conf. dr.

Cristian Serafinceanu
INDNBM N Paulescu
BUCUREȘTI
 1. La pacienții cu BCR stadiile G3a-G5 (sau
în prezența markerilor de leziune renală):
- confirmarea duratei de peste 3 luni;
- dacă durata NU poate fi confirmată:
repetarea testării (eliminarea IRA).
 1. Evaluarea iniţială se va face pe baza creatininei
serice ŞI a estimării RFG prin ecuaţile bazate pe
aceasta (cu precizarea ecuaţiei utiliyate) 1A;

 2. Se vor lua în considerare situaţiile în care e

RFG este mai puţin relevantă (şi poate influenţa
decizia terapeutică):
- se va utiliza ca marker cystatina C – NU este
influenţată de vârstă, sex sau masa musculară
 1. Teste recomandate (preferabil din proba
matinală):
- raportul urinar albumină/creatinină (RAC);
- raportul urinar proteine/creatinină.

 2. Termenul de microalbuminurie (ca parametru

biologic / de laborator) NU se mai utilizează.

 3. Dacă RAC se determină dintr-o probă aleatorie

de urină şi are valoarea mai mare de 30 mg/g, sa
va repeta din proba matinală.
 1. Determinarea e RFG şi a RAC la pacienţii cu
BCR se va face cel puţin anual (1A); cu cât
evaluările sunt mai frecvente cu atât evaluarea
progresiei este mai precisă

 2. Criteriile de progresie:
- trecerea în categoria inferioară a G (din G3a în
G3b, etc)
- reducerea e RFG cu mai mult de 5 ml/min/1,73
m2/an este considerată progresie rapidă
 BCR= reducerea persistentă (min. 3 luni) a ratei de
filtrare glomerulară estimate sub valoarea de 60 ml/min sau
prezența demonstrabilă a unei anomalii renale
morfologice/funcționale, indiferent de valoarea eRFG
(www.ckd-epi)
Profilaxia primară și/sau secundară a denutriției proteice:
menținerea unui status nutrițional adecvat;
Restabilirea unui mediu metabolic cât mai apropiat de
parametrii normali: ameliorarea simptomatologiei uremice;
Controlul riscului cardiovascular prin modificări favorabile ale
factorilor de risc ;
Reducerea ratei de progresie a BCR prin scăderea presiunii
intraglomerulare
• Denutriția proteică (DnP) este o complicație redutabilă a
bolilor cronice și în special a BCR: crește semnificativ
riscul de morbi/mortalitate cardiovasculară;

• Mecanismele patogenetice ale DnP (care în practică

acționează de obicei sinergic, în diferite combinații):
- aportul proteic/caloric inadecvat scăzute;
- tulburările metabolismelor proteic și energetic
caracteristice reducerii funcției renale;
- perturbăriel hormonale secundare BCR;
- pierderile proteice (proteinurie, în dializant, etc)
• Cauzele aportului inadecvat redus de proteine:
- iatrogen: IMN excesivă, reducere sub 0,6 g/kgc/zi;
- inapetența:- efect toxic central al citokinelor
inflamatorii
- neuropatia autonomă digestivă
(pareza);
- reducere voluntară a aportului proteic (acidoza);
- tulburări de masticație și deglutiție;
- reacții depresive/anxioase;
- context social-familial nefavorabil (sărăcie, dezinserție
familială și socială, spitalizări frecvente, etc)
• Tulburările metabolismului proteic asociate
BCR:
- scăderea ratei de sinteză proteică (tulburări în metabolismul
renal al aa);
- sindromul inflamator;
-rezistența la factorii de creștere – insulina, IGF 1;
• Principiul central: pe măsură ce eRFG scade prin IMN se
realizează:

- controlul (și ulterior restricția) de proteine, sodiu,

potasiu și fosfor;

- aport caloric adecvat pentru evitarea DnP;

-aport de macro- şi micronutriente corespunzător

necesităţilor individuale.
• Aportul proteic cantitativ:
- controlat (eliminarea excesului = 0,9-1 g/kgc/zi): la scăderea eRFG
sub 90 ml-min sau/şi detectarea unor semne de injurie renală (ex.:
proteinurie, litiază, infecţii, etc);

- redus (0,6 - 0,75 g/kgc /zi): scăderea eRFG sub 60 ml/min

(BCR 3);
afecţiuni medicale co-existente
(ICC);
sindrom nefrotic (+ 1g/zi la 5g p-
urie);

- foarte redus (0,30-0,35 g/ kgc /zi) = KETODIETA suplimentată cu

keto-analogi ai aminoacizilor esenţiali (Ketosteril®): 1compr/zi/5 kgc

Principiu: în BCR trebuie ”maximizată” utilizarea metabolică a

proteinelor, pentru a putea reduce la maximum aportul alimentar !
• KETODIETA – caracterizare
Avantaje:
- utilizarea metabolică a excesului de azot rezultat din catabolismul
proteinelor endogene (care nu mai poate fi eliminat renal) pentru
resinteza aa esențiali din keto-acizii conținuți în Ketosteril® (reacții de
transaminare de pe glutamină);

- aport foarte redus de sodiu și (ff important!) de fosfor, contribuie la

profilaxia osteopatiei uremice si reducerea riscului CV;

- permite menținerea unui status nutrițional adecvat;

- ameliorează semnificativ principalii parametri metabolici

(albuminemia, colesterolemia, etc).

Dezavantaje:
- necesită educație intensă, repetată (aderență redusă)
• Aportul proteic calitativ – valoarea biologică

Definiție: procentul în care azotul încorporat intr-o sursă

alimentară proteică este încorporat în proteinele proprii ale
organismului, deoarece conține toți aa esențiali în proporții
fiziologice.
VB = [P (g/zi)/6,25 – Nu (g) – 2g]/P (g)/6,25
unde:
VB: valoare biologică; P (g): aport proteic alimentar exprimat în
grame;Nu: azot ureic urinar. Pierderile ”insensibile” de azot sunt
de aproximativ 2g/zi.

Cu cât VB este mai mare (max.: 1, proteina ”etalon” din ou) cu

atât sursa proteică este mai valoroasă din punct de vedere
metabolic, deoarece stimulează maximal sinteza proteică +
permite reducerea în siguranță a aportului proteic.
• Reducerea aportului dietetic de sodiu și de
potasiu
- Aportul de sodiu (Na):
- va fi în general controlat (app 100 mEq/zi = 2,4 g Na =
6 g NaCl) sau moderat redus (app 65 mEq/zi = 1,5 g Na= 4
g NaCl);
- excepție: pacienții cu HTA ”sensibilă” la Na (relativ rari) –
restricție severă (sub 40 mEq/zi = 1gNa = 2,5 g NaCl).

- Aportul de potasiu (K):

- se va reduce progresiv de la app 4g/zi (120 mEq/zi) în
BCR st 3, la 3g (BCR st 4) si apoi la app 2g/zi (50-60
mEq/zi) în BCR st 5 (înaintea dializei).
• Controlul aportului dietetic de fosfor (sub 10 mg/kgc/zi)
- Reducerea la minimum a aportului dietetic de fosfor este un
obiectiv foarte important si extrem de dificil de realizat:
- fosforul plasmatic crescut (deoarece singura
modalitate de eliminare este cea renală!) este principala
cauză a osteitei fibro-chistice (HPTH secundară) si crește
riscul CV prin calcificarea mediei vaselor arteriale;
- fosforul este atașat proteinelor alimentare, deci
restricția de fosfor este imposibilă în afara unei diete
hipoproteice (cu max 0,75 g/kgc/zi).

- Proteinele vegetale sunt mai sărace în fosfor cu app 20%

(cu excepția celor din soia, cereale integrale si nuci).
• Obiective ale IMN la pacienții SRC (substituție renală
cronică):

- contracararea tulburărilor metabolice complexe caracteristice

uremiei;

- înlocuirea pierderilor de nutrienți prin dializant;

- prevenirea/limitarea sindromului DnP (f. frecvent la

pacienții dializați!) prin asigurarea necesarului cantitativ și
calitativ adecvat.
• Aportul proteic și caloric
- Aportul proteic:
- poate fi ”liberalizat” după inițierea SRC;
- se adaugă aproximativ 30 % datorită
riscului de DnP și pierderilor prin dializant→
aportul recomandat este de 1,2 – 1,3 g/kgc/zi.

- Aportul energetic:
- este esențial pentru pacienții SRC (stare
intens hipercatabolică);
- necesar: 30-35 kcal/kgc/zi (la limita
inferioară după vârsta de 65 de ani).
• Aportul hidric:
- FRR prezentă:diureza + 500 –700 ml (≈2000 ml);
- anurici: pentru un câștig interdialitic optim de
1500-2000 g → maximum 1000 ml/zi (glicemia)

• Aportul de sodiu (individualizat, 3 – 6 g/zi):

- este strâns interdependent cu aportul
hidric→excesul duce la hiperhidratare (HTA, CID
mare)
→restricția excesivă duce la deshidratare (hTA
intradialitice severe)
- cântărire zilnică la aceeași oră
• Aportul de potasiu (ținta 4-5 mEq/l)→ peste
5,5 mEq/l urgență (amenințare vitală!)
- 2-3 g/zi în general la pacienții SRC → sub
2g/zi la pacienții anurici!

- alimentele bogate în K sunt considerate

”sănătoase”! → scăderea aportului de
potasiu este frustantă, deci f. dificilă!!
• Aportul de calciu, fosfor și vitamina D
- perturbările metabolismelor mineral și osos
(boala osoasă uremică si mineralizarea mediei
arteriolare) sunt strict dependente de aportul
dietetic de fosfor → maximum 1000-1200
mg/zi (hiperproteice) – 10-17 mg/kgc/zi;
- calcemia (ținte: 8,5 – 10,2 mg/dl):
- este o măsură nefiabilă a depozitelor de
Ca;
-tendința este de apariție a hipocalcemiei
VĂ MULȚUMESC !!