ASPECTE CLINICE

AMAUROZA FUGACE - SEMNAL DE ALARMĂ PENTRU

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

CRISTINA PLEŞA1, ADINA GRIGORESCU², MONICA TANTU³, CRISTINA STOCHECI ,

MAGDA DIACONU
1
Spitalul de Urgenţă, “Prof.Dr.D.Gerota”-Bucureşti, 2Clinica Endocenter , Bucureşti, 3,5Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti,
4
Spitalul Judeţean Clinic de Urgenţă Craiova

Cuvinte cheie: acuitate Rezumat: Amauroza fugace constă în pierderea parţială sau completă a vederii (temporară şi de scurtă
vizuală, accident durată), reprezentând frecvent un accident ischemic tranzitor retinian. De cele mai multe ori, dispariţia
vascular bruscă a vederii pentru secunde sau maxim minute este un simptom ignorat şi considerat neimportant de
către pacienţi, dar care poate avea consecinţe extrem de grave. Depistarea precoce şi tratarea corectă a
cauzei nu numai că poate salva vederea pacientului, dar uneori chiar şi viaţa acestuia. În etiologia bolii
sunt incriminaţi frecvent factori vasculari (ateroscleroza carotidiană şi a arterei oftalmice, embolia de
cauză aterosclerotică sau cardiacă ), factori hemodinamici (scăderea presiunii de perfuzie în artera
centrală a retinei în stenoze carotidiene ipsilaterale cu circulaţie colaterală deficitară prin poligonul
Willis, vasospasmul retinian), boli inflamatorii şi imunologice, HTA, cauze iatrogene (TEAC, stentarea
carotidiană). Diagnosticul impune pe lângă un examen oftalmologic amănunţit, analize de laborator şi
explorări cardio-vasculare specifice (EKG, ecografie Doppler vasculară cervico-cerebrală şi cardiacă,
CT/RMN cerebral cu secvenţa de angiografie, angioflororetinografie, angiografie clasică). Tratamentul
(care poate fi medicamentos sau chirurgical) se adresează exclusiv cauzei, amauroza fugace fiind
criteriu pentru TEAC în caz de stenoză carotidiană severă simptomatică.
Keywords: visual Abstract: Amaurosis fugax consists of partial or total loss of sight (temporary or short-lived),
acuity, stroke representing quite frequently a retinal transient ischemic accident. The sudden loss of sight for seconds
or minutes maximum is a symptom which is mostly ignored and considered insignificant by the patients,
but which can have very serious consequences. Precocious tracking and the right treatment of the cause
of the disease may not only save the patient’s sight, but sometimes, even his life. In the etiology of the
disease are frequently impugned vascular factors (carotid and ophthalmic artery atherosclerosis,
atherosclerotic or cardiac embolism), homodynamic factors (diminution of the perfusion pressure in the
central artery of the retina in ipsilateral carotid stenosis with deficient collateral circulation through the
Willis polygon, retinal vasospasm), immunological and inflammatory diseases, ATH, iatrogenic causes
(CAET, carotid stenting). The diagnosis imposes, beside a detailed ophthalmologic examination,
laboratory analysis and specific cardio-vascular exploration (GKE, cardiac and cervical-cerebral
vascular Doppler ultrasound, cerebral TC/NMR with angiography sequence, angiofloralretinography,
classical angiography). The treatment (which can be drug or surgical) addresses exclusively to the
cause, fugitive amaurosis being a criterion for CAET in case of severe symptomatic carotid stenosis.

ARTICOL ŞTIINŢIFIC PREDOMINANT TEORETIC rapidă a tratamentului.

Amauroza fugace sau pierderea tranzitorie a vederii
reprezintă pierderea bruscă (parţială sau totală) a vederii, apărută
la unul sau ambii ochi, care durează tipic secunde sau minute,
după care revine la normal. Foarte mulţi pacienţi ignoră aceste
pierderi pasagere de vedere şi nu se prezintă la oftalmolog sau se
prezintă tardiv, când vederea s-a pierdut definitiv prin instalarea
accidentului vascular retinian. Nediagnosticaţi şi netrataţi la
timp, pacienţii cu amauroză fugace pot suferi consecinţe dintre
cele mai severe, precum pierderea vederii la ochiul respectiv,
accident vascular cerebral sau infarct miocardic acut. Cuvântul
,,amauroză” vine din limba greacă şi înseamnă a întuneca, acest
termen fiind folosit pentru a descrie pierderea de vedere de orice
tip. Cuvântul „fugax” este de asemenea din greacă şi înseamnă
fugar. Împreună, aceşti doi termeni reprezintă astăzi un simptom
grav al unei patologii variate. Anamneza detaliată, examenul
oftalmologic şi neurologic amănunţit alături de teste sistemice
specifice fac posibilă depistarea cauzei determinante şi iniţierea
Cauzele cele mai frecvente ale amaurozei fugace sunt:
circulatorii (ischemice), oculare sau neurologice, cele
circulatorii (embolice sau hipoperfuzia) fiind de departe cele
mai implicate în apariţia amaurozei fugace. Ischemia retiniană
(sau a nervului optic) este menţionată cel mai frecvent în
apariţia amaurozei fugace. Cauzele de ischemie pot fi multiple:
ateroscleroza carotidiană sau la nivelul arterei oftalmice, stenoza
carotidiană severă si stenoza arterei oftalmice (cu fenomene de
hipoperfuzie), embolismul cardiac, hipercoagulabilitatea
sangvină, hipoperfuzia sistemică (hipovolemie, insuficienţă
cardiacă, aritmii, anemie severă), arterita cu celule gigante
(vasculită care se manifestă frecvent prin amauroză fugace,
neuropatie optică ischemică anterioară sau chiar ocluzie de
arteră centrală retiniană), vasospasmul retinian, migrena,
consumul de droguri. Afecţiunile oculare implicate în
diagnosticul diferenţial al amaurozei fugace sunt variate:
sindrom de ochi uscat, irită, keratită, atacuri de glaucom

1
Autor Corespondent: Cristina Pleşa, str. Mircea Vodă, nr. 39, bl. M30, Sc. 2, Et. 3, Ap. 64, sect. 3, Bucureşti, România; e-mail:
crisplesa@yahoo.com;
Articol intrat în redacţie în 07.04.2010 şi acceptat spre publicare în 28.04.2010
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 61-62

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 61

 ASPECTE CLINICE
intermitente, drusen îngropat la nivelul capului nervului optic,
decolare posterioară de vitros, rupturi retiniene, tumori orbitare,
hemoragii intraoculare, vasospasm retinian etc. De aceea
examenul oftalmologic amănunţit este esenţial la toţi pacienţii
cu amauroză fugace. Dintre cauzele neurologice menţionăm
nevrita optică (frecvent apărută în boli demielinizante precum
scleroza multiplă), edemul papilar, fenomene de compresie la
nivelul nervului optic (tumori, oftalmopatia tiroidiană,
traumatisme), migrena, LES etc.
Diagnosticul pozitiv
Primul pas, extrem de important, în stabilirea
diagnosticului pozitiv şi apoi al celui etiologic este anamneza.
Amauroza fugace este o acuză frecvent întâlnită în
practica oftalmologică, mai degrabă descrisă de către pacient
(care se prezintă după dispariţia episodului respectiv) decât
obiectivată efectiv în momentul consultului. De aceea, în astfel
de situaţii, anamneza este extrem importantă, insistând asupra
tulburărilor acuităţii vizuale (dacă este mono sau binoculară,
totală sau parţială, un episod sau mai multe, simptome vizuale
asociate) şi asupra afecţiunilor oculare sau sistemice cunoscute.
Răspunsul la toate aceste întrebări, orientează medicul asupra
etiologiei posibile. Chiar dacă de multe ori este imposibil, este
foarte important de determinat dacă tulburarea vizuală a fost
monoculară sau binoculară. Amauroza fugace monoculară se
poate datora unei ischemii în teritoriul arterei carotide
ipsilaterale sau unei afecţiuni situate anterior de chiasma optică
(la nivelul globului ocular sau a nervului optic). Pe când
amauroza fugace apărută bilateral, sugerează un proces mai
posterior, implicând chiasma optică, tracturile sau radiaţiile
optice, sau chiar cortexul vizual. Un alt element important în
anamneză este durata tulburării vizuale, care ne poate orienta
asupra etiologiei. Episoadele tromboembolice (carotidiene sau
de altă origine) durează tipic 1-15 minute (rar depăşesc o oră).
Tulburările de vedere care însoţesc edemul papilar sunt foarte
scurte, de ordinul secundelor, iar cele din migrena clasică
durează tipic între 10 şi 30 minute.
Descrierea tulburării vizuale este un element valoros
pentru precizarea diagnosticului etiologic. Fenomenele vizuale
„negative” – înceţoşarea imaginii sau dispariţia completă a
vederii (totală sau parţială) – sunt caracteristice ischemiei
retiniene. Foarte sugestivă de ischemie retiniană este „cortina”
sau „umbra” care coboară peste câmpul vizual (rar poate apărea
şi de jos în sus). Fenomenele vizuale „pozitive” precum
fotopsiile sau scintilaţiile sunt foarte sugestive pentru migrenă.
S-au descris şi câţiva factori precipitanţi ai
amaurozei fugace. În stenoza carotidiană, modificarea posturii
sau a poziţiei gâtului, prin reducerea pasageră a fluxului sanguin
prin arteră, poate determina amauroză fugace. În stenoza
carotidiană severă, tulburarea vizuală poate apărea uneori şi
postprandial, posibil printr-un fenomen de furt vascular. Tot în
stenoza carotidiană severă (şi în arterita cu celule gigante),
expunerea la lumină puternică poate induce apariţia amaurozei
fugace (aşa numita claudicaţie retiniană).
În formaţiunile orbitare, mişcarea globilor oculari într-
o anumită direcţie poate determina reducerea fluxului sanguin la
nivelul retinei, coroidei sau nervului optic şi implicit amauroză
fugace. În boli demielinizante cu afectarea nervului optic apare
frecvent pierderea tranzitorie a vederii (sau reducerea acuităţii
vizuale) după o baie fierbinte sau exerciţiu fizic (fenomenul
Uhthoff).
Antecedentele personale patologice ale pacientului
trebuie menţionate întotdeauna. Vârsta mai înaintată, istoricul de
diabet zaharat, hipertensiune arterială sau dislipidemie sunt
sugestive de boală cardiovasculară aterosclerotică. De
asemenea, o afecţiune cardiacă cunoscută poate indica un
eveniment tromboembolic. Iar un istoric familial de sindrom
AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 62
migrenos ne poate duce cu gândul la o migrenă. Studiile au
demonstrat că hipotensiunea ortostatică la pacienţii diabetici
poate cauza o scădere a fluxului sanguin în atrera oftalmică cu
aproape 100% atunci când se deplasează brusc din clinostatism.
Astfel, orice retinopatie diabetică se poate asocia şi cu amauroză
fugace.
Simptomele asociate amaurozei fugace sunt elemente
importante în diagnosticul diferenţial. Spre exemplu, majoritatea
fenomenelor tromboembolice sunt nedureroase. De aceea,
tulburarea de vedere asociată cu durere periorbitală sau cefalee
ne indică o posibilă migrenă, un atac de glaucom sau poate
arterită cu celule gigante. În plus, asocierea dintre amauroza
fugace şi hemiplegie contralaterală este un indicator puternic al
unei boli carotidiene ocluzive severe.
Această anamneză amănunţită trebuie corelată
obligatoriu cu datele obţinute din examenul oftalmologic
complet (care cuprinde testarea acuităţii vizuale, examenul
biomicroscopic al polului anterior ocular, măsurarea tensiunii
intraoculare, examinarea fundului de ochi ± testarea câmpului
vizual).
Investigaţii specifice
Testele de la laborator (hemoleucograma şi
lipidograma completă alături de alte teste biochimice,
coagulograma, eventual teste hormonale tiroidiene, VSH şi
PCR) fac parte din evaluarea pacientului cu amauroză fugace.
La pacienţii cu amauroză monoculară se impun şi teste
neinvazive de evaluare a circulaţiei carotidiene şi oftalmice –
Doppler carotidian sau angio CT sau angio RMN. Ateromatoza
carotidei interne cu stenoza la acest nivel este cel mai frecvent
implicată în amauroza fugace de cauză circulatorie. Dacă
amauroza fugace este binoculară trebuie efectuat şi un examen
CT sau RMN cerebral, care să insiste asupra lobului occipital şi
asupra traseului nervului optic.
EKGul şi ecocardiografia trebuie efectuate la toţi
pacienţii al căror istoric şi evaluare clinică sugerează
posibilitatea existenţei unor emboli cardiogeni sau tulburare de
ritm cardiac.
Modalităţi de tratament
După stabilirea diagnosticului pozitiv şi a celui
etiologic, se începe tratamentul care se adresează cauzei
determinante. Afecţiunile oculare vor fi tratate de către
oftalmolog. Cauzele vasculare şi cardioembolice o dată
diagnosticate vor primi tratament specific de prevenire a
emboliilor cardiace sau arteriale, anticoagulant, antiagregant,
statină. Stenozele carotidiene funcţie de gradul de stenoză şi
localizare se vor trata conservator medicamentos sau se va
efectua angioplastie carotidiană cu stent sau TEAC în centre
spacializate de chirurgie vasculară. Se vor identifica şi trata
factorii de risc vascular.
Patologia tumorală este apanajul neurochirurgiei şi
eventual al oncologiei.
Colaborarea dintre oftalmolog, neurolog, neurochirurg
şi chirurgul vascular este esenţială pentru salvarea vederii şi
pentru prevenirea afecţiunilor severe, amenintăţoare de viaţă, la
pacienţii cu amauroză fugace.
BIBLIOGRAFIE
1. Myron Yanoff, Jay Duker – Ophthalmology, Second
Edition, 2004.
2. Ulrich Schiefer, Helmut Wilhelm, William Hart - Clinical
Neuro-Ophthalmology A Practical Guide, 2007.
3. Bacigalupi, M. Amaurosis Fugax – A Clinical Review. The
Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice.
Apr 2006, volume 4 , number 2.