La treizeci de ani după ce Organizaţia Mondială a Sănătăţii a subliniat importanţa

asistenţei medicale primare în abordarea decalajelor existente în cadrul fiecărei naţiuni,

Stephen Gillam analizează motivele care au determinat un ritm atât de lent al progresului
în domeniu şi implicaţiile asupra sistemelor actuale de sănătate

Declaraţia de la Alma Ata a contribuit la perceperea asistenţei medicale

ca drept fundamental al omului

După o perioadă relativ mare de indiferenţă aparentă faţă de acest subiect,

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a reiterat, recent, importanţa strategică a
dezvoltării reţelei primare de sănătate, anul acesta reprezentând aniversarea a 30 de ani
de la emiterea declaraţiei de la Alma Ata (caseta 1). Având la bază un parteneriat ce a
inclus OMS şi United Nations Children's Fund (UNICEF), conferinţa de la Alma Ata a
atras reprezentanţi ai 134 de naţiuni, 67 de organizaţii internaţionale şi numeroase
organizaţii neguvernamentale (absenţa Chinei fiind notabilă). Discuţiile s-au purtat în
jurul rolului pe care urma să-l joace, până în anul 2000, asistenţa medicală primară
"având la bază metode practice, valide ştiinţific şi acceptabile din punct de vedere social
şi mijloace tehnice universal accesibile, presupunând o largă implicare populară şi un
cost sustenabil la nivel comunitar şi naţional."

Într-un asemenea context, termenul de asistenţă medicală primară include atât

serviciile medicale propriu-zise cât şi activităţile de prevenţie ce abordează diverşii
factori de risc.
În condiţiile de polarizare mondială, caracteristice perioadei războiului rece,
declaraţia finală a reflectat o serie de compromisuri, atât de ordin politic cât şi semantic,
dar chiar şi în asemenea împrejurări, ideile exprimate au determinat un impact în cadrul
unei generaţii de medici cu orientare politică de stânga, în cursul unui interval de timp ce
poate fi privit, în Regatul Unit, drept epoca de aur a medicinii de familie. Simpla
aniversare a evenimentului nu are o importanţă deosebită pentru generaţiile ulterioare,
dar ideile promovate sunt viabile şi în
prezent.

Eclipsarea asistentei medicale primare

Primele tentative de a extinde reţeaua de asistenţă primară, întreprinse spre

sfârşitul deceniului 7 şi începutul deceniului 8, au eşuat în majoritatea ţărilor în curs de
dezvoltare, datorită crizelor economice, reducerilor bugetare, instabilităţii politice şi
emergenţei unor noi afecţiuni. Obiectivele sociale şi politice exprimate la Alma Ata au
generat, precoce, mişcări de opoziţie ideologică şi nu au fost niciodată acceptate pe
deplin în cadrul ţărilor cu o economie puternic orientată spre piaţă, unde spitalele şi-au
menţinut cota disproporţionat de mare din piaţa serviciilor medicale.

În cazul multor sisteme de sănătate, modelul de asistenţă primară dominat de

interese profesionale a exercitat rezistenţă faţă de ofensiva personalului sanitar comunitar
cu nivel de educaţie mai scăzut. Oricum, un atare tip de programe s-a dovedit a fi
întotdeauna dificil de susţinut financiar, mai ales în lipsa unor date clare care să le
justifice existenţa. Multe organisme internaţionale urmăreau obţinerea de rezultate rapide
şi tangibile şi mai puţin schimbări politice fundamentale, necesare în contextul
conceptului original de asistenţă medicală primară. Îngrijirea primară selectivă şi
pachetele intervenţionale de cost redus, cum este cazul GOBI-FFF (monitorizarea
creşterii, rehidratarea orală, alăptarea la sân, imunizarea activă, educaţia maternală,
igiena spaţiului de locuit, suplimentele nutritive), au distorsionat, într-o oarecare măsură,
spiritul declaraţiei de la Alma Ata.
Eşecul majorităţii ţărilor de-a oferi chiar şi astfel de pachete limitate de servicii şi
proliferarea intervenţiilor verticale ce vizau probleme specifice nu au făcut decât să
adâncească criza asistenţei primare.

Alma Ata, cu 30 de ani în urmă: aniversarea actuală se constituie într-o

rememorare a riscurilor la care este expus sistemul

Problemele de accesibilitate, de origine geografică sau financiară, resursele

limitate, asigurarea deficitară cu medicamente, cu echipament şi cu personal medical au
lăsat urme în serviciile de asistenţă primară ale multor ţări, în ceea ce priveşte gradul de
acoperire, plaja de servicii oferite şi, nu în ultimul rând, impactul - asistenţa medicală
primară a fost menţionată doar în treacăt în declaraţia sfârşitului de mileniu.

Provocări actuale
Toate naţiunile, indiferent de stadiul lor de dezvoltare, se confruntă cu o creştere a
prevalenţei afecţiunilor non-transmisibile, faptul generând o situaţie în care coexistă boli
infecţioase, subnutriţie, probleme de sănătate a reproducerii, alături de afecţiuni non--
transmisibile şi de factorii de risc specifici (de tipul fumatului, hipertensiunii, diabetului,
accidentelor vasculare cerebrale şi maladiilor cardiovasculare). O atare modificare de
profil epidemiologic ridică o serie de probleme deosebite pentru sistemele de sănătate
publică, majoritatea fiind orientate spre promovarea sănătăţii mamei şi copilului şi spre
tratamentul afecţiunilor acute, episodice.
În această ordine de idei, un sistem de sănătate adaptat necesităţilor actuale şi
viitoare trebuie să aibă o capacitate optimă de asigurare a managementului afecţiunilor
cronice.

La jumătate de drum, gradul de îndeplinire al obiectivelor propuse pentru noul

mileniu este cel mai puţin semnificativ exact acolo unde necesitatea este maximă, mai
ales în Africa sub-sahariană.

Iniţiativele internaţionale ce au abordat prioritar unele probleme de sănătate

publică, precum SIDA, tuberculoza sau malaria, ar putea avea un efect nedorit asupra
dezvoltării sistemelor de asistenţă primară prin redundanţa intervenţiilor, prin
distorsionarea bugetelor alocate sănătăţii şi, mai ales, prin deturnarea personalului
medical calificat.

Astfel, promovarea unei abordări holistice ar putea lăsa locul intervenţiilor tehnice
de limitare a răspândirii unei afecţiuni.
Caseta 1| Atributele asistenţei medicale
primare conform declaraţiei de la Alma
Ata
· Este o emanaţie a condiţiilor economi-ce,
socioculturale şi politice ale unei naţiuni şi a
comunităţilor sale • Are la bază rezultatele
cercetării în domenii-le social, biomedical,
asistenţă medicală şi experienţa în domeniul
sănătăţii publice
· Abordează principalele probleme de
sănătate ale comunităţii, furnizând ser-vicii
de educaţie, preventive, curative şi de
recuperare, conform necesităţilor locale
· Include: măsuri de educaţie asupra
problemelor de sănătate; promovarea nutriţiei
adecvate, a aprovizionării cu apă potabilă şi a
măsurilor de sanitaţie; promovarea sănătăţii
mamei şi copilu-lui, inclusiv planificare
familială; programele de imunizare naţionale;
prevenirea şi limitarea răspândirii boli-lor
endemice; asigurarea tratamentului adecvat
pentru afecţiunile frecvente şi aprovizionarea
cu medicamente esenţiale
· Este implicată în dezvoltarea sectoare-lor şi
a structurilor naţionale conexe, în special în
cadrul agriculturii, zootehniei, distribuţiei
alimentare şi industriei
· Necesită o implicare şi o motivare maxime,
la nivel individual şi comu-nitar, în direcţia
planificării, organizării, operării şi controlului
serviciilor
· Dezvoltă capacitatea de implicare a
comunităţilor prin măsuri de educaţie
· Trebuie susţinută prin implementarea unor
sisteme de referinţă integrate, funcţionale şi
sustenabile, în vederea furnizării de servicii
către întreaga populaţie şi, în special, spre cei
cu necesităţi maxime
• Are la bază resursele umane reprezen-tate
În mod ironic, declaraţia de la
Alma Ata a subliniat limitările unor
programe verticale cu obiective restrânse:
sistemele de asistenţă primară şi
integrarea orizontală a programelor
constituie cheia atingerii scopurilor
propuse. De exemplu, tentativa de
integrare a programelor de chimioterapie
preventivă - ce vizează cinci din aşa-
numitele maladii tropicale neglijate - este
de aşteptat să genereze o scădere estimată
a costurilor de până la 47%.
Reţeaua primară de îngrijire se
constituie, de asemenea, într-o interfaţă
atât între serviciile ambulato-rii şi cele
spitaliceşti şi de specialitate cât şi între
serviciile clinice individu-ale şi cele
populaţionale, inclusiv cele de nutriţie şi
planning familial. Lipsa de conştientizare
a unui atare rol este susceptibilă a genera
ineficienţă. În cazul ţărilor slab dezvoltate,
acest prim nivel al serviciilor medicale ar
putea să se implice în până la 90% dintre
solicitări. Datele disponibile sugerează că
sistemele de sănătate orientate spre
asistenţa primară obţin rezultate obiective
mai bune, dublate de o satisfacţie publică
mai mare şi la un cost mai redus. Este
evident că nu există un sistem cu
aplicabilitate generală, o provocare majoră
fiind tocmai stabilirea celei mai eficiente
combinaţii de intervenţii medicale,
capabilă să influenţeze multiple afecţiuni
şi factori de risc, mai ales în cadrul unor
grupuri ţintă (copii, femei, persoane
vârstnice) şi care sunt bine adaptate
contextului epidemiologic, economic şi
sociocultural. În ciuda lipsei de resurse,
gruparea interven-ţiilor poate atinge
scopuri complete, ca, de exemplu,
managementul integrat al afecţiunilor
copilului, servicii privind sănătatea
maternă şi a reproducerii, managementul
clinic şi comunitar al cazurilor de
tuberculoză, de infecţie cu HIV sau de
SIDA de şi al altor boli cu transmitere
de personalul sanitar - medici, asistente,
moaşe, personal auxiliar şi comunitar, precum
şi practicanţi ai unor forme tradiţionale de
asistenţă medicală, antrenaţi în vederea
lucrului în echipă şi a răspunsului eficient la
necesităţile exprimate de comunitatea locală
sexuală, al malariei, al hipertensiunii şi al
altor factori de risc cardiovascular, al
bolilor psihice şi al dependenţei de
droguri.

Caseta 2| Componentele esenţiale ale unui

sistem eficient de asistenţă medicală
primară
· Resurse umane calificate, capabile de
intervenţii multidisciplinare
· Locaţii echipate şi întreţinute în mod
adecvat
· Resurse tehnice îndestulătoare, inclusiv
medicamente esenţiale
· Capacitatea de-a oferi servicii de pre-venţie
şi terapeutice la nivelul comuni-tăţii locale •
Sisteme instituţionalizate de asigurare a
calităţii
· Sisteme de management viabile
· Scheme de finanţare sustenabile vizând
acoperirea universală
· Sisteme funcţionale de management al
informaţiei
· Participarea comunităţii în cadrul
planificării şi al evaluării serviciilor oferite de concepţie, dar nu este clar cum se pot
· Colaborarea cu alte sectoare - de exemplu, un efect cât mai durabil şi, pe cât posibil,
educaţie, agricultură
· Continuitatea activităţii
Reţeaua primară nu constituie
numai primul punct de contact al
pacientului sau al comunităţii cu sistemul
medical, ci şi baza de plecare pentru
extinderea îngrijirilor în comunitate şi, în
special, în direcţia grupurilor vulnerabile.
Asemenea intervenţii active pot fi măsuri
preventive individuale (de tipul
vaccinărilor, administrării de vitami-na A
ori a terapiei de rehidratare orală) sau de
promovare la nivelul comunităţii (de tipul
educaţiei asupra nutriţiei pediatrice ori a
adultului, a promovării exerciţiilor fizice).
Serviciile oferite depind, esenţial, de
suportul pe care îl poate asigura
comunitatea şi de mecanismele
disponibile pentru recrutarea, pre-gătirea
şi susţinerea ulterioară a cadrelor
medicale. Dovezile privind eficienţa
acestor programe sunt însă, în prezent,
limitate cantitativ. Există date certe
privind intervenţii cost-eficiente ce
vizează sănătatea maternă şi a produsului
penetra grupurile cele mai vulnerabile, cu
fără consecinţele nedorite ale programelor
de tip vertical.

• Distribuţia echitabilă a resurselor

Cercetarea privind intervenţiile la nivel de comunitate a fost neglijată în favoarea

abordării de teme individuale; de aceea este necesară o metodă de evaluare a
posibilităţilor de organizare a serviciilor de asistenţă primară în diferite condiţii.
Un atare tip de cercetare este de o complexitate deosebită, datorită dependenţei sale de
context şi de o serie de variabile imposibil de cuantificat, de tipul implicării populaţiei
locale. Mai mult, translarea rezultatelor în strategii coerente, aplicabile la nivel local se
va dovedi, probabil, la fel de dificilă.

Provocarea cea mai importantă căreia vor trebui să-i facă faţă sistemele de sănătate
este reprezentată de sustenabilitatea financiară - care sunt serviciile ce pot fi, în mod
realist, oferite gratuit şi ce mecanisme financiare sunt necesare? Introducerea co-plăţii
pentru serviciile medicale rămâne un aspect controversat, datorită datelor ce sugerează că
ar îndepărta exact grupurile ce ar beneficia din plin de măsurile de prevenţie. Chiar mai
mult, o cale prin care se poate ajunge la păturile sărace este reprezentată de oferirea unor
stimulente financiare în cadrul vizitelor medicale.

În numeroase ţări există programe-pilot ce recurg la înmânarea de stimulente

financiare sau de bonuri cadou pentru a încuraja accesul la anumite servicii (de exemplu,
îngrijirea postnatală în cadrul maternităţilor). Alte metode de asigurare a unui acces
echitabil sunt monitorizarea livrării şi a rezultatelor, separat, pentru diferitele grupuri
populaţionale, şi acordarea de stimulente furnizorilor de servicii, în cazul în care acestea
vizează grupuri vulnerabile. Realitatea observabilă în ţările slab dezvoltate sau în curs de
dezvoltare arată că majoritatea serviciilor medicale primare sunt furnizate de organizaţii
private sau neguvernamentale. Care este calea de-a influenţa aceste structuri
independente în direcţia îndeplinirii unor obiective elaborate la nivel central? (Situaţia
medicilor de familie în Regatul Unit furnizează câteva idei utile.)

Multe zone şi, în special, Africa sub-sahariană se confruntă cu o criză importantă a

resurselor umane, mai ales datorită fenomenului de emigrare internă sau externă, ceea ce
creşte şi mai mult importanţa personalului comunitar. În mod ironic, ţările sărace, care au
emulat un tip de educaţie caracteristic ţărilor industrializate, au devenit mai afectate de
fenomenul de "fugă a creierelor". Una dintre cele mai mari dificultăţi este tocmai
prevenirea pierderii motivaţiei şi resemnarea personalului medical ce lucrează în condiţii
improprii, fără un suport managerial adecvat.

În majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare, poziţiilor din sistemul primar le este

asociat un status inferior atât de către marele public, cât şi de forurile decizionale. Astfel,
doar o implicare puternică şi adecvată a politicului, însoţită de o finanţare consistentă va
ridica nivelul de percepţie al asistenţei primare şi va atrage resurse umane suficiente. O
serie de organizaţii au propus ca 15% din bugetele dedicate unor probleme specifice să
fie investiţi în direcţia consolidării serviciilor de asistenţă primară până în 2015
("15by2015").

Dificultati trecute si viitoare

Multe ţări industrializate şi-au ameliorat semnificativ serviciile de asistenţă

primară sub influenţa declaraţiei de la Alma Ata; pentru altele, inclusiv Marea Britanie,
importanţa acesteia a fost mai degrabă simbolică. Regatul Unit beneficia deja de unul
dintre cele mai bune servicii de asistenţă primară, la nivel mondial, în special datorită
beneficiilor aduse de unele puncte de cotitură în dezvoltarea postbelică a medicinei
generale, cum este cazul Cartei Medicinei de Familie emise în 1966. De altfel, medicina
de familie britanică a fost unul din factorii determinanţi ai succesului relativ înregistrat de
National Health Service. Schimbările survenite sub guvernarea laburistă actuală, în
vederea creării unei pieţe pentru aceste servicii, ameninţă să dezorganizeze sistemul şi să
erodeze încrederea publicului.24 Experienţa nord-americană sugerează că o eventuală divizare a
serviciilor ce vizează afecţiunile cronice, între multiple organizaţii comerciale, al căror scop este
maximizarea profitului, duce la scăderea eficienţei şi la inechitate.

Asistenţa medicală primară de calitate

IDEI PRINCIPALE
Declaraţia de la Alma Ata a definit, în
urmă cu 30 de ani, conceptul de asistenţă
medicală primară. Deşi această iniţiativă a
avut valoare de simbol, efectul său practic a
fost destul de limitat.
Implicarea comunităţii locale şi inter-
disciplinaritatea rămân principalele provocări
pentru cei ce vizează reducerea decalajelor în
domeniul medical.
Schimbările epidemiologice şi lipsa forţei de
muncă cresc importanţa inte-grării efective a
programelor de tip vertical
Asistenţa medicală primară este esenţia-lă
pentru realizarea unor intervenţii cost-
eficiente şi reducerea decalajelor
Alma Ata îşi păstrează relevanţa şi în
contextul sistemelor medicale actuale
reprezintă mai mult decât suma
intervenţiilor tehnice individuale ce o
compun (caseta 2). Valoarea sa rezidă în
stabilirea unor legături între diferite
sectoare şi discipline, integrarea diferitelor
elemente de management şi promovarea
măsurilor precoce de prevenţie şi de
menţinere a stării de sănătate. Abordarea
centrată pe pacient, caracteristică
medicinii de familie în ţările nordice, dar
abia observabilă în cadrul curriculelor de
pregătire în majoritatea ţărilor în curs de
dezvoltare, vizează adaptarea
intervenţiilor standard la necesităţile
individuale.
Personalul sanitar poate fi susţinut şi
motivat în direcţia unui rol de promovare
a mobilizării sociale, iar măsurile de
promovare ale acţiunilor coordonate inter-
sectoare ar trebui să provină de la nivel
ministerial.

Sistemele de sănătate sunt o parte integrantă a structurii sociale şi civile, fiind o

oglindă şi un instrument de susţinere ale normelor şi valorilor societăţii, prin experienţa
personală a furnizorilor şi utilizatorilor implicaţi. Declaraţia de la Alma Ata a contribuit
la acceptarea ideii de asistenţă medicală văzută ca drept al omului şi această aniversare se
constituie într-o salutară rememorare a riscurilor care ne asaltează.