Sunteți pe pagina 1din 163

Prof.univ.dr.

Domnariu Carmen

SĂNĂTATE PUBLICĂ
Suport de curs

Universitatea „Lucian Blaga”din Sibiu


2014

1
2
CUPRINS
Capitolul I 5
Introducere în sănătatea publică
Capitolul II 9
Starea de sănătate a populaţiei. Indicatori de măsurare a stării de
sănătate
Capitolul III 17
Elemente de demografie
Capitolul IV 31
Natalitatea şi fertilitatea
Capitolul V 45
Mortalitatea generală: măsurare, descriere, compararea
mortalităţii, interpretare
Capitolul VI 63
Mortalitatea infantilă
Capitolul VII 79
Anchete epidemiologice: principii, metode, aplicaţii în sănătatea
publică
Capitolul VIII 105
Morbiditatea
Capitolul IX 125
Promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor
Capitolul X 143
Identificarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate
Bibliografie 159

3
4
CAPITOLUL I

INTRODUCERE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

“Toată lumea trebuie să-şi dea seama că Sănătatea


Publică rambursează totul comunităţii prin economiile
realizate privind: costul îngrijirilor, timpul de lucru şi
vieţile de oameni salvate”
Jules Rochard

5
6
CAPITOLUL I

INTRODUCERE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Sănătatea publică a apărut ca disciplină de


învăţământ, în România, la Bucureşti şi la Cluj Napoca, în
jurul anului 1930.
În 1942 apare medicina socială, aşa cum arăta
Prof.dr.Gheorghe Banu în Tratatul de Medicină Socială, vol.I,
1944, „În 1942, ca o nouă etapă de evoluţie, s-a creat la
Bucureşti catedra de medicină socială şi la Cluj catedra de
biopolitică”.
La Bucureşti conducătorul Şcolii de Medicină Socială
a fost Prof. Gheorghe Banu, iar la Cluj-Napoca a fost Prof. I.
Moldovan.

I.1. Obiectul Sănătăţii Publice îl reprezintă starea de


sănătate a grupurilor umane.

I.2. Scopul Sănătăţii Publice este să reducă la nivel


populaţional:
o Disconfortul;
o Boala;
o Incapacitatea (invaliditatea şi handicapul);
o Decesul prematur.

I.3. Definiţii date Sănătăţii Publice:

După O.M.S.Sănătatea Publică este:


„Ştiinţa şi arta prevenirii bolilor, prelungirii vieţii şi
promovării sănătăţii prin eforturile organizate ale societăţii”

7
J.J.Hanlon defineşte Sănătatea Publică ca „ştiinţa
protejării oamenilor şi a sănătăţii prin efortul organizat al
societăţii.”
Prof.dr.Dan Enăchescu consideră că „Sănătatea
Publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi
atitudinilor populaţiei orientat spre menţinerea şi
îmbunătăţirea sănătăţii.”

Realizarea scopurilor Sănătăţii Publice se face prin


efortul conjugat şi organizat al întregii societăţi, bazat pe legi,
programe cu caracter preventiv, instituţii şi servicii sanitare,
sociale, cu caracter educativ şi cu participarea întregii
populaţii.
Sănătatea Publică are următoarele domenii:
o Biostatistica
o Demografia
o Epidemiologia
o Etica
o Legislaţie sanitară şi drept medical
o Managementul serviciilor medicale şi sociale
o Aplicarea ştiinţelor comportamentale la
sănătate.

8
CAPITOLUL II

STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI


INDICATORI DE MĂSURARE A STĂRII DE
SĂNĂTATE

„Boala o simţi, dar sănătatea nu”


(Sickness is felt, but health not at all)
(Proverb englezesc)

9
10
CAPITOLUL II

II.1. STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI

II.1.1. Definiţia sănătăţii


După OMS starea de sănătate a individului este definită
ca fiind: „Starea de bine completă din punct de vedere fizic,
mintal şi social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a
infirmităţii”.

Sănătatea populaţiei reprezintă un fenomen complex,


biologic, psihologic, social, cultural, care exprimă sintetic
nivelul şi caracteristicile membrilor comunităţii, privită în
ansamblul ei.
Sănătatea grupurilor umane este privită ca o sinteză a
sănătăţilor individuale.

II.1.2. Factorii care influenţeză starea de sănătate a


populaţiei

După conceptul lui Lalonde, factorii care influenţează


starea de sănătate pot fi grupaţi astfel:
1. Factori biologici
a. ereditate
b. caracteristici demografice ale populaţiei: sex,
rasa, vârstă,
c. caracteristici biologice,
d. receptivitatea la infecţii.

2. Factori ambientali
a. mediu fizic: temperatura, umiditate, radiaţii,
zgomot

11
b. factori geo-climatici: altitudine, zonă
geografică, mediu înconjurător, loc de muncă,
locuinţă
c. factori chimici: substanţe organice şi
anorganice din apă, aer, sol şi alimente
d. factori biologici: bacterii, fungi, paraziţi,
virusuri
e. factorii mediului social-cultural şi educaţional

3. Factorii comportamentali, atitudinile,


obiceiurile

Stilul de viaţă depinde de comportamente şi


atitudini care la rândul lor sunt condiţionate de
factori sociali, adică stilul de viaţă este rezultatul
factorilor sociali şi al comportamentelor.
Stilul de viaţă include:
ü Obiceiuri alimentare şi consum de
alcool, droguri
ü Fumatul
ü Stresul
ü Violenţa socială
ü Activitatea fizică (Sedentarismul)
ü Comportamentul sexual
ü Comportamentul rutier
ü Riscuri în timpul liber,
ü Riscuri profesionale

4. Serviciile de sănătate (preventive, curative,


recuperatorii)

12
II. 2. INDICATORI DE MĂSURARE A STĂRII DE
SĂNĂTATE A POPULAŢIEI

Există mai multe clasificări ale indicatorilor cu


ajutorul cărora se măsoară starea de sănătate a populaţiei.

II.2.1. Clasificarea recomandată de Uniunea


Europeană (1997) cuprinde cinci categorii de indicatori,
astfel:

A. Indicatori ai stării de sănătate

1. Speranţa de viaţă
a. Speranţa de viaţă la naştere şi la
anumite vârste (1, 15, 35, 65 ani)
b. Speranţa de viaţă în condiţii de
sănătate
2. Mortalitatea
a. Mortalitatea generală
b. Mortalitatea specifică pe cauze de
deces
c. Ratele de supravieţuire
d. Mortalitatea infantilă
e. Anii potenţiali de viaţă pierduţi
3. Morbiditatea
a. Morbiditatea specifică; incidenţa şi
prevalenţa specifică pe cauze de
îmbolnăvire, grupe de vârstă, sexe
b. Morbiditatea profesională
(incapacitate, invaliditate, handicap)
4. Calitatea vieţii
a. DALY
b. Alţi indicatori
13
B. Indicatori ai stilului de viaţă
1. Consum de tutun
2. Consum de droguri
3. Consum de alcool
4. Dieta

C. Indicatori de caracterizare a condiţiilor de


viaţă şi muncă
1. Rata de angajare/ şomaj
2. Condiţii ale mediului de muncă
3. Indicatori de caracterizare a condiţiilor de
locuit
4. Indicatori de caracterizare a condiţiilor de
mediu înconjurător: poluare aer, apă, sol,
alimente, radiaţii, expunere la substanţe
cancerigene

D. Protecţia sănătăţii
1. Surse de finanţare
2. Resurse umane
3. Cost/ bolnav internat
4. Cost medicamente/ bolnav internat

E. Caracteristici demografice şi sociale


1. Sex
2. Vârstă
3. Stare civilă
4. Locul de rezidenţă
5. Educaţie
6. Venit
7. Subgrupuri populaţionale defavorizate

14
A. Indicatori de expresie pozitivă a sănătăţii:
• Indicatori de natalitate
• Indicatori de fertilitate
• Indicatori ai duratei medii a vieţii
• Indicatori ai duratei medii de viaţă sănătoasă
• Indicatori ai sănătăţii fizice
• Indicatori ai sănătăţii dentare
• Indicatorii dezvoltării neuro-psihice
B. Indicatori negativi ai sănătăţii:
• Indicatori de mortalitate:
• Mortalitatea infantilă
• Mortalitatea generală
• Mortinatalitatea
• Mortalitatea perinatală
• Indicatori de morbiditate:
• Morbiditatea generală
• Morbiditatea specifică
• Morbiditatea succesivă
• Morbiditatea pe contingente
• Morbiditatea cu incapacitate temporară de
muncă
• Morbiditate spitalizată
• Indicatori indirecţi de măsurare a consecinţelor bolilor
modului de viaţă.
C. Indicatori interdisciplinari ai sănătăţii:
-Indicatorii dezvoltării umane (IDU)
-Indicatorii suferinţei umane (ISU).

15
16
CAPITOLUL III

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE

„Demografia exprimă o civilizaţie”


R.P.Mols

17
18
CAPITOLUL III

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE

III.1. Generalităţi

Definiţie
Demografia (provine din grecescul „demos”-popor şi
„graphos”-a descrie) este ştiinţa care studiaza populaţia din
două puncte de vedere: statica populaţiei şi dinamica
populaţiei.
Statica populaţiei studiază populaţia sub aspectul
numărului de locuitori, distribuţiei, structurii după diferite
caracteristici demografice (vârstă, sex, stare civilă etc.),
caracteristici socio-economice (nivel de instruire etc.).
Dinamica populaţiei studiază mişcarea naturală şi
mişcarea migratorie a populaţiei.

Noţiuni fundamentale utilizate în demografie

Evenimentul demografic= unitatea purtătoare de


informaţii demografice (născutul viu, născutul mort, decesul
0-1 an).
Fenomenul demografic= ansamblul evenimentelor
demografice de un anumit tip dintr-o populaţie (totalitatea
născuţilor vii dintr-o populaţie determină fenomenul de
natalitate).
Indicator demografic= mărime care exprimă
fenomenele demografice.
Rata= măsoară frecvenţa intensităţii unui eveniment
demografic într-o populaţie şi într-o anumită perioadă de
timp.

19
Indicele= raportul între două rate corelate în două
teritorii diferite sau în două momente diferite.

Surse de informaţii utilizate în studiul demografiei

Sursele de date pentru analiza staticii şi dinamicii


populaţiei sunt:
1.sistemul curent de raportare a datelor în cadrul
sistemului informaţional al ţării, care furnizează date
referitoare la numărul şi caracteristicile născuţilor vii, a
născuţilor morţi şi a decedaţilor;
2.statistica stării civile, furnizează date referitoare la
principalele evenimente demografice: naşteri, decese,
căsătorii, divorţuri;
3.anchetele demografice, desfăşurate pentru
aprofundarea datelor referitoare la interelaţiile şi
determinările existente între fenomenele demografice,
variabilele demografice şi cele socio-economice, psihologice
etc.

III. 2. STATICA POPULAŢIEI

III.2.1. Numărul de locuitori


Se stabileşte prin recensământ la interval de 10 ani, iar
între recensăminte numărul populaţiei este estimat prin
metode probabilistice, având o valoare aproximativă.
Numărul populaţiei globului a atins valoare de şase
miliarde în anul 1999.
În anul 2002, la 18 martie, populaţia României, conform
datelor ultimului recensământ, era de 21.680.974 locuitori,

20
ocupând locul 9 în Europa, cu o densitate de 90,9 locuitori/
kmp.
Între recensăminte numărul populaţiei poate fi estimat
prin metoda interpolării şi metoda extrapolării.

III.2.2. Densitatea populaţiei

Reprezintă numărul de locuitori / Km2


P
D = ---- unde D=densitatea populaţiei
S P=populaţia
S=suprafaţa exprimată în Km2.

Inversul acestui raport poartă numele de indice de


arealitate. În acest caz, în mod uzual suprafaţa se exprimă în
hectare.
S
Indice de arealitate = ----
P
unde P = populaţia
S = suprafaţa exprimată în ha

Ţinând cont de impactul populaţiei asupra resurselor


agricole şi economice se pot calcula:
P
Indicele de densitate fiziologică = ------------------------
supraf. cultivabilă

P în agricultură
Indicele de densitate agricolă = ---------------------------
supraf. cultivabilă

În România densitatea populaţiei a fost în 2002 de 90,9


locuitori pe kmp în scădere faţă de valorile anterioare.

21
III.2.3. Structura populaţiei pe sexe

Analiza structurii populaţiei pe sexe este motivată pe de o


parte prin particularităţile biologice, de reactivitate diferită
faţă de boală, şi pe de altă parte de funcţiile şi rolurile pe care
le au în familie şi societate.
Ea este descrisă cu ajutorul unor indici simpli:

Ø Ponderea populaţiei feminine sau


masculine:

PF(M)
PPF(M) = ----------- x 100
S

unde PF = nr. loc. de sex feminin


PM = nr. loc. de sex masculin
P = populaţia totală
In 2001 populaţia feminină reprezintă 51,1% din
întreaga populaţie.

Ø Indicele de masculinitate (I.M.) - defineşte


numărul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau
1.000 de persoane de sex feminin.

PM
I.M. = --------- x 100 sau 1.000
PF

Intr-o populaţie dată, în timp, indicele de


masculinitate are o anumită stabilitate. Nivelul acestuia poate
fi perturbat de anumiţi factori (de ex. războiul).

Ø Indicele de feminitate (I.F.) este imaginea în

22
oglindă a indicelui de masculinitate; el se calculează în
special pentru născuţii vii:

PF
I.F. = ---------- x 100 sau 1.000
PM

Valoarea indicelui de feminitate se utilizează în


proiecţiile demografice.

Ø Excedentul femeilor - se determină după


formula:

PF - PM
E.F. = ------------- x 100
P

III.2.4. Structura populaţiei pe grupe de vârstă

Dintre aspectele staticii populaţiei, structura acesteia


pe grupe de vârstă este elementul esenţial.
In analiza populaţiei se pot utiliza grupele de vârstă
cincinale (0-4; 5-9; 10-14,........80-84, 85 şi peste), decenale
(0-9; 10-19, .....80 şi peste) sau grupele mari de vârstă (copii
0-14 ani, adulţi 15-59 ani şi vârstnici 60 de ani şi peste).
Datorită prelungirii procesului de şcolarizare şi a speranţei de
viaţă la naştere, azi se folosesc tot mai mult grupele de vârstă
0-19 ani - copii, 20-64 ani-adulţi şi 65 ani şi peste - vârstnici.
Grafic structura populaţiei pe grupe de vârstă se
reprezintă sub forma piramidei vârstelor. Piramida vârstelor
poate fi construită pe ani de vârstă sau pe grupe cincinale sau
decenale de vârstă.
In piramidă, populaţiile sunt reprezentate prin
suprafeţele unor dreptunghiuri care au ca laturi:

23
⇒ - pe axa ordonatelor mărimea intervalului
de vârstă utilizat (1,5,10 ani)
⇒ - pe axa absciselor, numărul observat al
populaţiei (când intervalul de vârstă este 1 an) sau numărul
mediu al populaţiei pentru intervalul luat în studiu (5 sau 10
ani).
Suprafaţa dreptunghiului este proporţională cu
numărul de locuitori. Clasic, în partea stângă a piramidei
se reprezintă populaţia de sex masculin şi în partea dreaptă
cea de sex feminin.
In alegerea scărilor utilizate pe abscisă şi ordonată
trebuie să se ţină cont de recomandarea ca baza piramidei să
fie egală cu 1/3 din înălţimea ei. In reprezentarea structurii
populaţiei pe grupe de vârstă prin piramida vârstelor, de
obicei, populaţia iniţială se reduce la 10.000 sau 100.000.

Clasic se descriu 4 tipuri ale piramidei vârstelor:

a) piramida în formă de “triunghi”(accent) cu baza


largă şi un vârf ascuţit, caracteristică pentru populaţiile tinere;
b) piramida în formă de “clopot”(stog) caracteristică
pentru populaţiile cu o fertilitate ridicată şi un proces de
îmbătrânire mediu;
c) piramida în formă de “urnă” specifică pentru
populaţiile cu fertilitate scăzută şi cu un proces de
îmbătrânire accentuat;
d) piramida în formă de “treflă” reflectă o populaţie
îmbătrânită care cunoaşte în ultima perioadă o puternică
întinerire ca urmare a creşterii fertilităţii.

Factorii care influenţează forma piramidei sunt:


§ natalitatea,
§ mortalitatea
§ migraţia.

24
III.2.5. Structura populaţiei în funcţie de starea civilă

Noţiunea de stare civilă se utilizează numai după


vârsta de 15 ani, limită inferioară de vârstă la care este
permisă căsătoria.
Starea civilă poate fi:
-necăsătorit (ă),
-căsătorit (ă),
-văduv (ă),
-divorţat (ă),
conform prevederilor legislaţiei din ţara noastră.

Indicii utilizaţi pentru studierea structurii pe grupe de


vârstă ale populaţiei sunt:

Ø Structura populaţiei în funcţie de starea


civilă

Nr. persoane căsătorite


% persoane căsătorite = ------------------------------- x 100
P 15 ani şi peste

Se poate calcula structura populaţiei în funcţie de


caracteristica analizată, pentru cele două sexe, şi în cadrul
fiecărei grupe de vârstă.

III.2.6. Repartiţia populaţiei în funcţie de participarea


la viaţa economică

Populaţia activă sau economic activă este constituită


din totalitatea persoanelor care exercită o profesiune, la care
acolo unde este cazul se adaugă persoanele aflate în şomaj. In

25
cadrul populaţiei active nu sunt incluşi elevii, studenţii şi
femeile care prestează activitate numai în familie.

Populaţia ocupată este alcătuită din persoanele care


au o ocupaţie. Ea este egală cu populaţia activă minus şomeri.
Partea din populaţie care nu exercită nici o activitate,
alcătuită de obicei din copii şi vârstnici, constituie populaţia
inactivă.
Definiţiile prezentate sunt preluate din documentele
ONU.
Repartiţia populaţiei în funcţie de participarea la viaţa
economică se apreciază cu ajutorul unor indici:
Ø Indicele de activitate:
P activă
I.A. = ------------ x 100
P

Ø Indicii de activitate specifică pe sexe


(indicele de activitate masculină, feminină):
P masculină activă
I.A.M. = ---------------------------- x 100
P masculină

P feminină activă
I.A.F. = ----------------------------- x 100
P feminină

Ø Indicele de activitate specifică pe grupe de


vârstă
P activă de o anumită grupă de vârstă
I.A. vârstă = ------------------------------------------------ x 100
P din grupa de vârstă respectivă

26
Ø Curba de activitate - este reprezentarea
grafică a indicilor de activitate specifică pe
grupe de vârstă.

III.2.7. Implicaţiile staticii populaţiei sunt:


Ø demografice
Ø economice
Ø asupra serviciilor de sănătate.

III. 3. MIŞCAREA NATURALĂ A POPULAŢIEI


(REPRODUCEREA POPULAŢIEI)

Reprezintă fenomenul de reînoire permanentă a


populaţiei datorită intrării unei generaţii noi în fiecare an în
populaţie şi a ieşirii, în medie, a unei generaţii prin deces.
Prin urmare, mişcarea naturală a populaţiei prezintă două
componente: natalitatea şi mortalitatea.
În sens restrâns, prin reproducerea populaţiei se
înţelege componenta pozitivă a procesului de mişcare
naturală, constând din sporirea numerică a efectivelor ca
urmare a naşterii de născuţi vii.

III.3.1. NOŢIUNI, CONCEPTE ŞI INDICI

Produsul de concepţie – rezultatul fecundării unui


ovul de către un spermatozoid, care a parcurs perioada de
gestaţie şi care se soldează prin naştere născut viu, născut
mort sau avort.

27
Născutul viu – produsul de concepţie expulzat sau
extras complet din corpul mamei, indiferent de durata
gestaţiei care, după această separare, respiră sau manifestă
orice semn de viaţă, cum ar fi bătăile inimii, pulsaţiile
cordonului ombilical sau contracţia musculară dependentă de
voinţă, indiferent dacă cordonul ombilical a fost secţionat sau
nu, placenta a fost eliminată sau nu.

Născutul mort – produsul de concepţie care provine


dintr-o sarcină de peste 28 de săptămâni şi care, după
separarea completă de corpul matern nu manifestă nici un
semn de viaţă. Determinarea duratei sarcinii este adesea
dificilă. Se preferă drept criteriu o informaţie indirectă, cum
este greutatea fătului de peste 1000 de grame sau o lungime
de peste 35 cm.

Avorton – produsul de concepţie care provine dintr-o


sarcină cu o durată mai mică de 28 de săptămâni şi care, după
extragerea completă din corpul matern nu manifestă nici un
semn de viaţă. Din acelaşi motiv ca mai sus, se poate utiliza
drept criteriu o greutate mai mică de 1000 de grame sau o
lungime mai mică de 35 cm.

Naşterea – evenimentul expulzării unui produs de


concepţie după o perioadă a sarcinii mai mare de 28 de
săptămâni. Numărul naşterilor nu coincide în mod necesar cu
numărul născuţilor vii, deoarece există pe de o parte
posibilitatea unor naşteri multiple şi, pe de altă parte, riscul
apariţiei născuţilor morţi.

Rangul naşterii – exprimă a câta naştere (vie sau nu)


a mamei este cea în cauză.

28
Rangul născutului – exprimă al câtelea născut viu
sau mort este născutul considerat în suita celor pe care i-a
născut mama.

Intervalul protogenezic – este durata medie dintre


căsătorie şi naşterea primului copil.

Intervalele intergenezice – sunt duratele medii care


separă naşterile de rang succesiv (durata medie între prima şi
a doua naştere, a doua şi a treia, ş.a.m.d).

Contingent fertil – cuprinde populaţia masculină în


vârstă de 18-54 de ani şi populaţia feminină în vârstă de 15-
49 de ani. În practică, datorită influenţei nesemnificative a
efectivului şi structurii contingentului fertil masculin asupra
fenomenului demografic al născuţilor vii, analiza reproducerii
populaţiei se concentrează exclusiv asupra contingentului
fertil feminin.

Fecunditatea – capacitatea fiziologică a femeii, a


cuplului de a procrea.

Fertilitatea – capacitatea fiziologică a femeii, a


cuplului de a concepe, păstra şi naşte un născut viu. Este
manifestarea efectivă a fecundităţii femeii, cuplului, măsurată
prin numărul de copii obţinuţi.

Comportament reproductiv – atitudinea unui cuplu


faţă de propria reproducere, adică faţă de dimensiunea finală
a familiei.

Planificare familială (planning familial) – în mod


obişnuit se înţelege „controlul conştient al fertilităţii de
cupluri care trăiesc într-o uniune sexuală stabilă” (E.

29
Grebenik, 1974). După V. Trebici şi colab., noţiunea ar trebui
să aibă un conţinut ceva mai larg, definiţia propusă fiind:
„planificarea familială este determinarea conştientă, liberă, de
către cuplu a numărului de copii şi a eşalonării naşterilor,
ţinând seama de modelele şi valorile existente în societate,
dezvoltarea armonioasă a familiei, îmbunătăţirea nivelului de
trai, ocrotirea sănătăţii şi asigurarea educaţiei familiei”.

30
CAPITOLUL IV

NATALITATEA ŞI FERTILITATEA

„Toate popoarele civilizate au respectat femeile”


J.J.Rousseau

31
32
IV.1. NATALITATEA

Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al


născuţilor vii înregistraţi într-o populaţie definită, într-o
perioadă dată de timp.

Rata brută de natalitate măsoară intensitatea


fenomenului şi exprimă frecvenţa născuţilor vii la 1000 de
locuitori pentru perioada calendaristică considerată (an,
semestru, trimestru, lună).

nr. născuţi vii


RBN = ---------------------- x 100
nr. de locuitori

Se consideră numărul de locuitori fie cel mediu anual, fie


numărul de locuitori la mijlocul anului calendaristic - 1 iulie, cel
mai frecvent utilizat datorită variaţiilor efectivulu i populaţiei ca
urmare a mişcării demografice).

Sursele de informaţii pentru studiul natalităţii sunt:


- statistica stării civile (pentru născuţii vii);
- statistica curentă (pentru populaţie).

Avantajele ratei brute de natalitate sunt:


- uşor de calculat
- date disponibile în condiţiile înregistrărilor de tip
exhaustiv.

Dezavantaje:
- numitorul raportului nu exprimă populaţia expusă
riscului de naştere şi din
- numitor dependent de structura populaţiei.

33
Evoluţia natalităţii
Nivelul maxim al reproducerii umane se situează în jurul
valorii de 50 de născuţi vii la 1000 de locuitori pe an.
Factorii care au dus la scăderea natalităţii sunt:
• intensificarea şcolarizării şi prelungirea progresivă a
duratei studiilor;
• ocuparea femeii în viaţa economică şi socială;
• avansarea vârstei medii la căsătorie şi instabilitatea
familiei prin divorţ;
• schimbarea comportamentului reproductiv al
populaţiei migrate din mediul rural în mediul urban,
caracterizat printr-un nivel redus de reproducere;
• ridicarea nivelului de cultură;
• scăderea mortalităţii la descendenţi ceea ce
implică creşterea numărului membrilor familiei;
• creşterea costului de întreţinere a unui copil;
• creşterea mai rapidă a cerinţelor decât a
posibilităţilor de satisfacere a acestora;
• cunoaşterea şi răspândirea metodelor contraceptive.

Dupa cel de-al doilea război mondial şi până în prezent


rata de natalitate coboară continuu, ajungând în Europa în jurul
valorii de 11.7°/0o (1995).
Evoluţia natalităţii în România a urmat aceeaşi tendinţă
descrisă pentru ţările europene avansate, dar cu o întârziere,
datorită dezvoltării economice şi industrializării tardive.
În perioada 1930 - 1935 nivelele depăşeau 30%o. În
perioada celui de-al doilea război mondial ritmul reproducerii
scade datorită dezorganizării familiilor determinate de
strămutări, concentrari, mobilizări, de scăderea nupţialităţii,
precum şi a climatului psihologic de teamă şi incertitudine. Pentru
această perioadă nu se cunosc valorile exacte ale ratei de
natalitate. După terminarea războiului, reproducerea populaţiei
este reluată cu o intensitate sporită, nivelul ratei crescând în anul

34
1949 până la valoarea de 27.6°/00. Urmează apoi o perioadă de
descreştere a valorii, întreruptă în unii ani de redresări ale
indicelui. Din 1957, în condiţiile practicării întreruperilor
chirurgicale ale cursului sarcinii la cerere, scăderea natalităţii a
fost mai rapidă astfel încât în anul 1966 se înregistrează cea mai
mică valoare - 14.3 °/00. În acel an, prin Decretul 770/1966, se
interzice avortul chirurgical. Consecinţa acestei măsuri
coercitive a fost creşterea bruscă a nivelului fenomenului în
1967 - 27.4 °/00. În perioada următoare, în condiţiile unei
politici demografice pronataliste şi a menţinerii măsurilor
amintite anterior, s-a constatat o evoluţie a fenomenului
asemănătoare cu cea înregistrată în 1557-1966, respectiv o
tendinţă de scădere continuă, dar într-un ritm ceva mai lent,
ajungându-se în 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor
noi măsuri coercitive, după anul 1983 nivelul fenomenului
cunoaşte o uşoară tendinţă de creştere ajungând la valori de
16%0 în 1986, pentru ca în perioada 1986-1989 să se menţină
la valori relativ constante. În 1990, ca urmare a liberalizării
avorturilor şi a programului naţional de planning familial,
nivelul ratei de natalitate a scăzut la 13,6%0. După 1990, se
înregistrează o scădere continuă a valorii indicatorului
ajungând în anul 1996 la 10,2 %0. În următorii ani (1997-
2000) rata brută de natalitate s-a situat la nivele constante –
10.5%0.

Variaţii ale ratei de natalitate în funcţie de unele


caracteristici.

a. Distribuţia pe medii sociale a valorilor ratelor de


natalitate se caracterizează prin nivele mai ridicate în mediul
rural până în anul 1976. După 1976 până în anul 1988 s-au
înregistrat în mod constant valori mai mari pentru ratele de
natalitate din mediul urban faţă de cele din mediul rural,
începând cu anul 1989, frecvenţa născuţilor vii la 1000 de

35
locuitori a fost mai mare în mediul rural, astfel în 2000, rata brută
de natalitate a fost de 12.3%o în mediul rural şi de 8.9%o în urban.
b. În profit teritorial tendiţa istorică în România este
aceea a unei reproduceri mai scăzute în judeţele din vestul Ţării.
Pentru anul 2000, judeţele cu valori mai mici faţă de
valoarea pe ţară au fost: Municipiul Bucureşti (7.8%o), Cluj
(8.8%o), Teleorman (8.9%o), Caraş-Severin şi Hunedoara
(9.0%o). La polul opus s-au situat judeţe din Moldova: Vaslui
(14.6%o), Iaşi (13.8%o), Botoşani (13.5%o), Suceava.
c. Structura născuţilor vii în funcţie de sex se
caracterizează printr-o pondere mai mare a născuţilor de sex
masculin - 51.5% din totalul născuţilor vii înregistraţi în România,
anul 2000.

IV.2. FERTILITATEA

Fertilitatea, fenomenul demografic al născuţilor vii în


populaţia feminină de vârstă fertilă (15-49 de ani), permite o mai
bună aprofundare a studiului reproducerii populaţiei.
Indicatorii folosiţi pentru măsurarea fenomenului sunt
mai omogeni şi mai puţin influenţi de structura populaţiei.
În analiza fertilităţii există două modalităţi de abordare:
• transversală (măsurarea, descrierea şi analiza
fertilităţii la un moment dat, de regulă un an
calendaristic) ;
• longitudinală (studiul fertilităţii pe o generaţie) ;
abordarea longitudinală se poate realiza prospectiv
sau retrospectiv.

1. În analiza transversală a fertilităţii se calculează următorii


indicatori:

36
a. Rata generală de fertilitate (RGF) exprimă
frecvenţa născuţilor vii la 1000 de femei de vârstă fertilă (15-49
de ani).
Dezavantajul indicatorului constă în faptul că numitorul
se referă la femei de vârstă 15-49 de ani, incluzând femei
necăsătorite, căsătorite, văduve şi divorţate, deci cu
probabilităţi diferite de a naşte născuţi vii. De asemenea, unele
femei sunt fecunde, altele (o pondere mică) sunt sterile.
Valoarea ratei de fertilitate generală este influenţată atât de
fertilităţile specifice pe grupe de vârstă cât şi de structura pe grupe
de vârstă a populaţiei feminine.
b. Rata specifică pe vârstă a fertilităţii reprezintă
raportul dintre numărul de născuţi vii aduşi pe lume de femei
de o anumită vârstă şi numărul femeilor de vârstă respectivă. Se
pot calcula pe grupe anuale (mai rar) sau pe grupe cincinale de
vârsta (cel mai frecvent).
Distribuţia ratelor de fertilitate pe grupe de vârstă redă
expresiv tipul de fertilitate caracteristic populaţiei luate în studiu.
Astfel, dacă fertilitatea maximă se înregistrează la grupa de vârsta
20-24 de ani, vorbim de tipul de fertilitate "precoce". Dacă
grupa de vârstă modală este 25-29 de ani, tipul de fertilitate
sugerat este "tardiv" sau "întârziat", în timp ce, în
situaţiile în care ratele de fertilitate înregistrează nivele
apropiate pentru grupele de vârstă "20-24" şi "25-29" tipul
de fertilitate este "intermediar" sau "mediu".
Fertilitatea, în ansamblu, este dependentă şi de structura
populaţiei feminine de vârstă fertilă (15-49 ani) în funcţie de
starea civilă. În funcţie de starea civilă a mamei se determină
intensitatea fertilităţii conjugale (legitime) şi extraconjugale
(nelegitimă).
c. Rata de fertilitate conjugală exprimă frecvenţa
născuţilor vii a mamelor căsătorite în subpopulaţia feminină
de vârstă fertilă (15-49 ani) căsătorite. Similar, rata de fertilitate
nelegitimă se obţine raportând numărul de născuţi vii de către

37
mame cu altă stare civilă decât “căsătorite” la numărul de femei
de vârstă fertilă (15-49 ani) care au un statut de “căsătorită”.
În România, ca de altfel în majoritatea ţărilor,
fertilitatea extraconjugală deţine o pondere mică. Acest aspect
atrage atenţia asupra faptului că nivelul fertilităţii generale este
determinat şi de ponderea femeilor căsătorite din totalul femeilor
de vârstă fertilă. Altfel spus, este scos în evidenţă şi rolul
fenomenului nupţialităţii în evoluţia fertilităţii şi deci a frecvenţei
născuţilor vii într-o populaţie
d. Calendarul fertilităţii reprezintă distribuţia născuţilor
vii după vârsta la naştere a mamelor, respectiv a ratelor de
fertilitate specifică pe grupe de vârstă. Este necesar pentru
determinarea vârstei medii şi mediane la naştere. Vârsta medie
la naştere a mamelor este un indicator care are importanţă
pentru determinarea tipului de fertilitate. De asemenea, acest
indicator este folosit ca măsură a distanţei între două generaţii,
la calculul valorilor populaţiei stabile etc. Pentru România, vârsta
medie la naştere oscilează în jurul valorii de 26 de ani,
înregistrându-se tendinţa de creştere în ultimii 10 ani (24.5 ani în
1991 comparativ cu 25.5 ani în 2000).
Vârsta medie a mamelor la naşterea copiilor este
influenţată de distribuţia născuţilor după rangul acestora, de
structura în funcţie de starea civilă, de vârsta la căsătorie etc.
e. Distribuţia născuţilor vii după rangul lor permite
desprinderea unor aspecte importante pentru aprecierea
fenomenului de reproducere (natalitate, fertilitate).
În statistica ţării noastre distribuţia născuţilor vii după rang
se evidenţiază pentru fiecare nivel, până la rangul al 8-lea şi
peste. De asemenea, distribuţia născuţilor vii după rang este
corelată cu distribuţia după vârsta mamei la naştere.
Rangul mediu al născuţilor vii, calculat pentru un an
calendaristic, aproximează "descendenţa finală" în optica analizei
transversale (de moment).

38
f. Rata totală de fertilitate (RTF) sau suma
naşterilor reduse (SNR) sau indicele conjunctural al fertilităţii
reprezintă unul din principalii indicatori de măsurare a
intensităţii fertilităţii de moment (transversale). Reprezintă
numărul mediu de copii pe care l-ar naşte o generaţie fictiva de
1000 de femei (sau o femeie dintr-o generaţie fictiva de 1000 de
femei) în condiţiile unui model dat de fertilitate specifică pe
grupe de vârstă şi în absenţa mortalităţii. După anul 1989, în
România, valoarea acestui indicator înregistrează o tendinţă de
scădere. Astfel, nivelul ratei totale de fertilitate în 1989 a fost de
2.2, pentru ca în 1990 să scadă la 1.8, iar din anul 1993 până în
anul 2000 se menţine la valoarea de 1.3.
Pe medii sociale se înregistrează diferenţe în sensul unei
valori mai mari în mediul rural – 1.7 comparativ cu cea obţinută
pentru mediul urban – 1.0.
g. Indicii de reproducere permit o apreciere sintetică a
fenomenului.
Întregul comportament reproductiv este sintetizat în
numărul mediu de descendenţi de sex feminin pe care o
femeie îi naşte în perioada fertilă. În situaţia în care, în medie, o
femeie naşte mai mult de o fetiţă, deci generaţia-mamă a fost
înlocuită de o generaţie-fiică cu un efectiv mai mare, asistăm la
o reproducere lărgită. Dacă numărul mediu de fetiţe născute de o
femeie în cursul perioadei fertile este subunitar, generaţia-mama
este înlocuită de o generaţie-fiică mai redusă numeric, modelul de
reproducere fiind de tip "îngust". Valoarea unitară indică o
populaţie staţionară.
În practică, indicele de reproducere cel mai adesea folosit
este rata brută de reproducere care reprezintă numărul mediu de
fete pe care le-ar naşte o generaţie de femei care ar fi supuse unui
model dat de fertilitate specifică şi nu ar fi supuse riscului
mortalităţii (de la naştere până la vârsta de 50 ani).
Pentru calcularea acestui indicator, datele necesare sunt:
• rata totala de fertilitate;

39
• ponderea sexului feminin la naştere.

Formula de calcul:

RBR=RTF* ponderea sexului feminin la naştere

Rata neta de reproducere este bazată pe acelaşi


principiu de calcul, dar cu luarea în considerate şi a modelului
de mortalitate specifică pe grupe de vârstă pentru populaţia
feminină fertilă (15-49 ani).

2. Analiza longitudinală a fertilităţii constă în abordarea


fenomenului pe generaţii sau cohorte reale ceea ce implică, în
primul rând asigurarea informaţiilor necesare pentru observarea
longitudinală (prospectivă sau retrospectivă) şi constă în
urmărirea unei generaţii de femei în raport cu numarul de copii
născuţi în fiecare an calendaristic, în fiecare interval de vârstă.
Cele mai frecvente surse de informaţii necesare
abordării longitudinale a fertilităţii sunt reprezentate de
recensământ sau anchete asupra fertilităţii când se reconstituie
"fertilitatea", adică femeile supravieţuitoare la data
recensământului sau anchetei declară din memorie sau pe baza
de documente numărul de născuţi vii în decursul vieţii lor, data
naşterii lor. Pe baza informaţiilor obţinute se reconstituie
fertilitatea pe fiecare generaţie, rata totală de fertilitate care
reprezintă, de fapt, descendenţa finală reala a generaţiei,
descendenţa la fiecare vârstă etc.

Factorii care influenţează fertilitatea

Factori demografici:
• Structura populaţiei pe sexe;
• Structura populaţiei feminine pe grupe de vârstă;

40
• Intensitatea nupţialităţii şi a divorţialităţii.
Factori medico-biologici:
• sterilitatea feminină (primară şi secundară);
• sterilitatea masculină;
• patologia genitală;
• igiena sexuală.
Factori sociali:
• prelungirea şcolarizării;
• gradul de angajare a femeilor în activităţile socio-
economice;
• apartenenţa la o anumită categorie socială şi mobilitatea
între aceste categorii.
Migraţia populaţiei ca fenomen de masă determinat de factorii
politici, economici, sociali sau culturali.
Factori legislativi:
• prevederile Codului muncii şi Codului familiei;
• sistemul de alocaţii pentru copii;
• programe de protecţie materno-infantilă;
• politica de planificare familială inclusiv legislaţia privind
avorturile.

Factori subiectivi care pot fi înglobaţi în noţiunea de


planificare familială:
• atitudinea faţă de copii, existenţa sau lipsa unei
atitudini conştiente faţă de numărul copiilor doriţi şi
realizaţi şi faţă de creşterea copiilor realizaţi;
• numărul de copii doriţi;
• numărul de copii realizaţi;
• metodele şi mijloacele contraceptive;
• motivaţiile subiective ale comportamentului demografic.

Factori locali-tradiţionali legaţi de specificul dezvoltării istorice a


zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie.

41
Toti aceşti factori au acţionat, în general, în direcţia scăderii
nivelului reproducerii, prin intervenţia voluntară a cuplurilor
asupra concepţiei.
Un efect opus, dar de o importanţă mai mică, 1-ar juca statusul
familial. Din acest punct de vedere, o influenţă favorabilă asupra
fertilităţii ar avea:
- producerea căsătoriilor la vârsta maximă de fecunditate a
femeii (sau cu puţin înainte), prin urmare o vârstă medie la
căsătorie mai mică;
- ponderea mare a femeilor căsătorite din totalul femeilor
de vârstă fertilă (15-49 de ani) adică o intensitate mare
a nupţialităţii;
- stabilirea familiei, adică o frecvenţă mică a divorţurilor.

Printre factorii care influenţează natalitatea şi fertilitatea am


menţionat:

•fecunditatea - fenomenul demografic al sarcinilor


înregistrate în populaţia feminină de vârstă fertilă (15-49 de
ani); intensitatea fenomenului se măsoară cu rata de
fecunditate, care reprezintă raportul (în promile) dintre
numărul de sarcini (nr. născuţi vii+numărul de născuţi
morţi+numărul de avorturi) şi numărul de femei de vârstă
fertilă (15-49 de ani);

•nupţialitatea - fenomenul demografic al căsătoriilor


înregistrate într-o populaţie dată, într-o perioadă de timp (de
obicei un an calendaristic); intensitatea fenomenului se
măsoară cu rata de nupţialitate care este raportul dintre
numărul căsătoriilor şi numărul de locuitori (exprimat în
promile);

42
•divorţialitatea - fenomenul demografic al divorţurilor
înregistrate într-o populaţie dată, într-o perioadă de timp (de
obicei un an calendaristic); fenomenul se măsoară, în mod
curent, cu rata de divorţialitate care măsoară frecvenţa
divorţurilor la 1000 de locuitori.

43
44
CAPITOLUL V

MORTALITATEA GENERALĂ:
MĂSURARE, DESCRIERE,
COMPARAREA MORTALITĂŢII, INTERPRETARE

„Ce nu vindecă leacurile, vindecă fierul, ce nu vindecă


fierul, vindecă focul, ce nu vindecă focul, vindecă moartea”
Hipocrate

45
MORTALITATEA GENERALĂ:
MĂSURARE, DESCRIERE,
COMPARAREA MORTALITĂŢII, INTERPRETARE

Mortalitatea reprezintă a două componentă a mişcării


naturale a populaţiei. Dacă reproducerea populaţiei reprezintă
în sens restrâns mişcarea naturală a populaţiei şi componenta
pozitivă a acesteia, mortalitatea este componenta negativă a
mişcării naturale a populaţiei.

A. Definiţie
Mortalitatea este fenomenul demografic al frecvenţei
apariţiei deceselor, înregistrate într-o populaţie dată şi într-o
anumită perioadă de timp.
Evenimentul demografic al acestui fenomen este
decesul.
Decesul reprezintă evenimentul dispariţiei definitive a
oricărui semn de viaţă în orice moment după înregistrarea stării
de născut viu.

Surse de informaţii necesare măsurării şi analizei


mortalităţii:

§ Statistica demografică, pe baza înregistrărilor totale


şi continui ale deceselor la serviciul de stare civilă
de pe lângă primării, pe baza certificatului
constatator al decesului;
§ Statistica curentă privind numărul populaţiei şi
structura în funcţie de anumite caracteristici.

B. Metode de măsurare
În analiza mortalităţii există două modalităţi de
abordare:

46
• Transversală (sau de moment) – constă în
măsurarea, descrierea şi analiza mortalităţii într-o
perioadă determinată de timp, de obicei un an
calendaristic;

• Longitudinală (prospectiv sau retrospectiv) – caz în


care analiza mortalităţii este o analiză de cohortă
sau generaţie.

B.1.Analiza transversală a mortalităţii

Această modalitate este mai puţin exactă deoarece sunt


luate în studiu decese aparţinând mai multor generaţii, fiecare
dintre acestea având factori de risc şi de protecţie diferiţi. Este
cel mai frecvent utilizată şi mult mai simplă comparativ cu
abordarea longitudinală.

Fenomenul de mortalitate se măsoară cu:


Ø indicatori de intensitate
Ø indicatori de structură.

1. Indicatorii de intensitate măsoară frecvenţa


deceselor în populaţie fiind reprezentaţi de ratele de
mortalitate.

Ratele de mortalitate pot fi grupate în:


• rate brute
• rate specifice.

1.a. Rata brută de mortalitate (rata generală) (RBM)


exprimă frecvenţa deceselor la 1000 de locuitori, calculându-se
prin raportarea numărului total de decese dintr-un an
calendaristic la populaţia totală medie (de regulă, populaţia
estimată la mijlocul anului).

47
Rata de mortalitate pe cauze medicale de deces
reprezintă frecvenţa deceselor determinate de o cauză la
100.000 de locuitori, calculându-se prin raportarea numărului
de decese prin cauza “X” înregistrate într-un an calendaristic la
numărul mediu al populaţiei (de regulă, populaţia estimată la
mijlocul anului).

Avantaje:
- sunt simple,
- au mare putere de sinteză (reduc la un număr toate
informaţiile referitoare la mortalitate).
Dezavantaje:
- interpretare cu prudenţă,
- influenţa structurii pe grupe de vârstă impune
anumite limite în interpretarea acestuia.

1.b. Ratele specifice de mortalitate măsoară frecvenţa


deceselor în subpopulaţii definite în funcţie de un criteriu (sex,
vârstă, mediu de rezidenţă, stare civilă etc.) sau combinaţii ale
acestora (sex şi vârsta, sex şi mediu de rezidenţă, vârstă şi
mediu de rezidenţă, sex, vârstă şi mediu de rezidenţă etc.).
Aceştia se calculează după acelaşi principiu:

Rate specifice de mortalitate:


-pe sexe

DB
RSpMB = -------- x 1 000
PB
-pe grupe de vârstă
Dgr vârstă
RSpMgr vârs. = ----------- x 1 000
Pgr vârsB

48
-pe medii
DU
RSpM.U = ------------ x 1 000
PU

Ratele de mortalitate specifică pe cauze medicale de


deces măsoară frecvenţa deceselor determinate de o cauză
medicală într-o subpopulaţie definită.

Dcauza
RSpM = --------- x 100 000
P

Variabilei “cauză de deces” i se pot asocia alte


variabile: sex, grupă de vârstă, medii de rezidenţă, sau o
combinaţie a variabilelor prezentate anterior (de exemplu, rata
de mortalitate prin cauza “X”pe sexe, grupe de vârstă şi medii
de rezidenţă).

Avantaje:
-permit stabilirea modelelor de mortalitate în funcţie de
caracteristicile luate în studiu
-permit identificarea segmentelor populaţionale în care
există probleme de sănătate sub aspectul mortalităţii
-permit identificarea problemelor de sănătate,
ierarhizarea acestora, stabilirea priorităţilor.
Dezavantaje:
-calculându-se pe subgrupe populaţionale se pierde din
vedere raportarea la întreg.

2. Indicatorii de structură (ponderi, proporţii) se


numesc letalităţi sau mortalităţi proporţionale.
Aceştia reprezintă proporţii ale deceselor de un anumit
tip din totalul deceselor. Se poate calcula letalitatea pentru

49
anumite subpopulaţii definite după oricare din caracteristicile
menţionate (sex, vârstă, mediu social etc.) sau pentru diferite
cauze de deces.

Fatalitatea este fenomenul deceselor în masa


bolnavilor. Poate fi:
-generală
-specifică
Fatalitatea generală se măsoară prin raportarea
numărului total de decese înregistrate într-o perioadă dată de
timp la efectivul subpopulaţiei de bolnavi luată în studiu.
Fatalitatea specifică se măsoară prin raportarea
deceselor determinate de o anumită boală la numărul de
bolnavi de boala respectivă.

Metode de standardizare (corectare, ajustare) a


mortalităţii

Pentru a putea compara mortalitatea şi intensitatea


mortalităţii populaţiei în cadrul a două sau mai multe populaţii
(colectivităţi) diferite din punct de vedere structural, sau la
diferite momente de timp, aceasta trebuie standardizată.
Ratele standardizate de mortalitate sau indicatorii
ajustaţi obţinuţi prin standardizare pot fi comparaţi între ei,
separându-se astfel efectul factorilor care condiţionează
fenomenul, de influenţa unor deosebiri în structura pe grupe de
vârstă a populaţiilor.

Există două metode de standardizare:


• directă (metoda populaţiei standard),
• indirectă (metoda mortalităţii standard).

50
Metoda directă (metoda populaţiei standard)

Se aplică atunci când se cunosc ratele specifice pe


grupe de vârstă în populaţiile de comparat şi când aceste rate se
bazează pe un număr de decese suficient de mare din punct de
vedere statistic (cel puţin de ordinul sutelor de mii).
Se alege o populaţie de referinţă, standard, cu o anumită
structură pe grupe de vârstă. Acestei populaţii i se aplică
mortalităţile specifice pe grupe de vârstă reale din fiecare
populaţie pe care o comparăm obţinându-se astfel ratele
standardizate ale mortalităţii pentru populaţiile respective ca
medii ponderate ale mortalităţilor specifice pe grupe de vârstă
(modelul observat de mortalitate) utilizând ca ponderi
proporţiile grupelor de vârstă din populaţia standard. Ratele
calculate astfel sunt frecvenţele aşteptate ale deceselor în
ipoteza în care, fiecare populaţie ar avea aceeaşi structură pe
grupe de vârstă ca şi populaţia de referinţă.

Metoda indirectă (metoda mortalităţii standard)

Această metodă se aplică atunci când se cunosc doar


ratele brute ale mortalităţii şi structurile pe grupe de vârstă ale
populaţiilor de comparat sau când populaţiile de comparat sunt
relativ mici din punct de vedere numeric (de ordinul zecilor de
mii de locuitori sau mai mici), caz în care variaţia numărului de
decese din fiecare grupă de vârstă este mare.
Se alege un model de mortalitate specifică pe grupe de
vârstă ca model de referinţă, standard. Acest model se aplică la
structura pe grupe de vârstă reală a fiecărei populaţii pe care o
comparăm. Media ponderată a ratelor specifice de mortalitate
pe grupe de vârstă, având ca ponderi proporţiile reale ale
fiecărei grupe de vârstă în populaţiile de comparat, reprezintă

51
frecvenţa aşteptată a deceselor în ipoteza unui model standard
de mortalitate specifică.
Se face apoi raportul dintre ratele brute ale mortalităţii
reale (observate) în populaţiile comparate şi ratele aşteptate ale
mortalităţii.
Raportul standardizat al mortalităţii este raportul dintre
rata de mortalitate observată şi rata de mortalitate aşteptată,
respectiv dintre numărul de decese observate şi numărul de
decese aşteptate. El măsoară excesul de mortalitate înregistrat
într-o populaţie faţă de un model standard de mortalitate
specifică.

B.2. Analiza longitudinală a mortalităţii

Metoda longitudinală de măsurare şi analiză a


mortalităţii cel mai frecvent utilizată este tabela de mortalitate.
Cu ajutorul ei se pot face comparaţii ale mortalităţii.
Tabela de mortalitate se poate întocmi pentru populaţia
naţională, pe sexe, pe cauze medicale de deces, pe subunităţi
administrativ-teritoriale.
Principiul de construire al tabelei de mortalitate constă
în aplicarea probabilităţilor de deces între două vârste exacte,
egale cu cele dintr-o populaţie reală, la un moment dat, unei
generaţii ipotetice, de regulă 100 000 persoane.
Pe această bază se calculează următorii indicatori,
cunoscuţi sub numele de funcţii biometrice:
§ numărul de supravieţuitori ai generaţiei la vârsta “x” - Lx
sau Sx
§ numărul de decese – Dx – reprezintă numărul de decese
aşteptate în generaţia fictivă de 100 000 locuitori, între
două vârste exacte, dacă această generaţie ar fi supusă
riscurilor de deces din modelul de mortalitate înregistrat în
anul de calcul;

52
§ probabilităţile de deces – qx – probabilitatea unei persoane
în vârstă de “x” ani de a deceda înainte de împlinirea
vârstei de “x+1” ani;
§ probabilităţile de supravieţuire –px- funcţia complementară
lui qx; probabilitatea unei persoane în vârstă de “x” ani de a
supravieţui la vârsta de “x+1” ani;
§ numărul de ani trăiţi în intervalul dintre două vârste
consecutive –Lx;
§ numărul total de om-ani trăiţi de întreaga generaţie de la
vârsta “x”ani – Tx;
§ speranţa de viaţă la vârsta “x”- ex- numărul mediu de ani
pe care speră să-I trăiască în continuare fiecare dintre
membrii generaţiei de supravieţuitori la vârsta de “x”ani.
Suplimentar se pot stabili:
• Vârsta mediană care reprezintă vârsta la care
jumătate din generaţie a decedat;
• Vârsta nodală la deces- vârsta la care se
înregistrează cele mai multe decese, făcându-se
abstracţie de numărul deceselor 0-1 an.

Vârsta Px Dx mx ax qx Sx dx Lx Tx ex
Sub
1 an

B.3. Ani potenţiali de viaţă pierduţi (APVP, PYLL)


reprezintă numărul de ani pierduţi datorită deceselor premature.
Prin deces prematur se înţelege decesul înregistrat la o vârstă
mai mică decât cea care corespunde speranţei de viaţă la
naştere.

53
C. Caracteristici ale mortalităţii

C.1. Caracteristici ale mortalităţii pe plan mondial

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de


dezvoltarea economico-socială şi de caracteristicile unei
societăţi. S-a observat că scăderea mortalităţii, creşterea
longevităţii şi a calităţii vieţii a fost determinată de dezvoltarea
economico-socială. Conceptele de dezvoltare economico-
socială şi de sănătate sunt inseparabile, separarea lor este
periculoasă pentru că reduce suportul necesar acţiunilor pentru
sănătate.

Existenţa relaţiei dintre dezvoltarea economico-socială


şi starea de sănătate poate fi sintetizată prin corelaţia, directă
în general, între venitul naţional brut pe cap de locuitor şi
speranţa de viaţă la naştere, ca indicator sintetic al
mortalităţii şi al stării de sănătate.

Ţările din Estul şi Sud-Estul Europei sunt caracterizate


printr-un venit naţional brut mai scăzut (Bulgaria 3450 dolari
SUA/ cap de locuitor în 2005 şi România cu 3910 dolari SUA/
cap de locuitor în 2005)şi o speranţă de viaţă la naştere scăzută
(în Bulgaria, 2004 -72,6 ani, în România în acelaşi an, 71,88
ani).

54
Gross national product, US$ per capita, 2005
Norway
Switzerland
Denmark
United Kingdom
Finland
Belgium
Germany
France
EU members before May 2004
Italy
EU
Greece
European Region
Czech Republic
Hungary
Estonia
Croatia
EU members since 2004 or 2007
Poland
Russian Federation
Romania
Bulgaria
Kazakhstan
Bosnia and Herzegovina
Albania
Armenia
Georgia
Republic of Moldova
Uzbekistan
Kyrgyzstan

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

Produsul naţional brut pe cap de locuitor, în unele


state europene, 2005
Sursa: European health for all database, WHO-Europe

55
Life expectancy at birth, in years, 2005
Norway
Spain
EU members before May 2004
Luxembourg
Austria
Eur-A
Malta
Finland
Greece
United Kingdom
EU
Slovenia
Czech Republic
Croatia
Poland
European Region
Montenegro
EU members since 2004 or 2007
Hungary
Serbia
Romania
Lithuania
Eur-B+C
Republic of Moldova
Russian Federation

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Speranţa de viaţă la naştere în unele ţări europene,


2005
Sursa: European health for all database, WHO-Europe

Există şi excepţii în care evoluţiile celor doi indicatori


sunt discordante cum este cazul populaţiilor din China, Cuba,
Sri-Lanka, cu venit naţional brut pe cap de locuitor scăzut şi
speranţă de viaţă la naştere crescută, în timp ce în ţările
Orientului Apropiat, mai ales cele producătoare de petrol, deşi
venitul naţional brut pe locuitor este unul dintre cele mai mari,
speranţa de viaţă la naştere este mică.

Tot o corelaţie de tip direct există şi între procentul


alocat pentru sănătate din venitul naţional şi speranţa de

56
viaţă la naştere. Dacă procentul alocat pentru sănătate rămâne
constant, iar produsul naţional brut creşte, atunci şi fondul
pentru sănătate creşte în valoare absolută.

Factorii care au limitat scăderea mortalităţii pe plan


mondial sunt:

Ø Strategii de dezvoltare care nu au avut în vedere


sănătatea;

Ø Ponderea redusă din buget acordată sănătăţii;

Ø Dezvoltarea dezechilibrată a îngrijirilor de


specialitate şi spitaliceşti faţă de cele primare şi
extraspitaliceşti, cu folosirea neraţională a
resurselor;

Ø Tehnologii de sănătate neadaptate problemelor


specifice.

Din cauza structurii mult diferite pe grupe de vârstă a


populaţiei, rata mortalităţii generale este mai mare în ţările
dezvoltate.

Pe grupe de vârstă evoluţia mortalităţii prezintă o


îmbunătăţire evidentă pe plan mondial în perioada 1955 –
1995, mai neînsemnată în ţările mai puţin dezvoltate, iar
prognoza pentru anul 2025 prevede şi aici o scădere a ponderii
deceselor la populaţia tânără 0-19 ani, dar o creştere a ponderii
la adulţii de 20-64 ani. Ponderea deceselor peste 65 ani creşte
în toate ţările, atât în 1995 cât şi în 2025.
În ţările dezvoltate se poate constata o scădere
spectaculoasă a mortalităţii sub 5 ani mai ales, precum şi
creşterea accentuată a ponderii deceselor la vârstnici.

57
În aceleaşi perioade, în ţările mai puţin dezvoltate,
decesele sub 5 ani scad mult mai puţin şi deloc la cei de 5-19
ani şi de abia prognoza pentru anul 2025 menţionează o
scădere acentuată, chiar foarte accentuată la copii sub 5 ani şi
concomitent dublarea în 2025 comparativ cu 1995 a ponderii
deceselor la vârstnici.

Decesele pe cauze arată că în prezent pe primul rang


sunt bolile infecţioase şi parazitare determinând annual peste
17 milioane decese annual, deci 33 % din totalul acestora. Abia
în anul 2025 se poate estima ca ele să fie pe locul doi, după
decesele prin afecţiunile aparatului circulator, care în prezent
sunt pe rangul 2, cu peste 15 milioane decese, deci 29 % din
totalul deceselor, estimându-se totuşi o scădere a ponderii în
ţările dezvoltate.
Cancerul ocupă rangul 3, cu peste 6 milioane de decese
annual, ajungând în 2025 probabil la rangul 2.
La rangul 4 se situează mortalitatea prin traumatisme,
otrăviri, omucideri, sinucideri, care însă în unele ţări sunt la
rangul 3.
Diferenţele pe continente sunt foarte mari.

C.2. Caracteristici ale mortalităţii în România

Evoluţia mortalităţii generale


Mortalitatea cunoaşte o scădere considerabilă în
perioada 1930-1990. În perioada postbelică mortalitatea
generală a înregistrat cele mai înalte niveluri (valori de 20 %o
şi peste 20 %o maximum fiind în anul 1947 – 22 %o), datorită
condiţiilor socio-economice şi sanitare nefavorabile, a secetei
şi epidemiilor. Mortalitatea scade marcant ajungând să
înregistreze după 1955 niveluri sub 10 %o datorită aplicării
unor măsuri cu caracter sanitar. Rata cea mai redusă de

58
mortalitate a fost de 8,1 %o înregistrată în anul 1964, după care
a urmat o perioadă de evoluţie staţionară în jurul valorii de 10-
11 %o pentru ca începând cu anul 1975 să înregistreze o
tendinţă de creştere uşoară ca urmare a schimbărilor survenite
în structura pe grupe de vârstă a populaţiei. Se înregistrează
apoi o tendinţă de creştere uşoară a populaţiei după anul 1985,
mai evidentă după 1990, valoarea maximă înregistrându-se în
1996 (12,7%o). După anul 1996 nivelurile indicatorului au
început să scadă, ajungând la o valoare de 11,4 %o în anul
2000, 11,6%o în anul 2001, 12,4%o în 2002, scăzând apoi la
11,9%o în anul 2004 şi ajungând la 12 %o în 2006.

Evoluţia ratei de mortalitate generală în România


(nr. de decese la 1000 de locuitori)

25

22
20

15
12 12.7 12.4 12.3
11.5 11.6 12.1
10 10
10 11.9 12
11.4
11
8.1
5

1947 1955 1964 1968 1972 1975 1980 1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

59
Mortalitatea specifică pe grupe de vârstă
Pe grupe de vârstă se constată un proces de îmbătrânire
demografică a populaţiei, ceea ce determină creşterea ratei
generale de mortalitate. Dacă în anul 1970, populaţia în vârstă
de 65 de ani şi peste reprezenta 8,6% din totalul populaţiei, în
anul 2000 ponderea acestei grupe de vârstă a crescut la 13,3%.
Concomitent a scăzut ponderea populaţiei tinere 0–19 ani.
La vârstele tinere 0-19 ani mortalitatea s-a redus
considerabil, datorită scăderii mortalităţii infantile, la grupele
de vârstă adulte şi înaintate, mortalitatea înregistrează o
creştere.

Mortalitatea pe sexe
Frecvenţa deceselor este mai mare la sexul masculin,
fenomen cunoscut sub numele de supramortalitate masculină şi
prezent în toate ţările.
În anul 2000 mortalitatea specifică pentru sexul
masculin a fost de 12,4 %o, iar pentru cel feminin de 10,4 %o.

Mortalitatea în funcţie de caracteristicile temporale


Mortalitatea este mai mare în mediul rural faţă de cel
urban. În anul 2000 ratele de mortalitate au fost 8,9 %o în
urban şi 14,4 %o în rural (de 1,6 ori mai mare în mediul rural
faţă de mediul urban).
În profil teritorial, ratele brute de standardizare au fost
cuprinse între 9,2 %o (jud.Braşov) şi 15,5%o (judeţul
Teleorman). În urma standardizării cele mai scăzute rate s-au
înregistrat în Tulcea, Satu Mare, Giurgiu, Caraş-Severin.

Mortalitatea pe cauze medicale de deces


Cea mai importantă cauză de deces în România, ca şi în
ţările dezvoltate din punct de vedere economic, este
reprezentată de bolile aparatului circulator care au determinat
în anul 2006, 742.8 decese la 100 000 locuitori, urmate de

60
tumori (207.7 decese/ 100 000 locuitori), boli ale aparatului
digestiv (68 decese/ 100 000 locuitori) şi accidente,
traumatisme, otrăviri (60.3 decese/ 100 000 locuitori).
Analizând modelul de mortalitate pe ultimii 10 ani în România
se observă că pînă în anul 2001 locul trei era ocupat de
mortalitatea determinata de bolile aparatului respirator. După
2001 acest rang a fost preluat de mortalitatea determinată de
boli ale aparatului digestiv.

800 753.8 742.8

700

600

500
2005
400
2006
300
202.9 207.7
200

100 62.1 60.3 69.8 68

0
boli cardiovasculare tumori traumatisme, otraviri bolile aparatului digestiv

Mortalitatea specifică pe cauze medicale de deces în


România, comparativ 2005-2006

Speranţa de viaţă la naştere

Este un indicator al nivelului de trai al unei naţiuni,


condiţionată de un complex de factori: mod de viaţă, starea de
sănătate, alimentaţia, nivelul cultural, condiţiile economice,
sociale.

61
În România înregistrează una din cele mai scăzute
valori din Europa 69 ani în anul 2000, cu 66 ani pentru sexul
masculin şi 73 ani pentru sexul feminin. Speranţa de viaţă
înregistrează o uşoară creştere în Romînia, în anul 2005
înregistrând valoarea de 72,21 ani, 68,76 la bărbaţi şi 75,77 la
femei.
Speranţa de viaţă prezintă valori diferite pe medii de
rezidenţă şi în profil teritorial. Valorile indicatorului sunt mai
mari pentru ambele sexe în mediul urban comparativ cu mediul
rural.

62
CAPITOLUL VI

MORTALITATEA INFANTILĂ

„Post mortem, nihil est”


(După moarte, nu mai e nimic)

63
64
MORTALITATEA FETO- INFANTILĂ: MĂSURARE,
DESCRIERE, INTERPRETARE, MĂSURI DE
PREVENIRE ŞI COMBATERE BAZATE PE NOŢIUNEA
DE RISC

VI.1. Definiţie
Mortalitatea infantilă este fenomenul demografic al
deceselor 0-1 an înregistrate în populaţia de născuţi vii, într-o
perioadă dată de timp şi într-un teritoriu.
Mortalitatea infantilă este considerată un indicator
specific de măsurare a stării de sănătate a copiilor şi un indice
sintetic al stării de sănătate al unei populaţii.

VI:2. Măsurarea mortalităţii infantile

Metodele utilizate în măsurarea mortalităţii infantile au


drept scop măsurarea dimensiunilor fenomenului, descrierea
caracteristicilor acestuia, identificarea factorilor de risc cauzali
şi elaborarea unor strategii de intervenţie pentru ameliorarea şi
controlul mortalităţii infantile.

Sursa datelor necesare măsurării, descrierii şi analizei


mortalităţii infantile poate fi reprezentată de:
• datele de statististică demografică curentă (prin
prelucrarea informaţiilor din certificatele medicale
constatatoare ale decesului şi certificatele medicale
constatatoare ale născuţilor vii);
• datele de statistică sanitară curentă (fişele deceselor 0-1
an);
• anchetele medico-sociale.

65
Studiul mortalităţii infantile se poate face în manieră:

Ø -longitudinală (pe o generaţie),


Ø -transversală, de moment (un an calendaristic).

Cel mai frecvent tip de abordare este cel transversal.

Metodele utilizate sunt anchetele epidemiologice


descriptive, analitice şi operaţionale, de intervenţie.

Intensitatea fenomenului de mortalitate infantilă se


măsoară cu rata de mortalitate infantilă care reprezintă
frecvenţa deceselor 0-1 an înregistrate în anul de studiu la 1000
de născuţi vii ai anului respectiv.

Rata de mortalitate infantilă prezintă avantajul că poate


fi calculată cu uşurinţă dar şi dezavantajul că decedaţii 0-1 an
dintr-un an calendaristic provin din născuţii vii care aparţin a
două generaţii diferite, sub- sau supraestimând astfel
intensitatea fenomenului.

Rata de mortalitate infantilă

D 0-1 an
RM 0-1= ---------------x 1.000
N

D 0-1 an = decedaţii 0-1 an dintr-un an calendaristic şi un


teritoriu dat
N = născuţii vii din acelaşi an calendaristic şi acelaşi
teritoriu.

Într-un an calendaristic decedaţii 0-1 an provin din


născuţii vii care aparţin a două generaţii diferite. De aceea,

66
pentru estimarea corectă a intensităţii fenomenului mortalităţii
infantile, se recomandă utilizarea ratelor corectate de
mortalitate infantilă.
Cea mai utilizată metodă este cea propusă de Logan
prin care calculul ratei de mortalitate infantilă se face în funcţie
de generaţia de născuţi vii din care provin decedaţii (în funcţie
de anul naşterii). Astfel efectivele celor două subgrupe de
decese 0-1 an astfel obţinute se raportează la efectivele
generaţiilor de născuţi vii din care provin iar suma rezultatelor
celor două rapoarte (exprimată în promile) reprezintă rata de
mortalitate infantilă corectată.

RMI corectată pe generaţie = ( d1/ Nx + d2 / Nx-1 ) x 1 000

Unde: d1 = decesele 0-1 an înregistrate în anul “x” (anul


de studiu) care provin din născuţii vii ai anului “x”
d2 = decesele 0-1 an înregistrate în anul “x”
(anul de studiu) care provin din născuţii vii ai anului anterior
“x-1”
Nx = numărul de născuţi vii ai anului “x”
Nx-1 = numărul de născuţi vii ai anului anterior
“x-1”

Distribuţia mortalităţii infantile în funcţie de unele


caracteristici poate fi evidenţiată prin calculul următorilor
indicatori:

Rata de mortalitate infantilă pe medii (urban (U)/


rural (R)):

D 0-1 an.din U, R
RMIU/R = --------------------- x 1.000
n.v.din U, R

67
Rata de mortalitate infantilă pe sexe:

D 0-1 an băieţi, fete


RMIM/F=---------------------x 1.000
n.v. M, F

Ratele de mortalitate infantilă în funcţie de vârsta la


deces sunt:

- rata de mortalitate neonatală (exprimă frecvenţa


deceselor 0-27 zile la 1000 născuţi vii)

D 0 - 28 zile
RM neonatală = ---------------- x 1.000
n.v.
- rata de mortalitate neonatală precoce (exprimă
frecvenţa deceselor 0-6 zile la 1000 născuţi vii)

D 0-6 zile
RM neonatală precoce = ------------x 1.000
n.v.
- rata de mortalitate neonatală tardivă (exprimă
frecvenţa deceselor 7-28 zile la 1000 născuţi vii)

D 7-28 zile
RM neonatală tardivă = --------------x 1.000
n.v.
- rata de mortalitate postneonatală (exprimă
frecvenţa deceselor 28-364 zile la 1000 născuţi vii)

Decese 28 - 364 zile


RM postneonatală= ---------------------x 1.000
n.v.

68
cauze: -boli ale ap.resp.
-perinatale
-boli infecto-parazitare
-boli digestive
-accidente
- rata de mortalitate perinatală
nr. născuţi = n.m + n.v.
n.m. = născuţi morţi
n.v. = născuţi vii
n.m. + D0-6 zile
RM perinatală = ------------------ x 1.000
Nr. născuţi

cauze: -afecţiuni anoxemice


-leziuni obstetricale
-boala hemolitică a n.n.
-pemfigusul n.n.

- rata de mortinatalitate (deces fetal tardiv)

n.m.
Rmortinatalitate = -----------------x 1.000
(deces fetal tardiv) n.v. + n.m.

cauze: -anomalii ale placentei,


de cordon ombilical
-anoxia, hipoxia fătului
-anomalii congenitale ale fătului
-patologie tardivă a sarcinii

Rata de mortalitate infantilă pe cauze:


Nr. decese 0-1 an datorate unei cauze
RspM0-1 = -------------------------------------------------x 1.000
Nr. născuţi vii în acea perioadă

69
Mortalitatea primei copilării (postinfantilă)
D 1-4 ani
RMprimei copilării = -------------x 1.000
(postinfantilă) P 1-4 ani
1 - 4 ani
cauze: -boli respiratorii
-accidente
-anomalii congenitale
-boli infecto-parazitare
-tumori
-boli ale S.N.C.
-boli ale ap.dig.

Mortalitatea juvenilă

D5-14
RMj = ---------x 1.000
P5-14
cauze: -leziuni traumatice specifice grupei de
vârstă
-bolile ap.resp.
-tumori
-anomalii congenitale
-bolile sistemului nervos

VI.3. Factorii de risc ai mortalităţii infantile:

I.Biosistemul mamă-copil:
Factori endogeni:
• care ţin de mamă:
-vârsta (sub 19 ani, peste 35 de ani);
-rangul naşterii;

70
-avorturi în antecedente
-patologie generală;
-medicamente teratogene;
-factori obstetricali:
-toxemia gravidică
-hemoragia din ultimul trimestrul
de sarcină
-operaţia cezariană
• care ţin de copil:
-prematuritatea;
-sexul;
-rangul nou-născutului;
-vârsta (primul trimestru);
-handicapuri biologice (malnutriţie,
rahitism, anemie, malformaţii, infecţii în
inferenţă cu factorii exogeni).
Factori exogeni:
-factori de mediu natural;
-factori socio-economici;
-nivelul şi calitatea îngrijirilor medicale;
-accidente;
-intoxicaţii;

II.Factori care ţin de familie:


∗ starea civilă a mamei
∗ familie dezorganizată
∗ nivel scăzut de instrucţie al mamei
∗ venitul familiei
∗ alcoolism

∗ vagabondaj
∗ tinerele familii în primul an de la constituirea lor
III.Factori demografici:
-variaţii în evoluţia natalităţii şi fecundităţii

71
-planificarea familială.

VI.4.1. Caracteristici ale mortalităţii infantile în Europa

Rata mortalităţii infantile plasează România pe primele


locuri în Europa, cu valorile cele mai mari ale indicatorului, aşa
cum se poate observa în graficul şi harta de mai jos. Valoarea
înregistrată a indicatorului în anul 2006 a fost de 13,91%o,
departe de media europeană calculată în HFA de 7,29%o
pentru regiunea europeană şi 4,8%o pentru ţările membre ale
UE.

Infant deaths per 1000 live births, 2006


Kyrgyzstan
Eur-B+C
Romania
Kazakhstan
CIS
Republic of Moldova
Russian Federation
Ukraine
ers since 2004 or 2007
Latvia
Serbia
European Region
Lithuania
Poland
Croatia
United Kingdom
EU
Netherlands
Eur-A
bers before May 2004
Germany
Ireland
Greece
Austria
Slovenia
Finland
Cyprus
Iceland
0 5 10 15 20 25 30

72
Sursa: European health for all database, WHO/Europe

Infant deaths per 1000 live births

<= 30
<= 24
<= 18
<= 12
European Region <= 6
8.25 No data
2005 Min = 0

Sursa: European health for all database, WHO/Europe

VI.4.2. Caracteristici ale mortalităţii infantile în România

Nivelul actual al mortalităţii infantile situează România


pe unul din ultimele locuri în Europa. După 1990 indicatorul de
mortalitate infantilă şi-a menţinut tendinţa de scădere
înregistrată încă din 1970 atingând în anul 2000 valoarea de
18,6 %o, în 2002 valoarea de 17,7%o, 15 %o în 2005 şi
scăzând apoi la 13,9%o în 2006.
Analiza regresiei ratei de mortalitate infantilă în raport
cu produsul naţional brut pe cap de locuitor şi cu ponderea
cheltuielilor pentru sănătate alocate din produsul naţional brut
arată că România prezintă o situaţie mai puţin favorabilă

73
comparativ cu ţările cu nivel al produsului naţional brut pe cap
de locuitor aproximativ egal cu al ei.
Mortalitatea infantilă pe medii sociale arată că în
România, nivelul indicatorului a fost mai crescut în mediul
rural, înregistrând în anul 2000 valoarea de 20,8 %o, faţă de
16,1 %o în mediul urban. Tendinţa de scădere a mortalităţii
infantile se observă în ambele medii rural-urban, cu menţinerea
dacalajului între ele, astfel că, în anul 2005 s-a înregistrat
valoarea de 17,9%o (17,1%o în 2006) în mediul rural, şi
12,4%o în 2005 (11,2%o în 2006) în mediul urban.

Mortalitatea infantilă în profil teritorial


Cele mai mari valori s-au înregistrat în anul 2005 în
judeţele Vaslui (23,3%o), Botoşani (20,2%o), Mehedinţi
(20,1%o) şi cele mai mici în Municipiul Bucureşti (9,4%o),
Ilfov (9,5%o), Arad (9,9%o), Cluj (10,1%o) şi Brăila (10,6
%o).
Pentru anul 2005, mortalitatea infantilă pe zone
geografice este prezentată în harta de mai jos:

74
Mortalitatea infantilă pe sexe
În anul 2006, rata mortalităţii infantile se menţine mai
mare la masculin (15,1%o născuţi vii de sex masculin), faţă de
feminin (12, 6%o născuţi vii de sex feminin), cu un indice al
supramortalităţii masculine de 126,4% faţă de 136,8% în 2005.

Mortalitatea infantilă pe grupe de vârstă


În anul 2001 ponderea mortalităţii neonatale a fost
egală cu cea a mortalităţii postneonatale, respectiv 9,2 %o
născuţi vii. În anul 2006, mortalitatea postneonatală a scăzut la
6,2%o nv iar cea neonatală la 7,7 %o nv.

Mortalitatea infantilă pe cauze medicale de deces


Structura deceselor infantile pe cauze de deces în anul
2006 a fost:
-cauze perinatale 37,8 %;
-bolile aparatului respirator 27,5 %;
-anomalii congenitale 22,0 %;
-accidente 4,0 %.

VI.5. Măsuri de prevenire şi combatere bazate pe noţiunea


de risc

Strategiile de intervenţie în domeniul ocrotirii sănătăţii


trebuie să ţină cont de faptul că modelele de mortalitate, de
morbiditate şi factorii care le condiţionează. Ele sunt diferite în
funcţie de vârstă şi trebuie să fie complementare.

75
Metoda îngrijirilor de sănătate materno-infantile bazată pe
noţiunea de risc

Este o metodă de identificare a grupurilor (gravide,


nou-născuţi) expuse la un risc înalt de boală/ deces în
vederea luării de decizii privind alocarea resurselor
disponibile.
Principiul general al metodei este: “a asigura pentru
toţi cele mai bune servicii, dar favorizând pe cei care au cel mai
mult nevoie”.
Metoda mai este denumită “strategia riscurilor
ridicate” deoarece este adresată grupurilor la risc care necesită
îngrijiri particulare şi mai rar întregii populaţii vulnerabile.
Obiectivele generale ale metodei sunt:
• punerea la punct a unei metode practice de evaluare
a riscurilor la care sunt supuşi indivizii (mame,
copii) şi grupele de indivizi;
• lansarea unei strategii locale de intervenţie pe baza
riscurilor şi resurselor existente;
• verificarea eficacităţii (evaluarea) acestor strategii.
Etapele metodei:
1. Definirea efectului care necesită intervenţia (boală,
deces, invaliditate etc.) prin:
- Măsurarea şi descrierea efectului şi stabilirea
priorităţilor;
- Stabilirea factorului de risc.
2. Identificarea factorilor de risc cu:
- Prevalenţă mare;
- Risc atribuibil în populaţie;
- Pentru care există mijloace de intervenţie.
3. Elaborarea unui sistem de notaţie care va permite
clasificarea indivizilor sau a grupurilor de indivizi
în diferite categorii de risc, notele cele mai mari

76
corespunzând riscului celui mai mare. Se va testa
validitatea sistemului de notaţie şi a predicţiei.

Avantajele metodei:
- Obligă personalul medical la o investigare
temeinică individuală prin sondarea
mediului familial, anamneză, examen clinic
şi paraclinic;

Limitele metodei:
- Evaluarea riscului prin scor se realizează cu
o pierdere de informaţie;
- Eficacitatea metodei depinde de interesul
personal;
- Poate fi confundată cu o metodă statistică;
- Volum mare de muncă pentru prelucrarea
datelor;
- Reţinerile medicilor specialişti pentru
această metodă, determină limitarea sa în sectorul
serviciilor primare.

77
78
CAPITOLUL VII

ANCHETE EPIDEMIOLOGICE: PRINCIPII, METODE,


APLICAŢII ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

„Chi dura, vince”


(Cine stăruieşte, izbuteşte)

79
80
CAPITOLUL VII

ANCHETE EPIDEMIOLOGICE:
PRINCIPII, METODE, APLICAŢII ÎN SĂNĂTATEA
PUBLICĂ

VII.1. Definiţie
Epidemiologia (după Mac Mahon, 1960) este ştiinţa
care studiază distribuţia şi determinanţii bolii în populaţiile
umane.
În 1983 Last a definit epidemiologia ca fiind studiul
distribuţiei şi determinanţilor stărilor şi evenimentelor din
populaţii diferite, precum şi aplicarea rezultatelor la controlul
problemelor de sănătate.
Din ambele definiţii se observă că noţiunea de
epidemiologie nu este legată strict de caracterul transmisibil al
bolilor ci de aspectul “de masă”, “populaţional”.
Obiectul preocupărilor epidemiologiei îl constituie
grupurile populaţionale şi nu individul.

VII.2. Principalele concepte utilizate în


epidemiologie

• Asociaţia epidemiologică - relaţia care se poate dovedi că


există între două categorii de evenimente: factor de risc
(sau de protecţie) şi boală (incapacitate, invaliditate sau
deces). Asociaţiile pot fi:
o Directe – de tipul factor determinant –efect;
o False (artefacte) – când se mimează doar
existenţa asociaţiei;

81
o Indirecte – determinate de un alt factor,
denumit „factor de confuzie”; par a fi
directe.

• Factor de risc - orice condiţie care poate fi dovedită că se


asociază unei frecvenţe crescute a bolii.

• Factor de protecţie – orice factor care prin prezenţa sa


influenţează pozitiv starea de sănătate.

• Factor indiferent – orice factor care nu are nici o acţiune


asupra stării de sănătate.

• Riscul – exprimă în cifre probabilitatea apariţiei bolii sau


decesului în prezenţa sau în absenţa unor factori de risc;
este o noţiune de probabilitate.

• Populaţia la risc este populaţia expusă acţiunii factorilor


de risc sau purtătoare a factorilor de risc, deci susceptibilă
de a face boala.

• Inferenţa epidemiologică cuprinde procedee de


generalizare la populaţii mari a concluziilor obţinute în
studiile pe grupe restrânse (eşantioane).

VII.3. Domeniile de utilizare ale epidemiologiei

Principalele domenii de utilizare ale epidemiologiei


sunt următoarele:
§ Taxonomia (clasificarea) şi definirea bolilor;
§ Descrierea tabloului real al bolilor;
§ Descrierea şi explicarea modelelor de
morbiditate şi mortalitate;

82
§ Depistarea şi supravegherea în masă a bolilor;
§ Prevenirea şi controlul imunitar al bolilor;
§ Planificare şi programarea sanitară;
§ Evaluarea acţiunilor, procedeelor şi serviciilor;
§ Domeniul medicinei clinice:
o Descrierea istoriei naturale a bolilor;
o Stabilirea limitelor de normalitate;
o Completarea tabloului clinic,
identificarea de sindroame noi;
o Etiologia bolilor;
o Ameliorarea perspectivelor clinice;
o Evaluarea procedeelor diagnostice şi
terapeutice;
o Evaluarea tehnologiilor medicale;
o Prognosticul bolii;
o Citirea critică a literaturii medicale.

VII.4. Clasificarea anchetelor epidemiologice

După obiectul investigaţiei epidemiologice, principalele


tipuri de anchete epidemiologice sunt:
I. Anchetele epidemiologice descriptive ;
II. Anchetele epidemiologice analitice:
A.Caz-control
B. De cohortă
III. Anchetele epidemiologice experimentale.

Studiile descriptive şi analitice sunt investigaţii de tip


observaţional.

I. Anchetele epidemiologice descriptive

83
Studiile epidemiologice descriptive studiază, descriu,
distribuţia în populaţie a factorilor de risc şi/sau de protecţie şi
a bolilor şi/sau a deceselor, în funcţie de o serie de
caracteristici: de persoană, spaţiale (geografice) şi de timp
(temporale).
Aceste studii nu-şi propun să caute dacă sunt prezente
sau nu asociaţiile epidemiologice şi nu permit inferenţe de tip
cauzal.
Anchetele descriptive servesc elaborării ipotezelor, fără
a putea să le verifice şi răspund la intrebările: când se produce
fenomenul, unde şi la cine.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice descriptive


după J. Mausner şi A. Bahn:

1. Permite evaluarea tendinţelor stării de sănătate şi a


determinanţilor ei;
2. Permite comparaţii între ţări, subgrupe populaţionale
sau teritorii în interiorul lor în ceea ce priveşte starea de
sănătate şi determinanţii ei;
3. Fundamentează deciziile în domeniul planificării
sanitare;
4. Evaluează serviciile de sănătate
5. Identifică problemele care să fie studiate prin metode
analitice;
6. Stabileşte zonele, teritoriile cele mai potrivite pentru
efectuarea cercetărilor.

Pentru a obţine datele medicale necesare într-un studiu


epidemiologic descriptiv există două direcţii principale:

1. Prelucrarea datelor din statistica medicală curentă


2. Efectuarea de anchete medicale.

84
a. Caracteristicile de persoană
O primă caracteristică personală, care se cercetează
frecvent în anchetele epidemiologice este vârsta- variabila cea
mai importantă într-o asemenea cercetare, pentru că de ea se
pot lega diferite caractere biologice, pe de o parte, iar pe de altă
parte, ale influenţei exercitate de mediul peristatic asupra
colectivităţii cercetate.
Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) în funcţie de
vârstă se face în optică transversală.
O altă caracteristică personală este sexul. Pe
epidemiolog îl interesează să cunoască, de exemplu, care sunt
bolile care se întâlnesc cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi faţă
de femei, care este distribuţia aceleiaşi boli pe sexe şi pe grupe
de vârstă.

Diferenţele în distribuţie observate pe sexe îşi pot găsi


explicaţii în:
§ Biologia diferită;
§ Rolul şi statutul social diferenţiat al
bărbaţilor şi femeilor;
§ Expunerea diferită la factorii de risc.
O altă caracteristică personală importantă este
categoria socială a persoanelor cuprinse în anchetă.
Caracteristicile sociale personale sunt:
-Locul naşterii;
-Modele culturale, obiceiuri dictate de anumite
credinţe;
-Categoria socială propriu-zisă;
-Starea civilă.

b. Caracteristicile spaţiale
Aceste caracteristici permit elaborarea unor ipoteze
epidemiologice plecând de la constatarea deosebirilor de

85
incidenţă, prevalenţă a unor boli sau de mortalitate în diverse
teritorii geografice.
Descrierea acestor ipoteze se poate face în funcţie de:
-Frontierele naturale;
-Frontirele administrative.

c. Caracteristicile temporale
Ele sunt: trendul, variaţiile ciclice şi evoluţiile
neaşteptate.

1. Trendul reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor


în evoluţia lor seculară. Acesta arată dacă tendinţa evoluţiei
unei boli este în creştere sau în descreştere sau, dacă apar
prăbuşiri sau vârfuri în evoluţie care prezintă interes pentru
explicaţiile trendului. De asemenea, este utilizat şi pentru a face
predicţii în legătură cu evoluţia viitoare a unor boli sau decese.
Este posibil să apară anumite erori de interpretare ale trendului
care de obicei sunt legate de:
-Diagnosticarea bolilor care este mai corectă azi decât
în urmă cu zeci de ani;
-Modificarea factorilor care condiţionează anumite boli;
-Schimbări în clasificarea bolilor;
-Schimbări în compoziţia populaţiei cu rol foarte
important în modelele morbidităţii şi mortalităţii şi
asupra structurii serviciilor sanitare.

2. Variaţiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri


sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor boli sau decese.
Identificarea lor este importantă mai ales în organizarea
asistenţei medicale şi planificarea resurselor. Aceste fluctuaţii
sunt întâlnite în special în cazul bolilor infecţioase dar şi în cele
cronice.

3. Evoluţii neaşteptate.

86
II. Anchetele epidemiologice analitice

Anchetele analitice îşi atrag denumirea din faptul că


verifică analitic existenţa sau inexistenţa a două categorii de
evenimente diferite (factor de risc şi boală). Ca şi studiile
descriptive şi studiile analitice au un caracter observaţional.
De la început trebuie studiat:
§ Obiectul investigaţiei;
§ Populaţia;
§ Variabilele de cercetat.
Variabilele care se studiază într-o anchetă analitică
sunt de două feluri:
Ø Expunerea
Ø Rezultatul.

Expunerea reprezintă ipoteza în care orice factor


incriminat poate fi cauzal (efector) sau responsabil de un
anumit rezultat.
Aceasta poate fi:
• Activă;
• Pasivă.

Rezultatul constituie efectul considerat a se datora unei


anumite expuneri.

Axele care definesc investigaţiile epidemiologice:

a. Relaţia între expunere şi rezultat poate fi:


Ø Transversală: expunerea şi rezultatul se
observă şi se măsoară concomitent:
Ø De cohortă: investigaţia se face de la expunere
spre rezultat;

87
Ø Caz-control:investigaţia porneşte de la rezultat
spre expunere.

b. Realizarea în timp:
Ø Istorică: expunerea a fost făcută înainte de
declanşarea investigaţiei;
Ø Concomitentă (simultan): expunerea şi
rezultatul se studiază simultan;
Ø Mixt.

c. Selecţia subiecţilor se face:


Ø În funcţie de expunere (anchetele de cohortă);
Ø În funcţie de rezultat (anchetele caz-control);
Ø Alte selecţii (nici în funcţie de expunere, nici în
funcţie de rezultat).

Anchetele epidemiologice sunt de mai multe tipuri. Cea mai


utilă pentru epidemiolog este clasificarea lor după modalitatea
de selecţie a subiecţilor:
în funcţie de expunere: anchetele de cohortă
în funcţie de rezultat: anchetele caz-control.

II. A. Anchetele epidemiologice analitice de cohortă

Scopul:
Să dovedească existenţa sau inexistenţa unei asociaţii
epidemiologice;
Să efectueze inferenţe epidemiologice de tip cauzal;
Să verifice dacă o ipoteză epidemiologică formulată în
urma unor observaţii clinice, a lecturii sau în urma unei
anchete epidemiologice descriptive este adevărată sau
falsă.

88
Natura:
Sunt studii observaţionale

Alte denumiri:
Studii de aşteptare;
Studii de urmărire;
Studii etiologice;
Studii de incidenţă.

Tipuri de anchetă de cohortă

În anchetele analitice de cohortă cercetarea începe fie


înainte de a acţiona factorul de risc, fie după aceea şi se
urmăresc subiecţii un timp suficient pentru a putea să apară
efectul (boala sau decesul).
În funcţie de momentul acţiunii factorului de risc,
anchetele de cohortă se împart în două tipuri:

Anchete de cohortă de tip I


Anchete de cohortă de tip II

Anchete de cohortă de tip 1:

Se ia în observaţie un lot de subiecţi – aleşi aleator din


populaţie- şi se aşteaptă să acţioneze asupra lor factorul de risc.
Lotul se autoîmparte în două loturi: unul asupra căruia a
acţionat factorul de risc “x”, lot de studiu şi un lot martor, care
nu a fost supus acţiunii factorului de risc. Cele două loturi,
auto-constituite fără intervenţia cercetătorului, vor fi urmărite
până la apariţia efectului “x” (boală sau deces), comparându-se
proporţiile persoanelor din lotul de studiu şi lotul martor, la
care a apărut efectul.

89
Anchetele analitice de cohortă de tip 1 – schemă.

Bolnavi de
Lot de studiu
Factor de M
(expuşi la risc
risc x x)

Nonbolnavi
de M
Eşantion din
populaţie

Bolnavi de
M
Lot martor
(neexpuşi la
risc)

Nonbolnavi
de M

Singura eroare care se poate produce în acest tip de


studiu este cea de selectare a eşantionului, toate loturile fiind
aleatorii.
Se poate afirma că acest tip de studiu este cel mai
valoros pentru verificarea ipotezelor epidemiologice, dar nu
poate fi utilizat atunci când factorul de risc are prevalenţă mică
în populaţie pentru că lotul de studiu devine atât de mic ca
volum încât poate compromite ancheta.
În cazurile în care se cunoaşte că factorul de risc are o
frecvenţă mică în populaţie, epidemiologul este obligat să

90
utilizeze modelul de studiu analitic de cohortă de tip 2, în care
se asigură de la început un eşantion de expuşi la risc suficient
de mare.

Anchetele de cohortă de tip 2

Se iau în studiu de la început un lot de subiecţi expuşi la


factorul de risc “x” şi un lot martor de “neexpuşi” şi se aşteaptă
un timp suficient pentru apariţia efectului M (boală dau deces).
În acest tip de anchetă loturile nu mai sunt
autoconstituite, ci au fost selectate de cercetător, aleatorii
rămânând numai distribuţiile bolnavilor şi nonbolnavilor.

Anchetele analitice de cohortă de tip 2 – schemă.

Bolnavi de M

Lot de studiu

(expuşi la risc x)

Nonbolnavi de M

Bolnavi de M

Lot martor

(neexpuşi la risc x)

Nonbolnavi de M
91
Ancheta analitică de cohortă de tip 2 mai este denumită
şi a “dublei cohorte”, pentru că eşantioanele sunt selectate din
două populaţii diferite: expuşi şi non-expuşi la factorul de risc.
În acest caz vom avea două erori de eşantionaj, ceea se
sumează şi duc la scăderea valorii anchetei. De asemenea, lotul
martor este mai dificil de constituit.

Selectarea lotului martor se poate face prin selecţie


aleatorie şi prin metoda perechilor.

Dacă boala are o prevalenţă mică în populaţie, nu se


poate proiecta o anchetă epidemiologică de cohortă pentru că în
final numărul de bolnavi din cele două loturi ar fi prea mic
pentru a putea prelucra şi interpreta datele.

Singura în măsură să asigure un număr suficient de


bolnavi pentru lotul de studiu ar fi ancheta analitică caz-
control.

Avantajele şi dezavantajele anchetelor de cohortă

Avantaje:
Ø Se poate urmării direct modul de acţiune al factorilor de
risc pe parcursul studiului şi efectul lor asupra sănătăţii;
Ø Permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuibil;
Ø Există mai puţine riscuri de concluzii false sau inexacte;
Ø Expuşii şi non-expuşii la factorul x sunt selectaţi înainte
de a se cunoaşte efectul M, deci măsura riscului nu este
distorsionată de către prezenţa bolii.

Dezavantaje:
Ø Durata mare- uneori mai mulţi ani;
Ø Dificil de urmărit în timp pentru că necesită un număr
mare de subiecţi;

92
Ø Pot apare distorsiuni în timp ale dimensiunii şi structurii
loturilor;
Ø Modificări în timp ale criteriilor de diagnostic şi în
definiţia bolilor;
Ø Cost foarte ridicat;
Ø Dificil de repetat.

II. B. Anchetele epidemiologice analitice caz-control

În aceste anchete se aleg de la început loturi de bolnavi


şi nonbolnavi, aleatorie rămânând doar distribuţia după factorul
de risc x; se caută anamnestic sau prin consultarea
documentelor medicale existente dacă asupra subiecţilor a
acţionat sau nu factorul de risc.

În anchetele caz-control riscul nu se poate calcula (ca în


anchetele prospective) ci doar se estimează prin ODDS RATIO
(OR).

Acest model este cel mai puţin valoros şi oferă rezultate


mult mai puţin precise. Necesitatea selectării a două eşantioane
(de bolnavi şi de non-bolnavi) va determina apariţia a 2 erori
de eşantionaj. De asemenea, pot să apară erori datorate non-
răspunsului sau neînregistrării datelor în documentele
medicale.

Selectare lotului martor se face prin metoda


perechilor, adică pentru fiecare persoană bolnavă de boala M
se caută un non-bolnav de această boală foarte asemănător din
punct de vedere al caracteristicilor personale care ar influenţa
rezultatele anchetei (operaţie foarte dificilă pentru că non-
bolnavii din populaţia sănătoasă sunt practic inaccesibili).

93
Ancheta epidemiologică analitică caz-control – schemă

Expuşi la factorul de
risc x
Bolnavi de M
Neexpuşi la factorul
de risc x

Expuşi la factorul de
risc x
Nonbolnavi de M

Neexpuşi la factorul
de risc x

Avantajele şi dezavantajele anchetelor caz-control

Avantaje:
Ø Durată mică a studiului;
Ø Număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
Ø Cost scăzut;
Ø Aplicabile la boli rare;
Ø Facilitatea efectuării studiului;
Ø Permit analiza a mai mulţi factori concomitent sau a
mai multor nivele de expunere;
Ø Permit repetarea studiului.

94
Dezavantaje:
Ø Nonrăspunsul;
Ø Documente medicale incomplete;
Ø Grup martor greu de constituit;
Ø Nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea riscului
bolii sau a riscului relativ (odds-ratio) şi numai în
anumite condiţii;
Ø Posibilitatea apariţiei mai frecvente a erorilor
sistematice şi nesistematice.

Alegerea tipului de anchetă se face având în vedere trei criterii


principale:

ü Frecvenţa bolii în populaţie;


ü Frecvenţa probabilă a expunerii la risc;
ü Avantejele şi dezavantajele diverselor tipuri de anchete
epidemiologice analitice.

MĂSURAREA RISCULUI ÎN STUDIILE


EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

Datele obţinute într-un studiu epidemiologic se introduc într-un


tabel de contingenţă de tip 2x2 după modelul următor:

Factor de risc Boala Total


+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

95
Unde:
a = persoanele care fac boala din cei expuşi
b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi
a+b = totalul expuşilor
c+d = totalul neexpuşilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
a+b+c+d = totalul persoanelor

1. Calculul riscului în cadrul anchetelor de cohortă

Riscul bolii la expuşi


a
R1= 
a+b

Riscul bolii la neexpuşi


c
R0= 
c+d

Riscul relativ arată de câte ori este mai mare riscul bolii
(decesului) la expuşi faţă de neexpuşi.

R1
RR = 
R0

Interpretarea valorilor riscului relativ se face în raport cu cifra


1.

96
Dacă valoarea raportului este:

= 1 - factorul studiat este indiferent (nu există nici o


diferenţă între frecvenţa bolii la expuşi şi neexpuşi)
> 1 - factorul studiat este factor de risc (frecvenţa bolii
la expuşi este mai mare decât la neexpuşi)
< 1 - factorul studiat este factor de protecţie
(frecvenţa bolii la expuşi este mai mică decât la
neexpuşi)

Riscul atribuibil exprimă cu cât este mai mare


frecvenţa efectului nedorit la cei expuşi faţă de cei neexpuşi.

RA = R1- R0

Interpretarea valorilor riscului atribuibil se face în


raport cu cifra 0.

Dacă valoarea diferenţei este:


= 0 - factorul studiat este indiferent
> 0 - factorul studiat este factor de risc
< 0 - factorul studiat este factor de protecţie

Riscul în populaţie exprimă frecvenţa celor expuşi la


factorul de risc în lotul studiat

a+b
Rp = 
a+b+c+d

Excesul riscului în populaţie (riscul atribuibil în


populaţie)

Rap = Rp - R0

97
Fracţiunea atribuibilă la expuşi exprimă cât la sută din
riscul expuşilor se datorează factorului de risc.

R1- R0
Fae =  x 100
R1

Fracţiunea atribuibilă în populaţie exprimă cât la sută


din boală prezentă în populaţie se datorează expunerii la
factorul de risc.

Rp- R0
Fap =  x 100
Rp

2. Calculul riscului în cadrul anchetelor caz-control

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută a


şi b, respectiv frecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv la
martori:

Proporţia expuşilor în rândul bolnavilor

a
f1 = 
a+c
f1 = frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor

Proporţia expuşilor în rândul nonbolnavilor

b
f0 = 
b+d
f0= frecvenţa factorului de risc în lotul control

98
În aceste studii este permisă doar estimarea riscului
relativ. Pentru măsurarea forţei asociaţiei epidemiologice în
anchetele de tip caz-control se foloseşte odds ratio (raportul
cotelor, OR).

Cota (odds,OR) unui eveniment este definită ca


raportul dintre probabilitatea realizării acelui eveniment
raportată la probabilitatea nerealizării lui.

Peveniment Pev.
Oeveniment =  = 
Pnon-eveniment 1 - Pev.

În cazul unei anchete epidemiologice raportul cotelor


(odds ratio) se defineşte ca fiind:

cota bolii la expuşi


OR= ─────────────
cota bolii la ne-expuşi

Riscul relativ estimat (odds ratio)

axd
OR = 
bxc

99
Interpretarea lui OR:
OR<1 OR=1 OR>1

Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii la


cotelor la cazuri mai expunerilor cazuri mai mare
cazuri/martori mică decât cota egale la decât cota
expunerii la cazuri şi expunerii la
martori martori martori
Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea creşte
factor de risc reduce riscul de respectivă nu riscul de boală
boală (factor este un factor (factor de risc)
protector) de risc

Interpretarea valorii raportului cotelor:

1. Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la neexpuşi.


2. În cazul bolilor rare în populaţie OR se aproximează cu
RR. Numai în acest caz se poate afirma că riscul bolii e de
OR mai mare sau mai mic la expuşi decât la ne-expuşi. În
acest caz RR=OR şi se poate calcula:
OR - 1
RA% = ─────── şi
OR

P0 (OR - 1)
RAP = ─────────────,
P0 (OR - 1) +1
unde:
P0 este prevalenţa expunerii în lotul martor, iar P este
prevalenţa expunerii în populaţia generală.

100
3. Cu cât OR e mai mare, cu atât e mai puternică asocierea
epidemiologică între boală şi presupusul factor de risc.
4. Pentru valori apropiate de valoarea 1, factorul studiat poate
fi indiferent.
5. Valori mai mici ca 1 arată asocierea negativă (factor de
protecţie) între factor şi rezultat (boală).

În ambele anchete analitice după calcularea riscurilor este


bine să se efectueze un test de semnificaţie statistică pentru
certitudinea rezultatelor. Cel mai folosit este testul χ2.

III.Anchetele epidemiologice experimentale şi operaţionale

Anchetele epidemiologice experimentale şi operaţionale


controlează o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor descriptive
şi verificată analitic.
Sunt singurele care pot dovedi relaţia cauzală sau
eficacitatea unor decizii diagnostice şi organizatorice.

Domenii de aplicare:
ü Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi;
ü Experimentarea în vederea introducerii în practica
medicală a unor medicamente noi după ce au fost
verificate;
ü Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi;
ü Evaluarea anumitor forme de organizare a asistenţei
medicale a unor noi tipuri de servicii sau îngrijiri
medicale;
ü Cercetări privind etiopatogenia bolilor, însă studiile pe
subiecţi umani sunt interzise de legislaţia anumitor ţări
din motive etice şi deontologice.

101
Metodologia anchetelor epidemiologice experimentale şi
operaţionale

Deosebiri faţă de anchetele analitice:

• Factorul de risc este controlat de către epidemiolog;


• Alcătuirea lotului test şi a lotului martor este mult mai
uşoară;
• Experimentarea factorilor de risc este aproape
imposibilă, din motive etice şi deontologice;
• Administrarea factorului de risc sau de protecţie se
poate efectua:
ü direct, experimentatorul şi loturile cunoscând
acest fapt,
ü prin metoda orb,
ü prin metoda dublu orb.

Pentru a elimina distorsiunile, experimentul în epidemiologie


trebuie să se facă prin metoda:
ü “Orb” sau
ü “Dublu orb”.

În metoda “orb”(simplu orb) se lucrează cu două


loturi identice, cărora li se administrează produsul activ şi
respectiv placebo-ul. Produsul placebo este produsull cu
aceleaşi caracteristici cu cel activ – formă, mărime, culoare,
gust, însă este lipsit de componenta activă. Experimentatorul
cunoaşte care din cele două produse este activ şi care este
placebo, dar persoanele din cele două loturi nu ştiu acest lucru.
În acest caz, pot să apară erori datorită atenţiei diferite
de urmărire din partea experimentatorului a celor două loturi,
cu atenţie mărită asupra lotului test fată de cel martor şi

102
datorită modului diferit de redactare şi comunicare a
rezultatelor pentru cele două loturi.

Din acest motiv se preferă experimentul “dublu orb”.


În acest caz nici loturile şi nici experimentatorul nu
cunosc care este produsul activ şi care este placebo.
Experimentatorul primeşte produsele în ambalaje identice, dar
care au numere de serie diferite. În momentul în care comunică
rezultatele indică şi numărul de serie al produsului administrat
şi numai conducătorul experimentului separă fişele cazurilor
care au primit produsul activ de cele care au primit placebo-ul.
În acest fel obiectivitatea rezultatelor este mult mai mare.
Schema generală a unui studiu epidemiologic:

v se aleg două loturi de subiecţi cât mai asemănătoare


între ele;
v se administrează unui lot (lotul test) produsul activ
(factor de risc, factor de protecţie);
v se administrează lotului martor un produs cu
caracteristici similare, dar fără componentă activă
(placebo);
v administrarea este de preferat să se facă după metoda
“dublu orb”, dar se poate folosi şi metoda “simplu orb”
sau chiar formula simplă;
v se consemnează rezultatele apărute şi se calculează,
după metodologia prezentată la anchetele analitice
riscul bolii la expuşi, la neexpuşi, riscul relativ şi riscul
atribuibil, cu analiza şi interpretarea acestora;
v se face testarea statistică a deosebirilor constatate;
v se efectuează inferenţa epidemiologică pentru stabilirea
intervalului de încredere a riscurilor în populaţia
globală.

103
104
CAPITOLUL VIII

MORBIDITATEA

105
106
MORBIDITATEA

VIII.1. Generalităţi

Analiza stării de sănătate a populaţiei necesită un studiu


complex al mortalităţii şi al morbidităţii. Întrucât cunoaşterea
morbidităţii este deficitară chiar şi în ţările dezvoltate şi ţinând
seama de faptul că mortalitatea, oricât de aprofundat ar fi
studiată, nu permite să se tragă concluzii privind starea de
sănătate a populaţiei, în numeroase ţări există o preocupare
intensă de a se elabora metode privind cunoaşterea morbidităţii
populaţiei.
În acest sens, există o serie de documente ale
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi în special rapoartele
tehnice ale comisiilor de experţi în statistici sanitare, care
stabilesc, nu numai dezideratele de a cuprinde în studiu pe cât
posibil întreaga morbiditate a populaţiei, dar, precizează în
primul rând aspectele de analiză ale acesteia, sursele de
informare, metodele şi criteriile de obţinere şi evaluare a
datelor.
Sistemul informaţional propus de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii are în vedere următoarele scopuri:
Ø descrierea stării actuale a sănătăţii populaţiei printr-un
sistem informaţional pasiv;
Ø declararea precoce a evoluţiei stării de sănătate printr-
un sistem informaţional activ;
Ø previziunea tendinţelor, în vederea unei mai bune
profilaxii şi pentru planificarea dezvoltării reţelei şi
acţiunilor sanitare.
Documentele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
stipulează că administraţia sanitară, pentru a evalua eficacitatea
serviciilor sanitare, are nevoie de cunoaşterea stării de sănătate
a populaţiei deservite, pentru care trebuie culese nu numai

107
datele privind mortalitatea, incapacitatea temporară de muncă,
invaliditatea, bolnavii spitalizaţi, dar şi datele privind frecvenţa
maladiilor, prezentarea acestora în timp şi spaţiu şi bineînţeles
pe cauze.
Toate ţările şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii
consideră că în domeniul morbidităţii, sistemul informaţional
trebuie să se bazeze, pe cât posibil, pe culegerea datelor pe
căile administrative obişnuite, punând accentul pe consultaţiile
bolnavilor neinstituţionalizaţi, efectuate în cabinetele de
medicină generală, sau în cele de specialitate. Acest lucru se
aplică şi în ţările în care medicina este privată într-o pondere
importantă.
Documentele O.M.S. mai stipulează, că atunci când
îngrijirile medicale sunt acordate în dispensare publice, fie de
medicină generală, fie de specialitate, statisticile acestor
instituţii reflectă destul de bine morbiditatea generală a
populaţiei. Aceste statistici trebuie însă comparate cu
elementele informaţionale rezultate din statisticile instituţiilor
cu paturi, statisticile asigurărilor sociale şi completate cu
anchete reprezentative bine organizate.
Majoritatea ţărilor şi în special cele dezvoltate
înregistrează în mod curent morbiditatea prin boli
transmisibile, incapacitatea temporară de muncă, morbiditatea
spitalicească etc. Dezideratul tuturor ţărilor este însă de a găsi
metode de obţinere a datelor privind întreaga morbiditate a
populaţiei.
Chiar dacă datele de morbiditate generală privind unele
boli, nu reflectă decât parţial starea de sănătate a populaţiei din
cauza diagnosticului deficitar (datorită lipsei unor criterii
precise şi unitare în definirea bolii), totuşi aceste informaţii
sunt foarte utile pentru unităţile sanitare respective, dar mai
ales pentru organele ocrotirii sănătăţii, pentru planificarea
resurselor materiale, a personalului sanitar etc.

108
Studiul morbidităţii necesită, în primul rând definirea
conceptuală a obiectului şi metodei.
Morbiditatea se defineşte ca totalitatea îmbolnăvirilor
cunoscute la un moment dat, sau într-o anumită perioadă de
timp, în cadrul unei populaţii dintr-un teritoriu bine delimitat,
fie că aceste îmbolnăviri au fost depistate în perioada
respectivă, la data îmbolnăvirii, sau ulterior (chiar şi la deces),
sau depistarea a avut loc într-o perioadă anterioară, dar boala
există şi în prezent, sau chiar dacă boala s-a rezolvat (prin
vindecare sau deces), sau nu s-a rezolvat în perioada de
referinţă.
Prin consens internaţional, termenul de morbiditate include
şi traumatismele şi otrăvirile accidentale, sau voluntare
(sinucideri, omucideri), precum şi rănirile, traumatismele şi
arsurile.
O.M.S. a introdus în reviziile nomenclaturii cauzelor de
boală şi deces şi câteva sechele ale unor boli, în special
infecţioase, dar acestea nu au întrunit consensul tuturor ţărilor
membre, sechelele fiind doar deficienţe, invalidităţi
consecutive bolii.
După Dicţionarul Uniunii Internaţionale
- Endemie = o boală care atinge o populaţie de o
manieră permanentă;
- Epidemie = o boală care se propagă şi dispare într-o
perioadă relativ scurtă;
- Pandemie = o epidemie care se întinde la un număr
mare de ţări.

Morbiditatea se studiază în special, după următoarele


forme:
ü Morbiditatea generală
- incidenţa
- prevalenţa (de moment, de perioadă)
ü Morbiditatea succesivă

109
ü Morbiditatea pe contingente
ü Morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă
ü Morbiditatea cu incapacitate permanentă
ü Morbiditatea ce necesită spitalizare (spitalizată)

Există şi alte posibilităţi de adâncire a studiului


morbidităţii, care au în vedere:
- Recăderile (recidivele, acutizările, agravările)
- Durata bolii

VIII.2. MORBIDITATEA GENERALĂ

VIII.2.1. Incidenţa

Prin incidenţa morbidităţii se înţelege frecvenţa


cazurilor nou înregistrate într-un anumit teritoriu şi o anumită
perioadă (lună, trimestru, an).
Sursa datelor. Cazurile pot fi diagnosticate la nivelul
dispensarelor teritoriale sau de intreprindere, cabinete private,
de medicină generală sau de specialitate, policlinică sau spital.
Măsurarea incidenţei.
Se calculează un indice de incidenţă totală şi indici de incidenţă
specifică (pe sexe, grupe de vârstă etc.) ai morbidităţii, ultimii
fiind obligatoriu de calculat mai ales în bolile care afectează cu
precădere anumite grupe de vârstă.

bn
It = -------------------------- x 1000
Nr.mediu locuitori

bn (c, x)
Is = ---------------------------- x 100 000
Nr.mediu locuitori(x)

110
It = indicele de incidenţă totală
bn = bolile nou depistate
c, x = cazuri nou depistate prin anumite boli şi de o anumită
vârstă

Structura incidenţei morbidităţii


Ponderile mai mari în structura incidenţei morbidităţii
sunt date de următoarele clase de boli:
- bolile aparatului respirator
- bolile aparatului digestiv
- bolile sistemului nervos şi ale organelor de simţ
În cadrul acestor clase de boli mai frecvente sunt bolile
acute ale aparatului respirator, bolile de dinţi, otitele.
După cum arată datele din literatură, iclusiv cele ale
O.M.S., incidenţa sau frecvenţa cazurilor noi de îmbolnăvire
este în funcţie de gradul de adresabilitate şi accesibilitate a
pacienţilor la medic şi de calitatea diagnosticului.
Chiar şi în bolile transmisibile cu o bună declarare
există un număr, relativ mare de afecţiuni nediagnosticate,
ducând la disparităţi în cadrul aceleiaşi ţări sau teritoriu şi în
special între mediul urban şi rural.
Faptul că doar “vârful icebergului” morbidităţii apare în
tabelul clinic, în timp ce marea “masă a icebergului” rămâne
ascunsă în “ocean” pune probleme serioase, având în vedere
necesitatea studiului morbidităţii pentru conducerea ocrotirii
sănătăţii, planificarea şi activitatea curentă din cadrul asistenţei
curativo-profilactice.
Studiul incidenţei este deosebit de important în cazul în
care nu se aşteaptă de la el informaţii ce depăşesc limitele
metodei de studiu pentru care a fost creat.
Pentru administraţia sanitară a unui teritoriu, studiul
comparativ al unităţilor similare încadrate şi cu o populaţie
similară, ca şi comparaţia în timp a incidenţei este o metodă

111
importantă în cunoaşterea stării de sănătate şi a eficienţei
activităţii sanitare. Aceasta se referă în special la incidenţa
bolilor acute transmisibile şi netransmisibile, care în teritoriile
bine asigurate cu servicii medicale şi cu o bună adresabilitate la
medic, poate evidenţia o parte importantă din morbiditate. Aşa
cum arată documentele O.M.S. cu privire la morbiditate, în
astfel de situaţii, ponderea care rămâne necunoscută se reduce
la 25% şi uneori chiar la 10%.
În cadrul incidenţei, un capitol separat îl constituie
bolile infecţioase şi parazitare, dintre care unele se declară
nominal pe fişe individuale şi se transmit pentru prelucrare
centrală, unele dintre acestea şi telefonic, pentru o mai mare
operativitate, iar altele se declară doar cifric şi se înaintează
prin dări de seamă, lunar sau trimestrial.
De asemenea, în cadrul incidenţei se studiază separat
bolile profesionale, prelucrate în acelaşi mod, obţinându-se ca
şi în cazul morbidităţii prin boli transmisibile numeroase date
privind sexul, vârsta, ocupaţia, ramura de producţie şi
întreprinderea, măsurile medico-sanitare luate etc.
Similar, în cazul tuberculozei, incidenţa este înregistrată
la nivelul cabinetelor de ftiziologie , iar în cadrul sifilisului şi a
altor boli venerice, de către cabinetele dermato-venerice.

VIII.2.2. Prevalenţa

Prevalenţa morbidităţii cuprinde totalitatea bolilor care


există, fie la un moment, fie într-o anumită perioadă de timp. În
primul caz vorbim de prevalenţa de moment (“point
prevalence”), iar în al doilea caz de prevalenţa de perioadă
(“perioud prevalence”).
Prevalenţa se referă la toate îmbolnăvirile existente într-
o populaţie, indiferent de data depistării lor. De aceea,
prevalenţa se studiază cu preponderenţă în bolile cronice, în

112
timp ce bolile acute se studiază prin intermediul indicelui de
incidenţă. Prevalenţa se calculează separat, pe boli.

Măsurarea prevalenţei

bn + bv
Pr = -------------------------- x 100
Nr.mediu locuitori

bn(x) + bv(x)
Pr(x) = --------------------------- x 100
Nr.mediu locuitori(x)

Pr şi Pr(x) = indicele de prevalenţă totală şi respectiv


pe vârstă (x);
bn, bv = boli nou depistate, boli cunoscute anterior (“vechi”);
bn(x), bv(x) = boli nou depistate, sau preexistente, dar la o
anumită categorie de vârstă (x);

Şi în cazul prevalenţei, calculul trebuie făcut obligatoriu


şi pe grupe de vârstă, deoarece bolile cronice apar în general la
adulţi şi se accentuează la vârstnici. Descriind un grafic în
formă de “J”.
Cunoaşterea exactă a prevalenţei morbidităţii necesită
un examen medical de masă.
O.M.S. împarte în patru categorii examinările de
sănătate de masă, în funcţie de rolul acestora şi a raţiunii pentru
care s-a recurs la această formă de cunoaştere a bolilor cronice:
Ø Examinări de sănătate de masă în scop preventiv şi curativ,
pentru depistarea în stadiu precoce a bolilor cronice şi
aplicarea tratamentului, care să asigure evitarea agravării,
sau pentru a descoperi persoanele supuse unui risc de boală,

113
cu aplicarea de măsuri pentru evitarea îmbolnăvirii (de
exemplu persoane obeze, care au un risc mai mare de a se
îmbolnăvi de diabet etc.). Aceste examinări se fac pe grupe
populaţionale (“ţintă”), supuse unui risc mai mare de a se
îmbolnăvi;
Ø Examinări de sănătate de masă pentru cunoaşterea
nivelului şi a dinamicii stării de sănătate a populaţiei, în
vederea planificării de servicii sanitare. Ele se efectuează
pe eşantioane reprezentative, indiferent dacă pot fi supuse
imediat, sau doar în perspectivă tratamentului adecvat;
Ø Examinările de sănătate de masă, în scopul cercetării
medicale, pentru cunoaşterea epidemiologică a factorilor de
risc şi a corelaţiei dintre eliminarea sau reducerea acestor
factori de risc şi apariţia bolii, respectiv acţiuni îndreptate
spre întărirea rezistenţei organismului, care să poată lupta
mai bine împotriva unor factori de risc;
Ø Examinări de sănătate în scopuri terapeutice imediate pe
subpopulaţii bine delimitate, supuse unui risc crescut, cum
ar fi de exemplu gravidele cu risc.

VIII.3. MORBIDITATEA SUCCESIVĂ, PE


CONTINGENTE ŞI CU INCAPACITATE
TEMPORARĂ DE MUNCĂ

VIII.3.1. Morbiditatea succesivă

Morbiditatea succesivă reprezintă studiul longitudinal


(succesiv în timp) al morbidităţii, cu găsirea legăturilor de
cauzalitate în apariţia bolilor, agravarea acestora (apariţia
complicaţiilor), asocierea mai frecventă a unor boli etc. De
asemenea, studiul longitudinal permite cunoaşterea acelor
categorii de persoane, care rămân sănătoase an de an fără să se

114
îmbolnăvească. Aceste categorii pot fi studiate pentru a
constata condiţiile social-economice şi însuşirile biologice care
favorizează menţinerea sănătăţii lor. Morbiditatea succesivă
permite şi cunoaşterea eficienţei activităţii reţelei sanitare în
prevenirea morbidităţii sau a cronicizării, agravării bolilor,
precum şi în asanarea surselor de contagiune etc. În acest sens,
un rol important îl are cunoaşterea proporţiei de populaţie
neprezentată la consultaţie, acest fapt trebuind să fie considerat
în general ca o deficienţă, în special în cazul în care cei
neprezentaţi sunt bolnavi de boli cronice. Neprezentarea în
cursul unui an a acestor bolnavi la medicul de familie trebuie
considerată o deficienţă a acestuia, chiar dacă bolnavul s-a
prezentat între timp la alte unităţi medicale, deoarece medicul
de familie este cel care deţine rolul principal în dispensarizarea
bolnavilor cu afecţiuni cronice.
Morbiditatea succesivă permite deci, un studiu ştiinţific,
cu date stabilite de medic şi nu de bolnav, ceea ce poate
elimina erorile în aprecierile antecedentelor patologice, datorită
utilizării metodei bazată pe anamneză.
Morbiditatea succesivă constă atât din studiul cazurilor
noi, depistate în cursul unui an, cât şi din studiul agravărilor
(acutizărilor, recidivelor) bolilor cronice depistate anterior.
O importanţă deosebită în studiul morbidităţii succesive
o are posibilitatea de a urmări în dinamică morbiditatea pe
sexe, grupe de vârstă, cauze de boală, deci de a compara
regiuni cu structuri populaţionale diferite, ceea ce nu se poate
în cazul morbidităţii generale, decât cu o mare aproximaţie. În
acest fel se poate stabili dacă morbiditatea într-o regiune sau
alta este în mod real mai mare, sau dacă nivelele diferite de
morbiditate, depind de structura diferită pe grupe de vârstă, a
populaţiei respective.
Studiul morbidităţii succesive cuprinde şi “agravările”
în bolile cronice, pe cauze de boli, sexe, grupe de vârstă, medii
de provenienţă etc.; de asemenea şi persoanele care nu au

115
prezentat în cursul unui an astfel de agravări, repartizate pe
sexe, grupe de vârstă, medii de provenienţă etc., comparativ cu
agravările concomitente ce apar la aceleaşi categorii de
persoane, bolnave de boli cronice
În acest fel se obţin date complete şi complexe privind
morbiditatea populaţiei.

VIII.3.2. Morbiditatea pe contingente

Ancheta stării de sănătate permite şi cunoaşterea


morbidităţii pe contingente, adică proporţia persoanelor
bolnave dintr-o colectivitate şi numărul de boli ce revin de un
bolnav.
În mediul urban, morbiditatea pe contingente este mai
mare decât în mediul rural şi mai mare la sexul feminin
comparativ cu sexul masculin.
În raport cu vârsta se constată faptul că grupa de vârstă
30-34 de ani are indicele morbidităţii pe contingente
corespunzător indicelui mediu pe ţară.
Indicii obţinuţi descriu în general, o curbă asemănătoare
cu cea a prevalenţei morbidităţii, cu deosebire că, în cazul
morbidităţii pe contingente, nivelul atins este mai scăzut.
Diferenţele sunt mai mici între 0-24 de ani şi cresc, pe măsură
ce se înaintează în vârstă.
Pe medii geografice de provenienţă, distribuţia pe grupe
de vârstă a morbidităţii pe contingente descrie o curbă similară
cu cea din mediul întrunit, mediul urban având însă, un nivel
mai ridicat.
La grupa de vârstă 0-14 ani, indicii mediului urban sunt
mai coborâţi decât cei înregistraţi în mediul rural. După vârsta
de 15 ani, indicii morbidităţii pe contingente în mediul urban
au valori mai mari.

116
Frecvenţa mai mare a morbidităţii pe contingente la
femei, se constată la toate vârstele, cu excepţia grupei de vârstă
1-9 ani şi peste 80 de ani.
Indicii minimi de morbiditate îi întâlnim la grupa de
vârstă 15-19 ani , mult scăzuţi la sexul masculin în comparaţie
cu sexul feminin.
Indicii maximi la bărbaţi se constată la vârsta de peste
80 de ani, iar la femei, între 75-79 ani (Petru Mureşan).

VIII.3.3. Morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă


( cu i.t.m.)

Morbiditatea cu i.t.m. completează studiul morbidităţii


cu unele aspecte esenţiale şi anume, gravitatea unor boli care
determină i.t.m. la personalul angajat. Deci este o morbiditate
specifică acestei categorii de populaţie (populaţia ocupată).
De aceea, i.t.m. nu se poate compara cu morbiditatea
generală, cu incidenţa şi prevalenţa îmbolnăvirilor, deoarece:
- se referă la o anumită grupă de vârstă (16-60 ani la
femei şi 16-65 ani la bărbaţi);
- se referă doar la i.t.m. şi nu la orice îmbolnăvire;
- se referă atât la cazurile de îmbolnăvire nou
depistate cât şi la agravările bolilor cronice deja
cunoscute;
- depinde în mare măsură de regimul de asigurări
sociale pentru boală;
- frecvenţa i.t.m. se referă, nu la cazurile noi, ci la
concediile acordate iniţial pentru boala respectivă,
sau pentru agravare în cazul bolilor cronice.
Toate aceste aspecte ale i.t.m., deşi reprezintă categoric un
handicap în studiul morbidităţii, prezintă şi unele avantaje şi
anume:

117
ü fiind legat de eliberarea unui certificat de concediu medical,
se asigură exactitatea diagnosticului;
ü fiind legat de o dispoziţie (ordin) de plată de concediu
medical, deci fiind un document financiar-contabil, datele
privind concediile de boală (zile plătite şi nu zile
calendaristice) sunt controlabile pentru fiecare persoană,
respectiv pentru fiecare certificat;
ü centralizarea datelor de i.t.m. pe ramuri de producţie în
cadrul judeţelor şi pe întrega ţară, permite un studiu
comparativ între judeţe şi găsirea unor legături de
cauzalitate între condiţiile de muncă şi morbiditatea cu
i.t.m.;
ü dările de seamă oficiale permit cunoaşterea unităţilor
sanitare care acordă certificate de concediu medical şi se
poate stabili, chiar pentru fiecare medic în parte,
responsabilitatea pentru actul medical (medical şi
financiar)efectuat.
Dacă persoana bolnavă primeşte pentru prima oară un
certificat pentru o anumită boală, acesta este un certificat
“iniţial” specificat pe formular.
Dacă, pentru aceeaşi boală pacientul primeşte un concediu
medical în continuare, acest concediu se trece pe acelaşi
formular. Dacă concediul continuă şi în luna următoare, se
încheie primul formular, iar restul de zile, din luna următoare
se trec pe un formular nou, tăindu-se indicativul certificat
iniţial şi rămânând indicativul de certificat “în continuare”.
În bolile cronice, primul concediu de boală este înregistrat
cu indicativul de certificat “iniţial”. Dacă, după reintrarea în
muncă, la câtva timp, persoana respectivă mai primeşte un
concediu medical, acesta se înregistrează pe un formular nou,
dar tot cu indicativul certificat “iniţial”.
Rezultă că certificatul “iniţial” nu are nimic în comun cu
cazul nou de boală, aceasta fiind doar o noţiune legată de
trecerea la concediu de boală.

118
O persoană cardiacă de exemplu, poate primi de mai multe
ori pe an, certificate de concediu medical cu indicativul
“iniţial”, în cazul în care aceste concedii sunt la intervale
diferite de timp.
Toate datele cu privire la i.t.m. se centralizează pe baza
dărilor de seamă lunare, la Ministerul Muncii.
În analiza i.t.m. se ţine seama de concediile medicale
pentru boli şi accidente, nu şi pentru prevenirea îmbolnăvirilor,
trimiterea la tratamente balneare, situaţiile de carantină,
îngrijirea copilului bolnav, sau pentru sarcină şi lăuzie.
Pe baza datelor privind i.t.m. se calculează următorii
indicatori:

Indicele de frecvenţă cu i.t.m.

C (i)
F = -------- x 100

Ps

F = indicele de frecvenţă cu i.t.m.


C(i) = nr. de certificate iniţiale
Ps = nr. mediu al persoanelor ocupate cu drept de asigurare
socială;

Indicele de gravitate cu i.t.m.

Z (i+c)
Gr = ------------ x 100

Ps

Gr = indicele de gravitate al i.t.m.;

119
Z (i+c) = nr.zilelor de concediu medical (iniţial+ în
continuare);
Ps = nr. mediu al persoanelor ocupate cu drept de asigurare
socială;

Durata incapacităţii temporare de muncă

Gr Z (i+c)
D = ------- = ----------

F C (i)

D = durata incapacităţii temporare de muncă


Gr = indicele de gravitate
F = indicele de frecvenţă

Indicele de frecvenţă nu are o mare importanţă în


cunoaşterea morbidităţii, exceptând îmbolnăvirile acute, de
scurtădurată. Numai în acest caz, indicele de frecvenţă poate fi
comparat cu incidenţa morbidităţii, deci, la 100 cazuri noi de
gripă dintr-o intreprindere, se poate vedea câte persoane au
primit concediu medical.
Dacă se analizează i.t.m. separat pe boli, se poate lua în
considerare indicele de frecvenţă, relevând, de exemplu, la 100
de persoane cu boală cardiacă, ce număr de certificate medicale
cu indicativul “iniţial” s-a eliberat.
Indicele de durată a i.t.m. nu este corect, deoarece se
face raportul a două valori necomparabile. Practic se raportează
numărul zilelor de concediu medical (rezultate atât din
certificatele cu indicativul “iniţial”, cât şi “în continuare”), doar
la numărul de certificate cu indicativul “iniţial” (Petru
Mureşan).
Indicele de gravitate al i.t.m. este mai util în studiul
morbidităţii, exprimând gravitatea cazului de boală. Acest

120
indice creşte cu vârsta şi cu creşterea ponderii femeilor, având
în vedere faptul că, morbiditatea, cu sau fără i.t.m. este mai
mare la vârste mai mari şi la sexul feminin.
De aceea, pentru studiul corect al morbidităţii cu i.t.m.
ar trebui să se calculeze indicele de gravitate separat pe sexe şi
pe grupe de vârstă, atât în cazul comparării în dinamică al
indicilor, cât şi în studiile comparative pe judeţe, intreprinderi,
ramuri de intreprinderi etc.

VIII.4. MORBIDITATEA SPITALIZATĂ

În cele mai multe ţări, în lipsa posibilităţilor de a studia


morbiditatea generală a populaţiei, se ia ca bază, morbiditatea
din spitale şi din alte unităţi cu paturi.
Această situaţie este însă nesatisfăcătoare, deoarece
mişcarea bolnavilor din spitale depinde de anumiţi factori, ca:
- accesibilitatea la unităţile spitaliceşti (distanţă,
număr de unităţi, număr de paturi pe unitate etc.);
- adresabilitatea populaţiei (în funcţie de nivelul
educativ-sanitar, individual şi general al populaţiei
şi de nivelul de încredere în calitatea asistenţei
medicale din unităţile spitaliceşti unde ar urma să se
adreseze);
- regimul de asigurare a sănătăţii populaţiei :
cheltuielile de asistenţă medicală; regimul de
asigurări sociale de sănătate; asistenţa medicală
predominant bazată pe instituţii particulare,
filantropice sau mixte etc.
Din aceste considerente, datele statistice nu pot fi
comparabile, nu numai între diferitele ţări, dar de multe ori,
nici în cadrul aceleiaşi ţări.
Morbiditatea spitalizată nu poate caracteriza deci,
morbiditatea reală a populaţiei, mai întâi din cauzele

121
menţionate anterior, dar şi prin faptul că nu toate îmbolnăvirile
trebuie spitalizate.
Totuşi, morbiditatea spitalizată (mai corect mişcarea
bolnavilor din spitale, pe cauze de boală – pentru a nu se
confunda cu infecţiile interioare) trebuie studiată, alături de
celelalte aspecte ale morbidităţii expuse anterior.
Ea trebuie studiată pe clasificarea detaliată a bolilor, sau pe
un număr suficient de cauze de boală, pentru a putea folosi
clinicianului, în timp ce, pentru administratorul de sănătate
publică este suficientă o clasificare intermediară, respectiv lista
de bază de boli, din clasificarea internaţională a maladiilor a
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
Morbiditatea din spitale se poate studia pe sexe, grupe de
vârstă, mediu de provenienţă, nivel ocupaţional etc.
După datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, se constată
o mare disparitate a datelor, privind cauzele de boală la
pacienţii spitalizaţi. Totuşi, pentru ţările dezvoltate, separat pe
sexe, ponderea mai mare a internărilor se face pentru:

Sexul M Rang Sexul F Rang


Bolile ap.digestiv 1 Complic. sarcinii, 1
naşterii, lăuziei
Bolile ap. respirator 2 Bolile genito- 2
urinare
Accidentele 3 Bolile ap. digestiv 3
4 Bolile ap. respir. 4
Bolile ap. circulator

Indicatorul prin care se calculează morbiditatea din spitale


este frecvenţa spitalizării:
b(a + i)
Fs = -------------------- x 100 sau 1000
Nr. mediu loc.

122
Fs = indicele de frecvenţă al spitalizării
b(a + i) = nr. bolnavi aflaţi în spital la începutul perioadei
de referinţă + bolnavii noi spitalizaţi în perioada respectivă;

Reglementările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii privind


morbiditatea spitalizată sunt următoarele:
• Boala care trebuie să fie luată în considerare pentru analiza
statistică a cauzei de bază, pentru bolnavii spitalizaţi este
afecţiunea principală tratată sau studiată; dacă nu a fost
stabilit nici un diagnostic, se va menţiona simptomul sau
problema de sănătate principală pentru care persoana a fost
internată;
• Cauza principală de îmbolnăvie este, conform O.M.S.,
afecţiunea care a “consumat cele mai multe resurse
medicale pe perioada internării”;
• Foaia de observaţie trebuie să cuprindă şi celelalte
afecţiuni, sau probleme de sănătate, care au fost tratate sau
studiate cu ocazia internării respective;
• Este de dorit ca, în afara cauzei principale de spitalizare în
vederea efectuării statisticilor, să se efectueze şi o analiză
pe cauze multiple; pentru unele date, cum ar fi rezultatele
unei anchete medicale, analiza cauzelor multiple poate
constitui singura metodă satisfăcătoare.
Conform statisticilor, ponderea cea mai mare a
spitalizărilor se face, în ordine descrescătoare pentru: bolile
aparatului respirator, digestiv, circulator, aparat genito-urinar,
traumatisme şi boli infecţioase (Petru Mureşan).

TRANZIŢIA MORBIDITĂŢII

Ca o consecinţă a tranziţiei demografice (scăderea


accentuată a mortalităţii şi fertilităţii, în special în ţările

123
dezvoltate) şi mai ales a măsurilor complexe social-economice,
culturale şi sanitare, care au dus la prevenirea şi combaterea
morbidităţii printr-o serie de afecţiuni, are loc pe plan mondial,
fenomenul pe care îl denumim “tranziţia morbidităţii”.
Fenomenul se situează între cele două tipuri de
morbiditate, tipul primitiv şi cel evoluat.
Morbiditatea “de tip primitiv” se caracteri-zează prin
prezenţa “endemică” a numeroaselor boli infecţioase şi
parazitare şi a bolilor acute digestive, care determină o mare
prevalenţă a malnutriţiei protein-calorice, mai cu seamă la
copii, în numeroase ţări în curs de dezvoltare, în special în zona
Africii Centrale şi Occidentale şi în Asia de sud-est.
Şi în ţările cu morbiditate de tip primitiv apar cu o
frecvenţă crescută boli cronice, cu o pondere importantă în
structura morbidităţii şi mortalităţii, dar starea de sănătate a
populaţiei din zonele respective este caracterizată printr-o
incidenţă crescută a bolilor infecto-parazitare şi a malnutriţiei
protein-calorice.
Morbiditatea “de tip evoluat” este caracteri-zată printr-
o prevalenţă mare a bolilor cu caracter de cronicitate:
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, cordul
pulmonar cronic, boala reumatismală, bolile cronice digestive,
renale, boli de nutriţie şi metabolism etc.
În ţările dezvoltate, care au depăşit faza de tranziţie
demografică şi de tranziţie a morbidităţii, prevalenţa prin boli
cronice creşte prin ponderea crescândă a populaţiei vârstnice.
Desigur, nu numai vârsta populaţiei determină nivelul
morbidităţii prin bolile cu caracter acut sau cronic, ci acesta
este determinat şi de alţi factori importanţi, ca: factorii socio-
economici, culturali, igienico-sanitari etc.
Factorii socio-economici au o importanţă deosebită,
contribuind la îmbunătăţirea calităţii vieţii şi, împreună cu
factorii igienico-sanitari şi de asistenţă medicală, contribuie la
creşterea duratei medii de viaţă activă, fizică şi psihică.

124
CAPITOLUL IX

PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ŞI PREVENIREA


BOLILOR

„Îmbunătăţirea sănătăţii trebuie să devină grija de bază a


comunităţii”
Organizaţia Mondială a Sănătăţii

125
126
PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ŞI PREVENIREA
BOLILOR

IX.1. TIPURI DE PROFILAXIE

Strategiile preventive - componente de politică sanitară


conţin patru etaje de intervenţie medicală (şi interdisciplinară)
profilactică pentru populaţie, nominalizate astfel:

a) Profilaxia primordială - se adresează populaţiei


sănătoase înaintea apariţiei factorilor de risc.
Factorii de risc pot fi anticipaţi (într-un anumit procent)
în tunelul proiecţiei sănătăţii. Prevederea trebuie înglobată
interdisciplinar (prin eforturile sănătăţii) spre a se ajunge la o
determinare a voinţei politice (pe nivele) de intervenţie (investiţia
primordială preventivă în vederea eliminării sau diminuării
apariţiei unor factori de risc estimaţi).

b) Profilaxia primară - se adresează de asemenea


populaţiei sănătoase şi constă în prevenirea apariţiei maladiilor
prin strategii de influenţare a factorilor de risc.
Un exemplu de profilaxie primară este dat de Charta
europeană a mediului şi sănătăţii (Frankfurt pe Main 1989) ce
cuprinde în principal:
- promovarea unor condiţii de mediu propice sănătăţii.
- elaborarea unor norme elevate de gestiune (promoţională şi
preventivă) a sănătăţii mediului (promulgarea unor
reglementări de ordin profilactic).
- întocmirea strategiei de prevenire a riscului ambientalului şi
sănătăţii oamenilor determinat de agenţii chimici.
- participarea individului şi colectivităţii la gestiunea sănătăţii
mediului (cointeresare participativă).

127
- sublinierea cerinţelor cercetării pe comandamentele sănătăţii
mediului şi omului.
- asumarea responsabilităţii supravegherii epidemiologice de
către sectorul sanitar.
- elaborarea unei strategii educaţionale pentru mediu şi
sănătatea oamenilor.

c) Profilaxia secundară - se adresează populaţiei care deţine


în colectivitatea ei şi bolnavi şi are ca definiţie (statut) depistarea
precoce a îmbolnăvirilor (care reprezintă principalul Marker de
calitate al serviciilor de sănătate, în special al serviciilor de
sănătate primare). Pentru depistarea precoce a bolii într-o
colectivitate utilizăm ca model examinările de masă (care
prezintă însă un cost crescut).

d) Profilaxia terţiară - se adresează bolnavilor şi are drept


scop menţinerea unui stadiu compensat pentru evitarea
complicaţiilor, incapacităţii, invalidităţii, decesului.

IX.2. SCREENINGUL ŞI ANCHETELE DE


PREVALENŢĂ

Examenele medicale de masă urmăresc identificarea de


prezumţie sau/ şi stabilirea reală a bolilor sau altor caracteristici
biologice sau comportamentale într-o populaţie.
Din cadrul examenelor medicale de masă fac parte:
§ screeningul
§ anchetele de prevalenţă.
Acestea sunt anchete epidemiologice transversale şi au
caracter observaţional.

128
IX.2.1. SCREENINGUL

Definiţie:
Examinare de masă care constă în aplicarea unui
ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie asupra unui
grup populaţional în scopul identificării de prezumţie a unei
boli, anomalii sau factori de risc.

Astăzi, screeningul se practică doar pentru anumite boli


unde i s-a dovedit eficacitatea, dar acest lucru nu se întâmpla şi
în anii ’60 când era considerat “la modă”. Interesul faţă de el a
început să scadă datorită descoperirii ineficienţei examenelor
de screening.

La baza practicării screeningului stau următoarele


ipoteze:
• Într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi
datorită unor nevoi neresimţite, neexprimate sau
nesatisfăcute;

• Identificarea bolii în perioada ei de latenţă face ca


eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor să fie mai
mare;

• Tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii


sunt mai ieftine şi mai eficace (boala nu se
agravează, s-ar preveni decesele premature).

Scopurile screeningului

1. Menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii în ipoteza în


care scopul screeningului este depistarea factorilor de

129
risc. Prin acest scop, screeningul poate fi încadrat în
măsurile de profilaxie primară.

2. Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop,


screeningul are un caracter prescriptiv.

3. Determinarea prevalenţei unei boli sau factori de risc.


Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru
planificarea şi programarea sanitară.

4. Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.

5. Evaluarea unei acţiuni, a unor programe.

6. Determinarea prezenţei unei asociaţii.

Datorită faptului că screeningul face parte din categoria


procedeelor de depistare precoce a bolilor el se încadrează în
măsurile de profilaxie secundară. Alături de screening există
şi alte procedee care ajută la depistarea precoce a bolilor
(surprinderea punctului critic, în istoria naturală a unei boli
înainte de aplicarea unei terapii este mai eficace decât după
acest punct critic):

• Depistarea pasiv-activă (căutarea cazurilor): se face prin


aplicarea de procedee şi tehnici de investigaţie pentru
boala/bolile pe care doreşte să le depisteze după consultaţia
acordată pentru acuzele pacientului cu ocazia controalelor
medicale curente (consultaţii)
• Examene periodice de sănătate care se fac:
§ La vârste nodale (mai ales la copii dar şi la
adulţi în unele ţări) ocazia cu care se caută
bolile care au o frecvenţă aşteptată mai mare
la vârsta respectivă;

130
§ La persoanele la risc care sunt supuse unor
examene la intervale regulate în vederea
determinării apariţiei bolii (de ex.: sugari,
gravide, etc.);
• În unele ţări se practică aşa-numitul check-up care constă
în controlul sănătăţii, din iniţiativa persoanei sau a
patronului şi care se face în cadrul unui serviciu special.

Modelul general al unui examen de screening

Din populaţia ţintă se alege un eşantion care, în urma


aplicării unui test de screening se va împărţi în două loturi:
unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din
eşantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) şi celălalt
alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele din
eşantion la care rezultatul testului a fost negativ).

Cele două faze care urmează screeningului sunt următoarele:

Faza de diagnostic în care cei probabil bolnavi trec


printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspecte.

Faza terapeutică şi de supraveghere medicală

Testele de screening trebuie să fie atât de bune încât să


ofere posibilitatea de a detecta cât mai mulţi real bolnavi din
toată populaţia examinată. Este de aşteptat ca proporţia real
bolnavilor să fie mai mare în rândul celor probabil bolnavi
decât în rândul celor probabil sănătoşi. De obicei, screeningul
se practică în populaţii la risc pentru că în aceste grupuri
populaţionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv să fie
diagnostic cert este mare.

131
Criteriile de alegere a bolilor caresă facă obiectul unui
screening

1. Boala să constituie o problemă de sănătate (prevalenţa


mare, gravitate mare prin consecinţele sale medicale şi
sociale: evoluţie fatală, absenteism, invaliditate).

2. Boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau în formele


sale de debut asimptomatic.

3. Să existe probe capabile să deceleze boala.

4. Testul de screening să fie acceptabil din punctul de vedere


al populaţiei.

5. Istoria naturală a bolii să fie cunoscută şi înţeleasă.

6. Să existe facilităţi (servicii) disponibile pentru cei care sunt


depistaţi că ar avea boala.

7. Tratamentul să fie acceptat de bolnavi.

8. Boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie


agreate de administraţia sanitară.

9. Costul acţiunii să nu fie exagerat de mare.

10. Înţelegerea de către medic sau echipa de medici că un


examen de sănătate constituie debutul unui proces lung de
supraveghere medicală a celor bolnavi.

132
Modalităţi de realizare a unui screening

1. Anchete prin interviu sau prin chestionar complet de


către persoana investigată. Sunt indicate, în special, pentru
screeningul care vizează comportamentele şi în anchetele
făcute în gospodării.
În cadrul acestei modalităţi există anumite limite supuse
unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi şi de
intervievatori.
2. Anchete medicale: efectarea unui examen clinic, paraclinic
sau combinat (interviu, examen clinic şi paraclinic).

Pentru efectuarea unei asemenea anchete trebuie întrunite


anumite condiţii:

• Examenul să fie standardizat;


• Probele să fie simple, ieftine;
• Examenul să ţintească mai multe boli.

Calităţile probelor de screening

o Să nu facă rău;
o Să poată fi aplicate rapid;
o Să aibă cost redus;
o Să fie simple;
o Să fie acceptate de către populaţie;
o Să aibă o validitate corespunzătoare;
o Să aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care să ofere o
consistenţă bună;
o Să aibă randament mare;
o Să aibă o valoare predictivă bună.

133
Validitatea constă în capacitatea unei probe de a
identifica corect ceea ce este pusă să identifice (frecvenţa cu
care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase). Această posibilitate se exprimă şi
se măsoară prin sensibilitate şi specificitate.

Sensibilitatea este capacitatea unei probe de a


identifica corect pe cei care au boala. Exprimă proporţia
rezultatelor pozitive în masa bolnavilor şi este o probabilitate
condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia
de a fi bolnav.

Specificitatea este capacitatea unei probe de a


identifica corect pe cei ce nu au boala exprimând proporţia
rezultatelor negative în masa nonbolnavilor, fiind şi ea o
probabilitate condiţionată: exprimă probabilitatea de a fi
negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.

Alegerea testului şi determinarea validităţii trebuie


făcute înainte de declanşarea screeningului.

Validitatea se determină “a priori” prin aplicarea probei


(testului) pe un eşantion mic de persoane(100-200),
cunoscându-se care sunt bolnavii de boala ce urmează a fi
depistată în populaţie (boala care face obiectul screeeningului)
din acest eşantion.

134
Rezultatele obţinute se introduc într-un tabel de
contingenţă “2x2”.

Boala Total
+ -
Rezultatul +
probei de RP FP P
screening - FN RN N
B NB n
Total

RP = real-pozitivii (bolnavii la care rezultatele au fost


pozitive);
FP = fals-pozitivii (persoanele nonbolnave la care
rezultatele au fost pozitive);
FN = fals-negativii (bolnavii la care rezultatele au fost
negative);
RN = real-negativii (persoanele nonbolnave la care
rezultatele au fost negative);
P = pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost
pozitive);
N = negativii (persoanele la care rezultatele au fost
negative);
B = bolnavii;
NB = nonbolnavii;
n = efectivul eşantionului.

RP
Sensibilitatea =----- x 100 Pr (P/ B)
B

135
RN
Specificitatea =----- x 100 Pr (N/NB)
NB

Sensibilitatea nu este complementară cu specificitatea.


Când sensibilitatea creşte, specificitatea scade dar nu în
aceeaşi măsură.
Sensibilitatea este complementară cu proporţia fals-
negativilor:

RP FN
----- + ---- = 1

B B
Specificitatea este complementară cu proporţia fals-
pozitivilor:

RN FP
----- + ---- = 1

NB NB

Când boala aleasă este gravă se preferă probe cu


sensibilitate înaltă.
Testele cu specificitate crescută se preferă atunci când,
din considerente de cost nu dorim să încărcăm faza de
diagnostic.
Este de dorit ca sensibilitatea şi specificitatea probei să
fie mari.

136
Valoarea predictivă
Valoarea predictivă pozitivă exprimă proporţia real-
pozitivilor în masa bolnavilor. Exprimă probabilitatea de a fi
bolnav cu condiţia de a fi pozitiv (probabilitate condiţionată).

RP
VPR+ = -------- x 100 Pr (B/P)
P

Valoarea predictivă negativă exprimă proporţia real-


negativilor în masa negativilor. Exprimă probabilitatea de a nu
fi bolnav cu condiţia de a fi negativ (probabilitate
condiţionată).
RN
VPR- = -------- x 100 Pr (NB/N)
N

Valoarea predictivă a unei probe nu depinde de alegerea


pragului de separare, ci de prevalenţa bolii în populaţie.

Determinarea probabilităţii post-test a diagnosticului


(teorema Bayes)

Relaţia matematică din formula teoremei exprimă care


este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este şansa de a fi
bolnavi.
Pr (B) x Sb

Pr (B/P)= ----------------------------------------
Pr (B) x Sb + Pr (NB) (1- Sp)

Pr (B) = probabilitatea bolnavilor (prevalenţa bolii B/n)


Sb = sensibilitatea probei
Sp = specificitatea.

137
Reproductibilitatea (consistenţa unei probe) este
gradul de stabilitate. Exprimă capacitatea probei de a da
rezultate asemănătoare atunci când este aplicată în condiţii
asemănătoare, în aceeaşi populaţie, de către persoane diferite.
Este diferită de acurateţe.

Acurateţea reprezintă gradul în care măsurătoarea sau


estimarea bazată pe o anumită măsurătoare prezintă valoarea
reală a caracteristicii măsurate.

Măsurarea reproductibilităţii

Datele obţinute de observatori diferiţi se trec într-un


tabel de contingenţă “2x2”.

Rezultate Rezultate observator Total


observator I II
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d n

Modalităţi de măsurare a reproductibilităţii

1. Coeficientul simplu de reproductibilitate observată


sau procentul de concordanţă
a+d
Po=-------------
N

138
2. Coeficientul de corelaţie intraclasă sau coeficientul
de concordanţă Kappa (K)

Po - Pc
K = --------------------
1 – Pc
unde: Po= proporţia observată a concordanţei
Pc=proporţia aşteptată
Coeficientul Kappa poate lua valori între
–1 şi +1

K= -1 semnifică lipsa totală a unei


reproductibilităţi (discordanţă totală)
K = +1 semnifică reproductibilitate
maximă (toate rezultatele sunt similare).

Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:

1. Anemia prin sângerare


2. Cancer de sân
3. Cancer de col
4. Ciroză hepatică
5. Cancer de colon şi rect
6. Surditate
7. Glaucom
8. HTA
9. Osteoporoză
10. Prezbiţia
11. Sifilis
12. Cancer testicular
13. TBC
14. Infecţie urinară

139
Examene profilactice de masă
1. Pentru starea iniţială de sănătate
2. La intrarea într-o colectivitate
3. Examene profilactice periodice
4. Examene profilactice speciale.

Dispensarizarea (acţiune de supraveghere medicală activă de


masă)

Etape:
1. Depistarea
2. Stabilirea planului terapeutic
3. Controlul activ
4. Evaluarea periodică şi finală.

IX.2.2. ANCHETELE TRANSVERSALE (STUDII DE


PREVALENŢĂ)

Fac parte din examenele medicale de masă. Permit


înregistrarea atât a expunerii cât şi a rezultatului (boala), pentru
că se realizează într-un interval scurt de timp, într-o populaţie
bine definită.

Pot fi:
• Pur descriptive
• De tip caz-control

140
Scopul anchetelor transversale:

• Să determine prezenţa bolii, a incapacităţii sau a


unor caracteristici personale
• Să producă indicatori de măsurare ai stării de
sănătate
• Să permită cunoaşterea distribuţiei unor factori de
risc în populaţia examinată.

Condiţii de realizare:

Ø Să corespundă unei nevoi reale;


Ø Scopurile anchetei să fie clar formulate;
Ø Să fie examinate resursele disponibile sau care pot
fi obţinute;
Ø Stabilirea de priorităţi în funcţie de resurse;
Ø Stabilirea criteriilor de evaluare a acţiunii;
Ø Stabilirea metodologiei anchetei;
Ø Organizarea în detaliu a acţiunii;
Ø Pregătirea prealabilă a populaţiei.

Domenii de aplicare:

• Diagnosticul stării de sănătate a populaţiei;


• Stabilirea unor priorităţi în acţiunile de intervenţie;
• Programarea şi planificarea sanitară;
• Evaluarea acţiunilor;
• Determinarea unor asociaţii epidemiologice.

141
142
CAPITOLUL X

IDENTIFICAREA ŞI IERARHIZAREA
PROBLEMELOR DE SĂNĂTATE

„Aici e greul, aceasta e treaba cea mare”


Eneida, Vergiliu

143
144
IDENTIFICAREA ŞI IERARHIZAREA
PROBLEMELOR DE SĂNĂTATE

Identificarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate


constituie o problemă importantă pentru decidenţii din sistemul
sănătate. Această activitate este necesară pentru că:
• sistemul are resurse puţine şi întotdeauna insuficiente;
• între resursele sistemului de sănătate şi nevoia de
servicii a populaţiei există un decalaj;
• ritmul de creştere al nevoilor de sănătate este mult mai
mare decât cel al resurselor;
• în profil teritorial există inegalităţi în ceea ce priveşte
distribuţia resurselor sistemului de sănătate ca şi oferta
de servicii de sănătate;
• problemele de sănătate au o distribuţie inegală fiind
influenţate de determinanţi specifici.
Tehnicile de identificare şi ierarhizare a problemelor de
sănătate sunt prezentate împreună în lucrările de specialitate.
Separarea lor este formală şi are un caracter scolastic.

X.1. Identificarea problemelor şi stabilirea priorităţilor

Identificarea problemelor şi stabilirea priorităţilor are ca


rezultat obţinerea unei liste cu problemele de sănătate ale
populaţiei.
După R.Pineault problema de sănătate corespunde la o
stare de sănătate apreciată de individ ca nesatisfăcătoare.
În identificarea problemelor de sănătate trebuie
parcurse următoarele etape:
• Definirea criteriilor pentru identificarea problemelor;
• Selectarea problemelor pe baza criteriilor;
• Selectarea priorităţilor.

145
Metodele de identificarea problemelor de sănătate se clasifică
în:

a) Metode bazate pe rate/ indicatori ai sistemului de


sănătate:

1. rate/ indicatori demografici;


2. numărul şi structura populaţiei;
3. rate de măsurare a fertilităţii şi natalităţii;
4. rate/ indicatori de măsurare a mortalităţii;
5. frecvenţa unor determinaţi ai stării de sănătate care sunt din
domeniul social;
6. rate şi indicatori pentru evaluarea sănătăţii în raport cu
condiţiile de mediu;
7. rate/ indicatori de morbiditate;
8. incidenţa bolilor( generală, specifică);
9. prevalenţa bolilor( generală, specifică);
10. indici de evidenţă;
11. frecvenţa episoadelor acute;
12. rate/ indicatori de utilizare a serviciilor (indici de asigurare
cu consultaţii, tratamente, internări, durata medie de
spitalizare, utilizarea paturilor, indici de acoperire
vaccinală);
13. indicatori de resurse/ asigurare cu medici, aparatură
instituţii etc.;
14. accesibilitate geografică.

b) Metode bazate pe anchete

1. anchete bazate pe percepţia problemelor de sănătate;


2. anchete bazate pe teste de laborator şi examene clinice
efectuate de medici;

146
3. combinaţie între anchetele bazate pe percepţia problemelor
de sănătate şi cele bazate pe teste de laborator şi examene
clinice efectuate de medici.

c) Metode bazate pe tehnici de consens

1. grup nominal;
2. brainwriting;
3. brainstorming;
4. forum comunitar.

Pentru fiecare dintre aceste metode bazate pe tehnici de


consens sunt prezentate în cele ce urmează principalele
caracteristici:

1. Grupul nominal:
- Este o tehnică care are la bază reflexia
individuală asupra unui domeniu sau asupra
unei probleme clar definite;
- Este format din 7-10 persoane interesate de
domeniul sau problema pusă în discuţie, cu
experienţă şi ale căror cunoştinţe în domeniu
arputea fi exploatate;
- Este alcătuit dintr-un grup de persoane care nu
comunică între ele, dar care îşi expun în scris
opiniile, cunoştinţele într-un anumit domeniu
sau legate de o problemă.

Etape de realizare:
- Formularea subiectului;
- Constituirea grupului;
- Realizarea întâlnirii de lucru;
- Prezentarea subiectului supus discuţiei grupului
de lucru de către animator;

147
- 10-15 min.timp de reflexie pentru participanţi;
- Expunerea pe scurt a ideilor;
- Consemnarea ideilor pe o tablă, hârtie
- Discutarea ideilor;
- Votul asupra importanţei problemei (fiecare
dintre participanţi alege din lista totală 5-10
probleme considerate ca fiind cele mai
importante);
- Discuţia finală asupra problemelor selectate.

Avantaje:
- Simplu de realizat;
- Utilizează experienţa unor experţi;
- Creează posibilitatea adunării unui număr mare
de idei;
- Poate fi utilizat nu numai în identificarea
problemelor, dar şi în ierarhizarea lor.

Dezavantaje:
- Lipsa de precizie;
- Gradul mare de subiectivism.

2. Brainwriting
- Este o metodă care se bazează pe reflexia
individuală;
- Grupul este alcătuit din 6-8 participanţi;
- Are unele asemănări cu tehnica grupului
nominal, dar se deosebeşte prin faptul că de la
începutul şedinţei de brainwriting animatorul
grupului va prezenta unele soluţii ale problemei.

Etape de realizare:
- Stabilirea obiectivelor grupului;

148
- Alegerea grupului: în grup se recomandă să fie
incluse 6-8 persoane (specialişti în domeniul de
interes);
- Găsirea unor soluţii la obiectiv, propuse de către
animator, scrierea lor pe bilete şi punerea la
dispoziţia componenţilor grupului;
- Fiecare dintre componenţii grupului este rugat
pe un bilet să adauge o soluţie, o idee la
obiectivele propuse; biletele se transmit de la un
participant la altul;
- Discutarea ideilor, soluţiilor;
- Alegerea prin consens a 5-6 idei, soluţii dintre
cele enunţate.

Avantajele şi dezavantajele sunt aceleaşi ca şi la


grupul nominal.

3. Brainstorming
- Este o tehnică de consens care are la bază
interacţiunea;
- Mărimea grupului este de 10-12 persoane.
- După modul de desfăşurare poate fi;
o Structurat: este solicitată opinia
componenţilor, în mod organizat, unl
după altul, în funcţie de un criteriu (locul
ocupat, ordine alfabetică, etc.)
o Nestructurat: fiecare component
răspunde când doreşte, spontan.

Etape de realizare:
- Formularea subiectului;
- Constituirea grupului din experţi sau persoane cu
multă experienţă în domeniu;
- Prezentarea în faţa grupului a temei întâlnirii;

149
- Participanţii sunt rugaţi să expună opinii, idei,
legate de subiectul expus, care sunt consemnate;
- Discutarea ideilor;
- Identificarea prin vot a 5-10 dintre cele mai
importante idei.

Avantaje:
- Este dinamic;
- Rezultatele sunt de calitate.

Dezavantaje:
- Modul interactiv de desfăşurare sugerează uneori un
grad de dezorganizare.

4. Forumul comunitar
- Este o întrunire deschisă tuturor membrilor unei
comunităţi pentru identificarea problemelor
percepute de către ei;
- Membrii unei comunităţi sunt încurajaţi să-şi
expună public opinia privind problemele care sunt
în discuţie;
- Animatorul întrunirii va fi un membru al
comunităţii, respectat, cu impact asupra ei;
- Are avantajul implicării comunităţii respective în
identificarea problemelor şi ulterior în rezolvarea
lor.

X.2. Ierarhizarea problemelor de sănătate

Identificarea problemelor de sănătate este urmată de


stabilirea priorităţilor şi de ierahizarea problemelor de
sănătate.

150
Ierarhizarea problemelor de sănătate este susţinută de
următoarele argumente:
- Resursele limitate ale sistemului de sănătate;
- Creşterea continuă a costurilor serviciilor de
sănătate;
- Decalajul între resursele limitate şi nevoile de
sănătate practic nelimitate ale populaţiei;
- Introducerea unor tehnici de diagnostic şi tratament
din ce în ce mai sofisticate şi mai costisitoare;
- Creşterea interesului consumatorilor de servicii
pentru tehnicile şi tehnologiile de diagnostic şi
tratament tot mai noi;
- Creşterea frecvenţei în populaţie a bolilor cronice
degenerative;
- Creşterea numărului de persoane cu polimorbiditate.

În stabilirea priorităţilor se impune parcurgerea a patru


etape:

1. Definirea criteriilor şi formularea lor într-un mod


explicit
2. Preselecţia problemelor, dacă lista e prea lungă
3. Analiza şi compararea problemelor cu ajutorul unor
metode de ierarhizare
4. Stabilirea problemelor prioritare.

Instrumentele care servesc la determinarea priorităţilor merg de


la simpla grilă de analiză până la metode complexe de
ierarhizare. Principalele instrumente utilizate pentru
ierarhizarea problemelor de sănătate sunt prezentate în
continuare.

1. Procedura de triaj

151
• Este recomandată când lista problemelor
identificare este prea lungă (de exemplu 40 şi
peste);
• Permite numai o reducere a numărului de probleme
şi nu o ierarhizare a lor;

Tehnica de lucru:
• Se stabileşte lista cu toate problemele identificate;
• Un grup de experţi (3-5 persoane) selecţionează
cele mai importante şi cele mai puţin importante
probleme de sănătate în mai multe runde:
• runda 1 -se alege cea mai importantă
problemă şi cea mai puţin importantă,
• runda 2 – din problemele rămase, se aleg
câte două probleme de sănătate, cele mai
importante şi cele mai puţin importante
• runda 3 – din lista rămasă se aleg câte trei
din fiecare categorie, etc.
• Numărul rundelor continuă până la
epuizarea listei de probleme de sănătate.

În final rămân din lista iniţială de probleme de sănătate


doar cele identitificate ca fiind cele mai importante.

2. Metode de determinare a priorităţilor, specifice


planificării sanitare

a) Grila de analiză: porneşte de la importanţa problemei,


de la relaţia ei cu factorul sau cu factorii de risc, cu
capacităţile tehnice de rezolvare a problemei şi cu
fezabilitatea unui program sau a unei intervenţii pentru
influenţarea ei.

152
Importanţa Relaţia cu Capacitatea Recomandări
problemei factorul de risc de intervenţie
demonstrată Fezabilitatea

+
+
-
+ +
-
-
+ +
+
-
- +
-
-
PROBLEMA +
+
-
+ +
-
-
- +
+
-
- +
-
b) Metoda Hanlon -
Metoda se bazează pe patru componente:
• Componenta A – amploarea problemei
• Componenta B – severitatea problemei
• Componenta C – eficacitatea soluţiei
• Componenta D – fezabilitatea intervenţiei sau a
programului

153
Scorul de prioritate este dat de formula:

(A+B)C x D
Pentru fiecare din componente trebuie dat un scor.
Scorurile se pot obţine prin consensul grupului.
Componenta A– amploarea problemei (numărul de
persoane afectate în raport de populaţia generală) este măsurată
prin rate sau indici.
Componenta B– modalitatea de definire a severităţii
problemei poate fi reprezentată prin: mortalitate, anii potenţiali
de viaţă pierduţi, incapacitate şi/sau invaliditate, DALY etc.
Şi pentru aceste criterii se acordă scoruri de la 0
(situaţia cea mai bună) la 10 (situaţia cea mai gravă).
Dacă se utilizează concomitent mai multe criterii,
pentru fiecare din ele se acordă un scor şi în final se face un
scor mediu.
Componenta C– se evaluează posibilităţile
tehnologice, financiare şi de accesibilitate pentru a influenţa
problema. Autorii sugerează ca pentru fiecare criteriu să se
acorde scoruri între 0,5 ( problema nu are sau are soluţii foarte
costisitoare, inaccesibile) şi 1,5 (soluţia este acceptabilă, există,
este posibilă).
Acest tip de scor face ca atunci când suma “A+B” este
multiplicată prin componenta C, valoare obţinută să fie redusă
când nu există o soluţie şi să crească în situaţia în care există
soluţie.
Componenta D– fezabilitatea programului/ intervenţiei
este de fapt reflexul unui grup de factori:
P – pertinenţa
E – fezabilitatea economică
A – acceptabilitatea
R – disponibilitatea de resurse
L – legalitate

154
D = PxExAxRxL D= coeficient PEARL

Scorul acordat este de tip binar pentru fiecare componentă:


DA – se dă un punct (1)
NU – se dau zero puncte (0).

c). Ierarhizarea problemelor în funcţie de impactul lor


asupra stării de sănătate
Problemele identificate sunt ordonate în funcţie de nivelul
indicatorilor, de la cel mai nefavorabil la cel mai favorabil. În
final se face un scor total care permite ierarhizarea
problemelor.

3. Metode generale de ierarhizare

a. Scala de măsură lineară – se utilizează o scală lineară de


la 0 la 1sau de la 0 la 100. Se solicită fiecărei persoane
poziţionarea problemei pe această scală. Este de
recomandat ca pe această scală să fie fixate şi unele puncte
de referinţă( exemplu: de neglijat, puţin important,
important, foarte important, extrem de important ).

b. Compararea prin perechi – se bazează pe compararea


numai a câte două probleme. Fiecare problemă este
comparată pe rând cu fiecare din celelalte probleme
identificate. În fiecare comparare se va spune care din cele
două probleme este mai importantă. În final se face o sumă
a situaţiilor în care o problemă le depăşeşte pe celelalte ca
importanţă.

c. Clasificarea problemelor în funcţie de ordinul de


mărime se face după principiul: clasarea problemelor, de
către mai multe persoane, de la cea mai importantă spre cea

155
mai puţin importantă şi acordarea de ranguri. Se pot
clasifica toate problemele identificate sau numai un număr
restrâns dintre ele.

d. Indicele Q
Indicele Q este un indice al cărui obiectiv este ierarhizarea
problemelor în funcţie de priorităţile populaţiilor defavorizate.
Indicele Q este calculat pentru fiecare boală (grup de boli).
Mi 274A+91,3B
Q = -------- x DP + ------------------- unde:
Ma N
Mi = rata de mortalitate standardizată ( pe grupe de
vârstă şi sexe) pentru populaţia defavorizată;
Ma = rata de mortalitate standardizată pentru populaţia
de referinţă;
D = rata brută de mortalitate (la 100 000 locuitori)
pentru populaţia defavorizată;
P = anii pierduţi prin deces prematur pentru populaţia
defavorizată;
A = număr zile de spitalizare pentru populaţia
defavorizată;
B = număr consultaţii pentru populaţia defavorizată;
N = număr persoane în populaţia defavorizată.
100 000
274 = ------------ constantă de convertire a lui A în ani
365 pentru 100 000 locuitori
100 000 x 1/3 constantă de transformare a lui B în ani
pentru 100 000 locuitori.

e. Ancheta Delphi
Este o tehnică bazată pe consens, fiind iniţial o suită de
întâlniri de “brainstorming”, prin care s-a încercat evitarea
factorilor psihologici ce reduc valoarea opiniilor exprimate.

156
Ancheta se desfăşoară în 3-6 runde.Pentru realizarea
anchetei sunt necesare trei etape:
1. Definirea subiectului de cercetare şi stabilirea unui grup
de coordonare a anchetei (experţi în domeniul,
sociologi, matematicieni);
2. Elaborarea listei de experţi ce urmează să participe la
anchetă ( numărul poate oscila între 8 şi sute );
stabilirea raporturilor just între experţii „specialişti” şi
experţii „generalişti”; elaborarea unui material
preliminar adresat experţilor;
3. Desfăşurarea propriu-zisă a anchetei; Rundele sunt:
• Runda 1: se adresează experţilor un chestionar
cu întrebări vizând problemele ce decurg din tematica
anchetei, prin care se solicită propunerea unei liste de
evenimente, din a cărui prelucrare se elaborează lista de
evenimente posibile;
• Runda 2 : se informează, din nou, experţii
asupra rezultatelor rundei 1, solicitându-se estimarea
datei de apariţie sau a probabilităţii de apariţie a
evenimentelor cuprinse în listă;
• Runda 3: experţii sunt informaţi asupra
rezultatelor prelucrării rundei anterioare şi li se cere
fundamentarea opiniilor discordante sau revizuirea lor;
• Runda 4: variază în funcţie de consensul sau
dezacordul obţinut.
Se procedează prin corectări succesive ale probabilităţilor
evenimentelor până la obţinerea unui consens satisfăcător
asupra unui număr cât mai mare de evenimente. Se reţin numai
acele evenimente asupra cărora acordul a fost satisfăcător.

157
158
BIBLIOGRAFIE

1. Achimaş A. Cadariu - Metodologia cercetării ştiinţifice


medicale - EMU “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999
2. Beaglehole R., Bonita R., KjellstramT. - Bazele
epidemiologiei - Ed. ALL
3. Black D. & Whitehead M. – Inequalities in health
Harmondsworth: Penguin, 1988
4. Bowling A. – Measuring disease - Buckingham – Open
University Press, 1995
5. Bowling A. - Measuring health - A review of quality life
measurement scales, 1991
6. Bryman A. – Quantity and quality in social research, Ed.
Unwin Hyman, London, 1988
7. Buam Frances – Researching public health: behind the
qualitative - qualitative methodological delate, Soc.
Sci.Med., vol.40, 1995
8. Burgess R. - Field research - A sourcebook and field
manual, Allen & Unwin, 1982
9. Clocotici V., Stan A. – Statistică aplicată în psihologie, Ed.
Iaşi, 2001
10. Colton T. – Statistics in Medicine, University of New-
foundland, St. John’s, New-foundland, Canada, 1998
11. Drugan T., Bondor C., Bolboacă S., Călinici T., Colosi H.,
Gălătuş R., Istrate D., Văleanu M., Achimaş A., Ţigan Ş. –
Aplicaţii practice de informatică şi statistică medicală, Ed.
Alma Mater, Cluj-Napoca, 2002

159
12. Enăchescu D. - Sănătate publică şi Management sanitar-Ed.
ALL
13. Enăchescu D., Havriliuc C., Lemneanu E., Luculescu S.,
Mihăilescu D., Popa I., Popescu-Spineni S. – Medicina
socială, elemente de biostatistică, Bucureşti, 1990
14. Fink A. – The survey kit, vol. 1-9, London, 1995
15. Hammersley M. & Atkinson P. - Ethnography:Principles in
practice, Tavistock, 1983
16. Health mesurement scales - A practical guide to their
development and use, Ed. Steiner & Norman, 1995
17. Hellriegel D., Slocum J.W. & Woodman R.W.-
Management des organisations, Bruxelles, De Boeck-
wesmael, 1993
18. Jenkinson C. - Measuring health and medical outcomes,
UCL Press, London, 1994
19. Keynes Milton - Open University Press
20. Lofland J. & Lofland L. - Analysing social settings, CA:
Wadsworth, Belmont, 1984
21. Lupu I., Zand I. – Sociologie medicală, Teorie şi Aplicaţii,
Ed. Polirom, Iaşi, 1999
22. Marcu Aura- Metode utilizate în monitorizarea stării de
sănătate publică, Editura Institutului de Sănătate Publică
Bucureşti, 2002
23. Marin Estell M. – L’idee que l’on setat de l’eficacite
organisationnelle
24. Marshall C. & Rossman G. - Designing qualitative
research, Ed. Sage Publications, London, 1995
25. Mazs Nicolas, Pope Catherine - Rigour and qualitative
research - BMJ, vol.311, 1995

160
26. McDowell I. & Newell C. – Measuring health – A quide to
rating scales and questionnaires, Ed. Oxford University
Press, Oxford, 1987
27. Measuring health - A practical approach - Ed. Teeling
Smith, 1988
28. Mincă Dana Galieta – Sănătate Publică şi Management
Sanitar, Sănătate Publică, Editura Universitară “Carol
Davila”, Bucureşti, 2005
29. Ministerul Sănătăţii, Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară
Bucureşti- Mortalitatea maternă prin complicaţiile sarcinii,
naşterii şi lăuziei în România, anul 2004
30. Ministerul Sănătăţii, Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară
Bucureşti- Mortalitatea primei în România, anul 2004
31. Ministerul Sănătăţii, Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară
Bucureşti- Mortalitatea infantilă în România, anul 2004
32. Ministerul Sănătăţii, Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară
Bucureşti- Mortalitatea generală în România, anul 2004
33. Mulrow Cynthia D., Lohr Kathleen N. - Proof and Polycy
from Medical Research Evidence
34. Mureşan Petru - Manual de metode matematice în analiza
stării de sănătate – Ed. Medicală, Bucureşti, 1989
35. Palm Springs Conference - Advances in health assessment
conference Journal of Chronic Diseases, Ed. Lohr & Ware,
1987
36. Quality of life assessment – Key issues in the 1990’s, Ed.
Walker& Rooser, 1993
37. Rotariu T., Iluţ P. – Ancheta sociologică şi sondajul de
opinie, Ed. Polirom, Iaşi, 1999
38. Savoie Andre – Les groupe informels dans les organisation:
cadre general d’analyses.

161
39. Silverman D. - Interpreting quantitative data, Ed. Stage
Publications, London, 1993
40. Spradley J. – Ethnographic interviewing, Ed. Holt Rinehart
Winston, New York, 1974
41. Spradley J. – Participant Observations, Ed. Holt Rinehart
Winston, New York, 1980
42. Steiner & Norman Health measurement scales - A practical
guide to their development and use, 1989
43. Steward & Ware - Measuring functioning and well-being-
The Medical Outcomes Study approach, 1992
44. Strauss M. & Corbin J. – Opes, axial and selective coding
45. Streiner D.L. & Norman - Health measurement scales: A
practical quide to their development and use, Ed. Oxford
University Press, Oxford, 1995
46. The Menlo Park Conference - Advances in health status
assessment Medical Care, Ed. Lohr, 1989
47. The Minaki Conference - Measurement of quality of life as
an outcome in clinical trials Controlled Clinical Trials, Ed.
Feeney, Guyatt & Patrick, 1991
48. The Portugal Conference - Measuring quality of life and
functional status in clinical and epidemiological research
Journal of Chronic Diseases, Ed. Kats, 1987
49. The Washington DC Conference - Aplication of health
status assessement measures in clinical practice Medical
Care, Ed. Lohr, 1992
50. Ţigan Ş., Achimaş A., Drugan T. – Biostatistică medicală,
Ed. Srima, Cluj – Napoca, 1999
51. Ţigan Ş., Achimaş A., Drugan T. – Curs de informatică şi
statistică medicală, Ed. Srima, Cluj – Napoca, 2001

162
52. Vulcu Liviu- Tratat de Sănătate Publică, vol I-III, Editura
Hermannstadt, Sibiu, 2003
53. Zanoschi Georgeta- Sănătate publică şi management
sanitar, Ed.Edit Dan, Iaşi, 2003
54. Wilkin D., Hallam L. & Doggett M.A. – Measures of need
and outcome for primary health care, Ed. Oxfod University
Press, Oxford, 1991

163