Asigurrile sociale de sntate

din Romnia i problematica

pachetului de servicii medicale
acordat prin sistemul asigurrilor
sociale de sntate


Paul ZUGRAVU
MGS - An II Sem II
Sntate este legat de deminitatea uman, constituind un element esenial al
participrii la viaa social i politic i fiind o condiie a existenei umane.
Activitatea de ocrotire a sntii are o influen important asupra dezvoltrii
societii, ea asigurnd satisfacerea nevoilor primare ale omului de a fi sntos i a
socieii de a avea o populaie sntoas.

Statul are obligaia de a proteja, menine i restabili sntatea tuturor
cetenilor ei i de a instaura condiii care s permit o via sntoas.

Asigurile sociale reprezint o modalitate de acoperire a riscurilor ce pot duce
la reducerea sau primarea capacitii de munc i ctig, de acoperire a cheltuielilor
de boal, de maternitate i familiare, pe baza cotizaiilor salariale i a ajutoarelor
oferite de stat.
Sistemul de asigurri sociale de sntate reprezint un instrument
financiar care organizeaz transformarea sumelor colectate n servicii medicale,
fiind astfel desemnat s finaneze ngrijirea medical pentru populaia asigura i
inclus n pachetul de servicii medicale.

Reforma asigurrilor sociale de sntate s-a constituit ca principal sistem
de ocrotire a sntii populaiei n mai multe etape, nainte de 1990, trecerea
fcndu-se n mod gradual n principal sub aspectul economic, juridic i al
modernizrii infrastructurilor instituionale, de dotare etc, inclusiv al transferului
serviciilor de sntate ctre beneficiari.

ntre Primul Rzboi Mondial i al Doilea Rzboi Mondial, n Romnia a
existat un sistem de asigurri sociale de sntate bazat pe modelul asigurrilor
Bismark, bazat pe sistemul solidaritii sociale.


n anul 1949, a fost aprobat Legea organizrii sistemului de sntate de
stat, astfel urmnd o tranziie progresiv ctre un sistem de sntate bazat pe
modelul Semashko, model ce se bazeaz pe principiile asigurrilor universare
i pe accesul liber la servicii.

Sistemul de asigurri sociale din Romnia, n perioada de dinainte de
1989, a fost un sistem tipic pentru rile din estul i centrul Europei, principala
caracteristic a acestuia fiind faptul c statul furniza serviciile de sntate
tuturor ceteniilor, lasnd asiguratului o libertate inexistent de a alege. n
perioada 1990-1995, prin intermediul Ministerului Sntii s-au adoptat o
serie de decrete i ordine care au avut ca scop schimbarea sistemului sanitar,
ns acestea au preluat motenirea lsat de sistem.


n cazul Romniei un pas important n reformarea sistemului de asigurri
sociale de sntate l-a reprezentat adoptarea Legii 145/1997, astfel garantndu-se
asigurarea cererii de servicii medicale i stabilirea responsabilitilor pe fiecare
nivel organizatoric.

Introducerea acestui model a avut ca scop contribuia la dezvoltarea
activitii medicale, viznd n special prevenia i meninerea strii de sntate a
populaiei prin asigurarea accesului fiecrui cetean asigurat la servicii medicale
calificate.

Conform Legii nr.145/1997, asiguraii au dreptul la servicii medicale, n mod
nediscriminatoriu, iar drepturile asiguraiilor sunt stabilite prin contractul-cadrul
elaborat de CNAS, Colegiul Medicilor din Romnia i Ministerul Sntii.


Contractul-cadrul reglementeaz condiiile acordri asistenei medicale n
ceea ce privete lista serviciilor medicale, a medicamentelor i a altor servicii,
parametrii calitii i ai eficienei serviciilor oferite, criterile i modul de plat a
serviciilor medicale, nivelul costurilor de decontare, asistena medical primar,
internarea i externarea asiguraiilor, necesitatea i durata spitalizrii, etc.

n anul 2002, Legea nr.145/1997 a fost abrogat prin Ordonana de Urgen
a Guvernului 150/2002, privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri
sociale de sntate, OUG ce a fost abrogat prin Legea nr.95/2006, privind
reforma n domeniul sntii.

n prezent sistemul de asigurri sociale de sntate este reglementat prin
Legea nr.95/2006 i este pus n aplicare prin contractul-cadru HG 117/2003 cu
normele din Ordinul Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 423/191/2013.

:




Conform Legii nr.95/2005 asigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a
ocrotirii sntii populaiei care asigur accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai.
Obiectivele sistemului de asigurri sociale de sntate sunt asigurarea proteciei asiguraiilor n mod
universal, echitabil i nediscriminatoriu n condiiile utilizrii eficiente a FNUASS i protejarea asiguraiilor
fa de costurile serviciilor medicale n caz de boal sau accident.

Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii pentru toi cetenii i funcioneaz ca un sistem unitar,
ce are la baz urmtoarele principii:
- Alegerea liber de ctre asigurai a casei de asigurri; Solidaritate i susidiaritate n constituirea i utilizarea
fondurilor;
- Alegerea liber de ctre asigurai a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente i de dispositive
medicale;
- Descentralizarea i autonomia n conducere i administrare;
- Participarea obligatorie la plata contribuiei de asigurri sociale de sntate pentru fortmarea FNUASS;
- Acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i nediscriminatoriu.



Conform Legii nr.95/2006, pachetul de servicii de baz acordat prin sistemul asigurriilor sociale
de sntate, cuprinde:
1. Servicii de medicin primar:
Asiguratii beneficiaza de pachetul de baza care cuprinde servicii medicale profilactice si curative,
alte servicii medicale conform competentelor medicului de familie, servicii medicale pentru situatii de
urgenta, si de eliberarea de acte medicale.
Medicul de familie prescrie medicamente cu sau fara contributie personala, atat in limita
competentei proprii, cat si pe baza recomandarii scrise a medicului specialist; elibereaza trimiteri pentru
consultatii la medicii specialisti si pentru internarea n spital; elibereaza trimiteri pentru efectuarea de
investigatii paraclinice si interpreteaza investigatiile.
Medicul de familie acorda persoanelor neasigurate servicii medicale pentru situatii de urgenta si
pentru depistarea de boli cu potential endemo-epidemic.
2. Asisten medical de specialitate n ambulatoriu:

Asiguratii beneficiaza de pachetul de baza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu, pe baza
biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau de alt medic specialist, cu exceptia urgentelor si
afectiunilor confirmate.
Pentru stabilirea diagnosticului, in cazul urgentelor medico-chirurgicale si al afectiunilor in care au fost
epuizate toate celelalte posibilitati de explorare, pot fi recomandate servicii medicale de inalta performanta.
Persoanele care se asigura facultativ beneficiaza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu
pentru constatarea situatiei de urgenta si pentru depistarea de boli cu potential endemo-epidemic.
Persoanele neasigurate beneficiaza de servicii medicale de specialitate in ambulatoriu pentru
constatarea situatiei de urgenta si pentru depistarea de boli cu potential endemo-epidemic.
3.Servicii medicale spitaliceti:

Pachetul de baza, acordat persoanelor asigurate, include serviciile
spitalicesti pentru patologia care necesita internare si serviciile spitalicesti care nu
necesita internare, prestate in regim de spitalizare de zi.

Pentru urgente medico-chirurgicale si in cazul bolilor cu potential endemo -
epidemic, persoanele care se asigura facultativ beneficiaza de servicii spitalicesti
decontate de CASMB pana la rezolvarea completa a cazului, iar persoanele
neasigurate pana la rezolvarea urgentei.

4.Servicii medicale paraclinice:
La recomandarea medicului de familie si a medicului de specialitate din
ambulatoriu, asiguratii au dreptul la investigatii paraclinice in ambulatoriu, fara
contributie personala, incluse in pachetul de baza.

Femeile gravide si copii in varsta de pana la 18 ani, asigurati facultativ,
beneficiaza de investigatii paraclicice in ambulatoriu, fara co-plata, la recomandarea
medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriu.

4.Medicamente cu i fr contribuie personal:

Persoanele asigurate beneficiaza de medicamente cu sau fara contributie
personala, in tratamentul ambulatoriu, prescrise de catre medicii de familie si de
catre medici specialisti.

Medicamentele cu si fara contributie personala se prescriu pentru 3-5 zile
in afectiuni acute, 8-10 zile in afectiuni subacute, si pana la 30 de zile in afectiuni
cronice.

Asiguratii beneficiaza de medicamente compensate in proportie de 90%,
50% si 100%.

Se suporta medicamentele fara contributie personala, conform
prevederilor legale n vigoare, pentru copii cu varste cuprinse intre 0 - 18 ani; tineri
intre 18 - 26 ani daca sunt elevi, studenti sau ucenici; gravide si lauze; persoane
prevazute in legi speciale; persoane diagnosticate cu boli care beneficiaza de
gratuitate.

5.Dispozitive medicale:
Asiguratii au dreptul la dispozitive medicale destinate recuperarii unor
deficiente organice sau fiziologice - pentru corectarea vazului, auzului, protezarea
membrelor si la alte materiale de specialitate, cu sau fara contributie personala.

Dispozitivele medicale se acorda la recomandarea medicului de
specialitate si cu aprobarea casei de sntate. Diferenta dintre pretul de vanzare si
pretul de referinta suportat de casa de sntate va fi achitata de catre asigurat
direct furnizorului de dispozitive medicale.


6.Alte servicii medicale incluse in asigurarea social:

Servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Ingrijiri medicale la domiciliu
Servicii medicale de recuperare a sanatatii
Analiza SWOT a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia






Puncte forte Puncte slabe
Numrul de furnizori de servicii
Personal specializat n cadrul instituiilor
medicale
Infrastructura electronic eficient
Capacitatea redus de atragere i meninere
a personalului calificat
Biroctaie excesiv
Lipsa autonomiei financiare locale
Lipsa continuitii programelor
Oportuniti Ameninri
Comunicare i colaborarea eficient ntre
insituile medicale
Dezvoltarea capacitii instituionale i de
personal
Trasarea clara a serviciilor existente n
pachetul de servicii medicale asigurat prin
FNUASS
Deficit bugetar, incapacitatea de plat li
reinerea plii drepturilor sociale
Creterea costurilor asistenei medicale
Creterea ofertelor pe piaa asigurrilor
private de sntate.
Una din principalele probleme cu care se confrunt sistemul sanitar este
cea a servicilor acordate n pachetul de baz al asigurrilor sociale de sntate.
Conform legii, fiecare cetean este obligat s fie asigurat la o cas de asigurri
de sntate i astfel s poat beneficia de servicii medicale decontate din
FNUASS.

De asemenea o important problem a acestor servicii o reprezint faptul
c nu exist o difereniere clar i o exactitate, la nivel administrative i
organizational, asupra serviciilor medicale incluse.

Conform Legii nr.95/2006, spitalele i clinicile de stat, sunt obligate s ofere
tratament de urgen tuturor persoanelor, indiferent de statului de persoan
asigurat sau neasigurat, timp de 72 de ore.




Dreptul la asisten medical primar i de specialitate este un drept
fundamental al unui cetean, fapt pentru care lipsa unui cadru normative al
pachetului de servicii de baz acordate prin asigurarea social de sntate,
difereniat n funcie de categoria din care persoana face parte reprezint o
problem important la nivelul sistemului de asigurri de sntate.

Un prim punct de vedere n dezvoltarea unui cadru viabil al
implementrii echitabile a serviciilor medicale incluse n pachetul de baz al
asigurrilor sociale de sntate o reprezint dezvoltarea unui sistem de
asigurri de sntate flexibil, care s ofere persoanelor asigurare servicii
servicii medicale de calitate.



n cea ce privete modificrile pachetului de servicii medicale un aspect
important l reprezint structurarea unui pachet de baz, ce se va adresa att
celor care platesc contribuie lunar la FNUASS, ct i pentru cei care nu se
ncadreaz n nicio categorie de asigurat.

Asistena medical se va acorda astfel prin pachetul de baz, pachetul
PNS-urilor i pachetului de asigurri suplimentare private (ce nu are nc o
structur).

Avantajul acestui nou pachet de baz este asigurarea cetenilor la
servicii de medicin primar, fapt care poate duce la pstrarea strii de
sntate a populaiei.