Sunteți pe pagina 1din 7

SISTEMUL DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

Introducere
Sfârşitul secolului al-XX-lea poate fi considerat, cu optimism sau pesimism, ca un
sfârşit de secol marcat de o evidentă dezordine care va fi cu greu stopată. Motivul acestei
neputinţe nu rezidă numai în profunzimea şi complexitatea crizei mondiale, ci şi în
incapacitatea aparentă a programelor vechi sau noi de a gira şi a ameliora problemele
umane.1
Mai mult ca oricând omul este cauza, dar şi soluţia rezolvării multor probleme. Pe
plan internaţional există şansa de a ameliora viaţa locuitorilor Terrei, acum când războiul
rece s-a terminat, iar pe viitor există posibilitatea de a reorienta energiile în vederea
găsirii unor soluţii pragmatice pentru problemele presante (combaterea sărăciei în lume,
îmbunătăţirea poziţiei femeii în societate). În realizarea sau nerealizarea acestor obiective
nu sunt implicate numai inevitabilele defecte ale naturii umane, ci şi controlul politic ce
se poate exercita asupra acestei lumi dezorganizate. Explicaţia rezidă în faptul că deşi
războiul rece s-a terminat îi urmează alte două: „războiul contra sărăciei şi cel contra
statului”(ideologie neoliberală).Acceptarea acestei dogme ar echivala cu cedarea în faţa
disperării.Speranţa poate renaşte numai dacă sunt contrazise aceste ideologii de război
împotriva săracilor şi statului, lucru ce semnifică recunoaşterea anumitor forţe pentru
găsirea unor soluţii pragmatice.
În ultimii ani, Internaţionala Serviciilor Publice a recunoscut importanţa mai mare
a serviciilor în acest context lărgit. În 1972 s-a creat un comitet al serviciilor sociale şi de
sănătate, care în 1991 decide să integreze serviciile sociale în Programul de principii, iar
Congresul adoptă Rezoluţia în acest sens:
* Programul Mondial de Principii pentru servicii sociale şi de sănătate;
* Serviciile Sociale şi de Sănătate.
Aceste rezoluţii recunoşteau necesitatea stabilirii unei legături mai strânse între serviciile
sociale şi cele de sănătate, având scopul ca amândouă să se axeze pe nevoile dominante şi
să înţeleagă importanţa prevenirii, îndepărtându-se de ideea unui control social axat pe
lupta împotriva mizeriei şi sărăciei.
Trebuie să se cunoască, deci, faptul că serviciile sociale şi de sănătate nu sunt
simple servicii de îngrijire a bolnavilor şi a celor nevoiaşi, ci şi mijloace prin care pot fi
atinse multe din numeroasele obiective sociale: egalitatea şanselor, securitatea financiară
în perioada de boală, bătrâneţe, educaţia copiilor etc. Ele îndeplinesc funcţia complexă de
stabilire a reţelelor în calitate de canal de comunicaţie între indivizi şi diversele servicii
de care au nevoie aceştia la un moment dat.

1
Managementul serviciilor publice-editia aII-a , Prof.univ.dr.Ion PLUMB , Conf.univ.dr.Armenia
ANDRONICEANU , Prep.univ.drd. Oana ABALUTA , Capitolul 12 Managementul serviciilor sociale de
sanatate , 12.1 Consideratii generale privind serviciile sociale de sanatate

1
1. Importanţa asigurărilor sociale de sănătate
Un sistem de asigurări sociale de sănătate este desemnat să finanţeze îngrijirea
medicală pentru populaţia asigurată şi inclusă în asigurare. În afara scopurilor sociale,
acesta este un instrument financiar care organizează transformarea sumelor colectate în
servicii medicale în aşa fel încât toate persoanele asigurate să-şi permită aceste servicii.
Un sistem de asigurări nu poate funcţiona dacă pachetul de servicii prevăzut a fi
furnizat persoanelor asigurate nu este acoperit în întregime de fondurile colectate.
Aceasta însemnă că bugetul de asigurări sociale de sănătate trebuie să acopere valoarea
pachetului de servicii medicale asigurat de care are nevoie populaţia asigurată într-o
perioadă determinată.
Circuitul fondurilor - de la contribuabili la instituţiile de asigurare, de acolo la
furnizorii de servicii medicale şi înapoi la pacienţi sub formă de servicii medicale –
reprezintă structura financiară şi organizatorică de bază a unui sistem de asigurări sociale
de sănătate.
Contribuţia la fondul unic de asigurări sociale de sănătate face parte din categoria
impozitelor directe – venituri curente fiscale, sursă a bugetului special de asigurări
sociale de sănătate.

2. Structura sistemului de asigurări sociale de sănătate


În România a funcţionat până în 1997 un sistem sanitar organizat baza finanţării
de la bugetul de stat. Grava subfinanţare şi slaba performanţă a sistemului sanitar au
influenţat major starea de sănătate precară a populaţiei şi au determinat politicienii să
opteze pentru introducerea unui nou sistem de asigurări sociale de sănătate, aprobând în
iulie 1997 Legea asigurărilor sociale de sănătate.
Între cele două abordări, finanţarea de la bugetul de stat sau din fondul
asigurărilor sociale de sănătate, există importante diferenţe în ceea ce priveşte
organizarea, principiile de furnizare şi conceptele economice. Şi acum sunt sisteme de
sănătate finanţate de la bugetul de stat care funcţionează în Anglia, Italia şi ţările
scandinave, sisteme care permit funcţionarea unui sistem privat de servicii medicale.
Principalele caracteristici ale unui sistem de sănătate public finanţat de la bugetul
de stat, sunt :
 furnizorii (spitalele, medicii) sunt plătiţi din alocaţii bugetare aprobate prin bugetul
anual stabilit fără a fi o legătură cu pachetul de servicii pentru pacienţi;
 la nivel macroeconomic nu există o legătură evidentă între taxele şi impozitele plătite
de populaţie şi volumul şi structura serviciilor medicale furnizate sau resursele
financiare necesare sectorului sanitar. Creşterea taxelor şi impozitelor nu implică
automat şi creşterea resurselor în sectorul sanitar.
Menţinerea la un nivel extrem de scăzut a resurselor financiare destinate asistenţei
medicale, indiferent de nivelul veniturilor colectate, s-a putut constata cu uşurinţă în ţara
noastră până la aprobarea sistemului de asigurări sociale de sănătate (2-3% din PIB)

2
comparativ cu alte ţări europene, inclusiv cele foste socialiste, unde aceste procente se
ridică între 7-8 %. În prezent, acest procent în ţara noastră este de 4,1%.
Prezentul sistem de asigurări sociale de sănătate are o structură triunghiulară de
furnizare şi finanţare a serviciilor medicale. Cele trei părţi principale ale sistemului sunt:
 pacientul care plăteşte contribuţia pentru asigurarea propriei sănătăţi;
 furnizorul care acordă serviciile (spitalele şi cabinetele medicale);
 casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectate pentru plata serviciilor
necesare persoanelor asigurate.
Aceste trei părţi sunt entităţi autonome cu atribuţii, interese şi responsabilităţi
specifice. Acest sistem nu mai are legătură cu bugetul de stat şi îşi separă funcţia de
colectare a resurselor de cea de furnizare a serviciilor.
Caracteristicile acestui sistem de asigurări sociale de sănătate sunt următoarele:
este asigurat un pachet definitiv de servicii acordate pentru întreaga populaţie asigurată;
resursele colectate (contribuţiile de asigurare) sunt intangibile altor instituţii publice;
cuprinderea populaţiei în asigurare este obligatorie indiferent de starea de sănătate
proprie.

3. Finanţarea sistemului de asigurări sociale de sănătate şi organizarea financiară a


acestuia
Asigurarea finanţării sistemului de asigurări sociale de sănătate reprezintă baza
structurii financiare a acestuia. În principal, aceasta determină ce nivel al contribuţiilor
este necesar pentru a finanţa serviciile sistemului având în vedere realizarea unui
echilibru financiar al sistemului, precum şi rezervele necesare pentru a preîntâmpina
obligaţii viitoare necunoscute.
Caracteristica sistemului de asigurări sociale de sănătate obligatoriu introdus prin
Legea nr. 145/19972 privind asigurările sociale de sănătate, ca de altfel oricare sistem de
asigurări sociale de sănătate este că se autofinanţează şi deci exclude finanţarea de la stat
ca o sursă majoră de finanţare. Principiul „banii urmează pacientul” este baza formării
bugetului de asigurări sociale de sănătate şi nu trebuie să fie neglijat atunci când se
calculează nivelul veniturilor.
Principalele surse de venituri ale sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt:
 contribuţiile angajatorilor;
 contribuţiile persoanelor asigurate;
 subvenţiile de la stat;
 alte venituri (coplăţi, etc.)

4. Persoanele cuprinse în asigurările sociale pentru sănătate


În asigurările sociale pentru sănătate sunt cuprinse în mod obligatoriu următoarele
categorii de persoane:
2
http://www.cnas.ro/?id=2

3
 cetăţenii români cu domiciliul în ţară sau aflaţi temporar în străinătate;
 cetăţenii străini şi apatrizii care au reşedinţa în România.
Calitatea de asigurat se dobândeşte din ziua încheierii contractului individual de
muncă şi se păstrează pe toată durata acestuia. Persoanele care nu sunt salariate
dobândesc calitatea de asigurat din ziua în care au achitat contribuţia şi o păstrează
conform legii. Calitatea de asigurat încetează o dată cu pierderea dreptului de domiciliu
sau de reşedinţă în România şi se dovedeşte cu un document justificativ - adeverinţă sau
carnet de asigurat - iar pe viitor cu cardul electronic de asigurare.
De asemenea, sunt cuprinse în asigurările sociale pentru sănătate, fără plata
contribuţiei, următoarele categorii de persoane:
 toţi copiii în vârstă de până la 18 ani, tinerii de la vârsta de 18 ani până la vârsta de 26
de 26 ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nu realizează venituri din
muncă;
 persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte surse şi
se află în grija familiei;
 soţia, soţul şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane
asigurate;
 persoanele care în baza Decretului-lege nr. 118/1990 beneficiază de drepturi ca urmare
a faptului că au fost persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere
de la 6 martie 1945;
 pensionarii de asigurări sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. şi alte
categorii de personal;
 femeile însărcinate sau lăuzele, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de
bază minim brut pe ţară;
 persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul de ajutor social.
Calitatea de asigurat, fără plata contribuţiei pentru asigurările sociale de sănătate
din venituri proprii (ea se plăteşte din alte surse), o are şi persoana care se află în una din
următoarele situaţii:
 satisface serviciul militar în termen;
 se află în concediu medical, în concediu pentru sarcină şi lehuzie sau în concediu
medical pentru îngrijirea copilului bolnav în vârstă de până la 6 ani;
 execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv;
 beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau de ajutor social în conformitate cu
prevederile Legii nr. 67/1995 privind ajutorul social.
Sunt exceptate de la asigurarea obligatorie următoarele categorii de persoane:
 membrii misiunilor diplomatice acreditate în România:
 cetăţenii străini care se află temporar în ţara noastră.

4
5. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor
Asiguraţii au dreptul3 la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare în
mod nediscriminatoriu, corespunzător necesităţilor, suficiente calitativ şi cantitativ, în
concordanţă cu exigenţele ştiinţei şi tehnicii moderne.
Contractul-cadru reglementează, în principal condiţiile acordării asistenţei
medicale, referitoare la:
 lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi a altor servicii pentru asiguraţi;
 parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor;
 nivelul costurilor, modul de decontare şi actele necesare în acest scop;
 asistenţa medicală primară;
 internarea şi externarea bolnavilor;
 necesitatea şi durata spitalizării;
 asigurarea tratamentului spitalicesc cu măsuri de îngrijire sau recuperare;
 condiţii generale de acordare, de către spital a tratamentului ambulatoriu;
 prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a
protezelor, a dispozitivelor de mers şi de autoservire;
Asiguraţii au dreptul la asigurare medicală, în caz de boală sau de accident, din
prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului şi până la vindecare.
Îngrijirea medicală care se acordă asiguraţilor se realizează prin servicii medicale,
cum sunt: servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv
pentru depistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceşti, de asistenţă
stomatologică; de urgenţă, complementare pentru reabilitare; asistenţă medicală pre-,
intra- şi postnatală; îngrijiri medicale la domiciliu; medicamente, materiale sanitare,
proteze.
Asiguraţii au dreptul să-şi aleagă medicul de familie care să le acorde serviciile
medicale primare. Dacă opţiunea este pentru un medic de familie dintr-o altă localitate,
asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul poate schimba medicul de
familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii sale la medic.
Pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi păstrarea sănătăţii, asiguraţii sunt informaţi
permanent asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor
de îmbolnăvire. Dacă se constată noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, Casele
de Asigurări pentru Sănătate au obligaţia să anunţe autorităţile responsabile cu protecţia
muncii.
În vederea prevenirii îmbolnăvirilor şi pentru păstrarea sănătăţii, Casele de
Asigurări pentru Sănătate colaborează cu comisiile de specialitate ale Colegiului
Medicilor din România, cu medicii cu experienţă, cu unităţile medico-sanitare şi cu
organizaţiile neguvernamentale, pentru întocmirea de programe de sănătate finanţate de
la bugetul de stat, de la bugetul asigurărilor sociale pentru sănătate şi din alte surse.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către Casele de
3
http://www.casmb.ro/asigurati_drepturi.php

5
Asigurare pentru Sănătate în modul următor:
 nelimitat, pentru copii până la vârsta de 16 ani, individual sau prin formarea de grupe
de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la şcoală;
 pentru tinerii de la 16 ani până la 20 ani, de două ori pe an;
 pentru adulţi, o dată pe an.
Asiguraţii în vârstă de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an, pentru
prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate.
În caz de boală, asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii,
pentru prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau cel puţin pentru ameliorarea
suferinţei pacientului. Tratamentul medical se aplică de către medici şi personalul sanitar
acreditat.
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de specialitate ambulatorie, la indicaţia
medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat.
Asistenţa medicală de specialitate se acordă de către medicii specialişti.
Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament
medical, îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare.
Tratamentul în spitale se acordă prin spitalizare integrală sau parţială, care
cuprinde: consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi/sau
tratament chirurgical, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare şi masă.
Tratamentele stomatologice se suportă de către Casa de Asigurări de Sănătate în
proporţie de 40-60%, ţinând seama de necesitatea respectării controalelor profilactice
impuse de serviciul stomatologic. În cazul copiilor în vârstă de până la 16 ani, aceste
tratamente se suportă de către Casa de Asigurări pentru Sănătate, pe baza criteriilor
stabilite în contractul-cadru.
Asiguraţii au dreptul la asistenţă medicală de recuperare într-o unitate specială
pentru o perioadă şi după un ritm stabilite de medicul curant în programul de reabilitare.
Contribuţia personală pentru asistenţă medicală de recuperare se stabileşte prin
contractul-cadru.
În ceea ce priveşte tratamentul medical la domiciliu, asiguraţii au dreptul să
primească asistenţă medicală la domiciliu şi o îngrijire din partea unui cadru mediu
sanitar, dacă este necesar ş indicat de medic.
Serviciile medicale trebuie să fie de bună calitate.
Asigurarea calităţii serviciilor medicale se realizează prin acceptarea de către
Casele de Asigurări pentru Sănătate numai a:
 serviciilor medicale şi stomatologice recunoscute de către Casa Naţională de
Asigurări pentru Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România;
 medicilor, asistenţilor medicali şi a celuilalt personal acreditat;
 unui sistem informaţional corespunzător asigurării unei evidenţe primare
privind diagnosticul şi terapia aplicată.

6
6.Bibliografie

 Managementul serviciilor publice-editia aII-a

 www.casmb.ro

 www.cnas.ro