STRUCTURA ASIGURARILOR DE SANATATE IN FRANTA

Sistemul asigurarilor sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii si promovarii sanatatii populatiei, care ofera un pachet de servicii de baza ce cuprinde servicii medicale, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive sanitare. Fiecare tara s-a preocupat de crearea unui sistem propriu de sanatate si corespunzator acestuia un sistem de asigurari bazat pe modele consacrate, pe necesitatile specifice functie de conditiile concrete si de contextual politicii proprii si internationale. In prezent in contextul extinderii Uniunii Europene in vederea armonizarii politicii de structurare a sistemelor de asigurari de sanatate functioneaza un cadru legislative acreditat prin egulamentul !onsiliului European nr. "#$%&'" din anul "('" privind aplicarea regimului de securitate sociala a lucratorilor salariati, lucratorilor independenti si membrii familiilor care se deplaseaza in Uniunea Europeana si regulamentul )'#&"('# care reglementeaza procedurile de implementare a regulamentului "#$%&'" al !E. *stfel ca in structurarea sistemelor de asigurari de sanatate se disting caracteristici comune. !aracteristici actuale ale sistemelor de asigurari de sanatate utilizate in diverse tari ". Sistemle de sanatate din cadrul Uniunii Europene. +escrierea sistemele nationale de asigurari de sanatate urmareste trei axe fundamentale, Nevoile sanitare si cererea de sanatate conditioneaza misiunea actuala si viitoare a sistemelor de sanatate. Finantarea si organizarea sectorului de sanatate precu si in!rastructura siste ului de sanatate si utilizarea lui sunt cruciale pentru a intelege natura, structura si caracteristicile individuale ale sistemelor de sanatate ale statelor Uniunii Europene. "rioritatile actuale constituie o sinteza sumara a scopurilor comune sau specifice in domeniul sanatatii precum si solutiile implementate de diferitele state membre.

".". -evoile sanitare si cererea de sanatate. .oate sistemele de sanatate se straduiesc sa satisfaca nevoile populatiei in materie de sanatate si de servicii medicale./ intrebare cu adevarat complicata este aceea de a sti in ce masura cererea de sanatate reflecta intr-o maniera adecvata nevoile reale ale populatiei si in ce masura oferta de ingrijiri medicale si utilizarea serviciilor de sanatate sunt satisfacatoare.0fig."1 Fig."
Nevoia de sanatate a populatiei

A#senta cererii in ciuda e$istentei nevoii

Cerere %justificata& pentru asistenta sanitara

Cerere in lipsa nevoii

Nu sunt utilizate serviciile edicale

Furnizarea de servicii %corespunzatoare& si utilizarea lor

Furnizarea'utilizarea necorespunzatoare a serviciilor

+aca nevoile de asistenta medicala ale populatiei se pot traduce printr-o cerere 2justificata3 si o utilizare corespunzatoare a serviciilor de sanatate, nevoile sigure pot fi neglijate datorita unei cereri sau utilizari inexistente. Sanatatea nu este masurabila in mod direct.4rintre criteriile utilizate pentru a evalua amploarea si natura nevoilor de asistenta medicala figureaza caracteristicile populatiei precum si 2 indicatorii de sanatate 3 cum ar fi speranta de viata,morbiditatea si mortalitatea .*cesti indicatori se pot considera de asemeni si indicatori ai sistemelor de sanatate. ".5." Finantare si organizarea sectorului de sanatate. Finantarea si organizarea sistemului de sanatate in statele membre ale UE urmaresc traditiile institutionale, politice si socio-economice nationale. *cestea

se concretizeaza intr-o serie de obiective sociale in materie de finantare si de oferte de servicii de ingrijire medicala eficiente si la un pret abordabil. 6aloarea relativa, repartizata pe fiecare obiectiv, variaza intr-o maniera considerabila, potrivit sistemelor nationale, la fel ca si intre sectorul de sanatate si alte sectoare de actiune ale puterii publice din interiorul fiecarei tari. 4entru finantarea unui sistem de sanatate este necesar sa se colecteze bani de la populatie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. /biectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale intre persoanele bolnave si cele sanatoase si de modulare a lor in functie de resursele de care fiecare individ dispune. *cest mecanism de solidaritate reflecta consensul care se intalneste in cadrul Uniunii Europene conform caruia sanatatea nu poate fi abandonata mecanismelor pietii. Fiecare stat membru si-a dezvoltat propriile mecanisme de finantare ..oate sistemele sunt mai mult sau mai putin hibride,in masura in carte acestea se sprijina pe o combinatie de surse de finantare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de catre stat. +oar intr-o mica proportie serviciile sunt platite in mod direct. Sistemele de sanatate in Uniunea Europeana sunt finantate prin contri#utii pu#lice sau prin contri#utii directe. Se disting trei siste e de !inantare predominante in Uniunea Europeana 4rimul 0cunoscut sub numele de odelul (everidge1 se caracterizeaza prin finantare publica pe baza impozitelor. *l doilea sistem 0dupa modelul (is ar)1 finantarea se realizeaza prin intermediul asigurarii obligatorii. *l treilea sistem consta in finantare privata prin asigurari voluntare* .ab." 7odele de finantare ale sistemelor de sanatate ale statelor membre ale UE .ari Sistemul de finantare dominant 4rincipalele surse de finantare complementare

Finlanda, 8recia, Irlanda, Italia, Suedia, Spania, 7area 9ritanie +anemarca, 4ortugalia *ustria, 9elgia, Franta, 8ermania, :uxemburg /landa

4ublic , fiscalitate 4ublic , fiscalitate 4ublic , asigurari sociale obligatorii !ombinatie intre asigurari sociale obligatorii si asigurari voluntare private

*sigurare voluntara privata, plati directe 4lati directe *sigurare voluntara privata,plati directe, fiscalitate Fiscalitate si plati directe

4articiparea pacientilor contribuie, intr-o proportie variata la finantarea ingrijirilor medicale in toate tarile membre. 7ajoritatea statelor membre aplica dispozitii de exonerare de la participarea la toate costurile a categoriilor cu venituri mici si altor grupuri defavorizate. *sigurarile obligatorii precum si asigurarile voluntare sunt administrate de case de asigurare,organisme autonome ce colecteaza contributiile in functie de venituri pentru a le redistribuii sub forma de beneficii in momentul utilizarii serviciilor medicale, ori de rambursare a cheltuielilor angajate. 7odul de finantare al spitalelor variaza de la un stat la altul, principalele forme fiind , tariful pe zi de spitalizare, si tariful pe grupe de diagnostic clinic. ".5.5. Infrastructura sistemului de sanatate si utilizarea ei. In conjunctura in care serviciul national de sanatate se afla in plina dezvoltare, resursele si serviciile medicale sunt furnizate in principal de serviciile publice si accesul la acestea este gratuit. -ici un sistem de sanatate din statele membre ale UE nu este in exclusiv de stat. In majoritatea tarilor din UE , ingrijirile medicale primare sunt scutite la plata in cadrul unui sistem mixt care combina medicina liberala privata cu medicina publica. Imporanta acordarii ingrijirilor medicale primare, variaza in functie de sistemul de sanatate, precum reiese din proportiile diferite de de medici generalisti in totalul populatiei medicale.

".;. 4rioritatile actuale. Se constata astazi, in toate tarile membre ale UE o certa insatisfactie vis-s-vis de modalitatile de finantare si de furnizare a serviciilor medicale . 4rincipalele probleme comune <care ocupa diverse locuri in ordinea preocuparilor nationalele reprezinta carentele lor in materie de echitate si egalitate la accesul la serviciile medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficienta a resurselor si de control al calitatii serviciilor medicale. *ceste preocupari comune conduc la strategii convergente sau specifice dupa caz. In cadrul Uniunii Europene s-a consacrat in domeniul asigurarilor de sanatate modelul sistemului francez, care are o vechime de peste )$ de ani, s-a imbunatatit continuu functie de evolutiile din domeniu.

+* SISTE,UL ASIGURARILOR DE SANATATE IN FRANTA

7odelul sistemului de sanatate francez se remarca prin natura sa hibrida, rezultata dintr-o combinatie complexa intre sectorul privat si cel public din punct de vedere al ofertei si al finantarii. Sistemul este fondat pe asigurari de sanatate obligatorii, si completat intr-o mare masura de asigurarii voluntare private. *stfel ca sistemul francez de asigurari de sanatate este un sistem format din mai multe organisme autonome, ce nu se afla sub directa subordonare a statului. Fiecare asigurat beneficiaza de o asigurare obligatorie incheiata prin intermediul !asei -ationale de *sigurari de sanatate si in plus poate beneficia de o asigurare complementara, suplimentara. /rganismele ce ofera o asigurare complementara sunt organisme de asigurare private, care in functie de tipurile de contracte pe care le poate oferi asiguratilor, se obliga sa preia un procent din cheltuielile de sanatate ale acestora, procent care adesea completeaza pina la "$$= procentul oferit de asigurarea obligatorie. *coperirea este cvasiuniversala. *tat sectorul spitalicesc cat si medicina ambulatorie ofera o vasta gama si un volum aproape nelimitat de servicii de sanatate si pacientii se bucura de o libertate totala de consultare. Sistemul pare performant din punctul de vedere al asteptarilor populatiei. In termeni de speranta de viata si de mortalitate, Franta se claseaza in primele randuri in cadrul

UE.Sanatatea publica prezinta totusi puncte slabe, cum ar fi incidenta SI+* care este foarte puternica, consumul de alcool si tutun. 7ortalitatea difera mult in functie de clasa sociala lucru ce ingrijoreaza din ce in ce mai tare. !resterea cheltuielilor cu sanatatea si adancirea deficitelor securitatii sociale,combinate cu incetinirea cresterii economice,persistenta unei rate ridicate a somajului,si imbatrinirea populatiei constituie o preocupare majora. Sistemul francez este unul dintre cele mai raspandite in UE. 4oliticile de dominatie a cheltuielilor vizeaza limitarea ofertei. 4opulatia si starea de sanatate In anul "((' populatia Frantei numara )%.) milioane de locuitori. Franta se incadreaza in media europeana la repartizarea pe categorii de varsta astfel, 5>= tineri sub 5$ de ani 0 media UE-5#.>=1, si ").#= persoane in varsta de peste >) ani, procent comparativ apropiat cu media UE-")=. 4roportia persoanelor de peste ') de ani estimata la >.>= si relativ ridicata fata de media UE->."= , dar conform studiilor se asteapta o rata de %.5= in anul 5$5$ care este inferioara mediei europene prevazute la %.(=. In jur de ')= din populatia franceza se afla concentrata intr-un numar restrans de zone urbane. +oar in capitala sunt ( milioane de locuitori, alte mari orase cum ar fi :ille, :?on sau 7arseille numara peste un milion de locuitori. Speranta de viata in anul "((> a fost de %5.$ ani pentru femei 0UE-%$.51 si de '#." ani pentru barbati 0UE-';.(1. Se observa ca ambele valori sunt ridicate fata de media UE. Franta prezenta in "((; cea mai joasa rata a mortalitatii din cadrul UE si anume >.' decese la " $$$ locuitori 0UE-%.51. Mortalitatea infantila a fost estimata la #.( decese la " $$$ de nascuti vii in anul "((# si este inferioara mediei UE 0).#1. Bolile cardiovasculare si de cancerul reprezinta principalele cauze de deces. ata mortalitatii masculine cauzate de cancer este foarte ridicata. 4entru femei cauza principala de deces o reprezinta bolile cardiovasculare. Incidenta SIDA a fost estimata in "((> ramane inca foarte ridicata- '5 noi cazuri diagnosticate la un million de locuitori. Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost in "((; de 5.". *ceasta cifra este superioara mediei UE-".(

Consumul de alcool este ridicat in Franta si a fost estimat in anul "((5 la ").' litri pe persoana, net superior in comparatie cu media UE de "".5 litri. In prezent >;= din barbati si ;$= din femei consuma cel putin un pahar de alcool pe zi. In "((5 consumul de tutun a fost superior mediei UE pentru barbati si inferior pentru femei ,;%= la barbati si 5$= la femei toti fumatori de mai mult de ") ani, 0media UE ;'."=-barbati, 5)."=-femei1. Inegalitatile sociale sunt marcante. iscul unei morti premature este mai ridicat pentru categoriile defavorizate si pentru muncitorii necalificati. Finantarea si organizarea sistemului de sanatate ". Structura sistemului Statul joaca rolul cel mai important in cadrul sistemului de sanatate francez. *cesta isi asuma responsabilitatea pentru protectia tuturor cetatenilor.8uvernul central se ocupa de sanatatea populatiei in general si in ansamblu de sistemul de protectie sociala, controland relatiile intre diferitele organisme financiare, exercitand tutela sa asupra sectorului spitalicesc public si organizand pregatirea profesionala in domeniul sanatatii.7inisterul 7uncii si Solidaritatii si Secretarul de Stat pentru sanatate, asistati de organisme precum *gentia medicamentului formeaza baza politicii de sanatate la nivel national. Inaltul !omitet de Sanatate 4ublica prezidat de 7inistrul Sanatatii fixeaza obiectivele de sanatate publica. *gentia -ationala de *creditare si Evaluare in Sanatate0*-*ES1 are misiunea de evaluare a practicilor medicale, a calitatii si a performantelor stabilite de sectorul de sanatate public si privat. :a nivel regional, cele 55 de +irectii regionale ale problemelor de sanatate si sociale 0+ *SS1 implementeaza planificarea echipamentelor sanitare si sociale si asigurara urmarirea ei prin 2 carduri sanitare 3 care fixeaza numarul de paturi pe specialitatii si pe zone si stabileste reguli pentru instalarea echipamentelor medicale costisitoare. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate obligatorii are o acoperire cvasiuniversala. 5. Finantarea sistemului Finantarea sistemului de sanatate se bazeaza in principal pe cotizatii din partea angajatorilor si din partea salariatilor, ce reprezentau in "((#, "5.%= din venitul

brut 0firmele1 si >.%= din salariu 0 angajatii1. 4ensionarii contribuie cu un procent inferior. Sistemul de asigurari de sanatate francez acopera in proportie de '#= cheltuielile totale din domeniul sanitar./ cota de >.%= din cheltuieli este acoperita de mutualitate si )= de asigurarile private. Fiscalitatea contribuie cu mai putin de ;=, in timp ce participarea directa a pacientilor la costuri se ridica la mai mult de ";=. *sigurarile de sanatate joaca un rol major in fixarea tarifelor pentru furnizorii de ingrijiri de sanatate private.8uvernul determina nivelul de finantare al spitalelor publice. Spitalele publice sunt finantate prin alocatii globale calculate la nivelul cheltuielilor din anul precedent. Serviciile sunt platite pe o baza zilnica. 4ersonalul spitalelor publice este salariat la fel si cel din institutiile private si este in general renumerat pe baza documentelor. Spitalele private sunt finantate dupa o formula ce combina pretul pe zi de spitalizare cu plata pe baza documentelor. In cadrul sectorului ambulatoriu medicii sunt renumerati pe baza documentelor conform unor tarife conventionale. 7edicamentele rambursabile sunt cuprinse intr-o lista. 4returile si proportia coplatii sunt stabilite prin decret ministerial.4rodusele /.! cu vanzare libera care nu sunt rambursabile nu sunt reglementate de catre stat.4rocentul de participare a pacientilor la costuri este in medie de 5$= , dar variaza de la zero 0pentru medicamentele de stricta necesitate1 pana la >)= pentru medicamentele de confort. -u exista plafon bugetar pentru cheltuielile cu medicamentele. ;. 4ersonalul medical in sistem +ensitatea medicilor titulari in "((# a fost de 5( pentru "$ $$$ locuitori numar superior fata de media UE de 5%.". -umarul specialistilor este egal cu cel al generalistilor. 4roportia medicilor in ansamblul personalului sanitar -(.)= in anul "((5 eeste considerabil inferior mediei UE 0")1.Sistemul sufera de o lipsa acuta de infirmieri calificati, meseria de infirmier nefiind printre cele favorite in Franta.0vezi .ab.(1

.ab.(.+imensiunea efectivului de profesionisti care lucreaza in domeniul sanatatii in Franta 4rofesionisti in domeniul sanatatii 7edici titulari 7edici generalisti Specialisti si consultanti Stomatologi Infirmieri calificati Farmacisti #.4rioritati actuale Stabilizarea asigurarii de sanatate, care este considerabil scazuta datorita incetinirii economice si cresterii somajului, detine primul loc in ordinea prioritatilor. !autarea unui echilibru intre diferitele sisteme de ingrijiri ramane o prioritate. 7asurile se orienteaza catre rationalizarea si reducerea structurilor in cadrul cardurilor sanitare, astfel sunt orientate catre controlul difuzarii tehnologiilor medicale de varf. Introducerea principiului de dezvoltare globala in sectorul spitalicesc pare ca a reusit sa limiteze cresterea cheltuielilor, dar tentativele de a controla cheltuielile in sectorul ingrijirilor medicale primare au intampinat o puternica ostilitate din partea opiniei publice si a medicilor cu libera practica. Unul din proiectele in curs, vizeaza limitarea cheltuielilor in sectorul ambulatoriu si fixeaza obiective nationale insotite de sanctiuni colective sau individuale in cazul depasirii plafoanelor. *gentia -ationala de *creditare si Evaluare in Sanatate 0*-*ES1 asigura dezvoltarea de programe de asigurari de calitate si de evaluare a tehnologiilor medicale in Franta. Introducerea dosarelor medicale are in vedere evitarea prescriptiilor excesive. Franta ca mai toate tarile dezvoltate foloseste combinatia a patru modele diferite de finantare a asistentei medicale, servicii nationale de sanatate, asigurari +ensitatea la "$ $$$ locuitori 5( "# "# ' )' "$ 7edia in cadrul UE 5% % "" > '$ % *nul "((# "((# "((# "((# "((; "((#

sociale, asigurari de sanatate la nivelul administratiei locale regionale si sistemul privat de asigurare. /biectivul de baza al mecanismelor financiare consta in crearea unor venituri suficiente pentru plata serviciilor si dispersia riscurilor financiare in conditiile asigurarii unei asistente medicale in mod echitabil. Strict din perspectiva unei finantari publice, modelul venitului general tinde sa aduca un progres in privinta impartirii responsabilitatii in comparatie cu impozitele pe salariu sau primele individuale de asigurare. ezolvarea problemei, presupune crearea unui sistem de finantare alcatuit din impozite generale si specifice, prime particulare de asigurare, cheltuieli ale consumatorilor si alte plati directe care sa distribuie riscurile cat mai echitabil posibil la nivelul intregii populatiei, in conformitate cu realitatile institutionale si politice existente. ). Sistemul de securitate sociala in Franta !etatenilor tarilor din Uniunea Europeana li se aplica, in general, in Franta, sistemul de securitate sociala al propriei tari. ezidentii din Franta trebuie sa se inregistreze la Serviciul de Securitate Sociala. !etatenii din tari care nu fac parte din UE pentru a putea beneficia de securitatea sociala trebuie sa aiba @drept de sejurA. In Franta exista mai multe regimuri de securitate sociala obligatorii si anume, - regimul general pentru salariati, care acopera %$= din populatie, - regimul autonom, pentru profesiuni liberale, - regimul agricol pentru persoanele care se intretin din agricultura, - regimuri speciale pentru anumite categorii specifice de persoane, cum ar fi personalul de casa, etc. egimul general se refera la situatii legale de boala, maternitate, accidente de munca, invaliditate,etc. /rice angajator in Franta isi inregistreaza tot personalul la U SS*F 0Umiunea de !olectare a !otizatiilor Sociale si *locatiilor Familiale1. *ceasta institutie gstioneaza totalitatea contributiilor aferente diferitelor regimuri de securitate sociala. /data inregistrat la U SS*F se primeste un certificat de afiliere cu numarul personal de inregistrare si un card 6itale. Functie de sediul social 0domiciliu1 fiecare asigurat se regaseste in evidenta unei agentii a !asei 4rimare de *sigurari de 9oala. !otizatiile platite la Securitatea Sociala sunt stabilite functie de salariu si sunt deduse. egimul general de asigurare de boala asigura lucratorii salariati, somerii, studentii, artistii. Sunt de asemenea asigurati, daca nu au un regim propriu de asigurare, cei care beneficiaza de drepturi de pe urma asiguratilor. *siguratii primesc prin !asa primara de asigurari de sanatate un carnet de sanatate care va fi prezentate cu ocazia consultatiilor medicale pentru a

beneficia de o rambursare accelerata a ingrijiriloracordate si dupa caz de tertul platitor. *siguratul isi alege un medic curant, sa ii respecte schema de ingrijiri si doar acesta il poate directiona spre un specialist functie de nevoi. +aca ingrijirile sunt primite in afara schemei medicului curant rambursarea va fi diminuata cu anumite exceptii0urgentele1. 4ersoanele care nu pot beneficia de regimul general pot beneficia de !7U 0*coperirea universala de boala1 cu conditia sa fie rezidenti in Franta, mai mult de ; luni. Functie de categoria profesionala virsta si de situatia fiecaruia 0student, copil, sot&sotie1 se poate opta pentruB -!7U 0*coperire Universala de 9oala1- este gratuita daca se raspunde unor criterii,venit mic, resurse limitate,etc. -*sigurare privata <. / alta categorie profesionala o reprezinta profesiile liberale ale caror lucratori trebuie sa se inscrie la U SS*F si sa efectueze toate platile solicitate. 4entru aceasta categorie asigurarea de sanatate este furnizata de un asigurator special !asa -ationala de *sigurari de Sanatate pentru profesii independente. -ecesitatea administrarii sistemului de sanatate in general si a sistemului de asigurari de sanatate in special a determinat perfectionarea continua a unor sisteme informatice care sa corespunda solicitarilor in materie. 4erfectionarea si vechimea sistemului francez a determinat folosirea acestuia si in alte tari ca model.