: nc 2
sptmni

Famotidina

- 20 mg x 2/zi dimineaa i seara la culcare

- 40 mg x 2/zi dimineaa i seara la culcare,
dac exist eroziuni i ulceraii esofagiene, 6
- 12 sptmni.

20 mg x 2/zi
dimineaa i seara la culcare

Nizatidina

- 150 mg x 2/zi dimineaa i seara la culcare

- 300 mg x 2/zi dimineaa i seara la culcare
n cazuri refractare, 6 - 12 sptmni.

Consilierea pacientului privind tratamentul

BRGE
Administrarea medicamentelor gastroprokinetice se face nainte de mas
cu 30 minute 1 or.
Metoclopramid poate induce tulburri extrapiramidale mai frecvente la
copii i femei tinere.
Reaciile adverse extrapiramidale i endocrine ale domperidonului sunt
mai puin frecvente fa de cele ale metoclopramidului.
Tratamentul cu antiH2 nu se ntrerupe brusc datorit fenomenului de
rebound.

Bibliografie
Negre S (autor coordonator), Chiri C, Zbrcea CE, Velescu B, Buzescu A, eremet O,
tefnescu E. Farmacoterapie, volumul I, Editura Printech, Bucureti, 2013.
Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE. Prevention of gastrointestinal bleeding due to
stress ulceration: a review of current literature. Anaesth Intensive Care. 2012;40(2):253-9.
Sakaguchi M, Takao M, Ohyama Y, Oka H, Yamashita H, Fukuchi T, Ashida K, Murotani M,
Murotani M, Majima K, Morikawa H, Hashimoto T, Kiyota K, Esaki H, Amemoto K, Isowa G,
Takao F. Comparison of PPIs and H2-receptor antagonists plus prokinetics for dysmotility-like
dyspepsia. World J Gastroenterol. 2012;18(13):1517-24.
Shaffer EA, Gastroesophageal reflux disease in Therapeutic choices, fifth ed. Jean Gray editor,
Ottawa, Canada, 2007,721 733.