Boala Parkinson

Asa numitul sdr extrapiramidal.

Patologia la nivelul ggl bazali are 2 variante clasice semiologice: boala hiperton-hipokinetica (sdr
Parkinsonian) si boala hipoton- hiperkinetica, adica are tonus 0: 56 - prea multe miscari involuntare. Cea
de-a doua varianta o s-o acoperim in cursul urmator .
O sa vedeti ca sunt variante si variante, depinde foarte mult unde sunt leziunile. Toti spun daca e
lezata calea directa o sa ai parkinson, daca e lezata calea indirecta, oriunde in structurile ei o sa avem un
sdr hiperkinetic, deci miscari involuntare.
Astazi vb despre boala Parkinson, care este a2a ca incidenta dintre bolile neurodegenerative. In
Romania sunt vreo 70000 de pacienti.
Asa arata coperta cartii medicului englez James Parkinson care a
publicat aceasta monografie in 1817. S-au implinit 200 de ani de cand
boala Parkinson e descrisa. Ea s-a numit Essay in the shaking palsy. Palsy e
in neregula pt ca pacientii cu leziuni de ggl bazali nu au deficit motor.
Astazi, termenul de paralizie este de deficit motor. El a spus asa,
palsy, pentru ca pacientii nu se misca. Dar ei nu se misca nu pentru ca au
paralizie, ci pt ca nu pot initia miscarea.Vreau sa fie clar asta in mintea
voastra. Si sigur shaking de la tremor. Iarasi nu vreau sa va ramana pe
retina complet chestia asta pt ca se intampla ca apropae jumatate din P cu
boala Parkinson sa nu aiba tremor deloc. In popor se considera ca orice
tremor inseamna parkinson si eu va spun expista cauze mai frecvente de
tremor decat b. Parkinson cum ar fi tremorul esential, pe care nu il facem
in extenso la curs, dar in esenta e complet diferit. Tremorul esential e o
afectiune cu o componenta familiala, are 2 varfuri de incidenta: unul la
varsta tanara, in jur de 20 ani si unul pe la 60-70 ani. Nu are tablou
semiologic decat tremor. Este caracteristic tremorul posturo-intentional,
pe cand b Parkinson are caracteristic tremorul de repaos (cand se misca nu
mai are tremor).
Astazi stim ca pacientii cu parkinson nu au numai simptome si semne motorii. Au si non-motorii.
Mai mult decat atat. Lista semnelor si simptomelor non-motorii este si mai mare decat cea a celor
motorii.
Trebuie sa aveti clar in cap definitiile notiunilor. Spune o poveste despre definitii. Incepe de la
minutul 6:33.
 Nucleul caudat, putamen, globul palid- elemente esentiale, cuplate in substanta neagra, in
nucleul subtalamic al lui Luys- am discutat ieri si banuiesc ca le stiti. Deci deficitul de dopamina este cel
care explica dificultatile de miscare pe care le au acesti pacienti. Dificultatea de a initia miscarea, saracia
miscarii, mai putine miscari (hipokinezie), mai lente miscari (bradikinezie). Pentru ca mor neuronii din
substanta neagra (pars compacta), mor neuronii dopaminergici. Dar o sa vedem ca nu numai acolo sunt
leziuni neuropatologice la P cu parkinson, ci practic aproape in tot creierul.
 Imaginea A: dreapta- o sectiune de mezencefal de la cadavru care a decedat de o alta cauza si
nu a avut BP si in stanga de la cineva care a avut BP. Vedeti cu ochiul liber in dreapta substanta neagra f
bine si aici e disparuta complet. Neuronii astia au murit. Cum au murit? Dintr-o data? Nu. Lent progresiv.
Asta e conceptul de neurodegenerare.

Conceptul de neurodegenerare. Mecanisme patogenice comune ale bolilor neurodegenerative

• Neurodegenerare = un proces de pierdere neuronală continuă, pe o perioadă lungă de timp,
care afectează anumite popuplații neuronale specifice în SNC, cu o evoluție clinică progresivă
• Apoptoză neuronală (vs. necroză)-in bolile neurodegenerative neuronii mor prin apoptoza si nu
prin necroza. Apoptoza este de mai multe tipuri: fiziologica, care si ea este de mai multe tipuri.
Apoptoza fiziologica din embriogeneza: stiti, de exemplu,ca in formarea ceierului nostru 50% din
neuroni mor. Stiti de ce se intampla asta? Pentru a rafina structurile cerebrale si conexiunile
neuronale. Mor neuronii care nu isi ating tinta. Daca nu primesti factori trofici, intri in apoptoza.
Neuronul presinaptic semnalizeaza prin neurotransmitator si depolarizaza neuronul
postsinaptic. Dar, de fapt, este o relatie reciproca. Pentru ca n. Postsinaptic elibereaza factori
trofici pe care cel presinaptic ii preia, ii transporta pana la nivelul pericarionului, unde ei sunt
factori de transcriptie si activeaza transcriptia genelor. Daca nu se intampla asta, neuronii intra
in apoptoza. Exista apoptoza fiziologica si la omul matur si care viseaza inlocuirea celulelor. De
exemplu, tubul digestiv are o rata f mare de innoire. Exista si apoptoza patologica, cum se
intampla in bolile neurodegenerative, in general. Dar nu doar in neurodegenerative. Nu stim
cauza acelei apoptoze din neurodegenerare.
• Alterarea homeostaziei calciului intracelular (neuroexcitotoxicitate). Calciul este un element
foarte important de semnalizare intercelulara intre neuroni. Glutamatul, cel mai folosit
neurotransmitator excitator, cand se cupleaza de receptorii ionotropici, deschide niste canale si
intra Ca si Na. Asta e semnalul de depolarizare. Dupa care neuronul tamponeaza Ca si il scoate
prin pompe la nivelul membranei si il mai poate tranfera in organite. LA un moment dat se
defecteaza acest sistem de manevrarea a calciului. Nu exista niciun neuron care sa poata ssa
functioneze fara calciu. La un moment dat, dint-un motiv sau altul, nu mai exista posibilitatea de
a mentine o concentratie a calciului normala. Calciul nu mai scade din celula si atunci se
declanseaza neuroexcitotoxicitate. De exemplu, daca ai prea mult glutamat, el devine toxic prin
acest mecanism. Calciul in exces determina apoptoza.
• Stresul oxidativ
• Acumularea de proteine anormale intracitoplasmatic (proteinopatie)-poate cel mai important. In
toate bolile neurodegenerative, cu timpul apar in neuroni niste proteine care sunt agregate si
care nu mai pot fi eliminate de la nivelul citoplasmei. In mod normal, noi avem un sistem care se
cheama ubicuitina-proteazom si care practic tagheteaza proteinele alterate si le transporta la
nivelul proteazomului care e ca o masina de tocat, care din orice proteina face aa, care sunt
refolositi. Dintr-un motiv sau altul acest lucru nu mai functioneaza si se acumuleaza la nivelul
citoplasmei proteine alterate care se agrega si sufoca neuronul si transportul in neuron. Este asa
de importanta problema asta incat aceasta acumulare anormala de proteine ajunge sa
defineasca dpdv neuropatologic boala respectiva. De ex, in BP aceste acumulari de proteine
contin peste 90% alfa sinucleina, astfel incat, marcarea alfa sinucleinei defineste BP dpdv
neuropatologic. In boala asta mai sunt si alte proteine agregate, cum sunt beta-amiloid si
proteinele tau hiperfosforilate. Agregarea asta afecteaza anumite populatii neuronale. De ex,
tau hiperfosforilat, dar fara beta amiloid il intalnim si in dememnta foto-temporala, insa are o
alta distributie de agregare decat in Alzheimer. Nu e afectat hipocampul, ci lobul frontal si
temporal.
 Vorbeste pe imagine. Este un
pericarion a unui neuron
dopaminergic. Vedeti aici
neuromelanina si aici este un corp
Lewy.

Scenariul Heiko Braak despre stadializarea BP si posibila etiologie a BP

Unul dintre cei mai importanti neuropatologi ai zilelor noastre este Heiko Braak, care afacut
stadializarea neuropatologica atat a bolii Alzheimer, cat si a bolii Parkinson.
S-a uitat intai la pacienti si a prezis o acumulare de alfa sinucleina, o anumita distributie in fct de
stadiul in care era clinic bolnavul. Si s-a uitat mai departe la P care nu fusesera diagnosticati cu parkinson
si si-a dat seama ca de fapt ca aceasta acumulare de alfa sinucleina are o evolutie progresiva si ca in
stadiul 1 apar acumulari de alfasinucleina in terminatiile vagale neuroenterale, deci in plexul asta de la
nivelul stomacului si intestinului. Dupa aceea gasindu-le in bulbul rahidian, mai departe cu evolutie
ascendenta –punte, mezencefal si suntem deja in stadiul 3 neuropatologic Braak, cand este afectata
substanta neagra- incep sa apara semnele clinice de BP, motor vorbind. Inca avem un dg clinic cu semne
motorii in BP. Semnele non-motorii sunt date de celelalte leziuni, nu de cele din substanta neagra pars
compacta. Spre exemplu, unele dintre aceste leziuni afecteaza tractul olivo-spinal, tecto-spinal, rubro-
spinal, reticulo-spinal, asta dand tulburare de stabilitate pacientilor. Dupa care vedeti ca apar leziuni si in
striat si mai departe, in std 5 si 6, apar leziuni corticale, la niv cortexului, care sunt responsabile si ele pt
alte semne si simptome non-motorii cum ar fi tulburarea neuro-cognitiva sau halucinatiile sau sdr
dizexecutiv.
Tebuie sa retineti ca aceasta agregare anormala a proteinelor este una ascendenta.
 Asta e o imagine de histochimie, diverse stadii, in care vedeti cum se incarca cu patologie
cortexul. Asta e std 6.

Deci in BP cunoscand ggl bazali si circuitele lor, calea D1 este afectata, e mai putina dopamina, la
nivelul neuronilor 23:48 din neurostriat, eliberarea de glutamat nu este suficienta pt a depolariza si a
activa neuronii 24:01 de pe calea directa. In felul asta globul palid intern va fi inhibat mai putin si nu va
elibera bucla talamo-corticala si miscarea se va initia mai greu. Numarul de miscari va fi mai mic
(hipokinezie), miscarea va fi mai lenta si anormala (bradikinezie).

Deci caracteristic in BP este o scadere a activitatii caii directe cu predominanata caii indirecte (o
activitate mai mare a nucleul subtalamic), deci asta inseamna mai putina miscare.
 • Boala Parkinson (BP) este o afectiune neurodegenerativa progresiva, marcata, din punct de
vedere motor, de semne precum tremorul de repaus, rigiditatea, bradikinezia si instabilitatea
posturala.-astea sunt cele 4 semne cardinale pe care o sa le gasim si in criteriile de dg ale sdr
parkinsonian. Criteriile UK brain bank va pot pica la examen. Este nevoie obligatoriu sa avem
bradikinezia si ne mai trebuie un semn din celelalte 4 semne cardinale ca sa stabilesti dg de sdr
parkinsonian si apoi dace e in cadrul unei boli Parkinson sau al altei cauze.
• Apare din cauza mortii celulare progresive a unor celule din regiuni bine determinate ale SNC,
inclusiv substanta neagra din mezencefal (dar nu numai!).- responsabila pt simptomele si
semnele motorii
• De obicei debutează la sfârșitul decadei a șasea sau începutul decadei a șaptea
• Boala Parkinson duce la un declin progresiv al controlului mișcărilor voluntare, afectând inițierea
mișcării (ati vazut ca ggl bazali initiaza miscarea), viteza mișcării și precizia acesteia
• Simptome parkinsoniene se pot întâlni în până la 15% dintre cei cu vârstă între 65-74 și aproape
la 30% din cei peste 75 de ani
• BP afectează peste 1,000,000 de persoane in UE atât bărbați cât și femei, cu aprox. 50.000 de
cazuri noi pe an
• Imensa majoritate a cazurilor de BP sunt sporadice
• ~5% PD – mutații genetice – moștenite (mai rar spontane). Boala genetica apare mai devreme
decat cea sporadica, are un raspuns la medicatie semnificativ, fac complicatii mai frecvent de
tipul diskineziilor sau fluctuatiilor motorii. Debuteaza mai frecvent cu distonie, mai atipic.

Etiologia BP
• Necunoscută, ca în toate bolile neurodegenerative (susceptibilitate genetică + factori de mediu)
• Semnele și simptomele motorii sunt determinate de pierderea neuronilor dopaminergici din SN
din mezencefal, unul din centrele cerebrale de control al mișcării voluntare
• Semnele non-motorii – degenerarea altor arii din trunchiul cerebral sau cortex. Exista leziuni
precoce la niv bulbului olfactiv in std 1 si 2 Braak => hiposmie (uneori apare inainte de semnele
motorii. Alt semn non-motor care poate sa preceada semnele motorii este depresia, care se
explica prin afectarea cailor serotoninergice, care pleaca tot de la niv trnchilui cerebral.
• Leziunile apar cam cu 10 ani inainte sa apara semnele motorii. Noi avem in substanta neagra din
mezencefal cam 50000 de nn dopaminergici pe fiecare parte si e nevoie sa moara cam 80% din
nn pt a aparea semnele motorii.
• Marca neuropatologică a bolii Parkinson – corpii Lewy (depozite anormale de alfa-sinucleină)
• Boala Parkinson ≠ parkinsonism
• Moartea celulară care duce la parkinsonism poate fi provocată de o serie de alte condiții
patologice:
• Infecție
• Trauma
• Toxice
• Medicație anti-dopaminergică - haloperidol (Haldol), clorpromazine (tioridazină)
• Când nu se poate identifica o asemenea cauză pentru pierderea neuronilor nigrali – se
diagnostichează un parkinsonism primar, neurodegenerativ (BP sau parkinsonism atipic)
• Parkinsonism atipic sau “Parkinson plus” – paralizia supranucleară progresivă, atrofia
multisistemică, degenerescența cortico-bazală
 Parkinsonism pur Parkinsonism +alte semne Pseudoparkinsonism
clinice

Boala Parkinson Paralizia supranucleară Tremorul esențial

progresivă- pe langa subst
neagra afecteaza si nc
oculomotor – au tulb de
oculomotricitate pe
verticala
Parkinsonismul Atrofia multisistemică Parkinsonismul vascular
medicamentos- (aterosclerotic)
haloperidol,
antiemetice
(clorpromazina,
metoclopramid, cu
exceptia
domperidonei- sg
antemetic care il
pot folosi la P
parkinsonieni)
Parkinsonismul Calcificările masive de
postencefalitic ganglioni bazali

Parkinsonismul TCC repetate

indus de
MPTP

Alte toxine, ex. Anoxia cerebrală

Mangan, pesticide

Boala Parkinson nu e tot una cu sindromul Parkinson sau cu parkinsonism. Noi prima data
punem dg de sdr. si apoi trebuie sa stim toate cauzele. De ex, una din cauze este BP, dar sunt multe
altele. Parkinsonismul vascular- daca cineva are leziuni in putamen ii scoate din functie nn aia, au murit
printr-o leziune vasculara si atunci nu ca nu e dopamina acolo, ci ei pur si simplu au murit.

Exista boli neurodegenerative mai rare decat boala parkinson si care sunt numite global
parkinsonisme atipice. Mor nn din subst neagra, dar mor si alti neuroni nu aceiasi cu alfa. Ex: atrofia
multisistemica- are 2 variante clinice de prezentare. O varianta cu parkinsonism+ insuficienta autonoma
(hTA ortostatica, tulb de sudoratie), altii au sdr parkinsonian cu sdr cerebelos.

Degenerescenta cortico-bazala care asociaza pe langa parkinsonism sdr piramidal, apraxie si

36:37.
Important e cand ii vedem clinic sa vedem daca au doar parkinsonism sau au si alte semne
clinice.

La examen puteti avea enumerati 4 cauze de parkinsonism.

Simptomele cardinale ale parkinsonismului – criteriile de diagnostic UK Brain Bank

• Tremorul – de obicei cu debut la mb superior, de obicei întâi pe o parte și mai târziu pe cealaltă
(asimetrica!). Clasic – “numărat bani”, 3 Hz
• Bradichinezia – reducerea globală a vitezei de mișcare, uneori freezing (blocaj motor)- vrea sa
plece de pe loc si nu poate, hipomimie, facies fijat, clipire rară. Punem P sa flecteze si sa faca
extensia degetelor repetat si urmarim daca face extensie completa si cat de repede o face.
• Trebuie sa faceti diferenta intre bradi si hipochinezie. Bradi inseamna redoare. Hipo inseamna
mai putine miscari
• Rigiditatea – un tip specific de hipertonie musculară. Este predominanta pe toate grupele
flexoare. Este o tulb de tonus plastica. Daca imprimam o anumita pozitie unui membru, el va
ramane in acea pozitie. De fapt va intarzia revenirea la normal. Asta se face de obicei la refelxul
tibialului anterior. P in decubit dorsal si imprimi in planta presiune = felxia plantei si el ar trebui
sa revina la normal. Rigiditatea, clici, se testeaza de obicei la membrele superioare cu proba
Noica, de ex. Cautam asa numita roata dintata . Deci in mod N flexia-extensia palmei, nu
intampinam nicio dificultate. La P cu parkinson o sa simtiti o crestere a tonusului si cedarea catre
pozitia pe care vrem sa o imprimam este treptata in roata dintata.
• Instabilitatea posturală/dezechilibrul, uneori festinație

Simptome ale BP – nonmotorii

• Depresie
• Anxietate
• Dizartrie, festinația vorbirii, fără intonație, egal. Mai intai sa va invat ce inseamna festinatia
mersului. Nu pleaca de pe loc- blocaj motor- dupa aia pleaca si apoi merge din ce in ce mai
repede si se opreste in general in perete. Acelasi lucru se intampla cu vorbitul.
• Tulburări de somn – variate; tulburare comportamentala de somn REM- apare hipotonie pana la
atonie la niv tuturor gupelor musculare striate, cu exceptia oculomotorilor.REM= rapid eye
movement. P astia au opusul. Incep sa aiba contractii musculare, viseaza, au cosmaruri. Se poate
ridica sa dea din maini, din picioare, sa urle in timpul somnului.
• Modificări emoționale – frică, iritabilitate și insecuriate
• Tulburări micționale – incontinență, poliurie (in cadrul BP, are o componenta de afectare a
sistemului vegetativ. Insuficienta autonoma in BP apare dupa o evolutie destul de indelungata a
semnelor clinice motorii)
• Constipație
 • Disfuncție sexuală
• Modificarea scrisului, literele devin din ce în ce mai mici (micrografie) - e tot un semn motor – I
se micsoreaza scrisul – apare de la debutul semnelor motorii
• Tulburare cognitivă, până la demență – 70% din pacientii cu BP
• Halucinații
• Modificări ale TA – fac hipoTA ortostatica. Neurodegenerarea duce la imposibilitatea reglarii TA
• Hiperhidroză
• Seboree
• Edeme mb inferioare
• Durere – intens și frecvent
• Astenie marcată
• Disestezie la nivelul membrelor inferioare

Deci vedeti cate semne non-motorii are BP, chiar foarte frecvente. Dintre bolile
neurodegenerative, BP este cel mai bine tratata pentru ca avem solutii terapeutice de compensare a
simptomelor si semnelor motorii.
Multi pacienti fac haluciinatii, nu poti sa le dai haloperidol si am zis ca exista doar 2
medicamente care pot fi date dintre neurolepticele atipice ca sa tratezi pacientii astia : ??? <49:31>,
restul sunt interzice pentru ca pot agrava semnele motorii din BP.
Face hipoTA ortostatica – pe langa masurile clasice de pus ciorapi elastici, ii poti fludrocortizon
care ii creste.
Exista tratamentul simptomelor motorii si apoi pentru cele non-motorii ai cate o solutie pentru
fiecare. Tulburari cognitive – ii dai rivastigmina care creste acetilcolina in fanta sinaptica. Pentru durere
ai multe posibilitati in functie de tipul de durere.

Stadializarea Hoehn și Yahr a BP

• Stage 1 : afectare unilaterală, mb superior în semiflexie cu tremor, pacientul se înclină de obicei

spre partea afectată. In acest stadiu te uiti la balansul bratelor si vezi ca pe o parte are balans
normal iar pe cealalta ai balans foarte mic sau deloc.
• Stage 2: afectare bilaterală (insa afectarea este asimetrica, partea pe care a debutat o sa fie mai
afectata) cu modificări minime posturale, mers cu pași mici, târșâiți.
• Stage 3: Modificări importante de mers; dizabilitate generală moderată; tipica este instabilitate
posturală cu tendința la cădere.
• Stage 4: Dizabilitate importantă; ambulație limitată, necesită asistență. Pacientul nu mai poate
sa mearga singur pe o distanta mare, pacientul se poate deplasa doar pe distante mici fara
ajutor sau fara sa se opreasca.
• Stage 5: Invaliditate completă, pacientul este imobilizat în scaun cu rotile sau la pat, nu poate
merge nici cu sprijin.

Aceasta este evolutia functionala.

Nu toti pacientii progreseaza la fel de rapid, acestia sunt diferiti. Are pacienti pe care ii stie de 20
de ani, diagnosticati chiar de el si care inca sunt prin stadiul 4, se mai pot deplasa singuri la 20 de ani de
la debutul semnelor motorii.

Diagnosticul bolii Parkinson

• B. Parkinson trebuie diferențiată de:

 – Parkinsonismul de diferite etiologii
– Parkinsonismul atipic
• Se bazează pe răspunsul la levod-dopa și pe căitarea altor semne neurologice, care nu fac parte
din tabloul clinic al b. Parkinson
• BP se caracterizează prin:
– Manifestări cardinale motorii
– Semne non-motorii caracteristice

Semnele motorii cardinale

• Bradykinesia, hypokinesia, akinesia
– Dificultate în inițierea mișcării(akinesia)
– Lentoarea mișcării(bradykinesia)
– Mișcări spontane diminuate(hypokinesia)
– Tind să apară împreună
– Fluctuații spontane ale mobilității
– Semnele motorii sunt mai pronunțate pe o parte – asimetrie (în special în stadiile
precoce)
– Faciesul fijat (hypomimia), gură întredeschisă, clipit rar, disfagie, salivație excesivă
(drooling)
– Vorbirea: hipofonie (diminuare a volumului vocii), voce îngroșată, dizartrie, voce
monotonă, fără intonație (dizartrofonie), dificlutate în a iniția vorbirea, accelerare către
sfârșitul frazei (festinația vorbirii)

Cardinal manifestations of PD (II)

 Postural changes
– Stooped posture
– Flexed and adducted posture of the arms
– Postural instability
 Gait disturbances
– Appear in the early stages of the disease
– Small-stepped gait, shuffling, limping
– Reduced arm swinging
– Difficulty in initiating gait
– ‘Freezing’ of gait = complete arrest of gait when the patient is confronted by doorway or
a narrow path between furniture
– Difficult to stand up from a seated position or to turn over in bed
 Impairment of fine motor control
– Impairs activities of daily living (fastening buttons, writing – micrographia, eating with
knife and fork, shaving, hair-combing)
– Difficult to perform two activities in parallel – e.g.
walking and talking

Specimens of Adolf Hitler's handwriting,

from 1929, when he did not have PD,
to 1934 when he had it but it was not diagnosed,
to 1944- 1945, when he obviously had PD,
script becomes smaller, more cramped
Hitler's signature in 1929, 11 years after encephalitis, no evidence of PD. Hitler is 40. 
Hitler's signature in 1934, 16 years after encephalitis, beginning PD. Hitler is 45. 
Hitler's signature in 1945, 27 years after encephalitis, advanced PD.  Hitler is 56  

//Sare peste tot ce e mai sus si ajunge aici//

Micrografia - observati semnatura lui Hitler in 1934 cand a preluat puterea si vedeti cum arata in
1945 inainte sa se impuste, vedeti cum a evoluat.
De ce credeti ca tinea mainile asa? Pe ce mana era predominant? Pe
Stanga sis tine mainile la spate pentru ca in spatele lui erau numai
oamenii lui de incredere si nu dorea sa arate populatiei ca are probleme
de sanatate.

Si Papa Ioan Paul al II-lea isi tine membrul stang in flexie cu modificarea
posturii. Se vede pe parursul timpului cat de mult isi schimba postura

//imaginile sunt in prezentare//

Tratamentul BP

• There is no cure for Parkinson disease. Most drugs treat the symptoms of the disease only,
although drugs like rasagiline and dopamine agonists may slow degeneration of the substantia
nigra.

Physical exercise
• Regular, moderate exercise has been shown to improve motor function without an increase in
medication for a person with PD
• Exercise helps maintain range of motion in stiff muscles, improve circulation, and stimulate
appetite
• An exercise program designed by a physical therapist has the best chance of meeting the
specific needs of the person with PD
• A physical therapist may also suggest strategies for balance compensation and techniques to
stimulate movement during slowdowns or freezes.

Foarte important este exercitiul fizic, fiind dovedit prin faptul ca pacientii care fac excercitiu fizic
moderat zilnic au un necesar de medicatie mai mic decat cei care nu fac. Aici exista si o problema legata
de greutate, pentru ca in BP fiind vorba in dificultate de a initia miscarea, un pacient obez va avea cu
atat mai mult de suferit pentru ca se va misca mult mai greu. Ideal e ca pacientul sa fie normoponderal.
La debutul bolii, dupa ce sunt diagnosticati si incep un tratament corect, exista un castig in
greutate, apoi, pe masura ce boala avanseaza, incepand cu stadiul 3, au o scadere ponderala si ajung
chiar sa fie subponderali. Ala e un semn foarte prost, pentru ca in momentul in care incepe sa scada in
greutate el se va agrava clinic foarte tare.
Nutrition
• PD patients may lose interest in food, especially if depressed, and may have nausea from the
disease or from medications, especially those known as dopamine agonists
• Slow movements may make it difficult to eat quickly, and delayed gastric emptying may lead to
a feeling of fullness without having eaten much
• Increasing fiber in the diet can improve constipation, soft foods can reduce the amount of
needed chewing, and a prokinetic drug such as cisapride or domperidone can increase the
movement of food through the digestive system.
• PD patients may need to limit the amount of protein in their diets – the main drug used to treat
PD, L-dopa, is an amino acid, and is absorbed by the digestive system by the same transporters
that pick up other amino acids broken down from proteins in the diet. Limiting protein, under
the direction of the physician or a nutritionist, can improve the absorption of L-dopa.
• No evidence indicates that vitamin or mineral supplements can have any effect on the disease
other than in the improvement of the patient's general health
• No antioxidants used to date have shown promise as a treatment – a large, carefully controlled
study of vitamin E demonstrated that it could not halt disease progression

Pacientii intreaba daca trebuie sa tina vreun regim, el zice ca nu.

O singura problema importanta: cu medicatia. Levodopa este cel mai eficient medicament
simptomatic pentru pacientii cu BP, insa acesta nu se absoarbe in prezenta proteinelor. Exista multe
recomandari ca ar trebui sa se reduca proteinele, insa profului i se pare o prostie si zice ca pacietilor lui
le merge foarte bine pentru ca le spatiaza medicatia de mese. Le da levodopa cu cel putin 30 de minute
inainte de masa sau cel putin o ora si jumatate dupa ce au mancat.

Tratament medicamentos
• The pharmacological treatment of Parkinson disease is complex
• While there are a large number of drugs that can be effective, their effectiveness varies with the
patient, disease progression, and the length of time the drug has been used
• Dose-related side effects may preclude using the most effective dose, or require the
introduction of a new drug to counteract them
• There are six classes of drugs currently used to treat PD.

Clasele de medicamente antiparkinsonieie (poate sa pice la examen acest subiect)

Aici se refera doar la tratamentul semnelor si simptomelor motorii.
• 1. Inhibitori de MAO (rasagiline, selegiline) La nivelul fiecarei sinapse exista o enzima care
descompune neurotransmitatorul respectiv dupa ce a ajuns in fanta sinaptica. Dopamina este
degradata enzimatic de catre monoaminooxidaza. Pentru ca nu ai suficienta dopamina in BP si
incerci sa conservi propria dopamina. Administrand aceste medicamente, o sa se degradeze mai
putin dopamina in fanta sinaptica si va persista o perioada mai lunga aici => stimulare
dopaminergica mai mare daca folosesti acest inhibitor. Selegilina a fost inlocuita aproape
complet de rasagilina care e de generatie urmatoare, fiind si mai selectiv. //mentioneaza ca nu
cere detaliile astea, zice ca cere doar ce e pe slide//
• 2. Agonisti dopaminergici, non-ergot (ropinirol, pramipexol, rotigotine) + apomorphine Cand s-a
facut bromocriptina care a fost primul agonist dopaminergic, dar si cei care au urmat au fost
derivati ergot. In Franta s-a descoperit pe 100 de pacienti ca cei care nu au agonisti
dopaminergici derivati din ergot fac mult mai frecvent decat populatia generala niste fibroze
care au prognostic foarte prost (fibroza pleurala, pericardica, peritoneala, etc.) Nu sunt multe
cazuri, dar comparativ cu populatia generala e semnificativ, din cauza asta, in ziua de astazi nu
 se mai folosesc derivati de de tip ergot ci non-ergot care nu dau astfel de complicatii. Exista doar
4 in lume: ropinirol, pramipexol (astea se folosesc drept preparate cu eliberare prelungita – o
data pe zi), rotigotine care pentru a avea o forma farmacocinetica mai buna si s-a facut sub
forma de plasture, si apomorfina care se injecteaza subcutanat si este destinata celor care au
nevoie de un efect rapid, care sunt in off, care nu se pot misca si care dupa injectia cu
apomorfina ei se pot misca in 10 – 15 min.
• 3. Levo-dopa – nu este un compus produs artificial ci este precursorul natural al dopaminei. Au
reusit sa sintetizeze levodopa. Numai ca levodopa singura are o problema mare, este degradata
rapid de foarte multe enzime (atat in sange cat si in creier). Asta a facut sa dai doze uriase de
levodopa ca o parte sa ajunga si in creier si sa aiba efect. Levodopa este preluata de neuronii
dopaminergici din substant neagra care sintetizeaza din levodopa => dopamina si elibereaza
apoi la nivelul neostriatului. Nenorocirea este ca nu avem dopamina numai in creier, folosim
dopamina si la nivelul vaselor si la nivel digestiv. La nivelul vaselor determina hipoTA, la nivel
digestiv =>greata si varsaturi. Li se dadeau pacientilor cantitati foarte mari de levodopa si
intradevar se miscau mai bine, dar varsau si cadeau pe jos. S-a dovedit ca acest concept
dopaminergic functioneaza si ca acesti pacienti au un deficit de dopamina si apoi studiind
biochimia levodopei si dopamei s-a venit cu ideea sa sa dezvolte un inhibitor al acestor enzime
care degradeaza levodopa
• 4. Inhibitori de degradare enzimatica a levodopa: inhibitor a. dopa-decarboxylase (benserazide
or carbidopa) si b. inhibitori COMT (entacapone) In momentul de fata nu exista levodopa singur
ca preparat, toate preparatele contin levodopa in asociere cu inhibitori de dopa decarboxilaza.
Cel mai frecvent folosite sunt cele 2: carbidopa si benserazida. Exista si alte enzime care
degradeaza dopamina precum catecolortometiltransferata si exista inhibitorul acestei enzime.
Exista si pastila cu tripla compozitie : levodopa + carbidopa + entacapone.
• 5. Anticolinergice Au fost prima clasa de medicamente eficiente in BP – trihexifenidil.
• 6. Amantadine (NMDA inhibitor) Nu este folosit ca medicament pentru simptomele Bolii
Parkinson ci este folosit pentru a trata o complicatie a tratamentului cu levodopa si anume
diskinezia (miscarile anormale).

Levo-dopa
• Is never used nowadays without a dopa-decarboxylase inhibitors, always in combination
(Sinemet, Madopar, Nakom, etc.)
• Triple combination in one tablet: levo-dopa + carbidopa + entacapone) - Stalevo
Medicamente ce inlocuiesc dopamine
• Levodopa (L-dopa), is the most effective treatment for the symptoms of PD
• L-dopa is a derivative of dopamine, and is converted into dopamine by the brain
• It may be started when symptoms begin, or when they become serious enough to interfere with
work or daily living
• L-dopa therapy usually remains effective for all duration of the disease
• Following this, many patients develop motor fluctuations, including peak-dose "dyskinesias"
(abnormal movements such as twisting, or restlessness), rapid loss of response after dosing
(known as the "on-off" phenomenon), and unpredictable drug response
• Higher doses are usually tried, but may lead to an increase in dyskinesias
• Side effects of L-dopa include:
– nausea and vomiting
– low blood pressure upon standing (orthostatic hypotension) - causes dizziness
– these effects usually lessen after several weeks of therapy.

Dopamina
Enzyme inhibitors
• Dopamine is broken down by several enzyme systems in the brain and elsewhere in the body,
and blocking these enzymes is a key strategy to prolonging the effect of dopamine
• The two most commonly prescribed forms of L-dopa contain a drug to inhibit the amino acid
decarboxylase (an AADC inhibitor), one type of enzyme that breaks down dopamine
 • These combination drugs are Sinemet, Nakom, Isicom (L-dopa plus carbidopa) and Madopar (L-
dopa plus benzaseride). Controlled-release formulations also aid in prolonging the effective
interval of an L-dopa dose
• The enzyme monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitors selegiline and rasagiline may be given as
add-on therapy for L-dopa. Research indicates rasagiline may have a neuroprotective effect,
sparing nigral cells from damage by free radicals. Because of this, and the fact that it has few
side effects, it is also frequently prescribed early in the disease before L-dopa is begun
• Entacapone and tolcapone, two inhibitors of another enzyme system called catechol-O-
methyltransferase (COMT), may soon reach the market as early studies suggest that they
effectively treat PD symptoms with fewer motor fluctuations and decreased daily L-dopa
requirements.

Levodopa este cel mai efficient medicament pentru pacientii cu Parkinson dar dupa o vreme de
la inceputul tratamentului cu levodopa pot aparea complicatii:
1) fluctuatii motorii – a luat tableta de levodopa, dupa 30 de minute isi face efectul si incepe sa se miste
pacientul. Inainte sa ia urmatoarea doza de tratament, din pacate iar face simptomele de BP, iara ia
tableta, trec 30 de minute, trec simptomele.
Cele 2 stari cu simptome si semne se numeste off si cea in care pacientul se poate misca si poate
initia miscarea se numeste on.
2) diskinezia – miscari involuntare – si te uiti la pacienti si face o miscare involuntara. Cu timpul o sa
inceapa sa aiba si fluctuatii motorii si diskinezie. Cand are nivelul de levodopa in sange si dopamina in
creier foarte jos este in off, dupa intra intr-un interval in care se misca foarte bine si este in on, dar daca
e prea mare nivelul de dopamine, se dune in on dar cu diskinezie, deci se misca prea mult involuntar.
 La inceput, cand initiem tratamentul, nu exista fluctuatii, avem un effect constant si poarta
numele de levodopa honeymoon care dureaza 2-3-4-5 ani pana la aparitia complicatiilor. Cam 10%/an
dintre cei care incep tratamentul cu levodopa, fac fluctuatii motorii si cam 10% au dinskinezie.
Aici trece din on in off si invers

Starea de off este si ea caracterizata de semne motorii si non motorii.

 Cea mai frecventa varianta de fluctuatie este “wearing off”, adica sfarsit de doza, akinezie de
sfarsit de doza, de dinainte de doza urmatoare.

Aveti aici mai departe o multime de chestii, dar nu e de interesul vostru.

O sa va atrag mereu atentia cand este vorba despre un subiect ce poate pica la EXAMEN!

Vreau sa va explic care e cauza pentru care levodopa are la inceput un effect constant, iar de la
un moment dat incolo apar fluctuatiile motorii. Este vorba despre numarul de neuroni dopaminergici
care exista. In momentul in care initiez tratamentul, am suficienti neuroni care sa inmagazineze
levodopa. Deci cand apare levodopa (care are un timp de injumatatire foarte scurt) este preluata de
acesti neuroni, o inmagazineaza si o transforma in dopamine si o elibereaza treptat. Daca masori
concentratia striatala o sa vedem ca e constanta. Cu timpul, acesti neuroni mor, deci cu cat mor, se
pierde capacitatea de depozitare a levodopei si atunci devine dependent de concentratia serica. Cand
am multa levodopa in plasma, deci si in creier, el o preia si produce dopamine, dar cand se duce in jos
concentratia levodopa din plasma pentru ca apar aceste oscilatii din cauza timpului de injumatatire
foarte scurt, nu mai poate sa stocheze, astfel se explica fluctuatiile motorii.
Diskinezia se explica prin faptul ca neuroplasticitatea aberanta in striat aparuta tot ca urmare a
fluctuatiilor de dopamina. Deci creierul nostru are nevoie de stimulare dopaminergica continua. Deci in
creierul nostru, dopamina trebuie eliberata tot timpul in striat, pentru ca atunci cand <01:11:40> care la
corticostriat declanseaza miscarea prin eliberarea de glutamate la nivelul <01:11:50>, dopamina sa fie
deja acolo. Problema este ca scade nivelul de dopamine. Atunci cand il tratezi e ca o stimulare
intermitenta, discontinua din cauza timpului de injumatatire scazut al levodopei.
 Asta e intervalul in care concentratia de dopamine din striat si concentratia de dopamine din
creier duc la o stare de on. Intervalul asta de concentratie in timp se ingusteaza si atunci pacientul are
prea putina dopamine in creier si levodopa in sange, ..are prea multa ceea ce duce la diskinezie in varf
de doza. Cand se termina, scade iarasi concentrate si intra in starea de off. Din pacate, toti pacientii
ajung la starea asta, mai devreme sau mai tarziu si asta e tipul de pacient la care el zice ca nu poate sa ii
mai dea o calitate a vietii buna cu terapia clasica si e nevoie de terapie avansata a bolii Parkinson.

Poate sa pice intrebarea asta: Care este terapia avansata in BP?

Exista 3 variante:
1) variant de stimulare cerebrala profunda
2) variant de tratament cu …<01:13:30> levodopa-carbidopa
3) subcutanat apomorfina care elibereaza continuu la nivelul tesutului subcutan.
 In Romania am reusit dintre acestea sa aducem doar 2: Stimularea cerebrala profunda din 2005
si pompe cu eliberare la nivel intestinal din 2008. Nu am reusit sa aducem pompa cu apomorfina

Un grafic cu concentratia de levodopa din ser. Aici a luat o doza de levodopa la ora 8 => a
crescut concentratia apoi s-a prabusit, mai ia o doza la ora 1, creste apoi iar scade, iar o doza la ora 18,
iar creste iar scade. De ce? Din cauza timpului scurt de injumatatire.
O solutie era sa se dea mai des, la 7-10-13-16-19. Uite se intampla cu concentratia. In plexul
enteral al stomacului incepe aceasta boala, si asta da o reducere a motilitatii gastro intestinale si marea
problema a acestor bolnavi este ca stomacul lor nu se goleste. Acest lucru s-a inteles tarziu si abia atunci
a aparut ideea de a dezvolta acest system cu pompa care adminestreaza direct la nivel instestinal, la
nivelul jejunului. E o pompa si sun tub, se face gastrostoma si se intra in stomac, trece prin pilor si
ajunge in intestin. Marele avantaj este ca se elibereaza levodopa exact acolo unde se absoarbe. Ai rata
ajustata la pompa. Exact cat se administreaza atat se absoarbe si se mentine in starea de on, fara sa te
mai duci in off sau alte problem cu diskinezii. Acum s-a ajung la pompe de dimensiuni foarte mici care
se pot purta la curea, comparativ cu cele initiale, care erau foarte mari. Pe perioada noptii se decupleaza
si se administreaza levodopa cu eliberare prelungita, iar dimineata se recupleaza. Exista posibilitatea de
extradoza, daca pacientul simte ca face bradikinezie la doza la care e programata pompa, poti sa dai o
extradoza. Pacientul invata cum sa isi manevreze pompa.
La nivel de tara, avem peste 200 de pacienti care sunt tratati cu pompa.

Limitations of multiple dosing for Parkinson’s disease

• Multiple daily doses of a short-acting agent can lead to:
– fluctuations in plasma drug concentration throughout the day
– decline in plasma drug concentration at night
– wearing off of symptom control during the night
• May contribute to lack of control of nocturnal symptoms of PD
• Variation of absorption rate with food intake
 Un grafic cu concentratia de levodopa din ser. Aici a luat o doza de levodopa la ora 8 => a
crescut concentratia apoi s-a prabusit, mai ia o doza la ora 1, creste apoi iar scade, iar o doza la ora 18,
iar creste iar scade. De ce? Din cauza timpului scurt de injumatatire.
O solutie era sa se dea mai des, la 7-10-13-16-19. Uite se intampla cu concentratia. In plexul
enteral al stomacului incepe aceasta boala, si asta da o reducere a motilitatii gastro intestinale si marea
problema a acestor bolnavi este ca stomacul lor nu se goleste. Acest lucru s-a inteles tarziu si abia atunci
a aparut ideea de a dezvolta acest system cu pompa care adminestreaza direct la nivel instestinal, la
nivelul jejunului. E o pompa si sun tub, se face gastrostoma si se intra in stomac, trece prin pilor si
ajunge in intestin. Marele avantaj este ca se elibereaza levodopa exact acolo unde se absoarbe. Ai rata
ajustata la pompa. Exact cat se administreaza atat se absoarbe si se mentine in starea de on, fara sa te
mai duci in off sau alte problem cu diskinezii. Acum s-a ajung la pompe de dimensiuni foarte mici care
se pot purta la curea, comparativ cu cele initiale, care erau foarte mari. Pe perioada noptii se decupleaza
si se administreaza levodopa cu eliberare prelungita, iar dimineata se recupleaza. Exista posibilitatea de
extradoza, daca pacientul simte ca face bradikinezie la doza la care e programata pompa, poti sa dai o
extradoza. Pacientul invata cum sa isi manevreze pompa.
La nivel de tara, avem peste 200 de pacienti care sunt tratati cu pompa.

Daca dai cu 50 mg/h, uite ce se intampla cu concentratia serica de levodopa. Cand e protocaliu e
in on si cand e gri e off. Vedeti cat de grea poate fi nasoala viata, te duci sa iti faci o cafea si te apuca,
practice nu poti sa faci nimic.
 Care sunt factorii de risc pentru a dezvolta fluctuatii?
Daca boala a debutat mai devreme, cu cat doza de levodopa e mai mare cu atat riscul de a face
fluctuatii este mai mare, cu cat durata de cand ai inceput sa ii dai levodopa e mai mare, riscul e mai
mare si daca ii dai levodopa pulsatil. Nu ai voie sa dai levodopa mai putin de 3 doze pe zi.

Agonisti dopaminergici
• Dopamine works by stimulating receptors on the surface of corpus striatum cells
• Drugs that also stimulate these cells are called dopamine agonists, or DAs
• DAs may be used before L-dopa therapy, or added on to avoid requirements for higher L-dopa
doses late in the disease
• DAs available in the United States as of early 1998, include bromocriptine (Permax, Parlodel),
pergolide (Permax), and pramipexole (Mirapex), cabergoline (Dostinex) and ropinirole (Requip),
lisuride (Dopergine) and apomorphine.
• Side effects of all the DAs are similar to those of dopamine, plus confusion and hallucinations at
higher doses.
• Main advantages:
– Continuous dopaminergic stimulation
– DA treatment complicate with dyskinesias and motor fluctuations less thatn levo-dopa

Anticolinergice
– Anticholinergics maintain dopamine balance as levels decrease
– Side effects of anticholinergics (dry mouth, constipation, confusion, and blurred vision)
are usually too severe in older patients or in patients with dementia.
– Anticholinergics rarely work for very long
– They are often prescribed for younger patients who have predominant shaking.
Trihexyphenidyl (Artane) is the drug most commonly prescribed.

Acetil Colina in BP
• Acetylcholine – neurotransmitter involved in many brain functions (e.g. memory)
• In the striatum: balance between acetylcholine and dopamine is critical for smooth motor
function (striatal cholinergic interneurons – inhibit the medium spiny neurons)
• In PD acetylcholine – unchanged, dopamine – reduced – tilts the balance
• Drugs that block acetylcholine transmission restore the balance

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 1

Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson´s disease
Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J, Lees A
Summary
Anticholinergic drugs can improve movement symptoms of Parkinson's disease, but with adverse
mental effects, and there is not enough evidence to compare the different drugs.
Anticholinergics were the first drugs available for Parkinson´s disease and they are still widely used. They
are believed to work by counteracting an imbalance which exists in Parkinson´s disease between two
chemicals in the brain which transmit messages between nerve cells. However, anticholinergic drugs
have been associated with unfavourable side effects. They are used alone, or with other anti-Parkinson's
drugs. The review of trials found that anticholinergics can improve movement problems in people with
Parkinson's disease, but also cause adverse mental effects (such as confusion, memory problems,
restlessness and hallucinations). There is not enough evidence to compare the different anticholinergic
drugs.

Alte medicamente
• Amantadine (Symmetrel) is sometimes used as an early therapy before L-dopa is begun, and as
an add-on later in the disease.
• Has an evidence-based antidiskinetic effect
• Its anti-parkinsonian effects are mild, and are not seen in all patients
• Multiple mechanisms of action, probably the main one being the antiglutamatergic effect
• Clozapine (Clozaril) is effective especially against psychiatric symptoms of late PD, including
psychosis and hallucinations; newer – quetiapine (Seroquel)

Ce s-a intamplat fata de anii in care acesti pacienti nu aveau nici un tratament, deci inainte de
aparitia primului tratament, practic speranta de viata a crescut foarte mult, 80% decedau dupa 11-15 ani
de boala, acum dupa 11-15 ani doar 40 % decedeaza. Nu decedeaza de BP ci de complicatiile acesteia
sau de alta boala. BP nu te omoara, doar ca nu mai misti, dar avand problemele de miscare ajung
imobilizati si mor de complicatiile imobilizarii la pat (tromboza si infectii). AVC-ul te omoara la fel, exista
doar cateva situatii: daca se produce in bulb sau daca ai un AVC foarte mare si produce compresie pe
trunchi prin edem.

Inainte sa existe stimularea cerebrala profunda, au existat procedure ablative, subtalamotomie,

lega nucleul thalamic. Totusi nucleii astia aveam rol in echilibrul miscarii. Prin 1986, un grup de nemti au
inventat stimularea cerebrala profunda. Practic pacientii au un stimulator sub piele cu niste extensii
(fire) si care patrund in creier si fac stimulare subtalamica. O sa va sune aiurea stimulare cerebrala
profunda pentru ca daca stimulezi subtalamusul o sa obtii si mai putina miscare ca e pe calea indirecta.
Noi stimulam cu 145 de hertzi, ceea ce inseamna ca de 135 de ori pe secunda se depolarizeaza neuronii
motori subtalamici. Rezultatul va fi ca nu vor mai fi activi niciodata, nu mai apuca sa trimita nici un
impuls, pentru noi ii depolarizam tot timpul si stau fara activitate electrica, practic ii scoti din functie
printr-o depolarizare permanenta. Efectul este de inhibitie al nucleului subtalamic. Efectul este foarte
bun. Sistemul costa vreo 90000 de euro, deci suntem limitati de bugetul de la ministerul sanatatii. Am
facut din 2005 pana acum vreo 100 de pacienti. Sunt doar 2 medici in Romania care fac asa ceva. Ar
trebui inlocuit la 5 ani. Au aparut si stimulatoare reincarcabile, care se incarca odata la 2 zile.
Schimbarea e foarte usoara. Daca ii opresti stimulatorul incepe sa tremure, il pornesti la loc, nu mai are
treaba “e ca in filme”. Metodele sunt foarte eficiente cele avansate, nu au mari riscuri. Am avut o
sangerare in seria asta de operatii, pacientul nu a decedat, a ramas cu un deficit motor. Este un program
care integreaza imaginile de CT. E un cablu stereotactic cu care ai reperele. Reperele sunt foarte
importante, in functie de asta de raportezi la tot. Totul e in distanta. Nucleul subtalamic are 8/4/4mm,
deci e o zona foarte mica, nu poti sa gresesti. Una dintre secventele pe care le folosim, este cea cu
contrast in care vedem traiectul tuturor arterelor si venelor, si cand facem traiectul calculam in
calculator si o sa ocolim toate vasele.
O intamplare tampite, pe pacienti ii razi in cap inainte de operatie. Si nu stiu ce la apucat pe unul
dupa operatie, era foarte bine, era din Calarasi si povesteste cum a mers asta la frizer si ala i-a ciupit
extensiile care s-au infectat si era sa dea in meningita bacteriana si era sa moara.
Care sunt terapiile avansate in BP?
1)stimulare cerebrala profunda
2)pomp ace ajunge la nivel intestinal cu levodopa si carbidopa
3)pompa cu administrare subcutana de apomorfina

Prognosticul
• Despite medical treatment, the symptoms of Parkinson disease worsen over time, and become
less responsive to drug therapy
• Late-stage psychiatric symptoms are often the most troubling, including difficulty sleeping,
nightmares, intellectual impairment (dementia), hallucinations, and loss of contact with reality
(psychosis).
Prognosticul este acela al unei boli neurodegerative progressive. Nu avem nici o interventie cu care sa
oprim progresia bolii. Avem medicamente cu care tratam pacientul symptomatic, deci se poate misca.
Daca vedem un pacient cu BP care are boala de 15 ani si il vedem ca se misca binisor prin clinica,
daca ii oprim tratamentele, in 2 zile ajunge la pat, ca si cum nu ar fi luat tratament niciodata. Se trateaza
symptomatic.