U.M.F.

“Carol Davila”
Catedra de Sănătate Publică şi Management

Dr. Dana Galieta Mincă - Conferenţiar universitar

SĂNĂTATE PUBLICĂ
ŞI
MANAGEMENT SANITAR
- Sănătate publică -

note de curs pentru studenţii facultăţii de

medicină

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

BUCUREŞTI 2005
 SĂNĂTATE PUBLICĂ
ŞI
MANAGEMENT SANITAR
- Sănătate publică -

Autori coordonatori:

Conf. Dr. Dana Galieta Mincă

2
 EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”
BUCUREŞTI 2003

Lucrarea

3
 CAPITOLUL 1. SĂNĂTATEA PUBLICĂ
1. Sănătatea publică

Obiective educationale:

 să înţeleagă conţinutul sănătăţii publice

 să definească sănătatea publică, domeniile acesteia

Sănătatea publică, ca disciplină de învăţământ, a apărut în România în jurul anului 1930 la Bucureşti şi la
Cluj.
În 1942 apare medicina socială sub această denumire, la Bucureşti, sub conducerea Prof. Gh. Banu, iar
la Cluj , Prof. I. Moldovan.
Orientarea şcolii bucureştene a fost către dezvoltarea aspectelor teoretice, conceptuale, în timp ce şcoala
clujeană a dezvoltat partea metodologică. O altă personalitate a şcolii bucureştene de medicină socială a fost
Prof. Th.Ilea.

Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă starea de sănătate a grupurilor populaţionale umane.

Scopurile sănătăţii publice:

 promovarea sănătăţii
 ocrotirea sănătăţii, prin menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolilor
 controlul morbidităţii prin combaterea bolilor şi a consecinţelor acestora
 redobândirea sănătăţii

După Winslow „Sănătatea publică este ştiinţa şi arta de a preveni maladia, de prelungire a vieţii şi de
promovare a sănătăţii fizice şi mentale şi a eficienţei prin eforturile organizate ale comunităţii pentru
asanarea mediului, lupta contra maladiilor transmisibile, educaţia individului în igiena personală,
organizarea serviciilor de îngrijiri medicale şi comunitare pentru diagnosticul precoce şi tratamentul
oportun al maladiilor şi dezvoltarea unui mecanism social care să asigure fiecărui individ al comunităţii un
standard de viaţă adecvat menţineriii sănătăţii sale”.

Sănătatea publică (după OMS) este „ştiinţa care studiază problemele de sănătate ale unei populaţii, starea de
sănătate a colectivităţii, serviciile de igiena mediului, serviciile generale sanitare şi administrarea serviciilor
de îngrijiri. Este strâns legată de conceptele medicinei preventive, medicinei sociale, abordând în egală
măsură sănătatea comunitară, sănătatea publică veterinară”.

4
În general, sănătatea publică desemnează în exclusivitate eforturile organizate şi conjugate ale societăţii,
susţinute prin legi, programe de prevenire şi combatere, instituţii şi servicii sanitare, sociale, educative – în
vederea reducerii discomfortului, bolii, incapacităţii, invalidităţii şi a deceselor premature.

Sănătatea publică este o ştiinţă de acţiune. Asemenea ştiinţelor medicale şi sănătatea publică se găseşte într-
o continuă evoluţie – în jurul valorilor ei determinante, încadrate în viziunea ecologică, sociologică,
culturală şi economică.

Sănătatea publică este o ştiinţă a acţiunii comunitare, economice şi sanitare, componentă a dezvoltării,
reprezentând totodată argumentul major pentru cercetarea măsurilor sanogene cu contribuţia grupurilor
sociale şi a tuturor sectoarelor comunităţii, în scopul menţinerii sănătăţii, prevenirii şi combaterii bolilor şi a
consecinţelor lor.
Principalele domenii ale sănătăţii publice sunt:
 biostatistica
 demografia
 epidemiologia
 etica
 legislatiei şi dreptul
 aplicarea ştiitelor sociale şi comportamentale la sănătate
 conducerea serviciilor medico-sociale.

După Hanlon, sănătatea publică este „ştiinţa protejării oamenilor şi sănătăţii”.

Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei orientate spre
menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii. Ca ramură şi parte integrantă a sănătăţii publice se numără şi
medicina comunitară, desemnând legătura bilaterală între medicină şi comunitate şi determinismul socio-
economic, politic şi cultural al sănătăţii comunităţii. Deasemenea, exprimă responsabilitatea colectivă a
medicinei faţă de comunitate pentru problemele comunitare susceptibile de a afecta sănătatea.

5
 2.Starea de sănătate şi determinanţii acesteia

Obiective educationale:

 să definească stare de sănătate şi factorii care o condiţionează

 să cunoască indicatorii obişnuiţi utilizaţi în aprecierea starii de sănătate
 să aprecieze starea de sănătate şi importanta unor factori asociaţi

Sănătatea manifestă un caracter procesual, evolutiv, datorită căruia definirea sa cunoaşte o

multitudine de variante în concordanţă cu dinamica şi specificul valorilor culturale, cunoştinţele
acumulate, etc.
Cea mai consacrată definiţie a sănătăţii este cea dată de OMS (1948) – „Sănătatea reprezintă starea
completă de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social. Ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a
infirmităţii”. Caracteristicile definiţiei sunt următoarele:
 este acceptată de toată lumea ca o „aspiraţie”
 realizarea ei presupune responsabilizarea societăţii
 definiţia subliniază caracterul pozitiv şi multiaxial al sănătăţii.
Criteriile utilizate tin cont de: bunăstarea funcţională, capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile
variate de viaţă şi muncă, condiţia umană care îl face pe individ creativ (criteriu utilizat frecvent de şcoala
franceză).

Sănătatea grupurilor umane reprezintă o sinteză a sănătăţii individuale apreciate într-o viziune sintetică,
globală, ecosistemică. Evoluţia societăţii, după milenii şi secole de incertitudini şi agresiuni în existenţa sa
planetară, primeşte în epoca modernă conceptualitatea durabilităţii pentru noţiunea de sănătate, sensul său
prioritar contopindu-se cu atributele de promovare, echilibru şi protecţie. Sănătatea reprezintă marea
bogăţie a lumii. Dreptul la sănătate al individului şi al colectivităţii umane (parte a eticii sănătăţii),
reprezintă o componentă a eticii întregii societăţi, determinând acesteia cadrul funcţionării sub principiul
echităţii. Sănătatea pe de o parte este o calitate a vieţii, iar pe de altă parte reprezintă şi o măsură a calităţii
vieţii (al nivelului de trai socio-economic şi cultural). OMS structurează cinci dimensiuni ale calităţii vieţii
ce trebuie avute în vedere în evaluarea programelor de sănătate publică, şi anume:
 reducerea simptomelor maladiei
 înlocuirea anxietăţii şi a descurajării prin influxuri de stare de bine şi optimism
 menţinerea unei reţele de interacţiuni sociale pozitive
 conservarea aptitudinor cognitive
 aptitudinea de a munci şi de a păstra un nivel de trai şi de muncă suficient

6
Ştiinţa medicală a secolului XXI, pe lângă sănătatea individului abordează în mod analitic sensul medico-
social al sănătăţii colectivităţilor umane, descriind bine conturat medicina omului sănătos. Sănătatea şi
boala sunt abordate astfel în concept global multifactorial, în abordare epidemiologică reţinem modelul lui
Denver de factori care condiţionează starea de sănătate, derivat de la un concept al lui Lalonde :
1. factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei);
2. factorii ambientali (factorii mediului fizic şi social: factori fizici, chimici, socio-culturali,
educaţionali);
3. factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viaţă depinde de comportamente
care, la rândul lor, sunt condiţionate de factori sociali, deci stilul de viaţă este rezultatul factorilor sociali şi
al comportamentelor;
4. serviciile de sănătate (preventive, curative, recuperatorii).
În figura nr.1.1 este prezentat modelul epidemiologic al factorilor care determină starea de sănătate
după Denver.
Sisteme
interne
complexe

Maturizare Moştenire
şi Biologie genetică
îmbătrânire umană

Social
Recuperator

Starea
Psihic de Sistemul Curativ
Mediul sanitar
sănătate

Fizic Preventiv

Riscuri Comportamentul Riscuri în

profesionale timpul
liber

Obiceiuri
alimentare
şi consum

Se poate vorbi de o interferenţă participativă multidisciplinară a contribuţiilor la starea de bine din punct de
vedere mintal şi social în ceea ce priveşte individul şi colectivitatea. Această abordare reprezintă modelul
integrat al determinanţilor starii de sănătate şi factorii care îi pot modifica (adaptat dupa raportul anual al
medicului şef al departamentului de sănătate , Londra1997). Fig 1.2.

7
În 1998 O.M.S. a clasificat determinanţii stării de sănătate în patru grupe: macroeconomici, factori de
mediu, socio-economici, educaţionali. La răndul său fiecare grup include determinanţi direcţi şi indirecţi.
Printre determinanţii direcţi de importanţă majoră se regăsesc: stilul de viaţă (fumat, tip de alimentatie,
alcool, utilizare de droguri), conditii de mediu fizic şi social (accesul la apa potabila, sanitatia, habitatul),
comportamente de grup social (violenta în mediul familial, accesul la serviciile de sănătate). Determinantii
indirecti cuprind: produsul intern brut, saracia, poluarea, modificarile de clima, migratia, modificari socio –
demografice în structura populaţiei, situatiile de criza (dezastrele naturale, conflictele armate, etc.)

Sănătatea poate fi definită şi ca o posibilitate de adaptare armonioasă la un mediu ambiant complex; boala
apare astfel, prin antiteză, ca o imposibilitate de adaptare la multitudinea de condiţii ambientale: din punct
de vedere social va fi deci o inadaptabilitate la mediul social, sănătatea fiind şi expresia stării de bine din
punct de vedere social. Omul trebuie privit în consecinţă ca o fiinţă socială – o entitate biologică,
economică, culturală, socială – dreptul la sănătate făcând parte indestructibil din justiţia socială.

În definirea sănătăţii un rol important il prezinta dimensiunea bolii care este perceputa diferit de
profesionisti şi neprofesionisti:
 pentru neprofesionisti, boala este definita conform perceptiei individului, acesta se defineste
bolnav; aceasta este o definitie subiectiva. În unele situatii nu exista concordanta intre subiectiv
(perceptia persoanei) şi obiectiv (evaluarea medicala). Exprimarea „bolii” ca perceptie subiectiva în
engleza corespunde cuvantului „illness”
 pentru profesionisti criteriile de definire a bolii sunt biomedicale în concordanta cu un ansamblu
de semne şi simptome. în engleza cuvantul care exprima „boala” ca diagnostic medical este
„disease”.
 în literatura engleza se intalneste şi cuvantul „sickness” care se refera la expresia bolii în raport
cu normele sociale.

Pentru toţi aceşti termeni în limba romană există un singur cuvant „boală”.

Totalitatea serviciilor de sănătate şi felul în care acestea sunt furnizate constituie sistemul de sănătate.
Acesta este structurat şi organizat diferit în functie de determinanti socio economici şi ca expresie a unei
optiuni politice, abordarea sănătăţii reprezentând o cerinţă intersectorială pentru societate.. Sănătatea
reprezintă investiţia de prioritate a capitalului uman, individul şi grupul fiind participanţi activi în conceptul
modern al sănătăţii.

8
Modelul ştiinţific de definire a sănătăţii – „modelul negativ” are următoarele caracteristici:
 este un model biomedical, sănătatea fiind privită ca fiind proprietatea fiinţei biologice şi nu a
persoanei
 este reducţionist – conform acestui concept, afectarea sănătăţii nu ia în considerare contextul
(bolnavul), ci boala
 conform modelului mecanicist negativ de sănătate, omul este privit ca o maşinărie ce se poate
defecta
 caracterul allopatic din cadrul modelului negativ de sănătate presupune că fiecare boală poate
beneficia de un anumit tratament medicamentos

La polul opus se situeaza noul concept, „modelul pozitiv” al sănătăţii cu următoarele caracteristici:
 sănătatea este privită ca o stare de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social, ea nu înseamnă
numai absenţa bolii sau a infirmităţii
 sănătatea este o stare de bine din punct de vedere fizic – presupune că individul munceşte, se
hrăneşte, îşi desfăşoară activitatea în condiţii bune
 sănătatea mintal-emoţională este o stare din punct de vedere emoţional, însemnând faptul că omul
nu trăieşte într-un climat de violenţă, nu este confruntat permanent cu stări ca frică, deprimare,
nelinişte, anxietate şi are o bună capacitate de a face faţă stresului zilnic
 starea de bine din punct de vedere social relevă abilitatea de a realiza şi de a menţine relaţiile
interumane în societate. Întreţinerea relaţiilor interpersonale ajută individul să se integreze în
familie, colectivitate, societate
 sănătatea este şi starea de bine din punct de vedere spiritual; concept care se referă nu numai la
credinţa religioasă dar şi la obiceiurile, principiile personale care conduc catre un mediu favorabil
sănătăţii

Referitor la sănătatea societăţii conceptul defineşte necesitatea egalităţii şanselor în faţa sănătăţii. Este
imposibil a fi sănătos într-o societate bolnavă care nu furnizează resursele pentru nevoile fizice şi
emoţionale de bază.

Măsurarea stării de sănătate se realizează cu ajutorul unor indicatori.

9
Indicatori ai stării de sănătate

Aprecierea eficacităţii şi impactului programelor de sănătate sunt posibile prin indicatorii de sănătate sau
prin factori înrudiţi cu aceştia. Indicatorii pot fi clasificaţi în categorii legate de politicile de sănătate. În
fosta URSS şi alte 30 ţări foste socialiste, pentru planificarea şi evaluarea sanitară au fost utilizaţi 300 de
indici ce vizau intrările exprimate prin rezultatele sistemului. Aceşti indici au fost clasificaţi după cum
urmează:

 Condiţii social-economice (nivelul de trai al populaţiei): 14 indicatori.

 Caracteristicile stării de sănătate a populaţiei: 14 indici împărţiţi între demografie şi morbiditate.
 Indici care evidenţiază gradul de asigurare a populaţiei cu servicii profilactice şi curative şi
activitatea instituţiilor şi a personalului medical; 227 de indici cu următoarele subgrupe:
 activitatea profilactică şi de monitorizare;
 serviciile de chirurgie şi asistenţă medicală de urgenţă;
 serviciile de oncologie;
 activitatea curativă în industrie;
 serviciile de obstetrică;
 servicii curative şi profilactice pentru copii ;
 servicii curative, de diagnostic şi auxiliare;
 distribuţia şi utilizarea posturilor de medici şi personal medical;
 indici ce arată gradul de acoperire a necesităţilor de personal şi nivelul de pregătire a acestuia.

Indicatorii utilizaţi pentru monitorizarea programului ``Sănătate pentru toţi până în anul 2000`` (pe scurt
HFA) – (OMS, 1981), sunt clasificaţi după cum urmează:
 Indicatori de politică sanitară:
 preocuparea la cel mai înalt nivel politic pentru HFA;
 alocarea resurselor adecvate pentru asistenţa primară; gradul de echitate în distribuţia
resurselor, gradul de implicare a comunităţii în HFA;
 stabilirea celor mai bune măsuri organizatorice şi manageriale pentru strategia naţională
HFA;
 manifestarea practică a implicării politice internaţionale în HFA.
 Indicatori economici şi sociali :
 sporul de populaţie ;
 bugetul naţional sau produsul intern brut ;
 distribuţia veniturilor ;
 gradul de ocupare al forţei de muncă ;

10
  gradul de alfabetizare a populaţiei adulte ;
 condiţiile de locuit, exprimate prin numărul de persoane pe cameră ;
 consumul de energie pe cap de locuitor.

 Indicatori de asigurare ai îngrijirilor de sănătate :

 disponibilitate;
 accesibilitate fizică;
 accesibilitate economică şi culturală;
 utilizarea serviciilor;
 indicatori de apreciere a calităţii îngrijirilor.
 Indicatori ``de acoperire`` la nivelul asistenţei primare:
 nivelul de cultură medicală;
 accesul la apă curentă în locuinţă sau la mică distanţă de aceasta;
 facilităţi igienice în locuinţă sau în imediata apropiere a acesteia;
 accesul mamelor şi copiilor la serviciile locale de îngrijire;
 asistenţa calificată la naştere;
 procentul de copii vaccinaţi împotriva bolilor infecţioase predominante;
 accesibilitatea medicamentelor esenţiale pe tot parcursul anului;
 accesul la instituţiile de specialitate;
 procentul de populaţie, de diverse categorii, ce lucrează în asistenţa medicală primară şi în
instituţiile specializate.
 Indicatorii stării de sănătate:
 procentul noilor născuţi cu greutatea la naştere de minim 2500 g;
 procentul copiilor cu greutate corespunzătoare vârstei şi corespunzătoare standardelor;
 indicatori de dezvoltare psiho-socială a copiilor;
 rata mortalităţii infantile;
 rata mortalităţii sub vârsta de 5 ani;
 rata mortalităţii la populaţia tânără;
 speranţa de viaţă la o vârstă determinată;
 mortalitatea maternă;
 mortalitatea specifică;
 morbiditatea specifică;
 nivelul de incapacitate de muncă;
 indicatorii de patologie mentală şi socială, cum ar fi: rata suicidului, dependenţa de droguri,
criminalitatea, delicvenţa juvenilă, alcoolismul, fumatul şi consumul de tranchilizante.

11
Comparaţia dintre rezultatele planificate şi cele actuale se foloseşte pentru monitorizarea obiectivelor OMS
–`` Sănătatea pentru toţi până în anul 2000``(SPT) şi pentru strategia europeană similară. În cel de-al doilea
raport de monitorizare a strategiei sale, OMS a selectat 12 ``Indicatori Globali`` de progres (în cele mai
multe cazuri în termenii numărului de ţări ce au atins anumite standarde recunoscute:

 Gradul de participare la SPT.

 Gradul de implicare a comunităţii în îngrijirile de sănătate.
 Cheltuirea cu mai mult de 5% din bugetul naţional pentru sănătate.
 Alocarea unei cotei rezonabile din cheltuielile globale îngrijirilor la nivel local.
 Alocarea aceloraşi resurse la nivel individual, pentru asistenţa primară, în grupuri de populaţie şi
arii geografice.
 Susţinerea internaţională a SPT.
 Prezenţa elementelor de îngrijiri primare de sănătate (PCH): apă potabilă, sanitaţie, vaccinarea
împotriva principalelor boli transmisibile, asistenţă medicală la mai puţin de o oră de mers pe jos,
asistenţă calificată pentru femeile însărcinate şi copii;
 Standarde minime de alimentaţie pentru sugari şi copii.
 Rata mortalităţii infantile, în special sub 50/1000.
 Speranţa de viaţă – în special peste 60 ani.
 Procentul analfabeţilor în populaţia adultă bărbaţi/femei.
 Produsul naţional brut pe cap de locuitor.

Monitorizarea şi evaluarea prin Programul Internaţional Integrat de Intervenţie asupra bolilor

netransmisibile se bazează pe un protocol şi ghidul de aplicare a acestuia (Leparski şi Nüssel, 1987).
Evaluarea sistemelor naţionale de sănătate (SNS) prin compararea rezultatelor cu standardele a fost propusă
de Cumper (1991). Autorul crede că SNS poate fi apreciat prin compararea informaţiilor bazale privind
rezultatele (informaţii privind activităţile, resursele, organizarea şi managementul, îngrijirilor, norme de
acces, standarde financiare şi administrative, standarde bazate pe cererea consumatorilor). Metodologia a
fost propusă pentru evaluarea serviciilor de sănătate din Jamaica, realizată între anii 1983-1985 de către
Serviciul de Evaluare şi Planificare din Ministerul Sănătăţii – Jamaica şi Centrul de Evaluare şi Planificare
al Şcolii de Igienă şi Sănătate Publică, Londra.

Alţi indicatori ai stării de sănătate

Organizaţia de Cooperare şi Dezvoltare Economică a susţinut un program de dezvoltare a unor indicatori
sociali şi de sănătate. Jazairi (1976) a public[t inducatorii dezvoltaţi de Programul OECD, cu o trecere în
revistă a monitorizării duratei de viaţă, a intervalului de viaţă sănătoasă, a calităţii asistenţei medicale şi
distribuţiei acesteia, a integrării sociale în cazul handicapurilor.

12
Secţia de Sociologie Medicală a Asociaţiei Medicale Americane a decis în 1971 să examineze indicatorii de
evaluare ai politicilor de sănătate şi ai practicii medicale. Elinson şi Siegman (1979) au public[t rapoarte
analizate într-un seminar pe aceaşi temă la Şcoala de Sănătate Columbia. Cele 12 rapoarte au fost încadrate
în cinci categorii:
 indicatori socio-medicali de sănătate;
 măsurători legate de etapele vieţii;
 aplicaţii ale indicatorilor socio-demografici;
 indicatori ai sănătăţii dentare;
 metodologii de perspectivă.

Denver (1980) a propus conceptul de epidemiologie holistică - analiză a sănătăţii comunitare revizuind
dezvoltarea şi utilizarea indicatorilor stării de sănătate. Printre alte tipuri de indicatori ai stării de sănătate s-
au aflat:
 mortalitatea specifică pe vârste;
 mortalitatea corectată;
 indicatorii deceselor evitabile şi anii de viaţă pierduţi.
S-au recomandat în special evaluarea specifică a bolilor, indicele de risc pentru sănătate, indicele Q (utilizat
pentru a decide programele prioritare), speranţa de viaţă şi speranţa de viaţă corectată, indicele de
mortalitate şi indicii socio-economici.
Obiectivele OMS: atingerea de către toţi cetăţenii în anul 2000 a unui nivel de sănătate care să le permită o
viaţă socială şi economică productivă, a stimulat interesul pentru noi indicatori de sănătate şi sisteme
informaţionale. Murnaghan (1981) a analizat activităţile de dezvoltare a indicatorilor şi a sistemelor
informaţionale pentru SPT 2000:
 clarificarea naturii şi scopurilor indicatorilor;
 integrarea indicatorilor sociali şi de sănătate;
 informaţii speciale pentru ţările în curs de dezvoltare.
Conceptele informaţionale şi metodologia pentru ţările în curs de dezvoltare sunt:
 măsurarea stării de sănătate – supravieţuirea şi durata de viaţă (utilitatea generală, accesibilitatea
datelor privind mortalitatea, clasificarea socio-economică a diverselor variabile, mortalitatea
prenatală şi statistica cauzelor de deces);
 durata de viaţă sănătoasă (măsurarea specifică a morbidităţii, a incapacităţii de boală, a creşterii şi
dezvoltării copiilor, a condiţiilor sociale şi economice);
 măsurarea serviciilor de sănătate (acoperire, disponibilitate, accesibilitate şi acceptabili-tate,
utilizare, finanţare, eficacitate, evaluarea stării de sănătate, măsurătorile de proces şi evenimente
santinelă).
Raportul asupra dezvoltării globale (Banca Mondială, 1993), foloseşte indicatorul GBD – Global Burden of
Disease – exprimat prin ponderea globală a bolii. Acest indicator a fost calculat pentru principalele regiuni

13
economice ale lumii, inclusiv fostele ţări socialiste din Europa. GBD a fost dezvoltat în colaborare cu OMS,
pentru a cuantifica pierderile din durata de viaţă datorite îmbolnăvirilor, măsurate în « ani de viaţă
pierduţi ». « Disability adjusted life year » (DALY) este o unitate folosită pentru a măsura atât ponderea
globală a bolii, cât şi eficacitatea intervenţiei, aşa cum rezultă din reducerea consecinţelor bolii. Exprimarea
se face în valoarea prezentă a anilor viitori de viaţă sănătoasă care sunt pierduţi ca urmare a deceselor
premature sau a îmbolnăvirilor survenite într-un an anume.

Indicatori de disconfort, boala, incapacitate şi handicap

Clasificarea Internaţională a indicatorilor de afectare a incapacităţii şi handicapului ca suma efectelor
anatomice, fiziologice şi biologice ale bolii. Incapacitatea este definită ca impactul bolii asupra capacităţii
de a îndeplini diverse acţiuni în mod corespunzător condiţiei umane. Handicapurile sunt impactele primelor
două categorii asupra rolurilor individului în societate şi sunt specifice la nivel individual.
Clasificarea dimensiunilor incapacităţii include: locomoţia, atingerea şi întinderea, dexteritatea, văzul,
auzul, capacitatea de autoîngrijire, contingenţa, comunicarea, comportamentul şi funcţia intelectuală.
Dimensiunile handicapului acoperă funcţiile de supravieţuire: orientare, independenţă fizică, mobilitate,
ocupaţie, integrare socială şi autosusţinerea economică.
Metodele de măsurare şi apreciere a incapacităţii şi handicapului au fost descrise, de către Ibrahim (1980).
Aceasta consideră necesară adăugarea unui indice de securitate clasificării OMS. Modelul său IDH
(impairement-disability- handicap) ia în considerare efectele pe cinci niveluri:
 nivel biologic;
 nivel anatomic/fiziologic;
 nivel de incapacitate;
 nivel de handicap;

14
 3.Măsurarea morbidităţii

Obiective educationale;
 să cunoască la ce anume serveşte cunoaşterea morbidităţii
 să cunoască principalele tipuri de morbiditate
 să cunoască criteriile utilizate pentru caracterizarea bolilor în studiile de morbiditate
 să definească diferitele tipuri de prevalenţă
 să măsoare prevalenţa bolilor
 să cunoască factorii care pot modifica prevalenţa bolilor
 să definească incidenţa bolilor
 să măsoare incidenţa bolilor

Morbiditatea reprezintă totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat, sau într-o anumită perioadă,
în cadrul unei populaţii dintr-un teritoriu bine delimitat. Măsurarea morbidităţii într-o populaţie trebuie să
ţină cont de următoarele elemente:
 bolile nu sunt un concept static ci unul dinamic şi evolutiv, necesitând aspecte subiective şi
relaţionale
 simpla separare a sănătăţii de boală nu este deloc uşoară
 un fenomen morbid poate fi observat şi interpretat altfel de persoane diferite, bolnave, sau de
medici de specialitate diferiţi

Studiul morbidităţii serveşte la:

 controlul bolilor într-o populaţie
 planificarea ingrijirilor de sănătate
 elaborarea şi implementarea măsurilor de prevenţie
 estimarea importanţei economice
 cercetarea etiologiei şi tabloului clinic al bolii

În funcţie de observaţie şi observator se pot descrie următoarele tipuri de morbiditate:

 morbiditatea reală (reprezintă totalitatea cazurilor de boală existente la nivelul unei comunităţi)
 morbiditatea diagnosticabilă (cazurile diagnosticabile cu probele care există în prezent)
 morbiditatea resimţită (boala aşa cum este percepută de populaţia laică, cea percepută de individ
independent de orice referinţă de utilizare a ei în sistemele de îngrijire)
 morbiditatea obiectivă – este cea măsurată prin anchete epidemiologice sistematice utilizând
instrumente de măsurare standardizate. În cazul bolilor ce pot fi asimptomatice (ex.:HTA) se poate
ca cele trei tipuri de observare a morbidităţii să furnizeze rezultate diferite.

15
Criteriile pentru caracterizarea bolilor în studiile de morbiditate sunt:
 prezenţa bolii
 numărul de boli care se găsesc la o persoană
 frecvenţa bolii la un grup din populaţie
 gravitatea bolii
 impactul asupra sănătăţii

Evoluţia bolii poate fi de la vindecare, cronicizare, complicaţii (incapacitate, handicap, etc.), deces.
Pentru încadrarea gnosologica cel mai frecvent se utilizează clasificarea OMS a bolilor (care pune accent pe
cauza bolilor şi organul atins), dar există încă numeroase alte clasificări (după criterii psihiatrice, simptome,
deficienţe, incapacitate).

Prin urmare sunt necesare şi nişte criterii de definire.

 criteriul statistic – un eveniment se consideră anormal dacă se situează în afara unui interval
cuprins între ± 2 intervale în jurul valorii medii a fenomenului studiat
 criteriul clinic – se consideră anormal un eveniment dacă este frecvent asociat cu entităţi
patologice bine definite anatomopatologic, microbiologic (ex. hemoptizia în cazul TBC)
 criteriul prognostic – este considerat anormal acel fenomen care se asociază cu o frecvenţă
crescută de manifestări grave
 criteriul operaţional – situaţia anormală este aceea care în urma unei intervenţii nu conduce la
realizarea unui beneficiu

 Prevalenţa morbidităţii reprezintă numărul total de cazuri ale unei boli date existent la un moment dat.
Când perioada de observat este scurtă (săptămâni) putem vorbi de prevalenţă instantanee, altfel vorbim de
prevalenţă de perioadă. Incidenţa împreună cu prevalenţa instantanee constituie prevalenţa de perioadă.
Rata de prevalenţă se calculează raportând numărul de cazuri înregistrate pentru o boală, la efectivul
populaţiei de referinţă.
Prevalenţa este utilă mai ales în studiul bolilor cronice, fiind considerată o măsură a „supravieţuitorilor”
care nu ţin cont de cazurile decedate.
Relaţia între incidenţă şi prevalenţă. În cazul incidenţelor egale, prevalenţa este cu atât mai importantă cu
cât durata medie a bolii este mai lungă.
În aceste condiţii, relaţia P = I x D este verificată. (P-prevalenţa, I-incidenţa, D-durata medie a bolii).

nr. total de cazuri de boală

P = ----------------------------------------
nr. populaţie

16
Interpretarea variabilă în timp, a ratei de prevalenţă într-o arie geografică poate fi determinată de:
 Variaţii ale numărătorului pe baza nivelului de incidenţă sau nivelului duratei medii a bolii, ea
fiind legată de rapiditatea vindecării sau a decesului (concept de letalitate) sau de plecarea
bolnavilor în alte localităţi.
 Variaţii ale numitorului – numărul de naşteri şi cele de decese (dacă au impact asupra numărului
populaţiei generale).
În cazul în care interesează doar o clasă de o anumită vârstă se ţine cont de variaţiile clasei în funcţie de
istoria demografică şi de migrare (ex. incidenţa rujeolei este de 1000 de cazuri pe trimestru – 12 săptămâni),
iar durata medie a bolii este de două săptămâni, prin urmare prevalenţa instantanee în timpul unui trimestru
de epidemie este 1000/6 = 167. O acţiune medicală eficace poate contribui la creşterea prevalenţei. Este
cazul bolilor cronice degenerative care nu se vindecă dar pentru care îngrijiri bine conduse duc la creşterea
duratei de viaţă şi deci a prevalenţei. Invers, scurtarea supravieţuirii se traduce prin reducerea prevalenţei,
ceea ce nu implică obligatoriu o mai bună stare de sănătate a populaţiei.

Rezumand , factorii care duc la cresterea prevalentei observate a bolii sunt:

 durata lunga a bolii
 cresterea duratei medii a vietii
 aparitia de noi cazuri de boala (prin cresterea incidentei)
 imigrarea de noi cazuri de boala
 emigrarea de persoane sanatoase
 imigrarea de persoane susceptibile a face boala
 imbunatatirea posibilitatilor de diagnostic (in timp)
 imbunatatirea posibilitatilor de tratament (acele terapii care impiedica decesul , dar nu vindeca
boala)
 modificarea incadrarilor taxonomice în timp

Factorii care duc la scaderea prevalentei bolii sunt:

 scurtarea duratei bolii (prin tratament eficace)
 scaderea incidentei (consecinta evitarii aparitiei bolii)
 rata inalta a fatalitatii asociate bolii
 imigrarea de persoane sanatoase
 emigrarea cazurilor
 ameliorarea ratei de tratare a cazurilor (vindecarea bolii)

 Incidenţa morbidităţii este indicatorul care măsoară numărul de cazuri noi survenite în populaţia dată în
timpul unei perioade de timp.

17
Rata incidenţei reprezintă raportul dintre incidenţă şi efectivul populaţiei susceptibile de a contacta boala
studiată.
Incidenţa cumulată (riscul) este similară cu „riscul la deces” şi poate fi văzută ca o probabilitate, sau riscul
persoanelor într-o populaţie dată de a dezvolta boala în perioada definită, cu condiţia ca persoanele expuse
la începutul perioadei să fie sănătoase. Este o probabilitate deoarece poate apărea decesul prin altă boală
decât cea în relaţie cu expunerea observată; se exprimă la 1000 de persoane. Numitorul include populaţia
care nu prezintă boala la începutul perioadei de observare, din populaţia la risc.

Rata de incidenţă nr. cazuri noi apărute în perioada definită

cumulată = -------------------------------------------------------------
nr.persoane din populaţia la risc care nu prezintă
boala la începutul perioadei

Incidenţa cumulată este utilă pentru compararea riscului pentru sănătate în diferite populaţii. Riscul este o
probabilitate şi este de obicei aplicat pentru bolile noncurente sau pentru primul episod al bolii. Când se
exprimă ca o probabilitate valoare este între „0 şi 1”.

Rata incidenţei se confundă deseori cu riscul absolut. Aceasta explică de ce incidenţa este măsura de
referinţă în epidemiologie.
Incidenţa sau frecvenţa cazurilor noi este în funcţie de trei elemente: accesibilitatea, adresabilitatea şi
calitatea diagnosticului. Prin urmare, ea nu ar trebui să fie considerată ca frecvenţă reală de apariţie a
cazurilor noi, decât în acele populaţii în care cele trei condiţii se realizează în mod optim.

Rata de „atac” a incidenţei este un tip particular de măsurare a riscului şi este utilizată în situaţii speciale.
Temenul este rezervat cazurilor în care populaţia este 3expusă pe timp limitat (toxiinfecţie alimentară
produsă de acceaşi sursă, accident nuclear, izbucnirea unei epidemii, etc) şi reprezintă numărul de cazuri noi
care apar în populaţia la risc numai în perioada de expunere.

nr. cazuri noi (episoade, evenimente) din perioda de expunere

Rata de atac = -----------------------------------------------------------------------------------
nr.persoane la risc (de preferat ani x persoană)

Rata de atac este de două tipuri:

 rata primară
 rata secundară

Printre factorii care influenţează nivelul incidenţei se regăsesc:

18
  modificarea stilului de viaţă
 modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea bolii
 apariţia unor noi incriminanţi
 eficacitatea programelor naţionale şi a celor de intervenţie
 evoluţia temporală a bolii
 metode noi de diagnostic
 modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţiei
 modificări în clasificarea bolilor
 migraţia

Din ce în ce mai des se foloseşte o nouă noţiune:

 densitatea incidenţei – reprezintă raportul între incidenţă şi un numitor format din numărul
total de ani de observaţie asupra populaţiei. Pentru a calcula această valoare, pentru fiecare
persoană expusă, se multiplica cu numărul de ani în timpul cărora persoana a fost expusă la
factorul de risc (ex. un individ este expus timp de 5 ani la un factor de risc, el fiind socotit la
numitor ca „persoane ani expuşi”). Acest tip de indicator se foloseşte pentru analiza
morbidităţii pe perioade de timp ce depăşesc câţiva ani şi se interpretează ca o variabilă care
exprima probabilitatea de a dezvolta boala în cursul unei perioade date.

nr. cazuri noi de boală din perioda observată

Densitatea incidenţei = -----------------------------------------------------------------------------------
nr.ani x persoană de expunere din populaţia din populaţia la risc

Perioada de expunere se exprimă în luni, ani, iar uneori cuprinde toată viaţa. Pentru precizie se calculează
durata expunerii pentru fiecare persoană din populaţia la risc, după care se determină suma anilor de
expunere pentru toate persoanele din populaţia respectivă. În practică se calculează de la început suma
pentru toată populaţia expusă.

19
Bibliografie
 Beaglehole R., Bonita R. Basic Epidemiology, WHO, Geneva, 1993
 Beyrer K., Brauer G.W. Light on Population Health Status, WHO, Geneva, 1999
 Benzeval Michaela, Judge K., Whitehead Margaret Tackling Inequalities in Health – an
Agenda for Action, King’s Fund Publishing, 1995
 Berkelman R., Buchler J.W. Public Health Surveillance of Non-infectious Chronic
Diseases: the Potential to detect Rapid Change in Disease Burden, International Journal of
Epidemiology, 1990
 Bodart C., Sapirie S. World Health Forum, vol.19, 1998
 Dever A. Epidemiology in Health Services Management, An ASPEN Publication, 1984
 Donald L.P., Pennifer Erickson Health-Related Quality of Life outcomes of Health Care
Organization and Delivery, Medical Care, vol.35, nr.11, Supplement, 1997
 Enăchescu D., Marcu Gr.M. şi colab. Sănătate Publică şi Management Sanitar,Ed ALL,
1994
 Jenicek M., Cleroux R. Epidemiologie – Principes: Techniques, Edisem Inc., 1987
 Lerer B.L., Lopez D.A. Health for All: Analyzing Health Status and Determinants, World
Health Statistics Quarterly, vol.51, nr.1, WHO, Geneva, 1998
 Marcu Aurelia si colab. Metode utilizat eîn monitorizarea stării de sănătate publică
Institutul de Sănătate Publică, Bucureşti, 2002
 *** A World Bank Book The Health of Adults in the Developing World, Oxford University
Press, 1992
 *** Department of Health in the UK The health of the Nation – One Year on . . . A report
on the progress of the Health of the Nation, 1993
 *** WHO Health Research Methodology – A Guide for Training in Research Methods,
1992

20
 CAPITOLUL 2. ELEMENTE DE DEMOGRAFIE

Demografia este ştiinţa care are ca obiect de studiu populaţiile umane sub aspectul numărului, repartiţiei
geografice şi structurii după diferite caracteristici demografice şi socio-economice, analiza evoluţiei lor şi
evidenţierea legilor de dezvoltare a populaţiei.
Evenimentul demografic este unitatea statistică de observare în demografie şi se referă la cazul individual
statistic (ex.: naştere, deces, căsătorie, divorţ, etc.).
Fenomenul demografic reprezintă intensitatea apariţiei evenimentelor demografice într-o populaţie şi într-
o perioadă de timp şi se măsoară cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate, mortalitate, nupţialitate, divorţialitate,
etc.).
Ratele cu care operează demografia pot fi calsificate în trei grupe:
1. Rate brute (crude)
Avantaje:
 sunt uşor de calculat
 au largă utilizare pe plan internaţional
 se găsesc în toate anuarele OMS şi breviarele statistice
Dezavantaje:
 nivelul fenomenelor pe care le măsoară nu ţine cont de diferenţele structurale ale populaţiei
respective
 nu pot fi interpretate direct
 nu pot fi comparate direct între ele

nr. evenimente
Rata = --------------------- x 1000
nr. populaţie

2. Rate specifice
Avantaje:
 au aplicabilitate pe subgrupe de populaţie omogenă
 sunt utilizate în studiile epidemiologice
 permit compararea subgrupelor din acelaşi tip
Dezavantaje:
 la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere întregul, totalitatea populaţiei.

21
 nr. evenimente în populaţia U
Rata specifică = --------------------------------------- x 1000
pe medii (U/R) populaţia urbană

3. Rate standardizate (ajustate)

Avantaje:
 permit înlăturarea aportului unei anumite caracteristici a populaţiei (sex, grupa de vârstă, etc.)
asupra nivelului indicatorului (înlătură influenţa diferenţelor structurale)
 asigură calcularea celor mai corecte comparaţii între populaţii diferite
Dezavantaje:
 sunt indicatori calculaţi, artificiali, fictivi.

Fenomenele demografice pot fi studiate sub raportul staticii şi al dinamicii.

Statica populaţiei studiază numărul, distribuţia geografică şi structrura populaţiei

1. Numărul populaţiei poate fi cunoscut prin:
 recensământul populaţiei – înregistrarea globală transversală a întregii populaţii la un moment
dat
 actualizarea recensamântului prin date înregistrate la oficiile de stare civilă
 biroul de evidenţa populaţiei
 anchete demografice care aprofundează elemente de structură şi dinamică a populaţiei
 estimarea numărului populaţiei prin interpretarea rezultatelor între două recensăminte.
2. Densitatea populaţiei măsoară gradul de împrăştiere a populaţiei în colectivităţi constituite (oraşe, sate)
şi se calculează raportând numărul de locuitori pe km 2.
3. Structura populaţiei depinde de:
 dezvoltarea economică şi de politicile de dezvoltare
 mediul de viaţă care îşi pune amprenta asupra modelului de morbiditate şi mortalitate precum şi
asupra structurii serviciilor de sănătate.

Structura populaţiei în funcţie de sex (masculin/feminin) evidenţiază în primul an de naştere

supramortalitate masculină, egalizarea proporţiilor între sexe în jurul vârstei de 40 de ani, iar la grupa iii-a
de vârstă se constată din nou o supramortalitate masculină cu supramorbiditate feminină.
Studiul structurii populaţiei în funcţie de sexe are importanţă pentru cunoaşterea riscurilor şi a frecvenţei
bolilor la populaţia masculină faţă de cea feminină. Structura populaţiei în funcţie de grupele de vârstă este
utilă în descrierea tabloului morbidităţii şi mortalităţii care diferă de la o grupă de vârstă la alta.

22
Reprezentarea grafică tipică a structurii populaţiei în funcţie de vârstă şi sex poartă numele de piramida
vârstelor, care are aspecte diferite datorită variaţiilor raportului natalitate/mortalitate.
Principalele modele de piramidă a vârstelor descrise în literatura de specialitate sunt:
 Piramida cu bază largă – caracterizează populaţiile tinere cu natalitate mare, cu indice de
reproducere supraunitar (caracteristică ţărilor în curs de dezvoltare).
 Piramida sub formă de clopot, cu baza relativ largă, deci natalitate crescută. Ca urmare a
îmbunătăţirii nivelului de trai creşte şi durata medie a vieţii ducând la creşterea ponderii
vârstnicilor în populaţie. Este un model de piramidă „de tranziţie”, şi se înregistrează în special
în ţările rapid industrializate.
 Piramida sub formă de urnă este caracteristică ţărilor dezvoltate cu natalitate scăzută şi
longevitate ridicată, cu proporţie mare a vârstnicilor în rândul populaţiei. Se întâlneşte în
special în ţările dezvoltate.
 Piramida vârstelor sub formă de treflă (cu baza mai largă) se întâlneşte în unele ţări dezvoltate,
care în urma aplicării intense a politicilor pronataliste înregistrează indicatori mai crescuţi ai
natalităţii.

Dinamica populaţiei descrie mişcarea populaţiei şi are două componente:

1. Dinamica mecanică – se referă la mişcarea generală de factori economici, sociali, politici – mobilitatea
socio-profesională (imigraţie şi emigraţie). Mişcarea migratorie a populaţiei rezultă din deplasările
geografice ale populaţiei. Poate fi migraţie internaţională (migraţie externă) şi migraţie internă. Mişcarea
internă se referă la schimbările de domiciliu legal sau nu (flotanţi). Balanţa acestor mişcări migratorii
constituie soldul migratoriu sau sporul (diferenţa între cei placaţi şi veniţi).
2. Dinamica naturală (reproducerea populaţiei)
Reproducerea populaţiei se descrie prin indicatori care măsoară fenomenul de reînoire permanentă a
populaţiei datorită intrării unor generaţii noi în fiecare an şi a ieşirii în medie a unei generaţii prin deces.
Reproducerea populaţiei prezintă două componente: natalitatea şi mortalitatea. În sens restrâns pentru
studiul reproducerii populaţiei se mai utilizează indicatorii de fertilitate şi nupţialitate.
Acţiunea mişcării migratorii asupra stării de sănătate este în funcţie de gradul organizat sau neorganizat de
realizare.În primul caz, nu este absolut necesară o implicaţie negativă asupra fenomenelor mişcării naturale
(fertilitate, mortalitate, nupţialitate) sau asupra dinamicii morbidităţii, iar în al doilea caz se înregistrează
cert o scădere a fertilităţii şi nupţialităţii însoţită de creşterea ratei divorţialităţii, a morbidităţii prin boli
infecţioase şi parazitare, TBC, boli venerice, boli digestive, respiratorii, a mortalităţii infantile şi generale.

23
 NATALITATEA SI FERTILITATEA

Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii.

Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de
durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca,
pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu,
iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de
viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative.

Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si
care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei
sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de
peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm.

Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de
saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din
acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime
mai mica de 35 cm.

Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs
perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort.

Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de
28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista
pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti.

Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza.

Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe
care i-a nascut mama.

Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil.

Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv
(durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.).

24
Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie.

Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat
in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care: n = rata bruta de natalitate

N = numar de nascuti vii

P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate

Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de
locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece
gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului variatii ale efectivelor.

Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau
in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul
persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de
natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti.
Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin
asa-zisa metoda de standardizare a structurilor.

Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (40-
50o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea
rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii
(indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a
industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii,
mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a
fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta.

Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel de-
al doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in
jurul valorii de 11.7o/oo (1995).

25
Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o
intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea
razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari,
mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se
cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei
este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6 o/oo. Urmeaza apoi
o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in
conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai
rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se
interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere
brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice
pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului
asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intr-
un ritm ceva mai lent, ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive,
dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986,
pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii
avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a
scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo.

26
Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976.
Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul
urban fata de cei din mediul rural.

In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din
vestul tarii.

Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la
1000 de femei de varsta fertila (15-49 de ani).

In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare:

 transversala: analiza fertilitatii intr-un an calendaristic;

 longitudinala: prospectiv su retrospectiv.

In analiza transversala a ferilitatii se calculeaza urmatorii indicatori:

o rata generala a fertilitatii

27
- rata specifica pe varste a fertilitatii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa
fiecarei grupe de varsta in parte.

Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a

perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta
la alta. In figura se remarca nivelul maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida
pana la varsta de 45 ani.

28
Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate
specifica pe varste a caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza
varstele cuprinse intre 15-49 ani.

Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o
femeie ii naste in perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a
fost inlocuita de o alta generatie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita.
Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar,
generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar reproducerea este ingustata. Valoarea
unitara indica o populatie stationara.

29
In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe
care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de
50 ani) si care ar avea la fiecare varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada
considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare
longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care l-ar naste in medie
o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeasi varsta
din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat)
s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala
medie, se obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete).

Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a
mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania
are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA

A. Factorii demografici:
-distributia pe sexe;
-structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta;
-nuptialitatea si divortialitatea.
B. Factorii medico-biologici:
-sterilitatea feminina primara si secundara;
-sterilitatea masculina;
-patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor;
-igiena sexuala.
C. Factori sociali:
-prelungirea scolarizarii;
-gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;
-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.
D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici,
sociali sau culturali.
E. Factori legislativi:
-prevederile Codului muncii si Codului familiei;
-sistemul de alocatii pentru copii;
-programe de protectie materno-infantila;
-politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.

30
 F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala
(atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa).
-atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor
doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati;
-numarul de copii doriti;
-numarul de copii realizati;
-metodele si mijloacele contraceptive;
-motivatiile subiective ale comportamentului demografic.
G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural,
obiceiuri locale, religie.

Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a
cuplurilor asupra conceptiei.

Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.

Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:

 casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci
varsta la casatorie nu este avansata;
 proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte
cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare;
 familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor
(divortialitate mica).

Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

 varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1
la barbati.

31
  intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut
viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-
23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte
caracteristici ale femeii;
 intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al
doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al
doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta
perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele
intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila,
aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al
sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

MASURAREA FERTILITATII

INDICATORI

1. Rata bruta a natalitatii

2. Rata generala a fertilitatii

3. Rata specifica a fertilitatii

32
4. Descendenta la 1000 de femei

5. Rata totala a fertilitatii

(suma nasterilor reduse)

(descendenta medie finala)

6. Indicele brut de reproducere

7. Indicele net de reproducere

8. Calendarul fertilitatii

(varsta medie la nastere)

9. Rata fecunditatii

33
FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA

a. Cauze medicale

Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan
reprezinta factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si
preventia lor. Rolul lor in fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile
lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor.

De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei.

b. Cauze fiziologice

In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la
tara, copilul reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La
oras, copilul era, intr-o oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli.
Rezulta ca influenta civilizatiei industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti;
astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la
Paris.

c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii

Numarul casatoriilor scde de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982).

Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in
1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori).

In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile.

Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe,
dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit
obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie.

Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o
crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de
1976): acesti copii reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti.

34
Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi
proportie. Rata de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie
determinat in scaderea natalitatii.

Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in
1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta
la casatorie mai mica va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care,
frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se
casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de
aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si
posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea tehnicilor moderne de
contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20
ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc mai
devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care le-au
facut sa aiba mai multi copii.

d. Influenta mediului socio-clutural

Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in
diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al
femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este
urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria medie: totodata,
fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii.

In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant;
daca, in general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socio-
culturala: grupele mai favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi
scaderea descendentei finale - precursor al comportamentului altor categorii.

e. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor

Aceste mijloace sunt avortul si contraceptia.

35
 DESCENDENTA FINALA A FEMEILOR DIN GENERATII DIFERITE A CAROR PRIMA
CASATORIE, INCHEIATA INAINTE DE 35 DE ANI, CONTINUA SI ATUNCI CAND ELE
ATING VIRSTA DE 45 DE ANI

Generatie Descendenta finala

Global Agricul- Patroane Cadre Cadre Functio- Munci-

tura sup. medii nar toare

1892-1910 2.29 2.83 1.94 2.00 1.70 1.93 2.33

1910-1914 2.44 2.93 2.01 2.41 2.07 2.18 2.51

1915-1919 2.57 3.02 2.27 2.53 2.18 2.27 2.72

1920-1924 2.59 2.91 2.24 2.37 2.20 2.35 2.78

1925-1929 2.62 2.94 2.19 2.34 2.17 2.36 2.85

36
 Măsurarea mortalităţii
Măsurarea riscului de deces este posibilă prin declararea obligatorie a decesului şi raportarea lui prin
intermediul „buletinului de deces” la oficiile de stare civilă. Acest fenomen demografic se poate studia sub
două aspecte: transversal şi longitudinal.
Abordarea transversală – interesează mortalitatea într-o perioadă dată de timp (în general un an). Măsurarea
mortalităţii realizată astfel este un procemt.
Abordarea longitudinală – urmăreşte mortalitatea de-a lungul vieţii unui grup de indivizi născuţi în acelaşi
an, în timpul unei perioade (cohortă) şi se poate descrie cu ajutorul funcţiilor tabelelor de mortalitate.
Indicele brut de mortalitate (rata brută) este raportul dintre numărul anual de decese şi efectivul populaţiei
existente la mijlocul anului. Această rată reflectă condiţiile de mortalitate în momentul observat şi este uşor
de calculat dar este strâns legată de structura pe grupe de vârstă a populaţiei şi nu se pretează la realizarea
de comparaţii între populaţii.
Rata de mortalitate pe grupe de vârstă este rata brută de mortalitate pentru un interval de vârstă dat. Alte
rate specifice de mortalitate curent folosite sunt: mortalitatea specifică pe sexe, pe profesii.

Mortalitatea infantila

Este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o
perioada data de timp si intr-un teritoriu.

Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp
este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea
nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra
sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul
de servicii de sanatate.

Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop:

-masurarea dimensiunii fenomenului;

-descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile;

-identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila.

Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea
ameliorarii si controlului mortalitatii infantile.

Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata
de:

-datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale

constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii);

-datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an);

37
 -anchetele medico-sociale special elaborate.

Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-
o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o
generatie).

Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si

operationale, de interventie.

Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in
functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile:

-“la cine” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de
mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.);

-“cind” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp);

-“unde” apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului).

Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea

tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea
frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze
epidemiologice.

Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii

considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile “cum”, “de ce” s-au produs decesele 0-
1 an.

Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-
control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit
in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii
ai unui an calendaristic.

Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura:

1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc;

2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ);

3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi
(riscul atribuibil);

4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i
se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata.

Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de

interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.

38
Principalii indicatori de masurare a mortalitatii infantile

1.Rata de mortalitate infantila:

unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat

N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic

2.Rata de mortalitate infantila pe medii:

3.Rata de mortalitate infantila pe sexe:

4.Ratele de mortalitate infantila in functie de virsta la deces:

39
5.Rata de mortalitate infantila pe cauze:

Factorii de risc ai mortalitatii infantile

Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc.

Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica,
clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare.

Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia,
populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social.

1. Biosistemul mama-copil:

Factori endogeni:

-care tin de mama:

-virsta (sub 19 ani, peste 35 ani);
-paritate;
-avorturi in antecedente;
-patologie generala si obstetricala;
-accidente in timpul nasterii;
-interventii obstetricale.
-care tin de copil:
-greutate mica la nastere;
-sexul masculin;
-rangul nou-nascutului;
-virsta (primul trimestru);
-handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori
exogeni).
Factori exogeni:

40
 -intoxicatii;
-accidente;
-factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).
2. Factorii care tin de familie:

-starea civila a mamei (mama celibatara);

-familie dezorganizata;
-nivelul scazut de instructie;
-venitul familiei;
-conditii de locuit nesatisfacatoare;
-familii cu domiciliul nestabil;
-alcoolismul;
-vagabondajul;
-tinerele familii in primul an de la constituirea lor.
3. Factori demografici:

-variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii;

-planificarea familiala.
Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea
infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54).

4. Factori economico-sociali si de mediu.

Caracteristici epidemiologice ale mortalitatii infantile in romania

1. Nivelul si evolutia mortalitatii infantile

In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile
europene.

Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si
cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie
mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.

41
 Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965,
cind ritmul de reducere s-a incetinit mult.

In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9‰ la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9‰ si
46,5‰ la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998
mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5‰.

2. Distributia in profil teritorial

Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui
mediu.

42
 Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta.

3. Mortalitatea infantila

3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina.

3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare,
caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din
totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna).

4. Principalele cauze de deces infantil sunt:

 bolile respiratorii;
 cauze perinatale;
 malformatii congenitale;
 bolile infecto-parazitare;
 bolile digestive;
 accidentele.

Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socio-

economici si culturali.

STRATEGII DE INTERVENTIE

Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul ca modelele de
mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in functie de virsta.

Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de sanatate este
reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde riscul de deces neonatal, care
este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata
mortalitatii neonatale. Strategiile de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al
actiunilor de control asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni.
Influentarea nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:

 dezvoltarea programelor de planificare familiala pentru a reduce numarul de copii nedoriti;

 ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii factorilor materni;
 ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc crescut;
 promovarea alimentatiei naturale a sugarului;
 asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic;
 urmarirea realizarii programului national de imunizari;
 dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.

43
Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale “periclitate”, ele au nevoie de servicii medicale
mai numeroase. Dintre metodele de interventie care permit utilizarea cit mai eficienta a resurselor
disponibile, strategiile de interventie bazate pe notiunea de risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit
rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii materno-infantile.

METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA PE NOTIUNEA DE

RISC

Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la punct metode noi in
vederea ameliorarii serviciilor de sanatate materno-infantile.

Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc inalt de boala/deces
in vederea luarii de decizii privind alocarea resurselor disponibile.

Principiul general (obiectivul principal): “a asigura pentru toti cele mai bune servicii, dar favorizind pe
cei care au mai mult nevoie”. Asta inseamna ca este necesar de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale,
afectind insa cu prioritate resursele existente acelora care au mai mult nevoie.

De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se bazeaza pe date
reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor masuri luate.

Mai este denumita “strategia riscurilor inalte” deoarece metoda intervine rar in favoarea intregii
populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita ingrijiri particulare.

In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:

-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi indivizii (mame, copii)
si grupele de indivizi;

-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale de interventie;

-verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii.

Etapele metodei

1. Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).

Odata stabilit acest lucru este necesara:

-masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea prioritatilor trebuie
sa tinem cont de o serie de criterii:

-frecventa;

-gravitate;

-importanta pentru societate;

-posibilitati de interventie (prevenire si tratament);

44
 -cost;

-avantaje prevazute, etc.

-stabilirea factorului de risc; exista 2 cai:

-alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice;

-intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea mamelor si copiilor.

Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind:

-statistica demografica;

-traditiile culturale si obiceiurile;

-nivelul de cultura al populatiei;

-igiena mediului;

-servicii de sanatate.

2. Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor mamelor, copiilor,
mediului, care sunt legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente.

Se retin factori de risc care au:

-o prevalenta mare in populatie;

-un risc atribuibil in populatie mare;

-pentru care exista mijloace de interventie.

3. Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor, copiilor) sau a
grupurilor de indivizi in diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzind riscului celui mai mare.

Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui numar de puncte.

O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte pentru fiecare
factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata.

Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de risc care joaca un
rol in aparitia efectului (analiza de varianta).

Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este utila numai in
masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune testarea validitatii sistemului de
notatie si a predictiei.

Sensibilitatea – va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa sistemul de notatie ales
sunt intradevar expusi.

Specificitatea – va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de notatie ales sunt
intradevar exclusi.

45
 Valoarea predictiva pozitiva – proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la risc.

Valoarea predictiva negativa – proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor.

Avantajele metodei:

-obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului familial,
anamneza, examen clinic, paraclinic;

-selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult nevoie de protectie si
asistenta medicala diferentiata;

-stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta informatii necesare
planificarii resurselor de sanatate;

-prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza de previziune a
tendintei riscului pe care il induc;

-reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen lung;

-permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani.

Limitele metodei:

-evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala;

-metoda implica o buna formare profesionala;

-eficacitatea metodei depinde de interesul personalului;

-aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile personalului medical vis-à-
vis de acest gen de abordare);

-retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in sectorul serviciilor
primare;

-metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor.

46
 Conceptul de planificare familială

Obiective pedagogice:
 sã cunoascã conceptul de planificare familialã;
 sã cunoascã factorii care influenţeazã atitudinea faţã de planificarea familialã
 sã cunoascã factorii care determinã calitatea produsului de concepţie
 sã cunoascã obiectivele strategiei naţionale de planificare familialã
 sã cunoascã obiectivele de calitate în planificarea familialã

Planificarea familială reprezintă determinarea conştientã de către familie a numărului de copii şi

eşalonarea în timp a naşterilor. Planificarea familială este una dintre ramurile medico-socialului; ea oferă
posibilitatea exercitării unui drept fundamental uman şi anume alegerea momentului optim în vederea
concepţiei. Alegerea acestui moment este dependentă de o serie de factori:
 sociali (de exemplu căsătoria)
 economici (existenţa/inexistenţa unei locuinţe, venituri)
 religioşi
 de sănătate (spaţializarea naşterilor).
Fiecare familie are dreptul să-şi stabilească numărul de copii dorit şi momentul apariţiei acestora, în acelaşi
timp trebuind să fie conştientă de obligaţiile şi răspunderile pe care le are faţă de copil.

În dezvoltarea conceptului de planificare familială există două momente:

 în primul moment societatea şi cei care se ocupau cu dezvoltarea socială şi a sistemului de sănătate
au constatat că numărul populaţiei creşte excesiv de mult, creştere care exercită presiuni mari
asupra societăţii şi a familiei. Au apărut primele tendinţe în planificarea familială: reducerea
numărului de copii în familie, deci eşalonarea naşterilor. Acest aspect reprezintă în primul rând o
problemă a societăţii şi în al doilea rând o problemă a familiei.
 al doilea moment este reprezentat de îndreptarea atenţiei spre tratamentul sterilităţii pentru a da
posibilitatea familiei să aibă numărul de copii dorit. Acest aspect este în primul rând o problemă a
familiei şi în al doilea rând o problemã a societăţii.

Atitudinea familiilor faţă de planificarea familială le poate împărţii în: familii de tip malthusian (care aplică
planificarea familială) şi familii de tip nemalthusian (care nu aplică planificarea familială).
OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenţează atitudinea faţă de
planificarea familială şi inter-relaţiile acestor factori :

47
Planificarea familială este importantă pentru viitorul ţării şi pentru viitorul lumii, cu toţii dorim să avem
copii sănătoşi, deştepţi şi frumoşi. O naţiune este mai ales ceea ce sunt şi vor deveni copiii ei, grija arătată şi
condiţiile oferite acestor copii, de la naşterea lor până în pragul maturităţii. Este şi mai bine când
componenta medicală a societăţii, sau mai bine zis, o parte a ei, îşi asumă responsabilitatea sănătăţii
reproducerii şi a calităţii produsului de concepţie. Determinarea calităţii produsului de concepţie ţine cont
de numeroşi factori umani ,sociali şi economici, subiectivi sau obiectivi:
 dreptul fundamental al femeii de a alege momentul concepţiei în funcţie de motivaţiile proprii
(sociale, religioase, economice).
 spaţializarea naşterilor: o sarcină reprezintă un efort din partea organismului matern, o
suprasolicitare, cu un consum suplimentar de substanţe nutritive minerale şi vitamine. Ca atare este
necesară o reglare conştientă a frecvenţei naşterilor şi a timpului scurs între două naşteri succesive.
Timpul minim necesar între două naşteri este de doi ani, în caz contrar pot apare doua situaţii
nedorite: creşterea mortalităţii infantile (punctul minim este atins de rata mortalităţii infantile atunci
când intervalul dintre două naşteri succesive este de 4 ani) sau /şi creşterea mortalităţii materne
(aici există influenţele spaţializării naşterilor şi a vârstei mamei; s-a observat că rata maximă de
mortalitate maternă se atinge în cazul femeilor sub 20 de ani şi a celor ce depăşesc 35 de ani, cu trei
sau mai mulţi copii, precum şi pentru femeile cu sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2
ani.
 evitarea sarcinilor nedorite
 evitarea şi scăderea numărului întreruperilor voluntare de sarcină

48
  sfatul contraceptiv (consiliere) oferit fiecărei persoane care îl solicită, indiferent de sex, rasă sau
credinţă religioasă.
 sănătatea reproductivă a cuplului în general, a femeii în special prin depistarea patologiei aparatului
reproductiv, diagnosticul tratamentul şi momentul unei eventuale şi necesare abordări chirurgicale
 prevenirea, diagnosticul şi tratamentul bolilor cu transmitere sexuală (BTS).
 screening-ul citologiei colpo-cervicale
 diagnosticul şi urmărirea sarcinii
 diagnosticul şi consilierea adecvată partenerilor cu tulburări de dinamica şi partenerilor cu tulburări
de sensibilitate sexuală.
 activităţi de educaţie sexuală şi contraceptivă prin toate căile şi toate mediile sociale existente.
Toţi aceşti factori, aceste scopuri şi manopere medicale, se reîntâlnesc sub denumirea generică de
planificare familială – concept modern în lumea medicală internaţională, din păcate de multe ori
minimalizat în cea românească.

În România planificarea familială a intrat în drepturile sale din anul 1990, dar numărul de avorturi
chiar dacă a scăzut semnificativ rămâne mare (se înregistrează mai mult de 250.000 avorturi/an). Informaţii
privind numărul avorturilor şi ratele de mortalitate maternă sunt prezentate în tabelul următor:

1989 1990 1992 2001

Mortalitatea maternă (la ‰ născuţi vii) 1.7 0.83 0.60 0.34
Mortalitatea maternă prin avort (la ‰
născuţi vii)
1.48 0.55 0.38 0.16
Avorturi (la ‰ născuţi vii) 525.5 3152.59 2657.0 1165.5
Număr total de avorturi 193084 992265 691863 254855

Cadrul legal şi evoluţia planificării familiale

După 1989, a fost instituit un Program Naţional de Planificare familială fundamentat pe două
elemente principale:
 relaţia existentă între avortul ilegal şi un nivel ridicat al morbidităţii şi mortalităţii la femei,
precum şi numărul mare de copii abandonaţi şi handicapaţi.
 recunoaşterea dreptului familiei de a stabili numărul de copii pe care şi-l doreşte.
 Temeiul legal pentru desfăşurarea activităţilor de planificare familială:
 Ordinul nr. 136 al MS privind înfiinţarea centrelor şi cabinetelor de planificare familială
precum şi aprobarea normelor de organizare şi funcţionare a acestora.
 Legea nr.10071998 privind asistenţa de sănătate publică.
 Hotărârea Guvernamentală nr.1512 din 1871272002 pentru aprobarea contractului cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadru sistemului de asigurări sociale de
sănătate.

49
  Ordonanţa de urgenţă 15072002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări
sociale de sănătate.
 Ordinul MS nr. 20 din 1670172003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului
asigurărilor sociale de sănătate.
 Ordinul nr. 85/2002 al MSF şi al preşedintelui CNAS pentru aprobarea subprogramelor de
sănătate şi a normelor metodologice privind finanţarea, raportarea şi controlul indicatorilor
prevăzuţi în programele, respectiv în subprogramele de sănătate finanţate din bugetul MSF şi din
bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate.

În ultimii ani politica Guvernului a acordat mai multa atenţie sănătăţii familiei şi acest fapt s-a
reflectat în importanţa dată programelor de promovare a sănătăţii familiei. În anul 2001 au existat mai
multe programe naţionale care au avut ca scop îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei şi copilului, dintre
care cel mai important a fost Programul nr.12 de planificare familială şi protecţie a stării de sănătate a
mamei şi copilului (PN12) cu 22 de subprograme distincte. Programul 12 a urmărit reducerea numărului de
sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familială şi reducere a morbidităţii şi mortalităţii
infantile şi materne prin abordarea principalelor probleme de sănătate ale femeii şi copilului. În ceea ce
priveşte planificarea familială, subprogramele respective au avut ca scop creşterea numărului de femei cu
vârste între 16-45 ani utilizatoare de metode contraceptive şi reducerea numărului de sarcini nedorite şi a
avorturilor la cerere precum şi diagnosticul precoce al infertilităţii de cuplu. Printre obiectivele PN 12 s-au
numărat:
 oferirea de servicii de planificare familială tuturor femeilor care solicită acest lucru,
inclusiv celor care nu pot dovedi calitatea de asigurat.
 distribuirea de contraceptive prin mecanism central şi local.
 efectuarea de către medicii de planificare familială a activităţilor de informare, educare,
comunicare, formare profesională, cercetare, coordonare a activităţilor de planificare familială.
PN12 a fost finanţat de la bugetul de stat şi din donaţii şi a avut drept indicatori: indicatori fizici
(număr de utilizatori noi pe metode contraceptive, numărul de fişe de contracepţie tipărite,
numărul de registre zilnice de activitate tipărite).
 indicatori de rezultat (numărul de unităţi de contracepţie distribuite pentru fiecare metoda şi
numărul de persoane instruite să ofere servicii de contracepţie)
 indicatori de eficienţă (costul mediu/utilizator de contracepţie şi costul mediu/persoana
instruită să ofere servicii de contracepţie.
Pentru ca sănătatea reproducerii şi cea a sexualităţii reprezintă priorităţi majore ale OMS, în anul
2002 MS a lansat şi în România o strategie pe termen lung 2002-2006. Astfel din anul 2002 numărul
programelor naţionale de sănătate s-a redus la 4, iar programul de sănătate a Copilului şi Familiei se numără

50
printre acestea, iar pentru fundamentarea deciziilor referitoare la priorităţile intervenţiilor şi activităţilor a
fost propusă constituirea unui grup consultativ pentru sănătatea femeii, copilului şi familiei alcătuit din
reprezentanţi ai MS, CNAS, Institutul de Ocrotire a Mamei şi Copilului, Institutul de Sănătate Publică
Bucureşti, Autoritatea Naţională pentru Protecţia Copilului şi Adopţie.
Unul dintre scopurile Programului de Sănătate a Copilului şi Familiei (PN3) este reducerea
numărului de sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familială, reducerea morbidităţii şi
mortalităţii infantile şi materne prin abordarea principalelor probleme de sănătate a femeii şi copilului.
Dintre obiectivele strategice pe termen lung au fost propuse: creşterea prevalentei utilizării metodelor
moderne de contracepţie, scăderea numărului de avorturi, scăderea incidenţei BTS, creşterea gradului de
informare a populaţiei cu privire la metodele de prevenirea afecţiunilor specifice majore ale femeii şi
copilului, implementarea serviciilor de asistenţă comunitară ca interfaţă între serviciile medicale şi sociale
şi armonizarea cadrului legislativ referitor la sănătatea copilului şi familiei în conformitate cu cerinţele
Uniunii Europene. În cadrul domeniilor de sănătatea reproducerii şi informare –educare – comunicare (IEC)
sunt specificate următoarele intervenţii:
 Consolidarea asistenţei medicale primare pentru furnizarea serviciilor de sănătate a
reproducerii în strânsă legătură cu serviciile de specialitate prin:
 instruirea şi perfecţionarea personalului medical din asistenţa medicală primară şi de
specialitate.
 îmbunătăţirea comunicării între nivelurile naţional – local – furnizori prin întâlniri
periodice trimestriale.
 procurarea şi distribuţia de contraceptive gratuite şi cu plată
 tipărirea şi distribuţia de fişe şi formulare specifice (fişe de contracepţie, registre zilnice de
activitate şi formulare de raportare)
 Îmbunãtãţirea gradului de informare a populaţiei şi furnizorilor cu privire la metodele
moderne de contracepţie prin elaborarea şi prezentarea de materiale informative (afişe, pliante,
broşuri, cărţi) şi distribuţia materialelor mai sus menţionate.

În ceea ce priveşte sănătatea reproducerii, mai sunt prevăzute şi următoarele: prevenirea cancerului
de col uterin prin depistarea activã precoce în asistenţa medicală primarã şi centre specializate, profilaxia
patologiei reproducerii umane prin fundamentarea şi organizarea unei reţele de centre de diagnostic pre şi
postnatal precum şi informarea colectivităţilor de copii şi adolescenţi cu privire la promovarea unui
comportament sanitar şi social sănătos.
Aceasta strategie vizează distribuţia de contraceptive gratuite nu numai prin cabinetele de
planificare familială, al căror număr este limitat şi nu poate acoperi întreaga populaţie- mai ales din mediul
rural-ci şi prin cabinetele medicilor de familie, ceea ce constituie o noutate. Contraceptivele gratuite se
acorda persoanelor din următoarele categorii: şomere, eleve şi studente, persoane care fac parte din familii

51
beneficiare de ajutor social, precum şi altor categorii de persoane fără venituri şi care prezintă dovezi în
acest sens. De asemenea, ca o noutate, ele se acordă tuturor femeilor cu domiciliul stabil în mediul rural şi
femeilor care efectuează un avort la cerere intr-o unitate sanitare publica. Toate contraceptivele sunt
preparate moderne eficiente şi lipsite de efecte nocive, din categoria contraceptivelor orale,injectabile şi a
dispozitivelor intrauterine.
O alta noutate importanta este reprezentata de introducerea pentru prima oara a contraceptivelor
orale şi injectabile în lista medicamentelor compensate, acest fapt contribuind la creşterea accesului
femeilor la contracepţie.
În paralel cu achiziţia şi distribuţia de contraceptive gratuite, strategia MS include şi instruirea
continuă a medicilor de familie în programe de planificare familială, astfel încât aceştia sa îşi actualizeze
cunoştinţele despre contracepţia moderna. O componenta importanta în curs de definire este reprezentata de
sistemul de evaluare şi control al calităţii serviciilor de planificare familială.
Acest program de contracepţie reprezintă primul program integrat în domeniul sănătăţii femeii,
care încorporează toate nivelele asistentei medicale până la nivelul asistentei primare, care include aspecte
de instruire, logistica, evaluare şi care beneficiază de finanţare combinată din partea MSF şi a principalilor
donatori internaţionali activi în domeniu.

Rolul medicului în planificarea familială

Medicii sunt în prima linie a programelor de Planificare familială, având o serie de atribuţii
în organizarea, administrarea şi furnizarea acestor servicii. Există diferenţe foarte mari în abordarea
practica a serviciilor de Planificare familială de câtre medici, diferenţe determinate în special de
ţările sau regiunile în care se desfăşoară acestea.
 De exemplu, în ţările în care raportul intre numărul de medici şi populaţie este foarte mic,
furnizarea de servicii şi consilierea privind contracepţia orala şi metodele contraceptive de bariera
pot fi delegate unui alt personal sanitar (asistente, moaşe, infirmiere sau personal paramedical ).
în numeroase ţari în care activităţile de Planificare familială se desfăşoară pe baza comunitara se
face apel la un personal paramedical, care a urmat o pregătire speciala pentru a putea furniza
anumite servicii în domeniu.
 De asemenea în aceste regiuni medicul de Planificare familială este abordat în cazurile în
care exista unele contraindicaţii relative privind administrarea uneia sau alteia dintre metodele
contraceptive, la apariţia unor efecte secundare ale acestora, pentru furnizarea metodelor
contraceptive chirurgicale ( sterilizare masculina şi feminina), inserţie dispozitiv intra uterin
(DIU), cât şi formarea personalului medical şi paramedical în vederea furnizării de consiliere şi
alte servicii.
 Inserţia DIU în unele ţări a fost în mod eficient delegată şi altui personal sanitar pregătit în
acest sens.

52
  În afara de implicarea în acordarea serviciilor de Planificare familială, medicul are un rol
deosebit de important în promovarea conceptului la toate nivelele atât prin asigurarea consilierii
cuplurilor sau individual, cat şi prin mass-media. în acest sens el are o poziţie ideală pentru a
furniza informaţii privind avantajele ce rezidă din temporizarea unei prime sarcini, spaţializarea
naşterilor, reducerea numărului de copii născuţi de o singură femeie la 3 sau mai puţin, şi dacă se
poate întreruperea sarcinilor peste vârsta de 35 de ani.
 În acelaşi timp rolul medicului trebuie sa fie activ, concret şi coerent, încercând în
permanenţă să convingă factorii decizionali sociali şi politici asupra importanţei planificării
familiale şi necesitaţii asigurării de servicii de calitate, bine organizate şi conduse.
 Un alt rol important al medicului în cadrul serviciilor de planificare familială, este
administrarea lor. în multe situaţii medicul este cel care trebuie să organizeze o clinică de
planificare familială, să hotărască un plan de activitate, să împartă în mod judicios un buget, să
supravegheze munca personalului sanitar din subordine, inclusiv o corectă evidenţa a fişelor şi a
datelor statistice referitoare la clienţi.
Toate aceste sarcini expuse anterior sunt aşa cum am amintit, foarte diferite de la o regiune la alta, de
la o tară la alta ,în funcţie de o serie de factori: raportul dintre numărul de medici şi populate, gradul
de acceptabilitate a procedurilor de Planificare familială şi gradul de civilizaţie al populaţiei, gradul ,
nivelul şi calitatea programelor şi serviciilor de planificare familiala în tara respectiva, interesul
eşaloanelor sanitare superioare cu privire la aspectele privind planificarea familială în teritoriu,etc..

În România, în linii mari, rolul medicului în activitatea de planificare familială este acelaşi şi anume:
diagnosticul clinic şi de laborator al sarcinii cu îndrumarea adecvată spre dispensarizare şi
consultaţie prenatală sau spre serviciul de întrerupere a sarcinii; stabilirea diagnosticului şi
tratamentul sterilităţii şi infertilităţii; desfăşoară activităţi de profilaxie, diagnostic şi tratament al
bolilor cu transmitere sexuală; se implica în crearea şi derularea de programe de screening pentru
depistarea cancerului genito-mamar; diagnosticul şi tratamentul bolilor inflamatorii pelvine.

 De asemenea un rol deosebit de important îi revine în cadrul consultaţiei contraceptive,

insistând asupra informării privind importanta planificării sarcinii, informarea în vederea alegerii
metodei contraceptive, prescriind şi aplicând contracepţia hormonala, cea locala sau metode
naturale şi supraveghind ulterior evoluţia pacientei, în funcţie de metoda utilizata pe baza fiselor
tip, specifice acestor cabinete.
 Un rol deosebit de important, îl are medicul în rezolvarea patologiei sexuale de cuplu.

53
În afara activităţii de asistenţa medicală menţionată, medicul are de efectuat o serie de acţiuni de
informare, educare şi consiliere în probleme de sănătatea reproducerii umane, acţiuni desfăşurate la
modul individual, de cuplu, sau grupuri mici.

Este de dorit ca această activitate să se desfăşoare în unităţile de învăţământ de toate nivelele în mass-
media, sau focalizate pe unele grupuri ţintă, scopul fiind cel al transmiterii şi răspândirii
informaţiilor corecte şi coerente privind sănătatea reproducerii în general şi planificarea familială în
special, în vederea creşterii acceptabilităţii contracepţiei, având ca rezultat scăderea numărului de
avorturi la cerere şi a sarcinilor nedorite în general.

Avantaje şi limite în planificarea familială

Atât din punct de vedere teoretic, cât şi practic, planificarea familială se situează undeva la
limita dintre medical şi social . În această activitate complexă sunt implicaţi medici de medicină
generală, de medicină şcolară şi, uneori, chiar şi psihiatrii, asistenţi medicali, psihologi, profesori,
asistenţi sociale, jurişti etc.
Necesitatea acestei variate palete de specialişti este dată de complexitatea problemelor la care
planificarea familială e obligată să le găsească rezolvare la un nivel calitativ cât mai ridicat.
„Umbrela planificării familiale” acoperă: contracepţia, prevenirea, diagnosticul şi tratamentul BTS,
scăderea morbidităţii şi mortalităţii materno-infantile, scăderea şi prevenirea abandonului,
consilierea psiho-sexuală, consilierea pentru tineri, avortul, sterilizarea voluntara, infertilitatea/
sterilitatea, sfatul genetic, consultul prenupţial, adopţie, aspecte psihologice.
Figura - Umbrela planificării familiale

54
 Consecinţele la nivel mondial ale lipsei unor servicii adecvate de sănătate a reproducerii
(incluzând pe lângă servicii de planificare familială şi îngrijirea obstetricală de urgentă, asistenţa
medicală pe durata sarcinii şi lăuziei, etc.) pot fi extrem de grave. Astfel la fiecare minut o femeie
moare din cauze legate de sarcina, zilnic 14.000 de persoane se infectează cu HIV, anual mor 500.000
de femei şi 7 milioane de nou născuţi. Pe planetă trăiesc astăzi aproximativ 6 miliarde de oameni şi
există posibilitatea ca acest număr să crească cu 50% în următorii 50 de ani. Alegerile făcute astăzi de
oameni vor avea un impact major pentru sănătatea planetei. In România se constată o reducere a
populaţiei prin natalitate scăzută, prin o mortalitate care se menţine peste nivelele europene şi prin
emigraţie. Dacă se doreşte un spor al natalităţii în ţara noastră – copii doriţi rezultaţi din cupluri
legal constituite – principala soluţie este combaterea sărăciei şi îndreptarea mai multor resurse către
femei şi sănătatea reproducerii.
În ceea ce priveşte limitele planificării familiale trebuie consemnat că lipsa informaţiilor
despre serviciile de planificare familială poate constitui un handicap important pentru ca populaţia
să se adreseze acestor servicii (este nevoie de informare, educare şi comunicare în acest domeniu). O
altă limită a planificării familiale poate fi considerată ca fiind preţul contraceptivelor. Un pas
important a fost făcut oferindu-se gratuit contracepţionale categoriilor sociale defavorizate.

Calitatea serviciilor de planificare familială

Milioane de femei şi bărbaţi din întreaga lume nu au acces la servicii de planificare familială
de înaltă calitate. O înaltă calitate a serviciilor de planificare familială înseamnă:
 pacientului îi este dat un grad suficient de informaţie, de bună calitate, despre planificarea
familială astfel încât poate face cea mai bună alegere pentru el;
 să existe o gamă largă de metode disponibile pentru pacient;
 pacientul să-şi permită financiar metodele de planificare familială;
 persoanele care oferă serviciile de planificare familială să fie competente;
 interacţiunea dintre pacient şi cel care oferă serviciile sã fie de calitate (adică participarea
deplină a pacientului în luarea deciziei asupra alegerii metodei de contracepţie, iar persoana care
oferă serviciile sã îl ajute pe pacient cu respect, fără a-l judeca, oferindu-i suportul moral
necesar);
 să existe o bună urmărire şi continuitate a îngrijirilor în domeniul planificării familiale;
serviciile de planificare familială să fie integrate sau foarte apropiate de alte servicii de sănătate a
reproducerii;
 serviciile de informare, educare şi comunicare să fie integrate în serviciile de sănătate a
reproducerii şi să constituie suportul pentru îmbunătăţirea programelor de sănătate a reproducerii;
 serviciile de planificare familială să ofere servicii de prevenţie a BTS.

55
  Consideraţii despre implicarea femeilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a
reproducerii
Una dintre lecţiile învăţate în toate sectoarele dezvoltării este importanţa încorporării
perspectivei femeii în planificările programelor şi politicilor. Această lecţie are implicaţii profunde în
sfera sănătăţii reproducerii precum şi în informarea, educaţia şi comunicarea din acest domeniu. Să
asculţi femeia, să o incluzi în planificarea, implementarea şi luarea deciziilor, să aplici realităţile vieţii
ei de zi cu zi, sunt faţete ale succesului intervenţiilor privind sănătatea reproducerii. Trebuie
cunoscute priorităţile şi nevoile femeii în toate aspectele vieţii, fără subiectivism şi fără prejudecăţi.
Temele despre sexualitatea umană, spaţierea naşterilor, concepţie, avort, contracepţie, practici ale
naşterii, evenimentele obstetricale sunt teme sensibile şi personale. Femeile au nevoie să simtă că
atitudinile lor, valorile, experienţele şi convingerile le sunt respectate. Mesajele despre sănătatea
reproducerii trebuie să se adreseze femeii ca femeie, nu doar, de exemplu, femeii gospodină, ci femeii
ca membră adultă a familiei şi comunităţii. Programele de informare, educare şi comunicare (IEC) în
domeniul sănătăţii reproducerii, destinate femeii, trebuie să fie accesibile pentru ele, iar informaţiile
nu trebuie să fie simpliste sau condescendente. Aspectele sănătăţii reproducerii trebuie să fie în
concordanţa cu ciclul vieţii şi cu fiecare aspect din viaţa femeii.
Consideraţii despre implicarea bărbaţilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a
reproducerii
Este un lucru deja înţeles ca sănătatea reproducerii are nevoie de suportul şi participarea
bărbaţilor. Bărbaţii , în calitate de parteneri, lideri ai comunităţii sau lideri guvernamentali trebuie
să fie implicaţi în programele de sănătate a reproducerii. Este important să se ştie ce vor bărbaţii şi ce
nevoi au în legătură cu planificare familială şi sănătatea reproducerii. Creşterea participării
bărbaţilor în programele de planificare familială trebuie să înceapă cu înţelegerea punctului lor de
vedere şi cu perceperea nevoilor lor distincte de cele ale femeilor. Stereotipia de “macho man” este
contraproductivă şi limitează accesibilitatea la informaţie; în acelaşi timp nu trebuie uitat potenţialul
bărbaţilor de a influenţa negativ luarea deciziilor de către femei. Este bine ştiut că multe femei simt
că trebuie să folosească contracepţia fără să vorbească cu partenerii lor, chiar şi în prezenţa unui
consilier, pentru că se tem de represalii.
Bărbaţii au în promovarea propriei sănătăţi a reproducerii un rol tot atât de important ca cel al
femeilor sau tinerilor. Toate ţările trebuie să înţeleagă faptul că, bărbaţii, dacă sunt corect informaţi
pot servi drept „agenţi” care să aducă şi să convingă femeile să accepte şi să practice planificarea
familială. Implicarea bărbaţilor în sănătatea reproducerii aduce rezultate benefice în ceea ce priveşte
prevenţia BTS.
Dezvoltarea serviciilor de IEC în domeniul sănătăţii reproducerii având drept ţintă bărbaţii a
crescut numărul bărbaţilor care-şi însoţesc partenerele la consulturile antenatale şi postnatale. În
multe ţări, în maternităţi se amenajează spaţii speciale pentru partenerii femeilor care sunt în
travaliu şi nasc. Dacă bărbaţilor le sunt oferite servicii de sănătate sexuală mai comprehensive nu

56
numai că vor apela la aceste servicii mai frecvent pentru temerile şi nevoile lor, dar vor fi mult mai
deschişi la ideea altor intervenţii în domeniul sănătăţii reproducerii, cum ar fi implicarea bărbaţilor
pentru a îmbunătăţii sănătatea femeii sau responsabilitatea pentru un comportament sexual sănătos.
Consideraţii despre implicarea tinerilor în creşterea calităţii serviciilor de sănătate a reproducerii
Proiectele de sănătate a reproducerii pentru tineri pot fi controversate. Părinţilor, politicienilor
sau grupurilor religioase le este teamă că discuţia despre sexualitate, planificare familială sau oferirea
de servicii de contracepţie încurajează promiscuitatea sau grăbesc sexul premarital. Datorită
sensibilităţii subiectului, astfel de proiecte trebuie începute la o scară mai mică şi apoi extinse, încetul
cu încetul şi trebuie să implice tinerii în calitate de designeri, implementatori şi purtători de cuvânt.

57
 SĂNĂTATEA FAMILIEI

Noţiunea de familie

Deşi fiecare dintre noi am putea spune ce este o familie, acest tip de grup social este destul de greu
de definit.
Abordarea poate fi diferită; din punct de vedere sociologic familia este un nucleu social constituit
pe baza relaţiilor de căsătorie, consangvinitate şi rudenie, membrii grupului împărtăşind sentimente,
aspiraţii şi valori comune. Din perspectivă juridică, familia este un grup între care s-au stabilit un set de
drepturi şi obligaţii, reglementatt prin norme legale.
Deşi foarte asemănătoare cele două abordări nu se suprapun; cel mai bun exemplu este cuplul
separat prin divorţ care nu mai îndeplineşte funcţiile unei familii dar între care există reglementări legale
privind tutela şi sprijinul financiar acordat copiilor minori.
În limbajul comun termenul de familie este folosit atât pentru familia din care provine un individ
cât şi pentru familia constituită prin căsătorie. Sociologia face distincţie între familia de origine şi cea
conjugală, fiecare individ făcând parte din două familii nucleare: familia părinţilor săi şi familia de
procreaţie.
Relaţiile din cadrul unei familii pot fi reduse la patru categorii principale:
 Relaţii dintre soţi
 Relaţii dintre părinţi şi copii
 Relaţii dintre descendenţi ( copiii aceluiaţi cuplu)
 Relaţii între membrii cuplului şi alte persoane ( socri, cumnaţi); acest tip de relaţii este dependent
de societatea în care evoluează ( spre exemplu este foarte important în ţările arabe).
Familia are la bază, de fapt, un ansamblu de roluri şi statusuri sociale; îndeplinirea lor este controlată
atât de familia de origine cât şi de comunitatea în care trăieşte individul. Pregătirea pentru exercitarea
acestor roluri se face pe baza unor modele sociale. În familiile în care învăţarea rolurilor nu se face în mod
adecvat indivizii sunt predispuşi la eşecuri de rol.
Referindu-ne la sănătatea familiei putem să aducem în atenţie definiţia OMS conform căreia aceasta
înseamnă mult mai mult decât suma sănătăţii individuale a persoanelor componente ale familiei; sănătatea
familiei exprimă interrelaţiile care se stabilesc în cadrul acestui grup social.
OMS recomandă patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei şi anume:
 Factori demografici – structura familiei, mărimea medie a familiei, tipul de familie, ciclu de
viaţă al familiei,
 Factori medicali – prevalenţa factorilor de risc în familie, prevalenţa bolilor în familie,
agregarea bolilor în familie
 Factori sociologici – ţin de abordarea sociologică a sănătăţii familiei în literatura de specialitate
existând noţiunea de “APGAR al familiei”
 Factori economici – costul bolii pentru familie, impactul bolii asupra familiei.

58
 Tipologia familiei
Cel mai important criteriu de clasificare a familiei este reprezentat de relaţiile de rudenie. Astfel există
familie nucleară şi familie extinsă.

Familia nucleară este alcătuită dintr-o pereche maritală şi copii care locuiesc şi gospodăresc împreună.

♀════ ♂ ♀ - femeie
♂ - bărbat
═ - căsătorie
- descendenţă

☺ ☺ ☺ - copil

Familia extinsă – cuprinde nucleul familial şi alte rude şi generaţii. Cel mai frecvent familia extinsă
este alcătuită din bunici, părinţi, copii.

♀════ ♂ ♀ - femeie
♂ - bărbat
═ - căsătorie

- descendenţă
☻ ═☺ ☺═ ☻ ☺ - copil

☺ ☺ ☺ ☺

Familia nucleară şi familia extinsă , aşa cum au fost prezentate, sunt tipuri ideale , cazurile concrete
fiind abateri de la modelul teoretic ( ex. cuplul fără copii).
Există familii patriarhale, în care relaţiile economice, politice şi sociale sunt controlate de bărbaţi şi
familii matriarhale unde relaţiile de familie, mai puţin celelalte, sunt dominate de femei.
În societatea modernă are loc o extensie a familiilor monoparentale- copii cu un singur părinte- în care
cele matrifocale sunt majoritare.
Istoria familiei cunoaşte următoarele forme de căsătorie:
monogamia – căsătoria dintre un bărbat şi o femeie
poligamia – căsătoria dintre un bărbat şi mai multe femei ( poliginie) şi căsătoria dintre o femeie şi mai
mulţi bărbaţi ( poliandrie).
Cea mai răspândită formă de căsătorie este monogamia.

59
 Studiile de antropologie arată că poligamia este puternic corelată cu factori economici. Astfel există o
poligamie elitistă, practicată de indivizi care au resurse pentru a întreţine mai mulţi parteneri, şi o
poligamie populară care reprezintă o uniune între persoane în vederea maximizării beneficiului economic.
Tipurile de mariaj se explică prin interacţiunea complexă dintre factorii geografici, tehnologici,
culturali, economici şi demografici.

Structura şi funcţiile familiei

Pentru caracterizarea structurii familiei pot fi folosite două criterii:

 cantitativ – componenţă numerică şi reţeaua de statusuri şi roluri familiale

 calitativ – diviziunea rolurilor în cadrul familiei şi modul de exercitare a autorităţii
Exercitarea rolurilor în cadrul familiei este rezultatul unui proces de învăţare socială; în mod
obişnuit, o dată căsătoriţi, partenerii vor exercita în noua lor familie rolurile pe care le-au văzut exercitate
de părinţi în familiile lor de origine. În exercitarea rolurilor intervin şi factori extra familiali, cel mai
important fiind modelarea personalităţii şi comportamentelor indivizilor sub acţiunea unor factori
comunitari.

Există o foarte mare diversitate de forme pentru exercitarea rolurilor ( ex. un tată poate fi înţelegător şi
empatic altul poate fi foarte aspru). Cu toate acestea depăşirea anumitor marje de variaţie poate
determina scăderea solidarităţii familiale sau chiar destrămarea familiei.

Din punct de vedere al modului de exercitare a autorităţii există:

 familii cu structuri autoritare – în care bărbatul este principalul deţinător de autoritate;

această poziţie era legitimată legal în reglementările juridice mai vechi. Bărbatul decide asupra
modului de organizare a gospodărie, asupra diviziunii rolurilor în cadrul familiei, asupra
căsătoriei copiilor, asupra relaţiilor familiei cu exteriorul.
 familii cu structuri egalitare – exercitarea autorităţii este egală şi există o diminuare
relativă a autorităţii părinţilor asupra copiilor.
 Deşi există mai multe clasificări ale funcţiilor familiei cea mai utilizată este a profesorului
H. Stahl:
 Funcţii interne – prin care se asigură membrilor familiei afecţiune, protecţie.
 Funcţii biologice şi sanitare – satisfacţie sexuală, procreare, dezvoltarea biologică normală a membrilor
familiei
 Funcţii economice – organizarea gospodăriei şi acumularea de resurse necesare funcţionării menajului
pe baza unui buget comun
 Funcţii pedagogico-educative şi morale – asigură socializarea copiilor
 Funcţii externe – prin care se asigură relaţionarea familiei cu exteriorul

60
 Funcţia biologică a familiei asigură individului o anumită securitate emoţională, un anumit
confort; afectivitatea este principala caracteristică prin care familia se deosebeşte de alte grupuri sociale.
Deşi societatea modernă este extrem de permisivă cu privire la raporturile sexuale premaritale şi
extraconjugale, familia rămâne principalul loc de de satisfacere a necesităţilor sexuale.
Comportamentul procreativ este, alături de cel nupţial, expresia unui model cultural complex care se
formează în timp şi suportă influenţa multiplilor factori. Acest tip de comportament poate fi influenţat:

 la nivelul cuplului
 vârsta soţiei
 dorinţa de a avea copii
 durata căsătoriei
 starea de sănătate a cuplului
 utilizarea de mijloace contraceptive
 nivelul de instrucţie al partenerilor
 angajarea profesională
 comunicarea între parteneri
 la nivelul societăţii - nivelul de dezvoltare economico-socială
 politicile sociale în sfera familiei
 legislaţia familiei
În societatea modernă datorită schimbării formelor de organizare şi asociere familială se constată:

 creşterea vârstei femeilor la prima căsătorie

 creşterea maternităţii nonlegitime
 creşterea cuplurilor homosexuale

Funcţia economică rezidă, în principal, în realizarea unor venituri suficiente pentru satisfacerea
nevoilor familiei; în mod normal familia trebuie să asigure cadrul material pentru satisfacerea
corespunzătoare a nevoilor tuturor membrilor. Tradiţional funcţia economică are trei deimensiuni:
 componenta productivă – producerea în gospodărie a bunurilor şi serviciilor necesare
 componenta care priveşte orientarea profesională a descendenţilor
 componenta financiară – administrarea unui buget de venituri şi cheltuieli pentru
acoperirea nevoilor familiei

61
 Societatea contemporană acordă un rol mai mic componentei productive şi de profesionalizare a
descendenţilor. În plus, acumularea de patrimoniu , folosit de membrii familiei şi transferat ( parţial sau
total) copiilor, reprezintă o componentă importantă a funcţiei economice.

Deşi există independenţa financiară a soţilor, administrarea unui buget comun rămâne o
componentă de bază a majorităţii familiilor. Institutul de Cercetări pentru Calitatea Vieţii din România a
adoptat trei praguri pentru analiza nivelului de trai:

 decent
 de tranziţie
 de subzistenţă
Subzistenţa reprezintă necesităţile primare ale organismului, cărora li se adaugă cele de statut
social, autonomie şi autorealizare. Nivelul de subzistenţă se stabileşte într-un context economic şi social;
spre exemplu pentru ţările în curs de dezvoltare există două praguri de sărăcie: 250$ şi 350$ pe locuitor pe
an în timp ce pentru ţările dezvoltate funcţionează alţi parametri. Engel a formulat următoarea concluzie “
Există o relaţie direct proporţională între nivelul de sărăcie al unei familii şi volumul cheltuielilor necesare
asigurării subzistenţei fizice, incluzând în acestea hrana, îmbrăcămintea, locuinţa, igiena familiei”.
Comportamentul de consum este “ raţional în mod natural; oamenii cumpără mai întâi ceea ce le satisface
nevoile reale şi în ordine de prioritate” ( E.Zamfir). Indicatorul cheltuielilor pentru hrană este de 16-17%
din totalul veniturilor în Austria şi Danemarca, 45% în Cehia şi 60% în România.
Bugetul de familie reprezintă un barometru fidel al nivelului de trai relevând următoarele aspecte:

 relaţia dintre venituri, mărimea familiei şi posibilităţile de satisfacere a trebuinţelor

specifice
 modul de obţinere a veniturilor şi formele acestora: salariu temporar/permanent, ajutor
şomaj, pensie, bursă, alocaţii de stat
 numărul persoanelor aflate în incapacitate temporară/parţială de muncă
 structura cheltuielilor
Bugetul echilibrat se caracterizează prin surse sigure de venituri, suficiente în raport cu
dimensiunea familiei, cheltuieli ponderate în raport cu nivelul de trai al familiei.
Bugetul dezechilibrat se caracterizează prin surse sporadice de venituri, venituri ocazionale, insuficiente,
cheltuieli exagerate.
Structura cheltuielilor reflectă capacitatea de administrare a veniturilor dar şi elemente de psihologia
cuplului.

Sociologul francez Chombart de Lauwe apreciază că echilibrul bugetar variază în funcţie de crizele
economice, de vârsta membrilor familiei, de ritmurile de efectuare a cheltuielilor etc. Societatea
contemporană a restructurat funcţia economică a familiei, păstrând latura ei de consum astfel că se poate
constata:

62
  familiile sunt interesate să realizeze cât mai multe venituri
 tinerii vor să parcurgă un proces de instruire prin care să deprindă o profesie aducătoare de
venituri mari
 gestionarea bugetului, structura cheltuielilor este diversificată în funcţie de cerinţele
societăţii moderne.
Problematica economică a familiei include existenţa unei locuinţe, dotarea şi funcţionarea ei pentru
grupul respectiv. Locuinţa asigură protecţie fizică şi socială indivizilor, posibilitatea refacerii capacităţii
de muncă. Problema spaţiului de locuit trebuie analizată în contextul unei societăţi date, raportate la
nivelul de dezvoltare economico-socială. Există mai mulţi indicatori :

 nr. locuinţe la 1000 locuitori

 nr. persoane / cameră
 dotările cu apă curentă şi încălzire
În România 58,8% din locuinţe dispun de apă curentă şi există o medie de 1,29 persoane /cameră.

Asigurarea resurselor necesare traiului influenţează şi potenţează celelalte funcţii, contribuind la

protecţia şi siguranţa membrilor.

Funcţia pedagogico-educativă are drept scop socializarea care însoţeşte întreaga existenţă a
omului, orientându-l spre comportamente socialmente acceptabile. Definită ca un “proces psihosocial de
transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepţiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup
sau unei comunităţi în vederea formării, adaptării şi integrării sociale a unei persoane” socializarea îşi are
bazele în sânul familiei.
Utilitatea procesului de socializare rezidă din următoarele:

 socializarea formează educaţia, stăpânirea instinctelor şi nevoilor, satisfacerea lor într-un

mod prevăzut de societatea respectivă;
 socializarea insuflă aspiraţii şi năzuinţe în vederea obţinerii unor lucruri sau calităţi, a unui
prestigiu;
 socializarea permite transmiterea unor cunoştinţe şi posibilitatea satisfacerii unor roluri;
 socializarea asigură o calificare profesională.
În orice societate familia este prima instanţă de socializare atât ca etapă a acestui proces cât şi ca
amprentă fundamenntală asupra personalităţii individului. În cadrul familiei copilul îşi însuşeşte normele
şi valorile sociale, devenind apt să relaţioneze cu ceilalţi membri ai societăţii. În cadrul familiei
socializarea are mai multe componente:

 normativă – prin care se transmit copilului principalele norme şi reguli sociale

 cognitivă – copilul dobândeşte deprinderi şi cunoştinţe necesare acţiunii ca adult

63
  creativă – se formează capacităţile de gândire creatoare, de a da răspunsuri adecvate în
situaţii noi
 psihologică – se dezvoltă afectivitatea necesară relaţionării cu părinţii, cu viitorul partener,
cu proprii copii şi cu alte persoane
În familie se realizează socializarea de bază sau primară. Copilul învaţă că indivizii au interese, dorinţe
şi obiceiuri de care celălalt trebuie să ţină seama, învaţă că trebuie să împartă resurse limitate (locuinţă,
hrană, obiecte), învaţă cum aşteaptă societatea ca el să se poarte, învaţă cum să acţioneze pentru a-şi
satisface un scop.

În societatea modernă funcţia socializatoare a familiei a început să fie preluată de alte instituţii
sociale – şcoală, mijloace de comunicare în masă. Cu toate acestea familia continuă să rămână principala
instituţie de socializare, mai ales că acest proces se realizează într-un climat de afectivitate care facilitează
transmiterea şi însuşirea valorilor şi normelor sociale.

Se apreciază că orice copil are nevoie de o familie dar nu orice fel de familie. Familia cu deficienţe
educaţionale va constitui un cadru neadecvat formării tânărului. Eşecurile socializării în familie au
consecinţe negative la nivelul societăţii. Pot exista situaţii în care socializarea în familie se realizează în
discordanţă cu normele şi valorile sociale generale. Acest tip de socializare poartă numele de socializare
negativă iar copiii socializaţi în acest mod vor fi neintegraţi şi în conflict permanent cu societatea.
Există trei tipuri de familii:

 familii înalt educogene – sprijină educarea tinerilor, le asigură condiţii pentru realizarea
unei pregătiri profesionale şi culturale adecvate, pentru petrecerea timpului liber în mod util şi
plăcut, realizând legătura cu şcoala pentru a asigura controlul activităţilor din această sferă;
 familii educogene satisfăcătoare – asigură copiilor condiţii de educaţie familială, se
preocupă de reuşita lor profesională fără a organiza şi controla sistematic activităţile acestora;
 familiii nesatisfăcătoare educogen – climat psihic necorespunzător, relaţii reci sau de
indiferenţă, slab control parental, insuccese profesionale ale copiilor.
O serie de teorii psihologice afirmă că socializarea este un proces de maturizare progresivă a normelor şi
valorilor, modurilor de a interacţiona cu ceilalţi. În acest proces de maturizare progresivă,
comportamentul şi atitudinea părinţilor, complementare cu ale altor persoane din mediul apropiat
reprezintă experienţe de socializare decisive pentru evoluţia ulterioară a personalităţii copilului.În mod
ideal familia ar trebui să îndeplinească toate funcţiile. În realitate aceste funcţii sunt îndeplinite diferit;
există familii bogate financiar cu mari carenţe funcţionale. Disfuncţiile din cadrul familiei se reflectă
asupra soţilor, asupra copiilor, asupra relaţiilor familiei cu exteriorul.

64
 Disoluţia familiei
Disfuncţiile din cadrul familiei devin evidente în condiţiile separării partenerilor. Rata divorţialităţii
a crescut după cel de-al doilea război mondial. Cauzele generale (macrosociale) ale creşterii acestei rate
sunt:
 Emanciparea economică a femeii
 Distanţa mare dintre locuinţă şi locul de muncă
 Liberalizarea vieţii sociale
 Modificarea mentalităţii despre divorţ
Factorii specifici care operează în stabilitatea conjugală pot fi grupaţi astfel:

Variabile premaritale:
 Şcolarizarea sensibil egală este un factor de scădere a probabilităţii disoluţiei maritale
 Statutul social al părinţilor şi mediul de provenienţă – distanţa mare dintre mediile
sociale produce instabilitate maritală
 Vârsta la căsătorie – cu cît vârsta la căsătorie este mai mică cu atât probabilitatea de
divorţ este mai mare
 Etnia – mariajele interetnice sunt mai puţin stabile

Variabile de investiţie
 Capital domestic ( locuinţă, bunuri) – partenerii cu riscul de despărţire nu investesc mult
în căsnicie
 Copiii – favorizează stabilitatea cuplului
 Investiţii psihologice – cu cât ataşamentul faţă de membrii familiei este mai mare cu atât
scade probabilitatea despărţirii
Variabile psiho-sociale
 Atitudinea faţă de divorţ - este puternic corelată cu religia şi socializarea
 Compatibilitatea trăsăturilor de personalitate şi axiologice
 Rolurile şi aşteptările de rol din grupul familial
Divorţul este sfârşitul unui drum parcurs de cei doi parteneri, disoluţia căsătoriei parcurgând mai multe
etape:

 Stările conflictuale şi eroziunea sunt favorizate de conflicte valorice, lipsa de comunicare,

alcoolism, infidelitate, agresivitate verbală şi/sau fizică.
 Încetarea relaţiilor sexuale – consecinţa firească a stărilor conflictuale
 Disoluţia legală – este forma definitivă a rupturii relaţiei conjugale.

65
 Consecinţele divorţului sunt de două tipuri:

 Pozitive – se sfârşeşte o situaţie stresantă, există posibilitatea formării unui nou cuplu
 Negative – care se reflectă atât asupra partenerilor cât şi asupra copiilor şi părinţilor celor
care divorţează. În absenţa unui părinte securitatea afectivă a copilului este grav afectată,
putându-se constata irascibilitate, scăderea performanţelor şcolare. Divorţul parental provoacă o
slăbire a relaţiilor dintre părintele plecat şi urmaş. Realitatea atestă că există situaţii extrem de
diverse:
 Copii care resping părintele considerat vinovat de divorţ
 Copii care regretă şi resimt ruptura familiei
 Copii fericiţi de soluţia adoptată şi o apreciază ca salvatoare de la o situaţie tensionată,
violentă.
Divorţul antrenează modificări la nivelul tuturor funcţiilor familiale. Funcţiile economice, de socializare
cunosc o restructurare de cele mai multe ori negativă.

În afară de divorţ un alt eveniment care conduce la disoluţia familiei este decesul unuia dintre
parteneri. Acest motiv este însă extrem de puţin menţionat în literatura de specialitate. La o analiză atentă
consecinţele sunt similare cu cele rezultate din divorţ cu menţiunea că trauma psihică poate fi mai mare
pentru supravieţuitor. De asemenea nu putem vorbi în acest caz de consecinţe pozitive.
Ca o concluzie la subcapitolul 1.4 putem menţiona ceea ce scrie în Codul Familiei referitor la
desfacerea căsătoriei (ceea ce nu este însă identic cu disoluţia familiei!):
“Cauzele desfacerii căsătoriei pot fi:
a. moartea unuia din soţi
b. declararea judecătorească a morţii unuia din soţi
c. desfacerea căsătoriei prin recăsătorirea soţului celui ce fusese declarat mort
d. divorţul”.

Modele familiale alternative

În societatea modernă factorii sociali, economici şi culturali au determinat schimbări în

comportamentul nupţial şi sexual determinând apariţia unor noi tipuri de familie sau extinderea unor tipuri
care anterior erau marginalizate. Procentul de familii nucleare este în scădere, existând unele ţări în care
mai mult de jumătate din populaţia adultă traieşte în alte forme decât familia nucleară.
În acest context putem întâlni:

 Menaje formate dintr-o singură persoană care a optat pentru celibat definitiv
 Menaje familiale formate din două persoane care convieţuiesc împreună
 Menaje nefamiliale formate din persoane între care nu se stabilesc relaţii sexuale

66
  Menaje formate dintr-un singur părinte şi unul sau mai mulţi copii
 Familii nucleare propriu-zise
 Familii formate din mai multe generaţii
Menajele/ familiile prezentate mai sus au avut, în ultimii ani, o dinamică diferită, deţinând o pondere
diferită de la o societate la alta. Ponderea familiei nucleare a scăzut îm toate ţările Europei, crescând
ponderea familiei consensuale, a familiei monoparentale şi a menajelor nefamilale.

Se consideră că există cinci mari modele familiale alternative:

 Concubinajul
 Celibatul
 Familiile monoparentale
 Familii homosexuale
 Comunitatea

Concubinajul este acea situaţie în care un cuplu care are o relaţie sexuală locuieşte împreună fără
să fie căsătorit – a devenit cea mai răspândită formă de model familial alternativ.
Datele recensămintelor şi unele cercetări demografice au arătat că fenomenul coabitării a luat
proporţii mari în ţările nordice şi este în creştere în restul Europei. Pentru un număr mare de cupluri familia
consensuală este o etapă tranzitorie în comportamentul nupţial.
Universitatea din Essex a întreprins un studiu care arată ce se întâmplă cu relaţiile de concubinaj
după 10 ani; rezultatul acestui studiu confirmă teoria că cei mai mulţi concep concubinajul ca o căsătorie
“de probă”.
Fig. – Evoluţia relaţiilor de concubinaj după 10 ani

Concubinajul
continuă
8%

Relaţia s-a
sfârşit Căsătorie
30% 62%

Celibatul
Creşterea numărului de persoane care aleg să trăiască singure se datorează:

o tendinţei de a se căsători mai târziu - în prezent oamenii se căsătoresc cu aproximativ trei

ani mai târziu decât în anii `60

67
 o creşterii ratei divorţurilor
o creşterii speranţei de viaţă – există un număr mare de persoane vârstice al căror partener de
viaţă a decedat.
În 1980 Peter Stein a intervievat celibatari între 25 şi 45 ani; concluziile au fost următoarele:

o celibatul este folositor carierei profesionale deoarece permite persoanei să se concentreze

asupra muncii
o celibatul face posibil un număr mai mare de experienţe sexuale, permiţând o totală libertate
şi autonomie
o celibatarii sufereau de izolare şi singurătate, în condiţiile în care majoritatea persoanelor de
aceeaşi vârstă erau căsătoriţi
În total, cei mai mulţi găseau că argumentele în favoarea căsătoriei erau mai mari decât motivele
pentru a rămâne singuri.
Pe plan demografic celibatul are consecinţe negative:
o scăderea nupţialităţii
o scăderea natalităţii
o dezechilibre demografice

Familiile monoparentale
Familiile monoparentale prezintă particularităţi cu referire, în special, la perturbările de rol, la
restructurarea, diminuarea sau potenţarea unora din funcţii. Aceste particularităţi pot fi:
o În plan material – insuficienţa veniturilor, capacitate scăzută de acoperire a unor tipuri de
nevoi, orientare unidirecţională a consumului
o În plan biologic – există probleme legate de sexualitate şi de restângerea descendenţei
o În plan afectiv – lipsa partenerului şi a dragostei conjugale, lipsa timpului pentru
comunicarea propriu-zisă cu copiii.

Familiile homosexuale
Mulţi bărbaţi şi femei homosexuali trăiesc în prezent în relaţii stabile; unii chiar s-au căsătorit formal
deşi aceste ceremonii nu au relevanţă în faţa legii. Toleranţa faţă de homosexualitate a fost însoţită de o
tendinţă crescândă a tribunalelor de a acorda custodia copiilor unor mame care trăiau în relaţii
homosexuale. În plus, tehnicile de inseminare artificială acordă şansa femeilor de a putea avea copii fără
relaţii heterosexuale.

Comunitatea

68
 Criticile aduse la adresa familiei au determinat, în secolul al XIX-lea, apariţia ideii că familia poate
fi înlocuită cu forme comunitare de convieţuire.
Cel mai important exemplu contemporan de viaţă comunitară este kibbutz - ul, care reprezintă o
comunitate de familii şi de indivizi care cooperează în vederea creşterii copiilor. În Israel există peste 250
kibbutz-uri care cuprind aproximativ 100000 membri. Fiecare kibbutz se comportă ca şi cum ar fi o singură
familie, îngrijirea copiilor fiind considerată responsabilitatea întregii comunităţi. În unele dintre ele copiii
trăiesc în “case ale copiilor”, construite special. Iniţial intenţia a fost de a se desprinde de natura
individualistă, competitivă a societăţii moderne. De-a lungul anilor majoritatea kibbutz-urilor au optat
pentru aranjamente de viaţă mai convenţionale astfel că, astăzi, casele copiilor pot fi considerate mai mult
locuri în care sunt asigurate servicii de supraveghere a copiilor decât locuri care exprimă responsabilitatea
comunală pentru creşterea lor.
Creşterea numărului de persoane care optează pentru modele familiale alternative se datorează
fenomenelor şi proceselor sociale obiective care au antrenat modificări la nivelul structurii şi funcţiei
familiei:
o Angajarea femeii în activităţi extrafamiliale
o Procesul de mobilitate teritorială
o Urbanizarea şi modernizarea
o Creşterea independenţei economice a tinerilor
o Creşterea gradului de şcolarizare a populaţiei
o Creşterea permisivităţii sociale la noile forme de comportament
o Efecte de contagiune, de împrumut a unor modele comportamentale de la un grup la altul
şi chiar de la o societate la alta.

Familia şi societatea

Se pare că la originea familiei au stat următorii factori:

o Biologici
o Reglementarea relaţiilor sexuale
o Identificarea bărbatulului ca responsabil pentru protecţia femeii şi a copiilor şi pentru
plasamentul acestora în societate. (“Principiul legitimităţii”- B.Malinowski)
o Crearea de alianţe prin căsătorii cu membri din afara tribului (“Teoria cooperării şi a
schimbului” – Levi-Strauss)
O dată apărută, familia s-a transformat în sensul schimbării ponderii diverselor tipuri structurale, a
modificării importanţei şi conţinutului funcţiilor.

69
 SOCIETĂŢI SOCIETĂŢI
TRADIŢIONALE MODERNE
NR. DE PARTENERI  Monogamie Monogamie
CONJUGALI  Poligamie
CONCOMITENŢI
ALEGEREA Alegerea este făcută de Alegere relativ liberă făcută
PARTENERULUI părinţi pentru a întări puterea de parteneri
familiei
REZIDENŢĂ  Patrilocală Nelocală
 Matrilocală
 Ambilocală
RELAŢII DE Relaţii patriarhale, rareori Putere relativ asemănătoare
PUTERE matriarhale a femeilor şi bărbaţilor
RELAŢIA PĂRINŢI- Autoritate şi dominanţă Toleranţă mare, egalitate
COPII părintească relativă părinţi-copii
FUNCŢIILE Concentrare pe protecţia  Mediu de siguranţă
FAMILIEI grupului de rudenie ca întreg pentru copii
 Suport moral pentru
membrii familiei
conjugale
STRUCTURA Extinsă  Nucleară
 Modele familiale
alternative

Tabelul - Familia în societăţile moderne şi în cele tradiţionale

Schimbările în comportamentul nupţial nu privesc doar pe cei implicaţi în relaţiile familiale; ele
prezintă interes pentru societate în ansamblul ei. Pe măsura dezvoltării economice şi sociale reţeaua de
relaţii familie-societate a devenit mai densă şi mai complexă. Integrată tot mai mult în societatea globală,
familia este tot mai mult condiţionată de schibările economice şi sociale şi, la rândul ei, influenţează tot mai
mult dinamismul social. W. Goode afirmă că raportul industrializare-tipuri de familie trebuie considerat în
termen de condiţionări reciproce; dacă revoluţia industrială din Europa a modificat hotărâtor familia şi o
anumită formă de familie existentă în Europa preindustrială a facilitat industrialismul şi creşterea eficienţei
economice.
Cele mai importante dimensiuni ale relaţiei familie-societate sunt următoarele:
o Statul exercită asupra familiei şi prin familie un control social prin: legislaţia familiei,
stategii de muncă şi salarizare, politici de asistenţă socială şi protecţie a copiilor, de
combatere a violenţei în familie.
o Existenţa unui disens axiologic între generaţii dar există şi continuitate; tineri manifestă
abateri mari în comportamentul cotidian personal dar se raliază la valorile şi normele
sociale dezirabile în probleme majore ( proiecte personale, necesitatea organizării sociale)

70
 o Relaţiile părinţi-copii sunt sub semnul socialului; aceste relaţii sunt dependente de clasa
socială, mediul urban/rural, gradul de dezvoltare economică a ţării.
o Sistemul parental susţine membrii săi pentru promovarea socială pe diferite planuri:
şcolar, profesional, marital, habitual.
Schimbările în comportamentele nupţiale şi în modelele familiale au consecinţe importante asupra
posibilităţilor de realizare a funcţiilor familiale. De cele mai multe ori consecinţele pozitive se combină
cu cele negative, şi nu întotdeauna ceea ce este perceput pozitiv pentru individ este pozitiv şi pentru
societate.Se poate spune că în societăţile dezvoltate familia produce mai mult venit naţional dar produce
mai puţini copii. Deşi pe termen scurt societatea devine mai bogată, pe temen lung prin scăderea
fertilităţii poate afecta posibilitatea dezvoltării economice şi sociale.

Indiferent de complexitatea şi profunzimea shimbărilor care au loc, în toate societăţile se manifestă o

atitudine favorabilă vieţii de familie şi se practică comportamente dezirabile din punct de vedere social.

71
Schema

Dezinteres Interese exacerbate

pasivitate control excesiv

sancţiuni negative
indiferenţă program rigid de viaţă
exigenţă mare
indulgenţă exagerată

nesupraveghere

EŞEC ÎN SOCIALIZAREA COPIILOR

Egoism
Nesinceritate
Insuccese
Comportament refractar
Comportament deviant

72
Demografia familiei

În cadrul demografiei s–a creat un domeniu specializat “demografia familiei“ definită de N.B Ryder
drept “studiul factorilor care determină numărul, mărimea şi compoziţia familiei“. Unul din conceptele
specifice acestuia, care s–a dezvoltat în ultimele 4–5 decenii este “ciclul de viaţă al familiei“ sau “ciclul
familial“ care creează posibilităţi mari de studiere a familiei.
Între momentul formării familiei prin căsătorie şi cel al dizolvării ei prin decesul unuia dintre soţi,
aceasta parcurge o serie de etape ce produc schimbări în structura, interrelaţiile şi comportamentul familial.
Etapele sunt delimitate de o serie de evenimente demografice: căsătoria, naşterea copiilor, căsătoria
copiilor, părăsirea casei părinteşti de către copii, decesul unuia dintre soţi. Prin extensie, în studiul vieţii
familiei mai pot fi utilizate şi alte elemente în afara celor demografice: intrarea în şcoală, intrarea în viaţa
economică activă, ieşirea la pensie, etc. Se obţine astfel o istorie complexă a familiei ale cărei informaţii
permit diverse analize.
Etapele de dezvoltare în cursul ciclului familial sunt multiple şi nu toate familiile trec prin toate
schimbările, dar majoritatea familiilor trec prin următoarele etape produse de Duvall:
 debutul familiei – familia începătoare – cuplul fără copii;
 naşterea copiilor – cel mai în vârstă copil  30 luni;
 familia cu copii de vârstă preşcolară – 30 luni6 ani;
 familia cu copii de vârstă şcolară – cel mai în vârstă copil 613 ani;
 familia cu copii adolescenţi – între 1320 ani;
 perioada de migrare – cuprinsă între momentul când primul şi ultimul copil părăsesc casa
părintească;
 familia “cuib gol“ – anii medii până la pensionare;
 perioada de bătrâneţe – de la pensionare până la moartea soţilor.
Se observă că elementul de bază al clasificării lui Duvall este copilul (apariţia, vârsta, şcolarizarea
sa).
Clasificarea etapelor ciclului familial propusă de Glick şi Parke are un caracter demografic:
 formarea familiei – prima căsătorie;
 debutul procreaţiei – naşterea primului copil;
 sfârşitul procreaţiei – naşterea ultimului copil;
 “cuib gol“ – căsătoria ultimului copil;
 dizolvarea familiei – moartea unuia dintre soţi.

73
 O.M.S. recomandă următorul model al ciclului familial, care în mare parte reia
modelul propus de Glick şi Parke:
Faza ciclului familial
1 Formarea
2 Extensia
3 Extensia completă
4 Contracţia
5 Contracţia completă
6 Dizolvarea
Evenimentul de început
Căsătoria
Naşterea primului copil
Naşterea ultimului copil
Primul copil părăseşte casa
Ultimul copil părăseşte casa
Moartea unuia dintre soţi
Evenimentul de sfârşit
Naşterea primului copil
Naşterea ultimului copil
Primul copil părăseşte casa
Ultimul copil părăseşte casa
Moartea unuia dintre soţi
Moartea partenerului
supravieţuitor

Conceptul clasic de ciclu de viaţă al familiei prezintă o serie de limite care au fost sistematizate de
către Kono în 1977 în Mexic. Dintre acestea prezentăm câteva:
 Conceptul de ciclu de viaţă al familiei se aplică numai familiilor nucleare (familii alcătuite
din soţ, soţie cu sau fără copii) şi exclude celelalte tipuri de familie (lărgite pe verticală şi/sau
orizontală).
 Modelul clasic propune încheierea ciclului complet în momentul morţii unuia dintre soţi şi
nu ia în considerare familia care se dizolvă prin divorţ sau cea la care unul dintre soţi moare
înainte ca ultimul copil să se căsătorească.
 Acest model presupune în mod obligatoriu naşterea cel puţin a unui copil în familie. Luarea
în studiu a familiilor nucleare, fără copii influenţează în mod negativ rezultatele obţinute la
evenimentele ciclului de viaţă al familiei cu excepţia vârstei de căsătorie.
Cu toate limitele rezultate, studiile care se referă la ciclul de viaţă al familiei sunt tot mai frecvente,
ele aducând noi elemente în cunoaşterea comportamentului demografic al indivizilor, în cunoaşterea
dinamicii familiei.
Evenimentele care delimitează etapele ciclului de viaţă al familiei pot constitui momente de criză
pentru ea, momente ce necesită efort pentru depăşirea lor.
Fiecare etapă a ciclului familial are propriile ei caracteristici descrierea lor fiind adaptată după P.
Tennyson Williams.

Stadiul 1: Familia începătoare

Este stadiul de debut al convieţuirii, în care are loc confruntarea între aspiraţiile celor doi parteneri,
ca şi între modelele de distribuire a rolurilor transmise în familiile de origine ale fiecăruia.
Fiecare din cei doi tineri aduc cu ei o mare moştenire de preferinţe, obiceiuri, speranţe, toate
conştientizate sau nu, legate însă de familiile de origine. Cuplul poate reuşi sau nu să lege cele două filosofii
moştenite de la familiile de origine.

74
 Procesul de comunicare apărut din faza în care cei doi parteneri s–au cunoscut, se intensifică în
primul an de căsnicie, când viaţa şi structura familială nou creată le pune noi probleme şi îi obligă să ia
decizii.
Cuplul de tineri căsătoriţi trebuie să ia o serie de decizii în comun acord despre:
 cariera profesională a fiecăruia;
 educarea copiilor;
 responsabilităţi casnice;
 relaţii sexuale.
Există familii moderne în care deciziile se iau de comun acord, relaţiile între soţi fiind egale, dar
există şi familii tradiţionale 1n care soţul domină.
S–a constatat, de pildă că în modelul inegalitar, în care autoritatea revine în exclusivitate sau cu
preponderenţă bărbatului, iar sarcinile de execuţie a treburilor casnice în exclusivitate femeilor, este în
general mai puternic decât normele morale ale societăţii moderne care reclamă redistribuirea rolurilor în
sensul egalităţii partenerilor. Indiferent de felul căsniciei, dacă cei doi tineri sunt în consens, căsnicia este
trainică, iar dacă ideile sunt diferite apar conflicte.
În acelaşi timp, în acest stadiu se ivesc probleme legate de potrivirea sexuală a partenerilor, dorinţa
de a avea copii, precum şi de stabilirea taliei familiei. Factorii reuşitei unei căsătorii sunt consideraţi a fi:
 capacitatea de a exprima şi primi expresia afecţiunii;
 compatibilitatea temperamentală;
 adaptabilitatea socială a membrilor.
Pe de altă parte, riscul de disoluţie, considerabil în acest stadiu, apare determinat de factori cum ar
fi:
 pierderea unui membru al familiei;
 apariţia unui membru al familiei deficient sau “stigmatizat“;
 depăşirea resurselor familiei de către numărul membrilor;
 presiuni externe excesive asupra grupului familial;
 deficienţe în modelul relaţiilor şi comunicării între membrii;
 capacitate scăzută de adaptare;
 crize de “creştere“ ce depăşesc capacitatea de adaptare.
Comunicarea între parteneri trebuie să fie permanentă, iar flexibilitatea opiniilor în caz de schimbări
este absolut necesară. Prin căsătorie apar schimbări majore în structura şi funcţiile familiei, cu impact
important asupra celor trei sisteme familiale, a familiei nou formate şi a celor două familii de origine.
Aceste schimbări sunt:
 despărţirea de familiile de origine printr–un proces complex de autodiferenţiere;
 schimbări de relaţii, ce pun în plan principal independenţa şi egalitatea cu familiile de
origine;

75
  dezvoltarea noului sistem şi satisfacerea nevoilor familiale prin forţe proprii.

Stadiul 2: Familia “gestantă“

Este stadiul în care familia îşi asigură descendenţa. Pe lângă problemele legate de sănătatea mamei
şi a copilului, apar acum probleme legate de modificarea structurii familiei (trecerea de la diadă la triadă),
precum şi de acomodarea soţilor cu rolul de părinţi (literatura de specialitate vorbeşte chiar de un sindrom
al “soţului gelos“ suferit de bărbatul care se simte frustrat de afecţiunea pe care mama o împarte acum între
el şi copil).
Talia familiei ca şi intervalele dintre naşteri reprezintă ţinta programelor de educaţie privind
planificarea familiei. În literatura demografică se vorbeşte despre două modele de planning familial
caracteristice societăţii industrializate–urbanizate:
 modelul “american“ în care copiii sunt născuţi la intervale scurte unul de altul şi cresc
practic în acelaşi timp;
 modelul “francez“ cu intervale mari între naşteri în care copiii mari ajută la creştere celor
mici.
Adoptarea unuia sau altuia dintre modele de către familie este un subiect asupra căruia sfatul
medicului de familie poate avea o pondere decisivă.
Sarcina şi naşterea primului copil sunt evenimente pozitive în viaţa familiei şi pot constitui pentru
medicul de familie un prilej de a stabili o relaţie bună medic – pacient – familie. El poate cunoaşte familia
înaintea evenimentului sau adesea cu această ocazie, medicul preia sarcinile de îngrijire medicală.
Considerăm că este un moment potrivit de a cunoaşte familia şi capacitatea ei de a face faţă schimbărilor şi
stresului provocat de aceste schimbări.
Familia poate fi pregătită psihologic pe perioada sarcinii şi, deşi este un eveniment aşteptat,
procesul de adaptare la noua structură familială, schimbarea de roluri din soţi în părinţi pune la încercare
coeziunea familiei.
Perioada premergătoare naşterii primului copil poate fi folosită de medicul de familie pentru a
explica dificultăţile şi schimbările ce vor surveni în viaţa celor doi soţi.
Echilibrul familiei este ameninţat, deoarece apariţia primului copil în familie necesită rezolvarea
multor probleme:
 asigurarea unui spaţiu adecvat pentru noul membru al familiei;
 asigurarea de resurse pentru cheltuieli previzibile sau imprevizibile;
 împărţirea responsabilităţilor în cadrul familiei nucleare, precum şi în familia lărgită;
 păstrarea de relaţii sexuale satisfăcătoare bilateral şi planificarea eventualilor noi copii;
 crearea şi menţinerea unui sistem de comunicare eficient în cadrul familiei;
 cultivarea relaţiilor cu ceilalţi membri ai familiei;

76
  adaptarea filozofiei proprii la cerinţele rezultate din acceptarea unui nou membru al
familiei.

Stadiul 3: Familia cu copii preşcolari

În acest stadiu preocuparea centrală a familiei o reprezintă creşterea şi dezvoltarea copiilor. Odată
cu creşterea în vârstă a copiilor, accentul se deplasează de la protecţia fizică la asigurarea unei dezvoltări
psihice echilibrate. Problema principală este deci una educaţională şi ţine de capacitatea părinţilor de a
accepta compromisuri, acordând copiilor autonomia necesară unei dezvoltări normale.
Metodele educaţionale folosite sunt de mare importanţă în acest stadiu. S–a observat în acest sens
că maltratarea copiilor survine cel mai adesea în cazurile în care unul din părinţi a suferit în propria
copilărie o deprimare afectivă, ceea ce readuce în atenţie influenţa pe care familia de origine o are asupra
comportamentului din familia construită.
În această etapă de dezvoltare, copilul preşcolar nu–şi poate organiza singur activitatea, aşteaptă
îndrumarea permanentă a părinţilor, educatoarei sau sugestii de la persoane adulte. Întrebaţi despre ei, nu au
opinii decât cele pe care alţii le fac la adresa lor, ei reproduc adesea aprecierile celor din jur.
Spre sfârşitul perioadei de preşcolaritate, copilul trebuie pregătit pentru următoarea etapă atât prin
examinări medicale care să–i testeze capacitatea de concentrare, acuitatea vizuală şi auditivă, cât şi printr–o
modificare a atitudinii părinţilor în sensul sporirii responsabilităţilor acordate copiilor.

Stadiul 4: Familia cu copii şcolari

Copilul începe şcoala de obicei la vârsta de 7 ani, vârsta la care el devine din ocrotit al familiei, un
membru cu activitate proprie şi responsabil în luarea unor decizii. Organismul său se dezvoltă în plan fizic
şi mental, încât el, copilul, poate avea un comportament intenţionat şi poate participa la programe de
instruire prin capacitatea de acumulare de noi cunoştinţe, prin capacitatea de înţelegere şi câştigarea unor
abilităţi practice. Gândirea devine dominantă, iar funcţiile de memorie, atenţie şi abstractizare se dezvoltă,
cuvântul vorbit sau scris având un rol important.
Etapa anilor de şcoală la copil produce unele schimbări, cu răsunet deosebit în dezvoltarea sa, se
schimbă mediul social în care copilul îşi desfăşoară activitatea sa de instruire.
Procesul principal care are loc în acest stadiu, deşi procesul începe încă din stadiul anterior odată cu
frecventarea grădiniţei, este ieşirea copilului din mediul familial şi creşterea independenţei sale. Experienţa
noului mediu, întâlnirea cu profesorii şi colegii are rezonanţe adânci asupra formării personalităţii copilului
şi trebuie ghidate atent de părinţi, evitându–se conflictele.
În această perioadă copilul învaţă să interpreteze evenimentele din afara familiei prin modul de
gândire al familiei, dar şi prin interpretarea învăţătorului sau a celor de o vârstă cu el.
În ciclul vieţii de familie apare un stres, deoarece în această etapă creşte implicarea copilului în
procesul de cunoaştere câştigă experienţă şi cunoştinţe în afara familiei, relaţiile se schimbă, el este tentat
adesea de a lua decizii singur sau în înţelegere cu grupul de colegi. Cu cât copilul câştigă mai multă

77
educaţie, mai multe cunoştinţe, mai multă experienţă în afara familiei, relaţiile din interiorul familiei se
schimbă.
Conţinutul noţiunilor copilului încep să se suprapună cu cele ale adultului, copii învaţă să devină
fiinţe umane adulte. Şi dacă în familie el era ocrotit, cel mai bun, cel mai cuminte, în şcoală se dezvoltă
simţul competiţiei, al primelor ierarhizări de valori.
Performanţele şcolare sunt problema cea mai importantă a acestei din viaţa copilului şi trebuie
urmărite cu atenţie de către părinţi, împreună cu respectarea unui regim sănătos de activitate care să evite
atât subsolicitarea cât şi suprasolicitarea.
Schimbările produse în această etapă pot crea în familie elemente conflictuale şi rolul medicului de
familie este de a aplana o asemenea situaţie, printr–o bună comunicare medic – familie şi implicare discretă
în problemele de disciplină. Disciplina constituie o problemă deosebită pentru şcolarul din clasele
elementare. Cu cât adulţii au mai puţin loc în viaţa lor pentru copilul şcolar, cu atât procesul de disciplină
suferă. Şi la acest proces participă slaba comunicare cu familia extinsă, posibilităţile de control ale
părinţilor pe perioade în care şcolarul este nesupravegheat. Este important ca la această vârstă să se
stabilească un proces disciplinar sănătos.
O data cu participarea la prima zi de şcoală, copilul este implicat şi într–un program de integrare
socială, începe să înveţe legile societăţii în care îşi desfăşoară activitatea.
Familial pot să existe lacune în procesul de disciplinare facilitate de:
 lipsa de control sau de fermitate a părinţilor;
 existenţa unor familii disfuncţionale;
 condiţii socio–economice precare;
 lipsa unui părinte şi lipsa de timp a celui rămas;
 creşterea pe perioada şcolară în locuinţa bunicilor;
 anturajul prietenilor;
 atitudinea îngăduitoare a învăţătorului.
Se poate aprecia că dezvoltarea copilului şcolar este rezultatul acţiunii conjugate a mediului
familial, comunitar, social şi că rolul cel mai important revine familiei, în special părinţilor.
Etapa copilului de şcoală durează în medie 7 ani. În această etapă există şi posibilitatea de extindere
maximă a familiei, prin naşterea numărului de copii planificaţi. Extensia maximă a familiei şi dezvoltarea
optimă a copiilor de vârsta şcolară implică stabilirea unor interrelaţii familiale bune.
Ţelurile de dezvoltare a familiei în această etapă sunt identificate după Duvall:
 a avea grijă de activitatea copiilor, dar şi de intimitatea părinţilor;
 menţinerea solvabilităţii financiare;
 stimularea unei bune integrări sociale a membrilor familiei;
 creşterea gradului de comunicare cu familia;
 stabilirea unor bune relaţii de comunicare în afara familiei;

78
  menţinerea sănătăţii familiei.

Stadiul 5: Familia cu adolescenţi

Adolescenţa şi tinereţea reprezintă trecerea de la copilărie la perioada de adult tânăr şi este împărţită
în trei perioade:
 perioada pubertală sau adolescenţa timpurie: 12 – 14 ani;
 perioada postpubertală sau adolescenţa medie: 15 – 17 ani;
 perioada de tinereţe sau adolescenţa târzie: 18 – 22 de ani.
Problemele familiei cu adolescenţi nu sunt puţine şi ele ţin:
 în plan biologic: de creşterea rapidă şi maturizarea sexuală;
 în plan psihic: de instabilitatea emotivă, hipersensibilitate şi chiar agresivitate, evoluţie spre
intelectualizare;
 în plan social: de respectarea normelor morale şi etice în familie şi societate.
Cu fiecare perioadă a adolescenţei, tânărul încearcă să–şi rezolve o identitate proprie. În perioada
pubertală şi a adolescenţei medii valoarea de model a părinţilor, rudelor sau profesorilor din perioada de
şcolar mic este schimbată cu modelul de comportament al grupului de vârstă. Aici există pericolul ca
adolescentul să–şi dezvolte o identitate negativă, de subordonare totală la comportamentul de grup, iar
familia şi profesorii să nu reuşească să–l îndepărteze de asemenea modele.
Familia trece în perioadele adolescenţei printr–o etapă de mari stresuri. Nesupunerea faţă de
educaţia din familie şi şcoală, faţă de normele de morală şi etică ale societăţii îşi pot avea corespondentul în
supunerea totală faţă de grupuri de aceeaşi vârstă. Adolescentul descoperă toate componentele negative ale
părinţilor şi educatorilor şi nu mai acceptă ideea de a fi educat, îndepărtându–se tot mai mult de sfaturile
acestora, dacă ele nu sunt conforme acţiunii de grup. În procesul de identificare proprie, adolescentul
doreşte să–şi verifice valorile şi idealurile în afara atmosferei de protecţie familială, ca membru al generaţiei
sale.
O familie slab organizată, cu tulburări de comunicare, cu relaţii ineficiente între membrii familiei
poate deveni disfuncţională, haotică.
În acest stadiu continuă procesul început în stadiul anterior. Adolescentul reclamă din ce în ce mai
multă libertate odată cu sporirea influenţei congenerilor, părinţii trebuind să împace necesitatea de a i–o
acorda cu aceea de a limita excesele.
Mecanismul cel mai adecvat este ponderarea privilegiilor prin responsabilităţi adecvate, căci lipsa
autonomiei sau insuficienţa autonomiei are, la această vârstă, un efect inhibitor asupra dezvoltării
personalităţii viitorului adult, putând conduce de asemenea la instalarea unui puternic resentiment faţă de
părinţi sau chiar, în unele cazuri, la revoltă împotriva autorităţii parentale.

79
 În acelaşi timp însă, autonomia excesivă poate avea efecte foarte grave mergând până la părăsirea
familiei; aşa numitul “conflict între generaţii“ începe aşadar la această vârstă şi este urmarea incapacităţii
părinţilor de a depăşi modelele de comportament urmate în propria lor adolescenţă.
Trebuie subliniat că autonomia reclamată de adolescenţi este o necesitate reală reprezentând o
pregătire pentru viaţa de adult. Supraprotecţia parentală poate avea de aceea drept rezultat formarea unui
caracter şovăielnic cu o slabă putere de apreciere a situaţiilor ceea ce determină necesitatea de a spori
protecţia parentală ce stă chiar la baza acestor tulburări ale personalităţii.
În această perioadă trebuie urmărită dezvoltarea fizică, sexuală, psihică, socială a adolescentului
atât de către părinţi, familie, profesori, cât şi de medicul de familie.
Dezvoltarea fizică
Dezvoltarea somatică a adolescenţilor este influenţată de factori multiplii ca: alimentaţia, habitat,
urbanism, sisteme de ocrotire a sănătăţii, calitatea îngrijirilor medicale şi sociale, factori geografici. Toţi
indicatorii somatici (înălţimea, greutatea, perimetrul toracic), cresc în etapa adolescenţei, în ultimele decenii
asistăm la un fenomen de acceleraţie a creşterii, specifice tuturor tinerilor atât pentru adolescenţii din rural
cât şi din urban.
Înălţimea adolescenţilor variază în funcţie de vârstă, sex dar şi de o serie de condiţii de viaţă
amintite. Tabele speciale ne prezintă înălţimea medie pe care ar trebui să o aibă un adolescent corespunzător
vârstei şi sexului.
Greutatea adolescenţilor este în continuă creştere. Asistăm la o depăşire a greutăţii ideale conform
tabelelor pentru vârstă şi sex, un număr destul de mare de adolescenţi fiind hiperponderali, uneori chiar
obezi.
În ceea ce priveşte capacitatea de lucru a adolescenţilor, trebuie remarcat faptul că aceasta este
diferită de la un adolescent la altul, dar la toţi apare mai precoce decât la adulţi fenomenul de oboseală după
o activitate fizică sau intelectuală. În acest sens, orarul de lucru al adolescentului trebuie să ţină cont de
capacitatea acestuia de muncă, pentru a evita surmenajul.
Dezvoltarea sexuală
În acest stadiu apar primele probleme legate de maturizarea sexuală a tinerilor, probleme de mare
importanţă dacă se ţine seama de faptul că erotismul este tendinţa originară pe care se grefează socializarea.
Atitudinea părinţilor faţă de această problemă trebuie să dovedească mult tact pentru a evita atât libertinajul
(cu toate consecinţele sale), cât şi reprimarea violentă (nu mai puţin nocivă).
Dezvoltarea psihică
Pubertatea este perioada din ciclul vieţii de familie care este trăită diferit de cele două sexe. Băieţii
au tendinţa de a se îndepărta de fete şi de a forma grupuri de băieţi de aceeaşi vârstă. Pubertatea este
perioada de instabilitate emotivă sau chiar de agresivitate. Fidelitatea este ridicată la rang de principiu, de
multe ori adolescentul nu realizează lipsurile sau carenţele din comportarea colegilor. Aspiraţiile
adolescentului sunt spre autoeducaţie şi autoconducere. El nu mai acceptă sfaturile părinţilor şi profesorilor,
dorind să participe activ la formarea sa.

80
 Dezvoltarea socială
Mediul social în care îşi desfăşoară activitatea adolescentul, sistemul de relaţii interumane, care îi
este propriu, formează matricea comportamentului social. În acest cadru adolescentul ia contact cu etica
socială, cu sistemul de valori. Strategia psihopedagogică în dezvoltarea sa socială nu este de a–i indica calea
de urmat ci de a asista la descoperirea acestor căi de către el însuşi.
Adolescentul în această perioadă caută a–şi defini identitatea psihosocială, de a–şi realiza imaginea
despre sine şi prin observare şi autoapreciere să participe la realizarea sa.
Pe perioada celor zece ani, dificultăţile sunt multiple, iar o familie stabilă, optimă va găsi
modalităţile pentru a face faţă acestor schimbări.
Duvall concretizează problemele ce trebuiesc rezolvate:
 controlul ferm al libertăţilor adolescenţilor în familie şi colectivitate;
 responsabilitatea părinţilor să fie împărţită cu adolescenţii;
 succesele şcolare în opoziţie cu dezvoltarea socială;
 stabilitatea familiei în contrast cu libertatea adolescenţilor;
 devotamentul în contrast cu atitudinea lipsită de răspundere.
Familia trebuie să manifeste multă flexibilitate pentru a rămâne stabilă, să facă faţă stresurilor
multiple şi diferite.

Stadiul 6: Familia gata de lansare

Familia nucleară se află în acest stadiu în pragul descompletării sale prin plecarea copiilor.
Influenţa părinţilor asupra acestora din urmă are acum limite bine fixate şi se exercită doar de la distanţă.
Rolul de părinte îşi pierde din importanţă, iar limitarea sferei de exercitare a autorităţii poate afecta
întregului grup (mai susceptibile fiind aici familiile în care autoritatea este exercitată de un singur membru).
Părinţii ajunşi la această etapă îşi privesc poziţia dintr–un context multiplu:
 al sănătăţii fizice şi psihice;
 al carierei profesionale;
 al realizărilor familiale.
Caracteristicile acestei etape pentru părinţi sunt:
 de acceptare a ieşirilor din sistemul familial nuclear şi a intrărilor în sistemul familial lărgit;
 de a–şi rearanja relaţiile maritale.
Relaţiile ce se stabilesc cu tinerii la părăsirea căminului trebuie să fie relaţii de tip adult–adult, iar
părinţii trebuie să–i accepte pe partenerii acestora precum şi noile sisteme familiale. Această etapă, cu
schimbările ce se produc în structura, organizarea şi funcţiile familiei, prinde adesea familia nepregătită,
incapabilă să înţeleagă dorinţa de independenţă a tinerilor. Părinţii trebuie să înţeleagă şi să accepte situaţia
pentru a păstra o comunicare eficientă cu viitorul cuplu.

81
 Din punct de vedere medical, în acest stadiu îşi fac simţită prezenţa cel mai adesea simptome ale
unor boli cronice (HTA, afecţiuni biliare etc.) care pot fi agravate de tensiunile specifice acestui stadiu.
Medicul de familie trebuie să evalueze perspectiva evoluţiei stării de sănătate a familiei în criză precum şi a
tânărului ce părăseşte domiciliul părintesc. El trebuie să acorde asistenţă medicală preventivă şi curativă
atât familiei cât şi celui care pleacă.

Stadiul 7: Familia “cuib gol“

În acest stadiu se încheie etapa familiei cu copii. Deveniţi adulţi, aceştia părăsesc casa părintească,
întemeindu–şi familii proprii. Tranziţia la noua situaţie ne se face fără dificultăţi de adaptare (s–a observat
de pildă o divorţialitate ridicată la cuplurile aflate în acest stadiu). Principala problemă pe care o are de
rezolvat cuplul familial este ocuparea timpului rămas liber prin degrevarea soţilor de sarcinile educaţionale,
consecinţa eşecului în această tentativă fiind apariţia depresiunilor nervoase.
Un factor de protecţie în apariţia acestora îl reprezintă rolul de bunic. Naşterea primului copil în
noua familie, aduce schimbarea de rol, iar bunicii se bucură de ocazia de a avea mult timp nepoţii alături de
ei, de a se bucura de creşterea lor fără însă a avea responsabilităţile părinţilor. De obicei relaţiile cu familia
nou formată se îmbunătăţesc la apariţia nepoţilor. În lipsa nepoţilor familia “cuib gol“ îşi reorientează
interesele către exterior, către contacte sociale cu grupurile de vecinătate, cu familia lărgită.

Stadiul 8: Pensionarea
Pensionarea cunoaşte mai multe perioade caracteristice:
 prima perioadă, denumită şi luna de miere, este o perioadă plină de bucurii şi satisfacţii. În
această perioadă individul se bucură de libertatea de a–şi folosi timpul cum doreşte, tot
programul se desfăşoară altfel decât până acum.
 a doua perioadă este o perioadă de dezamăgire, de stres maxim. Persoana pensionată se
adaptează greu la noile probleme pe care le pune etapa şi care pot fi multiple. S–a constatat
că femeile se adaptează mai repede acestei situaţii faţă de bărbaţi.
Dacă pentru soţie pierderea rolului de mamă este compensat de alte activităţi casnice, pentru bărbat
ieşirea la pensie poate reprezenta un factor de grav dezechilibru psihic. Pensionarea se asociază de obicei cu
pierderea încrederii în sine, pierderea prestigiului social, sentimentul dependendenţei de ceilalţi şi
resentimente care pot sfârşi ca şi în cazul anterior, în depresiuni grave.
Totuşi studiile efectuate au dovedit că mortalitatea nu corelează pozitiv cu pensionarea. Este nevoie
de o perioadă de reorientare în care pensionarul se străduieşte să fie util familiei, să–şi reconsidere bugetul
familial, atât din punct de vedere familial cât şi afectiv. Caută posibilităţi de reinserţie în societate, în noua
postură. Dacă reuşeşte urmează o perioadă de stabilitate, în care el face faţă problemelor multiple atât în
familie, cât şi în societate, devenind un pensionar realist. Dar cu tot procesul de adaptare, îmbătrânirea
continuă şi afecţiuni vechi sau noi ajung să îl transforme în bolnav, dependent de familie sau social şi intră
în perioada terminală. Parcurgerea tuturor acestor perioade în etapa pensionării nu este obligatorie.

82
 S–au identificat, în cercetările dedicate acestei teme, patru modele de comportament ale bărbaţilor
ieşiţi la pensie:
 comportament de menţinere – efectuarea de activităţi similare celor din viaţa activă;
 transfer de nevoi – satisfacerea aceloraşi nevoi cu activităţi compensatorii;
 comportament de retragere – pensionarea privită ca odihnă;
 apariţia de alte nevoi funcţionale – pensionarea privită ca eliberare de presiuni şi dobândire
a libertăţii de a realiza activităţi amânate.
Alegerea unuia sau altuia din comportamentele de mai sus depinde de personalitatea bărbatului,
medicul având şi aici un cuvânt important de spus.
Pentru pensionari, adesea familia rămâne singurul punct de sprijin. Ajutorul pe care familia îl
acordă pensionarului poate fi moral, afectiv, financiar sau de îngrijire. Există la pensionari dorinţa de a–şi
vedea cât mai des copiii, familia lărgită.
Scopurile familiei în etapa pensionării:
 Adaptarea fizică, psihică şi socială la schimbările survenite în această perioadă, fac ca
implicaţiile acestor schimbări să fie mai uşor suportate;
 Asigurarea unor condiţii de viaţă adecvate familiei în această etapă;
 Menţinerea contactului cu noile generaţii reprezintă un scop în dezvoltarea optimă a
cuplului în această etapă. Persoanele vârstnice care nu au rude menţin contacte strânse cu
familiile prietenilor, foştilor colegi, vecinii.
 Menţinerea relaţiei satisfăcătoare în cadrul cuplului, presupunând dragoste, respect, sprijin
reciproc. Partenerii care ajung la vârste înaintate împreună devin foarte dependenţi, îşi oferă
suport reciproc şi afecţiune. Viaţa cuplurilor cu relaţii armonioase e de obicei mai lungă şi cu
evenimente medicale mai reduse comparativ cu divorţaţii, văduvii. În această etapă târzie
cuplurile pot fi foarte fericite şi uneori chiar active sexual până la vârste înaintate, ceea ce se
consideră a fi benefic pentru sănătate.
 Participarea la activităţi de grup menţine tonusul fizic şi psihic al pensionarilor şi
vârstnicilor. Tulburările mentale sunt mai frecvente la persoanele cu activitate socială redusă, la
cei singuri şi necomunicativi. Grupurile pot fi de ordin religios, interesul pentru religie crescând
cu vârsta, dar şi de orice altă natură ce implică o activitate benefică atât pentru pensionari cât şi
pentru comunitate.
 Stadiul final al familiei începe odată cu decesul unuia dintre soţi, fapt care ridică problema
majoră a adaptării celui rămas la rolul de văduv. Adaptarea la pierderea partenerului de viaţă
constituie schimbări în viaţa de familie cu repercursiuni deosebite asupra sănătăţii şi dezvoltării
ulterioare. Cu cât legătura cuplului a fost mai trainică şi mai lungă în timp, cu atât pierderea pare
de neînlocuit. Sprijinul copiilor şi nepoţilor este mai mare ca oricând în acest stadiu, iar în lipsa
lor în acest stadiu trebuie căutate alte resurse care să înlesnească adaptarea.

83
 Procesul de adaptare la pierderea partenerului însumează o componentă de stres şi unele persoane
nu se împacă niciodată cu această realitate. Statistic s–a constatat că femeile trăiesc mai mult. Majoritatea
supravieţuiesc soţilor lor, iar adaptarea la bolile cronice este mai bună. De asemenea, tot statistic se constată
că numărul recăsătoriilor e mai mic la femei şi mai mare la bărbaţi.
Adaptarea poate fi dificilă şi la pierderea unui frate sau a unei rude apropiate şi cu fiecare pierdere
pregătirea pentru ultimii ani de viaţă e mai greu de suportat fără sprijinul eficient al familiei.
Cunoaşterea stadiilor descrise mai sus (în special în aspectele şi implicaţiile lor psiho–sociologice),
reprezintă o componentă indispensabilă în acţiunea de identificare a problemelor medico–sociale ale unei
familii.

Situaţiile de criză
După cum s–a văzut însă perturbarea funcţiilor familiei poate apare în orice stadiu, grupul familial
fiind capabil în măsură mai mare sau mai mică să se echilibreze, contracarând influenţa factorilor
destructuranţi şi menţinându–şi funcţionalitatea în limite normale.
Crizele care pot să apară pe parcursul diferitelor stadii pot fi împărţite în două categorii:
 crize tranziţionale: – provocate de schimbări importante
 căsătoria
 naşterea primului copil
 pensionarea
 pierderea unei fiinţe dragi
 crize netranziţionale: – care nu sunt legate de o anumită fază a ciclului de vital.

Acestea se pot clasifica în mai multe subclase:

 dezmembrarea:
 decesul unui copil, soţ, părinte
 spitalizarea unui membru al familiei
 separarea membrilor familiei
o creşterea inopinată:
 sarcină nedorită
 reîntoarcerea unui membru ce părăsise familia
 reîntoarcerea tatălui bun sau a mamei bune
 regruparea familiei (după calamităţi)
 adoptarea
 bunici în vârstă
 demoralizarea:
 neîntreţinerea familiei
 infidelitatea
 alcoolismul
 toxicomania
 dezonoarea
 crize complexe:

84
  naştere nelegitimă
 abandonarea căminului conjugal
 divorţ
 închisoare
 suicid sau omucidere
Pentru depăşirea şi stăpânirea acestor crize, care mai pot fi numite şi evenimente stresante, familia
foloseşte o serie de resurse, atât interne, cât şi extrafamiliale care pot fi grupate astfel:
 resurse sociale, cuprinzând relaţiile de interacţiune şi comunicare în cadrul grupului
familial, ca şi relaţiile dintre membrii acestuia şi grupul de prieteni, rude, vecini, etc;
 resurse culturale, cuprinzând seturile de valori şi norme caracteristice subculturii din care
face parte grupul familial, precum şi atitudinile corespunzătoare exprimate în subcultura
respectivă;
 resurse economice, cuprinzând mijloacele de subzistenţă ale familiei privite sub raportul
stabilităţii lor şi al măsurii în care acoperă nevoile membrilor;
 resurse educaţionale, cuprinzând nivelele de instruire ale membrilor familiei privite sub
raportul în care ajută la înţelegerea situaţiilor şi contribuie la rezolvarea lor;
 resurse de mediu, cuprinzând resursele de habitat;
 resurse medicale, cuprinzând gama serviciilor de sănătate disponibile.

85
 Comportamentul grupului familial înţeles ca sistem, în raport cu mediul social, poate fi urmărit în
schema următoare:

FAMILIA ÎN STARE DE ECHILIBRU

FUNCŢIONAL

Eveniment stresant

DEZECHILIBRU

RESURSE INTERNE RESURSE EXTERNE

ADAPTARE INADAPTARE ADAPTARE

DEZECHILIBRU TERMINAL

DISOLUŢIE

Eveniment stresant

MECANISME PATOLOGICE DE
APĂRARE

FAMILIA ÎN STARE DE ECHILIBRU

PATOLOGIC

Comportamentul grupului familial în raport cu mediul social (adaptată după GABRIEL

SMILKSTEIN)

86
 Adaptarea membrilor familiei la nevoile fiecărei etape a ciclului familial precum şi posibilitatea de
a face faţă tranzacţiilor şi crizelor care pot să apară în orice moment, constituie premisa dezvoltării
armonioase şi sănătoase a vieţii de familie.
Inadaptarea duce la apariţia mecanismelor patologice de apărare. Acestea cuprind un evantai larg de
procedee prin care membrii familiei ocolesc problemele ridicate de evenimentele stresante, adâncindu–şi
criza. Dintre aceste procedee enumerăm: evitarea, conversiunea, negarea, deplasarea, amânarea, proiecţia,
transferul, somatizarea, unele având o importanţă deosebită în determinarea stării de sănătate a membrilor
familiei.
S–a constatat, de pildă, că un procent semnificativ din problemele pe care pacienţii le prezintă
medicului sunt reprezentate de somatizarea unor tulburări psihice având la origine neacomodarea la
schimbări sociale, între care problemele familiale au un rol major. De altfel, majoritatea problemelor
familiale îi apar medicului mascate de simptome fizice. Astfel, bolile psiho–somatice, simptomele vagi ale
unor boli organice, numărul mare de afecţiuni declarate de o persoană, consultaţii medicale la intervale
scurte, obişnuinţa de a consulta mai mulţi medici sunt semne sigure ale unor disfuncţii ale grupului familial.
Un diagnostic al funcţionalităţii familiei va trebui:
 să aibă la bază informaţii privind evenimentele stresante care au afectat sau afectează
grupul familial, ca şi semnificaţia atribuită acestor evenimente de membrii familiei;
 să identifice resursele interne şi extrafamiliale de care dispune familia pentru adaptarea la
situaţii atipice;
 să determine mecanismele patologice folosite de familie pentru a evita disoluţia.
Într–o familie normo–funcţională, comportamentul membrilor trebuie să aibă următoarele
caracteristici:
 să se bazeze pe punctele de vedere împărtăşite;
 să fie acceptate de către membri schimbarea şi dezvoltarea individului;
 să existe afecţiune reciprocă;
 să fie folosite în comun spaţiul de locuit, timpul, bugetul familial;
 să se bazeze pe acceptarea schimbărilor de rol;
 să promoveze folosirea experienţei câştigate în situaţii anterior rezolvate.
Tipologii familiale sub aspectul instituţional, istoric, situaţional–psihologic, structural–funcţional:
Modelul tradiţional:
 de mamă – perseverenţă, rigiditate, conducerea gospodăriei, educaţia copiilor;
 de tată – asigurarea securităţii economice, exemplul personal pentru copil, dominare prin
autoritate;
 de copil – supus, docil, disciplinat.
Modelul modern:
 de mamă – susţinerea afectivă şi agent principal instructiv, educativ;

87
  de tată – flexibil, puţin autoritar, susţinător moral al copilului;
 de copil – receptiv şi activ în propria sa formare, capabil de iniţiativă şi responsabilitate.

Indicatori ai sănătăţii familiei

Familia este în prezent în centrul atenţiei cercetătorilor ca un factor precipitator, predispozant şi

care contribuie la etiologia, îngrijirea şi tratarea bolilor fizice şi psihice.
Se pune un accent tot mai mare pe calcularea unor indicatori privind sănătatea familiei. Aceştia pot
fi:
 indicatori demografici
 indicatori sociali
 indicatori economici
 indicatori medicali

Indicatori demografici
Caracteristicile demografice nu sunt numai variabile generale sau primare ce permit studierea
sănătăţii familiei, ci pot servi ca indicatori direcţi ai stării de sănătate.
Sursele datelor de bază folosite pentru stabilirea indicatorilor demografici sunt:
 recensământul populaţiei;
 anchetele prin sondaj, studii speciale;
 statisticile stării civile;
 statisticile registrelor populaţiilor şi familiilor – de la birourile de evidenţă ale poliţiei.
Anchetele de sănătate reprezintă sursa cea mai importantă.
În ceea ce priveşte sănătatea familiei, sunt importanţi patru indicatori demografici:
 structura familiei
 mărimea familiei
 tipul de familie
 ciclul de viaţă al familiei
Ciclul de viaţă al familiei este influenţat de o serie de factori demografici:
 natalitatea
 mortalitatea
 nupţialitatea
 divorţialitatea
Tot ca indicatori demografici ai sănătăţii familiei trebuie menţionaţi şi:

88
  absenteismul (la muncă sau la şcoală)
 indicii de pensionare prematură (pentru invaliditate)

Indicatori sociali
În cercetarea indicilor sociali ai sănătăţii familiei este util a se face distincţia între:
 indicii cantitativi (obiectivi) – care studiază structura familiei;
 indicii conceptuali – studiază funcţionarea familiei, măsoară interacţiunile afective între
membrii familiei.
Abordarea socială are două tipuri de obiective:
 obiective imediate
 obiective îndepărtate
Obiective imediate: – o mai bună cunoaştere în ceea ce priveşte starea de sănătate a colectivităţii,
grupele particular expuse, relaţiile cauză–efect între sănătate şi variabilele familiei, măsurile preventive.
Obiective îndepărtate:
 prestarea serviciilor de sănătate;
 dezvoltarea cercetării în domeniul medicinii preventive, epidemiologiei, psihiatriei,
sociologiei, în particular studii asupra colectivităţii, familiei, structurilor;
 progresul în cunoştinţele privind funcţionarea grupului social primar care îl constituie
familia.

Indicatori economici
Abordarea economică a sănătăţii familiei prezintă interes pentru medic în măsura în care factorii
economici pot să o influenţeze. Două aspecte economice principale au făcut obiectul a numeroase studii:
 costul bolii pentru familie;
 impactul bolii asupra familiei;
Indicatorii de sănătate a familiei este rezultatul caracteristicilor diferiţilor săi membri. Cu cât
familia este mai numeroasă cu atât riscul ca unul dintre membrii săi să fie bolnav este mai mare. În această
privinţă trebuie să se distingă doi indici ce măsoară starea de sănătate:
 primul, fondat pe date individuale;
 al doilea, se bazează pe grupul familial – este vorba de regruparea informaţiilor individuale
care privesc membrii familiei şi care unite interesează ansamblul familial.
Se pun astfel în lumină riscurile cumulative, ceea ce va permite să se determine categoriile de
familii cu risc înalt.
Un mare număr din variabilele folosite sunt cunoscute şi efectele lor diferă de la o societate la alta,
de la o fază la alta a ciclului familial şi de la un tip de familie la altul. Este important deci, să fie puşi la

89
punct noi indicatori care să permită şi în particular indicatori care să permită prevederea apariţiei unei boli
mentale sau fizice.
Noii indicatori ar prezenta mari avantaje în măsura în care ar permite:
 depistarea familiilor puternic expuse riscului de boală mentală sau fizică;
 calcularea numărului şi procentului familiilor în populaţie;
 organizarea şi planificarea serviciilor de sănătate şi serviciilor sociale;
 efectuarea mai multor studii epidemiologice;
 ameliorarea învăţământului medical universitar şi post universitar.

Indicatori medicali
Indicatorii medicali sunt de două tipuri:
Indicatori în raport cu sănătatea mintală.
Aceasta presupune, în prealabil, definirea bolii mentale.
Literatura consacrată sănătăţii mentale menţionează frecvent anumiţi indici pozitivi şi mai ales:
 absenţa simptomelor psihiatrice;
 sentiment de satisfacţie;
 exercitarea eficientă a funcţiilor sociale.
Evaluarea incidenţei şi prevalenţei bolilor mentale a permis obţinerea unor rezultate mai bune. Cum
nu există o metodă tip de a măsura incidenţa şi prevalenţa bolilor mentale,
s–a recurs la datele asupra modalităţii de utilizare a serviciilor psihiatrice.
De asemenea s–a examinat relaţia între indicii primei internări într–un spital psihiatric şi incidenţa
tulburărilor mentale, ca şi între indicii de spitalizare şi prevalenţa bolilor mentale.
Indicatori în raport cu sănătatea fizică – indicatori fizici.
Din această grupă de indicatori fac parte:
 prevalenţa factorilor de risc în familie;
 prevalenţa bolilor în familie;
 agregarea bolilor în familie;
 identificarea familiilor cu risc crescut de îmbolnăvire.
În calcularea indicatorilor fizici s–a pornit de la ideea că, este necesar a decela în colectivităţi
familiile cu risc crescut. În acest scop se măsoară indici care ţin cont de:
 efectele evoluţiei sănătăţii asupra funcţiilor familiei şi asupra relaţiilor între membrii
familiei;
 modul în care caracteristicile familiei (structura, tipul, profilul său cultural, social,
economic), influenţează sănătatea familiei.
O publicaţie a O.M.S. asupra aspectelor statistice ale grupului familial în studiile sanitare, a arătat
că sănătatea membrilor familiei poate fi măsurată după criterii ca:

90
 existenţa unei boli sau a unui proces patologic antrenând o disfuncţie;
 absenţa bolii aparente;
 existenţa unei bune stări de sănătate atestată de:
o dezvoltarea fizică
o funcţiile psihologice
o probe biochimice.

91
Bibliografie

Berer M. Making abortion seif: a matter of good public health policy and practice, Buletin of
WHO – Reproductive Health, vol.78, 2000
David G. Problemes economiques poses par l’assistance medicale e la procreation, Journal
d’economie medicale, 1996
Enachescu D., Marcu M. Gr., “Sănătate publică şi management sanitar”, Editura All, Bucuresti,
1998
Enachescu, D., Marcu, Aurelia – “Caracteristici medico – sociale ale sanatatii familiei”,
Institutul de Igiena si Sanatate Publica, Bucuresti, 1985
Giddens A.; “Sociologie”, Editura All, Bucureşti, 2000
Goode W.; “World revolution and family patterns”, The Free Press, New York, 1970
Greene M. Lessons and future programmatic directions for involving men in reproductive health.
Programming for male involvement in reproductive health, Report of the meeting of WHO
Regional Advisers in reproductive health, Washington DC, USA, september 2001
Jompan, A. – “Medicina Familiei”, Editura Helicon, Timisoara, 1997
Levi-Strauss C.; “Antropologia structurală”, Editura Politică, Bucureşti, 1973
Manolescu, A. – “Managementul resurselor umane”, Editura Coresi, Bucuresti, 1999
Marcu Gr.M., Minca Dana Galieta Sanatate Publica si Management Sanitar, Ed Universitara
“Carol Davila”, Bucuresti, 2003
Mihăilescu I.; “Sociologie generală”, Editura Universităţii, Bucureşti, 2000
Minca, D.G. , Marcu, M.G. – “Sanatate publica si management sanitar, Note de curs pentru
invatamantul post-universitar”, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004
Mitrea, Georgeta – “Valori si atitudini familiale”, Academia Romana, Institutul National de
Cercetare a Calitatii Vietii, 1993
Mitrofan I., Ciupercă C., “Psihologia şi terapia cuplului”, Editura Sper, Bucureşti, 2002
Mitrofan I., Mitrofan N. , “Familia de la A la … Z”, Editura Stiinţifică, Bucureşti, 1991
Pricop F. Planificare familiala. Elemente interdisciplinare, Casa de editura Venus, Iasi, 1997
Rotariu T., Iluţ P.; “Sociologie”, Editura Mesagerul, Cluj-Napoca, 1996
Starfield, Barbara – “Primary Care – Balancing Health Needs, Services and Technology”,
Oxford University Press, 1998
Trebici, V. – “Demografia”, EDP, Bucuresti, 1979
Ursoniu, Sorin – “Management sanitar”, Editura de Vest, Timisoara, 2000
Van Es, J.C.- “Medicul de familie si pacientul sau”, Editura Libra, Bucuresti, 1997

92
Vladescu, C. (coord.) – “Mangementul serviciilor de sanatate”, Editura Expert, Bucuresti, 2000
Voinea M.; “Psihosociologia familiei”, Editura Universităţii, Bucureşti, 1996
Vulcu, L., Cojan, A -, “Management – note de curs pentru conducerea serviciilor medicale sau
sociale”, vol. 1, Sibiu, 1996
Zamfir C., Vlăsceanu L.(coord); “Dicţionar de sociologie”, Editura Babel, Bucureşti, 1998
*** - Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din Romania
*** - Raportul national al dezvolatarii umane, 1998, Romania realizat de Academia Romana,
Bucuresti, 1998
*** - www.inahta.org
*** - www.infoeuropa.com
*** - www.ms.ro
*** Anuar de statistica sanitara 2001, Ministerul Sanatatii, Centrul de calcul, statistica sanitara si
documentare medicala, 2002
*** HG nr.169/2003 privind organizarea si finantarea programelor de sanatate
*** Leadership in Logistics: A Slide Show for Family Planning Policymakers, 1995,
www.cdc.gov/nccdphp/logistic/global_anresour.html
*** Legea 100/1998 privind asistenta de sanatate publica
*** Ordinul MS 136 privind înfiinţarea cabinetelor de planificare familialã
*** Programul naţional 3 de sãnãtate a copilului şi familiei,
www.gov.ro/obiective/msf/volumul2/pdf
*** Studiul: “Sãnãtatea Reproducerii”, raport final, martie 2001
*** The X Family Planning – A commitment to reproductive health, Center for Reproductive
Rights, www.crip.org/pub_fac_titlex2.html

93
 CAPITOLUL 3 . EPIDEMIOLOGIE GENERALA
1. Conceptele de bază ale epidemiologiei

Obiective educationale:
 definirea noţiunilor de bază ale epidemiologiei
 susţinerea caracterului cauzal al unor asociaţii
 definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei

Epidemiologia este ştiinţa care studiază din punct de vedere cantitativ distribuţia şi frecvenţa
determinanţilor problemelor de sănătate şi boală într-o populaţie.(MacMahon 1960)
În 1983 Last propune următoarea definiţie: studiul distribuţiei şi determinanţilor stărilor şi evenimentelor
din populaţii diferite, precum şi aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sănătate. Aşadar Last
adaugă o componentă cu caracter aplicativ.

Obiectul preocuparilor epidemiologiei îl constituie grupul populational NU individul.

Acestea pot fi:
-Populaţie tinta de referinta(de exemplu cea care locuieste intr-un anumit teritoriu
-Grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica)

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distribuţiei de boli
- Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale
indivizilor grupului uman luat în studiu .
- Descrierea tendinţelor sau a evoluţiei temporale a bolilor sau factorilor de risc în populaţie .
- Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolilor sau a factorilor de risc.
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere a acestora.
- Dovedirea existentei unor relatii intre factorii explicativi şi rezultatele pe care le genereaza acestia
(factori de risc – boala).
3. Predictia în legatura cu numarul probabil al bolilor dîntr-o populaţie data şi cu caracterul distributiei
bolilor în aceea populaţie
4. Fundamentarea programelor de prevenire şi combatere a bolilor într-o populaţie data , sau de ameliorare
a serviciilor de sănătate destinate populaţiei.

94
Nivelele cercetarii epidemiologice:
1. Nivelul cunoasterii (explicatiei – cercetarea fundamentala).
2. Nivelul interventiei (actiuni – cercetarea aplicativa).
Nivelul interventiei are patru componente:
- profilaxia primara reprezinta evitarea initieri şi declansarii procesului patologic prin masuri care
vizeaza persoana (vaccinuri , seruri , chemoterapia contactilor , clorinarea apei , etc.)
- profilaxia secundara are drept scop depistarea precoce a bolii în vederea instituiri unui tratament
care să evite cronicizarea.
- profilaxia tertiara are drept scop evitarea urmarilor nefaste ale bolilor.
- profilaxia primordiala are drept scop modificarea distributiei factoriilor de risc în mediu fizic şi
social (presupune actiunea integrata a tuturor sectoarelor social-economice , spre deosebire de
precedentele trei care sunt în primul rand responsabilitatea servicilor de sănătate).

Domeniile de aplicare ale epidemiologiei:

 sănătatea publică:
1. taxonomia (clasificarea) bolilor;
2. descrierea tabloului real (istoriei naturale) a bolilor în colectivitate;
3. determinarea frecvenţei factorilor de risc;
4. descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate;
5. depistarea şi supravegherea de masă a bolilor;
6. prevenirea şi controlul comunitar al bolilor;
7. planificarea sanitara şi promovarea actiunilor de sănătate;
8. evaluarea acţiunilor, procedeelor şi serviciilor de sănătate.

 medicina clinica:
1. descrierea istoriei naturale a bolii
2.determinarea valorilor normale
3.completarea tabloului clinic şi identificarea de sindroame noi
4.studiului etiologiei bolilor
5.ameliorarea perspectivelor clinice(prin evaluarea eficacitatii interventiei prin evaluarea
procedeelor diagnostice şi terapeutice)
6.evaluarea tehnologiilor medicale vechi şi noi
7.citirea critica a literaturii de specialitate

95
Metode folosite de epidemiologie
Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie:
 empirica
 numerica
 probabilistica
 comparativa

Metodele utilizate de epidemiologie:

 sistemul curent de informatii
 biostatistica
 esantionajul
 metode speciale de definire şi determinare a loturilor de studiu
 tehnici de măsurarea riscurilor
 tehnici de măsurarea supravieţuirii
 standardizarea,etc.

Studiul cantitativ al epidemiologiei se referă la „cât de mult dîntr-o problemă de sănătate, înseamnă boală
sau întâmplare”.

Distribuţia studiată prin intermediul epidemiologiei se referă la studiul repartiţiei în populaţie a problemelor
de sănătate în funcţie de loc, timp şi de caracteristicile personale.

Scopul epidemiologiei constă în obţinerea, interpretarea şi utilitarea informaţiilor despre sănătate pentru a
promova sănătatea şi a reduce boala. Folosind această definiţie este evident că epidemiologia se ocupă cu
populaţiile nu numai în ceea ce priveşte moartea, boala sau incapacitatea, dar şi cu stările pozitive de
sănătate şi cu mijloacele prin care se îmbunătăţeşte starea de sănătate. Epidemilogia este o disciplină
crucială pentru promovarea sănătăţii publice. Ea presupune un set de propuneri, abordări şi o teorie ce
permite detectarea problemelor de sănătate, asocierea între sănătate şi boală, cuantificarea factorilor de risc,
testarea intervenţiilor de sănătate publică şi tratamentelor, schimbarea statusului de sănătate de-a lungul
timpului.

Epidemiologia este o disciplină care permite descrierea distribuţiei persoanelor sănătoase sau clasificarea
sănătoşi/bolnavi, astfel:
„Care este problema de sănătate şi care este frecvenţa ei?Cine este afectat?”
„Unde şi când se manifestă această problemă de sănătate în populaţie.”

96
Noţiuni de bază în epidemiologie:

Epidemiologia presupune de asemenea cunoaşterea mijloacelor de comparare a caracteristicilor de sănătate

dîntr-o populaţie. Epidemiologia poate să joace un rol în identificarea cauzelor problemelor de sănătate, ca
de exemplu:
 cauze genetice
 agenţi infecţioşi
 comportamente specifice, particulare
 expunere al anumite condiţii de mediu

Abordarea epidemiologică permite un studiu în cadrul căruia cauza poate fi descrisă ca ipoteză şi apoi
testată. Obiectivul primar în epidemiologie constă în a judeca dacă asocierea între expunere şi boală este
cauzală.

Asocierea cauzală este aceea în care schimbarea frecvenţei şi calităţii unei expuneri este rezultatul unei
schimbări corespunzătoare a frecvenţei bolii sau rezultatului ce se studiază.

Judecata asupra cauzalităţii bolilor necesită evaluarea validităţii şi găsirea explicaţiilor alternative posibile
ale rezultatelor. Necesită deasemenea evaluarea rolului şanselor, erorilor sau factorilor de confuzie.
Odată ce boala a apărut, cu ajutorul epidemiologiei se pot monitoriza desfăşurarea şi rezultatul ei, aceste
elemente constituind istoria naturală a bolii.

Epidemiologia permite de asemenea formularea de raspunsuri privitoare la eficacitatea intervenţiei şi

terapiei şi impactul lor în populaţie.
 Cât de importantă este intervenţia specifică pentru controlul bolii în comunitate?
 Este o anume intervenţie mai eficace decât altă intervenţie?
 Care sunt rezultatele comparative a două intervenţii alternative?

Epidemiologia nu poate în mod singular şi acţioneze eficient. Ea trebuie să interacţioneze cu serviciile de

cercetare a sănătăţii, cu economiştii în sănătate sau cu alte ştiinţe sociale şi comunitare. Astfel,
epidemiologia are multe aplicaţii în clinica, este un mijloc esenţial pentru a face utile informaţiile privind
problemele de sănătate, amplitudinea lor, prevenţia, prognoza, tipul de tratament şi impactul intervenţiilor.
Dacă datele epidemiologice sunt utilizate în dezvoltarea politicilor de sănătate, ele trebuie să emită ipoteze
pentru care cei ce stabilesc strategiile în sănătate, să ceară răspunsuri şi să facă aceasta într-un mod
convingător şi captivant.
„Indivizi bolnavi sau populaţie bolnavă?” Întrebarea „De ce a făcut acest bolnav această bolaă în acest
moment?” este un punct de plecare interesant, deoarece în general medicii au un interes natural pentru

97
aflarea etiologiei cazului de boală individual. Caracteristica principală a medicinei clinice prevede
acceptarea responsabilităţii pentru fiecare caz individual. Dar un medic cu experienţă în epidemiologie se
va întreba nu numai „care este diagnosticul şi ce tratament va acorda pacientului?”ci şi, „De ce s-a
întâmplat aceasta, ar fi putut fi prevenită?”

Scopul constant al epidemiologiei este de a răspunde întrebării lui Acheson Roy: „De ce a dezvoltat acest
bolnav, această boală în acest moment?”. Baza metodei caz-control constă în descoperirea diferenţelor între
indivizii sănătoşi şi cei bolnavi. La fel şi anchetele epidemiologice de cohortă se bazează pe cercetarea
factorilor de risc, identificând anumiţi indivizi ca fiind mai susceptibili de adezvolta boala, decât sunt alţi
indivizi . Încercând să testeze dacă aceşti factori de risc sunt deasemenea şi cauzele capabile să explice de
ce anumiţi indivizi fac boala în timp ce alţii rămân sănătoşi, epidemiologia aplică aceste studii în scop
preventiv. Comparaţiile în cadrul populaţiilor au dus la multe confuzii (în special în medicina clinică) în
definirea normalităţii.

Studiul epidemiologiei bolilor conduce la abordarea centrată pe individ şi la utilizarea riscului relativ ca
reprezentare de bază a forţei etiologice prin calcularea riscului indivizilor expuşi relativ la riscul indivizilor
non-expuşi. Conceptul de risc relativ aproape că exclude alte abordări ale cuantificării importanţei cauzale.
Riscul relativ poate fi cea mai bună măsură a forţei (asociaţiei) etiologice, dar nu este o bună măsură a
tuturor asociaţiilor etiologice sau a importanţei agentului asupra sănătăţii publice.
Cercetarea cauzelor bolilor şi măsurarea potenţialului lor admite heterogenitatea expuşilor dint-o populaţie
studiată. De exemplu, dacă toată populaţia ar fuma 20 de ţigări pe zi, atunci studiile clinice caz-control şi
studiile de cohortă, ar conduce la concluzia conform căreia cancerul ar fi boală genetică. Acest lucru, într-un
anume sens ar fi adevărat dacă fiecare individ expus la agentul cauzal, iar atunci distribuţia cazurilor ar fi în
exclusivitatea determinată de susceptibilitatea individuală.

Epidemiologia este definită în termeni de studiu asupra distribuţiei determinanţilor bolilor, dar în termeni de
studiu asupra distribuţiei determinanţilor bolilor, dar trebuie avut în vedere faptul căcea mai răspândită este
cauza specifică, iar cel mai greu este de identificat cauza care este universal prezentă şi care din acest motiv
nu are influenţă asupra determinanţilor bolilor.

Prin urmare, trebuie realizată distincţia între două părţi ale întrebării asupra etiologiei bolilor:
„Care sunt cauzele cazurilor de boală?”
„Care sunt cauzele incidenţei bolilor?”
sau
„De ce anumiţi indivizi au hipertensiune arterială?”
„De ce în anumite populaţii este mai mare rata indivizilor cu HTA decât în alte populaţii?”.

98
Răspunsul poate fi: datorită diferenţelor de ordin genetic la care se adună în mică măsură mediul
înconjurător şi comportamentul de viaţă.

Studiul determinanţilor bolilor în populaţie ajută la realizarea şi înţelegerea deplină a diferenţelor între
indivizi. Ceea ce deosebeşte două grupuri populaţionale nu are tangenţă cu caracteristicile individuale, fiind
mai degrabă o translaţie a întregii distribuţii, o influenţă în masă ce acţionează la nivelul întregii populaţii.
Pentru a identifica determinanţii ratei de incidenţă şi prevalenţă trebuie studiate caracteristicile populaţiei şi
nu caracteristicile indivizilor.

2. Termenii utilizaţi în studiile epidemiologice:

Epidemie – apariţia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare într-o colectivitate umană,
cu o frecvenţă net în exces faţă de frecvenţa normal aşteptată
.
Asociaţia epidemiologică – relaţia ce se poate dovedi că există între două categorii distincte: factori de risc
sau factori de protecţie pe de o parte şi boala şi urmările bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitatea,
handicap, deces) pe de altă parte. În studiile populaţionale umane se emit ipoteze, apoi se încearcă
demostrarea sau dovedirea acestor ipoteze şi se specifică existenţa unei asociaţii care va fi bază de pornire
pentru acţiunile sau pentru programele de sănătate.
Asociaţia epidemiologică poate fi:
 Directă: atunci când factorul determinant produce apariţia efectului
 Falsă: atunci când se emite o ipoteză de existenţă a unei asociaţii epidemiologice, care
ulterior se dovedeşte a fi incorectă
 Indirectă:atunci când asociaţia epidemiologică pare a fi directă, dar este de fapt determinată
de alţi factori, numiţi factori de confuzie.
Factori de risc – orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază apariţiei unei anumite stări
morbide cu o frecvenţă superioară celei aşteptate.
Factori de protecţie – condiţia care prin existenţa ei menţine starea de sănătate a unei populaţii (ex. Factori
comportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.).
Factori indiferenţi – factori despre care cel puţin până în prezent nu se cunoaşte că s-ar asocia cu starea de
sănătate sau starea de boală a unei populaţii.
Risc – noţiune de probabilitate. Exprimarea în cifre probabilitatea apariţiei bolilor sau decesului în prezenţa
sau absenţa factorilor de risc.

Populaţia la risc – populaţia purtătoare a factorilor de risc, populaţia susceptibilă de a dezvolta o anumită
boală.

99
Inferenţa epidemiologică – generalizarea datelor obţinute din studiile pe eşantioane, la populaţia generală
sau globală din care a fost extras eşantionul.

Cauzalitatea – relaţia dintre toţi factorii de risc şi efectele pe care le-ar putea produce.

Principalele criterii de cauzabilitate sunt (după Evans):

1. Caracterul raţional (plauzibil) al relaţiei cauzale, cu rezerva de a nu fi exclusivişti, în sensul că tot

ceea ce cunoaştem în prezent s-a dovedit şi nu mai este nimic posibil de cercetat.
2. Forţa asocierii – se măsoară cu ajutorul riscului relativ (RR) şi riscului atribuibil (RA). Cu ajutorul
forţei de asociere se poate demonstra că:
- prevalenţa bolii la expuşi este mai mare decât la nonexpuşi sau că există o asociere între - -
expunere şi boală
- incidenţa cazurilor (cazuri noi de boală)este mai mare la expuşi faţă de nonexpuşi
- prevalenţa factorilor de risc este mai mare la bolnavi decât la sănătoşi
3. Consistenţa asociaţiei – relevă dacă asocierea cauză-efect prezentă în locuri, momente şi cercetări
diferite.
4. Specificitatea – măsoară dacă efectul (boala) este prezent(ă) numai atunci când factorul de risc este
prezent. Specificitatea cauzalităţii este valabilă pentru bolile monofactoriale (ex.:febra tifoidă apare
numai în prezenţa bacilului tific) şi nu are relevanţă pentru bolile plurifactoriale (ex.:cancere, boli
cardiovasculare).
5. Relaţia în timp (expunerea să preceada efectul) – nu neagă asocierea cauzală dar nici nu o
confirmă; reclamă existenţa unei perioade de latenţă a factorului de risc care precede declanşarea
bolii.
6. Relaţia doză-efect (gradient) – este relaţia directă existentă între calitatea sau cantitatea factorului
de risc şi apariţia efectului (bolii); cu cât factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu atât
efectul este mai pronunţat.
7. Coerenţa – se referă la existenţa unei echivalenţe sau asemănări între concluziile cercetării
epidemiologice şi concluziile altor cercetători.
8. Insuficienţa altor explicaţii – argument în plus pentru întărirea ipotezei privind asocierea cauză-
efect.
9. Proba experimentală a asociaţiei cauzale constă în administrarea ubui factor de risc într-o
populaţie şi urmărirea efectelor. Acest criteriu ridică probleme de ordin etic şi deontologic.

100
 3. Clasificarea anchetelor epidemiologice

Anchetele epidemiologice se pot clasifica dupa mai multe criterii:directia studiului: relatia temporala dintre
expunerea la factorii de risc şi efect în raport cu momentul studiului. O alta abordare este în functie de
obiectivele urmărite.

După obiectivul urmărit:

1. Anchete descriptive
2. Anchete analitice
 prospective (de cohortă)
 retrospective (caz-control)
3. Anchete de interventie/experimentale

După direcţia studiului

1. Anchete transversale
– de prevalenţă
– ecologice
2. Anchete longitudinale
 de cohortă (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva)
 caz-control (retrospective)

 Anchetele transversale

In mod curent sunt denumite studii de prevalenta, deoarece analizeaza prezenta unei boli sau a unui factor
de risc , în mod particular , într-o populaţie data, fara să se faca referire la trecut , sau fara să se urmareasca
evolutia lor în viitor. Ele reprezinta echivalentul unui sondaj riguros şi stiintific construit, sau instantaneul
fotografic al unei situatii precise, în populatia studiata.
Studiile transversale sunt , inainte de orice descriptive, desi exista şi abordarile „cross-sectional” care culeg
concomitent informatii despre boala şi expunerea la factorii de risc permitand calcularea OR pe baza
rationamentului: expunerea reala a fost anterioara efectului observat în prezent
.
Rezultatele studiilor transversale au doua directii principale de aplicare:

 demararea programelor de sănătate publică preventive şi curative

 formularea de ipoteze etiologice ce urmeaza a fi testate în alte studii analitice sau experimentale

101
Anchete descriptive

 rapoartele de cazuri,
 seriile de cazuri
 studiile ecologice (corelationale)
 anchetele de prevalenta propriu zise

Cazurile clinice raportate, descriu o observatie neobisnuita , care poate să constituie prima etapa de
recunoastere a unei noi maladii sau factor de risc.
 nu se pot comunica informatii de la mai mult de cinci pacienti,
 abordarea este pur descriptiva (se utilizeaza daca este cazul numai valori absolute, nu se calculeaza
indicatori sintetici, nu se pot utiliza reprezentari grafice)
 limitele acestei abordari tin de caracterul subiectiv al selectiei cazurilor, legat de experienta şi domeniul
de interes al cercetatorului.
 in ciuda dezavantajelor o treime din articolele de medicina clinica sunt raportari de cazuri.

Seriile de cazuri reprezinta etapa urmatoare , prin gruparea observatiilor similare şi stabilirea, în acest fel a
probabilitatii existentei unei entitati patologice.
 ele pot, în anumite situatii, să sugereze în mod foarte pregnant existenta unui factor etiologic
 totusi traduc inainte de toate experienta şi capacitatea de observatie a unui cercetator
 nu permit generalizarea concluziilor;
 nu permit stabilirea frecventei unei boli: ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenta sau de
prevalenta
 seriile de cazuri nu inlesnesc nici aprecierea importantei în mod statistic a unui factor de risc, pe care i
pot eventual sa-l sugereze. (In acest caz ar fi necesar un grup de comparatie).

Studiile de corelatie, sau studiile ecologice permit efectuarea unei analize la o scara mai larga. Plecand de
la date care exista în mod pasiv la nivelul unor populatii (rate de mortalitate, valoarea vanzarilor unor
produse),
 din punct de vedere tehnic se bazeaza pe calcularea unor coeficienti de corelatie
 au cateva puncte slabe: valorile pe care le utilizeaza reprezinta medii calculate la nivel populational, nu
informatii culese la scara individuala.
 aceste studii introduc notiunea de comparatie trebuie detinute date despre populaţie pentru a putea
stabili o corelatie intre un factor de risc şi boala studiata. Ele folosesc notiunea de frecventa a bolii şi a
factorului de risc

102
 sunt abordari transversale în masura în care ele suprapun doua tipuri de date (frecventa factorului de
risc şi fecventa bolii), culese în aceeasi perioada
 in sfarsit , ele sunt usor de realizat intr-un timp scurt, caci fac apel la date de statistica descriptiva , care
se afla colectate în mod pasiv în sistem
 aceste studii nu permit să cunostem daca persoana care a facut boala este cu adevarat şi cea expusă, deci
daca factorul de risc urmeaza a fi interpretat ca atare.(Daca exista o corelatie intre cantitatea de grasimi
animale consumata într-o tara şi incidenta cancerului de san, persoanele bolnave , cu aceasta maladie,
sunt cu adevarat cele care au ingerat grasimi animale?)
 studiile ecologice nu permit controlul factorilor de confuzie.
 in sfarsit , un factor de risc real poate să nu fie identificat printr-un studiu ecologic daca este „diluat”de
caracteristicile unei populatii
 studiile ecologice la scara mare sufera totusi prin lipsa informatiei individuale.

Anchetele de prevalenta combina calitatile studiilor serie de cazuri şi ale studiilor ecologice, eliminand în
acelasi timp unele din dezavantajele lor:
 culegerea de date se facela nivel de individ şi astfel pot fi controlati factorii suspicionati ca factori de
confuzie
 conditiile de selectie a grupului studiat permit efectuarea calculelor de statistica descriptiva
 exista un grup de comparatie

Anchetele descriptive

Anchetele descriptive prezintă populaţia ţintă din punct de vedere al unor caracteristici:
 caracteristici personale ale colectivităţii (vârstă, sex, categoria socială, etc.)
 caracteristici temporale: distribuţia temporală a bolilor şi a factorilor de risc
 caracteristici spaţiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc

Studiile descriptive nu permit să se caute dacă sunt prezente sau nu asociaţiile epidemiologice şi nu permit
inferenţe de tip cauzal. Pe baza datelor obţinute din anchetele descriptive se pot face estimări de parametri,
estimarea fiind validă dacă se asigură reprezentativitatea lotului studiat.

Aplicaţii ale anchetelor descriptive:

1. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei
2. Monitorizarea stării de sănătate
3. Planificarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei

103
 4. Elaborarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei
5. Descrierea istoriei naturale a bolilor
6. Descrierea spectrului bolii pentru o anumită afecţiune

Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristice personale ale

membrilor populaţiei ţintă

Cele mai frecvente caracteristici personale analizate sunt: sexul, vârsta, categoria socială.
Vârsta – interesează dacă există diferenţe în modul de distribuţie a frecvenţei bolilor sau deceselor între
diferite grupe de vârstă deoarece cu vârsta se produc modificări metabolice, înaintarea în vârstă produce
fenomene de uzură, iar rezistenţa organismului se reduce. Măsurarea distribuţiei în funcţie de vârstă se
efectuează în optică transversală. Prin efect de cohortă se înţelege efectul pe care îl poate exercita o
generaţie asupra distribuţiei transversale pe cauze de vârstă a unui anumit atribut.
Sexul – distribuţia bolilor în funcţie de sex interesează deoarece există o serie de boli care se întâlnesc cu o
frecvenţă mai mare la bărbaţi faţă de femei. Diferenţele în distribuţie se explică prin:biologia diferită, rolul
şi statutul diferenţiat al sexelor, expunerea diferită la factori de risc.
La femei predomină bolile endocrine, diabetul, afecţiunile colecistului, calculoze, tumori benigne.
La bărbaţi predomină afecţiunile ulceroase, hernii, accidente, ateroscleroză, cancer pulmonar.
Deosebirea între sexe a distribuţiei bolilor sau deceselor se măsoară prin calcularea unor proporţii simple,
indici de frecvenţă sau de structură, indice de masculinitate.

Caracteristici sociale personale:

 locul naşterii este important de studiat în cercetările epidemiologice deoarece s-a constatat că emigranţii
poartă timp de o generaţie modele de morbiditate din ţara lor
 modele culturale, obiceiuri dictate de credinţe
 categoria socială propriu-zisă: ocupaţia, nivel de instruire, stare civilă. Este important de studiat pentru
că incorporează nivelul de cultură, anumite comportamente, venitul, nivelul de trai, tipul de locuinţă,
nivelul de confort

Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristice spaţiale

Prin acest tip de descriere este posibil să se identifice zone cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau diferenţe
între regiuni. Descrierea distribuţiei bolilor (deceselor) se poate face în funcţie de:
 frontiere naturale
 frontiere administrative

104
Frontierele naturale delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli
sau dimpotrivă izolează populaţii cu obiceiuri şi comportamente diferite, definesc zone cu o structură
economică relativ omogenă ori circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al
accesibilităţii la asistenţa medicală. Frontierele naturale nu ţin cont de frontierele administrative.
Frontierele administrative creează facilităţi de investigare şi raportare de datelor; frontierele naţionale
constituie bariere pentru bolile transmisibile supuse declarării.
În multe ţări există modele caracteristice ale morbidităţii şi mortalităţii determinate de anumiţi factori
economico-sociali şi culturali care influenţează starea de sănătate.
Standardizarea reprezintă metoda adecvată pentru compararea distribuţiei spaţiale a bolilor. Reprezentarea
grafică care evidenţiază frecvenţa bolilor (sau factorilor de risc) în profil teritorial este cartograma.

Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristice temporale

Trendul reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor în evoluţia lor seculară. Trendul arată dacă
tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau în descreştere sau dacă apar prăbuşiri sau vârfuri în
evoluţie care prezintă interes pentru explicarea trendului. Trendul este utilizat şi pentru a face predicţii
asupra evoluţiei frecvenţei unor boli. Uneori pot apare erori de interpretare3 a trendului legate de:
 modificări ale criteriilor de diagnosticare a bolilor
 modificarea factorilor care condiţioneză unele boli
 schimbări în clasificarea bolilor
 schimbări în compoziţia populaţiei

Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau
decese. Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei medicale şiplanificarea resurselor.
Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în unele boli cronice.

Evoluţii neaşteptate – prin modificarea bruscă şi neaşteptată a unor factori de risc.

105
Anchete analitice

Obiective educationale:
 să cunoasca principiile de proiectare a unei anchete analitice
 să poata masura riscurile, asociatiile şi impactul expunerii asupra populaţiei
 să fie capabili să anlizeze şi să interpreteze rezultatele

Anchetele analitice, sunt anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua
categorii de evenimente: factor de risc şi boala, permitand inferente de tip cauzal.
Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie stabilit de la început:
 care este obiectul investigatiei
 care este populatia de studiu
 care sunt variabilele de cercetat
Variabilele studiate într-o ancheta analitica sunt de doua tipuri:
 expunerea
 rezultatul

Expunerea: este reprezentata de prezenta oricarui factor incriminat a fi cauzal sau responsabil de un anumit
rezultat.
Expunerea poate fi:
 activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit tratament) –in studiile
experimentale
 pasiva (varsta, sexul)-in anchetele observationale

O alta clasificare a expunerilor este urmatoarea:

 naturale
 cu variabila intrinseca (TA, greutate)
 comporatamente (fumat, sedentarism)
 tratmente prescrise de medic aceptate sau nu de persoane
 tratamente impuse de investigator – anchetele experimentale

Expunerile din studiile observationale genereaza nesiguranta în functie de susceptibilitatea egala a pers
oanelor anterioara expunerii la un factor. De aceea în investigatiile de tip observational potentialul de
expunere este mult mai mare decat în investigatiile de tip experimental.

Rezultatul este reprezentat de efctul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.

106
Rezultatul trebuie definit anterior inceperii anchetei prin formularea de criterii:
 daca acestea sunt relationate caracteristicilor bolii vor fi de tipul „moi” (in engleza „soft and point)
 daca acestea sunt relationate rezultatului bolii vor fi de tipul „tari” (in engleza: hard and point”)

Expresia cantitativa a relatiei dintre factorul de risc şi boala depinde de :

 natura celor doua categorii de variabile (factor de risc şi boala):
 de tip cantitativ (coeficient de corelatie)
 de tip calitativ (testul chi patrat)
 una dintre variabile este de tip calitativ iar cealalta de tip cantitativ (analiza de varianta)
 nivelul variabilelor:
 de tip dichotomic (alternativ)
 de tip polichotomic (mai multe straturi)

Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu în legatura lor cu o singura expunere , sau cu mai multe
nivele de expunere.
Rezultatul care se obtine poate fi masurat în mod diferit prin:
 deces
 dimensinile tumorii
 intensitatea durerii
 calitatea vietii

Axele care definesc investigatiile epidemiologice

Relatia poate fi :
 transversala: observarea şi masurarea concomitenta a expunerii şi a rezultatului (pe un
grafic Lexis corespunde culoarului transversal vertical)
 longitudinale: (pe un grafic Lexis corespund culoarului oblic longitudinal)
 de cohorta : investigatia se face de la expunere spre rezultat
 caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.

Realizarea în timp:
 istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei
 concomitenta (simultana): expunerea şi rezultatul se studiaza simultan
 mixta

Selectia subiectilor se face:

107
  in functie de expunere (anchetele de cohorta)
 in functie de rezultat (anchetele caz-control)
 alte selectii (nici legate de expunere, nici de rezultat)

 Anchete longitudinale

Tipuri de anchete de cohortă

 Anchetele propriu zis prospective în care cazul de boala (decesul) e vazut ca rezultat al
expunerii precedente
 Anchetele de cohorta retrospectiva în care datel despre factorul de risc şi despre boala
sunt culese din trecut (fie din documente medicale sau de alt tip , fie sunt cautate de investigator)
 Anchetele de tip prospectiv istoric (ambispective). În cadrul acestora expunerea şi
rezultatul au aparut în trecut , dar se urmareste în timp aparitia altor rezultate datorate aceleeasi
expuneri.(de obicei aceste anchete sunt initiate caurmare a unor expuneri care survin accidental:
ex Cernobal, sau profesional soldatii care au luptat în primul razboi din Golf , etc)

Expunere

FR
Efect’ +
FR’ +

FR’ - Efect’ -
Imediat
Efect +
Populatie
FR’’ +
Efect’’ +
FR’’ -
Efect’’ -

Retrospectiv Prospectiv

Schema – Modelul anchetelor prospectiv istorice

108
Cohortele luate în studiu pot fi ;
 fixe,cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului
 dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza şi alte persoane
In masurarea efectelor finale se tine seama de indice: ani-persoane –in –urmarire (se contabilizeaza numarul
anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana)

109
 ANCHETELE DE COHORTA

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Proiectarea unei anchete de cohorta;

-Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei;

-Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua
categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal.

Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la inceput:

-care este obiectivul investigatiei;

-care este populatia;

-care sunt variabilele de cercetat.

Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri:

-expunerea ;

-rezultatul.

Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.

Expunerea poate fi:

-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);

-pasiva (varsta, sexul, etc.).

Expunerile pot fi:

-naturale;

-cu variabila intrinseca (TA, greutate);

-comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);

110
 -tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;

-tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).

In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a

persoanelor inainte de expunerea la un factor. De aceea in investigatiile de tip observational potentialul de
expunere este mai mare decat in investigatiile de tip experimental.

Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.

Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii:

-“moi”: “soft end point” (caracteristicile bolii);

-“tari”: “hard end point” (rezultatul bolii).

Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de:

-natura celor doua categorii de variabile

-de tip cantitativ, (coeficient de corelatie);

-de tip calitativ (c 2);

-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta)

-nivelul variabilelor:

-de tip dichotomic (alternativ);

-de tip polichotomic (mai multe straturi).

Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe
nivele de expunere.

Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin:

-deces;

-probabilitatea de supravietuire;

-dimensiunile tumorii;

111
 -intensitatea durerii;

-calitatea vietii, etc.

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE

1.Relatia poate fi:

-transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent;

-de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat;

-caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.

2.Realizarea in timp:

-istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei;

-concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan;

-mixt.

3.Selectia subiectilor se face:

-in functie de expunere (anchetele de cohorta);

-in functie de rezultat (anchetele caz-control);

-alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat).

112
ANCHETELE DE COHORTA

Scopul:

-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice

-de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal;

-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in
urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

Natura:

-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia
acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala.

-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar
constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete
este prospectiva.

Alte denumiri:

-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);

-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia
cazurilor noi de boala);

-studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);

-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri
noi).

Modele

Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului:

Esantionul poate fi:

-reprezentativ pentru toata populatia;

-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).

113
 Modelul de tip 1

Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la
factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si
neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.

Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de
risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie
mult mai mare.

Modelul de tip 2

Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul
martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele
doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.

Avantaje:

-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc,
ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;

114
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;

-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.

Limite:

-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;

-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;

-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane
pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns
la chemarile de control);

-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA

1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o
precede.

2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut
(fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator).

3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au

aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de
exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi
iperitei).

Cohortele luate in studiu pot fi:

-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;

-dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane.

In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza
numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana).

ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE

Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.

115
 Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia
factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul.

1.Selectionarea loturilor:

Alegerea lotului de test

Alegerea se poate face:

-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai
ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor
cronice);

-in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);

-utilizarea unei “cohort tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a

reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;

-populatii “captive” (scolari, militari);

-grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor)

Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.

El poate fi:

-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);

-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2);

-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare
relatia dintre factorul de risc si boala;

-metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.

2.Culegerea informatiilor

Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine:

116
-direct prin:

-observare;

-examen clinic, paraclinic;

-interviu;

-indirect prin:

-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie);

-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc.

Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona
rezultatele studiului.

Informatii despre rezultat (boala sau deces)

Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).

Informatiile pot fi culese din:

-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului
de risc);

-folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii);

-examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea

schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa
modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate.

3.Urmarirea subiectilor

Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi.

Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca
necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.

In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau
medicali.

117
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile
apar prin neparticipare sau deces.

4.Masurarea si analiza datelor

Masurare

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

-frecventa bolii sau deceselor;

-forta asocierii epidemiologice;

-impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”:

Factor Boala Total

de risc
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din cei expusi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi;

c = persoanele care fac boala din cei neexpusi;

d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi;

a+b = totalul expusilor;

c+d = totalul neexpusilor;

a+c = totalul bolnavilor;

b+d = totalul nonbolnavilor;

118
- riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;

-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc.

Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie:

- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza
factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1.

Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ.

Riscul relativ poate lua valori:

-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si
la neexpusi;

-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi.
Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;

119
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi
este mai mic fata de neexpusi.

Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie
mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica c 2, sau se determina
intervalul de incredere).

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea
atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp – incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie)

sau

unde: RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populatie

RR – 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie.

Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea
strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie.

Analiza rezultatelor

-se efectueaza conform schemei:

Risc relativ Risc atribuibil Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protectie

120
-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc.

ANCHETELE CAZURI-CONTROL

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Proiectarea unei anchete caz-control;

-Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii;

-Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control.

SCOPUL

-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice;

-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in
urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

NATURA

Sunt studii observationale.

Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de
risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii.

Alte denumiri:

-studii retrospective;

-studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic).

MODELUL

Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

-lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test;

-lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.

In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

121
 Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul
nonbolnavilor.

Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).

Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice
sunt incriminati mai multi factori de risc.

Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective)
nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre
factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o
serie de avantaje.

1.Selectionarea loturilor

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)

Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de
diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru
alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie
interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea,
este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru
studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul
stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa
pentru a obtine numarul cazurilor necesare.

Lotul test poate fi constituit din:

122
-bolnavi spitalizati;

-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune
reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;

-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor
din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;

-categorii special selectionate (anumite boli profesionale).

Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de
distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a
modificarii comportamentului unor bolnavi).

In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de
boala.

Alegerea lotului de comparare (lotului control)

Reprezinta “partea critica” a anchetelor cazuri-control.

Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se
asocia factorului de risc).

Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.

De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta
boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu,
sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.

Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor
criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala).

Baza de selectie pentru lotul control poate fi:

-bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic;

-un esantion din populatia generala.

Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii
internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.

123
 Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de:

-prevalenta expunerii in grupul de comparare;

-marimea riscului relativ estimat;

-eroarea de spetaI (a );

-eroarea de speta II (b ).

Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.

In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai
mare decit efectivul grupului test?

Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de
2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.

2.Culegerea informatiilor

In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii:

-folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;

-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.

Informatiile pot fi culese:

-din foile de observatie;

-prin examinarea directa sau interviu.

Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:

-de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);

-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au
boala).

Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege
informatiile nu cunoaste:

124
 -ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;

-loturile luate in studiu.

3.Masurarea asociatiei

Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta “2x2”:

Factori de risc Boala Total

+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi
si respectiv martori:

- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forta asociatiei se masoara cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru că nu se poate măsura riscul bolii la
expuşi şi la neexpuşi.
Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în anchetele de tip caz-control se foloseşte odds ratio
(raportul cotelor, OR).

125
Cota (odds, O) unui eveniment este definită este raportul dintre probabilitatea realizarii acelui eveniment
raportată la probabilitatea nerealizării lui.
Peveniment Pev.
Oeveniment  
Pnoneveniment 1  Pev.

In cazul unei anchete epidemiologice raportul cotelor (odds ratio) se defineşte ca fiind:

cota bolii la expuşi

OR 
cota bolii la ne-expuşi

Atât în anchetele de cohortă cât şi în cele caz-control, se poate demonstra matematic că:

ad
OR 
bc

Riscul atribuibil:

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenta expunerii in populatia generala

Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate
masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0@ P).

4.Analiza si interpretarea rezultatelor

Pentru comparare se determina intervalul de incredere pentru raportul cotelor (OR).

Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu mai
multi factori de risc.

Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:

126
-analiza pe perechi;

-analiza stratificata, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie;

-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc
asupra efectului global.

Avantajele anchetelor cazuri-control:

-realizarea anchetei este mai facila;

-sunt ieftine;

-perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida);

-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru
investigator);

-indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare.

Limitele anchetelor cazuri-control:

-nu permite o estimare directa a riscurilor;

-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);

-pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;

-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.

127
Anchetele epidemiologice experimentale şi de intervenţie

Anchetele experimentale, operaţionale şi de intervenţie reprezintă unul din principalele tipuri de

investigaţie epidemiologică, alături de anchetele epidemiologice descriptive şi anchetele epidemiologice
analitice.

În timp ce anchetele descriptive evidenţiază distribuţia bolilor în populaţie şi a factorilor de risc, în funcţie
de variaţia unor caracteristici de timp, de spaţiu şi de persoană, permiţând elaborarea ipotezelor
epidemiologice, însă fără a putea să le verifice, iar anchetele analitice verifică analitic, la nivel de individ,
ipotezele privind factorii de risc şi de protecţie, anchetele experimentale, operaţionale şi de intervenţie
controlează practic, cu suplimente de verificare, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive şi
verificată analitic.

Anchetele experimentale şi de intervenţie pot fi definite drept studii de cohortă în care cercetătorul
manipulează factorul studiat şi observă efectul asupra criteriului de raţionament, fiind singurele în
măsură să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor tratamente, intervenţii, decizii diagnostice
şi organizatorice.

Unitatea de analiză poate fi reprezentată de: indivizi, familii, grupuri mici, organizaţii sau comunităţi.
Principalele domenii în care pot fi aplicate anchetele experimentale şi de intervenţie sunt:
 Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi
 Experimentarea medicamentelor noi
 Evaluarea de noi conduite terapeutice
 Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sănătate
 Evaluarea unor programe de educaţie
 Evaluarea unor modalităţi noi de depistare a unor factori de risc sau maladii.

Etapele unei anchete epidemiologice experimentale şi de intervenţie

Alegerea loturilor de studiu
Constituirea cohortei de studiu se face pe baza a două tipuri de criterii:
 criterii de includere:
 clinice şi demografice (ex: vârstă, gen etc), care definesc populaţia potenţială, la care pot fi
generalizate rezultatele studiului

128
  geografice şi temporale, care definesc populaţia accesibilă, acea parte din populaţia
potenţială care este disponibilă pentru studiu.
 criterii de excludere:
 caracteristici care riscă să interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor (ex.
alcoolici, pacienţi cu afecţiuni psihiatrice, subiecţi susceptibili de a pleca într-o altă
regiune)
 aspecte legate de etică sau dorinţa unui individ de a nu participa la studiu.
Eşantionarea poate fi de două tipuri:
 probabilistică, prin intermediul căreia fiecare unitate populaţională are o anumită probabilitate
de selecţie, specificată
 tragere la sorţi simplă, cu ajutorul unui tabel de numere la întâmplare
 selecţie sistematică, printr-un proces periodic
 tragere la sorţi stratificată, în cadrul unor subgrupe în care populaţia a fost divizată în
funcţie de unele caracteristici precum vârsta, genul etc
 tragere la sorţi a grupelor, prin care se aleg la întâmplare grupe naturale de indivizi
 neprobabilistică, mult mai practică, însă mai puţin riguroasă pentru că nu specifică o
probabilitate de selecţie

După ce am selectat subiecţii care vor fi incluşi în studiu, aceştia trebuie supuşi unor măsurători care să
permită o evaluare a lor. Pe lângă nume, adresă, număr de înregistrare, vârstă, gen, diagnostic, trebuie
măsuraţi, de asemenea, diferiţi factori de predicţie cunoscuţi ai evenimentului studiat (criteriul de
raţionament).

Subiecţii consideraţi eligibili, care au efectuat investigaţiile de bază şi şi-au dat consimţământul de a
participa la studiu, vor trebui repartizaţi în două loturi: lotul test, asupra căruia se va realiza intervenţia, şi
lotul martor, asupra căruia nu se va realiza intervenţia sau care va primi o alternativă a intervenţiei
respective.

Pentru evitarea unor factori de confuzie, este ideal ca includerea unui individ (unei unităţi de studiu) în
lotul martor sau în lotul test să se facă prîntr-o alocare randomizată care constă în aplicarea unui procedeu
care să garanteze că fiecare individ are şanse egale de a fi alocat atât în lotul test cât şi în lotul martor.
Trebuie făcută distincţie între alocarea randomizată într-unul din cele două loturi şi eşantionarea
randomizată, la care se recurge pentru selectarea unui număr reprezentativ de unităţi de studiu din populaţia
ţintă care să permită generalizarea rezultatelor studiului la populaţia de interes.

În fine, trebuie spus că alocarea în unul din cele două loturi este ireversibilă.

Administrarea intervenţiei

Există mai multe modalităţi de a administra diferitele intervenţii, care vor fi prezentate în continuare.

129
  Forma cea mai simplă constă în administrarea în mod deschis, cu informarea cu privire la
administrare atât a cercetătorului cât şi a subiecţilor din cele două loturi. Această modalitate
introduce multipli factori de eroare.
 Procedeul numit „orb” sau „simplu orb” îi permite cercetătorului să ştie care este lotul test şi
care este lotul martor, fără însă ca subiecţii să ştie în care din loturi au fost alocaţi. Presupunând
că vrem să experimentăm un medicament nou, indivizilor din lotul test le vom administra
substanţa activă, iar indivizilor din lotul martor le vom administra un produs cu caracteristici
-formă, mărime, culoare, gust- similare cu cele ale medicamentului testat, însă lipsit de
componenta activă a medicamentului, adică un placebo. Astfel ei nu pot să-şi dea seama de
apartenenţa lor la un anumit lot.
Riscurile acestei modalităţi sunt legate de atenţia mai mare cu care cercetătorul va urmări lotul
test (care poate fi sesizată de subiecţi sau îl poate împiedica pe cercetător să sesizeze anumite
aspecte apărute în lotul martor) şi de modul de redactare şi comunicare a rezultatelor, pentru că
cercetătorul ştie la ce efecte să se aştepte la subiecţii din lotul test.

 Procedeul numit „dublu orb” prin care nici cercetătorul şi nici subiecţii nu ştiu căruia din cele
două loturi îi aparţin. De data aceasta, cercetătorul primeşte produsele în ambalaje identice, însă cu
numere de serie diferite, pe care le va indica, odată cu rezultatele, conducătorului studiului, care
este singurul în măsură să separe fişele subiecţilor din lotul test şi respectiv lotul martor.
Evident, această modalitate este mult mai eficace decât primele două.
 N.B. Uneori se utilizează şi termenul „ triplu orb” pentru a arăta, de pildă, că tratamentul
administrat este necunoscut pentru trei persoane, şi anume: subiectul, cercetătorul persoana care
măsoară criteriul de raţionament.

Consemnarea rezultatelor

Un prim aspect crucial este stabilirea cât mai exactă rezultatului care ne interesează să-l studiem, adică a
criteriului de raţionament. Uneori suntem nevoiţi să ne mulţumim cu evenimente de substituţie ale
adevăratului fenomen care ne interesează (de ex., din considerente de ordin etic, evident, în testarea unui
medicament fibrinolitic în infarctul miocardic, se poate utiliza drept criteriu de raţionament pentru
eficacitatea produsului, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sau permeabilitatea coronară, mai curând
decât mortalitatea)

De asemenea, o mare importanţă în consemnarea rezultatelor o are monitorizarea complianţei subiecţilor,

pentru că lipsa de complianţa va diminua puterea statistică a studiului de a determina adevăratul efect al
intervenţiei studiate. Motivele lipsei de complianţă sunt foarte diverse: unii subiecţi au dezvoltat efecte
secundare, au uitat să ia medicamentul sau pur şi simplu se decid brusc să nu mai participe la studiu.

130
Măsurarea gradului de complianţă nu este deloc uşoară, toate metodele de măsurare având anumite limite.
În acest scop, putem recurge la: chestionare auto-administrate, numărarea pastilelor sau analiza
metaboliţilor urinari (de ex. în cazul experimentării unui medicament).

Prelucrarea datelor şi testarea statistică a deosebirilor constatate

Introducând datele obţinute din anchetă într-un tabel de contingenţă „2x2” putem calcula următoarele
riscuri:
 riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul test (R1)
 riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul martor (R0)
 riscul relativ, care măsoară forţa asociaţiei epidemiologice (RR = R1/R0)
 riscul atribuabil, care arată partea din risc care se datorează intervenţiei
(RA = R1- R0)
Analiza rezultatelor se face conform tabelului de mai jos:

RR RA Concluzie
>1 >0 Intervenţia este factor de risc
=1 =0 Intervenţia este factor indiferent
<1 <0 Intervenţia este factor de protecţie

Testarea statistică a rezultatelor se poate face recurgând la:

 testul χ², când criteriul de raţionament evaluat este dichotomic,
 testul t, când variabila evenimentului este continuă
 un test non-parametric, când variabila evenimentului nu are o distribuţie normală

În momentul proiectării studiului, este bine să fie prevăzute şi unele analize intermediare ale datelor. Pe
baza acestor analize este posibil ca studiul să ia sfârşit mai devreme decât s-a preconizat pentru că
intervenţia se poate dovedi un factor de protecţie de care merită să beneficieze întreaga populaţie respectivă,
sau, dimpotrivă, intervenţia se poate dovedi un factor de risc redutabil, la care nu mai trebuie expus nici un
subiect.

Inferenţa epidemiologică
În cazul în care cercetarea s-a făcut pe eşantioane, inferenţa epidemiologică se poate face prin următoarele
metode:
 Cornfield sau Miettinen, pentru riscul relativ
 Miettinen şi Walter, pentru riscul atribuibil.

Principalele tipuri de anchete experimentale şi de intervenţie

131
  Studiile clinice (clinical trials)
Studiile experimentale clinice sunt experimente planificate, proiectate în vederea evaluării unui tratament
pe subiecţi umani prin compararea rezultatelor obţinute într-un grup de pacienţi trataţi cu tratamentul testat
cu cele observate într-un grup comparabil de pacienţi care primesc un placebo, pacienţii din ambele grupuri
fiind incluşi în studiu, trataţi şi urmăriţi de-a lungul aceleiaşi perioade de timp.
 Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau altă metodă de alocare.
 Rezultatul măsurat poate fi decesul, un eveniment clinic nefatal sau un test de laborator.
 Perioada de observare poate fi scurtă sau lungă, în funcţie de rezultatul măsurat.

Conform acestei definiţii, studiile presupunând grupuri test şi grupuri martor tratate şi urmărite în perioade
de timp diferite, cum sunt studiile cu grup martor istoric, nu pot fi numite studii experimentale clinice. De
asemenea, sunt excluse studiile comparative pe animale, sau studiile în vitro cu substanţe biologice
prelevate de la om.

Studiile terapeutice sunt esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente. După experimentarea în vitro şi pe
animale, care permite precizarea farmacologiei şi toxicologiei produsului, la om studiul presupune patru
faze:
 Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic de subiecţi şi au drept scop precizarea
siguranţei şi toleranţei
 Studiile de faza II precizează eficacitatea optimală a tratamentului
 Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent prin teste terapeutice
comparative, ideal randomizate
 Studiile de faza IV, după comercializarea produsului, au drept scop precizarea eventualelor
indicaţii noi şi a efectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelor precedente.

132
Tabelul - Avantajele şi dezavantajele strategiilor de selecţie a subiecţilor unui studiu experimental
clinic (adaptare după C.L. Meinert)
Criterii de selecţie

Foarte restrictive Mai puţin restrictive

Avantaje  mare precizie în compararea  recrutarea subiecţilor este mai

celor două loturi uşoară

 probabilitate mică pentru ca

variabilitatea populaţiei să
influenţeze rezultatele
Dezavantaje  costul şi timpul necesare
recrutării sunt crescute
 posibilitatea de generalizare a
rezultatelor studiului creşte
 posibilitatea mascării efectelor
tratamentului din cauza
variabilităţii populaţiei ţintă

 generalizarea rezultatelor  rezultate confuze, mai ales dacă

studiului este limitată
un efect pare să fie asociat unui
subgrup din pacienţii studiaţi, iar
acesta este prea mic pentru a
permite o comparare pe care să ne
putem baza

Exemple de studii experimentale clinice:

 Folosirea în mod regulat a aspirinei pentru diverse afecţiuni şi mortalitatea cardio-vasculară
 β-carotenul şi incidenţa totală a cancerului
 Eficacitatea practică a tratamentului cu medicamente hipoglicemiante pe termen lung în
prevenirea sau întârzierea complicaţiilor vasculare ale diabetului
 Administrarea de aspirină şi dipiridamol la pacienţii cu diabet şi boala vasculară avansată
 Impactul fotocoagulării la pacienţii cu neovascularizaţie coroidală
 Eficacitatea şi siguranţa chenodiolului (acid chenodeoxicolic) în dizolvarea pietrelor
radiotransparente ale vezicii biliare
 Eficacitatea tratamentului cu aspirină în creşterea duratei de supravieţuire a pacienţilor cu
antecedente de IM
 Eficacitatea scăderii colesterolemiei prin by-pass ileal parţial, la pacienţii cu colesterolemie
crescută şi antecedente de IM, în creşterea duratei de supravieţuire şi reducerea aterosclerozei

Studiile „în teren” (trials în the field)

Spre deosebire de studiile experimentale clinice, studiile experimentale care se efectuează „în teren”
implică persoane care nu prezintă semne de boală, dar despre care se presupune că sunt expuse la riscuri.
Colectarea datelor are loc are loc „în teren”, de obicei de la persoane din populaţia generală care nu sunt

133
instituţionalizate. Întrucât persoanele nu sunt bolnave, iar scopul studiului este de a preveni apariţia unor
boli care pot avea o frecvenţă redusă, acest tip de studiu necesită uneori o evaluare logistică şi financiară
foarte atentă.
Exemple de studii „în teren”:
 testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
 prevenirea bolii coronariene la bărbaţii de vârstă mijlocie cu risc crescut
 testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor
 evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din mediul domestic asupra
plumbemiei la copii

Sudiile comunitare (community trials)

 În acest tip de experiment, grupurile la care se efectuează intervenţii sunt constituite din
comunităţi şi nu din persoane, iar acest tip de abordare este ideală pentru studierea bolilor care îşi
au originea în condiţiile sociale (ale comunităţii).
 Un dezavantaj al acestui tip de anchetă este că nu putem include decât un număr mic de
comunităţi şi că nu se poate aplica randomizarea comunităţilor, fiind necesar să verificăm prin
alte metode dacă diferenţele constatate la terminarea studiului pot fi atribuite intervenţiei sau
diferenţelor inerente între comunităţi. De asemenea, este dificil să izolăm comunităţile în care
intervenim de schimbările care pot afecta întreaga societate, existând riscul subestimării efectului
intervenţiei.
 Un prim exemplu de studiu comunitar este studiul cariilor dentare în Newburgh-Kingston, în care
întreaga comunitate din Newburgh a primit florură de sodiu, administrată în apa de băut, în timp ce
comunitatea din Kingston a primit apă fără florură. Studiul a arătat reduceri clinice importante şi
semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei dinţilor sau a dinţilor plombaţi.
 Un alt exemplu este impactul educaţiei în rândul populaţiei cu risc crescut asupra scăderii incidenţei
şi mortalităţii prin bolile cardio-vasculare, care a fost studiat pe două comunităţi experimentale şi o
a treia comunitate martor. (Indivizii consideraţi a avea un risc înalt au fost selectaţi în funcţie de
vârstă, colesterolemie, TA sistolică, fumat, greutate, modificări EKG.)
 Într-una din cele două comunităţi experimentale educaţia s-a făcut prin consiliere individuală a
subiecţilor, iar în cealaltă populaţie experimentală, prin intermediul mass-media. Rezultatele au
arătat scăderea consumului de grăsimi şi colesterolului în ambele comunităţi, în proporţie mai mare
în comunitatea în care subiecţii au primit consiliere individual.

134
 Avantajele şi limitele anchetelor experimentale şi de intervenţie

 Principalul avantaj al anchetelor experimentale şi de intervenţie constă în validitatea lor în

studierea proceselor cauzale. Acestea au validitate internă ridicată (adică rezultatul are drept cauză
variabilele independente din ipoteză şi mai puţin alte variabile externe), acurateţea cu care
furnizează inferenţe despre cauză şi efect fiind relativă.
 Anchetele experimentale sunt longitudinale, pentru că observarea subiecţilor se face în cel puţin
două momente diferite (înainte şi după intervenţie), ele permiţând observarea unei schimbări care
survine într-un timp mai lung sau mai scurt. Chiar dacă durata este mică, oportunitatea de a studia
apariţia unei schimbări este mai mare decât în anchetele transversale, de exemplu.
 Principalul dezavantaj al anchetelor experimentale şi de intervenţie constă în validitatea externă
scăzută (adică posibilitatea de generalizare a rezultatelor la populaţia generală este limitată).
 Dacă se urmăreşte atingerea în mod cât mai riguros a obiectivului unui studiu experimental, adesea
acesta se dovedeşte a fi fezabil numai pe grupuri mici sau atipice, situaţie în care concluziile nu
pot fi generalizate.
De exemplu, un comportament legat de sănătate, observat la indivizii internaţi în spital (instituţionalizaţi),
va fi substanţial diferit sau nu se va manifesta deloc, atunci când aceştia se află în mediul lor natural („în
teren”). Pe de altă parte, multe din controalele impuse de o anchetă experimentală pot fi dificil sau
imposibil de realizat „în teren”.

 Problemele de fezabilitate sunt legate şi de dorinţa indivizilor a fi sau a nu fi folosiţi drept „cobai”
în cercetare. Mulţi indivizi sunt pur şi simplu „indisponibili” pentru participarea la experimente, iar
voluntarii pot să nu fie reprezentativi.
 Din considerente de ordin etic şi deontologic, experimentarea factorilor de risc este aproape
imposibilă, fiind posibilă doar experimentarea factorilor de protecţie. Cercetarea etiopatogeniei
anumitor boli pe subiecţi umani este interzisă prin lege.
 Când nu se poate administra intervenţia „în dublu orb”, aşteptările cercetătorului pot afecta
rezultatele experimentului, fie prin sugestionarea subiecţilor (chiar subconştient) care se vor
conforma dorinţei acestuia, fie prîntr-o interpretare a rezultatelor experimentale părtinitoare, care să
fie cât mai apropiată de ipoteza cercetătorului.
 Realizarea unei anchete experimentale, pe un eşantion numeros şi reprezentativ, este, de obicei,
mult mai complexă şi mai costisitoare decât realizarea altor tipuri de studii. De aceea anchetele
non-experimentale sunt mult mai des folosite în cercetarea medicală şi se impune foarte mult
discernământ în a decide dacă o anchetă experimentală este mai adecvată decât alt tip de anchetă
pentru o anumită problemă pe care vrem să o studiem.

135
În concluzie, din cauza problemelor specifice legate de fezabilitate, etică şi cost, anchetele de intervenţie
pot fi mult mai dificil de proiectat şi condus decât alte studii epidemiologice. Cu toate acestea, studiile
experimentale pe subiecţi suficient de numeroşi, randomizate, proiectate, conduse şi analizate cu mare grijă
pot furniza cea mai puternică şi directă dovadă epidemiologică pe baza căreia se poate ajunge la concluzia
existenţei unei relaţii de tip cauză-efect.

Bibliografie:
1. Beaglehole R, Bonita B, Kjellström, Bazele epidemiologiei, Editura ALL, Bucureşti 1997
2. Enăchescu D, Marcu M G, Sănătate publică şi management sanitar, Editura ALL,
Bucureşti, 1998
3. Hennekens C H, Buring J E, Epidemiology în medicine, Edited by Mayrent, S L,
S.U.A.,1987
4. Landrivon G, Delahaye F, Cercetarea clinică- de la idee la publicare-, Editura Dan, 2001
5. Mausner J S, Kramer S, Epidemiology-an introductory text, W B Saunders Company, 1985
6. Meinert L C, Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis, Oxford University Press, 1986
7. Shi L, Health Services Research Methods, Delmar Publishers, 1997

136
 Cum să scriem un articol ştiinţific

Cercetătorii din domeniul epidemiologiei comunică roadele muncii lor cel mai adesea în scris şi cel mai
adesea în reviste. Creşterea interesului manifestat de mass-media pentru cercetarea epidemiologică a făcut
să crească conştientizarea publicului cu privire la acest subiect. Conferinţele şi alte forme de comunicare
verbală, inclusiv ştirile radio/TV au un rol important, desigur, însa articolele scrise au una din cele mai mari
audienţe, permiţând, în plus, şi arhivarea mesajului. De aceea, un articol bine scris, nu numai că are mai
multe şanse de a fi publicat, ci şi mai multe şanse de a putea fi citit până la capăt.

 Inainte de a scrie un articol

Când avem intenţia să scriem un articol, trebuie să ne asigurăm că ştim exact cine este publicul căruia ne
adresăm. Acesta poate fi compus din persoane care nu au nici o legătura cu domeniul medical, din medici
de medicina generală, din profesionişti cu o specialitate medicală diferită sau identică cu a noastră, din
experţi sau persoane supraspecializate în specialitatea noastră. Una din cele mai frecvente greşeli pe care le
putem comite este să nu ştim nimic despre cititorul articolului nostru. De multe ori specialiştii scriu pentru
medicii de medicină generală într-un mod complet inaccesibil acestora...
Nu trebuie să ne apucăm de scris fără să citim mai întâi Recomandările pentru autori ale revistei pe care o
vizăm (vezi ANEXA 1). Un articol propus spre publicare unei anumite reviste, dar care a fost redactat după
regulile impuse de altă revistă, poate avea mai puţine şanse de a fi publicat, situaţia de faţa sugerând că
articolul a fost respins anterior. Este bine ca după scrierea fiecărei părţi din articol să recitim instrucţiunile
şi să verificăm dacă le-am respectat.

 Stilul abordat în scrierea unui articol

 Simplitatea, claritatea şi concizia sunt atuuri ale oricărui articol medical. Acesta este, înainte de
toate, o lucrare ştiinţifică, nu o operă literară…Trebuie să folosim propoziţii scurte şi expresii
cât mai simple, pentru că întotdeauna ceea ce este simplu spus este şi mult mai uşor de citit.
Scopul nu este de a impresiona, ci de a informa, iar cititorul trebuie să poată înainta cu lectura,
nu să fie ţinut pe loc. De vreme ce acesta s-a decis să citească articolul, el vrea să înţeleagă
imediat despre ce este vorba, prin urmare, tot ceea ce stânjeneşte înţelegerea rapidă este
nepotrivit.
 Trebuie acordată mare atenţie corectitudinii gramaticale, pentru că greşelile de acest gen, nu
numai că distrag atenţia cititorului de la conţinut, dar ne subminează foarte mult credibilitatea.
De asemenea, este recomandabil să evităm jargonul şi frazele care îndepartează cititorul de
pacient ca persoană. (De exemplu, atunci când ne referim la pacienţii cu diabet, este bine să
evităm să folosim cuvântul ,,diabeticii").

137
  Abrevierile trebuie folosite numai atunci când considerăm că ele îl ajută pe cititor să înainteze
cu lectura. Aşadar este bine să încercăm să rezistăm tentaţiei de a le folosi doar pentru faptul că
astfel este mai comod pentru noi, ca autori. Abrevierile trebuie definite la prima folosire şi
trebuie păstrată o consistenţă în folosirea lor. În plus, trebuie să ne asigurăm că am luat
cunostintă de regulile stabilite de publicaţia căreia ne adresăm pentru abrevierile care se
folosesc de obicei.

 Principalele secţiuni ale unui articol medical sunt următoarele: Titlu, Rezumat, Introducere,
Metode, Rezultate, Discuţii (vezi CASETA 1). De altfel, aceasta este şi ordinea succesiunii lor. În
momentul când redactăm articolul, pentru a ne uşura munca, putem să nu respectăm această ordine.
De la bun început, este foarte important să avem tot timpul în minte concluziile, pentru ca ele ne
ajută să nu ne îndepărtăm de ceea ce ne-am propus. Putem scrie Introducerea, după ce ne-am gândit
la un Titlu şi am scris secţiunea Metode şi secţiunea Rezultate (inclusiv Tabelele ). Apoi putem
scrie secţiunea Discuţii. Rezumatul se scrie ultima dată.

 Titlul
Foarte puţini autori realizează cât de mult au de câştigat de pe urma timpului acordat scrierii acestei părţi
vitale a creaţiei lor. Titlul este primul lucru pe care îl citeşte editorul atunci când manuscrisul ajunge pe
biroul său şi este, totodată, şi primul care ajunge sub ochii cititorului când acesta consultă conţinutul unei
reviste. Prin urmare, un titlul trebuie să conţină cuvinte cât mai puţine care să descrie cât mai adecvat
conţinutul. În general, acesta trebuie să nu depăşească 10-15 cuvinte. Un titlu scurt are mai multe avantaje.
Acesta este mai incitant, de obicei este mai clar şi ocupă mai puţin spaţiu, fiind, inevitabil, preferat de
editori. Titlul trebuie să precizeze subiecţii studiului (animale sau oameni) şi, dacă este posibil, să nu
conţină alte abrevieri decât cele larg răspândite (HIV; ADN etc).
 Metodele
Aceasta secţiune este extrem de importantă pentru ca ea oglindeşte validitatea studiului. De aceea, nu este
de mirare faptul că această secţiune este cea mai vulnerabilă la cercetarea atentă venită din partea celor care
analizează studiul sau a criticilor, fiind, totodată, şi cea mai frecventă cauză de refuz al publicării unui
articol. În aproximativ două pagini scrise la două rânduri, recurgând eventual la subtitluri precum: Design,
Eligibilitate, Randomizare etc, autorul trebuie să furnizeze suficiente informaţii despre cum a fost proiectat
şi condus studiul şi cum au fost analizate datele, în aşa fel încât, o persoană cu pregătire în domeniu să
poată repeta studiul. Aici se descriu:
o populaţia studiată (ce stadii de boală au fost excluse şi modul în care au fost definite şi
diagnosticate, spre exemplu)
o evaluarea expunerii
o evaluarea rezultatelor (tratarea separată a aspectelor legate de adecvare, sensibilitate,
specificitate, reproductibilitate, acurateţe cresc foarte mult credibilitatea studiului descris)

138
 o modalitatea de culegere a datelor
o analiza statistică (ipoteza care a fost testată, puterea testului, tipul de computer şi versiunea
software)
În ceea ce priveşte metodele de măsurare, dacă ele sunt arhicunoscute, este de ajuns să fie doar menţionate
şi să facem referire la textul standard unde au fost descrise, în schimb, dacă am folosit un instrument mai
puţin cunoscut de ceilalţi, acesta trebuie descris, mentionând inclusiv numele, tipul şi producătorul.
În fine, trebuie să folosim în exprimare timpul perfect compus şi să evităm diateza pasivă. Mulţi cercetători
se străduiesc din răsputeri să folosească diateza pasivă, plecând de la premiza că este mai obiectivă şi că
neutralizează, într-un fel, blamul sau credibilitatea rezultatelor. Ceea ce le scapă însă din vedere este faptul
că diateza pasivă este, în acelaşi timp, mult mai plictisitoare şi mai puţin informativă pentru cititor decât
diateza activă.

 Tabelele
Folosirea tabelelor este preferabilă textului, tabelele având multiple avantaje. Ele prezintă informaţia sub o
formă vizuală accesibilă şi, după cum este cazul, descriu amănunţit sau, dimpotrivă, rezumă informaţia din
text. Cu ajutorul lor putem aşeza informaţia într-un singur loc, la care putem face o trimitere a cititorului
(este bine însă ca trimiterea la un anumit tabel să fie făcută doar o singura dată în text). Tabelele uşurează
compararea informaţiilor şi permit clarificarea relaţiei dintre unele categorii de date.

o Titlul tabelului
Întrucât tabelul trebuie să poată fi înţeles ca atare, titlul trebuie să îl descrie ca pe o structură de-sine-
stătătoare. Acesta trebuie formulat cât se poate de precis şi cât mai la obiect, fiind preferabil să nu citam în
titlu o notă de subsol.
o Capetele de tabel
Capetele de coloană trebuie să spună cititorului ce reprezintă datele/informaţiile din fiecare coloană. Ele
trebuie să fie organizate de aşa manieră încât să nu mai fie nevoie să fie repetate şi ordonate, iar tabelul să
poată fi citit logic, de la stânga la dreapta şi de sus în jos. Când numărul de coloane este superior sau dublu
faţă de numărul de linii, este recomandabil să inversăm liniile şi coloanele. Când capetele de tabel sunt prea
încărcate, putem folosi abrevieri, pe care le vom explica într-o notă de subsol.
o Corpul tabelului
Informaţia din stânga, reflectă, în general, principiul de organizare a tabelului. Corpul nu trebuie să contină
decât numere sau semne simple ( de exemplu ,,+" sau ,,-"). Când avem prea multe valori de ,,0", trebuie să
excludem parametrul respectiv, precizând eventual acest lucru într-o notă de subsol.
o Notele de subsol
Conţin informaţia care nu a putut fi inclusă în tabel, dar este relevantă pentru ideea principală. Uneori
notele de subsol pot chiar să reproducă o parte din text, dacă vrem să furnizăm detalii cu privire la metodele
experimentale, de exemplu.

139
Atunci când recurgem la tabele trebuie să evităm unele ,,capcane" precum: tabele prea scurte sau,
dimpotrivă, prea complexe din punct de vedere vizual şi deci confuze; tabele cu titlu prea lung ori prea scurt
sau cu titlu care nu reflectă conţinutul sau ideea principală; tabele care conţin date eronate, informaţii inutile
sau informaţii care se repetă.
Prin urmare, un tabel corect alcătuit, trebuie să fie uşor de înţeles ca atare, fără alte explicaţii şi să reflecte
titlul. El trebuie să fie clar din punct de vedere vizual, organizat, non-repetitiv, să aibă consistenţa internă şi
consistenţă cu ideile din text.

 Rezultatele
Recurgând la o combinaţie de text, tabele şi figuri, această secţiune trebuie organizată de aşa manieră încât
să permită cititorului să ajungă la concluziile studiului. Deşi unii autori descriu caracteristicile populaţiei la
secţiunea destinată Metodelor, în ultimul timp acestea sunt descrise din ce în ce mai frecvent la Rezultate.
Descrierea trebuie făcută suficient de detaliat pentru a permite cititorului să facă o comparaţie cu proprii
subiecţi. Textul trebuie să explice relaţiile din tabele şi /sau figuri. Bine-înţeles că cititorul este interesat să
vadă cât de mare este semnificaţia statistică a studiului, însă nu trebuie să reproducem în cadrul textului
R.R. (riscurile relative) şi I.I. (intervalele de încredere) din tabele. Este recomandabil să folosim în
exprimare ,,asociere" în loc de ,,efect" şi ,,asociere inversă " în loc de ,,efect protector".

În general, orice comentariu al rezultatelor obţinute trebuie păstrat pentru secţiunea destinată Discuţiilor.
Dacă am obţinut şi unele rezultate neaşteptate, trebuie să precizăm acest lucru, arătând semnificaţia
statistică a acestor rezultate. Chiar dacă acestea nu susţin ideile de baza sau le contrazic, trebuie să le
discutăm în secţiunea de Discuţii, pentru că acest lucru ne va ajuta pe noi şi pe cititori să aprofundăm
problema şi astfel se vor putea naşte idei noi…

 Introducerea

o Scopul acestei secţiuni este de a furniza cititorului informaţia care ne-a servit drept punct de
plecare, pentru ca acesta să poată înţelege şi evalua studiul nostru. Trebuie să fim cât mai concişi, să
venim cu argumente biologice care susţin ipoteza, să precizăm natura şi scopul problemei,
încercând să convingem cititorul de importanţa acesteia şi să-i captăm interesul. Este bine dacă
citam aici nu mai mult de trei lucrări esenţiale conexe cu problema, aparţinand unor autori din ţari
diferite, dacă este posibil. Vom încheia această secţiune cu o frază în care spunem, concret, ceea ce
am făcut.
o Dacă ştim foarte bine cine este publicul căruia ne adresăm şi am făcut un studiu bun, nu ar trebui să
ne preocupe aspectele legate de această secţiune. Cu toate acestea, este bine să încercăm să nu
subestimam cititorul şi să-i reproducem aici lucruri pe care le poate găsi în orice manual, dar nici
sâ-l supraestimăm şi să-i vorbim de lucruri cu care nu este familiarizat, fără să i le explicăm.

140
  Discuţiile
o Această secţiune nu trebuie să deţină mai mult de o treime din lungimea întregului articol. Scopul
este să descriem observaţiile şi asocierile şi să le interpretăm. Rezumând propriile rezultate şi
descriind rezultatele altora, trebuie să discutăm asemănările şi deosebirile şi să facem speculaţii cu
privire la motivele diferenţelor observate. Poate că între timp s-a dezvoltat o nouă tehnică ce a
permis o măsurare mai precisă a unor parametri, de exemplu. (Dacă am îmbunătăţit personal una
din metodele existente, este momentul să ne punem propriul studiu într-o lumină favorabilă,
subliniind acest aspect.)
o De asemenea, trebuie discutate punctele forte şi slăbiciunile studiului nostru şi arătată semnificaţia
acestuia. Dacă rezultatele sale aduc schimbări practicii medicale, acest lucru trebuie menţionat.
Chiar dacă nu este vorba de un studiu clinic, orice implicaţie ştiinţifica de bază ar trebui
menţionată. Într-adevăr, este puţin probabil ca autorii tuturor studiilor să semnaleze un progres
major… Este mult mai probabil ca ei să aibă un aport ştiinţific mai modest. Cu toate acestea, este
important să menţionam felul în care înţelegerea fenomenului ştiinţific a progresat, chiar dacă
foarte puţin, ca rezultat al studiului întreprins de noi.
o Este bine dacă se renunţă la paragraful în care unii autori recomandă acţiuni specifice de sănătate
publică ca o consecinţă a ceea ce au raportat ei. O recomandare superficială bazată doar pe
rezultatele acelui studiu nu este potrivită şi nici necesară. Acest lucru nu înseamnă că nu trebuie să
acordăm importanţă implicaţiilor studiului nostru pentru sănătatea publică. Numai că, întrucât o
evaluare competentă a recomandărilor de decizii politice trebuie să ia în calcul o serie întreagă de
efecte ale unei intervenţii, costurile financiare şi sociale, precum şi alternativele politice la aceste
decizii, merită să scriem, dacă dorim, un alt document pe marginea acestei probleme, fiind păcat să
irosim această şansă la sfârşitul secţiunii de Discuţii a unui articol.
o Această secţiune se încheie cu una sau două propoziţii în care sunt formulate concluziile desprinse
din studiul nostru.

 Rezumatul
Rezumatul este o parte extrem de importantă a articolului, fiind, după titlu, prima secţiune citită cu atenţie.
Prin urmare, el trebuie să fie scurt, inteligibil, informativ şi interesant. Rezumatul este o mini-versiune a
articolului, care reflectă conţinutul articolului cu claritate şi acurateţe, arătând: de ce am făcut studiul, în ce
a constat, ce anume am găsit şi la ce concluzii am ajuns (inclusiv ce aduce nou şi care este mesajul pentru
cititor). Acesta poate fi de două tipuri : structurat, constând din mai multe paragrafe ce corespund, cu
aproximaţie, principalelor secţiuni ale articolului (întalnit în cele mai multe reviste) sau nestructurat,
constând dintr-un singur paragraf care rezumă foarte bine conţinutul (exemplu revista ,,Epidemiology"). În
general, rezumatul trebuie să conţină aproximativ 200-250 de cuvinte.

141
  Mulţumirile
În această secţiune se menţionează de obicei sursa finanţării (în scopul înlăturării suspiciunilor referitoare la
posibile conflicte de interes) şi, în general, toate persoanele care au avut o contribuţie importantă la
realizarea studiului, dar care nu întrunesc condiţiile pentru a fi citate ca autori. (În nici un caz nu trebuie să
apară aici numele unor persoane pe care vrem să le măgulim sau să nu le supărăm!…)
Este recomandabil să obţinem permisiunea tuturor persoanelor al căror nume avem intenţia sa-l menţionăm
în această secţiune.

 Referinţele
Această secţiune este capitală pentru credibilitatea noastră şi nu trebuie lăsată pe ultimul moment sau
încredinţată spre redactare secretarei sau celui mai tânăr dintre autori. Greşelile de ortografie în menţionarea
unor titluri de lucrări sau nume de autori, ori atribuirea citatelor unor autori, altor autori sunt, evident,
neplăcute pentru aceştia şi, în plus, îl induc în eroare pe cititor. Este bine ca în această secţiune să
enumerăm numai referinţele relevante publicate, de o manieră care să corespundă condiţiilor impuse de
publicaţia căreia ne adresăm. Un număr prea mare de referinţe poate sugera nesiguranţa sau, mai grav,
incompetenţa. De aceea este recomandabil ca numărul lor să nu fie mai mare de 40.

 După ce am scris articolul

Ce ne mai rămâne de făcut înainte de a propune articolul pe care tocmai l-am scris unei reviste, în vederea
publicării?
Ei bine, sunt câteva lucruri simple, însa extrem de importante. Desigur trebuie să corectăm ortografia şi să
verificăm semnele de punctuaţie (claritate). În acelaşi timp, trebuie să ne asigurăm că fiecare cuvânt folosit
spune ceva cititorului, iar dacă nu spune nimic să renunţam la el (concizie). Trebuie să aruncăm o ultimă
privire tabelelor pentru a verifica dacă pot fi inţelese ca atare, dacă cifrele sunt consistente cu textul şi dacă
totalurile sunt coerente (precizie). În fine, este bine să citim articolul cu voce tare, iar înainte de a-l adresa
revistei să rugăm pe altcineva să-l citească, pentru a-şi exprima părerea cu privire la conţinutul stiinţific, de
exemplu. Dacă avem intenţia să publicăm articolul într-o revistă străină, încredinţarea acestuia, spre a fi
citit, şi unui vorbitor nativ al limbii în care apare revista respectivă ne-ar fi de mare ajutor.
În concluzie, un articol stiinţific care să poată fi citit cu uşurintă, este, de foarte multe ori, destul de greu de
scris. Însă, când este vorba de a împartaşi şi altora roadele muncii noastre, nici un efort nu este prea mare.

142
CASETA 1 : Principalele secţiuni ale unui articol ştiinţific

Titlu concis, reflectă conţinutul

Rezumat obiective, metode, rezultate, concluzii
Introducere importanţa problemei (literatura curentă, cadru conceptual, întrebări, ipoteze)
scopul şi semnificaţia studiului
Metode design (tipul de cercetare)
subiecţii (populaţia studiului, mărimea eşantionului, tehnica de eşantionare, rata de
răspuns, caracteristicile eşantionului, bieuri)
măsurătorile (definiţii operaţionale, validitate)
analiza datelor (tehnici de prelucrare statistică)
Rezultate răspunsurile la întrebări şi ipoteze
tabele şi figuri
Discuţii rezultatele şi implicaţiile lor, comparaţii cu cercetări anterioare
limitele studiului, direcţii pentru cercetări ulterioare
Referinţe literatura utilizată

143
ANEXA 1 Recomandările pentru autori
În 1978, un grup de câţiva editori de reviste medicale s-a reunit neoficial la Vancouver, pentru stabilirea
unui ghid privind formatul manuscriselor propuse pentru publicare revistelor lor. Condiţiile impuse de ghid
manuscriselor, inclusiv cele care vizau referinţele, dezvoltate de Biblioteca Naţionala de Medicina, au fost
publicate pentru prima data în 1979. Grupul de la Vancouver s-a lărgit şi a devenit ceea ce se numeşte astăzi
Comitetul Internaţional al Editorilor de Reviste Medicale, care se întruneşte anual, şi care a generat, de-a
lungul anilor, mai multe ediţii ale Condiţiilor Uniforme pentru Manuscrisele propuse Revistelor
Biomedicale ("Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals")

Recomandările pentru autori ale redacţiei revistei româneşti ,,Infomedica” au fost stabilite în concordanţă
cu cerinţele internaţionale specificate în "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals" şi vor fi prezentate în continuare, pentru exemplificare.

 Condiţii ce trebuie îndeplinite pentru a putea propune o lucrare spre examinare

Autorul principal are responsabilitatea de a se asigura ca articolul a fost aprobat de către toţi ceilalţi autori.
Scrisoarea care însoţeşte manuscrisul trebuie semnată de aceştia.

Revista va avea drept de autor pentru lucrările acceptate spre publicare. Editorul îşi rezervă dreptul de a
modifica stilul şi întinderea unui articol (schimbările majore hotărându-se împreună cu autorul principal) şi
de a decide momentul publicării.

 Publicarea unei lucrări pentru prima dată

Editura Infomedica nu va lua în considerare pentru publicare o lucrare în curs de realizare care deja a fost
raportată într-un referat ştiinţific publicat sau care a fost descrisă într-o lucrare propusă sau acceptată pentru
publicare în altă parte. Aceasta nu exclude luarea în considerare a unei lucrări refuzate de altă publicaţie. De
asemenea, se acceptă luarea în discuţie spre publicare a unor lucrări care au fost prezentate la o întrunire
ştiinţifică, dacă ele nu au fost publicate în totalitate într-o publicaţie similară.
Publicarea "multiplă" a aceluiaşi studiu este rar justificată. Una din justificările posibile este a doua
publicare într-o alta limbă, numai dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii:

o Editorii ambelor reviste implicate sunt complet informaţi;

o Prioritatea publicării iniţiale va fi respectată printr-un interval de publicare de minim două

saptămâni;

o In cazul celei de a doua publicări o versiune prescurtată va fi suficientă;

o Versiunea a doua reflectă cu exactitate datele şi interpretarea din prima versiune;

o O notă de subsol poate menţiona: "Acest articol se bazează pe un studiu publicat iniţial în [titlul
revistei]".

144
  Paternitatea
Hotărârea de paternitate trebuie să fie o decizie comună a coautorilor. Fiecare dintre autori trebuie să fi
participat la lucrare suficient pentru a-şi putea lua în mod public responsabilitatea pentru conţinut.
Aprobarea paternităţii trebuie acordată numai pentru contribuţii substanţiale la:
o concepţie, design sau analizarea datelor;
o proiectarea articolului sau revizuirea lui critică cu un important conţinut intelectual;
o aprobarea oficială finală a versiunii ce va fi publicată.

O lucrare cu paternitate colectivă trebuie să aibă precizată persoană cheie ce răspunde de articol.
 Respectarea dreptului de autor (Copyright-ului)
Pentru a putea reproduce materialele provenite din alte surse trebuie obţinută permisiunea scrisă de la cel
care deţine dreptul de autor:
fotograful - pentru fotografiile nepublicate;
unitatea spitalicească în care lucrează fotograful (medicul) ca angajat - pentru fotografiile nepublicate
realizate într-o perioada de angajare;
cel care le-a publicat iniţial - pentru un tabel, o ilustraţie sau un text care au mai fost publicate anterior.
 Aspecte etice
Nu folosiţi numele pacienţilor, iniţialele sau numerele F.O. de spital. Dacă este necesară prezentarea
fotografiei unei zone a pacientului care ar permite recunoaşterea să directă sau prin deducţie, atunci lucrarea
trebuie să fie însoţită de permisiunea scrisă pentru publicare atât din partea pacientului, cât şi din partea
clinicianului.
 Prezentarea manuscrisului
Pentru revista Infomedica manuscrisul trebuie dactilografiat la două rânduri, pe coli A4 (297x210 mm) sau
echivalente, pe o singura faţă, cu margini de 3 cm pe toate părţile laterale.
Prima pagină (pagina cu titlul lucrări)
Pe lângă titlu şi numele autorilor, prima pagină trebuie să conţină locul de muncă, gradul profesional şi
universitar (dacă este cazul), adresa fiecărui autor, specificate cu steluţă pentru fiecare în parte; este
recomandată indicarea cel puţin a unui număr de telefon şi/sau faxul unuia dintre autori ce poate fi contactat
de redacţie pentru recomandări sau lămuriri suplimentare. Titlul este recomandat să fie scurt cu maxim 75
de caractere (inclusiv spaţiile).
Rezumatul lucrării
Recomandări pentru studiile originale
o Studiile originale trebuie să includă un rezumat structurat format din maxim 150 de cuvinte,
conţinând următoarele titluri şi informaţii:
o Obiective: Fixaţi problema principală sau obiectivele studiului şi majoritatea ipotezelor testate dacă
acestea există.

145
 o Design: Descrieţi aspectul studiului indicând, dacă este cazul, utilizarea alegerii aleatorii, a metodei
studiului orb", a criteriilor standard pentru testele diagnostice, direcţiilor temporale (retrospective
sau prospective).
Cadrul: Indicaţi poziţia studiului, incluzând nivelul îngrijirii clinice (de exemplu: primară sau
terţiară; particulară sau instituţională).
o Pacienţi, participanţi: Indicaţi metodele de selecţie şi numărul de pacienţi care au început şi care au
terminat studiul.
o Intervenţii: Descrieţi caracteristicile esenţiale ale intervenţiilor, inclusiv metodele utilizate şi durata
lor.
Principalele efecte: Concluziile studiului primar trebuie indicate ca fiind proiectate, gândite, înainte
de a începe adunarea datelor. Trebuie specificat în mod clar dacă ipoteza a fost formulată în timpul
sau după strângerea datelor.
Rezultatele: Descrieţi concluziile care nu rezultă în mod evident din rezultatele principale şi indicaţi
orice posibilitate de eroare. Dacă este posibil, rezultatele trebuie să fie însoţite de intervale de
încredere (cel mai frecvent, interval de 95%) şi de semnificaţia statistică exactă. Pentru intervalele
de încredere ale studiilor comparative trebuie menţionată diferenţa între cele două grupuri. Valorile
absolute trebuie indicate când exista modificări ale riscului şi clasificări ale efectelor.
Concluzii: Specificaţi numai acele concluzii ale studiului care reies în mod direct din datele
prezentate, împreuna cu aplicaţiile lor clinice evitând supra-generalizarea), sau dacă este necesar un
studiu suplimentar înainte ca informaţia să fie utilizată în mod curent în clinică. Trebuie accentuate
în aceeaşi măsură descoperirile pozitive şi negative cu merit ştiinţific egal.

Recomandări pentru referate generale

În această situaţie rezumatele trebuie să cuprindă următoarele titluri şi informaţii:

o Obiective: Va fi fixat obiectivul principal al articolului
o Sursa de date: Se vor descrie sursele de date care au fost cercetate, inclusiv date, temeni şi
prescurtări
o Extragerea datelor: Se va face un sumar al metodelor folosite pentru conspectarea datelor şi va fi
prezentat modul de aplicare.
o Sinteza datelor: Vor fi prezentate rezultatele principale ale referatului şi metodele utilizate pentru
obţinerea acestor rezultate.
o Concluzii: Se vor prezenta concluziile iniţiale şi aplicaţiile lor clinice, evitând supra-generalizarea.
Daca este necesar sugeraţi domenii pentru cercetări suplimentare.

 Exemplare pentru verificare

146
 Pentru a accelera publicarea, autorului principal i se va trimite un set de foi pentru verificare, prezentând
forma finală a lucrării aşa cum va apărea ea în revistă. Este deci esenţial ca manuscrisele să fie prezentate în
forma lor finală, gata de a fi date la cules. Este de un real ajutor ca textele să fie trimise şi pe suport
informatic (dischetă), scrise obligatoriu cu diacritice.

Ghid pentru realizarea unui poster

Posterul trebuie să poată fi citit de la o distanţă de aproximativ cinci paşi. Mesajul trebuie să fie clar şi să
poată fi înţeles fără explicaţii orale. Următoarele recomandări au fost formulate pentru creşterea eficacităţii
practice a comunicării cu ajutorul posterelor.

 Schiţa iniţială

Planificaţi posterul cu mare grijă. Concentraţi-vă atenţia pe câteva puncte cheie. Pentru ce anume aveţi
nevoie de culori? Ce anume trebuie explicat cu cuvinte? Încercaţi mai multe stiluri de prezentare pentru a
obţine un plus de claritate şi simplitate.

 Macheta preliminară

Măriţi schiţa iniţială, păstrând proporţia cu dimensiunile posterului final (vezi CASETA ). Ar fi ideal ca
această variantă să aibă dimensiunile variantei finale. Este foarte util dacă folosiţi o tablă dîntr-o sală de
curs. Tipăriţi titlul şi subtitlurilor. Indicaţi textul prin linii orizontale. Schiţaţi graficele şi tabelele. Acest
lucru vă va ajuta să va faceţi o idee despre proporţii şi echilibru. Arătaţi colegilor ceea ce aţi obţinut şi
cereţi-le părerea. Încă vă mai aflaţi într-un stadiu preliminar…

 Macheta finală

Partea de artă este finalizată. Textul şi tabelele sunt deja tipărite, însă nu este obligatoriu să fie tipărite la
dimensiunile finale. Este momentul să vă întrebaţi: este clar mesajul? Aţi evidenţiat punctele importante?
Există un echilibru între cuvinte şi imagini? Există un echilibru al spaţiilor libere? Sensul de parcurgere a
posterului este clar?

 Echilibrul

Figurile şi tabelele trebuie să depăşească uşor 50% din suprafaţa hârtiei. Dacă consideraţi că aveţi puţine
imagini, măriţi-le. Nu excludeţi textul, încercaţi sa-l rezumaţi. Posterul trebuie să poată fi înţeles fără alte
explicaţii orale.

 Topografierea

Evitaţi abrevierile, acronimele şi jargonul. Utilizaţi un anumit stil pentru tipărire şi fiţi constanţi în folosirea
sa. O foaie de hârtie ale cărei dimensiuni sunt 21 cm x 29,7 cm (A4) cu o mărire fotostatică de 50% permite
citirea de la o distanţă de cinci paşi.

 Mişcarea ochilor

147
Mişcarea ochilor pe poster (sensul de citire) trebuie să fie cea naturală-de sus în jos pe coloane şi de la
stânga la dreapta pe rânduri. Atenţia este atrasă de dimensiuni. Pentru ca succesiunea să fie clară este bine
să folosim săgeţi, cifre sau litere.

 Simplitatea

Trebuie să încercăm să renunţăm la tendinţa de a supraîncărca posterul. Un surplus de material poate duce
la un deficit în comunicare. Suprafaţa posterului este de 80 cm înălţime şi 120 cm lăţime (foaie flip-chart).
Pentru titlu pregătiţi o fâşie de 15 cm înălţime care se întinde de la un capăt la celălalt al posterului.
Includeţi titlul, autorii şi instituţiile de unde provin cu litere care să nu fie mai mici de 2,5 cm înălţime.
Plasaţi o copie a rezumatului, tipărită cu litere suficient de mari, în colţul din stânga, sus.

BIBLIOGRAFIE
1. Byrne, D W Publishing Your Medical Research Paper: What they don't Teach în Medical
School, Baltimore, Williams and Wilkins, 1998
2. Hall, G M How to Write a Paper-second edition, Plymouth, Latimer Trend and Company Ltd,
1998
3. Eger, E I A Templete for Writing a Scientific Paper, Rev. Anesth. Analg, 1990, 70, 91-6
4. Landrivon, G şi Delahaye, F Cercetarea clinica de la idee la publicare, Editura Dan, 2001
5. Shi, L Health Services Research Methods, Delmar Publishers,1997

148
 Capitolul 4.

Epidemiologia bolilor netransmisibile

Caracteristici epidemiologice ale bolilor netransmisibile:

Bolile netransmisibile reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, fiind principala cauză
de mortalitate şi de morbiditate la nivel mondial. Aceste afecţiuni au câteva caracteristici epidemiologice
comune, după cum urmează:
- nu au o etiologie cunoscută;
- perioada de latenţă este mare;
- debutul este greu de reperat în timp;
- necesită un management susţinut, pe o perioadă de mai mulţi ani, chiar decenii;
- apar atât în statele bogate, cât şi în cele sărace, ceea ce reflectă modificarea comportamentului
alimentar, scăderea nivelului de activitate fizică şi creşterea consumului produselor din tutun la
nivel mondial, ca rezultat al urbanizării, industrializării, dezvoltării economice şi globalizării
pieţei alimentare. Totuşi, cea mai mare parte a deceselor prin boli cronice provine din ţările
sărace, aceste boli având un impact mult mai mare în populaţiile sărace sau marginalizate şi
fiind responsabile de mari disparităţi in starea de sănătate atât între state, cât şi în interiorul
acestora.
- există mai mulţi factori de risc implicaţi în apariţia bolilor cronice (au caracter plurifactorial),
între care pot exista relaţii aditive, antagonice sau, cel mai frecvent, multiplicative. Astfel,
asocierea diabetului zaharat cu hipertensiunea arterială creşte de 19 ori riscul de accident
vascular cerebral.
- factorii de risc au efecte diferite, în raport cu diferiţi bolnavi;
- cea mai mare parte a poverii acestor boli în populaţie* este determinată de un număr relativ
redus de factori de risc (fumatul, consumul de alcool, comportamentul alimentar, inactivitatea
fizică şi carcinogenii din mediu), care acţionează independent sau adesea combinaţi.
Modificarea comportamentului alimentar, creşterea nivelului de activitate fizică şi controlul
consumului de tutun ar putea avea un impact major în reducerea incidenţei bolilor cronice într-
un interval de timp relativ scurt.
- sunt o consecinţă explicabilă a tranziţiei demografice, caracterizată prin creşterea prevalenţei
populaţiei vârstnice şi a speranţei de viaţă a populaţiei, având ca urmare creşterea expunerii la
factori de risc şi deci creşterea prevalenţei bolilor cronice;
- necesită intervenţii susţinute la nivel internaţional şi naţional, pentru a fi prevenite şi controlate,
deoarece determină costuri uriaşe atât pentru pacienţi, cât şi pentru societate în ansamblu,
putând deveni un obstacol serios în calea dezvoltării socio-economice.

149
 Tendinţe pe plan mondial:
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că bolile cronice determină 60% din cele aproape 60
milioane decese/an la nivel mondial şi 46% din povara globală a bolilor si că povara determinată de aceste
boli (cancere, diabet, boli cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale, boli respiratorii cronice şi boli
psihice) va creşte la 60 – 70% în anul 2020.
Incidenţa bolilor netransmisibile este semnificativ mai mare în rândul populaţiilor sărace. Astfel,
ţările cu venituri mici şi mijlocii au cea mai mare contribuţie în creşterea poverii bolilor cronice. India şi
China, de exemplu, au mai multe decese datorate bolilor cronice decât toate ţările dezvoltate la un loc. De
asemenea, în 1998, 77% din decesele prin boli cronice au apărut în ţările cu venituri mici şi mijlocii, care
erau responsabile şi de 85% din povara totală determinată de aceste boli.
În Europa, 75% din povara bolii exprimată prin DALY în anul 2000 este atribuibilă acestor
afecţiuni şi se aşteaptă ca, până în anul 2020, procentul să crească până la 80%. Creşterea marcată a
prevalentei acestui tip de afecţiuni este responsabilă de scăderea duratei medii a vieţii, de creşterea nivelului
de mortalitate şi de scăderea calităţii vieţii atat în regiunea europeană cat şi în întreaga lume.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că principalii factori de risc pentru bolile cronice sunt
fumatul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterială, obezitatea şi consumul de alcool şi că schimbarea
obiceiurilor alimentare, creşterea activităţii fizice şi renunţarea la fumat pot avea un impact major în
scăderea incidenţei bolilor cronice pe termen scurt, prevenind 80% din bolile coronariene, 90% din
cazurile de diabet zaharat tip 2 şi o treime din cancere.

Tendinţe pe plan naţional:

În România modelele de morbiditate şi mortalitate au suferit modificări importante în ultimele

r aficulnr. 1-Pond erapo ulatiep categor idevars ta,inRo m

G
19 70-2 3
10% 8,5 10,4 10,3 1 1,8 13,4 13,6 14, 14,3
80%
ani, perioad a
decenii, în sensul creşterii prevalenţei bolilor cronice şi a mortalităţii de această cauză, în contextul creşterii
pon der

60% 65, 63 6,1 6 7, 68,4 68, 65 +

40% 68, 67 0-15 4-6

20% 25,9 26,

0% 23,6 2 0,5 18,2 17,8 17,3 16,7
1970 1980 190 a19 nulcaed95 20ristc 201 20 203

ponderii populaţiei vârstnice, asociată cu acţiunea multiplă a factorilor de risc biologici, de mediu,
comportamentali şi cu influenţa condiţiilor socio-economice şi a serviciilor de sănătate. Ponderea populaţiei
vârstnice (65 de ani şi peste) a crescut de la 8,5% în anul 1970, la 14,3% în anul 2003, conform graficului
nr.1, fiind aproape de media europeană (14,08% - Health for All), dar cu o pantă mult mai abruptă,

150
 Graficul nr. 1 - Ponderea populatiei pe categorii de varsta, in
Romania, in perioada 1970 - 2003

100%
8.5 10.4 10.3 11.8 13.4 13.6 14.1 14.3

80%
p o n d e re

60% 65.6 63 66.1 65+

67.7
68.4 68.6 68.6 67 15-64
0-14
40%

20%
25.9 26.6 23.6 20.5 18.2 17.8 17.3 16.7

0%
1970 1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003
anul calendaristic

Sursa: Centrul de Calcul şiStatistică Sanitară Bucureşti

atât faţă de media europeană, cât şi faţă de U.E., (graficul nr. 2.), în condiţiile în care speranţa de viaţă la
naştere este cu 2 ani mai mică decât media europeană şi cu o tendinţă de scădere (graficul nr. 3)

Graficul nr. 2 - Ponderea populaţiei de 65 de ani şi peste în Romania, faţă de Europa şi Statele membre UE

17

16

15

Romania
EUROPE
EU(15-prior 1.05.2004)
average
14

13

12
1995 2000 2005 2010

Sursa: Health for All

Graficul nr. 3 – Speranţa de viaţă la naştere în România şi în Europa, în perioada 1995 – 2002

151
 80

75

Romania
EUROPE
EU(15-prior 1.05.2004)
average

70

65
1995 2000 2005 2010

Sursa: Health for All

Mortalitatea pe cauze în anul 2004 relevă că cele mai importante cauze de deces în România sunt
bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice şi otrăviri şi bolile
aparatului respirator, conform graficului nr. 4.

152
 Graficul nr. 4 - Structura deceselor pe cauze, Romania, 2004

1% 1% 1% 1%
5%

5%

6%

boli aparat circulator

tumori
boli aparat digestiv
leziuni traumatice/otraviri
boli aparat respirator
boli infectioase si parazitare
boli aparat genitourinar
boli endocrine/de nutritie/metab

17% altele

63%

Sursa: Centrul de Calcul şiStatistică Sanitară Bucureşti

De asemenea, în ceea ce priveşte anii de viaţă potenţial pierduţi prin decese premature (înainte de
împlinirea vârstei de 65 de ani) – PYLL (potential years of life lost), pentru anul 2003 în România s-au
pierdut 1265684 ani de viaţă potenţiali, dintre care 21% prin accidente, 21% prin boli cardio şi
cerebrovasculare, 17% prin tumori şi 10% prin boli respiratorii, conform tabelului nr. 1.

Tabelul nr. 1 - Anii de viata potenţial pierduţi prin decese premature, România, 2003
Cauza decesului prematur PYLL – nr. absolut % din PYLL
accidente 267973.4 21.17
boli cardiovasculare 260876.2 20.61
tumori 214867 16.98
boli resp 128466.6 10.15
boli dig 107004.6 8.45
altele 286496.1 22.64
total 1265683.9 100
Sursa datelor primare: Centrul de Calcul şiStatistică Sanitară Bucureşti

153
 Structura DALY pe cauze pentru anul 1998 a relevat că cea mai mare povară în populaţie o
exercitau bolile aparatului cardiovascular, tumorile, tulburările mentale şi de comportament, accidente
traumatisme, otrăviri şi respectiv bolile sistemului nervos central, conform tabelului nr. 2.

Tabelul nr. 2 – Structura DALY pe cauze, România, 1998

boala Cod ICD- revizia a 10-a %DALY

boli cardiovasculare 445-497 31.88
tumori maligne 80-176 10.1
tulb mentale/de comportament 306-355 9.98
accid, traumatisme, otrăviri 879-975 8.89
boli SNC 356-397 7.26
boli aparat digestiv 543-591 6.32
boli aparat respirator 498-542 5.72
boli infecţioase 001-079 1.95
malformaţii congenitale 821-868 1.64
boli perinatale 778-820 1.23
boli aparat genito-urinar 670-732 1.09
boli endocrine şi de metabolism 234-240;246-298 1.04
boli de sânge/org. hematologice 203-233 0.93
diabet 241-245 0.58
boli aparat osteo-articular 626-669 0.35
sarcină, naştere, lăuzie, 733-777 0.31
tulburări mintale organice 299-305 0.24
tuberculoza 177-202 0.04
boli ţesut subcutanat 592-625 0.03
alte boli 10.41
total 100

Sursa: Anii de viata potenţiali ajustaţi pentru incapacitate (DALY) – criteru de identificare a problemelor
de sănătate la nivel de judeţ – Marcu, A., Galan, A., Vitcu, L., Rădulescu, S., Management în sănătate, nr.
3/2000

Pe baza argumentelor enunţate se poate afirma că în România bolile cardio si cerebrovasculare,

tumorile, bolile pulmonare cronice, bolile digestive şi bolile psihice reprezintă probleme majore de sănătate
publică, o mare parte dintre acestea constituind direcţii de acţiune ale programelor naţionale de sănătate.

154
 1. BOLILE CARDIO ŞI CEREBROVASCULARE:
Bolile cardio şi cerebrovasculare reprezintă principala cauză de deces la nivel mondial şi nu au
graniţe georgrafice, economice sau sociale. Anual apar în lume 32 de milioane de cazuri noi de boli cardio
şi cerebrovasculare, dintre care 16,7 milioane sunt fatale (29,2% din totalul deceselor la nivel mondial). Din
numărul total al deceselor, 7,2 milioane se produc prin cardiopatie ischemica, 5,5 milioane prin boala
cerebrovasculara si aproximativ 4 milioane prin hipertensiune arteriala.
Prevalenţa acestor boli nu este cunoscută, dar Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că anual
supravieţuiesc unui infarct miocardic sau unui accident vascular cerebral peste 20 de milioane de indivizi,
dintre care o mare parte necesită ulterior ingrijiri medicale şi sociale foarte costisitoare.
În România, bolile cardio şi cerebrovasculare reprezintă, de asemenea, principala cauză de
mortalitate, fiind responsabile de 63% din numărul total al deceselor în anul 2004. Rata standardizată de
mortalitate prin aceste boli se situează cu mult deasupra mediei europene, fiind de peste trei ori mai mare
decât media statelor membre UE, conform graficului nr. 5.

Graficul nr. 5 - Rata standardizată de mortalitate prin boli cardio şi cerebrovasculare în Romania
(decese/100000 locuitori), comparativ cu cea europeana si cea a statelor membre UE

800

700

600

Romania
500 EUROPA
EU(15-prior 1.05.2004) average

400

300

200
1995 2000 2005 2010

Din această categorie de boli, cele mai importante pentru România sunt:
- hipertensiunea arterială;
- cardiopatia ischemică;
- bolile cerebrovasculare.

155
 1.1. Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea arterială reprezintă afecţiunea cardiovasculară cea mai răspândită în populaţie şi una
dintre cele mai importante probleme de sănătate publică. Se defineşte ca o creştere persistentă a tensiunii
arteriale sistolice şi distolice peste valorile de 140/90 mmHg.
Hipertensiunea arterială esenţială reprezintă aproximativ 85% din cazurile de hipertensiune şi este
recunoscută ca fiind un factor de risc major pentru ateroscleroza cu localizare în special coronariană,
cerebrală şi renală.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că între 15 şi 37% din populaţia adultă a globului
suferă de hipertensiune arterială, iar la grupa de vârstă de 60 de ani şi peste, ponderea hipertensivilor
depăşeşte 50%. în lume există circa 600 milioane de hipertensivi cu risc de infarct miocardic sau accident
vascular cerebral, iar femeile cu hipertensiune arterială au un risc de boli cardiovasculare de 3,5 ori mai
mare decât cele cu tensiune arterială normală.
Numeroase studii relevă că hipertensiunea arterială este mai comună, mai rar şi mai superficial
tratată în Europa, faţă de Statele Unite ale Americii şi Canada. Un studiu recent efectuat în SUA, Canada şi
sase state europene a relevat că tensiunea arterială medie a fost de 136/83 mmHg în Europa, faţă de 127/77
în SUA şi Canada.
Se estimează că hipertensiunea arterială afectează 28% dintre americani şi 27% dintre canadieni.
Prevalenţa ei este mult mai mare în statele europene, respectiv 55% în Germania, 49% în Finlanda, 47% în
Spania, 42% în Marea Britanie şi 38% în Suedia şi Italia. În ţările din America latină prevalenţa
hipertensiunii arteriale se estimează între 8 şi 30%.
La nivel mondial hipertensiunea arterială este responsabilă de circa 5 milioane de decese (peste 9%
din numărul total al deceselor), de 4 milioane de decese premature, de 49% din cazurile de infarct
miocardic şi de 62% din accidentele vasculare cerebrale.
În România, s-au înregistrat pentru anul 2004 19534 de decese având drept cauză hipertensiunea
arterială, reprezentând 7,5% din totalul deceselor. Decesele având drept cauză hipertensiunea arterială au
crescut de la 48,6 la %000 de locuitori în anul 1970, la 94,6%000 în 2003, după cum se observă în graficul
alăturat.

156
 Graficul nr. 6 - Mortalitatea prin HTA, Romania, 1970 - 2003

100
decese la 100000

80
locuitori

60
40
20
0
1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
anul calendaristic

Sursa: Anuar de statistică sanitară, 2003

1.2. Cardiopatia ischemică

Cardiopatia ischemică reprezintă una dintre cele mai comune boli cardiovasculare şi de clasifică,
după OMS, în:
- dureroasă (angina pectorală, infarctul miocardic şi angina instabilă);
- nedureroasă (moartea subită coronariană, tulburări de ritm şi de conducere şi insuficienţa cardiacă
de origine ischemică)
Conform datelor furnizate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi de Asociaţia Americană a Inimii,
infarctul miocardic şi accidentul vascular cerebral sunt responsabile de un număr de decese de două ori mai
mare decât decesele produse de toate cancerele la un loc.
În anul 2001 bolile cardiovasculare au determinat circa o treime din decesele din lume, iar ţările
sarace au contribuit cu 85% la totalul deceselor prin boli cardiovasculare. Cardiopatia ischemică a
determinat 7,2 milioane de decese în anul 2001. Se estimează că în anul 2020 se vor înregistra circa 25
milioane decese prin boli cardiovasculare la nivel mondial, iar 71% dintre acestea vor surveni în ţările în
curs de dezvoltare.
În Europa, bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces, determinând anual circa 4
milioane de decese, respectiv aproape jumătate din numărul total de decese (55% din totalul deceselor la
femei şi 43% din totalul deceselor la bărbaţi). Aproximativ o jumătate din decesele prin boli cardiovasculare
sunt determinate de cardiopatia ischemică, responsabilă de aproape 2 milioane decese anual.
În Uniunea Europeana situaţia este asemănătoare: bolile cardiovasculare sunt, de asemenea,
principala cauză de deces, însumand circa 1,5 milioane decese anual, respectiv 42% din totalul deceselor.
Cardiopatia ischemică determină anual circa 600000 decese, respectiv 1 din 6 decese la bărbaţi şi 1 din 7
decese la femei.
Rata standardizată de mortalitate prin boli cardiovasculare, pe ţări, este redată în graficul nr. 7 si se
observa ca Romania se situeaza imediat deasupra mediei europene.

157
Graficul nr. 7 - Rata standardizata de mortalitate prin cardiopatie ischemica, in Europa, in 2001.
090202 +SDR, ischaemic heart disease, all ages per 100000
Republic of Moldova
Ukraine
Belarus
Kazakhstan
Uzbekistan
CIS(12) average
Azerbaijan
CARK(5) average
Russian Federation
Kyrgyzstan
Lithuania
Estonia
Latvia
Georgia
Slovakia
Armenia
Tajikistan
Romania
Hungary
EUROPE
Bulgaria
Czech Republic
CSEC(15) average
Finland
Croatia
Malta
Ireland
Poland
Nordic(5) average
Austria
Germany
Sweden
Norway
Slovenia
Albania
Luxembourg

0 100 200 300 400 500 600

2001

Sursa: Health for All

În România s-au înregistrat, în anul 2004, 53.820 decese prin cardiopatie ischemică, reprezentând
circa 21% din numărul total de decese. Mortalitatea specifică prin cardiopatie ischemică a manifestat o
tendinţă constantă în ultimii ani, după cum se observă în graficul nr. 8.

Graficul nr. 8 - Mortalitatea prin cardiopatie ischemica,

Romania, 1970 - 2003

300
decese/100000 locuitori

250
200
150
100
50
0
1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
anul calendaristic

Sursa: Anuar de statistica sanitara, 2003

1.3. Bolile cerebrovasculare

158
 Bolile cerebrovasculare reprezintă o cauza importantă de morbiditate şi mortalitate şi au drept cauze
principale ateroscleroza si hipertensiunea arterială. În studiul Framingham s-a constatat că incidenţa
accidentului vascular cerebral a fost de 5 ori mai mare la persoanele hipertensive. Se admite că pentru
creşterea tensiunii arteriale cu 10 mmHg, riscul producerii unui accident vascular creşte cu 10%. De
asemenea, diabetul zaharat creşte de 10 ori riscul de accident vascular, iar asocierea cu hipertensiunea
arterială multiplică acest risc de 19 ori. Alţi factori de risc pentru producerea accidentului vascular cerebral
sunt obezitatea, alcoolismul, sedentarismul şi pattern-ul comportamental.
Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în anul 2001 s-au înregistrat 5,5 milioane decese prin
accidente vasculare cerebrale şi anual circa 15 milioane de persoane supravieţuiesc unui accident vascular
minor. Letalitatea prin accidente vasculare cerebrale este de 11% pentru femei şi 8,4% pentru bărbaţi.
În Statele Unite ale Americii există circa 4.800.000 de persoane care au supravieţuit unui accident
vascular cerebral. Circa 700.000 de americani suferă în fiecare an un accident vascular cerebral, dintre care
500.000 sunt la primul accident, iar 200.000 au un episod recurent. În perioada 1991 – 2001 mortalitatea
specifică prin accidente vasculare cerebrale a scăzut cu 3,4%, dar numărul absolut de decese a crescut cu
7,7%.
În Canada se înregistrează anual circa 50.000 accidente vasculare cerebrale, dintre care 60% apar la
femei şi 16.000 de decese de această cauză. Există circa 300.000 de canadieni care cu complicaţii în urma
unui accident vascular cerebral, iar costul îngrijirii lor se ridică la 2,7 miliarde $ anual (în medie
9000$/pacient anual).
În Europa, cele mai mari rate standardizate de mortalitate prin boli cerebrovasculare se întâlnesc în
Rusia, unele state din fosta URSS, Moldova, Letonia şi România, care se află pe locul 6, cu o rată aproape
dublă faţă de media europeană, după cum se observă în graficul nr. 9.

159
Graficul nr. 9. – Rata standardizată de mortalitate prin boli cerebrovasculare în Europa, in anul 2001

090302 +SDR, cerebrovascular diseases, all ages per 100000

Russian Federation
Kyrgyzstan
CIS(12) average
Kazakhstan
Republic of Moldova
Latvia
Romania
Uzbekistan
Bulgaria
CARK(5) average
Ukraine
Georgia
Belarus
Estonia
Croatia
CSEC(15) average
Hungary
EUROPE
Czech Republic
Albania
Armenia
Azerbaijan
Lithuania
Poland
Slovakia
Tajikistan
Slovenia
Luxembourg
Malta
Finland
Austria
Ireland
Nordic(5) average
Germany
Sweden
Norway
0 100 200 300 400
2001

Sursa: Health for All

Situatia se mentine la grupa de vârstă 0 – 64 de ani (categoria deceselor premature), România

aflandu-se pe locul 7, după Rusia, foste state sovietice, Moldova, Bielorusia şi Ucraina, cu o rata
standardizata de deces cu peste 50% mai mare decat cea europeană ).
O situaţie oarecum paradoxală se observă în ceea ce priveşte numărul de externări prin boli
cerebrovasculare la suta de mii de locuitori (graficul nr. 10). Astfel România se află sub media europeană la
externări, şi cu mult sub valorile înregistrate în ţări cu rate de mortalitate standardizată prin boli
cerebrovasculare mult mai mici decât în România, fapt ce poate fi explicat printr-o accesibilitate mai redusă
la serviciile spitalicesti in România, comparativ cu alte state europene .

160
 Graficul nr. 10 - Rata de externare prin boli cerebrovasculare, la 100.000 de locuitori, în statele
europene
990902 +Hospital discharges, cerebrovascular diseases per 100000
Belarus
Hungary
Lithuania
Latvia
Finland
Russian Federation
Austria
Czech Republic
Ukraine
CIS(12) average
Estonia
Italy
Slovakia
Bulgaria
Nordic(5) average
EUROPE
Denmark
Sweden
Romania
Croatia
CSEC(15) average
EU(15-prior 1.05.2004) average
Portugal
Norway
Ireland
Republic of Moldova
Kazakhstan
Slovenia
France
Netherlands
Turkey
Kyrgyzstan
Cyprus
CARK(5) average
Armenia
Andorra
Uzbekistan
Albania
Malta
Georgia
Azerbaijan
Tajikistan

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
2001

Sursa:health for All

În anul 2004 s-au înregistrat în România 54.011 decese prin boli cerebrovasculare (20,86% din
totalul deceselor). Evoluţia mortalităţii prin boli cerebrovasculare este ilustrată în graficul nr.11.

Graficul nr. 11 - Evolutia m ortalitatii prin boli cerebrovasculare in Rom ania, in

perioada 1970 - 2002

300

250
decese la 100.000 locuitori

200

150

100

50

0
1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Sursa:
Anuar de statistică sanitară, 2002

161
 2.Tumori
Cancerul înregistrează o răspândire din ce în ce mai mare la nivel mondial, anual fiind înregistrate
peste 10 milioane de cazuri noi şi 7,1 milioane de decese, respectiv 12,5% din numarul total al deceselor.
Se estimează că în anul 2020, vor exista circa 15 milioane de cazuri noi de cancer anual. În lume există
circa 20 de milioane de indivizi care suferă de cancer, mai mult de jumătate dintre ei trăiesc in ţările în curs
de dezvoltare şi se estimează acest număr va creşte la 30 de milioane.
Primul factor de risc incriminat in aparitia cancerelor este tutunul (responsabil de 30% din decesele
prin cancer), iar al doilea este dieta, care determina circa 30% din tumori in tarile dezvoltate si 20% in tarile
in curs de dezvoltare. În ultimii ani numeroase studii au evidenţiat legătura între supragreutat/obezitate şi
numeroase tipuri de cancer (esofag, colon, sân, endometru, rinichi), în timp de activitatea fizică regulată
pare să constituie un factor de protecţie faţă de apariţia cancerului de colon ţi de sân.
Se consideră ca factorii comportamentali (fumatul, dieta, patternul activităţii fizice) si de mediu (fizic
şi ocupaţional) joacă un rol major în apariţia cancerului, mai important decât factorii genetici.
Importanţa cancerelor ca şi cauză de deces este in creştere, iar incidenţa unor tipuri de cancer
(bronhopulmonar, colon şi rect, sân, prostată) creşte paralel cu nivelul de dezvoltare economică. În general
cancerul se asociază cu statusul socio-economic, expunerea la principalii factori de risc fiind mai mare in
populaţiile cu nivel educativ scăzut. Adiţional, pacientii cu un nivel socio+economic mai scăzut au şi rate
mai mici de supravieţuire.
În Europa, s-au înregistrat în anul 2000 2.777786 cazuri noi de cancer şi 1709513 decese datorate
tumorilor.
Tumorile constituie a doua cauza de deces în România, fiind răspunzătoare de circa 15% din totalul
deceselor. Incidenţa şi prevalenţa tumorilor sunt în creştere, în lume, în Europa şi în România. În România,
principalele cauze de morbiditate şi mortalitate prin tumori sunt următoarele:
- cancerul de sân;
- cancerul de col uterin;
- cancerul bronhopulmonar;
- cancerul de colon şi rect.

2.1. Cancerul de sân

Cancerul de sân reprezintă cea mai frecventă formă de tumoră la femei şi prima cauză de
mortalitate prin cancer în rândul acestora, determinând anual peste 1 milion de cazuri noi şi peste 370.000
de decese, respectiv 6% din decesele determinate de toate tipurile de cancer. Cazurile noi provin într-o
pondere de 55% din ţările dezvoltate şi respectiv de 45% din statele mai sărace. (Globocan, estimări pentru
toate statele, pentru anul 2000)

162
 Această boală este importantă atât prin nivelul mare de morbiditate (10% din toate tipurile de cancer,
înregistrate la ambele sexe), cât şi prin faptul că este prevenibilă şi potenţial curabilă, atunci când este
diagnosticată în stadii precoce, costurile pentru societate fiind mai mici, iar rezultatele măsurate în termeni
de ani de viaţă câştigaţi şi calitate a vieţii.
În Europa, incidenţa cancerului de sân la toate vârstele este în creştere în ultimii ani, după cum se
observă din graficul nr. 12.

100601 +Female breast

Graficul nr. 12 - Incidenţa
90
cancerului
cancer de sân laper
incidence femei, la 100000, în Europa şi în Romania
100000

80

70

Romania
60 EUROPE

50

40

30
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sursa:Health for All

România se află la jumătatea mediei europene, din punct de vedere al incidenţei cancerului de sân,
dar acest lucru este determinat, probabil, şi de diagnosticarea tardivă a cazurilor. Din punct de vedere al
ratei standardizate de mortalitate, România se situează aproape de media europeană, aşa cum se observă în
graficul nr. 13.

163
Graficul nr. 13 - Rata standardizată de mortalitate prin cancer de sân la femei, în Europa, la 100000
locuitori

100502 +SDR, malignant neoplasm female breast, all ages per 100000
Ireland
Hungary
Malta
Luxembourg
Slovenia
Czech Republic
Germany
Croatia
Estonia
Slovakia
Nordic(5) average
Austria
Latvia
EUROPE
Armenia
Norway
Lithuania
Ukraine
Russian Federation
Republic of Moldova
CSEC(15) average
Romania
Finland
Sweden
Poland
CIS(12) average
Kazakhstan
Bulgaria
Georgia
Belarus
Kyrgyzstan
Azerbaijan
CARK(5) average
Uzbekistan
Albania
Tajikistan

0 10 20 30 40
2001

Sursa: Health for All

La decesele premature (până la vârsta de 64 de ani), România este foarte aproape de media
europeană, ce ce se explică prin faptul că în ţara noastră se înregistrează decese prin cancer de sân la vârste
tinere, aceasta constituind o reală problemă de sănătate şi necesitând intervenţii prompte în sensul depistării
precoce şi îmbunătăţirii managementului acestei boli (incluzând si creşterea accesibilităţii la servicii
preventine şi curative).
In anul 2003, in Romania s-au inregistrat 3007 decese prin cancer de san, respectiv 17% din totalul
deceselor prin cancer la femei, aceasta fiind prima cauza de mortalitate prin tumori la femei. De esemenea,
mortalitatea prin cancer de sân s-a dublat in ultimii 30 de ani.
Având în vedere evidenţele conform cărora reducerea factorilor de risc comportamentali (renunţarea la
fumat, alimentaţie sănătoasă, evitarea expunerii la agenţti carcinogeni) reduce incidenta cancerului de sân
cu circa o treime, şi faptul că există multiple posibilităţi terapeutice, care au rezultate cu atât mai favorabile,
cu cât boala este depistată în stadii mai precoce, se impune adoptarea de măsuri de prevenţie primordială,
primara şi secundară, constând în principal în educaţia populaţiei pentru evitarea expunerii la agenţi
carcinogeni şi creşterea adresabilităţii la serviciile preventive si curative.

164
 2.2. Cancerul de col uterin
În lume se înregistrează anual aproximativ 500.000 de cazuri noi de cancer de col uterin (5% din toate
cazurile noi de cancer) si aproximativ 250.000 de decese (3,9% din decesele produse de toate cancerele)
În Europa, incidenţa cancerului de col uterin este relativ constantă, dupa cum se observa in graficul nr.
14.

Graficul nr. 14 - Incidenţa cancerului de col uterin la 100000, în Europa şi în România

100401 +Cervix uteri cancer incidence per 100000

30

25

Romania
20 EUROPE

15

10
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sursa: Health for All

În anul 2000, România se afla pe locul 3 în Europa din punct de vedere al incidenţei cancerului de
col uterin, cu 24,96 cazuri noi la suta de mii de locuitori, după Ungaria si Lituania.
Din punct de vedere al ratei standardizate de mortalitate, România se află pe primul loc în Europa,
atât la toate vârstele, cât şi la vârsta 0 – 64 de ani, cu o rată de circa 3 ori mai mare decât media europeanâ.
(Graficele nr. 15 si nr. 16)

165
Graficul nr. 15 – Rata standardizată prin cancer de col uterin în statele europene, în anul 2001
100302 +SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000
Romania
Lithuania
Republic of Moldova
Kazakhstan
CSEC(15) average
Kyrgyzstan
Poland
Hungary
Ukraine
Bulgaria
Russian Federation
Latvia
Slovakia
CIS(12) average
Estonia
Czech Republic
CARK(5) average
Belarus
Georgia
Armenia
Uzbekistan
EUROPE
Slovenia
Norway
Ireland
Nordic(5) average
Germany
Croatia
Tajikistan
Luxembourg
Azerbaijan
Sweden
Austria
Malta
Finland
Albania

0 5 10 15
2001

Sursa: Health for All

Graficul nr. 16 – Mortalitatea standardizată prin cancer de col uterin la grupa de vârstă 0 – 64 de ani în
statele europene, 2001
100301 SDR, cancer of the cervix, 0-64, per 100000
Romania
Republic of Moldova
Lithuania
CSEC(15) average
Kyrgyzstan
Hungary
Poland
Bulgaria
Ukraine
Kazakhstan
Latvia
Czech Republic
Russian Federation
Slovakia
Estonia
CIS(12) average
CARK(5) average
Armenia
Georgia
Belarus
Uzbekistan
EUROPE
Tajikistan
Luxembourg
Norway
Ireland
Slovenia
Germany
Nordic(5) average
Croatia
Azerbaijan
Austria
Sweden
Finland
Albania
Malta

0 5 10 15
2001

Sursa: Health for All

166
 Mortalitatea prin cancer de col uterin s-a dublat în România în ultimii 30 de ani, iar faptul că ne
situăm pe locul 3 în Europa din punct de vedere al incidenţei acestei tumori şi pe primul loc din punct de
vedere al ratei standardizate de mortalitate, demonstrează necesitatea îmbunătăţirii atât a modalităţilor de
prevenţie, cât şi a managementului acestei boli.
În anul 2000, în România s-au înregistrat 4432 cazuri noi de cancer de col uterin (15% din cazurile
noi de cancer la femei) şi 1726 de decese, cancerul de col uterin fiind a treia cauză de mortalitate, după
cancerul de sân şi cel colorectal (Globocan 2000). În anul 2004, s-au înregistrat 1891 de decese prin cancer
de col uterin, reprezentând 10% din decesele prin cancer la femei.

2.3. Cancerul bronhopulmonar

Cancerul bronhopulmonar, reprezentat în proporţie de peste 90% de neoplasmul bronşic, este o tumoră
de gravitate extremă, la care semnele clinice apar târziu şi media de supravieţuire este de 6 – 18 luni după
diagnosticare. Doar 20% din pacienti supravieţuiesc la un an, iar supravieţuirea la 5 ani este sub 10%, în
ciuda tuturor mijloacelor diagnostice şi terapeutice moderne.
Este cea mai frecventă formă de cancer la bărbaţi şi a treia ca frecvenţă la femei, după cancerul de săn
şi cel uterin.
În ultimii 50 de ani, incidenţa cancerului bronhopulmonar a crescut dramatic, atât în ţările dezvoltate,
cât şi în cele în tranziţie.
Pentru anul 2000, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a raportat circa 1.240.000 de cazuri de cancer
bronhopulmonar şi 1.103.000 decese de aceastş cauzş. Circa 72% din cazuri şi 73% din decese au apărut la
sexul masculin. De asemenea, 55% din cazuri şi din decese au apărut în ţările dezvoltate.
Principalii factori de risc incriminaţi în apariţia cancerului bronhopulmonar sunt fumatul, factorii
profesionali şi poluarea atmosferică. Dintre aceştia, cel mai important este fumatul, cu rol dovedit în
carcinogeneză, ceea ce explică prevalenţa de 3 ori mai mare a cancerului bronhopulmonar la bărbaţi,
asociată prevalenţei mai mari a fumătorilor de sex masculin. Aceasta diferenţă tinde să se diminueze,
datorită extinderii îngrijorătoare a obiceiului fumatului, în special la femeile tinere şi în statele în curs de
dezvoltare sau în tranziţie.
În Europa, incidenţa cancerului bronhopulmonar de menţine cvasiconstantă, iar România se situează
sub media europeană, după cum se observă în graficul nr. 17.

Graficul nr. 17 – Incidenta cancerului bronhopulmonar in Europa şi în România

167
 991002 +Trachea, bronchus and
lung cancer incidence per 100000
50

45

40

Romania
EUROPE

35

30

25
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sursa: Health for All

Totuşi, din punct de vedere al mortalităţii, se constată că rata standardizată în Europa are o tendinţă de
scădere, iar în Romania, are o tendinţă de creştere (gf. nr. 18)

Graficul nr. 18 – Rata standardizată de deces prin cancer bronhopulmonar la 100.000 de locuitori, în
Europa şi în România
100202 +SDR, trachea/bronchus/lung
cancer, all ages per 100000
39

38

37

Romania
36 EUROPE

35

34

33
1995 2000 2005 2010

Sursa: Health for All

Alarmant este faptul că Romania se situează deasupra mediei europene la rata standardizată de
mortalitate prin cancer bronhopulmonar la persoanele tinere (0 – 64 de ani), ceea ce demonstrează incidenţa
mare la grupe de vârstă tinere. (Graficul nr. 19).

168
 Graficul nr. 17 – Rata standardizată de deces prin cancer bronhopulmonar la 100.000, pentru
grupa de vârstă 0 – 64 ani, în statele europene
100201 +SDR, trachea/bronchus/lung cancer, 0-64 per 100000
Hungary
Poland
CSEC(15) average
Croatia
Czech Republic
Romania
Latvia
Russian Federation
Slovakia
Kazakhstan
Slovenia
Belarus
Estonia
Ukraine
Lithuania
Bulgaria
EUROPE
CIS(12) average
Republic of Moldova
Armenia
Luxembourg
Germany
Austria
Norway
Nordic(5) average
Ireland
Malta
Sweden
Azerbaijan
Albania
Finland
Georgia
CARK(5) average
Kyrgyzstan
Uzbekistan
Tajikistan

0 10 20 30 40
2001

Sursa: Health for All

În România s-au înregistrat în 1999 43985 decese de toate cancerele, dintre care 8617 decese prin
cancer bronhopulmonar (aproape 20%), acesta fiind prima cauză de mortalitate prin cancer la bărbaţi şi a
patra la femei (după cancerul de sân, colorectal şi cel de col uterin) (Globocan 2000).

2.4. Cancerul colorectal

Cancerul colorectal este unul dintre cancerele prevenibile şi pentru care există numeroase metode
accesibile de screening, a căror utilizare a fost asociată cu scăderea semnificativă a mortalităţii prin acest tip
de cancer.
Cancerul colorectal apare cu precădere după vârsta de 50 de ani (nu este însă exclusă apariţia la vârste
mai tinere), la ambele sexe. Societatea Americana de Cancer consideră că principalii factori de risc pentru
acest tip de tumoră sunt:
- antecedentele heredo-colaterale sau personale de cancer de colon, sau de polipi adenomatoşi, colită
ulcerativă sau boală Crohn;
- diagnosticarea unui alt tip de cancer înainte de vârsta de 50 de ani;
- sedentarismul (mai puţin de trei ore de activităţi fizice pe săptămână);
- obezitatea;
- consumul de carne roşie, sau consumul în exces de vegetale;
- fumatul;
- consumul de alcool;

169
 - utilizarea de contraceptive orale sau de terapie estrogenică post-menopauză pe o perioadă de 5 ani
sau mai mult, ca şi utilizarea de multivitamine conţinând acid folic.
Organizaţia Mondială a Sănăatăţii estimează că anual apar în lume circa 950.000 de cazuri noi de
cancer de colon, ceea ce reprezintă aproape 10% din totalul cazurilor noi de cancer, la ambele sexe.
Cancerul colorectal apare în proporţii egale la ambele sexe, iar circa 65% din cazuri apar în ţările
dezvoltate. De asemenea, anual se înregistrează în lume aproape 500.000 decese prin cancer de colon, dintre
care circa 61,25 în ţările dezvoltate.
Riscul individual de a dezvolta cancer colorectal in timpul vietii se estimeaza la 6% (Societatea
Americana de Cancer), iar 90% din cazuri apar după vârsta de 50 de ani. Incidenţa cancerului colorectal a
avut o tendinţă de creştere în SUA între anii 1973 – 1985, după care a scăzut cu circa 1,5% pe an, până în
anul 1998. Cercetările au sugerat că această scădere s-a datorat utilizării procedeelor de screening.
Se consideră ca 90% din cazurile de cancer colorectal pot fi prevenite prin evitarea expunerii la factorii
de risc enunţaţi anterior şi prin examene periodice de screening. În ciuda eficienţei dovedite a screeningului,
se estimează că doar 40 – 45% dintre americanii peste 50 de ani se supun testelor de screening, principalele
cauze identificate ca responsabile de acest fapt fiind:
- comunicarea limitată între medic şi pacient în legătură cu cancerul de colon şi cu eficienţa
screeningului;
- variabilitatea testelor de screening acoperite în pachetele de asigurări.
În Europa, în anul 2000 s-au înregistrat 362.710 cazuri noi de cancer colorectal, respectiv 13% din
numărul total de cazuri de cancer şi 275012 decese, respectiv 10% din numărul total al deceselor prin
cancer.
În România, cancerul colorectal reprezintă la femei a doua cauza de deces prin cancer, după
cancerul de sân (10,8% din totalul deceselor prin cancer), iar la bărbaţi a treia cauză de deces prin cancer,
după cancerul bronhopulmonar şi cel gastric (8,5% din totalul deceselor prin cancer).

170
 3. Bolile cronice ale aparatului respirator
Bolile aparatului respirator reprezintă a patra cauză de deces în România, după bolile aparatului
circulator, tumori şi bolile digestive, cu o pondere de 5,6% din totalul deceselor. Între ţările europene,
România ocupa locul 5 la mortalitatea din această cauză, cele mai mari rate standardizate de deces prin boli
respiratorii înregistrându-se în Kyrgyzstan, Kazakhstan, Moldova şi Malta.
În structura bolilor aparatului respirator se constată scăderea ponderii deceselor prin boli respiratorii
acute şi creşterea deceselor prin boli respiratorii cronice, acestea determinând peste 50% din totalul
deceselor.
În România, cele mai importante cauze de morbiditate ş mortalitate prin boli respiratorii cronice sunt
considerate BPOC ş astmul bronsic.

3.1. BPOC
Principalii factori de risc incriminati în apariţia BPOC sunt fumatul pe termen lung, (majoritatea celor
diagnosticaţi sunt fumători sau foşti fumători), fumatul pasiv, poluarea atmosferică, expunerea profesională
prelungită la diverşi iritanţi bronşici şi istoricul de infecţii respiratorii repetate în copilărie. Nu există
tratament etiologic pentru şi evoluţia este invariabilă spre deces, supravieţuirea la 10 ani fiind de circa 50%.
BPOC este a patra cauză de deces în Statele Unite ale Americii şi se estimează că în anul 2020 va
deveni a treia cauză de deces. Mortalitatea prin BPOC a crescut substanţial în ultimii 20 de ani, in anul
2000 BPOC determinând 120.000 de decese. De asemenea, BPOC a fost cauza a 1,5 milioane de consultaţii
în urgenţă şi a 726.000 de internări, iar costul total estimat pentru anul 2002 a fost de 32,1 miliarde de
dolari, din care 18 miliarde de dolari costuri directe, pentru servicii medicale, iar 14,1 miliarde de dolari
costuri indirecte legate de morbiditate şi decesele premature.
La nivel mondial, BPOC este a noua cauză de povară a bolii la bărbaţi, fiind responsabilă de 3,1% din
DALY .
În Europa, cea mai mare prevalenţă a BPOC există în Belgia, Finlanda, Lituania, Ucraina, iar cea mai
redusă în Franta, Olanda, Albania (gf. nr. 18).

171
Graficul nr. 18 – Prevalenta BPOC la 100 de locuitori, in statele europene, 2001
040605 +Chronic obstructive pulmonary diseases prevalence, in %
Belgium
Finland
Lithuania
Ukraine
Russian Federation
CIS(12) average
Belarus
Kazakhstan
Bosnia and Herzegovina
CSEC(15) average
Uzbekistan
CARK(5) average
Kyrgyzstan
Slovakia
Azerbaijan
Romania
Armenia
Georgia
Hungary
Ireland
Tajikistan
Andorra
Turkey
Croatia
France
Netherlands
Albania

0 1 2 3 4 5 6
2001

Sursa: Health for All

În România prevalenţa BPOC în anul 2002 a fost de 0,83 cazuri la suta de locuitori, respectiv
180.200 de cazuri la nivel naţional.
România se situează pe locul 6 în Europa la mortalitatea prin BPOC şi astm, cu puţin deasupra
mediei europene (graficul nr. 19).
Graficul nr. 19 – Rata standardizată de mortalitate prin BPOC şi astm la 100.000, în statele europene
990201 +SDR, bronchitis/emphysema/asthma, all ages per 100000
Kyrgyzstan
Republic of Moldova
Kazakhstan
Belarus
CARK(5) average
Ukraine
CIS(12) average
Uzbekistan
Tajikistan
Armenia
Romania
Slovenia
Nordic(5) average
Norway
Hungary
Lithuania
Luxembourg
EUROPE
CSEC(15) average
Germany
Poland
Croatia
Sweden
Finland
Czech Republic
Slovakia
Malta
Albania
Estonia
Latvia
Austria
Georgia
Ireland
Bulgaria

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2001

Sursa: Health for All

172
 3.2. Astmul bronşic
Astmul bronşic este una dintre cele mai întâlnite boli cronice, mai frecventă în copilărie (1 din 7 – 10
copii suferă de această boală), dar prevalenţa sa variază foarte mult, în funcţie de vârsta, zona geografică,
mediul de viaţă. În lume există între 100 şi 150 milioane de persoane care suferă de astm, iar acest număr
este în continuă creştere. Anual se înregistrează circa 180.000 decese.
Astmul nu este doar o problemă a ţărilor dezvoltate, ci şi a ţărilor mai sărace şi reprezintă o problemă
majoră de sănătate publică, atât prin mortalitate (care manifestă o tendinţă de scădere), cât mai ales prin
costurile directe şi indirecte legate de îngrijirea pacienţilor şi de calitatea vieţii acestora. Astfel, la nivel
mondial se estimează costurile asociate astmului ca fiind mai mari decât costurile asociate TBC ţi HIV la un
loc.
În SUA costurile asociate astmului s-au ridicat în anul 2002 la 14 miliarde de dolari, din care 9,4
miliarde costuri directe şi 4,6 miliarde costuri indirecte. Se estimează că în Marea Britanie costurile asociate
astmului se ridică la 1,8 miliarde de dolari anual, iar în Australia la 460 milioane anual.
Astmul nu poate fi vindecat, dar poate fi controlat, prin diminuarea expunerii la principalii factori de
risc, respectiv: urbanizarea şi extinderea industrializării, expunerea la alergeni domestici, anumite droguri
(antiinflamatoarele nesteroidiene), greutatea mică la naştere şi infectiile respiratorii repetate în copilărie,
rinita alergică, fumatul în timpul sarcinii.
4.Bolile aparatului digestiv
România se afla pe locul 4 în Europa la mortalitatea prin boli digestive, după Moldova, Ungaria şi
Kyrgystan (gf. nr. 20).
Graficul nr. 20 – Rata standardizată de mortalitate prin boli digestive la 100.000 locuitori, în statele
europene, 2001
993402 +SDR, diseases of the digestive system, all ages per 100000
Republic of Moldova
Hungary
Kyrgyzstan
Romania
Uzbekistan
CARK(5) average
Azerbaijan
Kazakhstan
Slovenia
Tajikistan
Slovakia
CIS(12) average
CSEC(15) average
Russian Federation
Croatia
Ukraine
Estonia
EUROPE
Lithuania
Latvia
Luxembourg
Czech Republic
Poland
Germany
Austria
Belarus
Finland
Bulgaria
Armenia
Ireland
Nordic(5) average
Georgia
Malta
Norway
Sweden
Albania

0 50 100 150
2001

Sursa: Health for All

173
 În categoria deceselor premature, Romania se află pe locul 3 la mortalitatea prin boli digestive in
Europa, cu o rată standardizată de mortalitate dublă faţă de media europeana.
La morbiditatea prin boli digestive, România se află pe locul 2 în Europa, cu circa 2600 de externări
de cauze digestive la 100.000 locuitori.
La nivel naţional, bolile digestive reprezintă a treia cauză de deces, determinând circa 6% din
totalul deceselor. Mortalitatea prin boli digestive in Romania a avut o tendinţă accentuată de creştere până
în anul 1997, după care a înregistrat o evoluţie cvasiconstantă (gf. nr. 21).

Graficul nr. 21-Evolutia mortalitatii prin boli digestive în România

80

70

decese la 100000locuitori

60

50

40

30

20

10

0
1970 1080 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
anul calendaristic

Sursa: Anuar de statistica sanitara, 2002

Cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate prin boli digestive sunt hepatitele cronice şi
cirozele.

4.1. Hepatitele cronice

Hepatitele cronice pot avea etiologie virală, toxică (determinată de etilismul cronic, noxe
profesionale sau iatrogenă), reactivă sau autoimună. Cele mai frecvente sunt cele de etiologie alcoolică şi
virală, în special cu virusurile B şi C.
La nivel mondial există circa 2.000 de milioane de persoane care au avut o infecţie cu virus
hepatitic B şi 350 de milioane de persoane care au hepatită cronică şi prezintă un risc major de morbiditate
şi mortalitate prin ciroză sau cancer hepatic primitiv, afecţiuni ce determină anual între 500000 si 750000
decese.
Se estimează că circa 10% din cazurile de infecţie cu virus hepatitic B se cronicizează, iar 25% din
infecţiile cronice evoluează cu ciroză sau carcinom hepatic primitiv. La copii riscul de cronicizare este mai
mare (între 25 şi 90% din cazuri). O reducere a prevalenţei infecţiei cu virus B a fost demonstrată după

174
introducerea imunizării copiilor, care s-a dovedit o metodă cost-eficace chiar şi în statele cu prevalenţă
redusă a infecîiei. Deşi costul vaccinului a scăzut foarte mult comparativ cu anii 1980, rămâne mai mare
decat costul celorlalte 6 vaccinuri recomandate de OMS, acesta fiind principalul obstacol în controlul
infecţiei cu virus hepatitic B la nivel mondial. Principalele grupuri populaţionale la risc sunt următoarele:
nou-nascuţii din mame infectate, copiii din colectivităţi, lucratorii din sănătate, dializaţii, consumatorii de
droguri intravenoase, persoanele care fac acupunctură sau tatuaje, persoane care trăiesc sau călătoresc în
zone endemice, persoane cu mai mulţi parteneri sexuali, homosexuali.
Infecţia cu virus hepatitic C este, de asemenea, o cauză majoră de hepatită acută, cronică, ciroză
hepatică şi cancer hepatic primitiv. Se estimează cş la nivel mondial există circa 170 de milioane de
persoane cu infecţie cronică cu virus C si 3 –4 milioane de cazuri noi anual. Principala cale de transmitere
este contactul nemijlocit cu sânge uman, respectiv transfuzii cu produse de sânge necontrolate şi reutilizarea
instrumentarului medical nesterilizat adecvat. Circa 80% din cazurile de infecţie cu virus C cronicizează.
Dintre cronici, între 10 şi 20% vor dezvolta ciroză hepatică, iar 5% vor dezvolta cancer hepatic primitiv.
Prevalenţa la nivel mondial a infecţiei cu virus C este ilustrată în tabelul de mai jos:

Tabelul nr. 3 - Prevalenţa şi numărul absolut de persoane infectate cu virus C, pe regiunile OMS

Regiunea Populaţia totală Prevalenţa hepatitei C Populaţie infectată

(milioane) (Rata %) (milioane)
Africa 602 5,3 31,9
America 785 1,7 13,1
Estul mediteranei 466 4,6 21,3
Europa 858 1,03 8,9
Asia de Sud-Est 1500 2,15 32,3
Vestul Pacificului 1600 3,9 62,2
Total 5811 3,1 169,7

Sursa: OMS

4.2. Ciroza hepatică

Ciroza hepatică are ca principali factori de risc etilismul cronic (prima cauză de ciroză în SUA);
hepatitele cronice de etiologie virală, sau autoimună, unele boli metabolice (hemocromatoza, boala Wilson),
afecţiuni ale ductelor biliare, insuficienţa cardiacă cronică, diverse substanţe toxice.
Principalele complicaţii ale cirozei constau în: hemoragii digestive superioare, prin ruperea
varicelor esofagiene, encefalopatie hepatică, carcinom hepatic primitiv, infecţii asociate (pneumonie,
peritonită, tbc), sindrom hepato-renal. Ciroza se asociază cu morbiditate şi mortalitate crescute şi afectează
numeroase persoane, în cei mai productivi ani ai vieţii.

175
 Supravieţuirea la 10 ani după diagnosticul de ciroză hepatică compensată este de circa 50%.
Decompensarea scade dramatic probabilitatea de supravieţuire, aceasta ajungănd la 15%, la 5 ani după
diagnosticul de ciroză hepatică decompensată.
Singurul tratament eficace pentru ciroza hepatică este transplantul hepatic. Totusi, se consideră că
90% din cazuri ar putea fi prevenite prin evitarea consumului excesiv de alcool şi a principalilor factori de
risc pentru transmiterea virusurilor hepatitice.
Determinarea incidenţei şi prevalenţei cirozei hepatice în populaţia generală reprezintă o problemă
foarte dificilă deoarece există multe persoane aflate în faza compensată, care sunt asimptomatice.
După cum se observă în graficul nr. 22, România se află pe locul 4 în Europa, la mortalitatea prin
hepatite cronice şi ciroze, cu o rată standarduzată de mortalitate de peste 3 ori mai mare decat media
europeana. În anul 2004 letalitatea prin hepatite cronice si ciroze a avut o valoare de 4,13%, înregistrându-
se la nivel naţional 10701 decese.
Numeroase studii arată că în ţările din Europa de Est, mortalitatea prin hepatite cronice şi ciroze
este strâns corelată cu consumul de alcool, unele studii sugerând că în aceste state consumul mediu de
alcool este mai mare decât în statele membre UE.
Graficul nr. 22 - Rata standardizată de mortalitate prin hepatite cronice şi ciroze, la 100000 locuitori,
in statele europene, în 2001

Republic of Moldova
Hungary
Kyrgyzstan
Romania
Uzbekistan
CARK(5) average
CIS(12) average
Slovenia
Kazakhstan
Tajikistan
Croatia
Slovakia
CSEC(15) average
Ukraine
Estonia
Georgia
Lithuania
Austria
Germany
Czech Republic
Luxembourg
Bulgaria
EUROPE
Latvia
Belarus
Armenia
Poland
Finland
Nordic(5) average
Ireland
Sweden
Norway
Malta
0 50 100 150
2001

Sursa:Health for All

5.Boli de metabolism şi nutriţie
5.1. Diabetul zaharat

176
 Diabetul zaharat devine o problemă de sănătate publică din ce în ce mai importantă la nivel mondial,
prin costurile directe ţi indirecte pe care le determină, prin prevalenţa şi complicaţiile asociate, fiind o cauză
majora de mortalitate prematură, de accidente vasculare cerebrale, boli cardiace, suferinţe vasculare
periferice, malformaţii congenitale, de incapacitate pe termen lung şi de scădere a calităţii vieţii.
OMS estima în anul 1985 că existau la nivel mondial circa 30 de milioane de diabetici. Cinsprezece ani
mai târziu, în 2000, prevalenţa diabetului a fost de 177 milioane de cazuri, iar numărul lor va creşte la circa
366 de milioane până în anul 2030. Dublarea cazurilor de diabet zaharat in următorii 25 de ani are la origini
situaţia din ţările în curs de dezvoltare (îmbătrânirea populaţiei, creşterea numerică, comportamente
alimentare nesănătoase, obezitate, sedentarism) şi creţterea incidenţei diabetului de tip 2 la vârste tinere
(90% din cazurile de diabet sunt de tip 2). Adiţional, se constată ca daca în ţările dezvoltate, marea
majoritate a diabeticilor sunt peste vârsta de pensionare, în ţările în curs de dezvoltare diabetul afectează
persoane de vârstă medie (35-64 de ani), aflate în cea mai productivă perioadă a vieţii.
În Statele Unite ale Americii se estimează că există circa 15,7 milioane de diabetici, dintre care 5,4
milioane de cazuri nu sunt încă diagnosticate, iar incidenţa diabetului este de 789.000 cazuri noi/an.
Mortalitatea prin diabet însumează 800.000 decese/an atribuite direct diabetului şi circa 3,2 milioane
decese/an, atribuite complicaţiilor acestuia.
Povara bolii determinată de diabet a fost estimata de OMS la 3% din totalul anilor de viaţă ajustaţi după
incapacitate.
Diabetul creşte de 2 – 4 ori riscul de boli cardiovasculare şi de accident vascular cerebral, determină
50% din amputaţii şi este cauza a 50% din cazurile de insuficienţă renală terminală, iar dupa 15 ani de
boală, se estimează caăcirca 2% din diabetici orbesc şi 10% au handicap vizual.
Costurile directe determinate de diabet variază între 2,5 şi 15% din bugetele naţionale alocate pentru
sănătate, în funcţie de prevalenţa bolii şi de complexitatea tratamentului, dar se estimează că cele indirecte
(determinate de afectarea productivităţii) sunt cam de 5 ori mai mari.
În România, prevalenţa diabetului zaharat a fost estimată prin anchete ale stării de sănătate la 471.000
cazuri în 1989 şi respectiv la 575.000 cazuri în 1997.
Mortalitatea specifică prin diabet zaharat a fost pentru anul 2004 de 10 cazuri/100.000 locuitori,
reprezentand circa 1% din totalul deceselor. În ceea ce priveşte povara bolii, în 1998 diabetul era
responsabil de 24.916 ani de viaţă ajustaţi după incapacitate, respectiv de 0,58% din totalul de DALY.

5.2. Obezitatea
OMS estimează că în lume există circa 1 miliard de adulţă supraponderali şi 300 de milioane de adulţi
obezi. În toate ţările lumii se înregistrează în ultimele decenii o creştere alarmantă atât a prevalenţei cât şi a
incidenţei obezităţii, iar previziunile actuale indică trenduri ascendente în evoluţia fenomenului.
În Europa obezitatea şi supraponderabilitatea sunt relativ comune mai ales în rândul femeilor şi în ţările
sud-est Europene. Datele curente de prevalenţă provenite din studiile naţionale efectuate în această regiune,

177
sugerează că ratele de obezitate variază între 10-20% pentru sexul masculin şi între 10-25% pentru sexul
feminin. În ultimii 10 ani prevalenţa obezităţii a crescut cu 10-40% în majoritatea ţărilor Europene.
O problemă majoră de sănătate publică, într-o ascensiune rapidă este şi obezitatea la copii şi tineri.
Obezitatea determină o creştere a mortalităţii, estimându-se o cifră de 300000 de decese anual în
Uniunea Europeană (7,7% din totalul deceselor, unul din 13 decese înregistrate anual fiind determinat de
obezitate), riscul de deces crescând proporţional cu greutatea corporală. Studiile efectuate arată că în
Regiunea Europeană 3,7% din totalul de DALY pierduţi se datorează obezităţii, iar speranţa de viaţă pentru
persoanele obeze este redusă cu 8-10 ani. Estimări recente sugerează că între 2-8% din costurile totale ale
îngrijirilor medicale în ţările occidentale sunt atribuite obezităţii.
În România nu există o evaluare a fenomenului. Totuşi unele studii realizate de Institutul pentru
Ocrotirea Mamei şi Copilului “Alfred Russescu” în colaborare cu UNICEF indică o prevalenţă peste normal
a greutăţii mari pentru vârstă.

6. Bolile psihice

Bolile psihice reprezintă o problemă actuală de sănătate publică, deoarece incidenţă şi prevalenţă lor
sunt în continuă expansiune. OMS estimează că în întreaga lume există 450 milioane de persoane care
suferă de boli psihice, tulburări psihociale sau de comportament si că acest tip de afecţiuni fiind comune
tuturor statelor, indiferent de nivelul de dezvoltare socio-economică. Se estimeaza, de asemenea, că 25%
din indivizi dezvoltă cel puţin o tulburare mentală sau de comportament într-una din etapele vieţii.
Bolile psihice au o mare putere invalidantă, o evoluţie îndelungată, iar recuperarea necesită eforturi
considerabile şi timp îndelungat. Ele afectează atât individul, cât ţi famili ţi comunitatea. O familie din
patru are cel puţin un membru care suferă de o boală psihică, impactul asupra acestor familii fiind atât de
natură economică cât şi emoţională. Impactul asupra societăţii este, de asemenea, de natură economică, dar
şi de natură juridică şi medicală
Estimările asupra poverii bolii arată că în 1990 afecţiunile neuropsihice au reprezentat 10% din DALY,
în 2000 au reprezentat 12%, iar în 2020 povara acestor boli va ajunge la 15%. În afară de povara estimată a
cestor boli, există o povară nedefinită (include scăderea productivităţii prin suicid, care echivalează sau
depaşeşte accidentele rutiere in unele ţări, prin incapacitate de muncă pe termen variabil, prin implicarea în
îngrijirea persoanei bolnave a altor membti ai familiei, costul susţinerii sociale a acestor persoane, costurile
suportate de familii, dezvoltarea cognitivă precară a copiilor proveniţi din părinţi cu astfel de afecţiuni etc)
si o povară ascunsă, constând in marginalizare, stigmatizare ţi încălcarea drepturilor omului.
Mortalitatea datorată bolilor psihice este greu de evaluat. Se cunoaşte faptul că peste 870.000 de
persoane se sinucid annual, în condiţiile în care unele studii arata faptul ca numai 15-20% din totalul
cazurilor de suicid au o cauză absolut patologică, restul având la bază conflicte psihologice sau sociale.
În România nu există o evaluare exactă a prevalenţei acetor afecţiuni, înregistrările fiind limitate la
cazurile aflate în tratament. Pentru anul 2004 s-au ănregistrat 911 decese prin boli psihice. De asemenea,

178
conform datelor raportate prin sistemul de medicină legală, sinuciderile reprezintă 30% din morţile violente,
mai mult decât accidentele şi omuciderile însumate.
Deşi situţia reală nu este cunoscută, contextul general al tranziţiei socio-economice, deteriorarea
generală a stării de sănătate a populaţiei, expansiunea abuzurilor şi a dependenţelor de substanţe
psihoactive, creşterea ratei suicidului şi suprasaturarea cu factori de stres a societăţii constituie factori
predictivi pentru expansiunea bolilor psihice în viitor.

179
II. Bolile transmisibile
Prin caracteristicile epidemiologice, bolile transmisibile reprezintă o problemă de sănătate publică,
deşi povara exercitată de ele în populaţie scade ăn favoarea bolilor netransmisibile. Astfel, din datele OMS,
povara bolilor transmisibile în ţările în curs de dezvoltare reprezenta în 1990 49% din DALY şi va ajunge în
anul 2020 la 22% din DALY.
Tuberculoza a determinat la nivel mondial 2 milioane de decese, cea mai mare incidenţă
înregistrându-se în Asia de Sud Est (33% din incidenţa globală) şi în Africa. În Europa se înregistează o
incidenţă redusă a tuberculozei (472.000 cazuri noi annual, respectiv 54 cazuri la 100000 locuitori) si o rată
de mortalitate redusă (8 decese la 100000 locuitori).
În România, situaţia este mult mai gravă comparativ cu media europeana, înregistrându-se cea mai
mare incidenţă din Europa (graficul nr. 23), de trei ori peste medie şi o rată standardizată de deces prin
tuberculoză de 6-7 ori peste cea europeană.

Graficul nr. 23 – Incidenţa tuberculozei la 100000 locuitori în statele europene, 2001

040301 +Tuberculosis incidence per 100000
Kazakhstan
Romania
Kyrgyzstan
Georgia
CARK(5) average
Russian Federation
CIS(12) average
Latvia
Turkmenistan
Lithuania
Azerbaijan
Tajikistan
Belarus
CSEC(15) average
Estonia
Armenia
Portugal
EUROPE
Bulgaria
Uzbekistan
Serbia and Montenegro
TFYR Macedonia
Croatia
Republic of Moldova
Hungary
Turkey
Poland
Albania
Spain
Slovakia
Slovenia
Belgium
United Kingdom
Czech Republic
Austria
EU(15-prior 1.05.2004) average
France
Ireland
Finland
Germany
Netherlands
Switzerland
Denmark
Andorra
Israel
Luxembourg
Italy
Nordic(5) average
Malta
Greece
Norway
Sweden
San Marino
Iceland
Cyprus

0 50 100 150 200

2002

Sursa: Health for All

180
 Incidenţa tuberculozei este în creştere 29.470 cazuri noi în 2003 faţă de 14.997 cazuri noi în 1990),
dar mortalitatea prin tuberculoză a înregistrat o scădere semnificativă, ceea ce arată o creştere a calităţii
îngrijirilor medicale. In anul 1997, România a adoptat strategia DOTS (Directly Observed Treatment, Short
course) strategie aplicată în 85% din cazurile depistate, cu o rată de spitalizare de 80%.

Infecţiile cu transmitere sexuală sunt o categorie de boli transmisibile cu tendinţa evolutivă în

Romania. Astfel, incidenţa sifilisului are o tendinţă net ascendenta şi a depăşit în anul 2001 incidenţa medie
europeana (graficul nr. 24). Valoarea raportată în anul 2003 (58,3 o/o.ooo cazuri noi) a fost de 3 ori mai mare
decât cea raportată în anul 1989 (19,8 o/o.ooo). Incidenţa sifilisului este mai mare în mediul urban, la sexul
masculin şi la grupele de vârstă 20-24 de ani şi 25-29 de ani. Exacerbarea morbidităţii prin sifilis a fost
favorizată de scăderea eficienşei depistării active, în contextul numeroaselor schimbări din sistemul de
sănătate şi al unui sistem informaţional precar şi de slăbirea pârghiilor de control al răspândirii bolii. O
consecinţă directă a fost creşterea numărului anul de cazuri de sifilis congenital de la 22 în 1989 la 423 în
anul 2002.

Graficul nr. 24 – Incidenţa sifilisului la 100000 locuitori, în România, faţă de media europeana şi cea
a statelor membre UE

90

80

70

60

50
Romania
EUROPA
EU(15-prior 1.05.2004) average
40

30

20

10

0
1995 2000 2005 2010

Sursa: Health for All

181
 Infecţia HIV/SIDA constituie o problemă de sănătate publică la nivel mondial, prin consecinţele
asupra individului şi comunităţii şi prin costurile directe şi indirecte pe care le presupune. România s-a
individualizat in anii 1990 printr-un număr foarte mare de cazuri la copii, probabil favorizat de factori
iatrogeni. Ulterior, caracterul epidemiei HIV s-a modificat, prin creşterea numărului cazurilor diagnosticate
la adulţi, principala cale de transmitere a infecţiei fiind cea heterosexuală. Conform Strategiei naţionale
pentru supravegherea, prevenţia şi controlul infecţiei HIV/AIDS pentru perioada 2004 – 2007, la
31decembrie 2003, au fost înregistrate 14.387 cazuri cumulativ HIV/SIDA, din care se aflau în viaţă
10.278. Dintre acestea, 5599 cazuri erau HIV pozitivi (4244 cazuri HIV copii şi 1355 adulţi), iar 4679 erau
bolnavi de SIDA (3553 copii şi 1126 cazuri SIDA adulţi). In anul 2003 s-au diagnosticat 244 cazuri noi de
infecţie HIV din care copii 60 şi adulţi 184. Strategia sus-menţionată îşi propune menţinerea incidenţei
pentru anul 2007 la valoarea din 2002, scăzută faţă de media europeană (graficul nr. 25), având in vedere
faptul că amploarea fenomenului nu este bine cunoscută şi că pacienţii care au fost diagnosticaţi în copilărie
ajung la vârsta adultă şi devin apţi să aibă viaţă sexuală.
O atenţie specială trebuie acordată cazurilor existente (care au acces gratuit la terapie), în principal
în domeniul respectarii drepturilor omului, al confidenţialităţii şi al nediscrimiării, marginalizării şi
stigmatizării.
Graficul nr. 25 - Incidenţa cazurilor HIV la 100000 locuitori ăn România, comparativ cu media
europeana si a statelor membre UE

25

20

15

Romania
EUROPA
EU(15-prior 1.05.2004) average

10

0
1995 2000 2005 2010

Sursa : Health for All

182
Bibliografie:

1. Adult health at risk:slowing gains and widening gaps –

www.who.int/2003/chapter1/en/index3.htlm
2. American Lung Association – Trends in asthma morbidity and mortality
3. Bronchial asthma - www.who.int
4. Burke, CA. – Colon Cancer –
www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/gastro/colorectalneoplasia
5. Colorectal Cancer and early detection – American Cancer Society, Surveilance, Research, 2002
6. Centrul de statistica sanitara si documentare medicala – Anuar de statistica sanitara 2003
7. Centrul de statistica sanitara si documentare medicala - Bolile cronice, o prioritate de sanatate
publica in Romania, 2002
8. Centrul de statistica sanitara si documentare medicala – Factorii de risc si bolile cardio-
vasculare. Valorificarea datelor din anchetele epidemiologice transversale
9. Centrul de statistica sanitara si documentare medicala – Cauzele de deces in Romania – anul
2003, Buletin informativ nr. 10/2003
10. Crude and Age-Standardised Rate per 100.000 - www-depdb.iarc.fr/who/ASP/WHO
11. Diabetes in Canada – www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat
12. Diabetes care: Diabetes related Morbidity and Mortality in a National Sample of US –
www.findarticles.com/cf_dls/m0CUH/3_25/84393211
13. Economic cost of asthma, direct and indirect expenditures in US, 2002 – nhlbi – chartbook on
cardiovascular, lung and blood diseases, 2002
14. Enăchescu D., Marcu M. - Sănătate publica şi management –note de curs
15. 15. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health - www.who.int/dietphysical
activity/publications
16. Global Chronic Disease Burden 1990-2020 by Disease Group, in Developing Countries, IBLF
Dialogue with WHO, London, 28 oct.2002 - www.who.int/publications
17. Globocan database – www-dep.iarc.fr/cgi-bin/exe/
18. Guidelines for infection control in dental health-care settings – 2003, CDC, Department of
Health and Human Services, Morbidity and Mortality Weekly Report, december 19, 2003/vol.
52/no RR-17
19. Health status overview for countries of central and eastern Europe that are candidates for
accession to the European Union – www.euro.who.int
20. Hennekens, C., Buring, J. – Epidemiology in medicine
21. Hepatitis C – www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/
22. Howard, J., Worman, MD. – What is cirrhosis? – www.hepatitis-c.de/cirrhosi
23. Indicators for chronic disease surveillance – cdi.hmc.psu.edu/pathways/colon-
rectumcancer.htlm
24. Karsan, HA, Sergio, ER, Saab,S. – Primary prevention of cirrhosis – Public health strategies
that can make a difference , Postgraduate Medicine, vol. 115, no.1, January 2004
25. Marcu, A., et.a - Anii de viata potentiali ajustati pentru incapacitate (DALY) – criteriu de
identificare a problemelor de sanatate la nivel de judet – Management in sanatate, nr. 3/2000, p.
21 – 24
26. Minca, D. G., Marcu, M.G. – Sănătate publică ţi management sanitar – note de curs pentru
învăţământul postuniversitar, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2004
27. Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei – Raport de activitate pe anul 2003
28. Noncomunicable diseases and mental health – www.who.int
29. Ordinul comun al ministrului muncii si solidaritatii sociale si al ministrului sanatatii nr.
880/933/2002 privind aprobarea Normelor generale de protectie a muncii

183
30. Poverty and health – evidence and action in WHO’s European Region, EUR/RC51/8 –
www.who.int
31. Prevalence of Hepatitis B - www.who.int/emc-documents/hepatitis/docs
32. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults – United States, 1999 – 2000 –
CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report, September, 5, 2003/vol. 52/no. 35
33. Prevention of asthma and aproaches for enhanced care in the Eastern Mediterranean Region –
www.who.int
34. Projecting future complications of chronic hepatitis C in the United States –
www.natap.org/2003/may/053103_4.htm
35. Public health strategies – www.who.int/vaccines/en/hepatitisb.shtml
36. Road traffic injury prevention – www.euro.who.int/transport/injuries
37. Strategia Naţională de Sănătate Publică a Ministerului Sănătăţii
38. Statistics about Cirrhosis of the liver- www.wrongdiagnosis.com/c/cirrhosis_of_the_liver/
39. The World Health Report 2002 – www.who.int/whr
40. The Canadian consensus conference on the management of viral hepatitis –
www.lhsc.on.ca/casl/cont.htm
41. The Observatory on Health Care for Chronic Conditions – www.who.int/chronic_condition
42. US Department of health and human services, national Health, Lung and Blood
43. WHO/CDS/CSR/LYO/2002 – Hepatitis B. Surveillance and control
44. Webber, R. – Communicable disease epidemiology & control, CAB INTERNATIONAL, 1998
45. www.who.int/cancer

184
 ABUZUL ŞI DEPENDENŢA DE SUBSTANŢE PSIHO-ACTIVE

Introducere
Din cele mai îndepărtate timpuri, oamenii au căutat să obţină prin intermediul consumului de
substanţe, stări agreabile, blocarea suferinţei, stimularea euforizantă, somn sau uitare, fără să realizeze că de
la consumul ocazional de droguri şi până la dependenţa, însoţită de degradarea fizică şi morală a individului
nu este decât un pas.
În lume, piaţa drogurilor ocupă locul al doilea, după cea a armamentului, şi înregistrează anual, o
cifră de afaceri de sute de miliarde $. Fenomenul consumului de droguri, şi consecinţele grave ale acestuia,
afectează în prezent, un procent ridicat al populaţiei, în special al celei tinere. Adolescenţii reprezintă
principala grupă de risc pentru dezvoltarea consumului de alcool şi de droguri, nu numai datorită faptului
că, adolescenţa este o perioadă caracterizată prin oscilaţii afective, sensibilitate şi emotivitate crescute, care
predispun uneori, la decizii greşite, dar şi datorită, dorinţei de identificare cu adulţii, imitării obiceiurilor
acestora, accesibilităţii băuturilor sau drogurilor, etc. În prezent, vârsta începerii consumului de droguri este
în scădere.
Consumul de alcool şi de droguri reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, datorită
frecvenţei crescute a consumului şi implicaţiilor de natură socială şi legală (accidente, comportament
antisocial, vagabondaj, violenţă, crimă, etc.) pentru individ şi pentru colectivitatea din care acesta face
parte,.
Se spune că abuzul de substanţe este „ o crimă fără victime”, deoarece îl afectează doar pe cel care
le consumă, dar, în realitate, consecinţele consumului de droguri se răsfrâng şi asupra familiei, prietenilor,
întregii societăţi.
Afirmaţiile referitoare la faptul că doar personalităţile slabe ajung să fie dependente de droguri, au
fost infirmate de studiile efectuate care au dovedit că fenomenul consumului de droguri afectează aproape
toate categoriile sociale şi domeniile de activitate.
În majoritatea societăţilor, atitudinile negative faţă de persoanele care se confruntă cu problemele
determinate de consumul de alcool şi droguri sunt adânc înrădăcinate. „Drogaţii”, „alcoolicii” sunt
consideraţi a fi bolnavi incurabili, lipsiţi de caracter, agresivi, săraci, infractori, etc. Uneori, stigmatizarea
acestora porneşte chiar din rândul medicilor, deşi, numeroase studii 3,4 demonstrează că tratamentul
tulburărilor legate de consumul de substanţe poate avea succes, dacă personalul de îngrijire manifestă un
anumit tip de atitudine pozitivă, destigmatizantă şi iniţiază intervenţii adecvate în vederea „pregătirii
pacientului pentru schimbare”.

185
Generalităţi

Drogul este substanţa care, fiind absorbită de un organism viu, îi modifică una sau mai multe
funcţii; în sens farmacologic, drogul este o substanţă utilizată sau nu în scop medical, a cărei folosire
abuzivă poate crea dependenţă fizică şi psihică, sau tulburări grave ale activităţii mentale, ale percepţiei şi
comportamentului.
Cunoaşterea principalelor droguri utilizate, a modului lor de administrare, precum şi a efectelor
acestora are o importanţă deosebită în prevenirea abuzului.

OMS defineşte abuzul de droguri ca fiind orice utilizare excesivă, continuă ori sporadică, incompatibilă
sau în relaţie cu practica medicală, a unui drog.

Conform D.S.M.IV şi I.C.D.10, criteriile de diagnostic pentru abuzul de o substanţă sunt următoarele:

A. Pierderea controlului asupra consumului;

B. Suferinţe/ disfuncţii cognitive, sociale, ocupaţionale;
C. Absenţa toleranţei şi sevrajului;
D. Prezenţa a cel puţin unuia din următoarele criterii:
a. Probleme legate de efectuarea activităţilor curente la şcoală, locul de muncă, sau în
familie, datorită utilizării repetate a unei substanţe psiho-active;
b. Utilizare repetată a unei substanţe în situaţii riscante (ex. şofatul);
c. Continuarea utilizării substanţei în ciuda consecinţelor care aduc prejudicii sociale,
interpersonale, provocate/exacerbate de utilizarea substanţei;
d. Probleme cu implicaţii legale recurente, apărute drept consecinţă a utilizării substanţei;
Consumul poate fi:

- excepţional, în scopul de a încerca odată sau de mai multe ori un drog, fără însă a continua;
- ocazional, sub formă intermitentă, fără a ajunge la dependenţă;
- episodic, într-o circumstanţă determinată;
- sistematic, caracterizându-se prin dependenţă.

Dependenţa reprezintă starea fizică sau psihică ce rezultă din interacţiunea unui organism cu o
substanţă, caracterizată prin modificări de comportament şi alte reacţii, însoţite întotdeauna de nevoia de a
lua substanţa în mod continuu sau periodic, pentru a-i resimţi efectele psihice şi pentru a evita suferinţele.

Criterii de diagnostic:
Prezenţa a cel puţin 3 simptome din cele prezentate mai jos, pe o perioadă de cel puţin 12 luni:

186
 1. simptomele toleranţei;
2. simptomele sevrajului anihilate de administrarea unei noi doze din substanţa respectivă;
3. administrarea substanţei în cantităţi mai mari, pe o perioadă mai lungă decât a intenţionat iniţial
pacientul, pofta continuă combinată cu eforturiepetate de a stopa/controla administrarea substanţei
respective;
4. cel puţin una din următoarele consecinţe ale consumului:
- perioadă de timp pierdută în activităţi legate de obţinerea substanţei sau utilizarea ei
- reducerea sau renunţarea la activităţi importante pentru individul respectiv datorită utilizării
substanţei
- utilizarea substanţei chiar dacă individul este conştient de problemele somatice şi psihice, pe care
aceasta i le provoacă .sau i le exacerbează
Dependenţa de o substanţă generează suferinţe grave, însoţite de semnele dependenţei fizice
(toleranţa şi sevrajul).
Toleranţa constă în dispariţia treptată a efectelor unei substanţe ce este administrată repetat, pe o
anumită perioadă de timp; pentru obţinerea aceluiaşi efect se impune creşterea progresivă a dozei. Toleranţa
se caracterizează prin:
- reversibilitate (după un timp de la întreruperea consumului se restabileşte sensibilitatea
iniţială),
- specificitate (toleranţa nu este o proprietate generală pentru toate substanţele, ci numai
pentru unele din acestea),
- selectivitate (toleranţa nu se instalează pentru toate efectele pe care le exercită o substanţă
asupra unui organism).
Toleranţa nu creează însă, o imunitate totală şi nelimitată în timp, la organismul care s-a obişnuit cu
toxicul. Efectul pe termen lung este instalarea unei intoxicaţii cronice, cu consecinţe grave asupra stării de
sănătate.
Sevrajul reprezintă ansamblul simptomelor fizice şi psihice care apar atunci când un individ este
privat de drogul de care a devenit dependent. Cel mai sever sevraj se manifestă la heroină prin: tremor
puternic, dureri articulare şi musculare, dureri abdominale, simptome specifice gripei (greaţă, vărsături,
febră, frisoane, transpiraţii), nelinişte, insomnie.

187
Epidemiologie
În România, începând cu anul 1990, schimbările sociale, politice şi economice, au determinat
evoluţia ascendentă a fenomenului consumului de droguri . România a devenit iniţial o zonă de tranzit
pentru traficul de droguri, datorită amplasării geografice, la intersecţia marilor căi de comunicaţie europene,
regăsindu-se pe fiecare din cele cinci variante ale Rutei Balcanice a Drogurilor, iar ulterior, o piaţă
profitabilă de consum a drogurilor. Până în anul 1999, nu s-a efectuat în România nici un studiu
epidemiologic privind consumul de droguri, la nivel naţional. În anul 2000, date epidemiologice au fost
furnizate de:
- proiectul naţional ESPAD (European Survey Programme for Alcohol and Drugs-Programul
European de Cercetare pentru Alcool şi Droguri) realizat în rândul tinerilor de 15 ani.
- proiectul PHARE „Asistenţă Tehnică pentru Reducerea Cererii de Droguri” în cadrul căruia,
România a participat alături de Ungaria şi Slovacia la derularea proiectului „Tehnici noi de educaţie pentru
reducerea cererii de droguri” în trei judeţe pilot Galaţi, Dolj şi Timişoara;
- numărul persoanelor care au necesitat servicii medicale pentru dezintoxicare şi servicii medicale de
urgenţă;
- indicatori indirecţi: capturile de droguri (cantităţi şi tipuri de droguri), date cu privire la pieţele
ilicite de desfacere, numărul şi categoriile de persoane cercetate pentru trafic şi deţinere ilegală de droguri,
rapoarte de constatare medico-legală;
- date furnizate de diferite instituţii şi organizaţii non-guvernamentale.
În Europa, studiul ESPAD, a estimat ponderea elevilor în vârstă de 15-16 ani, consumatori de
cannabis la 35% în Cehia, 26% în Slovenia, 18% în Polonia, 12% în Ungaria. În aceste ţări, rata utilizării
acestui drog a crescut cu 80% între anii 1995 şi 1999.
În România, studiul ESPAD reprezentând o cercetare efectuată la nivel naţional privind consumul
de alcool, tutun, şi droguri în rândul elevilor din clasa a IX-a a evidenţiat următoarele:
- 95,2% din populaţia masculină şi 96,5% din populaţia feminină care au răspuns au declarat că nu au
consumat niciodată un drog;
- dintre consumatorii declaraţi, băieţii au menţionat marijuana şi hashish-ul ca fiind primele droguri
consumate, iar fetele, tranchilizantele şi sedativele;
- principala sursă de obţinere a drogurilor este anturajul de prieteni care le oferă sau le vând aceste
substanţe; 12% din băieţi au împărţit drogul cu ocazia primului consum;
- principalul motiv pentru care tinerii doresc să consume droguri este curiozitatea; doar 0,9% dintre
băieţii consumatori au declarat drept motiv – dorinţa de a uita de probleme;
- marea parte a tinerilor au declarat că nu au prezentat un comportament agresiv faţă de alte
persoane;
- în general, se plâng de incertitudinea viitorului şi nu acordă multă atenţie regulilor sociale general
acceptate.

188
 În anul 2000, Centrul de Studiu al Opiniei Publice (CSOP) a efectuat un studiu al fenomenului
consumului de droguri ilicite în populaţia generală. Obiectivele acestuia au fost:
- determinarea prevalenţei consumului de droguri ilegale;
- determinarea opiniilor, atitudinilor şi comportamentelor consumatorilor de droguri ilegale;
- determinarea opiniilor, atitudinilor şi comportamentelor neconsumatorilor;
- aprecierea nivelului de informare al populaţiei în ceea ce priveşte consumul de droguri;
Rezultatele studiului au arătat că:
- prevalenţa consumului în populaţia generală este de 1‰;
- referitor la opinia populaţiei în legătură cu consumul de droguri, majoritatea respondenţilor ( 86,3%
) au apreciat că, în România, consumul de droguri reprezintă o problemă importantă;
- un procent de 42% din subiecţii intervievaţi nu cunosc ce înseamnă drog ilegal şi drog legal, iar
18% din subiecţi nu cunosc numele nici unui drog;
- cele mai cunoscute droguri au fost: cocaina 50%, marijuana 42%, heroina 42%, haşiş 30%;
- printre motivele care determină consumul de droguri au fost menţionate problemele de ordin
material, emoţional, teribilismul, curiozitatea. Curiozitatea ocupă primul loc printre aceste motive.
Conform altor studii12, în intervalul 1992-1995, în Bucureşti s-au înregistrat câte 2-3 cazuri anuale
de intoxicaţii acute; surse ale poliţiei înregistrau între 1989-1996, un număr de 225 persoane cert
dependente; în 2002 s-au înregistrat 1577 cazuri de consumatori cărora li s-a acordat asistenţă medicală,
dintre acestea 971 erau cazuri noi, iar 606 erau cazuri de recidivă; la nivel naţional, în 2002 au fost
confiscate 43 764 kg droguri , ceea ce reprezintă 92,6% din totalul drogurilor capturate în România după
anul 1990.
Principalele caracteristici ale fenomenului consumului de droguri la sfârşitul anului 1999 erau
următoarele:

- în 1999, consumul de droguri s-a extins pe tot teritoriul ţării; a crescut numărul deţinătorilor şi
consumatorilor de droguri
- calea de administrare diferă în funcţie de drogul utilizat dar şi de efectul pe care consumatorul de
droguri îl urmăreşte; administrarea pe cale intravenoasă este utilizată uneori, chiar de la prima
administrare;
- s-a extins uzul unor medicamente cu conţinut psihotrop, al benzodiazepinelor şi barbituricelor
administrate sau nu în amestec cu alcool;
- consumul amfetaminelor s-a extins în rândul tinerilor;
- cele mai utilizate droguri ilicite în România (exceptând alcoolul, tutunul şi cafeaua, considerate
licite) sunt cannabisul, cocaina, opiaceele, gazele volatile, amfetaminele, benzodiazepinele,
barbituricele, L.S.D.

189
Clasificarea drogurilor
A. după efectul asupra SNC:
1. inhibitoare ale SNC (psiholeptice): opiacee (opiu, morfina, derivaţii de morfină -heroina,
metadona, petidina -, codeina), cannabis, barbiturice, tranchilizante, solvenţi, gaze volatile,
alcool;
2. stimulatoare ale SNC (psihoanaleptice): cocaina, amfetamine, crack-ul, nicotina, cofeina;
3. psihodisleptice (droguri halucinogene ce produc modificări ale SNC ce afectează sfera
cognitivă şi perceptuală): derivate de cannabis (haşiş, marijuana), plante şi ciuperci exotice
cum ar fi LSD, Extasy, Phenciclidina (PCP), Peyote (mescalina), Psilocybina şi Psilocyna;
B. după origine: naturale, de semisinteză, de sinteză;
C. din punct de vedere psihofarmacologic:
- "Euforica": diminuă percepţia senzorio-afectivă, induc stări de confort afectiv şi psihic
( opiu şi alcaloizii );
- "Fantastica": prin excitaţie psihică dezvoltă productivitate senzorială psihotică, iluzii,
halucinoze ( haşiş, cannabis, LSD );
- "Inebrantia": determină iniţial o fază de excitaţie, iar ulterior, deprimarea funcţiilor psihice
( alcool, eter, cloroform );
- "Hipnotica": au drept efect inducerea somnului ( barbiturice );
- "Excitantia": au acţiune psihostimulativă (cofeina, nicotina, amfetaminele).
D. după regimul juridic al substanţelor: substanţe ale căror fabricare şi administrare sunt supuse
controlului (morfină, barbiturice, etc.), substanţe total nepermise (LSD, heroină, etc.)
În funcţie de gravitatea consumului, consumatorii se împart în 4 categorii:
- ocazionali – consumă droguri în doze moderate, în scop recreativ sau experimental
- „ de week-end ” – consumă doze mari, intermitent, au risc de trecere la consum cronic; trăiesc
următorul ciclu de trăiri emoţionale: consum-culpabilizare-remuşcare-nevoie de consum crescut;
- toxifilici – consum regulat de doze moderate, cu convingerea iluzorie că pot renunţa oricând;
- toxicomanii – consumă regulat droguri diferite, în doze mari, sunt dependenţi fizic şi psihic. Această
ultimă categorie de consumatori poate avea starea de sănătate grav alterată de infecţii, SIDA, embolie
pulmonară, tulburări funcţionale ale diferitelor organe, tulburări de nutriţie, boli psihice cu tulburări de
percepţie (halucinaţii), tulburări de personalitate (delir), demenţă, risc crescut de accidente, malformaţii
fetale în sarcină.
Complexitatea aspectelor clinico-psihologice pe care le presupun toxicomaniile a
determinat şi alte tentative de clasificare. Astfel, pe plan motivaţional, Antoine şi Maurice Porot disting trei
tipuri de toxicomanii:
- toxicomanii justificate/ iatrogene, care includ cazurile în care, pentru o boală cronică dureroasă,
sunt recomandate analgetice puternice, în special, derivaţi de opiu;

190
 - toxicomanii prin perseverare, care sunt iatrogene iniţial, prescripţia medicaţiei antialgice fiind
doar episodică; ulterior, păstrând amintirea agreabilă a efectului substanţei, individul recurge la folosirea ei,
exclusiv în vederea reeditării acestuia, pentru suprimarea unei stări de disconfort psihic
- toxicomanii primitive prin perversiune, în care individul consumă drogul pentru a evada din
realitatea deprimantă, pentru a obţine senzaţii noi, etc.
Considerând că nu există o personalitate specifică a toxicomanilor, ci conduite
toxicomanice care se integrează într-un context nevrotic sau psihotic , H. Loo (1970) distinge două
tipuri de toxicomanii:
- toxicomanii psihopatologice – durabile, care apar la indivizii cu trăsături psihopatologice certe, fără a
se putea preciza măsura în care aceste trăsături preexistau abuzului de droguri sau sunt consecinţa
acestuia;

- toxicomanii socio-culturale – experienţe ocazionale, ale unor indivizi fără structură

psihopatologică, dar care se pot complica devenind toxicomanii psihopatologice

Oughourlian (1974) propune o clasificare sociologică a toxicomaniilor, diferenţiind:

- toxicomanii solitare sau individualiste, care antrenează sentimentul de culpabilitate faţă de societate;

- toxicomanii de grup sau comunitare, care constituie o activitate marginală în raport cu societatea,
percepută drept rejectantă şi represivă; sentimentul de culpabilitate al consumatorului lipseşte, individul
consideră că este preferabil să se integreze microgrupului său prin drog, decât societăţii, prin asimilarea
valorilor ei depăşite;

- toxicomaniile de masă, care se dezvoltă cu asentimentul societăţii – toxicomanii etnologice (cultul lui
Dionysos), toxicomanii sociale (consumul de alcool la europeni şi nord-americani), consumul de drog
drept modalitate de a face faţă stressului cotidian (tutun, ceai, cafea, barbiturice, tranchilizante în ţările
europene şi nord-americane, coca în America de Sud, haşiş în unele ţări arabe).

Etiologie
Zinberg (1984) elaborează modelul tridimensional (drog – persoană - mediu) al etiologiei
consumului de droguri. Astfel, declanşarea consumului este determinată de caracteristicile persoanei
(predispoziţie genetică, tip de personalitate, comportament, vârstă, sex), mediului (familial, social, cultural,
zona geografică de rezidenţă) şi substanţei (proprietăţi farmacologice, disponibilitate, licită/ ilicită).

J.S.Cook (1991) precizează următoarele motive care determină apariţia comportamentului de

consum :

- curiozitatea, dorinţa de senzaţii noi;

- teribilismul - tentaţia fructului oprit, a riscului; consumul de droguri este perceput drept excitant
şi provocator;

191
 - presiunea grupului şi nevoia de apartenenţă la grup;
- problemele sociale sau familiale – mediul social ostil, mediul familial conflictual, divorţul
părinţilor, abuzul sau indiferenţa lor, părinţi consumatori de substanţe;
- izolarea sau neintegrarea în colectivitate şi societate - consumul de droguri apare drept reacţie
la singurătate, stimă de sine scăzută, lipsa încrederii în propria persoană;
- accesibilitatea crescută la droguri;
- absenţa unei informări adecvate privind consecinţele consumului de droguri;
- imitarea comportamentului adulţilor;
- eşecuri şcolare;
- stress, anxietate;
- personalitate vulnerabilă;
- tulburări de comportament precoce.
Se presupune de asemenea, că anumite tulburări psihodinamice ar putea determina
comportament de consum de alcool sau de droguri:
- teoria freudiană a fixaţiei sau regresiei orale susţine ideea că la nivel psihic, individul rămâne fixat în
stadiul oral, iar consumul de alcool reprezintă un mecanism regresiv, eliberator în faţa unei realităţi
generatoare de anxietate;

- auto şi heteroagresivitate - consumul drogului presupune autodistrugerea, mai mult sau mai puţin
conştientă a sănătăţii proprii, fizice şi psihice, iar în acelaşi timp, este şi rejectant, culpabilizant şi
provocator faţă de cei din jur;

- depresie - consumul drogului reduce durerea morală, reprezintă un mecanism de apărare împotriva
depresiei;
- perversiune instinctuală – priza toxică apare erotizantă prin senzaţiile pe care le induce;

Semnele şi simptomele consumului de droguri

Este importantă urmărirea apariţiei oricăror semne fizice sau schimbări semnificative la nivelul
personalităţii, atitudinii sau comportamentului individului, dintre cele prezentate mai jos, care persistă, sau
se repetă în mod periodic, şi care nu sunt determinate de stress, depresie, sau de alte patologii.
Semnele fizice ale consumului de droguri:
 scăderea/ creşterea poftei de mâncare, scăderea sau creşterea inexplicabilă în greutate,
schimbarea obiceiurilor alimentare;
 schimbarea ritmului mersului, slaba coordonare a mişcărilor;
 hiperemie conjunctivală, hipersecreţie nazală şi lacrimală, mioză sau midriază;
 palme reci şi umede, tremor al extremităţilor;
 hiperemie sau paloare facială;
 miros de substanţe la expiraţie, din corp sau de pe haine;

192
  hiperactivitate, logoree;
 urme de înţepături pe antebraţe sau coapse;
 rinoree, greaţă, vărsături, sudoraţie abundentă;
 puls neregulat;
Semnele comportamentale ale consumului de droguri:
 schimbare în atitudine, comportament sau personalitate, în lipsa existenţei unei cauze
aparente;
 schimbarea prietenilor sau evitarea celor vechi;
 schimbarea hobby-urilor, activităţilor, intereselor;
 scăderea performanţelor şcolare sau la locul de muncă, absentări nemotivate, abandon
şcolar;
 pierderea interesului pentru familie şi activităţile în familie;
 dificultăţi de concentrare, tulburări de memorie;
 lipsă de motivaţie, scăderea stimei de sine, atitudine de indiferenţă;
 hipersensibilitate, resentimente puternice;
 stări de iritabilitate sau mânie;
 stare de prostraţie sau dezorientare;
 comportament introvertit, imoral, paranoia;
 nevoie inexplicabilă de bani;
 predispoziţie la accidente;

Tulburările psihice induse de abuzul de substanţe generează câteva din următoarele aspecte clinice:
- stările de agitaţie psihomotorie sunt provocate în special de benzodiazepine, barbiturice şi
amfetamine. În cazul benzodiazepinelor şi barbituricelor, dependenţa poate apare după doze terapeutice
moderate. Sevrajul include alături de stările de agitaţie psiho-motorie, insomnii, disforie, incoerenţă ideo-
motorie, stări psihotice. În cazul amfetaminelor, apar frecvent, manifestări heteroagresive, având drept
fundal idei delirante de persecuţie;
- stările confuzionale pot fi generate de orice drog în supradoză, în condiţiile unei poliintoxicaţii,
atunci când se asociază alcoolul sau, în cazul unui sevraj brutal, fără luarea de măsuri terapeutice;
- fenomenele delirante episodice – sunt determinate de drogurile psihodisleptice (cannabis şi
halucinogene) şi de amfetamine;
- sindroamele depresive sunt foarte frecvente la toxicomani; pot fi efectul substanţei (în special,
barbituricele şi amfetaminele sunt depresogene în condiţii de consum cronic), dar pot fi şi expresia
patologiei afective infraclinice, preexistente intoxicaţiei.
- farmacopsihoze – includ fenomenele psihotice, acute sau cronice, declanşate de droguri. Psihozele
amfetaminice pot evolua ca delir de persecuţie, cu rezoluţie rapidă după întreruperea consumului, sau ca

193
sindrom delirant-halucinator. Psihozele cannabice sunt asemănătoare schizofreniei, pe când psihozele
determinate de halucinogene au de obicei aspect paranoid.
Evoluţia tulburărilor psihice induse de consumul de substanţe este variabilă. În condiţiile în care se
obţin remisiuni complete, se consideră că agentul etiologic a fost reprezentat de drog. Dacă evoluţia
continuă, chiar în condiţii de abstinenţă, se presupune că intoxicaţia a avut probabil, doar rol declanşant sau
agravant.
Sindromul deficitar/ amotivaţional este comun diferitelor tipuri de droguri şi se caracterizează prin
inerţie fizică şi psihică, deficit de activitate, indiferenţă, gândire simplă, stereotipă.

194
 Strategii preventive şi terapeutice

Prevenţia primordială are în vedere diminuarea accesibilităţii la substanţele psiho-active. Scăderea

consumului este direct proporţională cu reducerea locurilor de vânzare şi invers proporţională cu preţul.

Obiectivul prevenţiei primare, de a evita iniţierea consumului substanţelor psiho-active, se poate

realiza prin:
- diminuarea motivaţiei iniţierii consumului la tineri prin mesaje adecvate;
- diseminarea de informaţii relevante referitoare la consecinţele adicţiei, la mai multe niveluri (familie,
şcoală, comunitate), prin mai multe canale (mass-media, şcoală, părinţi, medici, cluburi);

- luarea de măsuri menite să limiteze factorii de risc şi să întărească factorii de protecţie.

Locul ideal pentru implementarea programelor educaţionale dedicate prevenţiei

primare în alcool şi droguri este şcoala, care ocupă un loc important în viaţa adolescenţilor şi constituie
spaţiul în care se regăsesc toate grupurile ţintă, cu risc crescut, alături de profesorii cu abilităţi în domeniul
educaţiei.
Este preferabil ca mesajele transmise tinerilor să se focalizeze pe efectele intoxicaţiei acute, deoarece
efectele cronice (ciroză, sindrom amotivaţional, etc.), fiind mai îndepărtate de consumul imediat, pot
rămâne indiferente pentru aceştia. Dezirabil este, ca aceste mesaje să fie incluse într-o strategie mai largă
de promovare a unui „model comportamental sănătos” şi de îmbunătăţire a stilului de viaţă, care să
responsabilizeze adolescentul, faţă de propria atitudine în faţa tentaţiei de a începe utilizarea unui drog.

Dată fiind variabilitatea factorilor de risc şi de protecţie, măsurile de intervenţie trebuie să fie
diversificate, adaptate contextului situaţional.

Intervenţiile de prevenţie destinate mediului familial au în vedere:

- educaţia părinţilor în vederea dobândirii de abilităţi de comunicare intrafamilială;

- oferirea de suport familiilor care nu îşi pot asigura nevoile de hrană, locuinţă, slujbă, sau ai
căror membri sunt afectaţi de probleme de sănătate fizică sau mintală;
- psihoterapia de familie.
Până acum următoarelor activităţi de prevenţie au fost desfăşurate:
1. Educaţia pentru sănătate derulată în cadrul programelor naţionale de sănătate publică include
activităţi de informare-educare-comunicare desfăşurate prin intermediul campaniilor în toate cele 41 de
judeţe şi în Bucureşti.
În baza unui ordin comun între Ministerul Educaţiei Naţionale şi Ministerul Sănătăţii începând cu
anul şcolar 1999-2000, au fost introduse în programa şcolară opţională şi obligatorie, orele de educaţie
pentru sănătate. În cadrul acestor ore sunt prevăzute teme legate de problematica drogurilor.
2. Studii de cercetare calitativă şi cantitativă a fenomenului consumului de droguri:
- studiul ESPAD

195
 - programul PHARE – „Metode noi de educaţie pentru reducerea cererii de droguri”
- Studiul cantitativ şi calitativ al fenomenului consumului de droguri realizat de Centrul de Sondaj al
Opiniei Publice.
3. Traducerea manualului OMS „Tinerii şi consumul de droguri”
4. Înfiinţarea centrelor de consiliere în problematica drogurilor

Prevenţia secundară vizează diminuarea consecinţelor negative ale consumului atunci când acesta a
început. Prevenţia terţiară (reabilitarea) urmăreşte reinserţia socială, familială şi profesională, reducerea
deficitului funcţional datorat caracterului evolutiv cronic şi potenţialului desocializant al dependenţelor la
substanţele psiho-active.

Dată fiind complexitatea problematicii persoanei dependente, elaborarea planului terapeutic 12 se

face ţinând cont de următorii factori:
- numărul şi tipul substanţelor folosite;
- severitatea dependenţei şi a dizabilităţii induse de aceasta;
- comorbidităţile psihiatrice şi somatice;
- constelaţia individuală de factori de risc şi de protecţie;
- contextul anturajului şi cel cultural şi social în care individul trăieşte şi în care tratamentul se va
desfăşura.

Tratamentul cuprinde: terapia medicamentoasă, intervenţia psihoterapică, şi intervenţia de

reinserţie socială şi vocaţională.
Principiile tratamentului eficient în adicţiile la substanţe psiho-active elaborate de NIDA (National
Institute of drog addiction din SUA), sunt următoarele:
1. Nici o singură metodă terapeutică nu este adecvată în totalitate tuturor indivizilor. Găsirea şi
prescrierea intervenţiilor şi serviciilor cele mai adecvate nevoilor individului este esenţială pentru realizarea
obiectivului de recuperare funcţională, familială, ocupaţională şi socială.
2. Tratamentul trebuie să fie oricând disponibil şi accesibil, astfel încât să nu se rateze momentele
oportune, în care o persoană dependentă doreşte să intre în tratament, momente care, de multe ori, survin
neaşteptat şi nesperat.
3. Pentru a fi eficient, tratamentul trebuie să răspundă nevoilor multiple ale individului (medicale,
psihologice, sociale, profesionale, legale).
4. Planul de tratament trebuie evaluat în dinamică şi modificat ori de câte ori este necesar, în
încercarea de a răspunde nevoilor pacientului care se modifică în timp.
5. Eficacitatea tratamentului depinde de durata acestuia. Durata adecvată a terapiei depinde de
nevoile individuale ale persoanei. În cazul majorităţii pacienţilor, cercetările au demonstrat că, un anumit
prag al unei ameliorări semnificative nu poate fi atins decât la circa 3 luni de tratament.

196
 Abandonul terapeutic este frecvent întâlnit. Din acest motiv, programele de intervenţie trebuie să
includă strategii speciale, care să contribuie la implicarea şi menţinerea pacienţilor în tratament atât timp
cât este necesar.
6. Consilierea (individuală sau de grup) şi alte terapii comportamentale sunt componente de bază
ale unui tratament care se dovedeşte eficace. Întărirea motivaţiei, construirea abilităţilor de a rezista
consumului, înlocuirea activităţilor de consum, cu altele, constructive, ca şi ameliorarea abilităţilor de
rezolvare a conflictelor sunt obiective terapeutice importante.
7. Tratamentul farmacologic este un element important al terapiei pentru cea mai mare parte a
pacienţilor, dar trebuie îmbinat cu consilierea şi cu alte terapii comportamentale.
8. Persoanele dependente, sau cele care utilizează abuziv o substanţă la care există o comorbiditate
psihiatrică trebuie tratate integrat, pentru ambele probleme.
9. Eficienţa tratamentului nu depinde doar de participarea voluntară şi de motivaţia individului.
Sancţiunile sau/şi promisiunile care se practică de obicei în familii, pe tema acceptării iniţierii
tratamentului, programele disponibile la locul de muncă, sau în sistemul judiciar de detenţie pot creşte
semnificativ atât aderenţa la tratament, cât şi menţinerea în terapie pe durată adecvată.
10. Consumul ocazional (care poate anticipa sau nu recăderea propriu-zisă) poate apărea oricând în
decursul tratamentului. Monitorizarea pentru consumul oricărui tip de substanţă, prin analiza urinei sau
utilizarea altor teste contribuie semnificativ la evitarea recăderilor.
11. Programele terapeutice trebuie să permită evaluarea pentru HIV/SIDA, hepatita B, C,
tuberculoza, alte boli infecţioase şi să asigure consilierea, menită să determine schimbarea
comportamentului care, să reducă riscul pacientului de a se auto-infecta sau a-i infecta pe alţii.
12. Vindecarea poate fi un proces de lungă durată, care necesită episoade repetate de tratament,
datorită evoluţiei cronice, cu recăderi, care apar după/în timpul unui tratament finalizat cu succes. Marlatt
şi Gordon (1985), au identificat trei tipuri de situaţii de risc crescut pentru recădere: stările emoţionale
negative, conflictele interpersonale şi presiunea socială.

Obiectivele medicaţiei psiho-farmacologice:

-tratarea intoxicaţiei şi sevrajului (ex. metadonă, clonidină în dependenţa la opiacee,
benzodiazepinele în alcoolism, etc.)
-combaterea craving-ului (ex. naltrexonă în dependenţa la heroină, etc.)
-medicaţie aversivă (disulfiram)
-medicaţie de substituţie cu agonişti (metadonă, buprenorfină)
-medicaţie destinată tratării comorbidităţilor psihiatrice (antidepresive, anxiolitice, stabilizatoare ale
dispoziţiei, etc.)

Conceptul de reducere a riscului, „harm reduction” poate fi inclus în cadrul prevenţiei secundare. Cele
mai cunoscute intervenţii de tip „harm reduction” sunt cele care urmăresc diminuarea riscului de

197
 contaminare virală (HIV, hepatite B şi C) prin utilizarea în comun de către utilizatorii de droguri
intravenoase, a acelor şi seringilor.

Alte tipuri de intervenţii de tip „harm reduction” sunt destinate reducerii riscului determinat de consumul
de alcool, şi constau în programe de training pentru vânzătorii de băuturi alcoolice sau pentru
conducătorii auto şi urmăresc inducerea la aceste categorii profesionale a unui comportament
responsabil faţă de consumul de alcool. Astfel, vânzătorii trebuie să coopereze la acţiunea de scădere a
accesibilităţii adolescenţilor la băuturile alcoolice, iar şoferii trebuie să înveţe să evite situaţiile în care
ajung să şofeze în stare de intoxicaţie acută.

Intervenţia psihosocială de reabilitare se realizează prin tehnici cognitiv-comportamentale, terapii

psihodinamice, interpersonale, de grup şi maritale.

Intervenţia psihoterapică
După Vormer & Davis (2003), cele 6 nevoi primordiale ale persoanei dependente, de a căror
îndeplinire depinde succesul demersului terapeutic sunt următoarele:
- nevoia de a se identifica pe sine ca o fiinţă umană competentă;
- nevoia de a deţine controlul, de a putea alege în cunoştinţă de cauză;
- nevoia de speranţă;
- nevoia de a avea un scop;
- nevoia de a avea sentimentul succesului, a atingerii obiectivelor propuse;
- nevoia de a avea în preajmă cel puţin o persoană de încredere care să îi ofere sprijinul;
Eficienţa psihoterapiei depinde de calitatea relaţiei terapeutice care se stabileşte între terapeut şi
client. Următoarele atitudini ale terapeutului sunt favorabile consolidării alianţei terapeutice:
- atitudinea de acceptare, de destigmatizare, cu evitarea moralizării clientului;
- naturaleţea, sinceritatea, transparenţa;
- terapeutul trebuie să evite să se prezinte drept expert;
- să fie de partea clientului, chiar dacă dezaprobă metodele prin care acesta obţine ceea ce doreşte;
- să, dar totuşi nu trebuie să lase pacientul să plece cu convingerea că a reuşit să îl manipuleze prin
minciună
- să fie flexibil cu programul întâlnirilor, dar nu foarte flexibil;
- să fie de încredere;
- evitarea confruntării directe, în favoarea unei confruntări empatice, suportive
- încurajarea clientului în menţinerea contactului în cazul unei recăderi.
Odată ce alianţa terapeutică a fost stabilită, adicţia poate fi definită ca problemă în terapie, la care
clientul şi terapeutul pot lucra împreună.
Evaluarea motivaţiei pentru schimbare este esenţială pentru abordarea ulterioară a pacientului şi se
realizează prin interviul motivaţional.

198
 Prochaska-DiClemente (1986) au elaborat ciclul schimbării, un sistem de evaluare a motivaţiei
clientului pentru schimbare:
- în stadiul precontemplativ – aspectele negative ale adicţiei sunt ignorate;
- în stadiul contemplativ – apare conştientizarea problemelor legate de uzul de substanţe;
- în stadiul preparativ – clientul se angajează în mici comportamente de schimbare;
- în stadiul acţiunii – optează pentru detoxifiere, apar schimbări care durează 24 de ore;
- în stadiul de menţinere – schimbările durează minimum 6 luni;

Interviul motivaţional este o tehnică cognitiv-comportamentală prin care, pacientul este ajutat să-şi
rezolve ambivalenţa legată de schimbare şi să se angajeze în procesul de schimbare. Responsabilitatea
pentru schimbare aparţine însă pacientului.
Pentru realizarea acestor obiective, următoarele aspecte se doresc a fi respectate în cadrul interviului
motivaţional:

- ascultarea empatică , în absenţa criticii sau culpabilizării pacientului, care conduce la crearea unei
atmosfere pozitive de acceptare şi înţelegere a sentimentelor acestuia, precum şi, la evidenţierea
ambivalenţei.
- evidenţierea discrepanţei între comportamentul prezent şi obiectivele clientului.
- evitarea confruntării directe, care determină opoziţie din partea clientului, apariţia rezistenţelor şi a
mecanismelor de apărare.
- rezistenţa şi ambivalenţa trebuie considerate aspecte naturale şi inevitabile în cadrul demersului
terapeutic pentru schimbare, terapeutul nu trebuie să impună noi perspective, ci doar să le propună.
- este necesară întărirea încrederii clientului în capacitatea sa de a se confrunta cu obstacolele şi de a
reuşi să se schimbe.
Ulterior, terapia cognitiv-comportamentală urmăreşte construirea şi menţinerea unor
comportamente alternative celor care au condus la adicţie, comportamente care să ajute persoana
dependentă să devină aptă să reziste presiunii sociale, să controleze stressul, să câştige abilităţi de auto-
relaxare, să-şi crească asertivitatea şi capacitatea de comunicare interpersonală (Chaney, 1978, Monti 1989,
Wills, 1985).
Tulburările legate de consumul de substanţe pot fi considerate drept un fenomen cronic, evoluând
cu remisiuni şi recăderi, dar nu incurabil.

199
Bibliografie
1. Corciovei I., Farmacologie, 2000;
2. Friedman Carol, Psihiatrie, editura Ex ponto, 2000;
3. Fundaţia Jellineck, Abuzul şi dependenţa de substanţe psihoactive, editura Medica, 2004
4. Fundaţia Jellineck, Prevenirea recăderilor în tulburările legate de consumul de substanţe,
editura Medica, 2004
5. Harrison, Principiile Medicinei interne, ediţia 14/II, editura Teora, 2001;
6. Merck, Internal Medicine CD;
7. Oancea Constantin, Manual de nursing psihiatric, editura Vavila Edinf SRL, Bucureşti
2004
8. Oancea Constantin, Tehnici de sfătuire/ consiliere, editura Vavila Edinf SRL, Bucureşti,
2002
9. Plăviţu Ileana, Semiologie şi patologie psihiatrică, 2001;
10. Porot Marcel, Toxicomaniile, editura Ştiinţifică, 1998;
11. Predescu V., Psihiatrie, editura Medicală, 1998;
12. Prelipceanu Dan, Ghid de tratament în abuzul de substanţe psiho-active, 2001, editura
Infomedica;
13. www.saratoga.ro
14. www.nolabel.info
15. www.medfam.ro
16. Kaplan&Sadock, Manual de psihiatrie clinică, editura Medicală, 2001
17. Buisman W. Prevenţia abuzului de droguri în rândul tinerilor, Revista Română de
Psihiatrie, Ed. Infomedica, vol IV, nr. 2, 2002
18. Abraham P., Prevenire şi consiliere antidrog, Agenţia Naţională Antidrog, 2004.

200
 Capitolul 5 - Promovarea sanatatii si prevenirea bolilor

SCREENINGUL SI STUDII DE PREVALENTA

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-deosebirea unei anchete transversale (de prevalenta) de examenul de screening;

-definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor si a probelor de screening;

-masurarea calitatii probelor de screening;

-definirea principalelor examene profilactice de masa care se practica in tarile dezvoltate.

Cunoasterea si studiul morbiditatii se poate face:

-pe baza unui sistem informational sanitar;

-prin anchete (examene) medicale.

Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau
altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.

Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa. Sunt
anchete epidemiologice transversale si au caracter observational.

A.ANCHETELE TRANSVERSALE (studii de prevalenta)

Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine
definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala).

Studiile de prevalenta pot fi:

-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii
comportamentale se gasesc in populatie);

-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta
unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care
au precedat boala).

Scopul anchetelor transversale:

201
-sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale;

-sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei;

-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau
asociati bolii.

Domenii de aplicare a anchetelor transversale:

-diagnosticul starii de sanatate a populatiei;

-stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;

-in programare si planificare sanitara;

-evaluarea unor actiuni;

-in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.

Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de masa):

-sa corespunda unei nevoi reale;

-scopurile anchetei sa fie clar formulate:

-administrativ, de planificare;

-prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);

-sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute;

-stabilirea de prioritati in functie de resurse;

-stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii;

-stabilirea metodologiei anchetei;

-organizarea in detaliu a actiunii;

-pregatirea prealabila a populatiei.

B.SCREENINGUL

202
 Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de
investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau
factori de risc.

Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a
dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite
boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.

Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului:

-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau
nesatisfacute;

-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare;

-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-
ar preveni decesele premature).

Scopurile screeningului

1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de
risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara.

2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.

3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument
pentru planificarea si programarea sanitara.

4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati.

5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe.

6.Determinarea prezentei unei asociatii.

Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se
incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic,
in istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct
critic) se poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte procedee:

203
 -depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente
(consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata
pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le
depisteze;

-examenele periodice de sanatate care se fac:

-la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta bolile care au o
frecventa asteptata mai mare la vista respectiva;

-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea
determinarii aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.);

-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa
persoanei sau a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special.

Modelul general al unui examen de screening

Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2
loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost
pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul
testului a fost negativ).

Screeningul este urmat de 2 faze:

Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii
suspectate.

Faza terapeutica si de supraveghere medicala

Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi
bolnavi din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul
celor probabil bolnavi decit in rindul celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii
la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie
diagnostic cert este mare.

Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening

1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale
medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate).

204
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.

3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.

4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei.

5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa.

6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.

7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.

8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara.

9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare.

10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces
lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.

Modalitati de realizare a unui screening

1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in
special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii.

Limite:

-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu
trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.

2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si
paraclinic).

Conditii:

-examenul sa fie standardizat;

-probele sa fie simple, ieftine;

-examenul sa tinteasca mai multe boli.

205
 In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de
identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt
bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid.

Calitatile probelor de screening:

-sa nu faca rau;

-sa poata fi aplicate rapid;

-sa aiba cost redus;

-sa fie simple;

-sa fie acceptate de catre populatie;

-sa aiba o validitate corespunzatoare;

-sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;

-sa aiba randament mare;

-sa aiba o valoare predictiva buna.

Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice
(frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima
si se masoara prin sensibilitate si specificitate.

Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia
rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi
pozitiv cu conditia de a fi bolnav.

Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia
rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi
negativ cu conditia de a nu fi bolnav.

Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului.

Validitatea se determina “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200
persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face
obiectul screeningului) din acest esantion.

206
 Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta “2x2”.

Boala Total

+ -

Rezultatul probei de screening + RP FP P

- FN RN N

Total B NB n

unde:

-RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)

-FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)

-FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)

-RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)

-P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)

-N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)

-B= bolnavii

-NB= nonbolnavii

-n= efectivul esantionului

Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea.

Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura.

207
 Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

Rezulta ca:

-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini
bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;

-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate

inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci
cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic.

Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari.

Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea
pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.

Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru
depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).

Valoarea predictiva

Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a
identifica corect boala.

Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-
pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu
conditia de a fi pozitiv.

208
P(B/P)

Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-
negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav
cu conditia de a fi negativ.

P(NB/N)

Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta
bolii in populatie.

Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)

Relatia:

exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.

Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)

Sb= sensibilitatea probei

Sp= specificitatea probei

Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi
dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare
atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite).

Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea).

Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare
prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate.

209
 Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la
masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare
sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca masuratoarea nu are exactitatea necesara.

Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei.
Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical
de masa.

Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei
probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta.

Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca:

-proba sa fie standardizata;

-personalul sa fie antrenat;

-sa se asigure controlul.

Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre

observatori diferiti intr-un tabel de contingenta “2x2” sau “r x k”.

Rezultate Rezultate observator II Total

observator I
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d n

Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:

1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre
suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

210
unde: -Po= proportia observata a concordantei

-Pr= proportia asteptata

Coeficientul Kappa poate lua valori intre –1 si +1.

K=-1 semnifica lipsa totala a unei reproductibilitati (discordanta totala)

K=+1 semnifica reproductibilitate maxima (toate rezultatele sunt similare)

Intre aceste valori se obtin intensitati diferite ale coeficientului de concordanta K.

Boli pentru care se practica screeningul in Anglia:

-defecte de tub neural la fat;

-fenilcetonuria – defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte rara;

-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind rezultatele vor fi mai
sigure; urmeaza examen radiografic;

-cancerul de col uterin;

-cancerul de sin (palpator si mamograifc);

-HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor;

-anemia (la gravide si virstnici);

-TBC (IDR si MRF);

-seropozitivitatea SIDA.

Tendinte actuale in screening:

-folosirea examenelor automate;

-controlul periodic de sanatate al celor la risc inalt (virste nodale).

Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta risc crescut la
diferite grupe si virste.

211
 Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:

-anemia prin singerare;

-cancer de sin;
-cancer de col;
-ciroza hepatica;
-cancer de colon si rect;
-surditate;
-glaucom;
-HTA;
-osteoporoza;
-prezbitia;
-sifilis;
-cancer testicular;
-TBC;
-infectie urinara.

Examene profilactice de masa

1.Pentru cunoasterea starii initiale de sanatate;

2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;

3.Examene profilactice periodice;

4.Examene profilactice speciale.

Dispensarizarea

-actiune de supraveghere medicala activa de masa;

-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase.

Etape:

1.Depistarea;

2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;

3.Control activ;

4.Evaluare periodica si finala.

212
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii.

Criterii de selectionare a cazurilor:

-natura afectiunii;

-virsta persoanelor;

-profesia;

-numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

213
 PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGIILE PREVENTIVE

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-sustinerea actualitatii conceptului de profilaxie si a celui de medicina preventiva;

-demonstrarea avantajelor si a limitelor diferitelor strategii preventive;

-descrierea actiunilor si a serviciilor preventive la nivel primar privind principalele probleme de

sanatate.

Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele
decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.

Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost:

1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de virf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut
efectul scontat in imbunatatirea starii de sanatate a populatiei.

2.Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decit produsul national brut al
tarilor, iar rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata
cresterii cheltuielilor datorate imbatrinirii populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cronice,
factori care au dus la cresterea volumului ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.

3.Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte
scumpe(rolul altor factori decit cei sanitari in ameliorarea starii de sanatate).

4.Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socio-economic, medicina
moderna neavind o influenta satisfacatoare.

Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care
au drept scopuri:

-sa promoveze sanatatea;

-sa ocroteasca sanatatea;

-sa previna bolile;

-sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea);

-sa evite decesele premature.

Conceptul de profilaxie este aplicabil atit in medicina clinica (intilnit si sub numele de medicina
preventiva) cit si in sanatatea publica.

OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA

214
 Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive: "Sa faci populatia sa
decedeze cit mai tirziu posibil, dar valida".

R.Doll defineste doua obiective:

-prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a duratei medii a vietii);

-scaderea incapacitatii.

O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intilnim in strategia europeana privind "Sanatatea
pentru toti pina in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective:

1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii);

2.A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii);

3.A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin cresterea duratei medii a vietii).

Modificarile sociale inregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbari in domeniul nutritiei, in
dimensiunea familiei, cresterea nivelului de educatie, asimilarea de catre populatie a unor cunostinte
stiintifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la inregistrarea
unor succese importante in promovarea sanatatii, succese marcate prin scaderea mortalitatii la tineri (sub 45
ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor inregistrate la virste mai mici de 45 ani a scazut de
la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitatii la virste mai mari de 75 ani.

In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune cresterea duratei medii a vietii pina in
jurul virstei de 85 ani prin reducerea deceselor la virste cuprinse intre 55-74 ani.

Reducerea incapacitatii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta pentru ca
ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are societatea in conditiile cresterii longevitatii, deoarece
cresterea longevitatii duce si la cresterea diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltarii
unor servicii noi.

MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR

Exista 3 modele posibile de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor:

1.Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor.

2.Modelul epidemiologic.

3.Modelul etapelor vietii.

1.Controlul bolilor bazat pe intelegerea etiologiei bolilor.

Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc.

McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari:

215
a.Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afectiuni ale unei singure
gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu
pot fi in mod practic influentate. Desi numarul entitatilor acestor afectiuni nu este mic, frecventa lor este
insa rara, de unde faptul ca nu prezinta o preocupare majora din punct de vedere al sanatatii publice; ele nu
pot fi prevenite ci doar interceptate.

b.Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala (nidarea oului
si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai
frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.

c.Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici
se regasesc cele mai multe afectiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in
tarile in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajunga la modelul
tarilor dezvoltate.

Aici intra:

-bolile nutritionale-malnutritia;

-bolile infecto-parazitare;

-bolile legate de carente igienice.

Controlul se poate realiza prin:

-masuri cu caracter socio-economic;

-masuri de sanitatie.

Cele 2 categorii de masuri necesita interventia statului.

d.Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populatiei la modelul de viata nou,
caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerinte sociale noi,
incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificari de
comportament si bolile legate de stilul de viata.

In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de boli.

2.Modelul epidemiologic.

Modelul traditional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzal-efect).

Masurile de interventie se vor adresa fie receptorului prin cresterea rezistentei specifice si/sau
nespecifice, fie vectorului, prin intreruperea cailor de transmitere.

Acest model este valabil pentru un numar limitat de boli.

216
 Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditatii actuale este
modelul epidemiologic multifactorial.

Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care conditioneaza fiecare clasa de boli
(factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sanatate).

Masurile de interventie vor fi luate in functie de acesti factori. Se poate admite ipoteza unor actiuni
orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli.

Factori de risc asociati principalelor cauze ale pierderii anilor potentiali de viata

A.Bolile inimii
-fumatul
-HTA
-hipercolesterolemia
-diabetul
-sedentarismul
-comportamentele
B.Bolile vasc. cerebrale
-HTA
C.Cancerul
-fumatul
-alcoolul
-dieta
-comportamentul sexual
-radiatia solara
-radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi
D.Accidente de circulatie
-alcoolul
-viteza
-proiectarea autovehiculului
-drumurile
-medicamente
E.Alte accidente
-alcoolul
-proiectarea de produse
-riscurile domestice
-disponibilitatea armelor de foc
F.Sinucideri/omucideri
-alcoolul
-armele
-drogurile
-stressul
G.Ciroza
-alcoolul
-hepatitele
H.Gripa-pneumonia
-starea vaccinala
-rezistenta scazuta

217
-fumatul
I.Diabetul
-obezitatea

Modelul strategiei bazate pe factori de risc comuni mai multor boli

Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.

risc

Fumat * * * * * *

Alcool * * *

Colesterol * * * *

HTA * * *

Dieta * * * * * *

Obezitate * * * * *

Sedentarism * * * *

Stress * * *

Droguri * * * *

Profesie * * * * * * *

Mediu * * * * *

Mediu social (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)

3.Modelul etapelor vietii.

Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a starii de sanatate si
nu celei traditionale.

Ideea de la care s-a pornit a fost urmatoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate
diferita in diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile biologice, ocupationale, medicale, etc.

Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de
virsta .

218
Servicii preventive pentru sanatosi (sua-fieldberg)

Examene si proceduri 20-39ani 40-59ani

greutate si inaltime * **

aprecierea dezvoltarii - -

TA * **

auzul - **

vazul - **

vorbirea - -

screenig scolioza - -

tegumente * -

ex. sin - **

ex. rectal - *

mamografie(>50 ani) - *

ECG - *

colesterolemie - *

VDRL * -

Babes-Papanicolau - *

culturi gonococ - -

rubeola - titrul * -

glicemie - **

hematocrit - *

ex. urina (proteine, germeni) - **

hemoragii oculte - **

Legenda

*cite o vizita la 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 ani

**o data intre 2 examinari

219
 STRATEGII PREVENTIVE

1.Strategia bazata pe demersul individual in care actiunile se adreseaza individului cu boala sa. Aceasta
strategie apartine exclusiv sectorului clinic.

Intrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata:

"De ce a facut boala?"

"De ce a facut-o acum?"

"Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?"

Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a
fortei asociatiei epidemiologice.

Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala.

2.Strategia populationala, care se bazeaza pe populatie, in care intereseaza nu boala individului, ci

incidenta bolii in populatie.

Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei.

Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii.
Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala.

Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali.

Strategia populationala intereseaza medicul colectivitatii (de sanatate publica).

Ea poate fi imaginata sub 2 forme:

2.a.Strategia riscului inalt, bazata pe populatia la risc inalt.

Pentru a fi inteleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei.

Prima operatie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc inalt, deoarece "filosofia"
strategiei este: cel la risc inalt este cel mai susceptibil sa faca boala; de unde si nevoia de masuri adecvate
de prevenire si combatere a bolii sau decesului.

Prin persoane la risc inalt se inteleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala.

Deci aceasta strategie trece prin screeningul populatiei, pentru a fi retinute persoanele la risc inalt.

Identificarea acestor persoane se poate realiza si fara screening cind, cunoscindu-se factorii de risc, se
pot identifica succeptibilii fara a mai fi examinati (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaza in medii cu noxe,
etc.).

Avantaje:

-interventia serviciilor de sanatate este adecvata intereselor individului, caci cel cu factori de risc este mai
interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat rationamentului clinic;

220
-motivatia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului;

-raportul cost/eficacitate este favorabil, caci investitia se limiteaza la persoanele la risc inalt;

-raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supusi eventual "efectelor secundare" numai cei
susceptibili, nu si ceilalti.

Limite:

-dificultatile si costurile screeningului, cind este necesara efectuarea lui;

-efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata interventiei exercitate asupra grupului
la risc inalt. Deci este protejat doar grupul identificat initial, persoanele noi la risc inalt care vor apare pe
parcurs fiind ignorate;

-efectele pozitive ale unei asemenea interventii sunt limitate la cei care fac obiectul interventiei si nu la
toata populatia;

-limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejind numai o parte a
populatiei;

-intr-o populatie data numarul indivizilor la risc inalt este mic (de aici avantajul economic), in timp ce
persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, ramin neprotejate.

2.b.Strategia ecologica (care se adreseaza intregului grup populational)

Aceasta strategie incearca sa modifice cauzele care produc incidenta, adica sa determine scaderea
incidentei prin scaderea nivelului mediu al factorilor de risc in populatia generala, deci sa modifice
distributia factorilor de risc in populatie.

Avantaje:

-abordarea nu mai este paleativa, ea adresindu-se distributiei factorului de risc in populatie;

-potential mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a aratat ca o scadere cu 10 mmHg a TA sistolice
va avea drept consecinta o scadere cu 30% a mortalitatii datorate HTA);

-este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o
discriminare;

-beneficiile la nivelul populatiei sunt foarte mari.

Limite:

-prezinta avantaje mici pentru cei la risc inalt;

-motivatia este insuficienta pentru individ si medic;

-presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobisnuit;

221
-raportul beneficiu/risc nu mai este asa de mare ca la strategia riscului inalt. Este vorba de "paradoxul
prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populatia generala, dar beneficii mici
pentru indivizii la risc inalt.

Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului inalt si
strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare.

MODELUL STRATEGIEI ECOLOGICE

Exemplul 1:

Obiective nutritionale pentru Europa

Structura aportului energetic:

hidrocarbonate 44-55%

proteine 12-13%

zahar 10%

grasimi totale 20-30%

saturate 10%

grasimi polinesaturate/saturate >1

fibre (g/zi) >30

sare (g/zi) 5

colesterol (mg) <100

fluoruri in apa potabila 0.7-1.2

Exemplul 2

Codul european contra cancerului

1.A nu fuma

2.Moderarea consumului de bauturi alcoolice

3.Evitarea expunerii excesive la soare

4.Respectarea normelor de protectie (substante cancerigene)

5.Consumarea frecventa de fructe, legume proaspete si alte alimente bogate in fibre

6.Evitarea excesului ponderal si limitarea consumului de grasimi

222
7.Consultarea medicului in caz de semn anormal (ex.:singerare, tumefactie, etc.)

8.Consultarea medicului in caz de tulburari persistente (tuse, tranzit, slabire, inapetenta)

9.Practicarea regulata de catre femei a ex. Babes-Papanicolau

10.Supravegherea sinilor si dupa 50 ani practicarea regulata de catre femei a mamografiei

Interventia la nivelul populatiei generale se poate realiza la 3 nivele:

 profilaxie primara;
 profilaxie secundara;
 profilaxie tertiara.

Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi, de a nu face

boala.

Profilaxia primara urmareste:

-evitarea aparitiei bolii la nivelul individului;

-scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in populatie.

Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sanatatii publice (masuri
luate si de alte sectoare, nu numai medicale).

Metode (mijloace) de profilaxie primara:

-imunoprofilaxie;

-chimioprofilaxia TBC;

-fluorizarea apei;

-igiena;

-educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii;

-identificarea cazurilor la risc inalt;

-utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale).

Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentatia,
medicina ocupationala. Problemele actuale ale starii de sanatate tin de poluarea chimica, fizica (radiatiile
ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare.

223
Profilaxia secundara are drept scopuri:

-depistarea precoce a bolii (deci se adreseaza esecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita
consecintele bolii (durata, incapacitate, etc.);

-sa controleze evolutia bolii, sa previna consecintele, schimbind cursul nefavorabil al evolutiei bolii la
nivelul individului.

Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scaderea prevalentei bolii prin vindecare si
reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii.

In cadrul profilaxiei secundare, sanatatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaza
screeningul, dispensarizarea, controlul periodic.

Profilaxia tertiara cuprinde o serie de masuri care urmaresc:

-evitarea handicapului;

-recuperarea medicala, profesionala, sociala;

-evitarea incapacitatii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicarii masurilor

terapeutice;

-asigurarea unei autosatisfactii a vietii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activitati cu caracter
social.

STRATEGII PENTRU PREVENIREA HTA SAU ACCIDENTULUI VASCULAR LA ADULTII TINERI

(30-44 ANI)

PROFILAXIA PRIMARA

Comportamente

-Reducere stress

-Dieta saraca in sare, grasimi, calorii

-Exercitii fizice

-Absenta fumatului

-Vitamine

Mediu

-Constientizare privind stress la locul de munca, stress din mediu

-Plumb

224
Biologia umana

-Riscuri cu privire la sex, antecedente familiale, nivel colesterol

-Aspirina

Servicii de sanatate

-Educare pentru automasurarea TA

PROFILAXIA SECUNDARA

Comportamente

-Reducere stress

-Dieta saraca in sare, grasimi, calorii

-Renuntare fumat

-Stil de viata adaptat conform medicamentatiei si sfaturilor medicului

-Vitamine

Mediu

-Schimbare loc de munca daca este necesar

-Sfaturi pentru familie

Biologia umana

-Medicatie: intelegerea efectului secundar al unor medicamente

Servicii de sanatate

-Educatie pacienti: tehnici de relaxare

-Evaluare cauze secundare

PROFILAXIA TERTIARA

Comportamente

-Reducere stress

-Dieta

225
-Renuntare fumat

-Exercitii fizice usoare

-Adaptare la dependenta

-Vitamine

Mediu

-Siguranta: centru de sanatate cu un etaj, cu spatiu pentru plimbat si fotoliu cu rotile

-Sprijin din partea familiei

Biologia umana

-Adoptarea: tratamentelor prescrise, educatiei privind necesitatea tratamentului, psihoterapiei

Servicii de sanatate

-Educatie pacienti privind: complicatiile(IMA, AVC, IR)

-Specialisti pentru asistenta medicala de urgenta

-Unitati de coronarieni

-Accesibilitate

-Screening vizind grupul cu risc heredo-colateral

Astazi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc inalt cu strategiile globale. De asemenea, se
pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein impreuna cu un grup de specialisti
(SUA) au intocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizeaza carente in activitatea serviciilor
sanitare .

226
BOLI SI/SAU DECESE EVITABILE

Cauza Imbolnavire Incapacitate Deces prematur

Cancer de buza P - PT

Cancer de colon - - T

Cancer bronho-pulmonar P - P

Cancer de col uterin - - T

Carcinom tiroidian P - P

Cretinismul congenital - T T

Avitaminoze si alte deficiente P PT PT

nutritionale

Anemia feripriva P T T

Cordul pulmonar P P P

IACRS, pneumonie, bronsita - - T

Bronsita cronica si emfizem P P P

Apendicita - - T

Boala hipertona - T T

Tulburari de menstruatie - T -

Malformatii congenitale asociate P P P

rubeolei

Decese materne (inclusiv datorita - - P

avortului)

P-preventie

T-tratament

227
 EDUCATIA PENTRU SANATATE

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-delimitarea conceptului de promovare a sanatatii de cel de educatie pentru sanatate;

-delimitarea obiectivelor celor 2 concepte;

-intelegerea notiunilor de comunicatie si de comportament in domeniul sanatatii;

-identificarea etapelor de programare si evaluare a educatiei pentru sanatate.

A.PROMOVAREA SANATATII

1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea
personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate.

2.Principiile promovarii sanatatii:

2.1.Implica populatia ca un intreg, ceea ce impune necesitatea ca populatia sa fie informata.

2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza
sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate.

2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa

promoveze sanatatea.

2.4.Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca
indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea
sanatatii.

2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare.

3.Domenii de interes

3.1.Accesul la sanatate.

3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic:

-tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sanatate este o componenta, iar procesul
general de dezvoltare economico-sociala include si sanatatea sau este subordonat intereselor care vizeaza
sanatatea;

-acest model obliga ca atunci cind celelalte sectoare economico-sociale isi proiecteaza dezvoltarea, ele
trebuie sa favorizeze sanatatea.

3.3.Intarirea retelelor sociale si a sprijinului social.

3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sanatatii.

3.5.Dezvoltarea cunostintelor privind sanatatea.

228
4.Masuri posibile pentru promovarea sanatatii:

4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor

metode de promovare a sanatatii.

4.2.Dezvoltarea resurselor comunitatii: astfel incit celelalte resurse ale comunitatii (agricultura, comertul,
invatamintul) sa sustina si sa potenteze un program de alimentatie rationala.

4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sanatatii:

-tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sanatatea;

-stimularea coparticiparii factorilor de raspundere si a populatiei (structuri de stat, grupuri sociale

formale sau ad-hoc);

-dezvoltarea retelei de "orase sanatoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru promovarea
sanatatii prin cooperare intersectoriala;

-dezvoltarea retelei de "scoli sanatoase": in care componente de igiena personala, igiena scolara si a
procesului de invatamint, comportament sanogenetic si cunostinte favorabile sanatatii sunt integrate intr-un
efort comun al elevilor, parintilor, scolii si comunitatii.

4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ.

B.EDUCATIA PENTRU SANATATE

Definitie: educatia pentru sanatate este un sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de
predare/invatare, participare.

Educatia pentru sanatate are urmatoarele scopuri:

-ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei

mediului si preventiei bolilor;

-formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea;

-crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice, in sensul
atragerii si capacitarii maselor la participarea activa in realizarea consolidarii sanatatii.

Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara care vizeaza igiena personala.

Elementul fundamental al educatiei pentru sanatate este comunicatia.

Educatia pentru sanatate nonformala vizeaza acele componente din conduita indivizilor care se
formeaza prin experienta sau imitatie (socializarea primara a individului). Nu necesita efort cu caracter de
educatie, de transmitere a cunostintelor. Educatia pentru sanatate formala este rezultatul unui proces
planificat de transmitere de experiente, cunostinte, ce vizeaza toata populatia (socializare secundara a
individului, cu efort de predare/invatare). Necesita educatori. In cadrul educatiei pentru sanatate
comportamentala se disting:

229
 -o educatie pentru sanatate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile) pentru
sanatate;

-o educatie pentru sanatate comportamentala care vizeaza dezvoltarea sanatatii, care sa influenteze
sanatatea, defavorizind comportamentele nefavorabile si promovind pe cele favorabile sanatatii.

Obiective educationale:

-dezvoltarea cunostintelor;

-dezvoltarea de aptitudini (indeminari);

-dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizeaza sanatatea.

ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE

1.medicala;

2.educationala;

3.orientata spre individ (personalizare);

4.schimbarea sociala.

1.Abordarea medicala

Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu
caracter preventiv sau de control si le realizeaza prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata
de bolnav.

Medicul urmareste formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale
pentru sanatate.

Avantaje:

-medicul are mai multe cunostinte decit bolnavul;

-medicul raspunde de decizia luata atit fata de bolnav cit si in fata legii;

-bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului.

Limite:

-tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeasi problema;

-medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un
domeniu in care nu se pricepe;

-bolnavul este de vina?;

-pot sa apara reactii adverse.

2.Abordarea educationala

230
 Transmite cunostinte asupra unor comportamente favorabile sanatatii sau defavorabile sanatatii. Cel ce
primeste informatii este liber sa faca ceea ce doreste, sa aleaga. Faciliteaza adoptarea unor decizii
comportamentale, nu impune un anumit comportament.

Acesta abordare tine insa de conditiile socio-economice care favorizeaza un anumit comportament.

3.Abordarea orientata spre individual (personalizare)

Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreste sa stie,
pentru a adopta o anumita decizie.

4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu

Medicul transmite cunostinte, individul intelege, dar societatea nu-i favorizeaza schimbarea sau
alegerea comportamentului.

Bariere in comunicatie

Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg mesajul transmis.

Barierele de comunicatie tin de:

-deosebirea socio-culturala intre educator si client;

-receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul
sanatatii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante);

-atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle
ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva);

-intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.);

-mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie, scoala; educatorul isi
schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.).

Cum se pot depasi barierele?

-educatorul sa vorbeasca rar si clar;

-sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de catre auditor;

-sa foloseasca cuvinte si propozitii simple;

-intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare;

-sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica;

-utilizarea de tehnici pedagogice adecvate;

-atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor.

Important:

-exista si comunicatie nonverbala;

231
-exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte;

-educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane;

-educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau a unei convorbiri
cu un grup mic.

In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace)
sau neomogene.

Obiectivele comunicatiei in grupuri mici:

-constientizarea participantilor privind importanta sanatatii;

-explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sanatate;

-sa fie ajutati sa decida singuri;

-sa fie ajutati sa-si schimbe comportamentul.

Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru

"Tehnica brainstorming"-tehnica provocatoare ce urmareste sa mobilizeze participantii pentru gasirea

unor solutii, pentru identificarea unor nevoi.

"Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile
care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile pentru a modifica un comportament;
ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta grupului.

"Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu o problema, iar
educatorul grupeaza ideile comune.

"Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde de intrebari cu
prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei persoane anchetate dupa fiecare
runda).

Metodele educatiei pentru sanatate

Metodele educatiei pentru sanatate pot fi clasificate in functie de calea de transmitere a mesajului
educativ astfel:

-mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lectia, conferinta,

radioemisiunea;

-mijloace vizuale:

-cu rol dominant textul: lozinca, articolul, brosura, formele beletristice;

-cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia;

-mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul.

232
 Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in functie de adresabilitate. Se disting:

-mijloace individuale: sfatul medicului;

-mijloace de grup: convorbirea de grup, lectia, instructajul;

-cu un grup omogen in raport cu pregatirea generala (scolari, muncitori, militari, etc.);

-cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau
mame);

-mijloace de larga informare: conferinta, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipariturile.

De asemenea se mai pot distinge:

-mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informatie nemediata;

-mijloace indirecte care utilizeaza o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaza
interesul prin ea insasi, dar care urmareste, in fapt, acelasi scop.

Etapele planificarii si evaluarii educatiei pentru sanatate

1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor.

2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor.

3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice.

4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sanatatii.

5.Elaborarea continutului si alegerea metodelor de folosit.

6.Actiunea propriu-zisa de influentare, de formare de atitudini, comportamente.

7.Evaluarea rezultatelor procesului.

233
STRATEGII VIZÎND PRINCIPALELE boli cronice de la dr. F. furtunescu

234
 Capitolul 6 - Problematica medico-socială a categoriilor defavorizate

INTRODUCERE
În întreaga lume, starea de sănătate a persoanelor care se confruntă cu instabilitatea socială,
economică şi politică este precară.
În anul 2000, reprezentanţii a 189 de ţări s-au reunit la New York pentru a adopta Declaraţia
Mileniului, privind principiile şi valorile ce urmează să fie abordate în secolul XXI, în cadrul relaţiilor
internaţionale. Dintre cele şapte priorităţi sanitare mondiale ale mileniului actual, trei au în vedere
dezvoltarea şi abolirea sărăciei, protejarea grupurilor vulnerabile, respectarea drepturilor omului.
Din acest motiv, este dezirabilă identificarea cât mai corectă a grupurilor la risc, a indivizilor care
sunt cei mai predispuşi unor anumite condiţii defavorabile, pentru a utiliza direct şi în mod eficient
resursele sanitare.
În categoria persoanelor defavorizate se încadrează familiile numeroase cu venituri insuficiente, familiile
dezorganizate, persoanele de etnie romă, unii copii şi tineri, şomerii, femeile, bătrânii, refugiaţii.

În rândul acestor persoane apar fenomene precum sărăcia, şomajul, stigmatizarea şi marginalizarea
socială, infracţionalitatea, vagabondajul, prostituţia, toxicomania.

Reducerea acestor fenomene de o gravitate extremă presupune nu numai intervenţia statului, ci şi

implicarea activă a tuturor membrilor comunităţii.
Hotărârea nr. 829/2002 privind aprobarea planului naţional antisărăcie şi de promovare a incluziunii
sociale realizează următoarea clasificare a principalelor categorii sociale vulnerabile din România:
- grupurile care tradiţional se confruntă cu un risc ridicat de sărăcie şi excluziune socială şi
îndeosebi:
• o parte importantă a celor de etnie romă;
• familiile cu mulţi copii;
• familiile dezorganizate;
• familiile monoparentale;
• familiile cu persoane aflate în şomaj de lungă durată;
- grupuri care se confruntă cu situaţii dificile în ceea ce priveşte condiţiile de locuit:
• familiile străzii, care trăiesc în adăposturi improvizate în parcuri, în apropierea gropilor de gunoi, în
ghenele de gunoi, lângă bălţi şi diferite terenuri abandonate
• copiii străzii, care în marea lor majoritate trăiesc prin canale sau prin gări;
• copiii care părăsesc instituţiile de ocrotire la vârsta de 18 ani;
- un grup masiv, acoperit satisfăcător înainte de 1989, dar cvasiabandonat după 1990:
• tinerii, ale căror posibilităţi financiare sunt extrem de reduse in vederea achiziţionării unei locuinţe.
Deşi marea majoritate a celor în vârstă de peste 35 de ani locuiesc în general în locuinţe proprietate
personală, achiziţionate în timp, în cazul lor apare adesea problema calităţii condiţiilor de locuit,

235
 determinată fie de vechimea şi lipsa de întreţinere a locuinţei, fie de absenţa sau problemele sistemului
de furnizare a unor utilităţi publice.
SĂRĂCIA SI STAREA DE SĂNĂTATE A POPULATIEI

„ Acolo unde oamenii sunt condamnaţi să trăiască în mizerie, drepturile omului sunt violate : a ne
uni pentru a le respecta este o datorie sacră” (J. Wresinski, Paris, 1987)
„ Sărăcia reprezintă forma cea mai rea a violenţei” (M. Ghandi)

Introducere. În ultimele 5 decenii, progresele realizate în domeniul medical au făcut ca starea de

sănătate în lume să se îmbunătăţească considerabil. Cu toate acestea, starea de sănătate a categoriilor de
populaţie afectate de sărăcie rămâne precară, iar a celor afectate de sărăcie extremă, cu atât mai mult. În
paralel cu creşterea inegalităţilor sociale determinate de libertatea comerţului şi a investiţiilor se observă o
creştere a inechităţilor în sănătate. În multe ţări ale lumii, există un mare decalaj între progresele înregistrate
la nivelul stării de sănătate a păturilor sociale favorizate faţă de cele defavorizate.
Aproximativ un miliard trei sute de mii de persoane (20% din populaţia mondială) trăiesc în
condiţii de sărăcie absolută, având un venit inferior unui $ pe zi. Aproape jumătate din locuitorii planetei
trăiesc în condiţiile unui venit mai mic de 2 $/zi.
În România, ca de altfel în toate ţările ex-comuniste din Estul Europei, tranziţia economică şi
socială a determinat numeroase schimbări la nivelul populaţiei. Creşterea sărăciei în ultimul deceniu este o
trăsătură comună acestui grup de ţări, care se datorează, în principal scăderii producţiei şi creşterii
inegalităţilor. Din perspectivă regională (Europa şi Asia Centrală), România cunoaşte niveluri moderate de
sărăcie, mai mici decât în ţările Comunităţii Statelor Independente, dar mai ridicate decât în ţările Europei
Centrale.
Un raport2,4 al Băncii Mondiale şi al Comisiei Naţionale pentru Antisărăcie şi de Promovare a
Incluziunii Sociale (CASPIS), privind România, informează că, deşi rata sărăciei a scăzut în 2003, ea se
menţine la 25,1%, iar a sărăciei extreme la 8,6% din populaţie.
În ceea ce priveşte Indicele de Dezvoltare Umană, România se situează printre ţările având o
dezvoltare umană medie, cu o valoare a IDU de 0,778 în 20026.
Reducerea sărăciei şi a inechităţilor sociale la nivel naţional şi internaţional reprezintă una din
principalele mize ale secolului XXI.
Definiţie, concepte
Conform Băncii Mondiale este considerată săracă, persoana care nu are acces la un pachet minimal
de bunuri necesare supravieţuirii. Pragul sărăciei a fost stabilit la valoarea de 2$, iar cel al sărăciei extreme
la valoarea de 1$/ zi/ locuitor.
În 1987, Consiliul economic şi social francez 13, într-un raport general asupra sărăciei, a dat
următoarea definiţie sărăciei: „Sărăcia şi precaritatea existenţei reprezintă o violare a drepturilor omului”

236
 Raportul OMS privind sănătatea lumii în 2003 prezintă noi concepţii despre sărăcie. OMS
consideră că sărăcia este un fenomen multidimensional, care depinde nu numai de situaţia materială ci şi de
nivelul de educaţie, de starea de sănătate, de vulnerabilitatea şi de expunerea la factorii de risc ecologici şi
profesionali, precum şi de posibilitatea limitată a persoanei în cauză de a-şi exprima şi de a-şi face auzite şi
înţelese nevoile.
De la începutul anilor 90, conceptul de sărăcie s-a modificat, în sensul că nu se mai pune accentul
exclusiv pe nivelul venitului personal, drept determinant al sărăciei. Se trece de la conceptul de „bunăstare
materială” la cel de „bunăstare umană”, evaluat cu ajutorul Indicelui de dezvoltare umană, elaborat în
cadrul Programului Naţiunilor Unite pentru Dezvoltare.
În virtutea acestui nou concept, sărăcia nu rezultă numai dintr-un venit insuficient ci şi din alterarea
unei serii de potenţiale ale fiinţei umane, printre care se încadrează şi starea de sănătate. Noţiunea de sărăcie
se referă la privarea persoanei de mijloacele de realizare şi de accedere la aceste potenţiale.
Sărăcia este o sursă de marginalizare socială, deoarece privează individul de drepturile sale
fundamentale şi de libertatea de a-şi satisface nevoile primare (de la cele legate de alimentaţie şi igienă,
până la obţinerea de medicamente esenţiale) şi sociale, care includ capacitatea de a participa la viaţa
comunităţii, de a se alătura discuţiilor publice, de a participa la luarea de decizii politice, etc. Ulterior,
această lipsă de libertate împiedică dezvoltarea potenţialului personal, şi dăunează astfel dezvoltării
societăţii.
Deşi în prezent dezvoltarea comunităţilor umane se apreciază cu ajutorul Indicelui de Dezvoltare
Umană, care reuneşte trei variabile, produsul intern brut pe cap de locuitor, drept determinant al dezvoltării
economice, speranţa de viaţă la naştere, indicator al stării de sănătate şi rata şcolarizării, indicator al
nivelului de educaţie, conceptul este mult mai amplu. Dezvoltarea umană este strâns legată de posibilitatea
libertăţii de alegere a individului şi de respectarea demnităţii acestuia. Paradigma dezvoltării umane nu
consideră indivizii drept beneficiari pasivi ai activităţilor economice si sociale, ci agenţi activi ai
schimbărilor sociale.
Conform ONU, conceptul dezvoltării comunităţilor umane este definit drept „procesul de lărgire a
posibilităţilor prin care generaţiile prezente şi viitoare îşi pot manifesta deplin opţiunile în domeniul social,
cultural sau politic, fiinţa umană în sine fiind aşezată în centrul acţiunilor destinate dezvoltării”.
În consideraţiile referitoare la sărăcie nu trebuie ignorat conceptul de precaritate. După Joseph
Wresinski, persoanele cu risc de precaritate sunt indivizii care trăiesc în condiţii de insecuritate materială şi
socială („people living in insecure conditions”). Existenţa noastră este strâns legată de forţa relaţiilor
sociale. Ruperea uneia dintre aceste legături sociale (de exemplu lipsa unui loc de muncă), antrenează
fragilizarea celorlalte şi conduce la sărăcie şi la precaritate.
Precaritatea se referă la absenţa securităţii individului în ceea ce priveşte construirea viitorului, la
imposibilitatea acestuia de a-şi asuma obligaţiile profesionale, familiale şi sociale, de a beneficia de
drepturile sale fundamentale, şi este strâns legată de sentimentul de fragilitate socială care apare în lipsa
mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe termen lung.

237
Relaţia existentă între sărăcie şi starea de sănătate
Între starea de sănătate şi nivelul de sărăcie există o relaţie directă şi un cerc vicios. Sărăcia
determină malnutriţie, limitează accesul la îngrijiri, creşte vulnerabilitatea la factorii de risc individuali sau
de mediu. Starea de sănătate precară reduce capacitatea de muncă, productivitatea individului şi veniturile
familiei, afectează calitatea vieţii acestuia, determinând sau perpetuând în cele din urmă sărăcia.

Modelul de morbiditate din populaţia generală se regăseşte şi în cadrul grupurilor populaţionale

afectate de sărăcie, dar o prevalenţă crescută o au bolile infecţioase şi bolile cu transmitere sexuală
(VIH/SIDA, paludismul, tuberculoza, sifilisul, hepatitele, bolile diareice). Mortalitatea infantilă şi
mortalitatea maternă, determinată de lipsa de educaţie, accesul dificil la produsele contraceptive, rata
crescută a avorturilor, înregistrează valori crescute în rândul categoriilor de populaţie defavorizată.

Ultimele cercetări privind morbiditatea populaţiei sărace constată faptul că, alături de bolile
transmisibile apar cu o frecvenţă crescută, fenomene determinate de comportamentele viciate sau la risc.
Studiile au demonstrat că fenomenele de violenţă îndreptate împotriva celorlalţi, sau a propriei persoane,
alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, răspund gradientului social. Apariţia lor este determinată de
statutul socio-economic al individului, sau al grupului din care face parte şi de condiţiile de viaţă şi de
muncă (stress, insecuritate, şomaj, etc.),
Aşadar, o stare de sănătate precară este atât cauză cât şi consecinţă a sărăciei. Din acest motiv, o
mare parte din intervenţiile sectorului sanitar vizează în mod special promovarea sănătăţii la nivelul
populaţiei sărace.
Faptul că o stare bună de sănătate poate preveni sărăcia, sau cel puţin reprezintă o modalitate de a o
evita, este un aspect care a fost iniţial mai puţin luat în considerare. Studiile au demonstrat însă, că starea
bună de sănătate, prin contribuţia sa la dezvoltarea capitalului uman şi social şi în consecinţă a
productivităţii, poate determina creşterea venitului personal şi dezvoltarea economică naţională.
Ameliorarea stării de sănătate a populaţiei ar putea să se evidenţieze la un moment prin creşterea
veniturilor. Se apreciază7 că o creştere cu 5 ani a speranţei de viaţă, ar putea ameliora rata dezvoltării
economice cu 0,3-0,5% pe an.
Ameliorarea şi protejarea stării de sănătate a categoriilor de persoane sărace devine astfel un
element important în lupta împotriva sărăciei.

Implicarea sistemelor de sănătate în combaterea sărăciei

238
 Relaţia directă existentă între sărăcie şi starea de sănătate presupune necesitatea implicării
sistemelor sanitare în activităţile de diminuare a fenomenului sărăciei. În cadrul sistemelor de sănătate se
încearcă astăzi, găsirea unor soluţii si răspunsuri referitoare la impactul pe care îl are sărăcia asupra stării
de sănătate.
Recent, OMS a încercat să identifice exemple de intervenţii 1 ale sistemelor de sănătate care pot
remedia diferite aspecte specifice sărăciei. „Dar, datorită contextului cultural particular, a practicilor,
legislaţiilor, valorilor şi aspiraţiilor sociale diferite, este dificilă elaborarea unor politici şi măsuri de
intervenţie universal valabile, posibile a fi aplicate la scară europeană” 1, se menţionează în raportul OMS,
privind implicarea sistemelor de sănătate în combaterea sărăciei.
Totuşi, în urma studiilor efectuate au putut fi identificate câteva concluzii 1 privind implicarea
serviciilor de sănătate în reducerea fenomenului sărăciei.
 Sistemele de sănătate pot contribui prin acţiuni eficace la ameliorarea stării de sănătate a
categoriilor defavorizate, fără a fi necesară reformarea practicilor existente sau dezvoltarea
unor modele ştiinţifice complexe.
 Un sistem de sănătate poate fi uneori un obstacol şi deveni astfel, o cauză a sărăciei pentru
persoanele defavorizate, care nu-şi pot permite plata serviciilor directe sau indirecte.
 Chiar dacă se asigură gratuitatea serviciilor de sănătate, uneori ele rămân în continuare
inaccesibile, la nivel cultural sau geografic.
 Pe lângă deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea sărăciei, este necesară şi
formarea unui personal specializat în întâmpinarea nevoilor populaţiei paupere.
Câteva întrebări derivă din aceste concluzii: Care sunt acţiunile care pot avea cel mai mare impact
asupra reducerii sărăciei? Care sunt iniţiativele cel mai uşor de exploatat şi de extins pe scară largă?
Pentru a putea răspunde acestor întrebări, se aşteaptă crearea unei baze de date cuprinzând
iniţiativele de succes realizate la nivelul populaţiei afectate.

Echitatea în sănătate
Echitatea şi accesul universal la îngrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru fundamentarea
unor sisteme de sănătate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justiţia distributivă, care, aplicat domeniului sanitar înseamnă
reducerea şanselor de a fi sănătos în cazul grupelor sociale mai puţin privilegiate.
Echitatea este un concept mai larg, deoarece cultivă asigurarea oportunităţii de şanse, tuturor
grupelor de populaţie indiferent de categorie socială, mediu, domiciliu, nivel de instrucţie, sex, nivel de
sănătate, capacitate de muncă, etc.
Este binecunoscut faptul că în cazul categoriilor de populaţie defavorizate, morbiditatea,
incapacitatea, invaliditatea şi decesul precoce sunt mai frecvente, dar şi faptul că, accesul grupelor
defavorizate la îngrijiri, deşi mai necesar, este mai dificil.

239
 Printre obiectivele sanitare mondiale ale noului mileniu, stabilite în cadrul Declaraţiei Mileniului şi
care se doresc a fi realizate până în anul 2015, se numără: accesul universal şi echitabil la serviciile de
sănătate, reducerea cu 50% a numărului persoanelor care trăiesc în condiţii de sărăcie absolută, reducerea cu
două treimi a ratelor mortalităţii infantile şi juvenile, reducerea cu trei sferturi a ratei mortalităţii materne.

Sărăcia în România
În România, sărăcia este prevalentă 2 în regiunile de dezvoltare: NE, SV şi SE, în mediul rural, în
zonele cu şomaj crescut, în grupurile de romi, în gospodăriile de pensionari, în familiile numeroase şi cele
care au peste 3 copii, în gospodăriile în care capul familiei este neinstruit şi în familiile uniparentale. Aici se
găsesc persoanele cele mai susceptibile în a contacta o boală şi a căror adresabilitate şi acces la îngrijiri sunt
limitate.
Rata sărăciei în România, în anul 2003 este de 25,1%, iar a sărăciei extreme este de 8,6%.
Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al stării de sănătate, prin
combaterea sărăciei?
- să cultive în mediile politice ideea că sănătatea este o investiţie productivă,
- să pledeze pentru creşterea responsabilităţii autorităţilor publice referitoare la asigurarea condiţiilor
prin care se poate promova un acces echitabil la serviciile de sănătate,
- să se asocieze strategiilor naţionale şi sectoriale de combatere a sărăciei (învăţământ, drumuri,
dezvoltare rurală),
- să militeze pentru includerea sănătăţii în politicile sectoriale de dezvoltare,
- să cultive la nivelul îngrijirilor primare de sănătate, practica supravegherii medico-sociale active a
persoanelor din grupele la risc înalt,
- să înfiinţeze servicii preventive şi medico-sociale în comunităţile/zonele cu o numeroasă populaţie
defavorizată,
- să dezvolte acele servicii care răspund efectiv bolilor dominante din mediile defavorizate (sănătatea
materno-infantilă, prevenirea bolilor infecţioase şi cu transmitere sexuală) şi să cultive
comportamentele favorabile sănătăţii,
- să pledeze pentru buna funcţionare a sistemului asigurărilor de sănătate şi a celor de asistenţă
socială.
Ministerul Sănătăţii a elaborat linii directoare în spiritul celor anterior prezentate. La elaborarea
acestor proiecte au colaborat specialişti din Institute de Cercetări, din direcţiile de Sănătate Publică şi
practicieni din toate cele 8 regiuni ale ţării.
În raportul Ministerului Sănătăţii pe anul 2003 16, sunt prezentate câteva măsuri cu caracter social,
privind grupurile vulnerabile:

240
 - acordarea lunară în regim de gratuitate a trei medicamente de producţie internă persoanelor
vârstnice cu venituri de până la 1,4 milioane lei lunar, pentru afecţiuni cu impact major asupra
morbidităţii acestei categorii de persoane. Lista elaborată în acest scop a fost extinsă de la 131 de
medicamente, la 201.
- depistarea grupurilor sociale defavorizate, cu acces deficitar la serviciile medicale şi asigurarea
condiţiilor legale pentru includerea acestora în categoria persoanelor beneficiare de servicii
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale (familii aflate în stare avansată de sărăcie,
familiile cu mulţi copii, şomerii, locuitorii din zonele rurale izolate, persoane fără loc de muncă şi
lipsite de venit constant, persoane fără locuinţă).
- includerea a peste 25000 de cetăţeni de etnie rromă în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, în
cadrul unui proiect având în perspectivă îmbunătăţirea stării de sănătate a peste 125 000 de cetăţeni
de etnie rromă.
Liniile forţă stabilite pentru următorii ani vizează optimizarea serviciilor de sănătate şi creşterea
eficienţei acestora prin:
- articularea îngrijirilor medicale cu serviciile medico-sociale
- dezvoltarea asistenţei ambulatorii
- dezvoltarea de îngrijiri la domiciliu
- conversia şi restructurarea unor spitale ineficiente, slab dotate, cu un număr insuficient de
specialişti, în alte tipuri de servicii - unităţi medico-sociale cu paturi, centre rurale multifuncţionale
care să asigure asistenţă de specialitate (cu personal permanent/ timp parţial – centre de
permanenţă), staţii de ambulanţă, servicii medico-sociale şi preventive destinate cu precădere
programelor naţionale de sănătate (TBC, ocrotirea mamei şi copilului)
Se intenţionează organizarea unor reţele coordonate de îngrijiri cu caracter orizontal, prin care să se
amelioreze îngrijirile la domiciliu asigurate de medicii de familie şi supravegherea medicală activă a
bolnavilor cronici.

Programele de protecţie socială

Statul român redistribuie aproximativ 10% din PIB prin intermediul programelor de protecţie socială.

Programele de protecţie socială sunt cuprinse în două mari categorii: de asistenţă socială şi de
asigurări sociale. Programele de asistenţă socială includ prestaţia Venitului Minim Garantat (VMG), alocaţii
pentru căldură, alocaţia de stat pentru copii şi alocaţia suplimentară pentru copii. În programele de asigurare
sociale intră, în principal, pensiile pentru foştii salariaţi sau agricultori şi cei aflaţi în întreţinerea acestora
(de urmaş) şi ajutoarele de şomaj. În afara acestora, sistemul de asigurări sociale asigură contribuitorilor o
gamă largă de prestaţii băneşti şi servicii precum indemnizaţia de maternitate şi concediul plătit pentru
îngrijirea copiilor, ajutor în caz de deces, pe lângă asigurarea împotriva şomajului, plăţile compensatorii şi
măsurile active pentru piaţa muncii.

241
 Programul VMG (pe baza testării mijloacelor), legiferat în 2002, a înlocuit programul de Ajutor
Social care a funcţionat între 1995 şi 2001 şi care, datorită modului nesatisfăcător de finanţare, concepere şi
aplicare, a devenit ineficace. Eligibitatea pentru VMG este stabilită pe baza testării venitului şi dotării.
Pragul de venit este stabilit în funcţie de venitul şi mărimea familiei. Prestaţia VMG acoperă diferenţa
dintre pragul stabilit pentru program şi venitul efectiv al familiei. Pentru membrii de familie cu capacitate
de muncă, prestaţia este condiţionată de efectuarea unui număr de ore de muncă în beneficiul comunităţii.
În 2002, programul a acoperit aproape 619.000 familii, iar costul total a reprezentat 0,28% din PIB.
Prin programul ajutorului pentru căldură se acordă un ajutor bănesc familiilor cu venituri mici pe
perioada sezonului rece (noiembrie – martie ), cuantumul acestui ajutor depinzând de nivelul agregat al
familiei şi sursa/tipul de combustibil folosit pentru încălzit. Pentru gospodăriile neracordate la reţeaua de
termoficare, ajutorul este acordat sub forma unei sume plătite odată sau în tranşe lunare.
Alocaţia de stat pentru copii şi alocaţia suplimentară pentru familiile cu mai mulţi copii alcătuiesc,
împreună, de departe cea mai mare parte a transferurilor sociale.
Alocaţia de stat pentru copii este o prestaţie universală acordată lunar pentru fiecare copil până la
vârsta de 16 ani (18 dacă urmează cursurile de zi ale învăţământului secundar), cu condiţia frecventării cu
regularitate a şcolii de către cei care au împlinit 7 ani.
În acelaşi timp, familiile cu 2 sau mai mulţi copii beneficiază şi de o alocaţie suplimentară pentru
copii.
Alocaţia suplimentară a fost introdusă în încercarea de a îndrepta mai precis programul către
familiile sărace, ştiut fiind că cele cu mai mulţi copii se confruntă cu un risc sporit de sărăcie.
Ajutorul de şomaj acordat de sistemul de asigurare împotriva şomajului a fost raţionalizat în 2002
când a fost votată o nouă lege. Cuantumul prestaţiei este fixat la 75% din salariul mediu brut şi se acordă
timp de 6 până la 12 luni, în funcţie de vechimea în muncă. Pe lângă acesta se acordă plăţi compensatorii
salariaţilor care şi-au pierdut locurile de muncă prin concedieri colective, cuantumul lor depinzând de
salariul mediu avut anterior şi vechimea în muncă. În afara prestaţiilor băneşti, din fondul de şomaj se mai
finanţează o gamă diversă de măsuri active pentru piaţa muncii cuprinzând programe de consiliere
profesională, lucrări publice şi microcredite.

242
 MARGINALIZAREA ŞI STIGMATIZAREA

Sărăcia determină creşterea riscului de stigmatizare şi marginalizare economică, socială şi politică a

categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regăseşte în accesul limitat la anumite drepturi şi servicii sociale în comparaţie cu
restul populaţiei, în discriminarea acestora în funcţie de diferite criterii de sex, vârstă, situaţie materială,
număr de copii, apartenenţa la o anumită etnie sau comunitate religioasă.
Limitările discriminatorii se concretizează în acces limitat la piaţa forţei de muncă, concedieri
nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul că beneficiarii nu sunt cuprinşi
în sistemul de asigurări medicale, accesul limitat la cultură şi educaţie. Copiii proveniţi din familii sărace
sunt mai expuşi riscului de abandon şcolar, de excludere din colectivităţile de la şcoală sau din vecinătate.
Nivelul redus de pregătire şcolară este întotdeauna asociat cu o poziţie dezavantajoasă pe piaţa muncii.
Sărăcia nu este însă unica cauză a marginalizării. Studiile 18 asupra marginalizării fac referiri la
următoarele categorii sociale:
- şomerii, angajaţii în servicii necalificate;
- persoanele cu venituri mici, fără proprietăţi/ teritorii;
- persoanele cu handicap mintal şi fizic sau cu alte dizabilităţi;
- analfabeţii, persoanele lipsite de calificare profesională
- toxicomanii;
- delicvenţii;
- copiii abuzaţi sau care trăiesc în condiţii improprii;
- copiii utilizaţi ca forţă de muncă;
- părinţii singuri;
- tinerii, în special absolvenţii fără experienţă;
- străinii, refugiaţii, imigranţii;
- minorităţile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate în condiţii de dificultate;
- beneficiarii de asistenţă socială, cei care au nevoie de asistenţă socială, dar nu o primesc;
- rezidenţii cartierelor rău famate;
- devianţii.
Stigmatizarea poate avea efecte constructive sau distructive. Stigmatizarea este etichetarea sau
semnul care indică o însuşire sau o particularitate jenantă, reprobabilă a unui individ în grupul populaţional
din care acesta face parte; este practic un proces social, care poate fi controlat prin educaţie, toleranţă şi
voinţa societăţii.
.Persoanele care suferă de pe urma marginalizării sau stigmatizării sociale sunt şi mai vulnerabile în
viaţa socială şi au un risc mai mare de încălcare a drepturilor fundamentale.

243
 Printre posibilităţile de combatere ale marginalizării şi stigmatizării sociale se încadrează
prezentarea de informaţii exacte despre cauzele, prevalenţa, evoluţia şi efectele acestor atitudini,
combaterea ideilor eronate, stereotipe, furnizarea de servicii special destinate categoriilor de persoane
afectate.
Legea nr. 116/2002 stabileşte principalele acţiuni pentru combaterea marginalizării sociale.
Suferinţa psihologică, indusă de fragilitatea psihosocială a persoanelor aflate în situaţii precare,
accentuată de excluderea socială şi de stigmatizare nu trebuie ignorată, pentru că reprezintă un obstacol
major în accesul la îngrijiri, în reinserţia socială, în sprijinul pe care l-ar putea obţine persoanele afectate.
Din păcate, există o lipsă de formare de specialişti pentru susţinerea acestei categorii de populaţie.
Suferinţa psihosocială a persoanelor defavorizate se regăseşte în sentimentul de vulnerabilitate
apărut datorită dificultăţilor vieţii cotidiene, stressului la locul de muncă, oboselii permanente, fragilităţii
sociale, în sentimentul de insecuritate datorat precarităţii, marginalizării, excluderii sociale, anxietăţii
legate de ziua de mâine
, în stima de sine scăzută şi sentimentul de devalorizare apărută datorită depresiei, modului în care
individul este privit în societate.
Manifestările suferinţei psihosociale se reflectă în comportament de izolare, eşecuri repetate,
comportament la risc, conduite adictive, violenţa îndreptată împotriva sa şi a celor din jur.

PROBLEMATICA REFUGIAŢILOR
„Tu vezi doar un străin. Un refugiat vede 23 de milioane de străini”. Sub acest slogan a fost lansată în
România, campania de sensibilizare a opiniei publice vizavi de existenta refugiaţilor în ţara noastră. Ideea
campaniei este aceea de a schimba mentalitatea românilor faţă de refugiaţii care aleg sa trăiască în
România.
Refugiaţii sunt cetăţeni străini care, din motive bine întemeiate – persecuţia din cauza rasei, religiei,
naţionalităţii, opiniei politice sau apartenenţei la un anumit grup social – se afla în afara ţării de origine,
într-o altă ţară, care le-a oferit protecţia, numită ţară gazdă. Odată recunoscut statutul de refugiat unei
persoane, aceasta are inclusiv dreptul la un loc de muncă similar cu românii, precum si drept de şcolarizare
până la cel mai înalt nivel. Până să obţină aceste drepturi, solicitanţii de azil au asigurată o remuneraţie fixă
pentru cazare, masă şi alte cheltuieli. Numeroase ONG-uri au ca obiect de activitate sprijinirea si oferirea de
protecţie refugiaţilor.
De cele mai multe ori, străinii care vin în România provin din ţările sărace, asiatice sau africane. Ei
se îndreaptă spre ţările europeene occidentale, dar de multe ori aleg să se stabilească în România.
Prin ordonanţa nr. 102/2000 privind statutul şi regimul refugiaţilor în România a fost stabilit
ajutorul rambursabil pentru refugiaţi. Străinul care a dobândit statutul de refugiatpoate beneficia la cerere de
ajutor rambursabil, stabilit la nivelul unui salariu minim brut pe ţară, pentru o perioadă de maxim 6 luni,
dacă, din motive obiective, este lipsit de mijloacele de existenţă necesare. Pentru motive bine întemeiate,

244
acest ajutor poate fi prelungit pentru încă o perioadă de cel mult 3 luni. Ajutorul pentru refugiaţi se asigură
din fondurile cu această destinaţie prevăzute în bugetul Ministerului Muncii, Solidarităţii Sociale şi
Familiei.

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALĂ A POPULAŢIEI VÂRSTNICE

În prezent, lumea întreagă se confruntă cu o adevărată revoluţie demografică, datorată îmbătrânirii

accentuate a populaţiei.
În anul 2003, populaţia persoanelor în vârstă de peste 60 de ani era de 600 de milioane. Se
apreciază că până în anul 2025 acest număr se va dubla. În anul 2005, OMS estimează ponderea vârstnicilor
în rândul populaţiei la 18%.
După vârsta de 65 de ani, 11% dintre bărbaţi şi 16% dintre femei prezintă un anumit grad de
incapacitate, după 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultată în urma unei afecţiuni
cardiovasculare, osteoartriculare sau psihice.
În România, în urma recensământului din 2002 s-a observat o pondere a populaţiei în vârstă de
peste 60 de ani de 18,3% din populaţia totală. Date privind distribuţia populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe,
arată că fenomenul îmbătrânirii este mai accentuat la sexul feminin. În ceea ce priveşte distribuţia în profil
teritorial, zonele din România cu populaţia cea mai îmbătrânită sunt Banatul, Oltenia şi municipiul
Bucureşti.
ONU a stabilit vârsta de 65 de ani drept limită de la care o persoană poate fi considerată vârstnică. OMS
consideră :

- persoane în vârstă – între 60 şi 74 de ani;

- persoane bătrâne – între 75 şi 90 de ani;
- marii bătrâni – peste 90 de ani.
Metodele de apreciere a îmbătrânirii populaţiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii populaţiei
vârstnice în totalul populaţiei, calculul vârstei medii a populaţiei, raportul între numărul vârstnicilor şi
numărul copiilor şi indicele de dependenţă, reprezentând raportul între numărul persoanelor inactive şi
numărul persoanelor aflate în activitate.
Cauzele principale ale îmbătrânirii populaţiei sunt reducerea natalităţii, creşterea speranţei de viaţă,
scăderea mortalităţii generale şi precoce, creşterii nivelului de trai, ameliorării accesului la serviciile de
sănătate, progreselor medicale ale ultimelor decenii, orientării stilului de viaţă spre menţinerea sănătăţii.
Consecinţele fenomenului de îmbătrânire sunt multiple: demografice, economice, sociale şi medico-
sociale.
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei determină o suită de constrângeri economice şi sociale şi va
provoca dificultăţi decidenţilor din domeniul sanitar şi economic, deoarece populaţia vârstnică este mare

245
consumatoare de servicii medicale prin supra şi polimorbiditate , prin vulnerabilitatea crescută la factorii
perturbatori din mediul fizic şi social.
Principalele cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor în ţările dezvoltate sunt reprezentate de artroză,
osteoporoză, căderile şi fracturile consecutive, tulburările de vedere, hipoacuziile, boala Alzheimer, boala
Parkinson, incontinenţa sfincteriană.
Principalele cauze de deces ale vârstnicilor în România sunt bolile cerebrovasculare, hipertensiunea
pulmonară, boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, bolile respiratorii.
Exemple de intervenţii din ţările dezvoltate arată că acţiunile adecvate de promovare a sănătăţii şi
de prevenire a bolilor nontransmisibile în rândul vârstnicilor pot reduce prevalenţa bolilor cronice şi rata de
incapacitate. În ţările dezvoltate, măsurile de susţinere a populaţiei vârstnice pentru a rămâne activă şi
sănătoasă sunt considerate o necesitate, deoarece aceasta reprezintă o resursă valoroasă, adesea ignorată.
Se caută astăzi strategii destinate creşterii eficienţei serviciilor destinate populaţiei vârstnice. În
opinia OMS, principalele întrebări la care trebuie să răspundă decidenţii sistemului sanitar sunt următoarele:
 Cum va fi în stare un procent tot mai redus al populaţiei active să susţină nevoile în creştere ale
populaţiei vârstnice?
 Numărul tot mai mare de vârstnici nu va determina în cele din urmă falimentul sistemelor de
îngrijiri de sănătate şi sociale?
 Cum ajutăm persoanele vârstnice să rămână active şi independente?
 Cum îmbinăm responsabilităţile statului şi ale familiei în îngrijirea persoanelor dependente?
 Cum putem folosi experienţa, talentele şi abilităţile vârstnicilor?
 Odată cu creşterea duratei medii a vieţii, cum putem îmbunătăţii calitatea vieţii persoanelor
vârstnice?
În acest sens, OMS a lansat conceptul de "îmbătrânire activă", având drept scop menţinerea
autonomiei şi independenţei persoanelor vârstnice.. Acest concept vizează optimizarea oportunităţilor
pentru sănătate şi securitate, în scopul îmbunătăţirii calităţii vieţii persoanelor vârstnice. Noul concept
propune promovarea unui stil de viaţă sănătos, prin programe de prevenire a principalelor cauze de
îmbolnăvire ale vârstnicilor şi permite indivizilor să-şi îmbunătăţească potenţialul fizic, psihic şi social.
Cuvântul activă se referă la continuarea participării persoanelor vârstnice la viaţa economică, socială,
culturală, spirituală şi nu numai la abilitatea de a fi active din punct de vedere fizic sau de a-şi continua
munca.
Odată pensionaţi, vârstnicii pot contribui activ la binele familiei şi comunităţii din care fac parte, iar
scopul îmbătrânirii active este să crească speranţa de viaţă sănătoasă şi calitatea vieţii persoanelor vârstnice,
inclusiv a celor afectate de incapacitate sau handicap.
Obiectivele strategiilor de îmbătrânire activă sunt următoarele:
- reducerea numărului deceselor premature;
- limitarea dizabilităţilor şi bolilor cronice la vârstnici;

246
 - creşterea calităţii vieţii vârstnicilor;
- reducerea costurilor îngrijirilor medicale;
- dezvoltarea continuă de servicii sociale şi de sănătate, accesibile, permisive, calitative ;
- asigurarea educaţiei şi învăţământului continuu pentru personalul implicat în îngrijirile sociale
şi de sănătate.

Serviciile de îngrijire integrată la domiciliu au apărut din necesitatea îngrijirii unui număr din ce în
ce mai mare de vârstnici afectaţi de un anumit grad de incapacitate. Îngrijirea la domiciliu reprezintă
activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului asigurând
accesibilitate crescută la îngrijire pacientului dependent.
Este de dorit , ca fiecare caz să fie rezolvat fără a se ţine cont de gravitatea acestuia, după o evaluare
prealabilă medico-socială, asigurând calitate şi eficienţă serviciilor prestate, evitând costurilor inutile
pentru sistemul medical şi social.

Managementul îngrijirilor persoanelor vârstnice dependente la domiciliu presupune informarea

populaţiei despre pachetul de servicii oferit, luarea în evidenţă a persoanelor vârstnice dependente,
evaluarea necesităţilor fiecărui caz în funcţie de priorităţi şi resursele instituţiei, elaborarea unui plan
individualizat de îngrijire, monitorizarea nevoilor şi reajustarea planului de îngrijire în urma efectuării
examenelor de bilanţ.
Finanţarea acestor servicii se realizează din sistemul de sănătate şi din sistemul public social. Legea
34/1998 stabileşte cofinanţarea serviciilor de îngrijire de către Ministerul Muncii sau autoritatea locală.
Legea 17/2000 are în vedere protecţia persoanelor vârstnice, legea 705/2001 reglementează funcţionarea
sistemului naţional de asistenţă socială din România.

Îngrijirea la domiciliu este considerată a fi strategia optimă de îngrijire a persoanelor vârstnice în situaţia
de dependenţă, nu numai datorită costului mai scăzut comparativ cu cel necesar instituţionalizării
persoanelor dependente, ci şi datorită păstrării calităţii vieţii acestora. Locuinţa face parte din identitatea
vârstnicului şi îi conferă repere securizante.

Schimbările cu care se confruntă persoana vârstnică şi care se reflectă asupra relaţiilor sociale şi în
special familiale sunt determinate de funcţiile corporale resimţite alterate, statutul social modificat,
reducerea timpului de viaţă şi apropierea morţii, scăderea stimei de sine datorată pierderii controlului asupra
funcţiei şi integrităţii corporale, dependenţei de îngrijiri, pierderii unor roluri în cadrul familiei,
pierderii motivaţiei de viaţă, a capacităţii de a face planuri în viitor. Vârstnicii trăiesc doliul
anticipat, se confruntă cu durerea fizică, singurătatea, frica ( “Mi-e frică de singurătatea în faţa durerii şi a
morţii”).

247
 O altă temă de actualitate în cadrul problematicii persoanelor vârstnice, se referă la maltratarea
acestuia. Maltratarea vârstnicului se referă la abuzul (vătămarea) fizic, emoţional, sexual sau juridic, sau la
neglijarea care pune în pericol sănătatea fizică şi/sau emoţională sau viaţa vârstnicului, determinate de
copiii sau alţi aparţinători sau persoane din anturajul vârstnicului.

Persoanele vârstnice care necesită îngrijiri medicale permanente, nu se pot gospodări singure, nu au
locuinţă, nu realizează venituri proprii şi sunt lipsite de susţinători legali sunt instituţionalizate în cămine.
Serviciile asigurate persoanelor vârstnice în cămine sunt:
1. servicii sociale, care constau în :
a. ajutor pentru menaj
b. consiliere juridică şi administrativă
c. modalităţi de prevenire a marginalizării sociale şi de reintegrare socială
2. servicii sociomedicale:
a. ajutor pentru menţinerea sau readaptarea capacităţilor fizice sau intelectuale
b. asigurarea unor programe de ergoterapie
c. sprijin pentru realizarea igienei corporale
3. servicii medicale:
a. consultaţii şi tratamente în instituţii medicale sau la patul persoanei, dacă aceasta este
imobilizată;
b. servicii de îngrijire – infirmerie;
c. consultaţii şi îngrijiri stomatologice.
Majoritatea deceselor în societăţile contemporane dezvoltate se petrec în instituţii – spitale şi
cămine- spital. Instituţionalizarea îi obligă pe vârstnici să cedeze altora controlul vieţii şi morţii lor. Acest
lucru le afectează identitatea şi stima de sine.
Nevoile vârstnicului muribund sunt complexe, de natură fizică, psihologică, socială şi spirituală.
Printre nevoile cel mai dificil de îndeplinit sunt: menţinerea energiei, păstrarea stimei de sine, eliminarea
suferinţei şi evitarea izolării. Ebersole şi Hess pornind de la piramida lui Maslow au ierarhizat astfel nevoile
muribundului.

248
 Nevoile muribundului, pornind de la piramida lui A. Maslow
ÎMPLINIRE
-Acceptarea şi trecerea acestei etape inevitabile
-Înţelegerea semnificaţiei morţii

RESPECT
-Păstrarea demnităţii, în ciuda slăbiciunii
-Păstrarea autonomiei
-A se simţi normal şi uman până la sfârşit
-Păstrarea identităţii
AFECŢIUNE
-A iubi şi a fi iubit
-A vorbi
-A fi ascultat şi înţeles
-A muri în prezenţa cuiva apropiat

SECURITATE
-A avea încredere în cei care îl îngrijesc
-A-şi putea exprima temerile
-A se simţi în siguranţă
-A simţi că i se spune adevărul
FIZIOLOGIE, DE BAZĂ- A fi ferit de suferinţă şi durere
-A-şi păstra energia

Necesitatea satisfacerii nevoilor persoanelor muribunde a determinat elaborarea de „charte ale

drepturilor persoanelor muribunde”. O astfel de chartă a fost elaborată în cadrul simpozionului "Bolnavul
terminal şi persoanele care îl ajută (The terminally ill patient and helping person)", organizat la Wayne State
University, Detroit, SUA.

Carta drepturilor muribundului

 Am dreptul să fiu tratat ca o persoană în viaţă, până la sfârşit;

 Am dreptul să-mi păstrez speranţa (în mântuire, într-o viaţă viitoare etc.);
 Am dreptul să fiu îngrijit de persoane capabile să-mi întreţină speranţa;
 Am dreptul să-mi exprim sentimentele şi emoţiile legate de moarte;
 Am dreptul să particip la decizii;
 Am dreptul să beneficiez de îngrijiri, chiar dacă vindecarea nu mai este posibilă;
 Am dreptul să nu mor singur;
 Am dreptul să nu sufăr;
 Am dreptul să primesc răspunsuri sincere la întrebări;
 Am dreptul să nu fiu minţit;
 Am dreptul să mor în pace şi demnitate;
 Am dreptul să-mi menţin şi să-mi exprim concepţiile şi credinţele religioase, fără a fi
judecat, indiferent de concepţiile altora;

249
  Am dreptul să fiu îngrijit de persoane apte să-mi înţeleagă nevoile; să aibă satisfacţia că m-
au ajutat să traversez această ultimă etapă a vieţii;

În aceeaşi idee, referitoare la faptul că, muribundul „are dreptul să trăiască până la capăt”, în cele
mai bune condiţii cu putinţă, au fost elaborate îngrijirile paliative. Conform SFAP (Societatea franceză
pentru îngrijiri paliative, 1996), îngrijirile paliative au drept scop asigurarea calităţii vieţii pacientului (şi nu
prelungirea ei cu orice preţ) şi familiei acestuia, având la bază conceptul „a trăi cu boala ta”. În aceste
condiţii, controlul durerii, asistenţa psihologică, socială şi spirituală sunt esenţiale.
Îngrijirile paliative sunt îngrijiri active care abordează global persoana afectată de o boală gravă..
Bolnavul terminal este privit ca o persoană în viaţă, până la capăt, iar moartea ca un proces natural în
evoluţia umană.

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALĂ A FEMEILOR

Problemele considerate a fi prioritare sau de interes pentru femeile din România se referă la:
violenţă, prostituţie şi traficul cu femei, şcolarizare, locuri de muncă, beneficii economice şi sociale,
sănătate, femeile din mediul rural, imaginea femeii în mass-media.
Violenţa domestică
O definiţie larg acceptată este aceea că, violenţa domestică reprezintă orice acţiune fizică sau
verbală, săvârşită cu intenţie de către un membru al familiei împotriva unui alt membru al aceleiaşi familii,
care provoacă o suferinţă fizică, psihică, sexuală sau un prejudiciu material. Violenţa domestică reprezintă
un atentat la drepturile şi libertăţile fundamentale ale femeii.
« Drepturile femeii si ale fetei sunt o parte inalienabilă, integrală si indivizibilă a drepturilor
omului. Violenţa bazată pe diferenţe de gen, toate formele de hărţuire şi exploatare sexuală, inclusiv acelea
rezultate din prejudecăţi culturale şi trafic internaţional sunt incompatibile cu demnitatea si valoarea
persoanei şi trebuie să fie eliminate » (Declaraţia si Programul de Acţiune de la Viena, 1993, p.33)
De la această declaraţie şi până în prezent, au fost întreprinse numeroase acţiuni la nivel
internaţional, referitoare la problema violenţei împotriva femeilor. În decembrie 1993, Adunarea Generală a
Naţiunilor Unite a adoptat Declaraţia de Eliminare a Violenţei Împotriva Femeilor ». În 1995, Naţiunile
Unite au organizat cea de-a patra Conferinţă Mondială privind problemele femeilor, la Beijing, unde
apărătorii drepturilor femeii au cerut factorilor de decizie ai statelor lumii, să ia masuri concrete pentru
îmbunătăţirea statutului femeii. Documentul conferinţei, intitulat „ Programul de acţiune de la Beijing” ,
include un capitol larg, dedicat eliminării violenţei împotriva femeilor. În anul 2000 acest program a fost
revizuit de Adunarea Generala a Naţiunilor Unite, iar documentul rezultat cere din nou angajarea
guvernelor în respectarea drepturilor femeilor, la scară mondială.
În România, fenomenul violenţei domestice este în ascensiune, şi reprezintă o problemă de sănătate
publică.

250
 Studiile23 privind violenţa în familie în România, numărul de femei victime ale violenţei domestice
a crescut de 5 ori din 1996 până în 1998, şi de 7 ori până în 2002. Pe durata vieţii, .45% dintre femei au fost
agresate verbal, 30% au fost abuzate fizic şi 7% au fost abuzate sexual. În 1997, 23% din cazurile de divorţ
au avut drept cauză violenţa
Un alt studiu, realizat în 1998, de Centrul Pilot pentru Femeile Victime ale Violenţei Domestice din
Bucureşti arată că 13% dintre femeile victime ale violenţei domestice au murit, 74% dintre femeile victime
ale violenţei domestice au fost agresate de către soţi, 4% de către concubini, 7% de către foştii soţi,15% de
către alte rude.
Aceleaşi studii precizează faptul că, în ciuda severităţii actelor de violenţă din cadrul familiei,
femeile ezită să se adreseze unei unităţi medicale sau unei autorităţi legislative. Deşi între două treimi şi o
jumătate dintre femeile care au fost abuzate în ultimul an au discutat despre aceasta cu o rudă sau cu un
prieten, doar 16% au reclamat episodul de violenţă domestică la poliţie şi doar 15% au discutat cu un cadru
medical, numai 9% dintre femei au solicitat consultanţă juridică pentru abuzul domestic suferit recent.
Având în vedere faptul că foarte puţine femei au apelat la un cadru medical pentru consecinţele
violenţei domestice, doar o femeie din cinci, în cazul celor care au suferit leziuni în urma abuzului
solicitând servicii de îngrijire, sistemul de sănătate îşi propune să depisteze femeile abuzate şi să iniţieze
măsuri de prevenire a abuzurilor ulterioare.
Se are în vedere constituirea unei Comisii Naţionale de Prevenire şi Monitorizare a Violenţei
Domestice, înfiinţarea de Centre de Prevenire, Monitorizare şi Combatere a Violenţei Domestice şi de
adăposturi pentru victimele violenţei domestice, la nivelul fiecărui jude.
Psihologic, s-a dovedit că abuzul apare în momentul în care victimei îi este teamă. Abuzul se
manifestă sub mai multe forme: fizic, sexual, verbal, psiho-emoţional şi financiar.
Violenţa este ciclică şi evoluează în spirală, amplificându-se de fiecare dată. Agresorul îşi cere
scuze pentru comportamentul abuziv, promite că nu se va mai repeta, dar după recăpătarea poziţia şi
recâştigarea încrederii victimei, actele de violenţă reapar. Profilul psihologic al agresorului, îl descrie drept
personalitate lipsită de maturitate emoţională, violentă temperamental, care nu reuşeşte să se impună pe
plan social, sau are dificultăţi la locul de muncă, gelos, posesiv, critic, consumator de substanţe psiho-
active. În multe cazuri, a preluat modelul violent din familie şi, foarte probabil, a fost el însuşi victimă a
violenţei domestice. La acest tip de personalitate, apare nevoia de dominare. De multe ori, victima depinde
financiar şi emoţional de agresor.
Consecinţele violenţei domestice se reflectă asupra stării de sănătate a victimei. Afectarea sănătăţii
mintale se exprimă prin depresii, anxietate, stimă de sine scăzută, tulburări de stress post-traumatic,
comportament adictiv, mergând până la suicid. La nivel somatic, pe lângă vătămările corporale, apar
migrene, cefalee, boli ginecologice cronice, agravarea bolilor cronice (astm bronşic, boli coronariene),etc.
Apar sarcini nedorite, naşteri premature, , creşte mortalitatea şi morbiditatea maternă.
Creşterea copiilor, una din funcţiile principale ale familiei este afectată. Nevoile copilului de
dragoste, armonie, siguranţă sunt neglijate. Copiii care cresc în familii violente suferă de boli fizice,

251
anxietate, mânie, depresie, au sentimente de culpabilitate, capacitate scăzută de concentrare şi performanţe
şcolare scăzute, devin consumatori de droguri şi alcool.
Serviciile existente la care pot apela victimele violenţei domestice sunt poliţia, Institutul de
Medicină Legală, liniile telefonice de urgenţă, camerele de gardă ale spitalelor, instanţele judecătoreşti,
serviciile de consiliere, serviciile de asistenţă a victimelor violenţei domestice, adăposturile de urgenţă.
Violenţa domestică prin implicaţiile ei psihologice, sociale, medicale şi juridice devine o problemă
a abordării multidisciplinare.

Problema prostituţiei şi a traficului de femei a apărut după 1989, când România a devenit o sursă
din ce în ce mai mare de femei prostituate, care sunt recrutate şi duse în alte ţări prin reţelele
internaţionale de proxeneţi.

Principala ţintă pentru proxeneţi şi traficanţi o reprezintă femeile tinere, cu nivel de trai scăzut sau
lipsite de mijloace de întreţinere, cu nivel educaţional scăzut, provenind din familii destrămate sau
disfuncţionale.
În ceea ce priveşte accesul femeilor la educaţie, nu se poate vorbi de o discriminare explicită,
persoanele de sex feminin având acces la toate nivelurile de educaţie publică. Totuşi, condiţiile economice
precare şi perpetuarea unor mentalităţi şi idei stereotipe vechi împiedică existenţa unei egalităţi în ceea ce
priveşte educaţia. Astfel, sărăcia şi mentalităţile învechite referitoare la rolul social al femeii rămân
principala cauză a analfabetismului şi abandonului şcolar la fetele care provin din familii cu mulţi copii, din
mediul rural sau din comunităţile de romi. La aceste categorii sociale persistă mentalitatea conform căreia,
fetele îşi vor câştiga existenţa prin căsătorie şi îndeplinindu-şi ulterior obligaţiile casnice, pe când băieţii vor
trebui să se implice în viaţa economică şi socială a comunităţii.

Referitor la locurile de muncă pentru femei, numărul acestora este mult mai mic decât cel al
locurilor de muncă oferite bărbaţilor. Femeile au acces mai mare la oferte de lucru part-time sau la locuri de
muncă care presupun un nivel scăzut de calificare.
Şomajul afectează un număr mai mare de femei decât de bărbaţi, la toate categoriile de vârstă.
Femeile şomere nu au nici un ajutor legat de maternitate şi nici un beneficiu social.
Forţa de muncă feminină este inegal distribuită. Femeile lucrează în sectoare ce asigură venituri
mici (76% din forţa de muncă prezentă în domeniul sanitar, 70,6% din forţa de muncă distribuită în
domeniul educaţional). Pe de altă parte, femeile, foarte bine reprezentate ca forţă de muncă la un nivel
educaţional pre-universitar, sunt slab reprezentate în poziţiile de profesor sau manager la un nivel
educaţional înalt.
Continuă să existe o oarecare suspiciune atunci când este vorba de numirea femeilor în funcţii de
decizie.
Datorită lipsei de oferte de muncă, unele femei aleg drept alternativă prostituţia sau lucrul pe
venituri mici, fără contract de muncă şi fără asigurări sociale.

252
 Conform estimărilor OMS, anumiţi indicatori ai stării de sănătate a femeilor în România
înregistrează valori îngrijorătoare. România are una dintre cele mai mari rate de mortalitate în ceea ce
priveşte mortalitatea maternă, neoplasmul mamar şi afecţiunile cardiovasculare la femei.
24
Anual se înregistrează de două ori mai multe avorturi decât naşteri. Un studiu privind sănătatea
reproducerii a identificat, drept principale cauze pentru care femeile nu folosesc mijloacele moderne de
contracepţie, teama de reacţiile adverse ale acestora, preferinţa partenerilor pentru metodele tradiţionale sau
lipsa de informaţie.
Accesul la serviciile medicale este dificil pentru femeile şomere, sau cele cu venituri mici, femeile
vârstnice, mamele singure şi femeile din zonele rurale.
Femeile din mediul rural reprezintă una dintre cele mai vulnerabile categorii de populaţie din
România. De obicei au venituri mici şi posibilităţi reduse de angajare. Unele dintre acestea trăiesc şi
muncesc încă, conform unor vechi tradiţii şi obiceiuri, bazate pe instrumente de lucru din agricultura pre-
modernă şi pe relaţii interfamiliale arhaice Femeile din mediul rural care muncesc în agricultură, pe
terenurile personale nu sunt incluse în sistemele de asigurare socială şi de sănătate. În aceste condiţii,
accesul la îngrijirile de sănătate, la planning-ul familial, la educaţia şi metodele contraceptive este scăzut
sau imposibil.
Foarte multe dintre ele au un acces limitat la orice tip de informaţie, ceea ce le limitează
posibilităţile de îmbunătăţire a condiţiilor sociale şi economice.

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALĂ A COPIILOR ŞI TINERILOR

Din categoria copiilor care se află în situaţii critice fac parte copiii care trăiesc în condiţii de mizerie
absolută, sau sărăcie severă, copiii abandonaţi, copiii fără identitate legală (în special copiii aparţinând
etniei rome), "copiii străzii", copiii maltrataţi, neglijaţi sau abuzaţi fizic si emoţional, tinerii lipsiţi de
familie care părăsesc instituţiile pentru copii la 18 ani.
Principalele probleme cu care se confruntă tinerii sunt sărăcia (în 2003, grupa de vârstă 15-24 de
ani era cea mai afectată de sărăcie), condiţiile de locuit precare, şomajul, degradarea situaţiei educaţionale a
tinerilor, datorită lipsei resurselor familiei pentru susţinerea financiară a studiilor (în special pentru tinerii
provenind din mediul rural, sau din alte categorii populaţionale defavorizate), creşterea consumului de
droguri, concomitent cu scăderea vârstei la care tinerii încep să devină consumatori, creşterea delincvenţei
juvenile şi reducerea vârstei la care debutează infracţionalitatea.
Î40 000 de copii în România sunt exploataţi prin forme severe de muncă (INS, 2004). Dintre aceştia
20 000 au vârsta cuprinsă între 10 şi 14 ani. Consecinţele acestei forme de exploatare sunt abandonul şcolar,
abuzurile fizice şi psihice, creşterea riscului de infracţionalitate, faptul că devin adulţi needucaţi şi
necalificaţi.
Forme de maltratare a copilului

253
 Conform DSM-IV, conceptul de maltratare regrupează trei componente principale: abuzul fizic ,
abuzul sexual şi neglijarea.
Factori etiologici şi factori de risc în maltratare
Numeroase studii evidenţiază faptul că, deobicei, copiii maltrataţi provin din familii dezorganizate,
cu nivel socio-economic scăzut. Copilul predispus la maltratare poate trăi într-un context în care coexistă
factori de risc de natură socială (sărăcia), factori de risc familiali (număr crescut de copii în familie, mamă
foarte tânără, părinţi consumatori de alcool sau droguri) şi factori de risc care ţin de caracteristicile
personale (sănătate fragilă, stimă de sine redusă, tulburări de limbaj, handicapuri sau boli cronice).
M. Gabel (1999) enumeră următoarele cauze multiple ce pot coexista la baza fenomenului de
maltratare:
 factorii socio-economici;
 factorii psihologici (psihoză, abuz de droguri, alcoolism, deficienţă);
 factorii de mediu (izolare, lipsa sprijinului social);
 factorii legaţi de istoricul familiei (separare, doliu, şomaj, etc.);
 factori educativi (pedepse corporale);
 factori legaţi de dezvoltarea normală a unui copil mic (exersarea controlului sfincterian, tulburări de
somn, refuz alimentar, etc.);
Factorii de risc pentru abandon identificaţi, în urma cercetării efectuate de Observatorul Dezvoltării
Copilului în Europa – Médecins du Monde, factorii de risc în abandon sunt:
 prematuritatea sau greutatea la naştere mai mică de 2.000 de grame;
 starea civilă a părinţilor (constituirea unui cuplu legitim reprezintă un factor de protecţie);
 şomajul sau lipsa profesiei părinţilor;
 apartenenţa la o anumită etnie (copiii de rang I din familiile de români sunt mai frecvent abandonaţi
decât copiii de romi, unde rangul IV este prevalent).
O clasificare mai complexă a factorilor de risc implicaţi în maltratare, grupaţi în funcţie de
caracteristicile copilului, părinţilor, sau mediului din care acesta face parte sunt sistematizaţi în tabelul de
mai jos:
Factorii de risc cei mai frecvenţi în maltratare:

Caracteristicile copilului
Probleme de sănătate fizică
Naştere prematură sau greutate mică la naştere
Probleme perinatale
Probleme de dezvoltare a copilului de vârstă mică
Probleme de comportament la vârstă mică

Caracteristicile părinţilor
Nivel redus de şcolarizare a părinţilor
Probleme de sănătate mintală
Probleme legate de consumul de alcool sau droguri

254
Vârsta mică a mamei la naşterea primului copil
Nivel intelectual scăzut al mamei
Maltratare în copilărie
Incarcerarea unuia dintre părinţi
Handicap important sau boală cronică a unuia dintre membrii familiei

Caracteristicile legate de contextul familial sau de mediu

Sărăcie
Instabilitatea structurii familiale
Frecvenţă ridicată a mutărilor
Număr mare al copiilor din familie
Violenţă conjugală

Abandonul
Din punct de vedere juridic, abandonul este definit de legea numărul 47/1993: "Copilul aflat în
îngrijirea unei instituţii de ocrotire socială sau medicală de stat, a unei instituţii de ocrotire private, legal
constituite sau încredinţat, în condiţiile legii, unei persoane juridice, poate fi declarat prin hotărâre
judecătorească abandonat, ca urmere a faptului că părinţii s-au dezinteresat de el în mod vădit o perioadă
mai mare de 6 luni."
Din punct de vedere medical, copilul este considerat abandonat în spital, dacă rămâne în unitatea
sanitară mai mult de 2 săptămâni peste perioada necesară acordării îngrijirilor specifice.
Din punct de vedere psihologic, abandonul este definit ca o acţiune de părăsire a unei fiinţe, de
lipsă de preocupare pentru soarta acesteia. Orice situaţie care duce la slăbirea sau rupere a legăturilor
afective poate fi trăită ca abandon.
În România, în perioada 1970-1989, datorită politicii pronataliste a regimului socialist, caracterizată
de interzicerea avorturilor şi a folosirii mijloacelor contraceptive, fenomenul de abandon a copiilor a
crescut.
În anul 1998, rata abandonului era de 1,5%. Aceşti copii trăiesc în instituţii de ocrotire, în familii de
plasament sau în familii adoptive.
În prezent, principalele cauze ale numărului crescut de copii abandonaţi sunt de natură socio-economică
şi educaţională. Din punct de vedere economic, factorul principal este reprezentat de perpetuarea sărăciei
populaţiei. Din punct de vedere social, se constată un proces de dezintegrare a familiei sub acţiunea unor
factori economici. Rolul acestor factori este evidenţiat de un studiu efectuat de Ministerul Sănătăţii,
IOMC (Institutul de Ocrotire a Mamei şi Copilului) şi UNICEF în leagăne şi secţii de copii distrofici,
care a arătat că 74% din părinţii care au abandonat copiii erau şomeri, 62% aveau venituri insuficiente,
58% aveau condiţii de locuit improprii, 40% proveneau din mame necăsătorite.

Alte cauze ale abandonului se referă la accesibilitatea scăzută la mijloacele de planificare familială,
plasarea provizorie a copiilor în instituţii, numărul insuficient, lipsa sau costul ridicat al unor servicii
pentru mamele cu copii (creşe, grădiniţe), lipsa unei reţele de asistenţă medicală de ocrotire care să ofere
suport medico-social continuu.

255
 Consecinţele maltratării copilului sunt apariţia în copilărie şi adolescenţă a unor deficite în dezvoltarea
fizică şi psihică, a comportamentelor antisociale, violente, a dificultăţilor de relaţionare cu alte persoane,
iar pe termen lung, viitorul adult va manifesta comportamentele abuzive sau de deprivare în propria
familie şi în societate.

Autorităţile administraţiei publice locale au obligaţia să garanteze şi să promoveze respectarea

drepturilor copiilor din raza lor administrativ-teritorială şi să susţină creşterea copiilor în propria lor
familie prin acordarea de servicii specializate, corespunzătoare nevoilor lor individuale.

Serviciile specializate pentru copii existente în prezent sunt reprezentate de: centre de plasament de tip
familial, centre de primire a copilului cu devianţă comportamentală de tip penal, centre maternale, centre
de plasament pentru copilul cu handicap grav, centre de asistenţă şi sprijin pentru readaptarea
psihologică a copilului cu probleme psihosociale, servicii de orientare şi sprijin pentru reintegrarea
socială a copilului delincvent, centre de reeducare pentru copilul delincvent, centre de resurse pentru
prevenirea abuzului, neglijării şi exploatării copilului.

După 1989, dificultăţile apărute în viaţa economică şi socială au contribuit la deriorarea sănătăţii
mintale a copilului şi adolescentului.
Fenomene precum sărăcia, şomajul, condiţiile de locuit improprii, înlocuirea anumitor valori
morale, au determinat apariţia comportamentelor deviante şi a disfuncţionalităţilor la nivelul familiei.
( alcoolism, violenţă domestică, vagabondaj, prostituţie, abandon şcolar şi familial).
Factorii de risc în apariţia acestor tulburări sunt psihosociali (sărăcie, abuz, neglijare), migraţii,
violenţe urbane, boli cronice, somatice şi psihice, în familie, expunere pre şi post natală la droguri, alcool,
HIV/AIDS, malnutriţie, infecţii cronice.
Politici familiale pentru persoanele defavorizate
Familia reprezintă unitatea fundamentală a societăţii şi mediul natural pentru creşterea, educarea,
dezvoltarea şi bunăstarea membrilor săi. Statul are datoria să asigure protecţia familiei, pentru ca aceasta să-
şi poată îndeplini rolul, funcţiile şi menirea sa. Din această necesitate a apărut conceptul de politică
familială, reprezentând totalitatea măsurilor prin care statul sprijină integritatea familiei şi a membrilor
acesteia.
Strategiile politicilor familiale de eliminare a dificultăţilor şi riscurilor sociale care pot destrăma
familia au în vedere:
- acordarea libertăţii depline în alegerea modelului familial;
- diminuarea crizei locuinţelor pentru familiile tinere;
- sprijinirea tinerilor căsătoriţi pentru încadrarea în muncă, în raport cu pregătirea profesională a
acestora;
- acordarea deşanse egale pe piaţa muncii persoanelor de sex feminin;
- acordarea de facilităţi mamelor cu copii;

256
- protecţia copiilor contra sărăciei şi redistribuirea veniturilor între categoriile sociale, în favoarea
familiilor cu copii;
- îmbunătăţirea serviciilor medico-sociale:
- acordarea de credite în condiţii avantajoase familiilor tinere.

257
 BIBLIOGRAFIE

1. Raport Nr. 26169-Ro, România, Raport de Evaluare a Sărăciei (în 2 volume), Studii de
fundamentare, octombrie 2003, Unitatea de Dezvoltare Socială şi de Mediu Durabilă,
Regiunea Europa şi Asia Centrală, document al Băncii Mondiale
2. Banca Mondială. Raport asupra dezvoltării în lume, 1993. Investiţiile în sănătate,
Washington, DC, 1993
3. Centrul de statistică sanitară şi documentare medicală. Anuarul de statistică sanitară,
România, 2002
4. Comisia Antisărăcie şi de Promovare a Incluziunii Sociale. Planul naţional antisărăcie şi de
promovare a incluziunii sociale http://www.caspis.ro/pnainc.html
5. Comisia Antisărăcie şi de Promovare a Incluziunii Sociale. Evoluţia sărăciei în 2003 faţă de
perioada 1995-2002, martie 2004. http://www.caspis.ro
6. Feachem R. Pauvreté et inegalité: une problematique pour le XXI siècle. Bulletin de l’ OMS
no 3, 2000. http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/french/number3/Bu0410.pdf
7. Organisation Mondiale de la Santé. Table ronde ministerielle. Santé et pauvreté. 12 août
2000. http://www.wpro.who.int/pdf/rcm51/docs/french/RC51-10F.pdf
8. Organisation Mondiale de la Santé. Pauvreté et santé. Rapport du directeur général. 14
décembre 1999. http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB105/ee5.pdf
9. United Nations Development Programe. Human Development Report 2004.
http://hdr.undp.org/reports/global/2004/
10. OMS Europe, Etudes de cas en sante publique, nr. 1, Les systemes de sante s’attaquent a la
pauvrete, sous la direction de Erio Ziglio, Rogerio Barbosa, Yves Charpak, Steve Turner,
2003

11. Cunha Antonio et al.(1998), Pauvreté urbaine : le lien et les lieux, Lausanne : Réalités
sociales
12. Rainhorn Jean-Daniel, Mondialisation, Inegalites sociales et sante, cours universitaire
d’ete, Ascona, 2004
13. Rapport Général sur la Pauvreté, le Conseil économique et social français, 1987
14. Rapport Général sur la Pauvreté, le Conseil économique et social français, 1994
15. La pauvrete et l’etat de sante, dr. Florentina Furtunescu, dr. Irina Eclemea, lucrare în
cadrul congresului ALASS, septembrie 2004
16. Raport de activitate al Ministerului Sănătăţii pentru anul 2003

258
 17. L’importance de reduire la pauvrete pour l’etat de sante de la population, Prof.Dr. Dan
Enăchescu, Dr. Dana Dragomir, lucrare prezentată în cadrul congresului ALASS, septembrie 2004
18. George Neamţu, Tratat de asistenţă socială, editura Polirom, 2003
19. Florin Paşa, Luminiţa Paşa, Asistenţa socială în România, editura Polirom, 2004
20. „Active ageing: a policy framework WHO”, www.who.dk
21. Dan Enăchescu, Mihai Gr. Marcu, Sănătate Publică şi management sanitar, editura All,
1998
23. revista Cosmopolitan, noiembrie 2003
24. Kaplan&Sadock, Manual de psihiatrie clinică, editura Medicală, 2001
22. Constantin Bogdan, Ghid de nursing geriatric, editura Zecasin, 1998
23. Constantin Bogdan, Geriatrie, editura Medicală, 1997
24, Fundaţia Internaţională pentru Copil şi Familie, Copilul Maltratat, editura Extrem Group,
2001
25. De Robertis Cristina, Methodologie de lţintervention en travail social, editura Centurion,
Paris, 1987
26. Oancea Constantin, Manual de nursing psihiatric, editura Vavila Edinf SRL, Bucureşti
2004
27. United Nations Development Programme (UNDP), Human Development Report, 2001
28. Killen K., Copilul maltratat, Eurobit, Timisoara 1998
29. Lee C.M., Child Abuse, The Open Univerity Press, Londra, 1994
30. Benninger Budell, Violence contre les femmes, Rapport OMCT, Eric Sotas, directeur,
Geneva, 1999
31. Bogdan T. Probleme de psihologie judiciară, editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1973
32. Palicari G, Garber K, Aşezăminte sociale pentru copii, Repere manageriale, Bucureşti,
1997
33. Brearly C.P., Social work, Aging and society, Routledge and Kegan Paul, Londra, 1975

259