Sunteți pe pagina 1din 34

CAPITOLUL 7

MANAGEMENT FINANCIAR
ALTERNATIVE DE FINANŢARE ALE SISTEMELOR DE
SĂNĂTATE.
METODE DE PLATĂ A FURNIZORILOR

1
MANAGEMENT FINANCIAR
ALTERNATIVE DE FINANŢARE ALE SISTEMELOR DE
SĂNĂTATE.
METODE DE PLATĂ A FURNIZORILOR

1. Introducere
Dezvoltarea şi organizarea resurselor pentru programele de sănătate
implică existenţa unor surse de finanţare a acestora.
În fiecare ţară există mai multe surse de finanţare: impozite, taxe
generale, asigurări sociale, asigurări private, plata directă.
Dintre cele cinci elemente de bază ale unui sistem de sănătate, şi
anume producerea şi dezvoltarea de resurse, organizarea de programe,
suportul economic, managementul şi acordarea de servicii, modul de
finanţare influenţează cel mai mult natura sistemului de sănătate.
Programele serviciilor de sănătate pot fi finanţate de către guvern,
organizaţii voluntare non-profit şi organizaţii pentru profit.
Suportul economic al unui sistem naţional de sănătate va fi influenţat
de evoluţia istorică a ţării, nivelul ei economic, ideologia politică, factorii
culturali şi de mediu.
Terţul plătitor
Din punctul de vedere al finanţării şi al părţilor implicate în circuitul
monetar, piaţa îngrijirilor de sănătate are trei componente, deorece în
majoritatea sistemelor de sănătate din lume intervine un intermediar numit
generic „terţ plătitor”. Aceste componente ale pieţei sunt:
 O piaţă în care pacienţii fac tranzacţii cu furnizorii de servicii
 O piaţă care asigură acoperirea sanitară a pacienţilor pe baza
unor contracte cu terţi plătitori
 O piaţă în care terţii plătitori fac tranzacţii cu furnizorii de
servicii medicale
Terţul plătitor poate el insuşi influenţa piaţa separând finanţarea de
prestarea de servicii şi poate fi reprezentat de guvern sau de casele de
asigurări sociale sau private.
Tipul de sistem de sănătate este determinat de modul de colectare a
fondurilor şi calitatea terţului plătitor.
1. Dacă terţul plătitor este guvernul şi modul de colectare a banilor este
impozitul general, sistemul de sănătate este un sistem naţional de tip
Beveridge.
2. Dacă terţul plătitor este reprezentat de mai multe case de asigurări şi
colectarea banilor se face prin asigurări publice obligatorii, sistemul
de sănătate este bazat pe asigurarea de tip Bismark.

2
3. Dacă terţul plătitor este reprezentat de case de asigurări pentru profit
şi colectarea banilor se face pe baza unor asigurări private voluntare,
sistemul de sănătate este bazat pe asigurări private voluntare, tipic
pentru SUA.
Problemele ce apar datorită existenţei terţului plătitor sunt: riscul moral
şi selecţia adversă.
Riscul moral funcţionează după următorul mecanism: „dacă preţul unui
bun este egal cu zero, atunci cererea va depăşi întotdeauna oferta”.
Elementele asistenţei medicale sunt prescrise de medic, sunt plătite de către
fonduri şi consumate de populaţie. Posibilitatea răspândirii costului
deciziilor individuale în comunitate generează un stimulent mai mare pentru
risc şi duce la cereri mai mari. Oamenii sănătoşi acceptă riscuri mai mari şi
pacienţii cer o calitate crescută a îngrijirilor. Această cerere este satisfăcută
prin creşterea numărului de prestatori de servicii de sănătate.
Pentru a evita riscul moral, asistenţa medicală poate fi raţionalizată prin
următoarele metode:
o Coplata (cota parte minimă din preţul prestaţiei medicale, care
trebuie suportată direct de către pacienţi în momentul primirii
serviciului de sănătate);
o Creşterea rolului medicului generalist în medierea şi filtrarea
accesului la asistenţa spitalicească;
o Programări şi liste de aşteptare pentru tratament;
o Reglementări asupra serviciilor care vor fi sau nu furnizate.
Selecţia adversă reprezintă fie acoperirea numai a anumitor categorii
de persoane cu o stare generală a sănătăţii mai bună (aceştia reprezentând
categoria mai rentabilă de asiguraţi), fie reducerea numărului de servicii
acordate.
Selecţia adversă apare atunci când:
- terţii plătitori încercă să limiteze costurile refuzând să asigure
acoperirea acelor grupuri de pacienţi cu o stare mai precară a sănătăţii
şi care necesită îngrijiri mai scumpe sau cerând plăţi mai mari pentru
aceste grupuri;
- medicii sunt plătiţi printr-o taxă fixă (per capita), indiferent de
volumul de muncă acordat îngrijirii fiecărui pacient;
Raţionalizarea se va face prin controlul terţilor plătitori (impunerea de
standarde şi plafoane, stabilirea pachetului de servicii de bază) şi combinarea
mai multor tehnici de remunerare a medicilor.

2. Fluxul banilor pe piaţa serviciilor de sănătate


Subsistemul finanţării serviciilor de sănătate are la rândul său mai multe
componente:
 sistemul de colectare a fondurilor
 sistemul de plată a medicilor

3
 sistemul de plată a spitalelor
 Sistemul de colectare a banilor
Modul şi direcţiile în care fondurile monetare circulă în sistemul
serviciilor de sănătate reprezintă un subiect de interes deosebit. După
Uwe Reinhardt circuitul fluxului banilor în sistemul sanitar poate fi
reprezentat în felul următor:

Plata directă: impozite şi taxe,


cotizaţii sociale sau private
CLIENT TERŢ
(POPULAŢIA) PLĂTITOR

CONTRACT
Cerere de
plată
Servicii de Plata directă:
sănătate per serviciu, Plata directă: per
coplata capita, per caz,
salariu, globală

PRODUCATOR DE
SERVICII

Fluxul banilor în sistemul serviciilor de sănătate

După cum se observă există o multitudine de posibilităţi de intrare în sistem


a capitalului, şi anume:
1. prin plata directă a producătorului de către consumatori
2. prin plata de către consumatori a unor impozite generale către stat
(impozite şi taxe) – aceste impozite şi taxe cuprind şi o cotă parte
alocată sănătăţii. În Marea Britanie a fost ridicat preţul benzinei iar
fondurile rezultate (cca.5 miliarde lire sterline pe an) au fost alocate
îngrijirii sănătăţii şi dezvoltării învăţământului.
3. prin plata de către consumator către diferitele case de asigurări publice
şi private a unor cotizaţii numite şi contribuţii sociale în cadrul unor
asigurări de sănătate obligatorii sau voluntare, specifice fiecăreii ţări
în parte.
4. prin alocarea de la bugetul de stat sau din bugetele autorităţilor locale.
5. prin contribuţii ale unor organizaţii caritabile, inclusiv biserica,
organizaţii non-guvernamentale, sposnsori de stat sau particulari

4
Finanţarea nevoilor de sănătate este guvernată de trei principii
fundamentale:
 asigurare
 solidaritate
 responsabilitate
Stabilirea de fonduri colective este justificată de natura cheltuielilor
pentru sănătate. Unele boli apar întâmplător. În acest caz, finanţarea prin
intermediul mecanismului de asigurare este justificată. Alte boli apar cu o
frecvenţă crescută în populaţie, în funcţie de o serie de variabile (sex, vârstă,
nivel socio-economic). În acest caz, finanţarea trebuie să se bazeze pe
principiul „solidarităţii”, adică tinerii şi cei sănătoşi trebuie să contribuie
pentru cei bătrâni şi bolnavi. În alte cazuri, boala este determinată de o serie
de factori de risc (boli legate de fumat, poluare, accidente de muncă).
Finanţarea individuală, legată de riscul în cauză este justificată.
Iată de ce, fondurile nu mai trebuie denumite fonduri de asigurări de
sănătate, ci fonduri de sănătate. Astfel, se subliniază importanţa outputurilor
(sănătatea) şi a principiului solidarităţii şi responsabilităţii.
Nu există multe tehnici de finanţare: impozitarea, contribuţii
obligatorii reţinute din salariu sau legate de risc şi plătite de companii,
muncitori sau cei ce îşi asumă riscul, precum şi subscripţii benevole la
asigurările private. Majoritatea ţărilor folosesc simultan toate aceste tehnici,
în proporţii diferite dar stabile în timp. Au fost propuse şi contribuţiile bazate
pe valoarea adaugată sau pe valoarea de capital a companiilor, dar încă nu
au fost adoptate.
Mai multe studii economice au confirmat faptul că modul în care sunt
finanţate serviciile de sănătate nu influenţează cantitatea totală de cheltuieli
absolute sau per capita pe termen lung, atâta timp cât contribuţiile sunt
obligatorii. Nu există o corelare între proporţia impozitării sau a plăţilor
obligatorii totale în finanţarea cheltuielilor de sănătate, pe de o parte, şi
sumele cheltuite pentru sănătate, pe de altă parte. Singurul factor care
influenţează nivelul cheltuielilor pentru sănătate este nivelul avuţiei
naţionale (produsul intern brut). Prin urmare, numai prin creştere economică
se va putea acorda mai multă asistenţă pentru sănătate, aspect de care ţările
europene în plină reformă trebuie să ţină seama.
Se pune adesea întrebarea „Dacă fondurile sunt mai bine gestionate,
cheltuielile sunt mai mici?”. Din acest punct de vedere, unele ţări (ca de
exemplu, Marea Britanie) cheltuiesc mai puţin decât ar putea, în timp ce alte
ţări (de exemplu Franţa) cheltuiesc peste posibilităţi. Aceste trăsături
specifice trebuie atribuite finanţării şi organizării asistenţei medicale. Ţările
est europene cheltuiesc foarte puţin pentru sănătate. În general, ele finanţează
asemenea cheltuieli prin impozitare.
Impozitarea

5
Impozitarea este o metodă de finanţare bazată pe solidaritate, care
oferă acces universal la asistenţa medicală, sub control parlamentar.
Impozitarea este o resursă universală şi are trăsături economice, financiare şi
sociale. În ţările în care sistemul fiscal este bine organizat şi controlat,
impozitarea este stabilă şi uşor de colectat. Impozitarea are şi o caracteristică
ciclică: cheltuielile sunt adaptate resurselor pe termen scurt. Finanţarea
bazată pe impozitare foloseste ca şi criteriu de acces la sistemul de sănătate
„cetăţenia” sau rezidenţa”. Astfel, acoperirea cu servicii de sănătate este
universală, respectând şi primul obiectiv al programului „Sănătatea pentru
toţi”.
Finanţarea prin impozitare nu înseamnă neapărat raţionalizare,
impozitarea este o metodă redistributivă de finanţare, deoarece unele dintre
sume sunt luate din venit de o manieră progresivă, iar ceea ce rămâne se
bazează proporţional pe valoarea adăugată. Plăţile făcute de grupurile cele
mai bogate ale populaţiei finanţează cheltuielile celor mai săraci şi
defavorizaţi sau cheltuielile necesare unor tipuri de asistenţă comunitară
(vaccinarile, asistenţa materno-infantilă).
Impozitarea poate fi folosită atât pentru finanţarea agenţiilor private
cât şi pentru cele de stat. În acest caz, agenţiile private primesc plata per
capita (legată de vârstă, riscul individual, sex etc.) gestionând plăţile
respective independent de administraţie. Acest tip de sistem a fost propus de
A.Enthoven pentru SUA unde este operant pentru anumite persoane
asigurate prin programele Medicare şi pe listele organizaţiilor de menţinere
a sănătăţii (Health Maintaining Organisation – HMO).
Contribuţiile de asistenţă socială
Contribuţiile obligatorii plătite de firme sau salariaţi reprezintă
principala sursă de finanţare în sistemele de sănătate de tip Bismark.
Resursele financiare sunt luate din avuţia economică a firmelor şi salariaţilor
şi sunt canalizate spre salariaţi şi beneficiarii lor. Fondurile de boală se
bazează pe angajarea în muncă şi sunt mult mai puţin numeroase.
Libertatea de a alege un fond afectează comportamentul managerilor
fondului. Dacă o persoană este obligată să adere la un fond (aşa cum se
întâmplă în Franţa), managerul fondului este plasat într-o poziţie cvasi-
monopolistă. Managerul nu are nici un stimulent de a reduce costurile sau de
a îmbunătăţi rata cost-eficacitate a cheltuielilor pe care le finanţează. Dacă
se dă libertatea de a alege un fond (este cazul Germaniei), se introduce atât
competiţia între fonduri, cât şi soluţionarea adversă a riscurilor.
Echilibrul financiar general al fondurilor de boală se bazează pe
numărul de muncitori ce subscriu la ele, în timp ce echilibrul fiecărui fond
se bazează pe raportul între numărul de contribuabili şi numărul de
beneficiari. Nivelul şomajului reduce serios venitul fondurilor în totalitatea
lor. Trebuie găsite soluţii specifice pentru şomeri, persoanele casnice şi
pensionari. De asemenea, angajaţii nesalariaţi şi cei cu slujbe nesigure pot

6
ocoli plata contribuţiilor, veniturile lor fiind mai puţin cunoscute decât cele
ale angajaţilor salariaţi.
Alegerea între finanţarea pentru asistenţa medicală bazată pe
impozitare sau pe contribuţii sociale este o opţiune politică şi istorică. Forţele
politice liberale preferă finanţarea bazată pe contribuţii, argumentând că
dorinţa de a plăti va fi mai mare, odată ce sumele adunate vor fi marcate ca
fiind destinate sănătăţii şi nu vor fi controlate de administraţie. Cifrele nu
confirmă pe termen lung acest punct de vedere financiar. Forţele politice de
orientare socialistă preferă finanţarea bazată pe impozitare, care asigură
accesul universal al populaţiei la serviciile de sănătate.
Problemele importante sunt legate de controlul de către parlament sau
părţile interesate, precum şi neutralitatea finanţării în ceea ce priveşte
angajarea şi veniturile legate de muncă.
Asigurările private
Schemele de asigurări private care acoperă toate cheltuielile
individuale de sănătate, asemănătoare modelului din SUA rămân o excepţie
în ţările euopene. Se consideră că finanţarea prin sistemul de asigurări private
este legată de risc prin excluderea unei proporţii considerabile a populaţiei
de la îngrijirile de sănătate şi prin creşterea importantă a cheltuielilor de
sănătate pe care asigurările private nu le pot controla. În ţările europene unde
se aplică în proporţii reduse asigurările private
voluntare, acest tip de finanţare este rezervat doar grupurilor populaţionale
cu venituri mari. În ţările unde funcţionează SNS (sisteme naţionale de
sănătate), schemele de asigurări private acoperă asistenţa medicală care nu
este de urgenţă şi pe cea paliativă, care nu reprezintă o prioritate pentru
sistemul de sănătate publică. În unele ţări (ca de exemplu Italia), asigurările
private pot dovedi lipsa de eficienţă a sectorului public în a satisface cerinţele
indivizilor de a beneficia de servicii medicale de calitate.
Ce procent din PNB trebuie cheltuit pentru sănătate?
Până în anii `80, răspunsul la această întrebare a fost unanim: trebuie
alocat un procent cât mai mare. În anul 1980, toate ţările Europei de
Vest, cu excepţia Franţei, au stabilit procentul din PNB cheltuit pentru
sănătate între 6% şi 9%, indiferent dacă sistemul de sănătate este de
tip public (SNS) sau Bismark. Elasticitatea cheltuielilor raportate la
PNB rămâne apropiată de unitate. În prezent, toate ţările apropiate de
estul Europei doresc să îşi sporească acest procent care este
actualmente între 2-4%.

 Mecanisme de plată a medicilor


1. Plata per serviciu – este specifică unei economii de piaţă liberală, în
care plata medicului se face în funcţie de volumul serviciilor prestate.
Acest sistem de plată poate fi adaptat la un sistem naţional de sănătate
sau la sistemele de asigurări de boală din diferite ţări. Este un sistem

7
de plată considerat inflaţionist, inducând creşterea cererilor, mai mult
sau mai puţin utile, din partea pacienţilor şi ducând astfel, la
escaladarea puternică a costurilor prin încurajarea regulii „oferta
induce cererea”. Această manieră de plată are şi alte dezavantaje: este
complet nestimulativă pentru serviciile preventive, determină
cheltuieli mari pentru achiziţionarea de tehnici şi servicii
suprasofisticate, stimulează o suprautilizare a medicinei scumpe, iar
în cazul unei cereri foarte mari poate apare un declin al calităţii
serviciilor prin scurtarea duratei consultaţiei per pacient. Care sunt
categoriile pentru care se face plata per serviciu? Ele pot fi grupate în
trei categorii:
 Servicii în raport cu pregătirea şi interesele medicilor de a le
livra sau nu (de exemplu: servicii pre- şi post-natale, servicii de
contracepţie etc.). Pacientul poate alege un medic care
efectuează aceste servicii, altul decât cel la care este înregistrat.
 Servicii care nu intră în aria de referinţă a medicului sau servicii
prestate pacienţilor din afara listei (de exemplu: tratamente de
urgenţă, tratamente necesare imediat, servicii acordate
flotanţilor, oprirea unei hemoragii dentare, anestezie în caz de
urgenţă).
 Servicii de stimulare a medicului, ca parte integrantă a politicii
publice (de exemplu: vaccinări şi alte imunizări, testul
citologiei cervicale, vizite la domiciliu – mai ales pe timpul
nopţii)
În acest fel medicul poate decide liber cum doreşte să îşi organizeze practica
medicală. El poate sau nu să acorde asistenţa prenatală sau de contraceptie
sau să execute testele de citologie cervicală, poate să asigure programele
complete de vaccinare sau poate efectua mai multe sau mai puţine vizite de
noapte la domiciliul pacientului. Aceste alegeri se reflectă în remuneraţie.
Un aspect negativ l-ar constitui acela că medicii ar putea opta pentru anumite
servicii în funcţie de cum acestea sunt plătite. Managerul practicii trebuie să
acorde o atenţie deosebită unor posibile pierderi de plată; este cazul
serviciilor contraceptive nerevendicate la timp, avorturi nerevendicate,
consultaţii de urgenţă de noapte sau în timpul zilelor nelucrătoare, vizite de
noapte nerevendicate, imunizări nerevendicate, etc. Iată de ce trebuie creat
un sistem de control al costurilor generate de acest mecanism de plată.
2. Plata per capita are la bază principiul acordării nediferenţiate a
serviciilor
medicale, pe baza unor liste de persoane asistate de fiecare medic.
Această
remuneraţie va fi aceeaşi indiferent de serviciile medicale acordate. Ea
poate fi şi o sumă fixă acordată nediferenţiat per persoană înscrisă pe listă,
sau uneori diferenţiat în funcţie de vârsta, sexul persoanelor înscrise,

8
situaţia socio-economică a zonei, calificarea medicului (pentru vechime,
gradaţii, specializări, competenţe, cumul de funcţii se alocă în plus faţă
de remunerarea de bază anumite procente din aceasta). Acest sistem de
plată se foloseşte pentru medicii generalişti şi în special în ţările cu
sisteme naţionale de sănătate. Capitaţia reprezintă circa 70% din
remunerarea medicilor, restul fiind completat prin alte metode de plată.
Capitaţia este asigurată acelor medici care au pe listă minimum 500 de
înscrişi după o perioadă de şase luni, perioadă în care pacienţii îşi pot
alege doctorul curant. Pentru această parte a remuneraţiei, medicul este
obligat să completeze următoarele date referitoare la persoanele înscrise:
- antecedentele personale fiziologice şi patologice ale fiecărui pacient
- istoricul fiecărui caz (istoria naturală a pacientului şi a bolii)
- lista pacienţilor care trebuie să fie supuşi imunizării
- examinarea socială a pacientului (modul de viaţă şi condiţiile de
muncă)
- examinarea clinică generală, incluzând măsurarea tensiunii arteriale,
taliei şi greutăţii. Această examinare se face diferenţiat, în funcţie de
grupele de vârstă.
Calcularea capitaţiei se face în funcţie de:
 numărul pacienţilor înscrişi: pentru un minimum de 500 de
pacienţi se alocă o plată de bază raportată la valoarea salariilor
minime pe economie; pentru numărul suplimentar de pacienţi
se vor aloca în plus anumite procente din valoarea plăţii de bază
(de exemplu, pentru fiecare 100 de pacienţi de la 500 la 1000 se
alocă plata de bază plus 5% din valoarea acesteia; pentru fiecare
100 de pacienţi de la 1000 la 1500 se alocă plata de bază plus
3% din valoarea acesteia; pragul de 1500 de pacienţi este
considerat maxim pentru asigurarea unei prestaţii medicale de
calitate; acest plafon variază de la o ţară la alta în funcţie de
politica sanitară şi financiară adoptată).
 Structura populaţiei (grupe de vârstă, stare de graviditate
depistată în primul trimestru de sarcină)
 Calificarea medicului – aşa cum s-a menţionat mai sus.
Această modalitate de plată – capitaţia – asigură un stimulent financiar în
situaţia măririi listei de pacienţi, dar de la un anumit nivel al creşterii listei
de pacienţi va suferi calitatea prestaţiei, medicul neputând să satisfacă
corespunzător cererea. Iată de ce acest mod de plată poate fi nestimulativ
pentru medic datorită limitării remuneraţiei. Plata per capita are şi alte
inconveniente: pentru pacient se măreşte perioada de aşteptare dacă medicul
curant este supraaglomerat; este mai putin stimulativă pentru doctor în ceea
ce priveşte achiziţionarea de echipament modern dar scump; medicii pot să
îşi întocmească o listă cât mai mare, dar cu persoane cu cât mai puţine
probleme de sănătate (aşadar medicii vor prefera persoanele cât mai

9
sănătoase, în detrimentul celor care au într-adevăr mari nevoi de îngrijiri
medicale sau a celor cu abuz nejustificat de servicii de sănătate). Capitaţia
funcţionează mai bine în zonele suprapopulate sau în regiunile unde există
puţini medici.
Un aspect organizatoric de care managerii practicii medicale trebuie să ţină
cont este acela că lista cu înscrişi trebuie în permanenţă reactualizată, cu
excluderea de pe listă a celor care şi-au schimbat reşedinţa sau medicul
curant, precum şi cu adaugarea pe listă a noilor înscrişi. Este bine ca această
revizie să fie efectuată săptămânal.
3. Plata per caz – este o metodă intermediară între primele două, medicul
fiind plătit proporţional cu volumul activităţii sale, măsurat în număr
de cazuri şi pe baza unui barem al preţului pentru cazuri diferite. Se
foloseşte în general pentru medicii specialişti sau pentru pachete de
servicii legate de sarcină şi de naştere.
4. Plata prin salariu – necesită obligativitatea medicului de a face parte
dintr-o instituţie, fiind plătit un timp de muncă în care realizează mai
multe activităţi. Este aplicabil în special medicilor din spital, a căror
activitate poate avea mai multe componente care se intrică şi care sunt
dificil de evaluat şi măsurat separat (consultaţii, îngrijiri şi tratamente,
contravizite, gărzi, organizare şi administraţie, cercetare, învăţământ).
Dintre dezavantajele acestui model de plată amintim: minimizarea
interesului medicului de a presta o activitate calitativă şi eficientă
economic, este nestimulativă, mai ales dacă medicul lucrează şi în
sistem privat; relaţia medic-pacient devine impersonală.
5. Plata ţintită se efectuează pentru satisfacerea anumitor obiective ale
activităţii medicale curente:
- prevenirea şi controlul bolilor transmisibile
- asistenţa materno-infantilă şi de protejare a copilului (de exemplu: cu
cât depistarea gravidelor se face mai precoce şi acestea sunt apoi
monitorizate corect prin programele de consultaţii prenatale, cu atât
procentul care se adaugă plăţii de bază este mai mare; cu cât
programele de imunizări sunt mai bine acoperite (90-95%), cu atât
procentul din plata de bază care va fi alocat în plus este mai mare
pentru fiecare imunizare efectuată.
- programele de planificare familială
- prevenirea celor mai importante afecţiuni cronice care duc la scurtarea
speranţei medii de viaţă
- prevenirea şi controlul unor afecţiuni sau incidente care determină atât
invalidităţi cât şi pierderea anilor potenţiali de viaţă (accidente,
traumatisme, intoxicaţii, hipertensiunea arterială, afecţiuni
pulmonare, boli maligne, ciroza hepatică, diabetul zaharat, afecţiuni
ale aparatului locomotor, unele boli psihice)
- verficarea respectării condiţiilor igienico-sanitare

10
Alte mijloace de plată a medicilor:
- alocaţii pentru pregătirea postuniversitară
- burse de studiu postuniversitar
- plata persoanelor care se ocupă cu pregătirea medicilor
- schemele de plată pentru persoanele căsătorite
- plăţi pentru cei care lucrează în zone fără acoperire medicală
- plăţi pentru practica medicală în mediul rural
- plăţi pentru îmbolnăvire
- plăţi pentru cei care urmează programe prelungite de studiu
- plata cheltuielilor efectuate cu ocazia întâlnirilor postuniversitare
- plata medicilor care efectuează stagii de practică în clinici universitare
în servicii de asistenţă socială sau comunitară (de exemplu, în sistemul
naţional de sănătate aceste plăţi sunt efectuate de către administraţia
sanitară)
Aceste modalităţi de plată funcţionează mai ales în cadrul sistemelor
naţionale de sănătate, exemplul tipic fiind cel al sistemului britanic de
sănătate.

 Mecanisme de plată a spitalelor


Exista în lume mai multe sisteme de plată a serviciilor medicale acordate de
spitale, care stau la baza diferitelor modele descrise pentru finanţarea
spitalelor:
- bugetul anual de sănătate
- plata pe zi de spitalizare
- plata pe caz sau diagnostic
- plata pe unitatea de serviciu
- unele spitale au şi venituri proprii realizate prin plata directă de către
pacienţi
Modul în care operează rambursarea cheltuielilor de sănătate depinde de
momentul în care se stabileşte plata spitalului. Rezultă două modele de
rambursare: unul prospectiv şi unul retrospectiv.
 Rambursarea retrospectivă – acest sistem se aplică în unele ţări
occidentale şi este valabil şi în cazul ţării noastre. Pentru fiecare
capitol bugetar se alocă o sumă aproximativ egală cu cea din anul
precedent, eventual corectată cu indicele de inflaţie. În acest fel,
finanţarea nu ţine cont de criteriile de performanţă ale unităţii
sanitare, de structura populaţiei pe grupe de vârstă, de cazuistică sau de
morbiditatea spitalizată.
Retribuţia restrospectivă lasă loc de interpretare: cheltuielile exagerate
sunt limitate la cererea indusă de ofertă, dar se dă atenţie cerinţelor
pacienţilor.
Plăţile retrospective cuprind plăţile făcute liber-profesioniştilor şi tarifele
zilnice pentru spitalizare. Sumele sunt plătite fie direct prestatorilor de

11
servicii, fie rambursate pacienţilor care au făcut plăţile în avans. Grupurile
de asigurări de boală negociază gama de tarife şi tarifele unitare pentru
medici. Dacă suma cerută este superioară costului marginal al ingrijirilor
acordate, apar supralicitări în acordarea asistenţei medicale.
Venitul unui medic şi bugetul unui spital sunt rezultatele multiplicării
preţurilor unitare cu volumul de asistenţă medicală acordată. Acordarea de
îngrijiri medicale stimulează cererea. Cererea indusă de aprovizionare a fost
confirmată în cazul chirurgilor, examenelor paraclinice şi asistenţei
spitaliceşti. De exemplu, cu cât numărul chirurgilor este mai mare, cu atât
numărul de intervenţii chirurgicale va fi mai mare şi va creşte rata de
spitalizare.
Cererea indusă nu se verifică în cazul medicilor generalişti; veniturile lor
se plafonează, numărul de pacienţi va scădea în favoarea specialiştilor dacă
sunt plătiţi per serviciu prestat. Tariful per serviciu îi încurajează pe medici
să prefere asistenţa curativă în dauna celei preventive şi continue, tehnicile
mai efective sunt adoptate, chiar dacă unele dintre acestea sunt depăşite
moral, sunt preferate diagnosticele şi tratamentele sofisticate, fără a se ţine
cont de raportul cost-eficacitate. De asemenea cresc cheltuielile pentru
cercetare şi dezvoltare în domeniul sănătăţii. Pe de altă parte, plata per
serviciu dă posibilitatea pacientului să îşi aleagă medicul. Deoarece
principiul „banii urmează pacientul” este valabil, acest lucru îl determină pe
medic să fie mai atent cu pacientul, să aloce mai mult timp consultaţiei şi să
lucreze mai multe ore.
Privind acest aspect, este interesant de urmărit raportul între venit – ore de
lucru – durata consultaţiei în asistenţa primară în diferite ţări.
Bugetele spitalelor sunt divizate în capitole bugetare, ca de exemplu,
alimentele bolnavilor, medicamente, investiţii, salarii, reparaţii, întrţinere,
fiind interzisă trecerea sumelor de bani de la un capitol bugetar la altul.
Sumele rămase la sfârşitul anului se returnează la bugetul statului. Prin
urmare, este vorba de un sistem rigid, inflexibil.
Sursele de finanţare pot fi reprezentate de:
- partea din bugetul global anual repartizată de fondul finanţator. Din
aceste fonduri se suportă cheltuielile de personal, cheltuielile pentru
acoperirea cu medicamente ş i materiale sanitare, investiţii.
- bugete alocate de autorităţile administrative locale care alocă o parte
pentru hrana bolnavilor, reparaţii, întreţinerea clădirilor, plata energiei
electrice şi termice etc.

12
9min. 14min. 8min. 14min.

4
49h 53h 38h 54h
Durata consultatiei
3 (min)

Ore de munca/sapt.
2

Raportul dintre
venitul
1 mediu/salariul
si castigul
mediu national

GER USA UK FRA RUS


(plata per (plata per (plata per (plata per (salariu)
serviciu) serviciu) capita) serviciu)

Raportul dintre venituri-ore de muncă – durata consultaţiei în diverse


ţări, la nivelul asistenţei medicale primare (după Sandier S. – Health care
financing review)
 Rambursarea prospectivă (contractuală)
Prin acest mecanism de finanţare a spitalelor se poate realiza un control
mai bun al costurilor, dar calitatea asistenţei medicale prestate poate fi
îndoielnică.
Retribuţia prospectivă cuprinde:
- metodele clasice de remunerare în sistemele naţionale de sănătate
- bugetele spitalelor
- salariile medicilor
- plata per capita
- limitele globale de tarife cash
Sistemele de sănătate trebuie să aloce un buget limitat între regiuni şi
categorii de personal care acordă asistenţă medicală, fiind necesară o
definire corectă şi clară a capitolelor pentru distribuţia bugetelor. De
exemplu, în Anglia, capitolele de buget cuprind sume pentru regiuni
(plata per capita legată de vârstă, sex, mortalitate relativă) şi pentru
districte, apoi pentru bugetele spitalelor şi ale grupurilor medicilor de
familie.
Plăţile contractuale fac posibil controlul cheltuielilor. Dar medicii care nu
au un venit legat de sarcina lor de muncă nu au un stimulent de a se
implica în rezolvarea nevoilor pacienţilor lor. În consecinţă, ei lucrează
mai puţine ore şi petrec mai puţin timp cu pacientul. Pacientul este
îndrumat la medicul din zona în care locuieşte, neavând libertatea
alegerii. Spitalele renunţă la progresele tehnologice, adoptă tehnicile cele

13
mai ieftine, se reduce durata spitalizării, toate având repercursiuni asupra
calităţii actului medical prestat.
Aceste plăţi contractuale fac dovada de rigiditate şi conservatorism:
facilitatea existentă are dreptul la bugetul propriu, indiferent de nivelul ei
de activitate. Se pot da numeroase exemple de rigidităţi ale plăţii
contractuale: listele lungi de aşteptare, insatisfacţia pacienţilor, spitale
aprovizionate necorespunzător etc.
Nevoia de a aloca resurse limitate de fonduri induce nevoia de definire a
criteriilor de selecţie a priorităţilor. Aceste priorităţi pot fi în unele ţări:
cercetarea, învăţământul medical, înalta tehnologie, asistenţa medicală
primară, asistenţa preventivă, tratamentul spitalicesc de urgenţă.
Astfel, atunci când mecanismele de finanţare lasă profesiei medicale o
libertate considerabilă de manevră, cheltuielile tind să crească mai mult
decât ar trebui, dar pacienţii şi medicii vor fi mulţumiţi. Atunci când
mecanismele de finanţare blochează veniturile medicilor şi ale spitalelor,
cheltuielile sunt rezonabile, dar accesul la asistenţa medicală şi calitatea
acesteia lasă de dorit.
Cele mai utilizate metode de rambursare prospectivă sunt modelul
britanic şi cel american.
A. Modelul britanic (Resource Allocation Working Party)
se bazează pe o formulă care ţine cont de criterii ca:
 structura pe grupe de vârstă a populaţiei
 structura morbidităţii
 planul de dezvoltare a unităţilor sanitare
B. În SUA rambursarea prospectivă se face cu ajutorul
unei formule bazate pe sarcina de lucru (costurile
specifice şi durata de spitalizare pentru fiecare tip de
caz diagnosticat, ţinându-se cont de vârsta şi bolile
asociate), sistem numit „Diagnostic Related Groups” –
DRG.
Acest mecanism permite un bun control al plăţilor, întrucât depăşirea duratei
de spitalizare poate duce la răspunderea materială a medicului, deci
stimulează la încadrarea strictă a diagnosticului. Această metodă are şi o
dimensiune dezavantajoasă pentru pacienţi care se pot declara incomplet
vindecaţi sau pot acuza dureri, lucru de care criteriile de externare ţin cont
mai putin. Pentru a reconcilia obiectivele controlului costului şi ale calităţii
îngrijirilor s-a avansat ideea combinării principiului retribuţiei retrospective
şi prospective cu acela al „banilor care îl urmează pe pacient”.
De-a lungul ultimului deceniu au fost făcute eforturi susţinute în ce
priveşte implementarea unui nou mecanism de finanţare a spitalelor, bazat
pe gruparea pacienţilor în DRG-uri (Grupe de Diagnostic). Acest mecanism
de finanţare bazat pe caz presupune alocarea de fonduri către spitale în
funcţie de tipurile de pacienţi trataţi (volumul şi complexitatea acestora) şi

14
nu în funcţie de structura spitalului (număr de personal, dotări cu aparatura
etc.), de indicatori de proces (numărul de zile de spitalizare, durata optimă
de spitalizare pe tip de secţii) sau de alţi factori determinanţi. Astfel, noul tip
de finanţare înseamnă o alocare mai transparentă şi mai echitabilă a
fondurilor şi urmăreşte utilizarea eficientă a resurselor la nivelul unităţilor
spitaliceşti.
Următorul pas de realizat este îmbunătăţirea acestui mecanism, astfel
încât alocarea să fie nu numai transparentă şi pe criterii explicite, ci să se
facă pe baza performanţei furnizorilor, incluzând astfel dimensiunea calităţii
îngrijirilor şi a accesului la acestea oferite pacienţilor.
Încă din anul 2001 a început implementarea sistemului de clasificare a
pacienţilor în grupe de diagnostic (DRG) la o serie de spitale, fapt ce a
presupus introducerea şi apoi extinderea colectării datelor la nivel de pacient
si raportarea lor la nivel naţional, în format electronic, începând cu anul
2003, de la toate spitalele. Clasificarea pacienţilor în grupe de diagnostic a
oferit, pentru prima dată în sistemul de sănătate românesc, o imagine clară a
activităţii furnizate de spitale, întrucât a inclus dimensiunea complexitării
pacienţilor trataţi.
Începând cu anul 2004 şi până în prezent, toate spitalele care furnizează
îngrijiri de tip acut raportează datele la nivel de pacient şi sunt finanţate pe
baza acestei clasificări. În cadrul mecanismului de finanţare bazat pe DRG
au fost dezvoltate tarife pe caz ponderat, adică pe cazuri “standard” (ajustate
cu complexitatea patologiei). Odată cu utilizarea acestui mecanism, spitalele
ştiu cât sunt rambursate pentru un pacient, însă acesta este un cost mediu
calculat pentru pacientul respectiv. Pe de altă parte, casele de asigurări ştiu
pentru ce tipuri de pacienţi contractează servicii cu spitalele, dar pachetul de
servicii efectiv furnizat pacienţilor, poate să fie acoperit sau nu, prin tariful
respectiv. În al treilea rând, pacienţii ştiu (sau ar trebui să ştie) la ce servicii
au dreptul ca asiguraţi, dar în realitate ei nu cunosc serviciile care le vor fi
efectiv oferite la contactul cu sistemul.
Soluţia comună a acestor probleme o reprezintă „standardizarea”
îngrijirilor pe tipuri de pacienţi, adică dezvoltarea protocoalelor de practică
medicală. Odată dezvoltate şi folosite, ele pot constitui baza cunoaşterii şi
calculării costurilor pentru îngrijirile „standard” sau uzuale, oferind o
imagine realistă a resurselor consumate pentru tratarea patologiei în spitalele
româneşti.
Există numeroase lucrări din literatura de specialitate care descriu
procesul estimării costurilor medii ale serviciilor medicale. Totuşi, foarte
puţin s-a scris despre estimarea unor costuri standard ale serviciilor
medicale, prin „standard” înţelegând acele costuri ale resurselor ce s-ar
consuma cu ocazia tratării pacientului într-un mod eficient de către o echipă
de clinicieni bine gestionată, şi ţinând cont de realităţile existente, inclusiv
constrângerile de resurse care pot limita furnizarea celor mai bune îngrijiri.

15
Cunoaşterea costului standard înseamnă, de fapt, cunoaşterea costului
„aşteptat” al furnizorului pentru un pacient, când acesta se încadrează într-o
schemă obişnuită, agreată, de tratament. Astfel, cunoaşterea costurilor
standard porneşte de la premisa că deja există un model de îngrijire pentru o
anumită patologie, reflectat prin protocolul de practică medicală.
Studiul acestor indicatori ai calităţii permite o imagine cât mai bună a
rezultatelor activităţii medicale a spitalului, îmbunătăţirea bugetului destinat
asistenţei spitaliceşti plecând de la numărul şi tipul pacienţilor externaţi
(case-mix-ul fiecărui spital) şi lista de tarife (sau de valori relative) pentru
fiecare DRG. Îmbunătăţirea indicatorilor de activitate a spitalului are ca
urmare obţinerea unei finanţări necesare pentru dezvoltarea şi ameliorarea
calităţii serviciilor, eficienţă economică şi profesională, funcţionare
sustenabilă, finanţabilă, asistenţă medicală bazată pe nevoile bolnavilor, la
un număr de paturi mai redus.
Sistemul de clasificare în grupe de diagnostic (Diagnostic Related
Groups – DRG) reprezintă, aşa cum şi numele o arată, o schemă de
clasificare a pacienţilor în funcţie de diagnostic. Acest sistem este
asemănător sistemului de clasificare internaţională a bolilor (International
Classification of Diseases – ICD), în care diagnosticele sunt clasificate în
clase şi subclase. Spre deosebire de acesta, în sistemul DRG se utilizează un
criteriu suplimentar de clasificare, şi anume costul resurselor consumate
pentru îngrijirea pacientului. În acest fel, prin sistemul DRG, pacienţii pot fi
clasificaţi simultan, atât după patologie, cât şi după costul îngrijirilor, ceea
ce asigură posibilitatea de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile
spitaliceşti efectuate.
Acest sistem a fost dezvoltat în anii ’70, în S.U.A, la Universitatea
Yale, de un grup de medici, economişti şi statisticieni, care au încercat să
imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor. În acest sens,
sistemul DRG mută paradigma funcţionării unui spital de la nivelul
resurselor şi a procesului desfăşurat spre rezultatele activităţilor, reflectate în
pacienţii trataţi de spital. Astfel, sistemul DRG realizează o „radiogramă” a
rezultatelor spitalului. Grupele de diagnostice sunt concepute ca urmare a
standardizării rezultatelor spitalului (rezultate exprimate în termenii
pacienţilor externaţi, „omogenizaţi” în interiorul acestor grupe) şi merg într-
o direcţie opusă aforismului „nu există boli, ci bolnavi”1.
Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizează
caracteristicile fiecărui pacient externat (vârstă, sex, durata de spitalizare,
diagnostice principale şi secundare, proceduri, starea la externare, greutatea
la naştere (în cazul nou-născuţilor), iar în funcţie de acestea pacienţii sunt
clasificaţi într-o categorie distinctă (o grupă de diagnostice). Grupele de
diagnostice au două caracteristici esenţiale:

16
 omogenitatea clinică, adică într-un anume DRG cazurile (pacienţii)
sunt similare, din punct de vedere clinic, dar nu identice;
 omogenitatea costurilor, adică fiecare DRG conţine cazuri ce necesită
un consum asemănător de resurse.
Grupele de diagnostice sunt de doua tipuri, medicale şi chirurgicale, în
functie de prezenţa sau absenţa unei intervenţii chirurgicale şi sunt concepute
pentru a acoperi patologia asociată pacienţilor acuţi ce solicită spitalizarea.
Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat într-o grupă de
diagnostice este necesară parcurgerea a patru mari etape:
1. disponibilizarea datelor clinice despre pacienţii externaţi. Clasificarea
DRG necesită obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: vârstă,
gen, durată de spitalizare, diagnostice principale şi secundare,
intervenţii chirurgicale sau alte proceduri efectuate, starea la
externare, şi greutatea la naştere (numai pentru nou-născuţi);
2. codificarea datelor necesare (pentru diagnostice şi proceduri), în
vederea utilizării unui limbaj standardizat pentru acest variabile şi
pentru a putea fi folosite cu mai multa uşurinţă;
3. colectarea sub formă electronică a acestor date clinice din foaia de
observaţie a pacientului;
4. clasificarea fiecarui pacient externat într-o grupă de diagnostice,
folosind un sistem de clasificare DRG. Acest proces se realizează prin
trimiterea automată a fiecărui pacient într-o grupă de diagnostice,
folosind o aplicaţie software numită „grouper”.
În România s-a utilizat iniţial sistemul de clasificare din SUA, numit
HCFA DRG v. 18. Din octombrie 2005 Ministerul Sănătăţii a achiziţionat
(în urma unui acord încheiat cu Guvernul Australiei) sistemul de clasificare
AR-DRG v.52. În urma acestui acord, România putea utiliza timp de 5 ani
sistemul AR-DRG v.5, şi să-l folosească ca bază de pornire pentru
dezvoltarea unui sistem românesc de clasificare în grupe de diagnostice.
Sistemul de clasificare AR-DRG din Australia are 499 grupe de diagnostice,
acoperă mai bine patologia clinică şi este complementar cu sistemul de
codificare a diagnosticelor şi procedurilor utilizat în acest moment în
România care a introdus din 2010 sistemul clasificării RO.vi.DRG

Deoarece sistemul DRG permite clasificarea pacienţilor spitalului,


Administraţia Federală de Finanţare a Serviciilor de Sănătate din SUA
(HCFA) a decis în anul 1983 să folosească sistemul în finanţarea spitalelor
(pentru pacienţii asiguraţi prin HCFA, în majoritate beneficiarii programului
Medicare).
Cum se poate face finanţarea spitalelor pe baza sistemului DRG?
Pentru fiecare pacient externat şi trimis într-o grupă de diagnostice a fost
stabilit un tarif, care este plătit spitalului indiferent de nivelul resurselor
http://www.ms.ro/comunicate-presa-print.php?id=5472

17
consumate cu pacientul respectiv. Din acest moment se poate spune că se
intervine asupra „fotografiei” rezultate la nivel de spital, deoarece spitalele
îşi modifică activitatea în vederea realizarii unei „fotografii” care să le aducă
un venit mai mare.
Pentru a folosi sistemul DRG la finanţarea spitalelor, odată clasificaţi
pacienţii în DRG, mai sunt necesare două etape:
1. stabilirea de tarife pentru fiecare grupă de diagnostice (sau valori
relative ale tarifelor); acestea au la bază costurile adiacente pacienţilor
din fiecare grupă de diagnostice şi se pot importa odată cu sistemul de
clasificare DRG sau pot fi dezvoltate de fiecare ţară; odată calculate
aceste costuri ele sunt transformate în tarife şi utilizate pentru toate
spitalele participante la schema de finanţare.
2. alocarea bugetului destinat asistenţei spitaliceşti catre spitale, plecând
de la numărul şi tipul pacienţilor externaţi (case-mix-ul fiecărui spital)
şi lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.
Prin finanţarea în sistem DRG, spitalele care au costuri mai mari decât
tariful stabilit pentru un anumit DRG, pierd resurse la acea categorie de
pacienţi, iar cele cu costuri, pentru un anumit DRG, mai mici decât tariful
stabilit câştigă resurse la acea categorie de pacienţi. Întrebarea pe care o
ridicăm însă este dacă nu cumva spitalele sunt interesate să consume mai
puţin decât tariful stabilit pentru un DRG/per pacient pentru a acumula astfel
resurse? Per total, spitalele sunt stimulate să păstreze costurile la un nivel
inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse
şi a le folosi pentru dezvoltare şi ameliorarea calităţii serviciilor, uneori în
detrimentul pacienţilor.
Finanţarea prin DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea
spitalului pentru fiecare tip de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea
unui buget global având la bază negocierea numărului şi tipului de pacienţi
care vor fi spitalizaţi). Alegerea uneia din aceste modalităţi depinde de modul
în care se doreşte împărţirea riscului financiar între finanţator şi spital.
Sistemul DRG a fost dezvoltat în vederea evaluării rezultatelor
spitalului, dar a fost preluat şi adaptat pentru a putea fi folosit şi la finanţarea
spitalelor.
Elaborarea şi dezvoltarea sistemului bazat pe DRG-uri a început la
sfârşitul anilor’60 la Universitatea Yale din Statele Unite. Motivul iniţial al
dezvoltării DRG-urilor a fost acela de a crea un cadru eficient de
monitorizare a utilizării servicilor într-un spital. Prin urmare, DRG-urile
trebuie considerate, în primul rand - şi mai mult decât orice -, un sistem de
clasificare, nu numai unul de finanţare. Dacă DRG-urile sunt folosite ca bază
pentru un sistem de finanţare, trebuie create şi implementate o serie de alte
componente.
Prima aplicare la scară largă a DRG-urilor pentru finanţare a fost la
sfârşitul anilor ’70 în Statul New Jersey din Statele Unite iar în prezent,

18
datorită succesului pe care l-a avut, peste 30 de ţări folosesc DRG-urile
pentru măsurarea activităţii clinice, îmbunătăţirea managementului clinic,
alocarea resurselor/bugetelor pentru îngrijirea sănătăţii, pregătirea ghidurilor
de practică etc. Cu toate că implementarea DRG-urilor în România ca bază
pentru finanţarea spitalelelor este un fenomen relativ nou, conceptul DRG
nu este nou şi, de mulţi ani, în numeroase ţări au fost înregistrate rezultate
pozitive ale utilizării sale. Printre acestea, cele mai importante sunt: creşterea
eficienţei şi scăderea duratei de spitalizare, cu menţinerea îngrijirilor de
calitate.
Deşi multe ţări folosesc DRG-urile pentru clasificarea pacienţilor în
funcţie de diagnostice şi /sau ca bază pentru sistemul de finanţare a
spitalelelor, există şi multe alte utilizări ale acestora, cum ar fi:
- compararea spitalelor în funcţie de o serie largă de indicatori de resurse şi
rezultate;
- evaluarea diferenţelor în ceea ce priveşte rata mortalităţii intra-spitaliceşti;
- implementarea şi susţinerea dezvoltării unor ghiduri sau protocoale de
practică;
- sustinerea proiectelor de îmbunătăţire continuă a calităţii;
- bază pentru managementul intern şi planificare.
În prezent sunt numeroase ţări care folosesc sistemul DRG fie la
evaluarea rezultatelor activităţii spitalului, fie la finanţarea acestuia:
 SUA – la finanţarea retrospectivă a spitalelor pentru pacienţii din
programul Medicare, şi de la alte asigurări private3; majoritatea
spitalelor folosesc sistemul la evaluarea activităţii;
 Belgia – la evaluarea activităţii spitalelor şi standardizarea duratei
medii de spitalizare;
 Franţa, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore – la finanţarea
prospectivă a activităţii spitalelor publice;
 Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca – la finanţarea prospectivă a
spitalelor publice şi pentru decontări regionale;
 Portugalia, Australia – la finanţarea prospectivă a spitalelor publice,
la finanţarea retrospectivă a spitalelor private şi pentru decontări
regionale.
Implementarea sistemului DRG în România a avut, încă de la început,
un scop mult mai larg decât acela de a schimba modul de finanţare a
spitalelor, incluzând colectarea sistematică de informaţii cu privire la
activitatea spitalicească şi utilizarea acestora în deciziile privind reforma
sistemului sanitar în vederea creşterii eficacităţii, calităţii şi eficienţei
îngrijirilor oferite pacienţilor spitalizaţi.

19
Implementarea sistemului DRG în România s-a facut pe baza unor
strategii definite pentru diferite perioade de timp 4. La implementarea lui au
participat mai multe instituţii din sistemul de sănătate: spitale, Ministerul
Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi Casele de Asigurări de
Sănătate, Direcţiile de Sănătate Publică, Institutul Naţional de Cercetare -
Dezvoltare în Sănătate şi Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară.
Istoria sistemului DRG în România a început cu proiectul
„Îmbunatăţirea eficienţei şi a calităţii îngrijirilor la nivelul unui spital”,
derulat între 1999-2001 la Spitalul Clinic Cluj, în colaborare cu Institutul de
Management al Serviciilor de Sănătate, ca şi coordonator, cu Centrul pentru
Statistică Sanitară (România) şi cu Departamentul pentru Servicii Sociale şi
de Sănătate al Statelor Unite. Finanţarea proiectului a fost asigurată de cître
USAID şi instituţiile locale. Unul dintre obiectivele principale a fost
calcularea costurilor per pacient, pe baza înregistrării electronice a datelor la
nivel de pacient şi gruparea acestora în DRG, ceea ce s-a realizat pentru
prima dată în România pentru un număr redus de pacienţi.
Experienţa acumulată în acest prim proiect a permis iniţierea
„Proiectului Naţional DRG” pe baza prevederilor acordului de colaborare
încheiat în data de 1 iunie 2000 între Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Ministerul
Finanţelor şi Departamentul de Sănătate şi Servicii Umane al Statelor Unite
ale Americii şi a Ordinului ministrului sănătăţii nr. 935/2000 privind
aprobarea implementării primei etape a proiectului de finanţare a spitalelor
bazate pe caz, completat prin Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr.
137/2001. După încheierea „Proiectului Naţional DRG” s-a continuat
dezvoltarea sistemului DRG cu resurse exclusiv româneşti. Dintre realizările
de până acum sunt de menţionat:
• Înfiintarea Institutului Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate (prin
reorganizarea Institutului de Management al Serviciilor de Sănătate) şi
preluarea resurselor utilizate în cadrul Proiectului Naţional DRG), care are
rolul de for tehnic şi metodologic privind dezvoltarea sistemului DRG în
România;
▪ Introducerea unei noi foi de observaţie clinică generală (FOCG) la toate
spitalele;
▪ Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins la toate spitalele;

Ordinul comun al MS şi CNAS nr. 102/34 din 31 ianuarie 2002 privind aprobarea Strategiei pentru
implementarea finanţării bazate pe caz în spitalele din România şi ordinul comun MS şi CNAS nr. 1551/546
din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanţării pe caz în spitalele din
România în perioada 2005-2008, Ordinul 19/2011 privind completarea formularelor de raportare
(codificarea categoriilor de asiguraţi) precum şi a unor planuri de acţiune specifice ale Ministerului
Sănătatii, în conformitate cu strategiile naţionale privind reforma în sănătate: Hotărârea Guvernului nr.
826/2002 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind reforma în unităţile sanitare cu paturi, Hotărârea
Guvernului nr. 1088/2004 pentru aprobarea Strategiei naţionale privind serviciile de sănătate si a Planului
de acţiune pentru reforma sectorului de sănătate etc.

20
▪ Introducerea colectării electronice a datelor clinice la nivel de pacient în
toate spitalele din România (Ordinul 29/2003 al Ministerului Sănătăţii şi
Familiei).
• Achiziţionarea drepturilor intelectuale pentru utilizarea sistemului de
clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v. 3
• Dezvoltarea de rapoarte de analiză a activităţii spitalelor pe baza datelor
clinice la nivel de pacient;
• Separarea finanţării cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare;
• Introducerea finanţării distincte pentru spitalizarea de zi;
• Introducerea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia,
AR-DRG v.5;
• Elaborarea de protocoale de practică pentru principalele tipuri de pacienţi;
• Colectarea datelor privind îngrijirile ambulatorii şi integrarea lor cu datele
clinice de la spitale;
• Dezvoltarea de valori relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de
pacient;
• Organizarea şi dezvoltarea unei structuri de evaluare a calităţii serviciilor
furnizate de spitale
• Evaluarea calităţii serviciilor furnizate de spitale şi dezvoltarea unor
mecanisme de ajustare a finanţării în functie de calitatea serviciilor;
• Introducerea sistemului DRG Naţional, v. 10.06.20125.

Grupele Omogene de Diagnostic (DRG) reprezintă o metodă de a


clasifica în categorii şi de a caracteriza episoadele de îngrijiri primite de
pacienţii internaţi în spitale. DRG-urile sunt o schemă de clasificare a
pacientului prin care numărul şi tipurile de pacienţi trataţi într-un spital sunt
legate de resursele cerute de acesta.
Grouper-ul este un software special proiectat pentru calculator care
alocă episoadele de îngrijiri ale unui pacient unor DRG-uri.

Istoria dezvoltării clasificării DRG în România

http://www.drg.ro/index.php?p=resurse&s=2012r

21
În clasificarea actuală se ţine cont de următoarele grupe de diagnostic:
Categorii principale de diagnostic RO DRG
v.1

Proceduri majore - diagnostice principale asociate cu oricare CMD 12


01 Boli şi tulburări ale sistemului nervos 53
02 Boli şi tulburări ale ochiului 20
03 Boli şi tulburări ale urechii, nasului, gurii şi gâtului 29
04 Boli şi tulburări ale sistemului respirator 43
06 Boli şi tulburări ale sistemului digestiv 67
07 Boli şi tulburări ale sistemului hepatobiliar şi ale pancreasului 52
08 Boli şi tulburări ale sistemului musculo scheletal şi tesutului 79
conjunctiv
09 Boli şi tulburări ale pielii, ţesutului subcutanat şi sânului 29
10 Boli şi tulburări endocrine, nurtiţionale şi metabolice 19
11 Boli şi tulburări ale rinichiului şi tractului urinar 37
12 Boli şi tulburări ale aparatului reproductiv masculin 19
13 Boli şi tulburări ale aparatului reproductiv feminin 21
14 Sarcină, naştere şi lăuzie 18
15 Nou-născuţi şi alţi neonatali 25
16 Boli şi tulburări ale sângelui şi organelor hematopoietice şi boli 10
imunologie
17 Boli neoplazice (hematologice şi neoplasme solide) 18
18 Boli infecţioase şi parazitare 17
19 Boli şi tulburări mentale 13
20 Consum de alcool/droguri şi tulburări mentale organice induse de 8
alcool/droguri
21 Accidente, otrăviri şi efecte toxice ale medicamentelor 24
22 Arsuri 8
23 Factori care influenţează starea de sănătate şi alte contacte cu 13
serviciile de sănătate
DRG Abatere 16
Total 669

Categorii principale de diagnostic în RO DRG v1


CMD-urile sunt subdivizate în maximum trei diviziuni separate,
pentru chirurgical, alta şi medicală. Prezenţa sau absenţa procedurilor
efectuate sau nu în sala de operaţii este în general responsabilă pentru
alocarea unei înregistrări la una sau alta dintre aceste diviziuni.
Procedurile din sala de operaţii (O.R.) sunt proceduri considerate
semnificative în întregul RO DRG v.1. Procedurile care nu sunt efectuate în
sala de operatii (NonOR) sunt proceduri considerate semnificative în
clasificare pentru unele CMD-uri. Totuşi, procedurile identificate ca NonOR
pentru clasificare, pot avea loc în sălile de operaţii.
Codul DRG se compune din 5 caractere, cu următoarea semnificaţie:
• Caracter 1: Categoria majoră de diagnostic
• Caracter 2: Tipul DRG (1=chirurgical, 2=alte, 3=medical)

22
• Caractere 3-4: Numărul de ordine al DRG în cadrul partiţiei
(chirurgicală, alte, medicală) de care aparţine
• Caracter 5: Gradul de complexitate al DRG (0=DRG unic în cadrul
ADRG; 1=Cel mai mare grad de complexitate; 2=al doilea grad de
complexitate; 3=al treilea grad de complexitate, 4=al patrulea grad
de complexitate).
Tratamentul bolilor şi tulburărilor poate deveni mai dificil şi mai costisitor
prin prezenţa comorbidităţilor şi dezvoltării complicaţiilor în timpul unui
episod de îngrijiri. Este deci important pentru clasificările DRG să se
recunoască şi să se măsoare severitatea bolii.
Codurile de complicaţii şi/sau comorbidităţi (CC) sunt diagnostice adiţionale
care probabil determină un consum semnificativ mai mare de resurse.
Nivelul complexitatii clinice a pacientului (NCC) este o măsurătoare a
efectului cumulativ privind complicaţiile şi comorbidităţile unui pacient, şi
este calculat pentru fiecare episod. O valoare NCC de:
0 = fără efect al CC;
1 = CC minor;
2 = CC moderat;
3 = CC sever
4 = CC catastrofal.
Variabilele folosite pentru grupare includ diagnostice, proceduri, sex, vârstă,
mod de separare, durata de spitalizare, greutatea la internare şi internarea de
zi.
Grouper-ul efectuează următoarele sarcini în ordinea dată:
 Editări demografice şi clinice
 Alocare CMD
 Procesare Pre-CMD
 Diviziune CMD
 Alocare GDRG
 Alocare NCD si NCC
 Alocare DRG
Înainte de alocarea unui CMD, grouper-ul aplică atât editările
“demografice” cât şi cele “clinice” pentru a verifica validitatea articolelor de
date folosite pentru grupare. Editările demografice verifică vârsta, sexul,
greutatea la internare, durata de spitalizare, starea internării de zi, starea
legală a sanătăţii mentale şi modul de separare. Editările clinice sunt folosite
pentru a valida toate codurile de diagnostice şi proceduri în termenii ICD-
10-AM şi, de asemenea, în termenii vârstei şi sexului pacientului.
Diagnosticul principal este verificat de asemenea pentru a fi sigur că este
acceptabil ca un diagnostic principal şi că nu este fie un cod de manifestare
fie un cod folosit pentru a descrie o cauză externă a leziunii şi/sau otrăvirii.
Atât editările demografice cât şi cele clinice generează steguleţe de
“avertizare” daca ele întâlnesc informaţii invalide. În unele situatii – de

23
exemplu, o introducere a vârstei invalidă, un diagnostic principal
neacceptabil sau un diagnostic principal implicând un conflict de sex – acest
steguleţ va deveni “fatal” şi semnalizează că înregistrarea respectivă a fost
alocată unuia din cele trei DRG-uri (adică 93010, 93020, 93030).
A doua sarcină a grouper-ului este de a aloca fiecare episod de îngrijiri
unui CMD. Cu toate că aceasta este efectuată în general pe baza unui
diagnostic principal, sunt excepţii când un episod poate fi alocat unui CMD
diferit în cursul unui procesării pre-CMD.
Caracteristici ale utilizării sistemului DRG
Sistemul DRG poate fi utilizat fie doar ca metodă de clasificare a
pacienţilor în vederea evaluării rezultatelor spitalului sau poate fi extins şi la
finanţarea spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie identificate
iniţial scopurile pentru care se doreşte punerea în practică a acestui sistem.
Dintre scopurile ce pot fi avute în vedere prin clasificarea DRG se pot
enumera:
1. Evaluarea rezultatelor activităţii spitalului.
În aceasta situaţie, spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o
imagine mai bună a rezultatelor sale şi pentru a putea face comparaţii ale
rezultatelor sale cu cele ale altor spitale. În acelasi timp clasificarea DRG
este un instrument util spitalului în creşterea eficienţei (prin identificarea
resurselor necesare fiecărui tip de pacient), în procesul de îmbunătaţire a
calităţii serviciilor furnizate (prin evaluarea calităţii şi definirea unor modele
de practică), în modelarea activităţii şi a structurii spitalului (personal, secţii
etc.) şi în realizarea unui management bazat pe rezultate şi nu pe resurse sau
procese. Pentru a realiza aceste deziderate, procesul clasificării DRG
necesită însă o atenţie deosebită la:
 Înregistrarea datelor – dacă acestea sunt viciate, atunci întregul proces
al clasificării DRG poate fi greşit;
 Colectarea şi transmiterea datelor – chiar dacă datele sunt bine
înregistrate pe hârtie, este nevoie de un management foarte eficient al
sistemului informaţional pentru ca ele să ajungă nealterate sub forma
electronică şi apoi să poată fi utilizate la gruparea pacienţilor;
 Confidenţialitatea informaţiilor – baza de date ce cuprinde
informaţiile despre pacienţi trebuie foarte bine gestionată pentru a
preveni utilizarea neautorizată a informaţiilor confidenţiale referitoare
la pacienţii externaţi;
 Autonomia managementului spitalicesc – în condiţiile realizării unei
„fotografii” a rezultatelor e nevoie ca managementul de spital să poată
avea suficientă autonomie pentru a putea interveni în modelarea
serviciilor pentru a putea creşte eficienţa şi calitatea îngrijirilor
furnizate.

24
2. Evaluarea şi modelarea furnizorilor de servicii spitaliceşti
Evaluarea globală a activităţii spitaliceşti dintr-o arie geografică sau
un anumit domeniu este utilă pentru plătitorii serviciilor de sănătate în
momentul contractării serviciilor (contractare selectivă) sau pentru stabilirea
unor politici de sănătate cu impact pe sectorul spitalicesc. Astfel informaţiile
despre pacienţi colectate de la spitale pot fi baza rapoartelor de morbiditate
spitalicească, pot fi utilizate pentru evaluarea accesibilităţii şi adecvării
serviciilor furnizate (de exemplu se pot genera rapoarte despre numărul şi
tipul pacienţilor care nu au suportat intervenţii chirurgicale, deşi au fost
spitalizaţi în secţii chirurgicale, etc.), la compararea secţiilor sau spitalelor
privind DMS pe tipuri de pacienţi, la analizarea existenţei unor furnizori prin
prisma serviciilor prestate (de exemple clinici universitare cu patologie
foarte simplă, sau patologie ori proceduri efectuate în spitale inadecvate
etc.). În această situaţie, trebuie avută o atenţie deosebită la:
 Raportarile false – unele spitale vor încerca să modifice datele
pacienţilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;
 Calitatea serviciilor prestate – sistemul DRG nu evaluează direct
calitatea serviciilor, iar o analiză ce presupune doar numărul şi tipul
pacienţilor externaţi poate ascunde diferenţe mari în calitatea
serviciilor furnizate chiar pentru pacienţi de acelasi tip;
 Furnizorii de tip monopol – pentru aceştia este greu de realizat
comparaţii şi uneori activitatea lor este ea însăşi rezultatul unor politici
de sănătate în aria respectivă (de exemplu accentuarea importanţei
serviciilor de cardiologie intervenţionistă);
 Resursele necesare funcţionarii sistemului – clasificarea pacienţilor în
DRG nu necesită resurse mari în situaţia în care colectarea de date la
nivel de pacient este deja o practică frecventă. În momentul ăn care
sistemul DRG este folosit şi pentru introducerea unui sistem de
colectare individuală a datelor la nivel de pacient, atunci resursele sunt
mai mari şi trebuie analizat raportul între aceste resurse şi beneficiile
generate de cunoaşterea rezultatelor spitalelor prin prisma pacienţilor
externaţi.
Dintre scopurile ce pot fi atinse prin finanţarea DRG, cele mai importante se
referă la:
3.Creşterea eficienţei alocative pentru palierul serviciilor spitaliceşti
Finanţarea pe baza sistemului DRG este una de tipul „banii urmează
pacientul”. În acest fel, spitalele care au multi pacienţi şi cu o patologie
complexă primesc mai multe resurse, iar cele cu pacienţi puţini au resurse
puţine. În acest fel, alocarea resurselor financiare are la bază rezultatele
spitalului şi mai puţin structura acestora.
În realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile
ce pot împiedica atingerea unei alocării mai obiective a resurselor:

25
 Corectitudinea tarifelor per DRG – în acest sens, e necesar ca ele să
acopere în mare măsură un anumit model de practică pentru diferitele
tipuri de pacienţi. În plus trebuie evaluată şi calitatea serviciilor şi
definite clar serviciile foarte costisitoare care sunt acoperite de aceste
tarife (de genul RMN etc.);
 Raportările modificate – spitalele cunoscând ce tipuri de pacienţi
beneficiază de o finanţare mai bună, vor căuta să modifice datele
pentru a rezulta pacienţi cu diagnostice mai complexe. Acest fenomen
este frecvent pentru sistemele ce utilizează DRG la finanţare şi poartă
denumirea de „saltul DRG” (DRG creep). În funcţie şi de modul
explicit de realizare al circuitelor financiare, pot apărea chiar fraude
prin raportarea unor pacienţi care nu există, reinternarea unor pacienţi
etc.
 Alegerea modului de plată prospectiv sau retrospectiv – prin sistemul
retrospectiv trebuie avute în vedere toate slăbiciunile unui model de
plată per unitate (în cazul DRG unitatea de plată este tipul de pacient),
cel mai important fiind tendinţa de a interna cât mai mulţi pacienţi
(dacă se poate dintre aceia mai bine rambursaţi); prin sistemul
prospectiv se induce mai degrabă o selectare a cazurilor (cele mai
putin consumatoare de resurse) în vederea încadrării în bugetul
negociat.
4.Creşterea eficienţei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor
spitaliceşti
Finanţarea DRG permite spitalelor să-şi evidenţieze cu claritate
tipurile de pacienţi şi resursele atrase pentru aceştia, iar prin compararea cu
costurile necesare se generează cadrul de funcţionare pentru o eficienţă cât
mai mare (economiile făcute fiind păstrate la nivelul spitalului). Prin acest
sistem, spitalele pot să-şi cunoască tipurile de pacienţi pentru care pierd
resurse (şi să intervină în procesele ce se desfăşoară pentru a reduce
cheltuielile) şi pacienţii la care sunt în beneficiu financiar (şi să încerce să
atragă cât mai mulţi pacienţi de acest tip).
Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui
scop sunt:
 Autonomia managementului – se pune problema dacă managerii de
spital au puterea şi motivaţia pentru a interveni în scopul creşterii
eficienţei; tot aici trebuie avută în vedere situaţia medicilor stagiari şi
rezidenţi care ajută unele spitale să fie mai eficiente, de asemenea
activitatea cadrelor didactice UMF care nu sunt salarizate de spital
(sau doar parţial) etc.
 Responsabilitatea managementului de spital – se pune problema către
cine se va îndrepta responsabilitatea în cazul în care sunt luate măsuri
nepopulare (dar nu în defavoarea pacienţilor) pentru creşterea

26
eficienţei spitalului, sau dacă se decide închiderea unor servicii ce
produc pierderi, dar cu mare impact comunitar;
 Situaţiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor – trebuie reglementat
modul de gestionare a profitului generat printr-o creştere a eficienţei
şi modul de gestionare a spitalelor cu pierderi;
 Calitatea serviciilor furnizate – există tendinţa ca unele spitale pentru
a avea beneficii pe termen scurt să facă rabat de la calitatea serviciilor
furnizate pentru a creşte eficienţa tehnică; în acest fel, dacă nu se
monitorizează calitatea serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge
la extrema că „mori în spital, dar mori mai eficient”;
5. Modelarea serviciilor spitaliceşti pentru a răspunde cât mai bine nevoilor
populaţiei
Modelarea furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleacă de la ideea
că „ai ceea ce plateşti”. În acest fel, se poate interveni în momentul stabilirii
tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii şi a scădea
furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea furnizorilor este
foarte eficace, dar reflectă mai ales un model profesional de evaluare a
nevoilor pentru servicii de sănătate. Modelarea serviciilor necesită o atenţie
mărită la următoarele aspecte:
 Definirea celor care stabilesc nevoile – aici poate fi vorba de
clarificarea rolului instituţiilor care cumpără servicii de sănătate, cele
care răspund de sănătate la nivel comunitar etc.
 Reglementarea modelării furnizorilor – cine va avea în final ultimul
cuvânt referitor la înfiinţarea de noi spitale sau secţii, numărul de
paturi, achiziţia de tehnologie etc.
Impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de îngrijiri de sănătate –
inevitabil oglinda cea mai bună a efectelor de modelare a serviciilor
spitaliceşti va fi restul sistemului; acesta trebuie să fie pregătit să facă faţă
noilor provocări în urma schimbării activităţilor spitaliceşti (de exemplu prin
reducerea DMS în spitale se reduce şi numărul de paturi, dar creşte presiunea
pentru preluarea pacienţilor în îngrijirea ambulatorie, la domiciliu, cronici
etc.)
Norme legislative privind activitatea de finanţare a spitalelor prin
sistem DRG

27
Anul Acte normative care reglementează activitatea de finanţare a spitalelor
prin sistem DRG
2013 1. ORDIN Nr. 225/29.04.2013 - pentru aprobarea documentelor justificative privind
raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe
ţară, fără regim special

2. ORDIN nr. 226 din 29 aprilie 2013 - privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor
invalidate pentru care se solicită revalidarea

3. ORDIN Nr.423-191 din Martie 2013 - privind Normele metodologice de aplicare în anul
2013 a Contractului-cadru

4.ORDIN nr. 6 din 9 ianuarie 2013 pentru completarea Ordinului preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 25/2012 privind aprobarea Regulilor de validare a
cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a
cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
2012 1.Ordinul Preşedintelui CNAS nr.25_30.01.2012, M. Of. 109 din 10 februarie 2012 privind
aprobarea regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi
a metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea.

2.Anexele nr 1-40 la Ordinul ministerului sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de


Asigurări de Sănătate nr 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de
aplicare în anul 2012 a Contracului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale
în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010
2011 1.Ordinul Preşedintelui CNAS nr. 724/31.08.2011 pentru modificarea Ordinului
Preşedintelui CNAS nr.649/2011 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor
invalidate pentru care se solicită revalidarea

2.Ordin MS/CNAS 864/538/2011 de aplicare a Contractului Cadru 2011-2012

3.Ordinul 19/2011 privind completarea formularelor de raportare (codificarea categoriilor


de asiguraţi)
2010 1.ORDIN nr. 1492 din 14 decembrie 2010 privind modificarea Normelor metodologice de
aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobate prin Ordinul
ministrului sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
265/408/2010

2.CONTRACT-CADRU din 28 decembrie 2010 privind condiţiile acordării asistenţei


medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

3.ORDIN nr. 1062 din 23 decembrie 2010 pentru modificarea Ordinului Preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 445/2010 privind aprobarea Regulilor de
validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de
evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea

4.ORDIN nr. 1490 din 14 decembrie 2010 privind modificarea Ordinului ministrului
sănătăţii publice şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc
servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi

5.ORDIN nr. 1491 din 14 decembrie 2010 pentru modificarea Ordinului ministrului
sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi.DRG

6.Ordinul MS/CNAS nr Nr. 265/408 privind Normele metodologice de aplicare a


contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale pentru anul 2010-09-17

28
7.Ordin NR. 672/03.08.2010 pentru modificarea Ordinului Preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind
raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale

8.ORDIN nr. 445/28.04.2010 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor


spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor
invalidate pentru care se solicită revalidarea.

9.ORDIN nr. 428/16.04.2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind


raportarea activităţii realizate de către furnizorii de serviii medicale - formulare unice pe
ţară, fără regim special.

10.Contractul Cadru 2010 - HOTĂRÂRE pentru aprobarea Contractului-cadru privind


condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2010.

11.ORDIN nr. 134/24/02/2010 - privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului


sănătăţii şi al Preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 416/428/2009
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asisţentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2009.
2009 1.ORDIN nr. 416/428/31.03.2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009.
2008 1.ORDIN NR. 99/12.02.2008 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor
spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor
invalidate pentru care se solicita revalidarea.

Funcţionarea sistemului DRG, scopurile în care poate fi utilizat


sistemul DRG şi punctele ce trebuie avute în vedere în atingerea acestor
scopuri stau la baza următoarelor concluzii:
o Sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la
evaluarea rezultatelor activităţii spitalelor şi/sau la finanţarea
spitalelor;
o Primul pas al introducerii sistemului DRG trebuie sa fie întotdeauna
definirea politicilor de sănătate şi a scopurilor dorite prin utilizarea lui;
o Pasul al doilea îl reprezintă alegerea şi aplicarea sistemului DRG, care
trebuie făcută având în vedere scopurile dorite şi punctele sensibile ale
modelului ales;
o Evaluarea permanentă a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG
este obligatorie pentru a vedea modul de soluţionare a problemelor
pentru care se foloseşte sistemul DRG şi pentru a evita ca acesta să
devină un scop în sine.
În România s-au adoptat o serie de acte normative începând cu anul
2000 până în prezent care reglementează activitatea de finanţare a spitalelor
prin sistem DRG. Implementarea s-a facut pe baza unor strategii definite
pentru diferite perioade de timp (ordinul comun al MS si CNAS nr. 102/34
din 31 ianuarie 2002 privind aprobarea Strategiei pentru implementarea
finanţării bazate pe caz în spitalele din România şi ordinul comun MS si

29
CNAS nr. 1551/546 din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea Strategiei
privind dezvoltarea finanţării pe caz în spitalele din Romania în perioada
2005-2008, precum şi a unor planuri de acţiune specifice ale Ministerului
Sănătăţii, în conformitate cu strategiile naţionale privind reforma în sănătate
pe care le-am enumerat în istoricul implementării sistemului în lume şi în
România.
Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient
Pentru clasificarea pacienţilor în grupe diagnostice (DRG) sunt
necesare date legate de vârstă, gen, durata de spitalizare, diagnostice
principale şi secundare, proceduri, stare la externare şi greutate la naştere în
cazul nou-năşcuţilor, acestea fiind variabilele în funcţie de care se face
gruparea cazurilor.
Pentru funcţionarea sistemului de clasificare a pacienţilor este
necesară culegerea unor date clinice la nivel de pacient, din foaia de
observaţie clinică generală (FOCG-reglementată prin Ordinul ministrului
sănătăţii nr.798/2002), care conţine şi caracteristicile mai sus amintite.
Începând cu 1.01.2003, conform Ordinului sănătăţii nr.29/2003 privind
introducerea colectării electronice a Setului Minim de Date la nivel de
pacient (SMDP) în spitalele din România, datele care alcătuiesc SMDP sunt:
1.Numărul de identificare a cazului externat
2.Numărul de identificare a spitalului
3.Numărul de identificare a secţiei
4.Numărul foii de observaţie clinică generală
5.Numele pacientului
6.Prenumele pacientului
7.Localitatea
8.Judeţul
9.Data naşterii
10.Sexul
11.Codul numeric personal
12.Tipul asigurării de sănătate
13.Casa de asigurări de sănătate
14.Data internării
15.Ora internării
16.Tipul internării
17.Diagnosticul la internare
18.Data externării
19.Ora externării
20.Tipul externării
21.Starea la externare
22.Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la externare
23.Intervenţiile chirurgicale efectuate
24.Data intervenţiei chirurgicale principale
25.Explorările funcţionale efectuate
26.Investigaţiile radiologice efectuate
27.Greutatea la naştere(doar pentru nou-născuţi)
28.Transferurile intra-spitaliceşti (secţia; data)

30
29.Medicul curant
30.Medicul operator
Aceste date se culeg în format electronic, completarea corectă a tututor
câmpurilor mai sus amintite, obligatorii din FOCG fiind vitală pentru
procesul ulterior de clasificare a pacienţilor, pentru cel de analiză a datelor
clinice şi de finanţare. Conform reglementarilor legale (Ordinul ministerului
sănătăţii 798/2002 şi Instrucţiunile de completare a foii de observaţie clinică
generală), medicul curant este cel responsabil pentru completarea
diagnosticelor şi procedurilor în foaia de observaţie.
Spitalele au obligaţia să colecteze SMDP şi răspund de corectitudinea,
gestionarea şi confidenţialitatea datelor. În momentul transmiterii datelor,
acestea sunt obligate să cripteze (să cifreze) datele confidenţiale ale
pacientului (nume, prenume, cod numericpersonal), precum şi codul de
parafă al medicului. Spitalul trebuie să transmită SMDP la Școala Naţională
de Sănătate Publică şi Management Sanitar.
Organizarea activităţii de colectare şi raportare a datelor necesită
funcţionarea unui departament de statistică-informatică, care generează sub
formă electronică SMDP şi îl transmite către instituţiile abilitate.
În spital, organizarea codificării şi documentării FOCG se face
conform regulilor stabilite de către Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară,
aceasta constituind baza colectării datelor pentru SMDP6. Datele clinice
astfel colectate la nivel de pacient, pe lângă menirea lor de a sta la baza
clasificarii pacienţilor în grupe de diagnostice, constituie un fundament
pentru o serie de analize asupra performanţelor clinice ale spitalului, secţiilor
şi medicilor, dar şi analize asupra morbidităţii la nivelul spitalelor care să
orienteze politicile sanitare.
Codificarea este un proces important care condiţionează
implementarea sistemului de finanţare bazată pe caz rezolvat. La baza
codificării stau informaţiile corecte şi complete scrise de medic în foaia de
observaţie clinică generală introdusă în practică Transpunerea acestor
informaţii în coduri prin utilizarea unor sisteme de clasificare permite
raportarea şi înregistrarea lor într-un format unitar.
În România pentru codificarea diagnosticelor se utilizează Clasificaţia
Internaţională a maladiilor revizia a 10-a (CIM-10), iar pentru codificarea
procedurilor, Clasificaţia Internaţionala a Maladiilor, varianta australiană
(CIM-10AM).
Rolul codificării este unul foarte important, deoarece fără a avea o
imagine clară a serviciilor furnizate, este dificil de stabilit câţi bani trebuie
alocaţi fiecărui spital doar pe baza numărului de pacienţi trataţi.
Un alt argument pentru codificarea corectă şi riguroasă a
diagnosticelor şi serviciilor medicale furnizate este reprezentat de valoarea

Ordinul MS nr.1782/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii
medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi.

31
pe care o are pentru procesul de cercetare. Este evident faptul că doar
colectarea unor date cât mai exacte, în format uniform şi înregistrarea lor
electronică oferă posibilitatea realizării unor studii pertinente şi facilitează
comunicarea cu colegii şi asociaţiile profesionionale din ţară şi străinatate.
Analiza datelor nu este un scop în sine, ci doar un mijloc de a obţine
informaţii privind performanţa spitalului, informaţii care, la rândul lor, să
servească deciziilor luate în cadrul sau în afara spitalului cu privire la
îmbunătăţirea acestei performanţe.
Performnta reprezintă masura in care sunt indeplinite scopurile propuse.
Conceptul de performanţă a serviciilor de sănătate reprezintă o
însumare a conceptelor de calitate, eficienţă şi eficacitate a acestora. Prin
urmare, conceptul de performanţă este unul multidimensional, acoperind
aspecte diverse, cum ar fi:
 practica bazată pe dovezi, continuitate şi integrare a serviciilor de
sănătate,
 promovarea sănătăţii,
 orientarea spre pacient.
Indicatori de măsurare a performanţei spitalului:
Dimensiune Subdimensiuni Indicatori

Eficacitate clinică -Adecvarea procesului de îngrijire -Rata reinternărilor


-Conformitatea procesului de -Rata mortalitătii
îngrijire -Rata complicaţiilor
-Rezultatele procesului de îngrijire -Durata medie de spitalizare
Eficienţa -Utilizarea tehnologiei disponibile -Durata medie de spitalizare
pentru cele mai multe îngrijiri -Cost mediu
posibile -Rata de utilizare a
-Utilizarea tehnologiei disponibile tehnologiei existente
pentru cea mai bună îngrijire
posibilă
Orientarea spre personal -Mediul de practică -Rata absenteismului
-Recunoaşterea nevoilor -Rata
individuale demisiilor/transferurilor
-Activităţi de promovare a -Salariul mediu
sănătăţii -Număr cursuri specializare
-Remunerare adecvată Percepţia personalului
-Dezvoltare (educaţie continuă)
-Satifcaţia personalului
Responsabilitate/Receptiv -Integritate în sistemul de sănătate -Ponderea pacienţilor
-Integritate în comunitate consiliaţi
itate -Orientare spre sănătatea publică -Ponderea pacienţilor
-Acces internaţi cu bilet de trimitere
-Continuitate de la medicul de
-Promovarea sănătăţii familie/specialist
-Echitate -Ponderea pacienţilor cu
scrisoare de recomandare la
externare
-Ponderea pacienţilor
transferaţi la alte unităţi

32
Dimensiune Subdimensiuni Indicatori
sanitare
Siguranţa -Siguranţa pacientului -Rata infecţiilor
-Siguranţa personalului nosocomiale
-Siguranţa mediului -Rata accidentelor
-Rata complicaţiilor
Orinetarea spre pacient -Respectul pentru pacienţi -Timp de aşteptare
-Confidenţialitate -Ponderea pacienţilor
-Comunicare informaţi
-Libera alegere a medicului -Percepţia pacientului
-Satisfacţia pacientului

Indicatorii de performanţă reprezintă informaţii care sunt utilizate atât


în interiorul cât şi în exteriorul spitalului. Utilizarea internă a acestor
indicatori este legată de conceptul de management bazat pe informaţii, adică
de folosirea indicatorilor ca informaţie managerială pentru monitorizarea,
evaluarea şi îmbunătăţirea funcţiilor spitalului pe termen scurt
(operaţionalitate), mediu (tactică) sau lung (strategie).
Utilizarea externă a acestor indicatori este legată de cerinţa de
informaţie din partea instituţiilor care gestionează sistemul de sănătate, a
pacienţilor şi a publicului general.
Spitalul are o misiune de îndeplinit şi anume aceea de a oferi servicii
de sănătate specifice care să rezolve problemele de sănătate ale pacienţilor
(eficacitate), în cel mai bun (calitate) şi mai economicos (eficienţă ) mod
posibil. Cum performanţa se referă la eficacitate, caliatate şi eficienţă,
cunoaşterea performanţei spitalului înseamnă cunoaşterea modului în care el
îşi îndeplineşte misiunea. Succesul adaptării la noi situaţii nu poate fi însă
apreciat decât prin compararea performanţei înainte şi după schimbare.
Din punct de vedere tehnic analiza este o activitate specifică, diferită
de toate celelalte activităţi ale spitalului, din punct de vedere managerial, ea
este un proces ca oricare altul, cu aceleaşi cerinţe de planificare, organizare,
conducere şi control. Prin urmare, sarcinile managerului în raport cu procesul
de analiză sunt legate de asigurarea resurselor (umane şi materiale) necesare
acestor activităţi de colectare a datelor şi de analiză propriu-zisă, de
planificare şi organizare a acestor activităţişsi de urmărirea modului în care
ele se desfăşoară. Mai mult, deoarece rezultatul procesului de analiză –
informaţia – reprezintă materia prima a procesului decizional care, la rândul
lui, este atribuţia de bază a managerului, se poate spune că managerul este
mai apropiat de aceasta activitate decât de oricare alta. Astfel, spre deosebire
de activităţile medicale care sunt cu precădere sub controlul medicului,
activitatea de analiză este strict controlată de manager de la început (el fiind
cel care o solicită) şi până la sfârşit (el fiind cel care evaluează rezultatul
final, şi anume, claritatea şi relevanţa concluziilor analizei pentru scopul în
care a fost cerută).

33
Majoritatea reformelor recente se bazează pe această idee a standardizării.
De exemplu, în Marea Britanie, Olanda, Danemarca şi Norvegia medicii
generalişti primesc o sumă globală per capita, în funcţie de numărul de
pacienţi de pe listă. Numărul pacienţilor de pe listă este limitat, dar acei
medici care atrag mai mulţi pacienţi primesc un număr mai mare de astfel de
plată. O altă idee reformatoare a fost aceea de a acorda tarife pentru servicii
preventive (de exemplu, medicii generalişti sunt plătiţi pentru a executa
tehnici de mică chirurgie astfel încât să se reducă spitalizările). Prin definirea
„organismelor care acordă” şi a „organismelor care cumpără” se poate
generaliza principiul reconcilierii plăţilor contractuale, libertăţii de alegere
sau negocierii şi al unei plăţi mai bune pentru medicii care pot să atragă şi să
satisfacă cerinţele pacienţilor.

34