Organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România.

Există trei modele majore de sisteme de sănătate în lume:

1. Modelul „bismarkian”

În ciuda convingerilor sale conservatoare, cancelarul Bismarck instituie

primul sistem social naţional ce cuprinde asigurări de sănătate şi pensii de
bătrâneţe (1883 – 1884) afirmând că „trebuie făcut un pic de socialism pentru
a nu avea socialişti”.

Cât priveşte sistemele de pensii, pentru stabilirea vârstei legale de

pensionare acesta se întreba „la ce vârstă trebuie să stabilim ieşirea la pensie,
în aşa fel încât să n-avem nimic de plătit”.

Aşadar la originile sistemului „bismarkian” se găsesc socoteli

politicianiste, numai că oamenii au profitat de el, iar pe termen lung s-a
dovedit un succes, astfel că, după al doilea război mondial Belgia şi Franţa au
preluat acelaşi model.

Sistemul actual din România este bazat pe modelul „bismarkian”, care

are două caracteristici principale:

- Obligativitatea plăţii contribuţie de asigurări proporţional cu

posibilitatea de plată a persoanei (veniturile) şi district de plata la
bugetul general.
- Beneficiarii sistemului sunt contribuabilii la sistem.

2. Sistemul conceput de sir William Beveridge pentru U.K. (1942) şi

distribuit trupelor britanice, în ciuda opoziţiei lui Winston Churchill! operează
pe baza unui set de caracteristici:

- Sănătatea este un drept al persoanei umane, nu un privilegiu, ca atare

toţi trebuie să aibă acces la ea, fără legătură cu posibilitatea de plată;
- Guvernul are obligaţia şi responsabilitatea de a asigura funcţionarea
echitabilă şi eficientă a îngrijirilor de sănătate, ca proprietar şi operator
al sistemului;
- Asistenţa medicală primară este paznicul de la poarta sistemului.
 După război, aceste principii şi-au găsit expresia în înfiinţarea N.H.S.
(National Health Service), care funcţionează și astăzi în U.K., fiind subiectul a
numeroase controverse publice.

În concepţia iniţială ce a stat la baza N.H.S. s-a crezut că oferind

populaţiei un sistem de sănătate gratuit şi cuprinzător, acesta va îmbunătăţii
starea de sănătate a naţiunii şi va duce la scăderea cererii pentru serviciile de
sănătate.

În realitate, efectul a fost contrar, în sensul că succesul sistemului

îngrijirilor de sănătate a dus la creşterea duratei de viaţă şi implicit la creşterea
perioadei în care în mod potenţial o persoană poate să fie bolnavă şi să consule
resurse de sănătate.

Acest efect paradoxal a condus la o limitate a resurselor şi la ideea de a

îmbunătăţii managementul acestora. În U.K. există studii ample asupra acestor
aspecte care au identificat cauzele şi eventualele soluţii al crizei sistemului de
sănătate naţional.

Printre cauze se reţine următoarele:

A) Creşterea duratei de viaţă ca urmare a îmbunătăţirii sistemului de

sănătate şi prevenţie au ca urmare creşterea nevoilor financiare în
sistemul de sănătate.

Astfel, cele mai mari costuri ale sistemelor de sănătate sunt pentru
îngrijirea bătrânilor şi în deosebi în ultimii ani de viaţă, fiind estimat la cca.
25%.

Există o tendinţă generală de îmbunătăţire în Europa, iar în U.K. se

aşteaptă ca până în 2031 populaţia de peste 85 ani să ajungă la 3,5%.

B) Progresul tehnologic al medicinii a condus la apariţia unor

tratamente foarte scumpe.

C) Aşteptările pacienţilor au crescut, datorită educaţiei medicale

generale, şi a conştientizării dreptului la viaţă şi a dreptului medical
nediscriminatoriu.
 D) Faptul că îngrijirile medicale sunt gratuite face ca pacienţii să apeleze
mai uşor la ele.

Conform unui studiu, dacă s-ar acorda toate îngrijirile medicale solicitate
de fiecare cetăţean francez în mod gratuit, atunci costurile acestora ar ajunge
să fie de 5 ori şi jumătate nivelul P.I.B.-ului Franţei.

Astfel, devine evident că nu pot fi acoperite toate solicitările pacientului

în mod gratuit, şi că este necesară, distribuirea sau raționalizarea resurselor
pentru sănătate, sens în care s-au emis mai multe opinii.

Concepţia liberală (free market) susţine că este ilegitim să obligi

populaţia să plătească taxe pentru sănătate, întrucât fiecare trebuie să facă ce
vrea cu bani lui, dacă vrea să-şi facă asigurare de sănătate, dacă nu, îşi plăteşte
singur serviciile de sănătate când apelează la ele.

La celălalt pol, se susţine că este ilegitim să se discute despre

raţionalizarea resurselor, câtă vreme nu s-a eliminat din sănătate risipa şi
ineficienţa (exemplu: solicitări inutile de investigaţii paraclinice, prescripţii
medicale incorecte, corupţia, managementul neprofesionist).

O altă opinie susţine că, atâta vreme cât nici persoana nu-şi pune
sănătatea pe primul plan şi nu ascultă sfaturile medicilor privind fumatul,
controlul obezităţii, consumul de alcool, consumul de alimente nesănătoase,
sedentarismul şi nu pune propria sănătate, ci viciile pe primul plan, de ce ar
pune statul pe primul plan sănătatea individului.

Toate aceste chestiuni sunt în ample dezbaterii privind reforma N.H.S. în

U.K.

3. Sistemul liberal, cu principiul „fiecare pe cont propriu”, ca în USA,

bazat pe autonomia fiecărui pacient în luarea deciziilor privitoare la
sănătatea sa.

Sistemul de sănătate în România este de tip asigurări sociale, având ca

scop accesul nediscriminatoriu la un pachet de servicii de bază pentru
asiguraţi.
 Calitatea de asigurat o au toţi cetăţenii români cu domiciliul în România,
precum şi toţi cetăţenii străini şi apatrizii cu domiciliul în România.

Sursele de finanţare a sănătăţii publice sunt: bugetul Fondului naţional

unic de asigurări sociale de sănătate (cca 75%), bugetul de stat, bugetele
locale, venituri proprii, credite externe, donaţii şi sponsorizări.

Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate se formează pe

baza unei contribuţii stabilite prin lege atât pentru angajator cât şi pentru
angajat, precum şi pentru plătitorii de impozit pe venit.

Serviciile medicale profilactice şi curative suportate din fond sunt

serviciile de urgenţă, asistenţa medicală primară şi de specialitate ambulatorie,
servicii spitaliceşti, asistenţa medicală de recuperare, servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu, servicii medicale stomatologice, accesul la instrumente
medicale în scopul protejării, proceduri de fizioterapie, servicii de transport
sanitar, acordarea medicamentelor în regim compensat sau gratuit.

Totodată, din fondurile publice se finanțează programele de sănătate

naţională şi asistenţă medicală comunitară.

La nivel global se apreciază că sistemele de sănătate sunt unele din cele

mai mari consumatoare de resurse aflate într-un trend permanent de creştere,
datorat în principal îmbătrânirii populaţiei, descoperirii unor medicamente şi
tratamente mai eficiente, dar şi mai costisitoare, creşterii numărului de
persoane care beneficiază de asistenţă medicală.

În România, populaţia vârstnică reprezintă o categorie semnificativă de

beneficiari ai sistemului de sănătate publică, acelaşi fenomen întâlnindu-se în
toate ţările Uniunii Europene.

În acest context amplu, sistem de sănătate din România se menţine sub

controlul statului, având ca prioritate garantarea unei reţele publice de
asistență medicală capabilă să asigure asistenţă medicală la toate nivelurile.

Sistemul de sănătate de tip social se bazează pe principiul solidarității,

exprimat prin contribuţia directă sau indirectă a tuturor cetăţenilor la fondul
de asigurare de sănătate.
 Pentru categoriile defavorizate, plata contribuțiilor se suportă indirect de
la bugetul de stat.

Ca o prioritate a reformei sistemului de sănătate din România ar fi

descentralizarea sistemului prin eliminarea monopolului Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, oferirea posibilităţii de alegere a asiguratorului şi
delegarea de atribuţii ale Ministerului Sănătăţii.

Definirea dreptului medical și identificarea legislaţiei speciale relevante

pentru exercitarea profesiilor medicale.

Definiție: dreptul medical este ramura dreptului ce studiază cadrul

juridic al exercitării profesiei de medic și a celorlalte profesii medicale, precum
și raporturile juridice ce iau naştere sau sunt corelate cu exercitarea efectivă a
acestor profesii.

După cum rezultă din definiție, dreptul medical are două domenii majore
de interes:

 Reglementarea cadrului juridic al exercitării profesiilor de medic, medic

dentist, asistent medical generalist și moașă în România, respectiv legislația
privind:
 Autorizarea exercitării profesiilor de medic, medic dentist, asistent
medical generalist și moașă în România (de către cetățenii români și de
către străini),
 Normele privind libera circulație a serviciilor medicale în interiorul UE,
dreptul de stabilire, recunoașterea reciprocă a calificărilor profesionale,
 Normele privind organizarea și funcționarea Colegiului Medicilor din
România, a Colegiului Medicilor Dentiști din România și a Ordinului
Asistenților Medicali Generaliști, a Asistenților Medicali și a Moașelor din
România,
 Normele privind organizarea unităților sanitare publice și private:
spitalele, cabinetele medicale,
 Normele privind asigurările sociale de sănătate.
 Reglementarea raporturilor juridice ce iau naștere cu ocazia exercitării
propriu-zise a profesiilor de medic, medic dentist, asistent medical generalist,
moașă și asistent medical în România, respectiv normele privind:
 Deontologia profesiilor medicale, emise de organismele profesionale,
 Răspunderea disciplinară a profesioniștilor din domeniul medical,
 Drepturile și obligațiile pacientului,
 Drepturile și obligațiile profesioniștilor din domeniul medical,
 Regimul documentelor medicale,
 Malpraxisul și răspunderea civilă a profesioniștilor din domeniul medical
și a unităților sanitare,
 Răspunderea penală a profesioniștilor din domeniul medical și a
unităților sanitare,
 Bioetica - transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană,
bioetica cercetării medicale, etica în psihiatrie, demnitatea morții, etica
în genetică etc.

LEGISLAȚIA aplicabilă exercitării profesiilor medicale este vastă, ea cuprinde o

multitudine de acte normative speciale, legi organice, hotărâri de guvern,
ordine ale ministrului sănătății, regulamente și statute ale organismelor
profesionale, etc., dintre care mai relevante sunt următoarele:

 Legea privind reforma în domeniul sănătății nr. 95/2006 cu modificările

și completările ulterioare, lege organica ce reglementează:

- Asistența de sănătate publică, aflată în sarcina autorității centrale

(ministerul sănătății), a autorităților locale deconcentrate și a autorităților din
subordinea ministerelor cu sistem de sănătate propriu. Asistența de sănătate
publică presupune efortul organizat al societății pentru protejarea și
promovarea stării de sănătate a populației, constând din elaborarea politicilor
publice, a strategiilor și programelor naționale de sănătate, monitorizarea stării
de sănătate a populației, supravegherea epidemiologică, prevenirea
epidemiilor, asigurarea calității serviciilor de sănătate publică, etc.
- Inspecția sanitară de stat exercitată prin direcțiile de specialitate
centrale și locale, vizând: inspecția farmaceutică, inspecția dispozitivelor
medicale, controlul calității serviciilor de asistența medicală și inspecția de
sănătate publică.
 - Programele naționale de sănătate elaborate anual de Ministerul
Sănătății.
- Asistența medicală primară, asigurată prin serviciile de medicină de
familie,
- Sistemul național de asistența medicală de urgență și de prim ajutor
calificat, acordate prin SMURD, ambulanțe, transport sanitar și spitale de
urgență, precum și prin servicii private de urgență.
- Asistenta medicală comunitară, derulată prin asistenții sociali, asistenții
medicali comunitari, asistenți medicali de îngrijire la domiciliu.
- Prelevarea si transplantului de organe, ţesuturi si celule de origine
umană în scop terapeutic, activitate derulată sub supravegherea Agenției
Naționale de Transplant, autoritate centrală cu rol de reglementare,
coordonare și control.
- Organizarea și funcționarea spitalelor publice sau private, ca unități
sanitare cu paturi, de utilitate publică și cu personalitate juridică, cu
autonomie financiară și, în principiu, autofinanțare. Principala sursă de
finanțare a spitalelor publice o constituie decontarea serviciilor prestate către
asigurați de către casele de sănătate.
- Asigurările sociale de sănătate, ca principal sistem de finanțare a
ocrotirii sănătății prin asigurarea accesului la un pachet de servicii de bază
pentru asigurați (toți cetățenii români, străinii și apatrizii cu domiciliul în
România) și a altor servicii medicale, pe baza contribuției obligatorii la Fondul
național unic de asigurări sociale de sănătate.
- Reglementarea exercitării profesiei de medic, precum și organizarea si
funcționarea Colegiului Medicilor din Romania

- Reglementarea exercitării profesiei de medic dentist, precum și organizarea şi

funcționarea Colegiului Medicilor Dentiști din Romania.

- Reglementarea exercitării profesiei de farmacist, precum și organizarea

şi funcționarea Colegiului Farmaciștilor din România
- Reglementarea răspunderii civile a personalului medical și a furnizorilor
de produse și de servicii medicale, sanitare și farmaceutice.
- Autorizarea punerii pe piață a medicamentelor și funcționarea Agenției
Naționale a Medicamentului.
  OUG nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical
generalist, a profesiei de moașă și a profesiei de asistent medical, precum și
organizarea și funcționarea Ordinului Asistenților Medicali Generaliști ,
Moașelor și Asistenților Medicali din România).
 Statutele și regulamentele ordinelor profesionale.
 Legea privind drepturile pacientului nr. 46/2003 publicată în M. Of.
nr.51/29.01.2003
 Legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psihice,
nr. 487/2002, publicată în M. Of. nr. 652/13.09.2012
 Legea privind dispozitivele medicale nr. 176/2000, publicată în M. Of.
nr.544/02.11.2000
 Codul deontologic medical al Colegiului Medicilor din România (publicat
în M. Of. Partea I din 07.05.2012).
 Codul deontologic al medicului dentist, în varianta actualizată după
rectificarea publicată în M. Of. nr. 757/12.11.2010
 Codul deontologic și de etică al asistentului medical generalist, al
moașei și al asistentului medical din România, publicat în Monitorul Oficial nr.
560/12.08.2009

1.5. Dispoziții din Codul civil și din Codul penal cu relevanță și implicații în
exercitarea profesiilor medicale.

În legislația română se regăsesc și alte dispoziții legale, aparținând dreptului

comun, care, chiar dacă sunt norme de aplicare generală, nefiind edictate doar
pentru profesiile medicale, au frecvente aplicații în practica acestor profesii.
Astfel,

 Codul civil - conține dispoziții ce pot avea relevanță în exercitarea

profesiei de medic referitoare la:
- respectul datorat ființei umane și drepturilor ei inerente art.58-69 Cod
civil,
- atingeri aduse vieții private a unei persoane – art. 74 Cod civil
- apărarea drepturilor nepatrimoniale art. 252-257 Cod civil
- reproducerea umană asistată medical cu terț donator art. 441 – 447
Cod civil
 - răspunderea civilă – art. 1349 – 1395 Cod civil
- Contractul de asigurare - art. 2199-2213 și 2223-2226 Cod civil.

Reglementarea acestui contract este importantă deoarece practica

oricărei profesii medicale în România este condiționată de încheierea unei
asigurări de răspundere civilă profesională.

Noul Cod civil român, în concordanță cu drepturile fundamentale,

introduce noțiunea de „drepturi ale personalității”, în care include dreptul la
viață, la sănătate, la integritate fizică și psihică, la demnitate, la propria
imagine, la respectarea vieții private. Dreptul la viață, la sănătate și la
integritate fizică și psihică a oricărei persoane, în terminologia Noului Cod civil,
sunt considerate „drepturi inerente ale ființei umane”, și sunt ocrotite în mod
egal de lege.

Interesul și binele ființei umane individuale trebuie să primeze asupra

interesului unic al societății sau al științei (text preluat din Convenția de la
Oviedo), iar corpul uman se bucură de „inviolabilitate”, neputându-se aduce
atingere integrității ființei umane decât în cazurile și în condițiile expres și
limitativ prevăzute de lege.

Persoana are „dreptul de a dispune de sine însuși”, dacă nu încalcă

drepturile și libertățile altora, ordinea publică și bunele moravuri.

Corolarul practic al acestor drepturi, cu relevanță pentru medic, îl

regăsim în obligativitatea obținerii consimțământului informat al pacientului
înainte de orice intervenție, precum și în interdicția difuzării de:

- imagini cu o persoană aflată în tratament în unitățile de asistență

medicală,
- date cu caracter personal privind starea de sănătate, problemele de
diagnostic, prognostic și tratament, orice circumstanțe în legătură cu
boala și cu alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei, fără acordul
persoanei în cauză ori, în cazul unei persoane decedate, fără acordul
familiei ori a persoanelor îndreptățite.

Evident că orice act medical, orice culpă (comisivă sau omisivă), care aduc
atingere acestor drepturi, provocând vătămări ale integrității fizice sau psihice
a persoanei, a dreptului său la propria imagine, a dreptului la viață este
susceptibil a declanșa răspunderea medicului, disciplinară, administrativă,
civilă sau/și penală, după caz.

 Codul penal: conține mai multe dispoziții care pot avea relevanță în
pentru medic și de aceea medicul și profesionistul din domeniul medical
trebuie să le cunoască, existând frecvente cazuri de trimitere în judecată
sau cercetare penală a personalului medical pentru aceste infracțiuni, ce
vor fi analizate la răspunderea penală a personalului medical în
România.