Structura Fondurilor Asigurărilor

Obligatorii de Asistenţă Medicală

Planul prelegerii

I. Cracteristica Generală a Fondurilor

Asigurărilor Obligatorii de Asistenţă Medicală
• Termeni utilizaţi în asigurări.
• Principiile de clasificare a asigurărilor medicale.
• Principiile sistemului de sănătate în condiţii de
asigurare obligatorie în medicină.
• Funcţiile asigurărilor.
• Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii.
• Lege cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă
medicală. Compania Naţională de Asigurări în
Medicină.
2
Planul prelegerii

• Acumularea fondurilor de asigurare.

• Procurarea serviciilor medicale.
• Asigurarea persoanelor.
• Drepturile pacientului asigurat.

II. Veniturile şi cheltuielile Fondurilor

Asigurărilor Obligatorii de Asistenţă Medicală.

3
Termeni utilizaţi în asigurări.

Asigurarea obligatorie de asistență medicală –este sistemul

prin care statul, în persoana CNAM , asigură ca riscurile
cheltuielilor legate de îmbolnăvirea cetățenilor și a altor
persoane cu reședință permanentă în R. M. să fie
contracarate prin colectarea anticipată a fondurilor
necesare pentru aceasta.
Asigurat –
 Persoana fizică sau juridică care este deţinător de polită de
asigurare.

Asigurator –
Asiguratorul în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale este
prezentat de
Compania Naţională de Asigurări Obligatorii Medicale şi filialele ei
teritoriale
4
Termeni utilizaţi în asigurări.

Asigurările de sănătate –
 Sunt o parte a asigurărilor medicale care ţin numai de
asigurarea riscului de pierdere a sănătăţii de către
persoana asiguartă.
Asigurarea de asistenţă medicală –
 Reprezintă o parte din asigurările de sănătate care
garantează persoanei prestarea de servicii medicale în
caz de necesitate în instituţiile medicale.
Asigurarea de cheltuieli medicale –
 Prevede acoperirea tuturor cheltuielelor medicale
survenite la persoana asigurată în urma unor anumite
situaţii stipulate în contractul de asigurare.

5
Termeni utilizaţi în asigurări.

Caz de asigurare medicală –

 Dereglarea sănătăţii persoanei asigurate în urma unui
accident, unei maladii acute sau a agravării maladiei
cronice, survenite în perioada de asigurare şi care
necesită acordarea asistenţei medicale în condiţii de
ambulatoriu, staţionar sau alte dispăgubiri conform
condiţiilor de asigurare.
Perioada de asigurare –
 Perioada de timp stipulată în poliţa de asigurare, în
decursul căreia, la survenirea cazului asigurat, asiguratul
poate beneficia de despăgubire sau serviciu, conform
Contractului şi Programelor de asigurare, iar Asigurătorul
îşi asumă răspunderea de a prelua riscul asigurării.

6
Termeni utilizaţi în asigurări.

Prima de asigurare –
 Suma de bani(în valuta naţională), calculată în baza
tarifelor de prime de asigurare în vigoare la data
încheierii Contractului de asigurare şi achitată
Asigurătorului de către Contractant pentru preluarea
riscului, respectiv în vederea constituiri fondului de
asigurare, din care se acordă despăgubiri în caz de
daune sau se plătesc sumele de asigurare, dacă survin
evenimentele asigurate în viaţa asiguratorului.

7
 Termeni utilizaţi în asigurări.

Polita de asigurare –
este un document emis de catre
Compania Nationala de Asigurari
în Medicina (asigurator),
prin care se certifica încheierea
unui contract de asigurare între
o persoana (fizica sau juridica)
si Companie, precum si dreptul
respectivei persoane la
asistenta medicala în cazul
aparitiei unei boli sau afectiuni cu
impact asupra sanatatii numit
caz de asigurare.

8
Termeni utilizaţi în asigurări.

Medicina prin asigurare –

 Reprezintă un sistem de organizare a
ocrotirii sănătăţii în ţară prin intermediul
asigurărilor, prin efectul legii pentru toată
populaţia sau pentru unele categorii
sociale sau profesionale ale populaţiei.

9
Principiile de clasificare a
asigurărilor medicale.
Prin efectul legii
Asigurări medicale facultative
 Asigurări medicale obligatorii
După principiul teritorilal
După numărul de persoane asigurate
După volumul de acoperire
După termenul de asigurare
După modul de achitare de către persoana asigurată
După modul de achitare de către prestatorul de servicii
După modul de achitarea a primelor

10
Asigurarea obligatorie de
asistenta medicala
 reprezinta un sistem garantat de stat de
protectie a intereselor populatiei în
domeniul ocrotirii sanatatii, oferind
cetatenilor Republicii Moldova posibilitati
egale în obtinerea unei asistente
medicale calitative, inclusa într-un
Program unic de servicii medicale.

11
În ce tari exista sistemul de asigurare
obligatorie de asistenta medicala?
 Exponentul clasic al acestui tip de asigurari
este Germania.

 La ora actuala, asigurarea obligatorie de

asistenta medicala, ca parte componenta a
asigurarilor sociale de sanatate, are o
raspândire larga în majoritatea tarilor, inclusiv
în noile state formate în Estul Europei.

12
Sistemul de sanatate în condiţiile AMO
se bazeaza pe urmatoarele principii:
a. solidaritatea dintre generatii, dintre
persoanele sanatoase si cele bolnave;
b. echitate în acordarea serviciilor de
sanatate, inclusiv persoanelor si
grupurilor socialmente vulnerabile;
c. accesul universal al populatiei la servicii
medicale si sociale;

13
Sistemul de sanatate în condiţiile AMO
se bazeaza pe urmatoarele principii:
d. finantarea sistemului de sanatate din
fondurile publice, formate din taxe si
impozite, precum si din contributii
obligatorii si benevole ale patronatului si
populatiei active;
e. preocuparea pentru îngrijirile primare de
sanatate inclusiv de prevenire a bolilor,
acordate de catre medicul de familie;

14
Sistemul de sanatate în condiţiile AMO
se bazeaza pe urmatoarele principii:

f. descentralizarea economico-financiara a
sistemului de sanatate si asigurarea unui
grad înalt de autonomie a prestarilor de
servicii medicale;
g. garantarea calitatii îngrijirilor de sanatate
prin acreditarea institutiilor medicale si
acordarea de licente pentru activitati
medicale.

15
Funcţiile asigurărilor.

 Prima funcţie – este formarea fondului

financiar special de asigurare ca garanţie de
plată pentru riscurile preluate de către
companiile de asigurare. Aceste fonduri pot fi
create ca fonduri binevole(facultative) sau
obligatorii. Statul, în funcţie de situaţia
economică şi socială, dirijează activitatea de
asigurări în ţară.

16
Funcţiile asigurărilor.

 A doua funcţie – restituirea pagubelor

parvenite pe parcursul asigurării şi
susţinerea materială a persoanei. Dreptul la
despăgubire o au numai participanţii fizici şi
juridici la procesul de formare a fondurilor de
asigurare. Prin această funcţie de realizează
caracterul obiectiv al necesităţii economice
în protecţie prin asigurări.

17
Funcţiile asigurărilor.

 A treia funcţie – preîntîmpinarea şi

minimalizarea daunei – presupune un
complex vast de măsuri, inclusiv finanţarea
măsurilor de profilaxie şi diminuarea efectelor
negative sau a calamităţilor naturale.

18
Caracteristica asigurărilor
medicale obligatorii.
I. Sfera de activitate
II. Categoria economică
III. Scopul activităţii
IV. Sursele financiare

19
Caracteristica asigurărilor
medicale obligatorii.
 Legislativ – obligatoriu prin efectul legii
 Cuprinde – majoritatea populaţiei
 Statut – parte a sistemului de protecţie
socială
 Motivaţie – apărarea intereselor sociale
ale cetăţeanului, patronului şi statului

20
Caracteristica asigurărilor
medicale obligatorii.
Reglementare –
1. Legea “Cu privire la asigurarea obligatorie
de asistenţă medicală” nr.1585-XII din
27.02.1998.
2. Legii “ Cu privire la mărimea, modul și
termenele de achitare a primelor de asigurare
obligatorie de asistență medicală ” nr.1593-XV
din 26 decembrie 2002.
3. Legea privind sistemul bugetar si procesul
bugetar nr.847/13 din 24.05.1996

21
Caracteristica asigurărilor
medicale obligatorii.
 Principiul financiar de achitare –
finanţarea curentă a necesităţilor altor
asiguraţi
 Principiile de acoperire – universal pentru
toţi asiguraţii
 Echivalenţa – pentru toată populaţia
 Asigurătorii – patronii, angajaţii şi statul

22
Caracteristica asigurărilor
medicale obligatorii.
 Tarife – se stabilesc prin lege
 Venituri – sursele neutilizate în anul
curent se utilizează pentru majorarea
volumului Pachetului Unic
 Preţurile serviciilor medicale se stabilesc
de către Guvern

23
Efecte negative:
 Pacientul este limitat în volumul servicilor
medicale prestate(servicii nominalizate
în Pachetul unic de servicii medicale)
 Restricţii teritoriale – ataşarea prin liste
la o anumită instituţie medicală
 Restricţii de vîrstă – beneficiază de
minimul de servicii şi copiii şi persoanele
în etate

24
Efecte negative:
Restricţii sociale – copiii, pensionarii,
studenţii sau şomerii depind de
acumulările bugetare teritoriale, ceea ce
pune în pricol posibilitatea achitării
sumelor calculate pentru AMO, iar
salariaţii poartă responsabilitatea pentru
întreaga societate. Populaţia
“neproductivă” este majoritară faţă de
populaţia aptă de muncă care achită plăţi
în buget.
25
Drepturile şi obligaţiunile subiectelor
Asisgurărilor Obligatorii Medicale
(cap. III art.14, Legea despre AOM)
 Prestatorii serviciilor medicale răspund,
în conformitate cu legislaţia şi cu
clauzele contractului, pentru volumul şi
calitatea serviciilor medicale prestate şi
pentru refuzul de a acorda asistenţă
medicală persoanei asigurate.

26
Avantajele asigurărilor medicale
obligatorii
 Servicii medicale similare pentru toti
contribuabilii;
 Stabilirea primelor (contributiilor) de
asigurare în functie de venit, si nu în
functie de riscurile individuale;
 Contributiile sunt platite atît de patron, cît
si de salariat;

27
Avantajele asigurărilor medicale
obligatorii
 Statul achita contributiile stabilite pentru
persoanele socialmente vulnerabile
 Control public asupra administrarii
fondurilor în care se acumuleaza
mijloacele financiare destinate pentru
asigurarea obligatorie de asistenta
medicala.

28
Legea cu privire la asigurarea
obligatorie de asistenţă medicală,
№. 1585-XIII din 27.02.1998
Cuprins
 Capitolul I. Dispoziţii generale
 Capitolul II. Sistemul asigurărilolor obligatorii de asistenţă
medicală
 Capitolul III. Drepturile şi obligaţiunele subiecţilor
asigurărilolor obligatorii de asistenţă medicală
 Capitolul IV. Mijloacele financiare ale asigurărilolor
obligatorii de asistenţă medicală şi modul lor de utilizare.
 Capitolul V. Dispoziţii finale şi tranzitorii

29
Ce este Compania Nationala de
Asigurari în Medicina?
 Compania Nationala de Asigurari în Medicina
este o organizatie de stat autonoma, de nivel
national, care desfasoara activitati non-profit,
contractând si procurând, în numele statului,
de la institutiile medico-sanitare autorizate,
servicii medicale pentru persoanele asigurate.

30
Compania Nationala de Asigurari în
Medicina are urmatoarele atributii:
 Organizarea, desfasurarea si administrarea
asigurarii obligatorii de asistenta medicala si
realizarea altor tipuri de asigurari, inclusiv
facultative, care au atributie la medicina si
sanatate cu încheierea contractelor de
asigurare respective;
 Finantarea institutiilor medico-sanitare în baza
contractelor încheiate pentru acordatrea
serviciilor medicale persoanelor asigurate;

31
Compania Nationala de Asigurari în
Medicina are urmatoarele atributii:
 Apararea intereselor persoanelor
asigurate cu exercitarea controlului
(expertizei) calitatii si volumului de
asistenta medicala acordata acestora;
 Organizarea si finantarea actiunilor prin
care se promoveaza modul sanatos de
viata si ocrotirea mediului ambiant.

32
Compania Nationala de Asigurari în
Medicina are urmatoarele atributii:
Compania Nationala de Asigurari în Medicina îsi
exercită activitate pe teritoriul Republicii
Moldova prin intermediul agentiilor teritoriale.
În functia acestor agentii intra:
 Încheierea contractelor de asistenta medicala,
ce urmeaza sa fie acordata persoanelor
asigurate, cu institutiile medico-sanitare
autorizate;
 Încheierea contractelor de asigurare;

33
Acumularea fondurilor de
asigurare.
 Care sunt sursele financiare pe baza
carora va functiona sistemul de
asigurare obligatorie de asistenta
medicala?

34
Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor 35
Obligatorii Medicale
Fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2017 aprobă:

venituri în sumă de 6.141.657,4 mii lei şi

cheltuieli în sumă de 6.234.451,3 mii lei, cu
un deficit în sumă de 92.793,9 mii lei.
Primele de Asigurare Obligatorie de asistență medicală,

calculate în formă procentuală vor constitui 3.448.712,0 mii lei, estimate

la Cadrul bugetar pe termen mediu pentru anii 2017-2019, sau cu o majorare
comparativă cu suma aprobată pe anul 2016 în sumă de 282.044,1 mii lei.

36
Legea fondurilor asigurării obligatorii
de asistenţă medicală pe anul 2017
Transferurile de la bugetul de stat în F.A.O.A.M.
pentru realizarea proiectului modernizării
sectorului sănătății au constituit în anul acesta
4.626,1 mii lei, cu o micșotare faţă de suma aprobată
pe anul 2016 în mărime de 85,3 mii lei.

Fondul pentru achitarea serviciilor medicale s-au

planificat în sumă de 6.054.911,5 mii lei sau cu 443
819,1 mii lei (7,9%) mai mult comparativ cu suma
aprobată pe anul 2016, care vor fi utilizate pentru
acoperirea cheltuielilor necesare
realizării Programului unic.

37
Legea fondurilor asigurării obligatorii
de asistenţă medicală pe anul 2017

Fondul de rezervă al asigurării obligatorii de

asistență medicală va constitui 50.701,9 mii lei, cu
8.981,8 mii lei mai mult decât în 2016.
Conform proiectului, cheltuielile pentru serviciile
informaționale vor fi majorate cu 2.026,0 mii lei.
Compania Națională de Asigurări în Medicină va
achiziționa servicii de reinginerie a sistemului
informational.

38
Cum vor fi asigurate persoanele
angajate în câmpul muncii?
 Asigurarea obligatorie de asistenta medicala a
persoanelor angajate în câmpul muncii va fi
efectuata în egala masura din contul
mijloacelor patronilor (întreprinderi, institutii,
organizatii) si ale salariatilor.
Persoanele fizice cu activitate de
antreprenoriat si de liber profesionism vor
achita o suma anuala fixa, care corespunde
costului politei de asigurare.

39
40