15.

Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

BOALA PARKINSON

Sindromul nigro – palidal (paleostriat) se caracterizează prin asocierea unei

tremurături statice cu rigiditate de tip plastic la care se mai adaugă bradi sau akinezia. Tabloul
clinic este determinat de leziuni care predomină în substanța neagră și globul palid.
Mecanismul patogenic principal al acestor sindroame reprezintă deficitul funcțional și
morfologic al sistemului dopaminergic strio – nigral ce cauzează o carență importantă de
dopamină cerebrală. Din acest sindrom fac parte Boala Parkinson, alte sindroame
parkinsoniene și atrofiile palidale.
Descrisă pentru prima dată de către doctorul englez James Parkinson, boala
Parkinson este o boală neurodegenerativă, progresivă, multilezională, care afectează
preferențial zone multiple ale SNC, componenta periferică a sistemului nervos vegetativ, dar
și alte structuri non – neurale din afara SNC. Unele dintre aceste leziuni precedă cu mulți ani
apariția primelor semne caracteristice sindromului motor de parkinsonism, care reprezintă
momentul în care diagnosticul de BP capătă certitudine clinică. Bolile neurodegenerative sunt
afecțiuni idiopatice care se caracterizează printr – un proces de pierdere celulară (necroză),
care se desfășoară progresiv.

Epidemiologie
BP este una dintre cele mai frecvente boli neurologice, incidența acesteia în
Europa fiind de cca 16 –19 cazuri la 100000 de locuitori pe an. Cu alte cuvinte această
patologie afectează 1% din populația peste 60 de ani și de 3,5% peste 85 de ani. Este a II – a
boală neurodegenerativă ca frecvență după boala Alzheimer. Vârsta de debut a bolii este între
40 –70 de ani cu un vârf de incidență în decada a 6 – a de vârstă (50 –59 ani). În România, se
poate estima că ar există cca 70000 de pacienți cu BP (prevalență de cca 300 cazuri la
100000 locuitori). Raportul B/F în cadrul BP este supraunitar.

Clasificare
Din punct de vedere al clasificării, este importantă diferențierea între BP (uneori
denumită idiopatică) și parkinsonismul care și acesta poate fi atipic (sindroamele parkinson -
plus) și secundar. Parkinsonismul atipic încadrează niște boli neurodegenerative, mult mai
rare decât BP care includ în tabloul lor clinic, pe lângă sindromul parkinsonian și alte semne

1 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

neurologice. Ex: paralizia supranucleară prgresivă (PSP) sau atrofia multisistemică.

Parkinsonismele secundare sunt sindroame parkinsoniene generate de alte etiologii:
inflamatorie, vasculară, traumatică, tumorală, toxică.

Etiologie

Vârsta ca factor de risc

Debutul bolii fiind în decada a 5 – a și a 6 – a, cu creșterea semnificativă a
frecvenței odată cu avansarea în vârstă (frecvență maximă 60 – 70 ani), face ca aceasta să fie
considerată ca factor de risc. SNC nu se schimbă uniform odată cu avansare în vârstă și este
unanim acceptată degradarea mai rapidă a sistemului dopaminergic mesostriatal, în timp ce
alte structuri suferă modificări nesemnificative sau rămân neschimbate. Se spune că
degenerarea sistemului dopaminergic legată de vârstă este mai importantă la bărbați.
Se spune că odată cu înaintarea în vârstă, dar fiziologic, se remarcă o distrucție
mai accentuată a neuronilor din substanța neagră, iar concentrația dopaminei poate ajunge la
jumătate din valoarea avută la naștere. Tot legat de vârstă este demonstrată și scăderea
activității tirozin – hidroxilazei și a dopa – decarboxilazei, respectiv accentuarea activității
MAO – B (în special la nivelul SN), aspecte ce duc toate, la o scădere a DA. Deși aparent se
poate spune că la o vârstă destul de înaintată pot apare semne parkinsoniene, această ipoteză a
fost infirmată prin faptul că administrarea de DA persoanelor vârstnice (îmbătrânire
fiziologică) nu duce la ameliorarea performațelor motorii. În prezent, se consideră că
agravarea semnelor axiale (mersul și reflexele posturale) este rezultatul bolii de bază dar și al
procesului de îmbătrânire.

Genetica BP
Chiar James Parkinson a demonstrat în lucrarea sa An essay on the Shaking
Palsy (Un eseu despre paralizia agitantă), ca ulterior să se spună că factorii de mediu sunt
cei care inițiază procesele fiziopatologice ce duc în final la boală. În ultimele decenii au fost
identificate 16 gene care cauzează formele cu transmitere monogenică a bolii, dar mutațiile și
loccus – urile găsite, par a fi responsabile doar de un număr relativ mic, de cazuri. Studiile cau
arătat o creștere de 2 –14 ori a incidenței bolii la rudele apropiate ale bolnavilor cu BP.
Mutații ale genei pentru alfa – synucleină

2 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

S –a demonstrat o genă de pe cromozomul 4q21 – q23 care codifică alfa –

synucleina (gena park 1), iar mutația unei singure gene poate determina BP. Rolul important
al alfa – synucleina în patogeneza BP este atât pentru a suspecta BP familială, dar și pentru că
aceasta reprezintă un constituient important al corpilor Lewy (caracteristici BP idiopatice). 
- synucleina este o proteină solubilă, cu greutate mică care este prezentă în majoritatea
regiunilor cerebrale, dar cu localizare preponderentă la nivelul terminațiilor nervoase
presinaptice.
Forma mutantă a acestei proteine se supune unui proces de auto – reglare care în
final duce la formarea de fibrile de tipul corpilor Lewy. Nu se cunoaște cauza agregării
spontane a acestei proteine în BP sporadică, și nici care sunt factorii și modul în care aceștia
ar putea determina locul de precipitare (fapt ce ar permite diferențierea BP de alte
synucleinopatii (demențele cu corpi Lewy)).
Mutații ale genei PARKIN
Gena park 2 (Parkin) este a doua genă implicată în patogenia BP și este
identificată pe brațul lung al cromozomului 6q23 –q27. Mutațiile acestei gene sunt
responsabile de producerea unei forme autosomal recesive de parkinson juvenil. Parkinul este
o proteină localizată în citosol, dar asociată și membranelor ce funcționează ca ubiquitin -
ligază în calea de degradare a proteinelor. Mutațiile lui Parkin par să fie cea mai frecventă
cauză de BP cu debut precoce. Această formă de BP este caracterizată printr – o degenerare
nigrică fără prezența corpilor Lewy, care sunt considerați sigla neuropatologică specifică a BP.
Factorii de risc genetici. Alte mutații posibile
A treia genă descoperită este gena park 3 ce are locusul pe cromozomul 2q13.
Mutațiile acesteia sunt responsabile de numite forme de parkinsonism autozomal dominant,
dar încă nu i s –a descoperit proteina pe care aceasta o codifică. În ultimi ani s –au descoperit
10 gene și loccus – urile acestora, care ar putea fi asociate cu BP precoce. Cea mai investigată
este gena park 8 (Dardarina) ce are locație pe brațul lung al cromozomului 12q12 și codifică
LRRK2 (Leucine – Rich Repeat Kinase). LRRK2 pare să fie cea mai frecventă proteină
identificată în cazurile de BP familială (până la 6,6%) dar și în forma sporadică (până la 8%).
Această proteină a fost identificată doar în BP idiopatică și boala Alzheimer. Ea produce o BP
cu tablou clinic obișnuit și cu debut la vârste variabile și cu răspuns bun la L – Dopa (+
dezvoltare ulterioară a complicațiilor motorii).
Majoritatea formelor de BP sunt sporadice. Mulți autori afirmă o relație strânsă
între BP și factorii amintiți, la care se mai adaugă și anamneza familiară pozitivă,

3 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

polimorfismul genei citocromului P450 al genei COMT (Catecol – O – Metil – Transferaza),

al genei pentru receptorii D2 și gena enzimei complex –I a lanțului respirator. Importanța
factorilor genetici a fost demonstrată și în cazurile de asociere a semnelor parkinsoniene la
alte afecțiuni eredo – generative.
Astfel pe loccus – ul 17q21 se regăsesc sindroame parkinsoniene din cadrul:
 Demență Guam – parkinsonism – SLA;
 Degenerarea palido – ponto – nigrică;
 Glioza progresivă subcorticală familială;
 Demență fronto – temporală – parkinsonim – aici apare și mutația genei tau;
Pentru cazurile de BP sporadică, care sunt majoritare, se presupune un fenomen de
sumație a mai multor gene care să inducă o predispoziție pentru afecțiune. Această
predispoziție induce riscul de degenerare a neuronilor dopaminergici, acționând sinergic cu
factorii de mediu, toxine, etc.

Factorii de mediu
S – a evidențiat asocierea unui risc crescut de BP cu expunerea la o varietate de
substanțe toxice precum ierbicidele, pesticidele (paraquat) și diverși poluanți. S –a demonstrat
frecvența mare a diferitelor semne parkinsoniene la consumatorii de droguri (derivați de la

4 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

heroină, extasy). Printre aditivii drogurilor se găsește și o substanță numită MPTP, ce nu

reprezintă un toxic, dar străbate ușor BHE. Acest MPTP are un metabolit (MPP = metil –
fenil – pirdin) ce este o neurotoxină puternică ce odată fiind acumulată la nivel mitocondrial,
exercită un puternic efect de inhibare al lanțului respirator, conducând la scăderea producției
de ATP și la generarea de specii reactive de oxigen.
Transformarea MPTP este un proces dependent de MAO – B. Această neurotoxină
afectează cu mare selectivitate celulele SN, provocând un important deficit de DA la nivel
nigro – striatal. Un efect asemănător, dar mai redus ca importanță se presupune în cazul mai
multor aditivi alimentari – coloranți, conservanți.
Rolul toxic al Mn a fost demonstrat prin faptul că angajații minelor de mangan
prezentau frecvent un sindrom neurologic dominat de tremor, rigiditate și hipokinezie.
Examinările histologice ulterioare au pus în evidență degenerarea necrotică a celulelor
striatale. Toxicul nu este considerat Mn ci efectul inhibitor pe care îl are acesta asupra
diverselor mecanisme celulare de apărare. Parkinsonismul indus de expunerea la Mn răspunde
bine la tratamentul cu L – Dopa.
Rolul intoxicației cu CO inducerea unor sindroame neurologice printre care și
semne parkinsoniene este de mult cunoscut. Practic, de această simptomatologie, responsabile
sunt infarctele cerebrale multiple din diferite regiuni (hipocamp, trunchi cerebral sau
ganglionii bazali). Simptomatologia aceasta are un potențial ridicat de ameliorare în luni sau
chiar ani. Dintre solvenții organici implicat în producerea parkinsonismului este disulfitul de
carbon (sulfatul de carbon = CS2).

Alți factori
FUMATUL. Este considerat un efect protector ale căror mecanisme sunt
neelucidate. Se spune că nicotina crește eliberarea DA la nivel striatal și CO 2 ar avea efect de
scavenger (necrofag) asupra radicalilor liberi.
CAFEAUA ȘI COFENA. Este considerată un factor protector pentru BP, în special
la bărbați. La femeile fără substituție hormonală estrogenică este un protector, spre deosebire
de femeile care folosesc preparate estrogenice.
ANTIINFLAMATORIILE NESTEROIDIENE (AINS). Inflamația și stressul
oxidativ sunt implicate în mecanismele patogenice ale BP. Se consideră ca administrarea
cronică de AINS (mai puțin ASA) pe o perioadă de peste 2 ani și administrarea ASA (la
femei) cronic, reduc inflamația.

5 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

REGIMUL ALIMENTAR HIPOCALORIC. S –a demonstrat că regimul

hipocaloric scade riscul de boală Alzheimer și boală Parkinson (mai ales dacă instaurat după
vârsta de 20 de ani, imediat după maturarea sexuală).
HOMOCISTEINA. O concentrație crescută de homocisteină (peste 10M) (unde
N = 5 –15 M) crește considerabil riscul pentru boala Alzheimer, dar și pentru BP.
Suplimentarea dietei cu acid folic, duce la scăderea a concentrației de homocisteină în sânge
cu 2 –5 M, ceea ce reduce riscul de BP de 2 –4 ori.
VITAMINA E. Regimul bogat în vit. E scade riscul de boală Parkinson.
EXCESUL PONDERAL. Există legături între excesul ponderal și tulburările
sistemului nigro – striatal și implicit riscul de BP. Se spune că grosimea țesutului celular
subcutanat în regiunea tricipitală este direct proporțională cu riscul de BP.
SINDROMUL DEPRESIV. Studiile au arătat o frecvență mai mare de BP la
pacienții care în antecedente au suferit episoade depresive.
Fiziopatologie
BP primară este consecința unui proces degenerativ neuronal difuz al sistemului
nervos central, în care primele leziuni apar în trunchiul cerebral inferior, și care prin progresie
determină o degenerescență a celulelor dopaminergice din substanța neagră mezencefalică
(pars compacta). Aceasta este suficient de mare pentru a dezorganiza sistemul de control al
activității motorii de la nivelul gg. bazali. În acest proces sunt afectate atât calea directă cât și
mai ales cea indirectă de la nivelul circuitelor cortico – strio – palidale cu implicarea
(dezinhibiția) a nc. subtalamic Luys, având ca drept consecință o exacerbare a fenomenelor
inhibitorii în circuitul palido – talamo – cortical.
Fenomenele degenerative celulare care conduc la aceste modificări funcționale
sunt determinate de alterări structurale ale unor proteine celulare (defect genetic demonstrat:
 - sinucleina, parkin), alteori printr – un posibil factor toxic la care stressul oxidativ joacă un
rol foarte important  moarte celulară prin apoptoză. În cadrul îmbătrânirii fiziologice a
creierului, numărul global de la nivel cerebral se reduce, fenomen ce are loc și la nivelul
substanței negre mezencefalice care pierde neuroni dopaminergici. În BP, rata pierderii de
celule nigrale este mult mai mare decât situația fiziologică.
Afecțiunea rămâne multă vreme în faza subclinică (ani) până când numărul de
neuroni din substanța neagră scade sub 20%, iar cantitatea de DA din striat se reduce la ½ din
normal. În mod logic, cantitatea de DA eliberată de către proiecțiile nigro – striate ar trebui să

6 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

fie direct proporționale cu numărul de neuroni dopaminergici și în general așa se și întâmplă.

Dar, în condițiile unei pierderi progresive de celule nigrale se produce un fenomen
compensator cu creșterea cantității de DA sintetizate și eliberate de neuronii restanți.
Dopamina sintetizată în special la nivelul neuronilor dopaminergici dar și în alte
structuri din L – tirozină (via L – 3,4 – dihidro – fenil – alanină (Levodopa)), ea (DA) este
concentrată în vezicule intracelulare. În condiții fiziologice DA este eliberată prin mecanisme
Ca – dependente în fanta sinaptică unde se leagă fie de receptorii dopaminergici postsinaptici
fie de autoreceptorii situați la nivelul membranei presinaptice.
Inactivarea ei se produce prin următoarele mecanisme:
 Recapatarea în terminalele dopaminergice și depozitarea ei în vezicule cu posibilitatea
de reutilizare rapidă;
 Inactivare enzimatică fie prin MonoAmin – Oxidaza B (MAO - B), enzimă de la
nivel mitocondrial, fie prin Catecol – O – Metil - Transferaza (COMT), enzimă
activă preponderent la nivelul celulelor gliale;
Elementul patologic caracteristic BP este pierderea neuronilor dopaminergici din
substanța neagră (pars comapacta). Simptomatologia apare când această pierdere depășește
70%. Acest proces declanșează o serie de mecanisme de compensare:
a) Creșterea ratei de sinteză / eliberare a DA de către terminalele dopaminergice încă
viabile;
b) Scăderea ratei de inactivare a DA;
c) Secundar scăderii nr. de terminale dopaminergice, scade și nr. locuss – urilor de
recaptare a DA;
Stresul oxidativ, se consideră ca are o importanță deosebită în inițierea și
menținerea proceselor fiziopatologice care stau la baza BP. Stressul oxidativ presupune
deplasarea proceselor biochimice intracelulare spre o oxidare excesivă și epuizarea rapidă a
mecanismelor reductoare compensatorii. Fenomenele duc spre peroxidare lipidică și în final
la moartea celulară. Peroxidarea lipidică este explicată prin prezența radicalilor liberi precum
radicalul superoxid, oxidul nitric, hidroxil, care au efect toxic atât direct cât și asupra
complexului mitocondrial I.
Fiziologic există un declin progresiv care afectează atât neuronii din SNC cât și
conținutul de DA al ganglionilor bazali, declin care se accentuează odată cu creșterea în
vârstă. Boala Parkinson se consideră manifestă când se pierd 70 – 80% din neuronii
dopaminergici striatali și 50% din neuronii dopaminergici din SNC. Analizele postmortem au

7 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

estimat că rata pierderii celulare în SNC este de cca 5% pe decadă. Nr. de celule nigrice în BP
sunt reduse la cca 50% la instalarea simptomatologiei (comparativ cu martorii), iar odată c
agravarea bolii apare o progresie exponențială a morții celulare.
Interacțiunea stressului oxidativ cu disfuncția mitocondrială, disfuncția UPS
(ubiquitin – proteasome system = sistemul ubiquitin proteazomal) (în BP, alterarea acestui
UPS de a elimina proteinele nedorite = factor de patogeneză), inflamația și apoptoza, face ca
aceste fenomene să se amplifice reciproc într – un cerc vicios al toxicității care duc la
disfuncții neuronale  moarte celulară. SNC este caracterizat de o vulnerabilitate excesivă
asupra stressului oxidativ exemplificată prin:
 În SNC există cantități mari de lipide polinesaturate (substratul peroxidării lipidice);
 SNC are nevoie să utilizeze o cantitate foarte mare de O2;
 SNC are concentrații foarte mari de ioni de Fe – efect catalizator asupra proceselor
oxidative;
 SNC nu dispune de un număr prea mare de mecanisme scavenger împotriva
radicalilor liberi;
 SNC are capacitate redusă de regenerare;
Mecanismele defensive împotriva radicalilor liberi sunt reprezentate de:
 Enzimele catalizatoare ale produșilor oxidativi;
 Substanțele neutralizante de radicali liberi (vit. C);
 Oxigenul molecular, inactiv;
 Depozitarea fierului în forme inactive (feritina, transferina);
Creșterea stresului oxidativ în BP este susținută de următoarele evidențe:
 Creșterea peroxidării membranare la nivelul SNC;
 Creșterea nivelelor carbonil în toate regiunile creierului;
 Creșterea acidului tiobarbitur (rezultatul produșilor secundari ai peroxidării lipidelor);
 Scăderea nivelului AG polisaturați (substratul peroxidării);
 Creșterea 8 – OH – 2 deoxiguanozină – indicator al lezării ADN – ului indusă de
radicalii liberi de O2;
 Scăderea activității unor enzime ale catabolismului fosfolipidic în SN, ceea ce
sugerează un turn – over fosfolipidic încetinit, fiind astfel diminuată capacitatea de
reparare rapidă a leziunilor de oxidare ale membranei;

8 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Disfuncția mitocondrială. Studiile anatomopatologice au demonstrat că în

creierul pacienților cu BP există o scădere importantă a complexului I. Acest defect nu a fost
descris în alte zone cerebral, dar a fost semnalat la nivelul trombocitelor, fibroblaștilor,
fibrelor musculare. Primele cunoștiințe legate de disfuncția mitocondrială s –au decantat în
urma studierii efectului MPTP, al cărui metabolit MPP+ (metil – fenil - piridin) este o
neurotoxină puternică. Aceasta fiind preluată activ de celulele dopaminergice din SNC și
acumulată la nivel mitocondrial, exercită un puternic efect specific de inhibare al lanțului
respirator, conducând la scăderea producției de ATP și la generarea de specii reactive de O 2.
La analiza activității lanțului respirator în creierul parkinsonian arată o diminuare cu 37% a
activității complexului I, în timp ce activitatea complexelor II, III și IV nu par a fi afectate.
Inflamația. Examinările imunohistochimice în BP au pus în evidență activarea
microgliei și a complementului în zonele cerebrale afectate, fiind astfel dovedită prezența
inflamației cronice în BP. Studiile au demonstrat nivele crescute ale citokinelor inflamatorii și
a factorului de necroză tumorală  (TNF - ), iar în cazul MPTP au arătat că semnele
inflamației persistă la mulți ani după expunerea la toxic. Inflamația contribuie la stressul
oxidativ prin cel mai important mecanism și anume generarea și eliberarea ionilor de
superoxid.
Apoptoza (moartea celulară, programată) este principala modalitate prin care se
produce moartea neuronilor în afecțiunile neurodegenerative. Necroza presupune o afectare
severă și rapidă (traumă termică, fizică, chimică) în urma căreia se produce edem
mitocondrial și celular, urmată de fragmentarea citoscheletală și în final este afectarea
nucleului. Apoptoza este un proces secvențial, care începe cu condesarea cromatinei și
reducerea volumului celular. Ulterior se formează corpusculii apoptotici (fragmente de nucleu
și citoplasmă, acoperite de membrană celulară) care sunt expulzați din celulă. Mitocondriile
rămân neschimbate. În fazele avansate de boală majoritatea celulelor prezintă semne
caracteristice de degradare a ADN – ului nuclear. Apoptoza poate fi indusă în culturi de celule
dopaminergice prin suprimarea factorilor trofici. Rolul apoptozei în afecțiunile
neurodegenerative a fost demonstrat prin expunerea culturilor neuronale la o serie de condiții
caracteristice acestor afecțiuni  apoptoză:
 Depleție GSH (antioxidant glutation);
 Inhibare cronică a superoxid – dismutazei;
 Fragmentele de beta – amiloid;
 Ischemia;

9 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Dopamina;

Mecanismele comune bolilor neurodegenerative:

 Neurodegenerare = proces de pierdere neuronală continuă, ce afectează mai
multe populații neuronale – exemplifică printr – un tablou clinic neurologic
progresiv;
 Apoptoza neuronală;
 Alterarea homeostaziei Ca intracelular – neurotoxicitate;
 Acumulare de proteine anomale în interiorul citoplasmei
(intracitoplasmatic) – proteinopatii;
 Prezența stresului oxidativ;

Anatomopatologie
Leziunile neuropatologice caracteristice pentru BP sunt incluziunile
intracitoplasmice eozinofile care poartă numele de corpi Lewy și care reprezintă agregate de
proteine modificate și nefuncționale care nu mai pot fi eliminate. Dintre aceste proteine cea
mai abundentă este  - sinucleina – proteină exprimată în cantități mari de către neuroni.
Localizarea ei este cu predominanță în terminațiile presinaptice care se presupune că are roluri
în plasticitatea sinaptică și în modularea neurotransmisiei dopaminergice. Rar, s –au
descoperit și cazuri de BP la care examenul neuropatologic nu a identificat corpi Lewy. Corpii
Lewy și neuritele Lewy apar și în alte afecțiuni neurodegenerative precum atrofia
multisistemică sau demența cu corpi Lewy – afecțiuni ce poartă numele de sinucleinopatii.
Clasificarea neuropatologică și anatomoclinică a BP de către savantul german
Heiko Braak propune 6 stadii în funcție de extensia și localizarea leziunilor la nivel cerebral:
 STADIUL 1 – afectarea bulbului olfactiv + nc. dorsal al vagului;
 STADIUL 2 – afectarea nc. rafeului și locus coeruleus;
 STADIUL 3 – afectarea substanței negre, amigdala + alți nc. de la baza creierului;
 STADIUL 4 – afectarea gg. bazali;
 STADIUL 5 – afectarea cortexului cerebral;
 STADIUL 6 – afectarea cortexului cerebral;
După cum se observă, odată cu agravarea afecțiunii, leziunile se extind în sens
ascendent începând din partea inferioară a trunchiului cerebral.

10 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Neuronii rămași încă funcționali în SNC prezintă corpi Lewy – marca

anatomopatologică specifică BP. Aceste incluziuni citoplasmatice eozinofilice au o structură
filamentoasă, având ca principal constituient alfa – sinucleina, care este situată predominant la
periferia incluziunilor, zona centrală fiind mai bogată în ubiquitină. Cauza apariției și
acumulării excesive a acestei leziuni rămâne necunoscut.
BP apare ca o consecință a tulburării de procesare intracelulară a proteinelor.
Corpii Lewy sunt considerați fie rezultatul final al unui proces defensiv eșuat, de izolare a
proteinelor toxice sau sunt principalii responsabili pentru clearence – ul ineficient al
proteinelor aberante - și deci, principala cauză de morții neuronale. Se spune că nu este
suficientă doar prezența acestora, deoarece dacă nu sunt într – un anumit nr., ei nu sunt
capabili să producă moartea celulară. Corpii Lewy apar și în alte manifestări (sinucleinopatii)
altele decât BP, prototipul fiind demența cu corpi Lewy (DLB). Aceasta se diferențiază de
BP idiopatică prin răspândirea corticală și subcorticală a corpilor Lewy și apariția precoce a
demenței.

Manifestările clinice

Simptomele cardinale ale parkinsonismului sunt reprezentate de un grup de

simptome (pozitive (+), negative (-)), care se regăsesc individual sub diferite combinații:

a) Tremorul de repaus (+)

Este un simptom pozitiv, în general este primul simptom observat în repaus de
către pacient, deși poate fi absent la 30% dintre aceștia. Acesta este regulat cu o frecvență de 4
–7 cicli/sec (Hz) și are următoarea distribuție topografică – caracteristică:
 Frecvent – interesează membrele predominant distal și în repaus. Se observă
mai ales la nivelul degetelor (policele are o mișcare ritmică în raport cu
indexul (pill rolling = număratul banilor), iar la picior mișcarea este descrisă
ca o pendulare);
 Ocazional – interesează mandibula, limba;
 Rar – interesează mușchii axiali (abdomen, spate, șold), gât, cap;

11 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Tremorul, cel mai adesea este asmetric, poate crește în amplitudine sau poate fi
declanșat de manevre ca mișcările voluntare ale altor părți ale corpului, de calculul aritmetic,
de stressul mental și de cel emoțional. De asemenea este cel mai vizibil când pacientul (semn
precoce, când alte semne încă nu sunt evidente) și nu dispare în postură sau acțiune. În
combinație cu rigiditatea dă senzația de sacadă (semnul  roții dințate ) care se obține la
examinarea pasivă prin mobilizarea unei articulații.
Tremorul parkinsonian trebuie diferențiat de tremorul esențial care este o afecțiune
beningnă cu caracter familial ș care este predominant postural și intențional. Se accentuează la
efectuarea de mișcări voluntare, apare frecvent la nivelul extremității cefalice și este diminuat
de ingestia a unor cantități moderate de alcool. Tremorul esențial este frecvent diagnosticat
greșit ca BP. Tremorul parkinsonian este un simptom pe care terapia cu levodopa și/sau
medicația cu agoniști dopaminergici are o eficacitate limitată.

b) Rigiditatea (+)
Rigiditatea este un semn pozitiv și definește creșterea tonusului muscular asociat
bolii. Această creștere de tonus este evidențiată la palpare și în repaus, deoarece există o

12 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

reducere a distensiei la mișcări pasive (membre, gât, trunchi), o rezistență crescută la întindere
cu facilitarea reacției de scurtare și o rezistență la mișcările pasive, egală în toate direcțiile.
Hipertonia musculară interesează atât musculatura în general, cât și grupele musculare
flexoare sau extensoare. Se accentuează în timpul unei mișcări voluntare, active
controlaterale. Rigiditatea este și cauza care impune și postura patologică pe care o are
pacientul: …în flexie, de cifoză cervicală, aplecare a trunchiului în față, coate și genunchi
ușor flectați. Mulți pacienți confundă rigiditatea cu o scădere de forță, motiv pentru care așa și
expun în anamneză. Această confuzie apare din cauza imposibilității de a efectua cu ușurință
mișcările, situație care până atunci era absentă.
Examinarea rigidității, care se face prin manevre de mobilizare pasivă a unor
articulații și este descrisă ca fiind o rigiditate de tip plastică, asemănată cu senzația resimțită
când îndoi o țeavă de plumb, iar prin semnul roții dințate, rigiditatea este sacadată din cauza
sacadelor percepute la aceste mobilizări (la care se mai asociază și tremorul). Rigiditatea,
topografic se evidențiază cel mai bine la articulația mâinii (distal). Dacă este prezentă la
nivelul gâtului sau trunchiului (proximal) are semnificație prognostică mai proastă, deoarece
fie răspunde mai slab la tratamentul dopaminergic, fie indică un sindrom Parkinson +.

Atenție !!! Din punct de vedere practic, finețea rigidității se obține cel mai bine la mobilizarea
lentă a articulației !!!

c) Bradikinezia (-)
Este un simptom negativ și reprezintă lentoare în execuția mișcărilor și se
caracterizează prin reducerea în frecvență și amplitudine a mișcările spontane. Acest lucru se
observă mai ales în mișcările automate repetitive când apare așa numitul decrement. Astfel, la
execuția mișcărilor simple, repetitive, există o reducere progresivă în amplitudine până la
oprire (decrement / oboseală). Foarte frecvent în fazele incipiente de boală, pacienții
interpretează consecințele clinice ale bradikineziei ca deficit motor sau oboseală.
Programele motorii învățate și automatizate sunt reduse în amplitudine și încetinite
în execuție, iar coordonarea programelor motorii este afectată prin faptul că pacientul
efectuează 2 activități simultane cu greutate, sau chiar deloc, în timp. Vorbirea se va modifica
progresiv sub aspectul scăderii volumului (hipofonie = scăderea tonului și intensității vocii,
vocea devenind șoptită), devenind monotonă, fără inflexiuni (aprozodie) cu neclaritatea
enunțului (dizartrie), cu incapacitate de separare a silabelor și cu accelerare și suprapunere

13 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

(tahifemie). La nivelul mersului se remarcă reducerea lungimii pasului, reducerea ridicării

tălpii de pe sol (mersul cu pași mici și târâți). Pacientul prezintă un balans redus / absent al
membrelor și predominanța posturii în flexie.
Activitățile zilnice sunt de asemenea afectate, pacientul prezentând dificultate la
bărbierit, spălare pe dinți, pieptănat, îmbrăcat, încheierea nasturilor, alimentare (prin tulburări
de deglutiție și aspirație). De asemenea se instalează și modificări ale grafiei (micrografia),
condusul autoturismului – trecerea bruscă de pe o pedală pe alta.

d) Hipokinezia (-)
Hipokinezia / akinezia (forma extremă) = sărăcirea mișcărilor / lipsa mișcărilor și
reprezintă un parametru motor de tip negativ. O definiție mai clară, afirmă că hipokinezia /
akinezia = inabilitatea / dificultatea de a iniția mișcări, obiectivată prin creșterea timpului de
reacție. În BP aceasta se datorează dificultății de selecție și / sau activare a programelor
motorii dorite. Astfel sunt afectate mișcările secvențiale cum ar fi băutul unui pahar cu apă,
act motor voluntar ce este format din prinderea paharului și flectarea cotului. O altă
caracteristică a BP este absența balansului brațelor pe lângă corp, atunci când se deplasează,
situație de care am amintit și la bradikinezie. De aceea în BP brakinezia este asociată cu
hipokinezia și multe dintre manifestările motorii ale bolii sunt rezultatul combinației dintre
acestea.

***

Asocierea dintre bradikinezie și hipokinezie se exprimă din simptome cu

expresie topografică, la următoarele segmente ale corpului:
 EXTREMITATEA CEFALICĂ:
Inexpresivitatea expresiei faciale spontate denumită ca hipomimie (poker face)
este unul din semnele specifice ale BP ca expresie a combinației dintre bradikinezie și
hipokinezie. Frecvența normală a clipitului este de 12 –20 /minut, dar la pacienții cu BP
aceasta scade la 5 – 10/minut, și uneori este un semn precoce de boală. Pacientul acuză
sialoree, datorată lipsei de înghițire spontană, fără să fie consecința unei hiperproducții. Tot la
nivelul extremității cefalice se vorbește și de o creștere a cantități de secreție seboreică la
nivelul tegumentelor faței  dermatită seboreică.
 MEMBRE:

14 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Pacientul prezintă o gesticulare spontană redusă, cu tendința de a sta nemișcat,

fiind absente mișcările asociate din timpul activităților zilnice (mișcarea de salut). Bolnavul
prezintă o dificultate la execuția mișcărilor fine (scoaterea unei monede din buzunar).
 TRUNCHI:
Pacientul prezintă mai multe dificultăți perecum:
 Dificultatea la ridicarea din scaun / fotoliu;
 Dificultatea la coborârea dintr – o mașină;
 Dificultatea la întoarcerea în pat;

e) Postura în flexie (+)

Este un fenomen pozitiv al BP. Aspectul în flexie începe la membrele superioare și
ulterior la tot corpul. Capul este aplecat, la fel și trunchiul care este de asemenea aplecat
anterior cu spatele cifotic. Brațele sunt ținute în fața corpului cu flexia coatelor, a articulațiilor
coxofemurale și a genunchilor. În fazele avansate ale bolii, pacienții prezintă deformări ale
mâinilor, cu deviere ulnară ale degetelor, flexia articulațiilor meta – carpo – falangiene și
extensia articulațiilor interfalangiene. La nivelul piciorului, pot apare deformări cu inversie
plantară și dorsiflexia degetului mare.

f) Pierderea de reflexe posturale (-)

Pierderea instabilității posturale este un fenomen negativ care apare în fazele mai
avansate de boală și reprezintă consecința pierderii reflexelor posturale. Afectarea acestor
reflexe este rezultatul unor leziuni în afara sistemului nigro – striatal, extensive la nivelul
trunchiului cerebral. Prezența precoce a instabiltății posturale poate reprezenta un indiciu de
parkinson plus. Instabilitatea posturală se examinează prin testul de retropulsie:
examinatorul se plasează în spatele pacientului pe care îl trage brusc și ferm de umeri. Testul
este negativ (normal) dacă pacientul își redresează trunchiul, fie printr –un pas înapoi, fie fără
nici o deplasare. Un pacient avertizat are testul negativ ! Pacienții cu reflexe posturale
pierdute (test pozitiv = patologic) cad pe spate dacă nu sunt susținuți.
Pierderea reflexului postural duce în viața zilnică la tendința de cădere și în final la
imposibilitatea ortostatismului neasistat – la prăbușirea pacientului la așezarea pe un scaun.
Modificarea reflexelor posturale este responsabilă și de mersul festinat (din ce în ce mai
rapid). Mersul festinat este caracterizat printr – o dificultate la inițierea primului pas, apoi
accelerarea progresivă cu pași mici și repezi și oprirea la un obstacol (dificultate la

15 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

întreruperea actului motor). În stadializarea H & Y pierderea reflexelor posturale reprezintă

un prag de evoluție al bolii (stadiul III).

g) Fenomenul de freezing (înțepenire, blocaj motor)

Fenomenul de freezing reprezintă un fenomen negativ și este definit de inabilitatea
tranzitorie de a efectua mișcările active, propuse. Acest blocaj motor este tranzitor (câteva
secunde) și se instalează brusc. Acest fenomen poate interesa mișcările voluntare, predominat
de la nivelul membrelor inferioare. La acest nivel interferează cu mersul (act motor voluntar,
dat în mare parte automatizat), în circumstanțe diverse.
Blocajul poare apărea la inițierea mersului, la întoarcere, la schimbarea direcției de
mers, la apropierea de destinsție, pe un teren plat mai mult decât la urcatul scărilor. Blocajul
motor este accentuat de diverse bariere sau activități cu timp restricționat (trecerea prin uși
rotative, uși de ascensor, traversat strada cu trafic). Acest fenomen poate fi anihilat la
existența unor indicii vizuale (trecerea pe la un marcaj vizibil).
Fenomenul de blocaj care implică membrele inferioare duce la cădere și risc de
fractură atunci când se combină cu pierderea reflexelor posturale (picioarele se opresc, iar
porțiunea superioară a corpului continuă să se miște, iar pacientul prezintă o incapacitate de
de redresare spre poziția verticală). Pentru fazele avansate de boală asocierea dintre freezing,
pierderea reflexelor posturale reprezintă cauza majoră pentru complicațiile traumatice
ortopedice. Acestea au un pronostic prost din cauza vârstei și comorbidităților.
Alte distribuții topografice pentru freezing sunt reprezentate de mușchiul ridicător
al pleoapelor cu incapacitatea deschiderii ochilor. Aceasta duce la apraxia deschiderii
pleoapelor sau inhibiția ridicătorilor pleoapei. Tot legat de freezing este și palilalia (repetarea
aceluiași cuvânt, silabă, literă), dar și scrisul. Iar, probabil că inabilitatea de a efectua 2 acte
motorii simultan s –ar putea să fie tot de fenomenul de blocaj.

Examene paraclinice
Cu excepția metodelor radioizotopice (SPECT cu trasor al transportului de DA ( -
CIT) sau PET cu 18 – floro – dopa) nu există investigații paraclinice care să pună în evidență
modificări caracteristice BP. Acestea de mai sus se folosesc doar pentru studii de cercetare,
diagnosticul unor cazuri aparte, simptomatologie discretă, probleme de diagnostic diferențial,
și care în România sunt greu accesibile. Majoritatea ghidurilor de diagnostic, inclusiv cel al
țării noastre, prevăd obligatorie o investigație imagistică cerebrală (CT sau IRM) la debutul

16 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

bolii cu scopul excluderii altor afecțiuni care pot genera un sindrom parkinsonian (procese
expansive, leziuni vasculare, alte boli neurodegenerative).

Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul pozitiv al BP, Societatea Română de Neurologie recomandă
UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnosis Criteria. Acesta cuprinde
un set de criterii bine validate care ajută la acuratețea diagnosticului cu o specificitate de 98%
și sensibilitate de 90%. Aceste criterii reunesc aspecte de anameză și examinare clinică de
mare utilitate pentru ca diagnosticul BP clinic să aibă o eroare de până la 20%.

CRITERII DE CONFIRMARE:
Bradikinezia și cel puțin unul din următoarele:
1. Rigiditate musculară;
2. Tremor cu o frecvență de 4 –7 Hz;
3. Instabilitate posturală (necauzată de o disfuncție vizuală primară,
vestibulocerebeloasă sau proprioceptivă);

CRITERII DE SUSȚINERE – cel puțin 3 pentru a avea o BP definită:

a) Debut unilateral;
b) Tremor de repaus;
c) Evoluție progresivă;
d) Asimetrie persistentă;
e) Răspuns excelent la tratamentul cu L – Dopa;
f) Coree severă indusă de tratamentul cu L – Dopa;
g) Responsivitate la tratamentul cu L – Dopa cel puțin 5 ani;
h) Evoluție clinică  10 ani;

CRITERII DE EXCLUDERE:
 AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv;
 Istoric de TCC repetate;
 Istoric definit de encefalită;
 Crize oculogire;

17 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Tratament neuroleptic la debutul simptomatologiei;

 Remisiune susținută;
 După 3 ani, simptomele rămân strict unilaterale;
 Paralizie supranucleară a privirii;
 Semne cerebeloase;
 Afectare vegetativă severă precoce;
 Demență severă precoce cu tulburări de limbaj, memorie și praxie;
 Babinski + ;
 CT cerebral: tumoare cerebrală sau hidrocefalie comunicantă;
 Răspuns negativ la levodopa (dacă se exclude un sindrom de
malabsorbție);
 Expunere la MPTP (metil – fenil – tetra – hidroxipiridină);

Boala Parkinson posibilă – un element din următoarele:

 Tremor (70% dintre pacienți au);
 Rigiditate asimetrică;
 Bradikinezie asimetrică;

Boala Parkinson probabilă – bradikinezie asimetrică (semn obligatoriu) + unul din

următoarele:
 Tremor;
 Rigiditate asimetrică;

Boala Parkinson certă – criteriile de confirmare + răspunsul consistent și susținut la

medicația anti – parkinsoniană;

Diagnostic diferențial
1. Sindroamele parkinson – plus (parkinsonismul atipic) – vezi fisierul
parkinsonismul atipic;
2. Tipuri de tremor – esențial, postural, etc – vezi tabelul cu tremorul;
3. S.P. de cauză medicamentoasă (neuroleptice, blocanți canale de Ca,
blocanți receptori dopaminergici);

18 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

4. S.P. de cauză toxică – mangan, CO, MPTP;

5. S.P. vascular – lacunarism cerebral în gg. bazali, Boala Binswanger,
hidrocefalii, TCC;
6. S. P. din boli infecțioase – parkinsonimul postencefalit, BCJ, infecția
HIV/SIDA;

Complicații

COMPLICAȚIILE NON – MOTORII ALE Bolii Parkinson

Înante de a înțelege simptomatologia non – motorie a BP, trebuie reamintit că
afecțiunea idiopatică (sporadică) este o afecțiune neurodegenerativă de etiologie necunoscută.
Ea este asemănătoare din punct de vedere clinic și al răspunsului la terapia dopaminergică cu
mai multe forme de parkinsonism genetic. Partea comună bazată pe acest aspect patologic o
reprezintă prezența de anomalii în procesarea unor anumite proteine  depozite intracelulare
ce conțin -sinucleină. Aceasta se găsește sub forma de incluziuni celulare eozinofile ce
poartă numele de corpi Lewy. Aceste proteine cu anomalii determină un efect citotoxic cu
disfuncție mitocondrială ce duc la creșterea stresului oxidativ și activarea unor căi ce duc la
moartea neuronală prin apoptoză (moarte celulară programată).
Pe baza unor studii, s-a demonstrat că BP este o afecțiune progresivă multifocală
cu un debut lezional ce precede cu mulți ani sindromul motor caracteristic, primele leziuni ale
SNC - ului apărând în nc. dorsal al vagului (bulbul rahidian) și în tuberculii olfactivi. Din
aceste zone leziunile diseminează către alte structuri rostrale (antero – superioare) din
trunchiul cerebral, diencefal, sistemul limbic și neocortex. Ultimele opinii ale experților
afirmă că inițierea procesului patologic are loc în afara SNC – ului și anume undeva prin
plexurile vegetative ale tubului digestiv, diseminarea făcându – se ulterior spre SNC prin
bulbul rahidian (medulla oblongata), calea de legătură fiind nv. vag. În cadrul acestui proces
de extindere lezională, afectarea de pars compacta din substanța neagră (pierdere de neuroni
dopaminergici și scăderea cantității de DA eliberată la nivelul striatului), apare abia la
nivelul stadiului III evolutiv (Braak), când apar primele semne caracteristice parkinsonismului
motor și se poate vorbi de diagnostic clinic de boală Parkinson.

19 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Prin aceasta se demonstrează că BP nu apare doar din cauza disfuncției

dopaminergice din circuitul nigro – striat ci participă și leziuni produse în alte sisteme
dopaminergice ale SNC:
 Sistemul mezo – limbic și mezo – cortical;
 Sistemul nervos periferic:
 Plexul mienteric din peretele tubului digestiv;
 Structurile dopaminergice de la nivelul aparatului CV, renal, etc;
La acestea se mai adaugă și structurile non – dopaminergice din trunchiul
cerebral, paleostriat ventral, diencefal, neocortex. Acestea explică următoarele:
 Nu toate semnele motorii pot fi explicate prin leziuni dopaminergice
nigrale (tulburările de echilibru, tremor);
 Nu toate manifestările disfuncțiilor dopaminergice sunt de tip motor,
ci apar și tulburări de tip cognitiv, de dispoziție, psihotice, senzitive, vegetative;
 Există și manifestări clinice ce aparțin altor structuri cerebrale și
sisteme de neurotransmisie – tip adrenergic, serotoninergic, glutamatergic,
colinergic (tulburări de somn, o parte din tulburările cognitive, de dispoziție,
vegetative);

și, astfel tulburările non – motorii ale BP sunt sistematizate astfel:

1. Simptome neuropsihiatrice:
Apatie Anxietate Anhedonie Atacuri de panică
Confuzie Tulburări cognitive
Demență Delirium (de la medicamente) Depresie Delir
Hipoprosexie Halucinații
Iluzii
Obsesii
Stereotipii repetitive

2. Tulburări de somn:
 Sindromul picioarelor neliniștite și de mișcări periodice ale membrelor;
 Tulburarea comportamentală de somn REM (rapid eye movement);
 Pierderea atoniei de somn REM;
 Tulburări motorii în stadiile NREM;
 Somnolența diurnă execesivă;
 Visele cu un conținut foarte dinamic;

20 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Insomnia;
 Tulburările respiratorii de somn;
3. Simptome vegetative (disautonome):
 Tulburări urinare (micțiuni imperioase, frecvente, nicturie);
 Tulburări de sudorație;
 Hipotensiune arterială ortostatică  căderi;
 Dureri toracice constrictive;
 Dispnee, tahicardie;
 Disfuncții sexuale;
 Hipersexualitate (dată de medicamente);
 Disfuncție erectilă;
 Uscăciunea ochilor;
4. Simptome gastro – intestinale:
 Falsă hipersalvație – nu închide saliva normală;
 Aguesie (pierdere patologică a gustului);
 Disfagie, eructații, meteorism abdominal
 Acumularea excesivă a alimentelor în cavitatea bucală;
 Reflux alimentar;
 Vărsături;
 Constipație;
 Evacuare intestinală nesatisfăcătoare;
 Incontnență fecală;
5. Simptome senzitive: dureri, parestezii, tulburări olfactive, hipoestezii;
6. Alte simptome: oboseală, diplopie, vedere încețoșată, seboree exesivă, scădere /
creștere în G (ultima indusă de tratament);

Ceea ce trebuie înțeles legat de aceste manifestări este că unele sunt datorate
evoluției naturale ale bolii, iar altele sunt induse de medicamentele specifice bolii Parkinson.

TULBURĂRILE AFECTIVE
Se referă la anxietate, depresie și anhedonie (dezinteresul). Depresia în BP este
citată între 7 – 70% (de la gradul de distimie – tulburarea severă). În 43% din cazuri depresia

21 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

precede tulburările motorii, în special la pacienții cu istoric familial de BP. Depresia în cadrul
BP poate crea niște capcane de diagnostic interpretate astfel:
 Un parkinsonism motor dominat de hipokinezie și cu masca facială tipică bolii poate
simula depresia;
 Prezența reală a depresiei la un pacient parkinsonian poate simula o demență;
 Prezența unei depresii primare poate simula tabloul de parkinsonism, fără ca pacientul
să aibă BP;
Pentru aceste situații se impune o evaluare neurologică și neuropsihologică
riguroasă, pentru că fiecare din aceste situații reprezintă un diagnostic, un prognostic (riscul
de suicid al depresiei primare) și implicit un tratament. Caracteristicile sindromului drepresiv
din BP sunt:
 Pierderea stimei de sine;
 Pierderea apetitului;
 Pierderea speranței;
 Pesimism;
 Instalarea sentimentelor de devalorizare pe sine;
 Instalarea sentimentelor de învinovăție;
 Gânduri de moarte și suicid;
 Tulburările de somn agravate de depresie + cele induse de leziunile bolii de
bază;
Cu alte cuvinte, în BP există un risc suicidar, dar mic datorită anxietății și fricii de
moarte. Tratamentul trebuie făcut cât mai precoce și mai corect mai ales pentru BP juvenilă.
Depresia din boala Parkinson trebuie diferențiată de anhedonie (tulburare afectivă
caracterizată prin incapacitatea de a avea o experiență normală a plăcerii fizice / psihice).
Acești pacienți prezintă următoarele:
 Pierd motivația pentru o serie de activități normale, inclusiv pentru interacțiunile
sociale;
 Scăderea capacității de concentrare, la care se adaugă și hipoprosexia produsă de
disfuncția frontală;
 Scăderea inițiativei, care se asociază / amplifică disfuncția executivă dată de alterarea
dopaminergică mezo – corticală;

22 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Dezinteres pentru activitățile obișnuite care-i produceau plăcere omului sănătos

(alimentație preferată, activitate sexuală);
Un aspect particular al pacienților tratați cu levodopa reprezintă prezența
tulburărilor afective de tipul fluctuații între depresie accentuată fără motiv, anxietate cu sau
fără tulburări de panică. Cel mai adesea ele apar în off și dispar în on după administrarea de
levodopa. În schimb mai des decât problemele afective din off există manifestări psihiatrice în
on, relativ opuse, precum: episoadele maniacale (grandoare, impulsivitate, hipersexualitate,
insomnie) sau tulburările psihotice. Acestea însoțesc diskineziile produse de medicație.
Studiile anatomo – clinice au stabilit corelații între demență și BP pe baza
degenerescențelor ale căilor ascendente mono – amino adrenergice modulatoare ale activității
din cortexul limbic și orbitofrontal. Mai concret au fost găsite anomalii funcționale în
circuitele de recompensă, motivaționale și de răspuns la stress, care implică atât aspectele
emoționale cât și pe cele discognitive induse de depresie. Pacienții au prezentat scăderi
semnificative ale activității serotoninergice, noradrenergice, dopaminergice în zone precum
aria tegmentală ventrală din mezencefal, nc. caudat, putamen, locus coeruleus, substnața
neagră, hipotalamus lateral + posterior, cortex hipocampic, cingulat și orbitofrontal.
Și după cum se observă, concluzia este că tulburările afective din cadrul BP sunt
expresia alterării mai multor sisteme de modulare a stărilor de dispoziție care interferă între
ele la diferite nivele (de la trunchiul cerebral – cortexul limbic și neocortexul F-T). De aici
reiese că disfuncția dopaminergică este majoră și nu ne miră situația în care aceste tulburări se
ameliorează cu tratament de agoniși dopaminergici sau /și levodopa (fiind și prima linie de
tratament). Dacă această linie terapeutică nu aduce rezultate, se va trece la a doua line și
anume antidepresivele. Atenție la folosirea ISRS că poate agrava sindromul parkinsonian, iar
asociarea ISRS cu IMAO – B este contraindicată pentru că poate duce la sindrom
serotoninergic și sindrom neuroleptic malign. Cică, rasagilina cu ISRS nu produce asa ceva.
Tot legat de mijloace de tratament, BP asociată cu depresie nu va fi tratată prin DBS deoarece
agravează sindromul depresiv, tulburările de atenție și disfuncțiile mnestice.

TULBURĂRILE COGNITIVE
S-a demonstrat că în BP, tulburările cognitive sunt frecvent prezente, începând de
la tulburări de integrare vizuo – spațială până la disfuncție executivă, tulburări de învățare sau
chiar demență. Acestea sunt datorate implicării profunde a gg. bazali și circuitelor
dopaminergice cerebrale în realizarea funcțiilor cognitive. Între circuitele segregate care se

23 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

închid în striat, există cel puțin 2 care implică scoarța prefontală: unul pentru partea dorso –
laterală, iar altul pentru cea medio – bazală). Acestea au rol în execuție, în formarea
deciziilor pe baza diferitelor tipuri de informație. Nucleul caudat și nucleul accubens – ocupă
cele mai importante locuri.
Datorită acestor circuite dopaminergice, ganglionii bazali au următoarele funcții:
 Intervin în păstrarea și integrarea informațiilor, focalizarea atenției, programarea și
organizarea comportamentului direcționat către o țintă propusă – circuit închis în
scoarța prefrontală dorso – laterală.
 Intervin în decizia și organizarea comportamentului generat de informații din sfera
afectivă – circuit închis în scoarța orbito – frontală.
 Intervin în motivație, focalizarea atenției și sesizarea erorilor determinate de
mecanismele de recompensă – circuit care implică partea anterioară a scoarței
girusului cingular + nc. accubens.
În BP, tulburările cognitive apar insidios și mai devreme cu 1 an față de
parkinsonismul motor (element clinic definitoriu care face diagnosticul diferențial între BP și
demența cu corpi Lewy). Aspectul poate fi de tulburare cognitivă moderată non – amnestică
caracterizată prin afectare de tip disexecutiv, tulburări de atenție, disfuncție vizuo – spațială,
tulburări de construcție. Tulburările de memorie apar mai tardiv, iar în BP se caracterizează
prin dificultăți de evocare a informațiilor comparativ cu situația demenței Alzheimer unde
sunt tulburări de stocare și codare. Afectarea memoriei verbale si vizuale este prezentă dar
mai puțin severă ca în boala Alzheimer. Tulburările de atenție au caracter fluctuant (demența
cu corpi Lewy  BP  boala Alzheimer).
Disfuncția executivă se manifestă prin dificultăți de a găsi soluțiile optime pentru
diferite probleme (activitatea cotidiană) – dificultăți în procesul deciziei (scoarța prefrontală)
+ dificultăți în formularea de concepte. Toate acestea duc la o viață profesională, socială și
familială dificilă. Manifestări ale disfuncției executive se numără și tulburările de fluență
verbală : dificultăți de inițiere, perseverarea verbală, alterarea melodicității verbale. Aceastea
interferă în mecanismul limbajului în planul de evocare și folosire a cuvintelor cele mai
potrivite pentru a transmite un mesaj verbal.
Disfuncția vizuo – spațială (BP  boală Alzheimer, atât sever + precoce, cu
excepția stadiilor avansate ale BA) și este consecința alterării circuitelor cortico – striate.
Practic, pacientul prezintă alterări vizuo – perceptuale ce presupun:
 Discriminarea vizuală;

24 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Perceperea mișcării în spațiul înconjurător;

 Perceperea obiectelor fără a fi atinse;
În evaluarea neuropsihologică a acestor pacienți vom observa copierea desenelor
afectată, precum și testul ceasului (idem demența cu corpi Lewy).
Toate aceste tulburări se pot agrava progresiv până la formarea demenței asociate
BP. Această demență apare în stadializarea Braak VI. În acest stadiu, dar și în cel anterior la
mai puțin de jumătate din pacienți pot apărea și tulburări psihiatrice propriu – zise de tipul:
halucinații vizuale, delir de tip paranoid, tulburări afective sau apatie. Unele studii au
evidențiat o corelație între riscul de a dezvolta demența și tabloul clinic motor (non – dopa,
dopa) – căderi frecvente, instabilitate posturală, tulburări de mers, tulburări de somn. Cu cât
sunt mai precoce în boală cu atât cu atât prevestesc apariția demenței.
Referitor la pacienții cu BP și demență, examenele imagistice (IRM + CT cerebral)
nu aduc informații specifice, numai că la acești pacienți există un grad mai mare de atrofie
cerebrală globală comparativ cu indivizi cu BP fără demență. Pe PET – CT s-au evidențiat
modificări, secundare scăderii metabolismului glucozei și anume o perfuzie mai scăzută în
ariile corticale asociative și mai ridicată în ganglionii bazali (probabil scăderii stimulării
dopaminergice). În urma unor studii, prin examinarea PET cu un ligant specific beta –
amiloidului, s-a evidențiat o încărcare mai ridicată de amiloid și alfa synucleină la pacienții cu
BP + demență. Această situație nu este întâlnită și la pacienții cu BP fără demență, în schimb
există la bolnavii cu demență cu corpi Lewy (unde este considerat un nivel aproximativ ca la
BA), insă mai scăzut ca la pacenții cu BP + D.
Practic, aceste informații dovedite pe studii in vivo făcute pe creierul pacienților cu
BP au fost similare și pe cele dovedite la necropsie la pacienții diagnosticați în timpul vieții cu
variate tipuri de demență neurodegenerativă / vasculară. Rezultatul a fost că leziunile de
diferite tipuri (amiliodic, depozitele de alfa synucleină, de tip tau – patie sau vascular) sunt
prezente împreună, dar în grade diferite de la persoană la persoană, atunci când este vorba de
sindromul demențial.
O observație importantă din punct de vedere biochimic legată de activitatea
sinaptică este că în demența BP ca de altfel și în cea cu corpi Lewy, deficitul de activitate
colinergică este semnificativ mai severă ca în BA (unde ar fi considerat un tipar !?) și de aceea
există un bun răspuns terapeutic la inhibitorii de colinesterază (rivastigmina indicație de tip
IA).

25 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

TULBURĂRILE PSIHOTICE
Acestea apar, tardiv în evoluția bolii, fiind caracteristice pacienților de vârstă
înaintată. Prezența lor determină o alterare semnificativă a calității vieți cotidiene. Sunt
elemente de prognostic prost și de apariție a demenței. Ele sunt rezultatul interacțiunii
medicamentoase (agoniștii dopaminergici) și prezența leziunilor, date de progresia bolii. ele
sunt reprezentate de halucinații vizuale cu neliniște și agitație psihomotorie. Ele sunt mai
frecvente la pacienții cu tulburări cognitive/demență sau cu prezența depresiei și a tulburărilor
de somn. Au existat raportări de tulburări psihotice la pacienții cu BP ce erau tratați cu DBS și
de aceea în combinația aceasta se vor utiliza antipsihotice atipice care să nu agraveze
parkinsonismul (clozapina (IA), quetiapina (IIB)). Inhibitorii de colinesterază pe lângă că
ameliorează disfuncția cognitivă au și efecte antipsihotice la pacienții cu BP + demență.

TULBURĂRILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR

Conform definiției Asociației Americane de Psihiatrie, aceste tulburări se referă la
incapacitatea unui individ de a rezista unui impuls, tendințe imperioase sau tentații –
considerate periculoase pentru sine / ceilalți. În ultimii ani, acestea au fost foarte des prezente
la pacienții cu BP aflați în tratament dopaminergic, mai ales cu doze mari de agoniști
dopaminergici. Din punct de vedere clinic, pacientul poate prezenta:
 Tendința nestăpânită și excesivă de a participa la jocuri de noroc, asociate cu ignoranța
nevoilor de alimentație și de îngrijire proprie.
 Activitatea nestăpânită de a face cumpărături multe și nejustificae, uneori și peste
posibilitățile materiale.
 Hipersexualitate compulsivă (uneori și la oameni mult mai în vârstă)
 Impulsuri de agresivitate.
 Comportament compulsiv de a folosi excesiv / nejustificat computerul.
 Consum alimentar compulsiv peste nevoile alimentare reale.
Trebuie menționat că aceste situații au apărut și ca manifestări patologice, în
sindromul de dereglare dopaminergică, fără sa aibă legătură cu medicația. Noțiunea de
punding este descrisă la pacienții în tratanent cu levodopa, și este caracterizată prin faptul că
bolnavii au tendința de a crește singuri doza de levodopa, deși nu este justificată, ba chiar
produce diskinezii supărătoare. În cadrul sindromului de dereglare dopaminergică s-au mai
descris și:
 Hipersexualitate anormală;

26 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Nevoia de a umbla mult fără scop;

 Comportament hipomaniacal – psihoze maniacale;
Specialiștii spun că aceste manifestări clinice corespund unui grup de sindroame
definite astfel:
 Sindrom de DEFICIT de Dopamină – comportament de căutare rapidă de
recompensă;
 Sindrom de DEPENDENȚĂ de Dopamină – comportament de comportament
adictiv;
 Sindrom de DEREGLRE de Dopaminergică – comportament adictiv și stereotipii;
 Tulburări de control al impulsurilor – comportament descris mai sus;

TULBURĂRILE DE SOMN
Acestea apar în 70 – 98% din pacienții cu BP. De fapt, leziunile multiple din
trunchiul cerebral duc la anomalii funcționale ale mai multor sisteme de neurotransmițători ce
sunt esențiale pentru inducerea și desfășurarea tuturor secvențelor somnului normal. Alterările
intriseci ale mecanismului somnului au următoarea explicație:
 Deficitul de dopamină din aria tegmentală ventrală  alterări ale somnului REM;
 Scăderea numărului de neuroni serotoninergici din nucleii centrali ai rafeului 
perturbarea mecanismelor de inducție ale somnului NREM;
 Leziunile neuronilor noradrenergici (locus coeruleus) și colinergici (nucleul
pedunculo – pontin și nucleul bazal Meynert)  anomalii funcționale somnului REM;
 Anomalii în secreția hipocretinei  apariția de somnolență diurnă.
La toate acestea se adaugă și modificările date de vârsta acestor pacienți – care
contribuie la modificarea arhitecturii somnului și tulburărilor circadiene.
Un al doilea grup de condiții care amplifică / participă la producerea tulburărilor
de somn ale bolnavilor cu BP sunt reprezentate de alterările extrinseci. Acestea sunt generate
de simptomele BP și anume:
 Tulburările motorii: rigiditatea, bradikinezia, dificultățile de motilitate axială – nu
permit relaxarea fizică și alterează comportamentul motor din timpul somnului.
 Tulburările senzitive și durerea.
 Tulburările psihice: anxietatea și depresia.
 Tulburările cognitive și demența.

27 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 Tulburările motorii nocturne asociate BP: distonii musculare, mișcări perioadice

ale membrelor, sindromul picioarelor neliniștite, tulburare comportamentală de somn
REM.
La acestea se mai adaugă și : afecțiuni medicale comorbide (apnee în somn,
nicturie), efectele secundare unor medicamente (somnolența diurnă asociată cu efectele
secundare ale unor medicamente (agoniști dopaminergici)).
Toate acestea duc la reducerea duratei somnului cu unde lente (stadiile III – IV
NREM) și creșterea duratei somnului superficial (stadiile I – II NREM ), reducerea duratei
somnului REM. Global se ajunge la alterarea arhitecturii somnului și fragmentarea sa, el
devenind din ce în ce mai ineficient și neodihnitor  CONSECINȚĂ – somnolența diurnă
+ nevoia imperioasă de a dormi. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuză:
 Dificultăți de adormire;
 Treziri frecvente în cursul nopții;
 Membre neliniștite (membre inferioare ++);
 Dureri și crampe musculare nocturne;
 Dificultatea de a se întoarce în pat;
 Nicturie;
 Incontinență urinară;
 Confuzie și halucinații nocturne (vizuale);
Bolnavii cu BP (15 – 40%) manifestă o parasomnie severă denumită tulburare
comportamentală de somn REM. Ea nu este specifică doar BP, întâlnindu – se și în alte boli
neurodegenerative: alfa – inucleidopatie, atrofia mutisistem (70%), boala difuză cu corpi
Lewy (cca toți pacienții). Existența acesteia, precoce în sinucleidopatii, ar putea anticipa
diagnosticul uneia din aceste maladii, dacă este asociată și cu alte semne neurologice. Din
punct de vedere fiziopatolofic vorbim de o ineficiență a mecanismelor care în mod normal
decuplează total sistemele motorii de comenzine SNC în timpul acestei secvențe de somn.
Pacientul prezintă o pierdere a atoniei musculare normale, la care se adaugă a activitate tonică
și fizică la nivelul mușchilor, bărbiei și extremităților (obiectivată prin EMG) caracterizată
prin tresăriri sau mișcări violente ale membrelor și întregului corp care par legate de
conținutul viselor. Consecința acestora sunt traumatismele cu răni minore atât ale pacientului
cât și partenerului se somn. Diagnosticul pozitiv se pune baza polisomnografiei și înregistrare
video continuă concomitentă, în cursul somnului de noapte.

28 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

TULBURĂRILE SENZORIALE ȘI SENZITIVE

Manifestarea prezentă aproape permanent în cazurile de BP idiopatică este
disfuncția olfactivă, care evoluează până la anosmie. Această anomalie este foarte precoce, și
precede cu mulți ani apariția primelor semne motorii caracteristice. Această anomalie,
corespunde stadializării Braak I – leziunilor din bulbii olfactivi. Niște studii efectuate în vivo
cu metode imagistice radioizotopice prin care s-au evidențiat anomalii funcționale ale căilor
olfactive la bolnavii cu BP dar și rudele de gradul I ale cestora, au dus la concluzia că riscul
rudelor de gradul I de face BP este de 11 –22%. Până a ajunge la stadiul de anosmie, pacienții
cu boală Parkinson au afectată capacitatea de identificare și discriminare a mirosurilor.
Acestea sunt datorate alterării pragului de percepție al mirosurilor, care pentru BP este mai
afectat, comparativ cu alte afecțiuni (PSP, atrofia multisistem).
Alte tulburări senzitive care sunt frecvent și relativ nespecific întâlnite în BP sunt
reprezentate de durere (nevralgie, arsură, crampe musculare, alte dureri difuze), senzația de
constricție, parestezii sub formă de furnicături. Acest tablou are un caracter fluctuant între
perioadele on și off cu severitate și frecvență mai ridicată în perioada off. Pe lângă aceste
manifestări de mai sus pacientul mai poate prezenta și senzație de dispnee (fără patologie
respiratorie propriu - zisă), senzație de tremor interior, dureri sugerând o nevralgie
trigeminală. De obicei aceste fenomene fluctuante, senzitive în fenomenul wearing – off pot
precede fenomenele fluctuante motorii. În această situație se recomandă o anamneză atentă.

TULBURĂRILE VEGETATIVE
Acestea pot îmbrăca diferite aspecte, fiind foarte complexe din cauza afectării
sistemului nervos vegetativ pe via SNC (centri). Cele mai importante cu un impact major
asupra calității vieții pacientului sunt: constipația, hipotensiunea arterială ortostatică,
disfuncția sexuală, disfuncția urinară și sudorația anormală. Referitor la hipotensiunea
arterială ortostatică poate fi asimptomatică, iar severitatea și frecvența cu care apare este mai
scăzută comparativ cu atrofia multisistem. Unele dintre manifestările vegetative pot avea și
ele fluctuații între strările on și off: transpirații, disfuncții vezicale și urinare, dureri
abdominale și genitale, aploare, hiperemie facială, tuse, senzație de foame, senzație de cald /
rece sau distensie abdominală.

Concluzii:

29 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

 În BP, leziunile neuronilor dopaminergici nu se referă numai la substanța neagră (pars

compacta), insă pot afecta și aria tegmentală ventrală din mezencefal și SNV periferic.
 Pe lângă pierderea de neuroni dopaminergici, în SNC al acestor pacienți mai există
afectate și alte sisteme precum noradrenergic, serotoninergic, colinergic.
 Boala Parkinson este o maladie progresivă, multilezională și extensivă.
 Modificările continue ale substratului neuronal, alterează neuroplasticitatea agravată
și de tratamentele simptomatice, și amplifică anomaliile de organizare a rețelelor
complexe neuronale  anomalii funcționale și structurale – ganglionii bazali,
cortexul, trunchiul cerebral, structuri vegetative ale SNC + SNP.
 Toate aceste modificări explică atât manifestările motorii (dopa, non - dopa) cât și pe
cele non – motorii (dopa, non – dopa), ce țin de istoria naturală a bolii și de
tratamentul simptomatic cronic, administrat.

COMPLICAȚIILE MOTORII ale BP

După o perioadă lungă de timp de tratament cu LD, aceasta aduce niște simptome
motorii suprapuse, numite complicații motorii. Deși terapia de substituție a îmbunătățit
semnificativ simptomatologia BP ce are impact pe calitatea vieții și speranța acesteia,
experiența de tratament îndelungat a dovedit diminuarea eficienței acestei medicații. Aceste
simptome motorii poartă numele de fluctuații motorii și sunt reprezentate de distonii sau de
diskinezii.
Explicația acestor fluctuații motorii este dată de următoarele ipoteze:
 Tratamentul este simptomatic și nu etiologic sau neuroprotectiv. BP este o afecțiune în
evoluție progresivă (moarte neuronală continuă care se manifestă motor atunci când
rezerva de neuroni ajunge la 20 –30%). Severitatea aceasta duce la dependența de
medicație și de calitățile acesteia.
 Timpul scurt de înjumătățire scurt face ca versantul striatal să fie stimuat discontinuu,
iar pe baza unor modificări adaptative ale receptorilor dopaminergici apar acele
mișcări involuntare: diskinezii la nivelul maxim de doză sau distonii la nivelul minim
de doză.
 Eficacitatea administrării ține de cât ajunge la creier, tinând cont că traseul este –
absorția la nivel intestina – sânge – HHE și apoi în final intracerebral.

30 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Fluctuațiile motorii date de epuizarea răspunsului la L – dopa (akinezia de

sfârșit de doză = wearing – off) și este caracterizat de scurtarea răspunsului la terapia cu
levodopa (sub 4 ore) și cu reapariția manifeștărilor dinainte de administrare. Tabloul clinic din
wearing-off este reprezentat de:
 Motor – tremor, bradikinezie, rigiditate;
 Non – motor – autonome, senzitive, psihice, cognitive;

Distonia perioadei de OFF reprezintă apariția unor posturi distonice dureroase.

Acestea apar cel mai frecvent dimineața (ultima doză de seara nu are eficacitate până
dimineata), la trezire dar și între dozele diurne. Sunt caracterizate prin crampe la picior cu
dorsiflexia degetelor dar pot apare și la membrele superiore. Acestea sunt dureroase și dispar
odată cu administrarea următoarei doze (până la efectul acesteia).
ON – OFF = alternanța bruscă a episoadelor de mobilitate (ON) cu cele de
akinezie (OFF). Pentru acestă situație, fenomenele OFF sunt rezolvate cu Apomorfină.
NO – ON = fenomenul de doză ineficace prin care administrarea unei doze de L-
dopa nu este urmată de eficiență terapeutică, probabil evacuare gastrică întârziată.
Freezing = fenomenul de blocaj, de înțepenire. Apare atât în fazele de ON cât și de
OFF. Caracteristici similare ca în blocajul motor al parkinsonismului.
Diskineziile – apariția de mișcări involuntare (coreo – atetozice, balistice) în
perioada de efect a terapiei de substituție. Inițial încep la membrele inferioare și sunt mai
accentuate la hemicorpul unde inițial a început boala. Sunt mai supărătoare pentru anturaj
decât pentru pacient. Uneori pot afecta mușchii respiratori. Sunt 2 tipuri, adică apar în 2
circumstanțe:
 La vârf de doză – la concentrație serică maximă a medicației;
 Diskineziile bifazice (diskinezie – ameliorare – diskinezie) – diskineziile apar după
ingestia de medicament – dispar la efectul acestuia – reapar la scăderea efectului;
Distoniile – apar în wearing off și sunt caracterizate prin distonii dureroase ale
piciorului.

Tratament boală Parkinson

Principiile de tratament în BP sunt reprezentate de:
1. păstrarea performanțelor motorii pentru cât mai mult timp posibil;

31 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

2. utilizarea de la început – tratamentul cu preparate cu potențial

neuroprotector;
3. individualizarea strictă a tratamentului;
4. prevenirea / combaterea complicațiilor motorii și non – motorii;
Tratamentul BP trebuie inițiat odată cu diagnosticul bolii, iar strategia terapeutică
trebuie individualizată deoarece și progresia bolii este variabilă. Se va ține cont de vârsta de
debut, de tipul BP (predominant tremorigenă sau predominat rigid - akinetică), gradul de
alternare al performanțelor motorii, sexul pacientului, patologia asociată (depresie, declin
cognitiv) și în sfârșit de opțiunea și complianța la tratament.
Gradul de alterare al performațelor motorii se poate cuantifica prin scalele UPDRS
și ADL, dar și prin urmărirea progresiei de boală.
Tratamentul BP este:
A. MEDICAL
1) AGENȚI DOPAMINERGICI
 Levodopa
 Agoniștii dopaminergici (AD);
 Inhbitori de MAO – B;
 Inhibitori de COMP
2) AGENȚI NON – DOPAMINERGICI
 Anticolinergicele;
 Amantadina;
B. CHIRURGICAL – asista de dispozitiv

BOALA PARKINSON AVANSATĂ

Reprezintă un caz de BP cu agravare progresivă. BPA este asociată cu momentul
când performanțele motorii ale pacientului oscilează în funcție de ritmul de administrare al
medicației dopaminergice sau chiar independent de acesta. Aceste efecte sunt subiectiv
percepute de pacient ca impact, iar teoretic, când complicațiile motorii nu mai pot fi
controlate într – o manieră acceptabilă cu ajutorul medicației / orale sau transdermale clasice
– se indică terapie invazivă asistată de un dispozitiv.
Prima variantă de terapie asistată de dispozitiv (TAD) este pompa electronică
de livrare continuă de agent dopaminergic (LD + CD + gel intestinal) dar și infuzia de
apomorfină.

32 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

A doua variantă este stimularea cerebrală profundă (DBS) care asigură o

compensare continuă a denervării dopaminergice la nivel striatal.

Pompa de DUODOPA cu gel intestinal administrează pe termen lung gel

intestinal (LD + CD) direct în duoden sau în porțiunea superioară a jejunului. Prin livrarea
directă la locul de absorție se mențin concentrații plasmatice aproximativ constante. Astfel se
evită dezavantajele evacuării gastrice întârziate.
Criterii de selecție:
 Vârstă peste 70 de ani ?
 Monnoterapie;
 Depresie;
 BPA;
 Stadialzarea H&Y  3;
 MMSE peste 20;
 Aparținător de încredere și responsabil;
 Răspuns bun la terapia LD;
NU se recomandă dacă pacientul are demență severă sau psihosă severă, tulburări
de coagulare, speranță minimă de viață, lipsă sprijin social.

Administrarea de APOMORFINĂ pe pompă:

Contraindicații:
 Demență severă;
 Tremor farmacorezistent;
 Tulburare de control;
 Lipsa sprijinului social;
 Aptitudini tehnice limitate
Indicațiile sunt aproximativ la fel ca la DUODOPA – vârstă peste 70 de ani,
depresie + pacient indecis, riscuri la intervenții chirurgicale.

STIMULAREA CEREBRALĂ PPROFUNDĂ:

Indicații: tremor, independența pacientului, lipsa aptitudinii de tehnică și de
aparținător.

33 By dr. Hindi
15. Boala Parkinson și Sindroamele Parkinsoniene  BOALA PARKINSON

Contraindicații: pacient peste 70 de ani, depresie, demență.

PARKINSONIM VASCULAR
 Mers lent cu pași mici;
 Parkinsonismul este mai frecvent la MI;
 Deficit cognitiv;
 Labilitate emoțională;
 Semne corticospinale / nucleare;
 FR CV;
 Lacunarism și leucoaraioză;
 Debut brusc, evoluție în trepte;

34 By dr. Hindi