ANTIBIOTICOTERAPIA ÎN CHIRURGIE
 

Descoperirea şi perfecţionarea antibioticelor,

antibioticelor, capabile să prevină şi să vindece
infecţiile bacteriene a reprezentat una dintre ce cele
le mai importante contribuţii
contribuţii ale acestui
secol la creşterea longevităţii şi la ameliorarea calităţii vieţii. Antibioticele
Antibioticele se numără
 printre cele mai frecvent prescrise
prescrise medicamente oriunde în lume. Utilizate Utilizate în mod
adecvat, acestea sunt adesea factorul determinant
determinant în salvarea
salvarea multor vieţi.
Termenul
Te rmenul de antibiotic a fost
fost rezervat doar compuşilor produşi de organisme organisme vii,
iar sensul de chimioterapie
chimioterapie era atribuit substanţelor
substanţelor antimicrobiene obţinute
obţinute prin sinteză
chimică. în prezent însă,
însă, o astfel de delimitare strictă între acesteaceste categorii de substa
substanţe
nţe
nu mai este firească, deoarece producerea
producerea lor este adeseori
adeseori foarte complicată,
complicată,
 parcurgndu!se etape succesive de sin sinteză
teză industrială, proced
procedee
ee comple"e de
 bioinginerie tehnologică.
tehnologică. #umitorul comun al tuturor tuturor acestor compuşi este ca capacitatea
pacitatea
lor de a opri multiplicarea
multiplicarea şi$sau
şi$sau de a distruge
distruge germenii microbieni im implicaţi
plicaţi etiologic
etiologic în
variate boli şi sindroame
sindroame infecţioase. De aceea, e"istă la ora actuală tendinţa tendinţa îndreptăţită
de a renunţa la aceste diferenţieri
diferenţieri şi de a reuni toate sub substanţele
stanţele cu acţiune
antimicrobiană sub denumirea
denumirea de antibiotice.
antibiotice.
Clasificarea antibioticelor
%lasificarea antibioticelor
antibioticelor ! după structura
structura lor chimică de bază& bază&
()TA!*actaminele ! în această grupă
'. ()TA!*actaminele  grupă sunt incluse&
incluse& penicilinele, cefalosporinele,
cefalosporinele,
carbapenemii şi monobactamii.
a. +enicilinele pot fi clasificate în&
! (enzilpeniciline +enicilina -.
! +heno"ipeniciline +enicilina /.
! +eniciline antistafilococice 0"acilina,
0"acilina, Diclo"acilina,
Diclo"acilina, 1luclo"acilina.
1luclo"acilina.
! Aminobenzilpeniciline
Aminobenzilpeniciline Ampicilina,
Ampicilina, Amo"icilina,
Amo"icilina, +ivampicilina.
+ivampicilina.
! Amidinopeniciline 2ecilinam, +ivmecilinam.
! %arbo"ipeniciline %arbenicilina,
%arbenicilina, Ticarcilina,
Ticarcilina, Temocilina.
emocilina.
! Ureidopeniciline Azlocilina,
Azlocilina, 2ezlocilina,
2ezlocilina, +iperacilina, Apalcili
Apalcilina.
na.
 b. %efalosporinele constituie
constituie în prezent cel mai mai larg şi mai frecvent folosit
folosit grup de
antibiotice. 3unt
3unt în mod obişnuit
obişnuit împărţite în trei generaţii, însă la fel de importante
importante sunt
diferenţele între membrii
membrii aceleiaşi grupe.
! -eneraţia ' %efalotina,
%efalotina, %efazolina,
%efazolina, %efale"in %efadro"il, %efradin.
! -eneraţia '' %efamandola, %efuro"im, %efo"itim, %efotiam, %efaclor.
! -eneraţia ''' %efota"im, %eftria"on,
%eftria"on, %eftazidim,
%eftazidim, *atamo"ef, %efi"im.
%efi"im.
c. %arbapenemii reprezentaţi de 'mipenem, 2eropenem.
d. 2onobactamii au ca principal e"ponent Aztreonamul.
''. Aminoglicozidele
Aminoglicozide le! 3unt împăr
împărţite
ţite în trei
tr ei generaţii&
genera ţii&
! -eneraţia ' 3treptomicina, 4anamicina, #eomicina.
5
 

! -eneraţia '' -entamicina, Tobramicina,

Tobramicina, 3isomicina.
! -eneraţia ''' #etilmicina, Ami6acina, Dibe6acina, 3agamicina.
'''. Tetracicline
! -eneraţia ' cuprinde Te Tetraciclină,
traciclină, 0"itetraciclina,
0"itetraciclina, 7olitetraciclina.
! -eneraţia '' este
este reprezentată de Do"icilină şi 2inocilină.
'/.. 2acrolide
'/ 2acrolide ! în această clasă de antibiotice sunt grupate&
)ritromicina, 3piramicina,
3piramicina, 8osamicina, %laritromicina,
%laritromicina, Azitromicina,
Azitromicina, 7o"itromicina.
/. %hinolone
2ultă vreme singurul reprezentant
reprezentant a fost acidul nalidi"ic #egram util utilizat
izat numai în
infecţiile urinare, în ultimul timp însă, clasa fluorochinolonelor
fluorochinolonelor s!a îmbogăţit
cu antibiotice deosebit
deosebit de eficace în tratam
tratamentul
entul infecţiilor chirurgicale&
chirurgicale& #orflo"acina,
0flo"acina, )no"acina, %iproflo"acina, +eflo"acina.
/'. Derivaţi imidazolici ! în afara principalului reprezentant, 2etronidazolul, clasa
derivaţilor nitroimidazolici
nitroimidazolici mai conţine& 0 0rnidazolul
rnidazolul şi Tinidazolul.
Tinidazolul.
/''. %loramfenicolul ! în această clasă, cu utilitate în infecţiile chirurgica
chirurgicalele reţinem
%loramfenicolul şi Ti Tiamfenicolul.
amfenicolul.
/'''. *incosamine
%onstituie o altă grupă redusă de antibiotice din care fac parte *incomicina şi
%lindamicina.
'9. -licopeptide
/ancomicina constituie în prezent singurul an antibiotic
tibiotic disponibil în practică.
9. +olipeptide ciclice
Antibioticele grupate în această clasă sunt reprezentate de %olistin, +olimi"ina şi
(acitracină.
2ecanismele de acţiune ale antibioticelor&
antibioticelor&
5. 'nhibiţia sintezei peretelui celular ! peretele celular prote:ează bacteria de pericolul
distrugerii prin liză hiperosmolară
hiperosmolară ca urmare a e"istenţei
e"istenţei în structura acestuia a unui
unui
constituent ce îi conferă rigiditate
rigiditate ! pept
peptidoglicanul.
idoglicanul. +otenţial, orice antibiotic ce inhibă
 printr!un mecanism
mecanism sau altul sinteza peretelui celularcelular are proprietăţi bactericide
bactericide.. (eta!
lactaminele constituie
constituie una dintre cele mai largi
largi grupe de antibiotice curent utlizate în
chirurgie, din care fac parte& penicilinele,
penicilinele, cefalosporinele,
cefalosporinele, carbapenemii, monobactamii.
Acţiunea bactericidă se e"ercită prin împiedicarea unei reacţii specifice ! transpeptidarea.
'nelul beta!lactamic al antibioticului se leagă ireversibil de transpeptidaza necesară
inserării anumitor peptide în structura peretelui bacterian. (acitracină, un antibiotic cu
structură de peptid ciclic, inhibă sinteza peretelui bacterian prin inhibarea conversiei în
forma activă a unui transportor lipidic necesar e"tragerii din citoplasmă a subunităţilor
componente a lanţului peptidoglican. /a /ancomicina, o glicopeptidă cu greutate moleculară
mare, împiedică integrarea în scheletul peptidoglicanului
peptidoglicanului a subunităţlor structurale aduse
din citoplasmă şi încă ataşate transportorului lipidic.
 ;. 'nhibiţia sintezei proteice ! o parte din antibiotice inhibă sinteza proteică
;
 

microbiană prin afectarea activităţii ribozomale. Aminoglicozidele

Aminoglicozidele îşi e"ercită efectul
 bactericid prin legarea ireversibilă de subunităţile ribozomale
ribozomale <= 3, blocnd în în acest fel
sinteza proteică. 2acrolidele se cuplează în mod specific de subunităţile >= 3 ale
ribozomilor microbieni, ceea ce împiedică dezvoltarea lanţului proteic.
*incosamidele prezintă un mecanism de acţiune antibacterian foarte asemănător cu
cel al macrolidelor, cu toate că nu sunt înrudite chimic cu acestea din urmă. Deşi îşi
e"ercită acţiunea tot prin blocarea subunităţilor ribozomale >= 3, lincosamidele şi
macrolidele au spectre antimicrobiene sensibil diferite. %loramfenicolul se cuplează în
mod reversibil cu subunitatea ribozomală >= 3 în zone apropiate de acelea unde îşi
e"ercită acţiunea macrolidele şi lincosamidele. )fectul realizat
r ealizat este similar, în principal
 bacteriostatic. Tetracilin
Tetracilinele
ele acţionează la nivelul
nivelul subunităţilor ribozomale
ribozomale <= 3 prin
 blocarea A7#!transferazei.
A7#!transferazei.
<. 'nhibarea metabolismului bacterian
Antibioticele din
din această categorie îşi e"e
e"ercită
rcită activitatea de antimetaboliţi
antimetaboliţi prin afectarea
în diverse faze a sintezei de acid folie. 3ulfonamidele ananalogi
alogi structurali ai acidului
acidului
 paraaminobenzoic, se substituie
substituie acidului para!am
para!aminobenzoic
inobenzoic în procesul de de formare al
acidului folie. Trimethoprimul
Trimethoprimul acţionează ca inhibitor competitiv al unei reductaze
necesară pentru transformarea acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic.
?. 'nhibarea sintezei sau activităţii acidului
acidului nucleic ! chinolonele inhibă
inhibă activitatea
subunităţii @A din AD# ! giraza bacteriană. Această enzimă este esenţială pentru
replicarea AD#!ului.
AD#!ului. (locarea sa duce în mod invariabil la moartea celulei. #ovobiocina
acţionează similar cu chinolonele, însă prin blocarea subunităţii @( a AD#!girazei.
7ifampicina se cuplează cu A7#!polimeraza
A7#!polimeraza AD# dependentă şi prin aceasta inhibă
transcripţia AD#!ului
AD#!ului în A7#. #itrofurantoinul îşi e"ercită activitatea antimicrobiană
 prin intermediul unor
unor compuşi intermediari rezultaţi din acţiunea
acţiunea anumitor enzime
 bacteriene asupra grupării nitrofuran. Aceştia prin mecanisme
mecanisme directe sau indirecte,
 produc alterări ireversibile ale AD#!ului
AD#!ului microbian.
 >. Alterarea permeabilităţii
permeabilităţii membranei celulare ! polimi"inele, ca şi co colistinul,
listinul, prezintă
în structura lor componente cationic!active
cationic!active capabile să afecteze
afecteze ireversibil att
 permeabilitatea membranei
membranei e"terne ct şi a celei citoplasmice
citoplasmice a. bacteriilor gram!
negative.

7ezistenţa microbiană
microbiană la antibiotice
antibiotice B 3pectrul
3pectrul antimicrobian
Unii germeni prezintă o rezistenţă
rezistenţă intrinsecă, determinată genetic, faţă
faţă de anumite
antibiotice, ca de e"emplu
e"emplu bacteriile anaerobe faţă de aminoglicozide
aminoglicozide sau germenii
germenii
gram!negativi faţă de vancomicină.
vancomicină. Aceasta este
este o rezistenţă naturală, a tuturor 
tuturor 
subtipurilor unei
unei specii microbiene faţă de unul sau mai multe
multe antibioticeC în urma
@conflictului unic sau repetat cu diverse antibiotice, se poate dezvolta o rezistenţă
dobndită a germenilor microbieni. Apariţia şi dezvoltarea tulpinilor rezistente se poate
realiza în funcţie de specie prin mutaţii în genele pree"istente
pree"istente sau pri
prinn achiziţia de noi
<
 

gene. 2utaţiile
2utaţiile cromozom
cromozomialeiale au mai puţină importanţă în practică, deoarece apar mai
rar, fiind responsabile de apariţia rezistenţei
rezistenţei dobndite în mai
mai puţin de E din cazuri.
cazuri.
2ult mai
mai importante sunt mutaţiile
mutaţiile e"tracromozomiale
e"tracromozomiale mediate
mediate de plasmide
plasmide fragmente
de AD# bacterian, transposoni şi bacteriofagi.
bacteriofagi. 7ezistenţa
7ezistenţa dobndită prin transmitere
 plasmidică este cu att mai mai importantă, cu ct aceasta
aceasta poate avea loc în ca cadrul
drul aceleiaşi
specii, dar şi între membrii
membrii a două specii microbiene diferite, faţă de un singur antibiotic
sau faţă de mai multe
multe antibioticeC
antibioticeC în complementaritate
complementaritate cu rezistenţa
rezistenţa intrinsecă
intrinsecă şi cu cea
dobndită se definesc
definesc noţiunile de spectru antimicrobian iniţ iniţial
ial şi de spectru
antimicrobian @actualizat. 0dată cu introducerea în practica medicală a unui antibiotic,
se descrie detaliat şi gama de germeni microbieni specii, tulpini etc. etc. faţă de care
respectivul produs este sigur
sigur activC este ceea ce se numeşte spectrul antimicrobian
antimicrobian iniţial.
%u timpul însă, prin procesele de apariţie pe diverse
diverse căi a germenilor rezistenţi,
rezistenţi, acesta
suferă modificări notabile, uneori llaa intervale destul de micimici în timp.
Aceasta obligă la o atentă @actualizare a spectrului şi la cunoşterea lui în cele mai mici
amănunte, pentru ca antibioticoterapia să aibă eficienţă ma"imă.
()TA !*actaminele
!*acta minele
+ractic toate +enicilinele,
+enicilinele, cu e"cepţia celor
celor semisintetice şi penicilinazo!rezistente,
penicilinazo!rezistente, sunt
hidrolizate de beta!lactamaze şi deci inactive faţă de de germenii
germenii producători ai acestor
enzime. 3pectrul de acţiune
acţiune al +enicilinei - include
include ma:oritatea streptococ
streptococilor 
ilor 
grup A,A, grup (, 3trepococcus
3trepococcus viridans şi 3treptococcu
3treptococcuss pneumoniae, pneumococi,
pneumococi, unii
enterococi, spirochetele, specia #eisseria,
#eisseria, puţine tipuri de stafilococi,
stafilococi, clostridii anaerobe,
anaerobe,
coci gram!pozitivi anaerobi,
anaerobi, leptospire, corFnebacterii,
corFnebacterii, listerii. 3unt rezistenţi
rezistenţi
ma:oritatea stafilococilor,
stafilococilor, din ce în ce mai
mai mulţi ent
enterococi
erococi şi gonococi
gonococi şi mai recent s!
au descris tulpini
tulpini rezistente şi între
între pneumococi
pneumococi şi meningococi.
3pectrul de activitate
activitate al Ampicilinelor este m mai
ai e"tins faţă de cel al +enicilinei -
 pe unele tulpini
tulpini de germeni gram!negativi& )scherichia
)scherichia coli, +roteus, 3hig
3higella,
ella,
3almonella, Gaemophilus influenzae. 1enomenul de rezistenţă dobndită a făcut ca în
timp, peste =E din )nterobacteriacee şi peste <=E din tulpinile de Gaemophilus
influenzae să devină insensibile la Aminopeniciline.
Aminopeniciline. +enicilinele penicilinazo!rezistente
sunt active asupra ma:orităţii stafilococilor, dar au eficienţă slabă faţă de streptococi şi
 practic inactive pentru
pentru germenii gram!negativi şi cei anaerobi.
+enicilinele antipseudomonazice
antipseudomonazice %arbo"i şi Ureidopeniciline
Ureidopeniciline acţionează pe
germenii sensibili la Ampiciline, la care se adaugă tulpini din speciile +roteus,
)nterobacter, 4lebsiella,
4lebsiella, +rovidencia, 3erratia şi cel mai important, +seudomonas
aeruginosa. Activitatea @antipseudomonas
@antipseudomonas este mai intensă pentru +iperacilină şi
2ezlocilină, şi mai moderată pentru Ti Ticarcilină
carcilină şi %arbenicilină.
%ombinarea +enicilinelor şi în special a Ampicilinelor Ampicilina, Am Amo"icilină,
o"icilină,
Ticarcilină
Ticarcil ină cu inhibitori de beta!lactamază ca acidul clavulanic, sulbactamul,
tazobactamul, a dus la e"tinderea apreciabilă a spectrului antimicrobian prin includerea
ma:orităţii germenilor beta!lactamazo! secretori. Devin sensibili în acest fel stafilococii
?
 

 penicilinazo!secretori meticilin!sensibili,
meticilin!sensibili, precum şi alt altee specii bacteriene aerobe sau
anaerobe rezistente la +enicilină
+enicilină prin inactivare enzimatică
enzimatică )scherichia coli, 4lebsiella,
+roteus, Gaemophilus
Gaemophilus influenzae, +rovidencia,
+rovidencia, (acilus fragilis. TrebuieTrebuie cunoscut însă
faptul că <!lactamazele, produse de unele tulpinitulpini de )scherichia coli, )nterobacter,
)nterobacter,
+seudomonas, Acinetob
Acinetobacter,
acter, %itrobacter,
%itrobacter, 3erratia, nu sunt inactivate
inactivate de inhibitorii mai
sus menţionaţi. De aceea, aceşti germeni uneori nu sunt sensibili faţă de preparatele de tip
Augmentin, UnasFn.
%efalosporinele de generaţia
generaţia ' au o foarte bună eficienţă împotriva stafilococilor
stafilococilor
meticilin!sensibili, ca şi asupra streptococil
streptococilor.or. +rezintă o mai slabă eficienţă faţă de
)nterobacteriacee cu e"cepţia
e"cepţia unora dintre tulpinile
tulpinile de )scherichia coli, 4l 4lebsiella,
ebsiella,
+roteus mirabilis, care
care sunt sensibile.
sensibile. 3unt inactiv
inactivee faţă de (acilus fragilis,
+seudomonas, Acinetobacter
Acinetobacter,, +roteus indol!pozitiv,
indol!pozitiv, 3erratia. %a de altfel şi celelalte
generaţii de cefalosporine, nu au activitate asupra enterococilor.
enterococilor.
%efalosporinele de generaţia
generaţia ll!a prezintă un spectru de activitat
activitatee mai larg asupra
germenilor gram!negativi, comparativ
comparativ cu cele din generaţia l!a, insuficient însă însă pentru a
acoperi ca primă intenţie
intenţie o infecţie chirurgicală
chirurgicală presupusă a fi dominant
dominant cu etiologie
gram!negativă. %eea ce diferenţiază
diferenţiază în primul rînd reprezentanţii
reprezentanţii generaţiei a ll!a, este
eficienţa asupra anaerobilor. Astfel,
Astfel, un bun spectru anaerob îl prezintă %efo"itinul,
%efmetazolul, %efotetamul,
%efotetamul, spre deosebire de %efamandolă,
%efamandolă, %eforanid, cu o activitateactivitate
anti!anaerobă semnificativ mai redusă. 1aţă de reprezentanţii generaţiei înti, activitatea activitatea
împotriva cocilor gram!pozitivi
gram!pozitivi este mai redusă pentru preparatele in:ectabileC
in:ectabileC formele
@orale de administrare
administrare îşi păstrează eficienţa
eficienţa nemodificată. %efalosporinele de
generaţia lll!a prezintă
prezintă un foarte bun spectru împotriva germenilor
germenilor gram!negativi,
rivaliznd în această privinţă cu aminoglicozidele,
aminoglicozidele, cu att mai mai mult cucu ct şi limitele
terapeutice de siguranţă sunt multmult mai largi. %onsti
%onstituie
tuie de aceea antibioti
antibiotice
ce de primă
intenţie în tratamentul infecţiilor intraspitaliceşti nosocomiale cu germeni
multirezistenţi. )ficienţa împotriva stafilococilor
stafilococilor şi a streptococilor este mai redusă dect
cea a cefalosporinelor de generaţia ' şi a ll!a. Hn mod si similar,
milar, prezintă o activitate modestă
asupra (acilus fragilis şi practic nulă faţă de enterococi şi stafilococii meticilin!rezistenţi.
%eea ce diferenţiază în primul rînd reprezentanţii generaţiei a lll!a este activitatea @anti!
 pseudomonas& %eftazidimul
%eftazidimul şi %efoperazona sunt deoseb deosebit it de eficiente, în tim
timpp ce
%eftria"ona, %efota"imul, nu sunt eficace.
%arbapenemii ! principalul reprezentant este 'mipenemul este asociat cu %ilastatinul
inhibitor enzimatic pentru a preveni nefroto"icitatea în urma hidrolizării produsului la
nivel renalC în acelaşi timp, prin blocarea inactivării renale sunt semnificativ crescute
nivelul seric şi implicit şi eficienţa antimicrobiană. )ste probabil antibioticul cu cel mai
larg spectru de acţiune bactericidă aerobă si anaerob. )ste însă inactiv inactiv asupra
stafilococilor meticilin!rezistenţi, are eficienţă modestă faţă de enterocociC unele din
tulpinile de +roteus indol!pozitive sunt de asemenea rezistente. +seudomonas
aeruginosa dezvoltă uneori rezistenţă ;=E, mai ales în cadrul infecţiilor nosocomiale.
>
 

2onobactamii
Aztreonamul este principalul
principalul reprezentant utilizat
utilizat în prezent în practica medicală.
medicală.
3pectrul său de activitate include germenii gram!negativiC activ de asemenea faţă de
+seudomonas. #u este eficient împotriva germenilor gram!pozitivi şi a celor anaerobi.
+oate fi indicat la pacienţii cu istoric de hipersensibilitate la <!lactamine.
Aminoglicozidele
3pectrul lor include, principial, aproape toate speciile de germeni gram!negativi aerobiC
în asociere cu beta!lactaminele, prezintă în mod caracteristic un sinergism bactericid
deosebit de avanta:os în multe infecţii chirurgicale. Aminoglicozidele
Aminoglicozidele nu sunt active
asupra anaerobilor. )ficienţa lor este mult diminuată în ţesuturile cu un pG acid sau
o"igenare slabă.
-entamicina este cel mai frecvent utilizată datorită costului său redus. Tobramicina are
avanta:ul eficienţei crescute asupra multor tulpini de +seudomonas aeruginosa.
Ami6acina acoperă ma:oritatea tulpinilor rezistente faţă de gentamicina şi tobramicina,
avnd indicaţie specială în infecţiile nosocomiale. Disponibilitatea şi avanta:ele
cefalosporinelor de generaţia lll!a, a monobactamilor,
monobactamilor, imipenemilor şi a
fluorochinoloneldr,, au redus în mod substanţial indicaţiile de utilizare a
fluorochinoloneldr
aminoglicozidelor,
aminoglicozidel or, care necesită a:ustarea riguroasă a dozelor în funcţie de funcţia renală.
Din ce în ce mai mult, sunt folosite doar în infecţiile cu germeni cunoscuţi sensibili sau în
combinaţie cu diverse peniciline pentru a obţine un sinergism bactericid pe un spectru
 bacterian ct mai larg.
larg.
/ancomicina
3pectrul de acţiune al /a/ancomicinei este limitat la germenii gram!pozitivi. %onstituie
chimioterapicul de rezervă în multe infecţii cu germeni gram!pozitivi rezistenţi,
alternativă pentru cazurile de infecţii severe la pacienţii alergici la peniciline şi
antibioticul de elecţie împotriva stafilococilor meticilinrezistenţi. Administrat
Administrat oral,
constituie una din alternativele terapeutice în colita pseudomembranoasă cauzată de
%lostridium difficile. +rezintă de asemenea eficienţă moderată împotriva enterococilor.
7ezistenta acestora faţă de vancomicina poate fi @precipitată prin utilizarea ne:ustificată
a acesteia în sindroamele diareice induse de antibiotice.
2acrolidele
)ritromicina, precum şi mai recentele %larithromicina şi Azithromicina,
Azithromicina, prezintă un
spectru larg de acţiune ce include ma:oritatea cocilor gram!pozitivi, #eisseria,
2Fcoplasma, %hlamFdia, 7ic6ettsia, %ampFlobacter :e:uni, *egionella. 3unt adeseori
utilizate ca alternativă la pacienţii alergici la peniciline.
Antianaerobele
%loramfenicolul, activ iniţial pe o bună parte din anaerobi, gram!pozitivi şi gram!
negativi, este în prezent din ce în ce mai rar utilizat datorită reacţiilor adverse redutabile
 posibile şi a reducerii drastice
drastice a spectrului prin rezis
rezistenţă
tenţă mediată plasmidic.
plasmidic.


 

%lindamicina posedă o foarte bună eficienţă împotriva germenilor anaerobi att gram!
 pozitivi ct şi gram!negativi.
gram!negativi. Acoperă
Acoperă în acelaşi timp o bună parte din cocii gram!
 pozitivi, dar este complet
complet lipsită de activitate
activitate împotriva bacilil
bacililor
or gram!negativi enterici.
Utilizarea sa este oarecum limitată de riscul apariţiei unei colite pseudomembranoase.
2etronidazolul prezintă un spectru limitat la germenii anaerobi pe care îi acoperă practic
în totalitate. %onstituie antibioticul de elecţie împotriva clostridiilor şi în special
%lostridium difficile. 7eprezintă de asemenea, una din alternativele terapeutice în cazul
colitei pseudomembranoase. Deoarece nu posedă nici o activitate asupra bacteriilor
aerobe, în cele mai multe cazuri trebuie asociat cu o <!lactamină sau chinolonă ori de
cte ori se bănuieşte o infecţie mi"tă, aerobă!anaerobă.
Tetraciclinele
Acest grup de antibiotice posedă un larg spectru de acţiune bacteriostatic ce include coci
grampozitivi, o eficienţă mai limitată asupra gram!negativilor, precum şi o semnificativă
activitate împotriva anaerobilor. în tratamentul infecţiilor chirurgicale tetraciclinele au o
utilizare restrnsă, însă se dovedesc
dovedesc deosebit de utile
utile în rezolvarea anumit
anumitor
or complicaţii
 postoperatorii infecţii
infecţii respiratorii, infecţii cutanate.
cutanate.
%hinolonele
7eprezentate de #orflo"acin,
#orflo"acin, %iproflo"acin şi 0flo"acin, chinolonele
chinolonele se remarcă printr!
un spectru de acţiune ce cuprinde o gamă largă de germeni gram!negativi, inclusiv
+seudomonas aeruginosa, unii stafilococi chiar meticilin!rezistenţi şi într!o măsură mai
redusă specii de streptococi. Activitatea
Activitatea împotriva anaerobilor este nesemnificativă.
Utilizarea chinolonelor este limitată de riscul dezvoltării rezistenţei printre tulpinile de
stafilococi şi de +seudomonas aeruginosa.

 Antibioticoprofila"ia ! în pofida celor mai bune tehnici de asepsie şi antisepsie, unele

 Antibioticoprofila"ia
intervenţii chirurgicale
chirurgicale prezintă inerent un risc crescut de complicaţii infecţioase.
Acestea pot fi semnificativ reduse prin utilizarea :udicioasă a antibioticoterapiei
 profilactice.
7iscul relativ de apariţie a unei infecţii postoperatorii este redat în următoarele&
7isc ;!>E ! intervenţie @curată, fără infecţie preoperatorie şi fără deschiderea unui tract
digestiv, genital etc.
7isc I 5=E ! intervenţie @curată, cu deschiderea tractului digestiv, biliar, genital şi
contaminare minimă colecistectomie @programată, rezecţie gastrică, apendicectomie
@simplă, histerectomie.
7isc J ;=E ! intervenţie în care e"istă o contaminare tisulară inevitabilă rezecţie
colonică, apendicectomie pentru apendicită gangrenoasă$perforată.
7isc J <=E ! intervenţie efectuată în prezenţa, sau impusă de o infecţie pre!e"istentă
peritonite bacteriene difuze, abcese intraperitoneale, supuraţii retroperitoneale, perforaţii
intestinale.
7isc J >=E ! chirurgie colonică de urgenţă
urgenţă pentru perforaţii sau obstrucţii lumenale.
K
 

+rofila"ia antibiotică poate reduce cu pnă la K>E infecţiile postoperatorii în cazul

intervenţiilor cu risc de contaminare crescut, iar pentru operaţiile cu risc mai mic poate
chiar să elimine în totalitate acest pericol.
Administrarea profilactică a antibioticelor nu poate substitui măsurile riguroase de
asepsie şi antisepsie, e"ecuţia tehnică atentă, pentru reducerea la minim a posibilităţilor
de contaminare septică.
+entru a fi eficientă, profila"ia antibiotică trebuie să asigure concentraţii serice ridicate
ale drogului, superioare concentraţiei minime inhibitorii pe toată durata contaminării
microbiene. Antibioticele
Antibioticele vor trebui administrate imediat înaintea intervenţiei, astfel înct
cheagurile de fibrină, seroamele, sau hematoamele formate în aria operaţiei, să conţină
concentraţii suficient de mari de chimioterapie. 7ealizarea acestui scop este posibilă prin
administrarea primei doze de antibiotic cu cel mult o oră înaintea intervenţiei, sau
 preferabil imediat înaintea
înaintea inducţiei anestezice.
anestezice. )ste inutilă iniţierea
iniţierea antibioticoprofila"iei
antibioticoprofila"iei
cu mai mult de 5!; ore înainte de începerea operaţiei.
Antibioticele vor fi administrate în dozele şi la intervalele utilizate în antibioticoterapia
curativă. 0 singură doză este suficientă dacă antibioticul administrat
 parenteral atinge rapid concentraţia
concentraţia bactericidă, dacă intervenţia nu durează e"cesiv de
mult, dacă inocularea septică este minimă şi dacă intervenţia nu decurge cu pierdere
importantă de snge.
%nd aceste condiţii nu sunt îndeplinite, este preferabilă repetarea dozei de antibiotic la
un interval de circa ?! ore.
Alegerea antibioticului trebuie făcută în concordanţă cu germenii presupuşi a fi implicaţi
în contaminarea chirurgicală. Astfel, în chirurgia intestinală trebuie acoperit spectrul
aerobilor gram!negativi şi al anaerobilor fecali (acilus fragilis, pentru sfera
 biliară se va da atenţie
atenţie gram!negativilor enterici )scherich
)scherichiaia coli, 4lebsiella
4lebsiella,, )nterococi,
+seudomonas, iar în chirurgia ginecologică ţinta principală o constituie germenii
anaerobi (acteroides, %lostridium, dar şi 3taphFlococcus aureus, enterococii
)nterococcus faecalis. 0ri de cte ori este posibilă conturarea spectrului microbian
bilicultură, secreţii peritoneale, acest lucru este e"trem de benefic pentru eficienţa
antibioticoprofila"iei.
antibioticoprofila" iei. Antibioticele
Antibioticele nu trebuie să aibă niveluri ridicate de to"icitate şi risc
crescut de reacţii adverse, nu trebuie să fie de @primă linieC de e"emplu, se va evita
utilizarea @profilactică a cefalosporinelor de generaţia a lll!a. Alegerea lor trebuie să ţină
seama şi de raportul cost!eficienţă.
Antibioticoterapiaa în regimuri
Antibioticoterapi r egimuri @standard nu va fi aplicată de rutină
r utină tuturor intervenţiilor
chirurgicale. )ste total nerecomandabilă
nerecomandabilă o astfel de strategie în operaţiile @curate din
următoarele motive&
! plăgile operatorii se pot contamina cu floră microbiană insensibilă
insensibilă la antibioticul
utilizat în profila"ieC
! se pot selecta tulpini rezistente ce implică riscuri crescute de apariţie a unor infecţii
intraspitaliceştiC
L
 

! costurile şi reacţiile adverse posibile redutabile insuficienţă renală, hipoacuzie,

anafila"ie, erupţii cutanate, infecţii fungice, enterocolite pseudomembranoase,
depăşesc evident minimele avanta:e obţinute prin antibioticoprofila"ie în operaţiile
@curate.
7edăm în continuare principalele tipuri de intervenţii chirurgica
chirurgicalele în care
antibioticoprofila"ia
antibioticoprofila" ia şi!a dovedit beneficii clinice evidente&
5. 'ntervenţii cu risc septic în sfera gastroduodenală&
stenoză pilorică, hemoragie digestivă superioară, ulcer sau cancer gastric.
;. 'ntervenţii cu risc septic în sfera hepato!biliară& colecistită acută, angiocolit
angiocolită,
ă,
 pancreatită acută, litiază
litiază de cale biliară principală.
principală.
<. 7ezecţii de intestin subţire sau rezecţii coloniceC cnd astfel de operaţii se efectuează
@programat, profila"iei antibiotice intravenoase
intravenoase tre!buie să i se adauge pregătirea
mecanică a intestinului Mash!out )  ) şi reducerea septicităţii intralumenale prin
administrarea per os de #eomicină şi )ritromicină înaintea intervenţiei.
?. Apendicectomie.
>. Amputaţii
Amputaţii de membre pentru ischemie acută sau cronică.
. %ura chirurgicală a eventraţiilor prin protezare cu plasă.
K. Arsuri întinse, cu indice prognostic peste ?=.
L. +lăgi accidentale ale membrelor cu potenţial septic ridicat.
N. +lăgi penetrante şi$sau perforante toracopulmonare şi abdominale.
5=. 1racturi deschise.
3cheme uzuale de antibioticoprofila"ie în chirurgie &
! %hirurgia gastroduodenală& %efalosporină.
! %hirurgia biliară& %efalosporină O Aminoglicozid
Aminoglicozid.. UnasFn sau Augmentin.
Augmentin.
! %hirurgie intestinală şi colonică&
%efalosporină O 2etronidazol. Ampicilina O -entamicină O 2etronidazol.
UnasFn sau Augmentin O 2etronidazol.
! Apendicectomie&
2etronidazol iv sau rectal P %efalosporină.
! Amputaţiile
Amputaţiile unor segmente ale membrelor& +enicilină O 2etronidazol.
! +lăgi penetrante toraco!abdominale& %efalosporină O 2etronidazol. %iproflo"acină O
2etronidazol.
! +olitraumatisme& %efalosporină. Amin Aminoglicozid
oglicozid O %lindamicină.
! Arsuri întinse& %efalosporină. UnasFn sau Augmentin.
Augmentin.
! %hirurgia ginecologică&
%efalosporină O 2etronidazol.
Dacă în cursul intervenţiei chirurgicale apare un timp septic important neprevăzut
deschiderea accidentală a unui lumen septic, deschiderea de colecţii purulente,
granuloame suprainfectate, se recomandă administrarea imediat a unui antibiotic
corespunzător florei obişnuite a segmentului respectiv.
N
 

%nd contaminarea este importantă, se poate continua antibioterapia postoperator cu încă

;!< administrări. %onduita cea mai corectă în aceste cazuri o constituie însă trecerea fără
rezerve de la intenţia antibioticoterapiei profilactice
profilactice la o antibioticote
antibioticoterapie
rapie curativă
 propriu!zisă.
Antibioticoterapiaa curativă
Antibioticoterapi
Adeseori, în practica chirurgicală, pentru tratamentul optim al unui proces septic, în
completarea intervenţiei operatorii, este necesară instituirea ct mai precoce a
antibioticoterapiei.i. Acesta se bazează pe anumite principii care se cer respectate
antibioticoterapie
cu stricteţe&
5. 3tabilirea oportunităţii antibioticoterapiei, formularea
unui diagnostic etiologic pe baza datelor clinice şi paraclinice. Antibio
Antibioticul
ticul nu este un
antipiretic. 1ebra singură nu constituie indicaţie pentru antibioticoterapie. în febra de
origine neclară, este obligatorie efectuarea hemoculturilor att pe medii aerobe pe cel
 puţin trei substraturi nutritive
nutritive diferite, ct şi pe m
medii
edii anaerobe cel puţin două,
două,
de preferinţă în timpul frisonului sau al ascensiunilor febrile.
;. înaintea iniţierii antibioticoterapiei, este obligatorie evaluarea potenţialului de reacţii
alergice printr!o anamneză atentă şi efectuarea testului intradermic
de sensibilitate faţă de drogul ce urmează a fi utilizat.
<. 0rice antibioticoterapie trebuie să se bazeze în final pe izolarea agentului etiologic. în
lipsa acestei posibilităţi, pentru început trebuie ales antibioticul pe criterii clinico!
statisticeC în baza e"amenului clinic, a semnelor şi simptomelor, se încearcă
stabilirea unui diagnostic etiologic de probabilitate.
%unoscnd germenii mai frecvent implicaţi în respectivul proces infecţios şi sensibilitatea
acestora faţă de diverse antibiotice, chirurgul trebuie să aleagă drogul susceptibil a fi cel
mai indicat ca acţiune, spectru, penetrabilitate, reacţii adverse, preţ de cost. 3e iniţiază
ceea ce se numeşte în mod obişnuit terapia antiinfecţioasă empirică.
)fectuarea unui preparat microscopic lamă B lamelă în coloraţie gram bacterioscopie
directă, permite de multe ori orientarea diagnosticului etiologic cu 5!< zile mai devreme
dect o poate face rezultatul bacteriologic al mediilor de cultură.
?. Ulterior, tratamentul iniţial poate fi reconsiderat în funcţie de evoluţia clinică a
 pacientului, toleranţa
toleranţa faţă de antibiotic,
antibiotic, evoluţia în dinamică
dinamică a datelor de laborator,
laborator,
rezultatul e"amenului bacteriologic şi al antibiogramei. Adeseori, chirurgul este
 pus în faţa unor decizii
decizii dificile datorate diferenţelor
diferenţelor dintre datele bacteriologice
bacteriologice şi
răspunsul clinic la terapia iniţială antimicrobiană. Tr Trebuie
ebuie cunoscut faptul că în anumite
circumstanţe, datele de laborator nu sunt în mod necesar superioare unei decizii bazate pe
criterii clinice, mai ales cnd răspunsul clinic susţine ferm diagnosticul etiologic iniţial
iniţial şi
alegerea antibioticului.
>. Antibioticul
Antibioticul ales trebuie să răspundă următoarelor cerinţe&

5=
 

! să cuprindă în spectrul său de acţiune etiologia microbiană presupusă$precizată de

e"amenul bacteriologicC nu se vor folosi antibiotice cu acoperire largă atunci cnd cele cu
spectru mai îngust sunt eficienteC
! să dezvolte o concentraţie suficient de ridicată bactericidă în focarul infecţiosC
! să fie ct mai puţin to"ic pentru organism e"trem de important în condiţiile în care
 pacientul prezintă sau este susceptibil de a dezvolta
dezvolta insuficienţe
insuficienţe multiple de organC
organC
! toleranţa antibioticului să fie convenabilă, pentru ca prin eventualele reacţii adverse să
nu afecteze suplimentar condiţia biologică a bolnavuluiC
! să nu fie contraindicat sarcină, reacţii alergice în antecedente, să fie compatibil cu
eventualele tare biologice ale pacientului insuficienţă hepatică sau renală,
r enală, diabet, să nu
 producă interferenţe medicamentoase
medicamentoase ma:ore cu alte drogudroguri
ri administrate simultanC
! ori de cte ori este posibil, se va da preferinţă monoterapiei antibioticeC
! la calităţi similare vezi mai sus, se va prescrie antibioticul cu preţ de cost mai redus.
. 3tabilirea schemei de tratament are în vedere următoarele aspecte&
! dozele se fi"ează în funcţie de gravitatea infecţiei, greutate corporală, pragul de
to"icitate a antibioticului, importanţa reacţiilor adverse, e"istenţa unor disfuncţii organice
severe renale sau hepaticeC
! administrarea va fi efectuată parenteral, intramuscular sau intravenos în perfuzie sau în
 bolus. 3e va da preferinţă
preferinţă unei variante sau alteia
alteia în funcţie de starea pac
pacientului
ientului la cei
cei cu afecţiuni chirurgicale calea orală rareori este utilizabilă, caracteristicile
farmacodinamice ale antibioticului, forma sa de prezentare, de severitatea procesului
septic. 'nfecţiile severe constituie spre e"emplu indicaţie fermă pentru administrarea
endovenoasă. %nd un antibiotic trebuie administrat intravenos, sunt de luat în vedere
anumite precauţii& dizolvarea în soluţii izotone saline sau glucozate, evitarea amestecului
cu orice alt drog în soluţia perfuzabilă, ritm intermitent de administrare pentru a preveni
iritarea venelor şi tromboflebita, schimbarea abordului venos pentru antibioterapie după
K; de ore în scopul evitării suprainfecţieiC
! intervalul de administrare este condiţionat în primul rnd de timpul de în:umătăţire a
concentraţiei serice pentru fiecare antibiotic în parte, precum şi de rata de inactivare şi de
eliminare a acestuia din organismC
! durata antibioticoterapiei prezintă o anumită variabilitate în funcţie de natura procesului
septic împotriva căruia se adresează. în general, un antibiotic ce se dovedeşte a fi eficient
clinic, biochimic şi paraclinic, va fi administrat pe o perioadă de cel puţin cinci zile,
media fiind de şapte zile. 0prirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin ?L
ore de afebrilitate a pacientului. )"istă fireşte şi situaţii în care durata antibioticoterapiei
este cu mult mai mare, de chiar trei patru săptămîni, aşa cum este cazul în anumite forme
de septicemii, supuraţii torpide retroperitoneale.
K. #u se vor inlocui intempestiv antibioticul sau asocierea de antibiotice dacă
defervescenţa nu se produce imediat după prima administrare. %hiar şi sub cele mai
eficiente asocieri de antibiotice, febra poate să scadă abia după <!?L de ore. %nd
55
 

antibioticoterapia nu produce rezultatul scontat în trei!patru zile, sunt de luat în

considerare următoarele cauze posibile&
! etiologie microbiană greşit interpretată atenţie la virusuri sau fungi, rezultate eronate
ale e"aminării preliminare pe frotiu sau ale e"amenului bacteriologic după însămînţarea
 pe medii de culturăC
! alegere greşită a antibioticului din punct de vedere al spectrului de acţiuneC
! antibioticul nu a:unge în focarul septic sau este inactivat la acest nivel de modificările
locale de pG şi$sau de aerofilieC
! schemă de tratament inadecvată ca doze, interval şi cale de administrareC
! apărare antiinfecţioasă deficitară a organismuluiC
! persistenţa febrei care poate avea şi alte cauze dect cele infecţioase& febră
medicamentoasă, flebită de cateter, infecţie urinară după sonda: vezical, tromboflebită
 profundă, febră paraneoplazică.
paraneoplazică.
Antibiograma constituie metoda paraclinică de apreciere a sensibilităţii$rezistenţei
sensibilităţii$rezistenţei
germenilor microbieni faţă de diferite antibiotice. 0 primă categorie de informaţii sunt
oferite de antibiograma calitativă ce apreciază germenii ca fiind sensibili, rezistenţi
sau cu un comportament intermediar. A doua manieră de efectuare este determinarea
cantitativă a sensibilităţii germenilor faţă de antibioticC prin aceasta se stabileşte att
concentraţia minimă inhibitorie ct şi concentraţia minimă bactericidă. %onstituie
singura metodă prin intermediul căreia se poate realiza o antibioticoterapie
antibioticoterapie cu adevărat
@ţintită asupra bacteriilor implicate etiologic în procesul septic.
+entru a răspunde însă acestui deziderat, antibiograma trebuie să îndeplinească anumite
condiţii&
! 7ecoltare corectă a produsului biologic, transport şi stocare adecvată.
! 3tandardizare a metodologiei de lucru.
! 7eproducerea ct mai fidelă @in vitro, a condiţiilor de dezvoltare bacteriană @in vivo
medii de cultură şi de pG adecvate, temperatură, condiţii de aerobioză$anaerobioză.
! Utilizarea unor concentraţii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
! Testare
Testare la o gamă suficient de largă de antibioticeC pentru germenii rezistenţi la
drogurile uzuale sunt obligatorii retestări cu antibiotice de @rezervă.
'nterpretarea datelor oferite de antibiograma
+ractica antibioticoterapiei a evidenţiat pregnant un aspect de mare importanţă& e"istă
adeseori discrepanţe Antibiograma
Antibiograma constituie metoda paraclinică de apreciere a
sensibilităţii$rezistenţei
sensibilităţii$rezistenţei germenilor microbieni faţă de diferite antibiotice. 0 primă
categorie de informaţii sunt oferite de antibiograma calitativă ce apreciază germenii ca
fiind sensibili, rezistenţi sau cu un comportament intermediar. A doua manieră
de efectuare este determinarea cantitativă a sensibilităţii germenilor faţă de antibioticC
 prin aceasta se stabileşte att
att concentraţia minimă
minimă inhibitorie ct şi conc
concentraţia
entraţia minimă
 bactericidă. %onstituie
%onstituie singura metodă prin intermediul
intermediul căreia se poate realiza
realiza

5;
 

o antibioticoterapie cu adevărat @ţintită asupra bacteriilor implicate

i mplicate etiologic în procesul
septic.
Antibiograma trebuie să îndeplinească anumite condiţii&
! 7ecoltare corectă a produsului biologic, transport şi stocare adecvată.
! 3tandardizare a metodologiei de lucru.
! 7eproducerea ct mai fidelă @in vitro, a condiţiilor de dezvoltare bacteriană @in vivo
medii de cultură şi de pG adecvate, temperatură, condiţii de aerobioză$anaerobioză.
! Utilizarea unor concentraţii de antibiotice comparabile cu nivelele realizabile terapeutic.
! Testare
Testare la o gamă suficient de largă de antibioticeC pentru germenii rezistenţi la
drogurile uzuale sunt obligatorii retestări cu antibiotice de @rezervă.
 Asocieri de antibiotice în practica chirurgicală
%ele mai frecvente asocieri antibiotice
antibiotice utilizate în
în practica chirurgicală sunt&
sunt&
 beta!*actamină O Aminoglicozid
Aminoglicozid O$! %lindamicină
%lindamicină sau 2etronidazol.
%efalosporină O Aminoglicozid.
Aminoglicozid.
%efalosporină O 2etronidazol.
%iproflo"acin O 2etronidazol.
Aminoglicozid O %lindamicină.
Astfel, în peritonitele
peritonitele acute difuze sau localizate,
localizate, supuraţiile retroperitoneale,
retroperitoneale, colecistite
acute, angiocolite, deoarece în cele cele mai multe cazuri etiologia bacteriană nu poatepoate fi
 precizată înainte de ?L de ore, este imperios necesară
necesară instituirea unei asoc
asocieri
ieri antibiotice
care să acopere
acopere în medie treicinci specii aerobe şi anaerobe. Dacă procesul
procesul infecţios nu
 pare de o gravitate deosebită
deosebită se poate începe cu&
! %efalosporină de generaţia a ll!a cefuro"imşi aminoglicozidgentamicină
aminoglicozidgentamicină
! Aminoglicozid
Aminoglicozid şi %lindamicină sau 2etronidazol.
! Ticarcilină $ %lavulanat.
! Ampicilina $ 3ulbactam.
! Amo"icilină $ %lavulanat.
%nd potenţialul septic este ma:or se poate recurge la asocieri mai agresive&
! %efalosporină
%efalosporină de generaţia ll!a O 2etronidazol
generaţia ll!a  2etronidazol sau %lindamicină.
! +iperacilin $ Tazobactam.
! 'mipenem $ %ilastatin P %lindamicin sau 2etronidazol.
+rincipalele dezavanta:e
dezavanta:e ale asocierilor antibiotice
antibiotice se pot sintetiza în următoarele&
0dată cu instituirea
instituirea unei astfel de terapii antiinfecţioase,
antiinfecţioase, chirurgul poate
poate încerca falsa
senzaţie de siguranţă în ceea ce priveşte evoluţia pacientului,
pacientului, cu diminuarea
diminuarea eforturilor
de a încerca
încerca stabilirea unui diagnostic
diagnostic etiologic.
etiologic.
%u ct numărul de droguri
droguri este mai mare, cu att creşte riscul şi severitate
severitateaa potenţială a
reacţiilor adverse. #u#u se asociază niciodată
niciodată antibiotice din aceeaşi
aceeaşi grupăC
în unele situaţii,
situaţii, un antibiotic îl poate antagoniza pe celălalt. )"emple
)"emple clasice sunt&
Tetraciclină
Te traciclină sau %loramfenicolul versus +enicilina sau Ampicilina.

5<
 

(locarea multiplicării
multiplicării de către cele bacteriostatice,
bacteriostatice, nu mai permite acţiunea pp!!
lactaminelor active doar in cursul diviziunii bacteriene.
 #u se vor asocia&
+eniciline sau %efalosporine O 3ulfonamide,
Tetracicline
Te tracicline sau %loramfenicol.
%iproflo"acin O %lindamicină.
)ritromicină O %lindamicină sau Do"iciclină.
1luclo"acilină O %lindamicină sau %efalosporină.
Aztreonam O %iproflo"acină.
+enicilină O %efalosporină.

'#1)%Q''*) #030%02'A*)

3unt acele procese septice

septice intercurente pe perioada
perioada spitalizării. în general
general apărute la
 peste ?L de ore de internare
internare şi au legătură directă cu cu mediul spitalicesc.
1recvenţa infecţiilor
infecţiilor nosocomiale este estimată între > şi ;=E în func funcţie
ţie de profilul
serviciului spitalicesc,
spitalicesc, în chirurgia
chirurgia generală rata infecţiilor
infecţiilor nosocomiale este de !K,>EC
incidenţa creşte în centrele spitaliceşti
spitaliceşti universitare NE. în serviciile de de reanimare
chirurgicale incidenţa infecţiilor
infecţiilor nosocomiale esteeste de ;L!<=E.
1recvenţa infecţiilor
infecţiilor nosocomiale variază în funcţie
funcţie de tipul chirurgiei
chirurgiei practicate& >!E
în chirurgia
chirurgia @la rece, K!5=E în chirurg
chirurgia
ia de urgenţăC
urgenţăC 5>!5KE în chirurgia cardiacă,
cardiacă, 5,>!
<E în obstetrică!ginecologie etc. K>E din decesele înregistrate în clinica clinica de chirurgie
chirurgie
generală sunt consecinţa unei infecţii noso!comiale
 'nfecţia este rezultatul interacţiunii
interacţiunii dintre un agent infecţios şi gazda
gazda susceptibilă la
acest agent. +entru
+entru ca această
această interacţiune
interacţiune să aibă loc, trebuie să se producă în prealabil
un contact între agentul infecţios şi ga gazdă,
zdă, proces care se produce în cursul
cursul transmisiei.
Transmisia
Transmi sia duce în primul rnd la colonizarea
colonizarea pacientului fără e"presie clinică
clinică sau
serologică. Dezvoltarea ulterioară
ulterioară a infecţiei subclinice
subclinice serologice
serologice sau clinice va
depinde de numeroşi factori legaţi de microorganisme pe pe de o parte şi de
de gazdă pe de
alta.
7ezervoare şi suşe e"ogene
5. 'nfrastructura spitalului&
! contaminarea sistemului de aer condiţionatC
! contaminarea sistemului
sistemului de apă sanitară cu germeni gram!negativi +seudomonasC
+seudomonasC
! infecţia cu Aspergillus care poate fi cantonat pe pereţii construcţiei.
medical ! mai ales în serviciul A.T.'.,
 ;.)chipamentul medical  A.T.'., unde aparatele conţin uneori fluide
ce pot fi uşor contaminate& echipamente de ventilaţie asistată sau de fizioterapie

respiratorie, aparatele de măsură hemodinamice, aparatele de dializă, endoscoapele.

5?
 

 #u trebuie negli:ate

negli:ate echipamentele simple
simple ca stetoscopul, manşetele
manşetele de presiune sau
termometrele, sonda vezicală, tuburile de dren, cateterele intravenoase, instrumentele
chirurgicale etc.
+erfuziile intravenoase soluţii şi truse de perfuzat, soluţii de dezinfectanţi contaminate,
sunt de asemenea la originea infecţiilor de spital. -ermenii cel mai adesea implicaţi sunt
 bacilii gram!negativi aerobi
aerobi Acinetobacter
Acinetobacter,, +seudomo
+seudomonas,
nas, )nterobacter, 3erratia.
?. +ersonalul medical, vizitatori, alţi bolnavi ! reprezintă rezervorul e"ogen de
microorganisme cel mai important germeni gram!pozitivi, virusuri, paraziţiC de asemeni
reprezintă un rezervor principal de germeni gram!negativi.
 Transmisia
 Transmi sia se face ! prin contact direct ! minile
minile infectate ale personalul
personaluluiui pot transfera
 bacterii de la un pacient
pacient la altul, :ucnd
:ucnd un rol esenţial în propagarea
propagarea endemică şi
epidemică a agenţilor infecţioşi sau prin contact indirect ! prin intermediul unui aparat
contact indirect 
endoscop, instrument, cateter etc, care a fost contaminat de personalul medical sau de
un alt pacient.
aeriană ! poate afecta pacienţii foarte susceptibili pacienţii în sala
>. Transmisia pe cale aeriană 
de operaţie, sau cei cu deprimare imunologică severă. Aparatele de ventilaţie mecanică
 pot fi surse de contaminare
contaminare în care transmisia se face pe cale aerian
aeriană.
ă.
. Transmisia prin intermediul unui suport contaminat lichid de perfuzie, hrană.
K. %ontaminarea intraoperatorie a peritoneului şi plăgii operatorii cu germeni intestinali
 prin deschiderea tubului
tubului digestiv.
digestiv.
bacteriană. 3e produce de regulă în timpul intervenţiei chirurgicale
L. Translocaţia bacteriană. 
operaţii de lungă durată, la pacienţi aflaţi în stare critică, sau la cei la care intervenţia se
însoţeşte de hipotensiune arterială prelungităC se produce alterarea permeabilităţii
mucoasei intestinale cu posibilitatea apariţiei unei bacteriemii intraoperatorii cu punct de
 plecare lumenul intestinal
intestinal @translocaţie bacterianăC
bacterianăC
Translocaţia
Transloc aţia bacteriană poate apare şi în afara actului chirurgical,
chirurgical, la pacienţi aflaţi în stare
critică în evoluţia cărora apar infecţii nosocomiale pulmonare, septicemii, abcese de părţi
moi cerebrale, musculare etc. în care sunt implicaţi germeni intestinali.
După circa K zile de spitalizare >=E din pacienţi îşi modifică flora normală, fiind
colonizaţi cu germeni de spitalC în perioada postoperatorie imediată K>E dintre pacienţi
sunt colonizaţi cu germeni de spital.
%olonizarea orofaringelui se produce în legătură cu& gravitatea bolii pentru care se
internează bolnavul, afecţiunii asociate debilitante alcoolismul cronic, diabetul, vrstă
înaintată, intervenţia chirurgicală
chirurgicală de amploare şi antibioterapia prelungită peste
<!> zile.
1lora intestinală la bolnavul spitalizat
spitalizat este modificată prin& modificarea
modificarea peristaltismului,
staza intestinală, hipoaciditatea gastricăC prezenţa ulcerului gastric, a G.D.3., pot fi la
originea unei înmulţiri bacteriene rapide.

+ostul prelungit,
 prelungită alimentaţia
sunt factori
fact enterală
ori e"ogeni ar tificială,
artificială,
care modifică terapia
flora in imunosupresivă, antibioterapia
intestinală.
testinală.
5>
 

Dezechilibrul florei intestinale permite implantarea şi multiplicarea rapidă

r apidă a speciilor
 potenţial patogene
patogene care în anumite situaţii
situaţii critice sunt responsabile
responsabile de manifestări clinice
mergnd de la o simplă diaree pnă la un sindrom septicemie.
1lora cutanată este dependentă la bolnavul spitalizat de diferiţi factori& pG, factori
nutriţionali, descuamare, prezenţa soluţiilor de continuitate.
Utilizarea antisepticelor şi antibioticelor local favorizează colonizarea cu germeni
ger meni
oportunişti.
Antibioterapia prelungită pe cale generală este un factor determinant, alături de durata de
spitalizare prelungită, a apariţiei suşelor rezistente.
r ezistente.
 3tafilococul produce 5>!;5E din infecţiile de spital, omul fiind principalul rezervor
 pentru stafilococC între germenii gram!negativi aerobi cel mai frecvent întlnit este ).
coli, mai mult de :umătate din infecţiile nosocomiale cu germeni gram!negativi
fiind produse de acest germen. %el mai adesea îşi are originea în tubul digestiv, ca de
altfel şi ceilalţi aerobi gram!negativi responsabili de producerea infecţiilor nosocomiale&
)nterobacter, +iocianic, +roteus, %itrobacter, 4lebsiella.
3tafilococul produce 5>!;5E din infecţiile de spital. %iupercile sunt responsabile de
 producerea a ;!<E din infecţiile
infecţiile nosocomiale.
nosocomiale. 'nfecţia se produce cnd se utilizează
utilizează
antibioterapia prelungită. %himioterapia prelungită, nutriţia parenterală sunt alţi factori
de risc mai ales pentru %andida.
!'nfecţiile urinare nosocomiale ! sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale&
<>!;E din infecţiile dobndite în spital, reprezentnd principala complicaţie infecţioasă
 postoperatorie după chirurgia
chirurgia @aseptică.
!'nfecţiile pielii şi ale părţilor moi ! gravitatea acestor infecţii nu rezidă din aspectul clinic
care este identic cu infecţiile ce nu se încadrează în nosocomiale ci din agresivitatea şi
rezistenţa microbiană ce interferează cu un organism tarat, traumatizat şi care se apără
deficitar.
!+neumopatia nosocomială este o infecţie pulmonară care apare la un bolnav spitalizat,
indemn de o infecţie patentă sau în curs de incubaţie în momentul internăriiC dacă ne
referim la germeni obişnuiţi intervalul de ;L!K; ore este de obicei admis
 pentru a afirma caracterul nosocomial
nosocomial al unei infecţii ppulmonare.
ulmonare.
7espectarea asepsiei alături de antibioterapia profilactică preoperatorie şi măsurile de
 profila"ie specifice fiecărei
fiecărei infecţii nosocomiale sunt ddee importanţă ma"imă.
7ata infecţiilor nosocomiale poate fi scăzută cu studiul bacteriologic periodic al spitalului
sau sacţiei de chirurgie şi a blocului operator.

5
 

T7AU2AT'32)*) +R7Q'*07 20' B %0#TUS'' ' +*R-'

%lasificare&
Traumatismele
Traum atismele închise& contuziile superficiale
superficiale şi concluziile
concluziile profunde
Traumatismele
Traum atismele deschise& 5. plăgile înţepate ;. plăgile tăiate <. plăgile contuze ?. plăgile
muşcate >. plăgile
plăgile prin arme de foc.
%ontuzia este urmarea acţiunii unui agent vulnerant, care produce leziuni de întindere şi
 profunzime variabilă, dardar cu păstrarea integritatăţii tegumentului & anumite
anumite părţi ale
corpului uman sunt lovite şi$sau se lovesc de corpuri dure, contondenteC ţesuturile sunt
comprimate în urma acţiunii agentului vulnerant pe un plan dur, de obicei planul scheletic
sau solul.
%ontuziile superficiale & echimoza ! constituie forma anatomo!clinică cea mai simplă de
contuzie superficială, rezultatul unei forţe vulnerante de mai mică intensitate, care
 produce leziuni ale capilarelor
capilarelor subtegumentare
subtegumentare ! apărînd sub aspectul uneuneii pete vineţii, cu
marginile bine delimitateC echimozele nu necesită
necesită un tratament specific, ele sese resorb
spontan în circa ;5!;? zile.
Gematomul supra!aponevrotic ! cunoscut şi sub denumirea clasică de revărsatul hematie
2orel!*avalle, este circumscris, subtegumentar, prezentndu!
prezentndu! se sub forma unei mase
superficiale, fluctuentă sau renitentă, moderat sensibilă la palpare. +uncţia, efectuată cu
un ac mai gros, e"trage lihid hematie snge
 snge lacat, sau serohematic, prin care se
confirmă diagnosticul.
3eromul ! constituie o formă anatomo!clinică mai rară de contuzie superficială, în care
acţiunea tangenţială a agentului vulnerant clivează ţesutul subcutanat de aponevroză fără
însă a produce leziuni ale vaselor sanguineC în spaţiul virtual astfel creat, se acumulează
 progresiv limfă rezultînd o colecţie nedureroasă, relativ
relativ bine delimitată,
delimitată, ce nu bombează
la suprafaţa tegumentului şi care, dacă este mai voluminoasă, la percuţie poate produce o
undă oscilantă de propagare lichidiană. +uncţia leziunii e"trage lichid sero!citrin cu
aspect caracteristic limfatic.
%ontuziile profunde ! contuziile musculare ! hematomul profund sub!aponevrotic,
sub!aponevrotic,
dezvoltat în
în interiorul unei lo:i musculare, apare prin strivirea şi$sau ruperea parţială a
fibrelor musculare, şi lezarea consecutivă a vaselor sangvine.
Tegumentele
Te gumentele supraiacente
supraiacente de obicei bombează,
bombează, sub forma unei unei tumefacţii difuze, a
segmentului afectat, bolnavul acuză durere
durere locală spontană intensă
intensă în repaus,
e"acerbată de palpare sau contracţia musculaturii.
Traumatismele
Traum atismele deschise ! plăgile se clasifică în& ! plăgi nepenetrante, ce nu deschid
cavităţi seroaseC ! plăgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei soluţii de
comunicare cu e"teriorul a cavităţii peritoneale, pleurale sau pericardice.
 După caracterele morfopatologice, plăgile se pot clasifica după cum urmează& 5. plăgi
înţepateC ;. plăgi tăiateC <. plăgi contuzeC ?. plăgi muşcateC >. plăgi prin arme de foc

 relativ  înţepate
+lăgile nete.
+lăgile B au
Aceste
Acestea un fiorificiu
a pot tegumentar
penetrante mic, uneori+rezintă
şi$sau perforante. chiar punctiform,
adeseori uncu marginile
5K
 

risc infecţios semnificativ, mai ales cnd agentul vulnerant în totalitate sau o parte din el a
fost reţinut în ţesuturi ! resturi telurice sau alte materiale puternic
puternic contaminate
contaminate
microbianC +lăgile
+lăgile înţepate
înţepate sunt de obicei unipolare, traiectul
traiectul este în @în fund de sac, iar 
 prin obstruarea orificiului
orificiului e"tern cu cheaguri etc, rezul
rezultă
tă o minicavitate incinchisă,
hisă, ce
costituie un mediu optim pentru dezvoltarea germenilor şi mai ales anaerobi.
+lăgile tăiate ! au margini nete, regulate, uşor depărtate prin tendinţa ţesutului adipos
subcutanat de a se @eversa în plagăC factorii principali de gravitate în cazul plăgilor tăiate
sunt reprezentaţi de& hemoragia e"ternă, profunzimea şi traiectul, ce pot determina
caracterul perforant sau chiar penetrant cu leziuni de organe cavitare sau
 parenchimatoase.
+lăgile contuze ! au margini tegumentare neregulate, anfractuoase, cu zone sau lambouri
devitalizate.
+lăgi muşcate
muşcate ! sunt plăgi compuse
compuse prin acţiunea
acţiunea mai multor
multor mecanisme
mecanisme ! înţepare,
zdrobire, tăiere, dilacerare.
dilacerare. )le sunt contaminate
contaminate de germenii din cavitatea bucală&
3taphFlococcus, 3treptococcus, (acillus (acteroides, 1usobacterium, +eptococcus,
+eptostreptococcus,
+eptostreptococcu s, %lostridium, )nterobacteriacee, virusul
virusul rabiei.
+lăgi prin arme de foc ! forţa de acţiune a proiectil
proiectilului
ului este direct propo
proporţională
rţională
cu pătratul vitezei sale. *a nivelul orificiului de intrare distrugerea tegumentară este
minimă, comparabilă ca dimensiuni cu grosimea proiectilului. 0dată pătruns în organism,
 prin energia sa cinetică
cinetică el produce un efect de tip e"ploziv deosebit
deosebit de puternic, care
 produce mari distrugeri sub forma forma unui @con de penetraţie
penetraţie sau @de distrugere cu baz bazaa
spre periferie şi cu vîrful la locul de oprire al proiectilului.
%înd acesta rămîne retenţionat în organism, plaga împuşcată este deci unipolară, iar la
locul de retenţie se potpot identifica& proiect
proiectilul,
ilul, fragmente telurice şi$sau
şi$sau de îmbrăcăminte
antrenate în profunzime. )ste cazul mai ales al schi:elor, care produc plăgi anfractuoase,
cu devitalizări
devitalizări întinse
întinse tisulare şi contaminare
contaminare microbiană
microbiană importantă,
importantă, poate întlni
întlni
structuri osoase pe care le fracturează
fr acturează sau nu, ricoşnd şi schimbîndu!şi traiectoria. %nd
 proiectilul are suficientă
suficientă energie şi străbate toate structurile întîln
întîlnite
ite în cale, la poarta
poarta de
ieşire, orificiul tegumentar este mult mai mare şl mai anfractuos comparativ cu orificiul
de intrare. %alibrul plăgii de @ieşire este de circa >! ori mai mare dect cel de intrare.
0 astfel de plagă, cu un orificiu de intrare şi altul de ieşire, se numeşte bipolară.
Tratamentul
Tratam entul plăgilor&
 5.toaleta locală a plăgii constă în  spălarea cu apă şi săpun a zonelor tegumentare
adiacente, raderea pilozităţii
pilozităţii locale, aseptizarea
aseptizarea regiuniiC curăţarea mecanică
mecanică a plăgii care
va consta din& ! îndepărtarea
îndepărtarea chirurgicală
chirurgicală a ţesuturilor devitaliz
devitalizateC
ateC ! îndepărtarea corpilor 
străini din plagă,
plagă, irignd din abundenţă
abundenţă a plăga
plăga cu apă o"igenată şi ser ser fiziologicC
fiziologicC
!antiseptizarea plăgii
plăgii se va efectua cu soluţii de tipul cloraminei, a clorhe"idinei,
 betadinei.

;. e"plorarea
anestezie localăplăgii,
sau prininventarierea completă
administrarea a leziunilor
unui analgezic post!traumatice, sub o
puternic.
5L
 

<.măsuri specifice pentru rezolvarea

rezolvarea leziunilor asociate&
asociate& nervoase, vasculare, tendinoase,
osoase, capsulo!ligamentare.
?. antibioticoterapie parenterală, cu efect bactericid, acoperind spectrul germenilor
microbieni presupus a fi implicaţi etiologic în contaminarea sau infectarea plăgii.
Asocierea unei p!lactamine %efalosporină, Am Ampicilina
picilina cu un aminoglicozid
-entamicină este de obicei suficientă. Dacă e"istă pericolul dezvoltării unei infecţii cu
anaerobi, se impune adăugarea şi a 2etronidazolului.
>. profila"ia antitetanică pentru orice plagă.
L. sutura plăgii ! va fi efectuată per!primam
per!primam numai în cazul plăgilor
plăgilor recente, de cel mult 
ore, puţin profunde, fără ţesuturi zdrobite, contuze, produse în condiţii de contaminare
microbiană redusă.
 %nd sunt produse de şerpi veninoşi, primele îngri:iri trebuie să realizeze următoarele
scopuri& ! aşezarea în decubit dorsal, cu zona afectată plasată decliv, la un nivel inferior
corduluiC ! aplicarea unui garou de compresie moderată limfatică, la cel mult > cm
deasupra plăgiiC ! efectuarea unei sucţiuni puternice şi prelungite minim 5= minute
asupra zonei muşcateC ! transportul rapid la spital, unde se pot lua măsuri specifice&
seroterapie antiveninoasă dacă este efectuată în primele ? ore, suportul funcţiilor vitale,
 prevenirea$combaterea tulburărilor
tulburărilor de coagulare. Antibi
Antibioticoprofila"ia
oticoprofila"ia trebuie aplicată de
rutină, utilizînd o cefalosporină de generaţia ll!a, ampiciline @prote:ate cu inhibitori de
 p!lactamaze UnasFn, Augmen
Augmentin,
tin, %iproflo"acin, )ritromicină.
)ritromicină. +rofila"ia antirabică
trebuie să constituie de asemenea
un gest obligatoriu.

5N
 

ARSURI
Arsuri termice, arsuri chimice, leziuni prin curent electric
Definiţie & este o distrugere tegumentară determinată de agentul vulnerant plus pierderi
lichidiene, proteice, tulburări metabolice şi endocrine, hematologice şi imune plus
complicaţiile caracteristice locale
locale cicatrici vicioase,
vicioase, retractile,
retractile, hipertrofice sau generale,
generale,
epuizarea rezervelor funcţionale de decompensări facile în urma unor 
acţiuni nocive minore.
Acţiunea căldurii asupra ţesuturilor ! primul element care ia contact cu agentul vulnerant
este pieleaC modificările instalate la nivelul ţesuturilor în urma acţiunii căldurii constau
în&
a. degradare enzimatică, încă de la ? % leziunile ce apar pnă la = % şi în timp scurt
de e"punere sunt reversibileC
 b. necroze de coagulare
coagulare la peste = %C
c. caramelizare a glucidelor la peste 5L= %C
d. carbonizare la peste == %C
e. calcinare la peste 5=== %.
+rofunzimea leziunii locale este direct proporţională cu temperatura agentului termic, dar
şi cu timpul în care acesta a acţionat. Aceasta
Aceasta înseamnă că, în aceeaşi unitate de timp,
diferiţi factori etiologici capabili să descarce diferite cantităţi de energie
vor produce leziuni de profunzimi variate.
 !flacăra de peste K==!L== % generează energia termică, constantă ca valoare pe toată
durata acţiunii, ducnd rapid la transformarea primei bariere de contact tegumentul într!
o escară. Aceasta,
Aceasta, în continuare, se comportă ca un ecran protector al
ţesuturilor profunde la acţiunea lezantă a flăcărilor. 1lăcă
1lăcările
rile acţionează direct asupra
ţesuturilor e"puse faţă, mini sau prin aprinderea îmbrăcăminţii.
'ncendiile sunt cele mai frecvente modalităţi de apariţie a arsurilor prin flacără.
!substanţele inflamabile vaporizante sau ce se aprind dau naştere la arsuri prin e"plozii.
Descărcările energetice brutale şi foarte intense determină temperaturi de ordinul a 5;==!
5L== %, care asociază arsurilor, leziuni inhalatorii& aceste accidente, în ciuda faptului că
au o durată de acţiune foarte mică, sunt de o gravitate e"tremă. %a particularitate a
arsurilor prin e"plozie este faptul că unda de şoc fierbinte, cu putere mare de penetraţie,
 poate determina distrugeri.
distrugeri.
!contact cu lichide fierbinţi sau substanţe vscoase, aderente, ale căror temperaturi de
fierbere nu depăşesc 5== %, dar care, îmbibndu!se în haine sau$şi rămnnd
aderente pe piele, vor acţiona timp îndelungat, pnă se vor răci sau vor fi îndepărtateC
aceasta ne relevă că şi temperaturile mai scăzute pot genera leziuni profunde, direct
 proporţionale cu timpul
timpul de contact.
!arsurile prin solide fierbinţi, grupă în care se încadrează leziunile produse de metale
topite, provoacă
întindere. arsuri
în virtutea profunde,
acestor dar bine delimitate
particularităţi, atitudineaşi,terapeutică
de cele mai multe
faţă ori, limitate ca
de ele
;=
 

este caracteristică, respectiv e"cizia!grefare precoce.

! arsurile radice sunt arsurile determinate de energia radiantă dega:ată de razele 7oentgen
9, radiaţiile ionizante gama, cobalt, radiu, etc. sau cele dega:ate în cursul e"ploziilor
atomiceC pot deasemenea apare şi după e"puneri cronice iradiere cu doze mici timp mai
îndelungat prin nerespectarea normelor de protecţie , etc.
+e lngă efectele locale arsura radică, apar şi efectele generale care caracterizează
Vboala de iradiereW.
coala americană clasifică arsurile după criterii histopatologice în trei grade, în funcţie
de profunzimea arsurii&
! gradul I arsura superficială, pragul 5 de profunzime este arsura care interesează
epidermul, respectnd însă stratul bazal cu membrana bazală care rămne ră mne continuă şi
 ple"ul capilar superficial
superficial ceea ce permite vindecarea cu Vrestituţio ad inte integrumW,
grumW, fără
sechele, în timp scurtC iritaţia terminaţiilor nervoase intraepiteliale induce eliberarea de
histamină şi enzime vasodilatatoare, responsabile clinic de eritem, edem, căldură şi
durere locală usturimeC
! gradul II arsura intermediară, pragul ; de profunzime este arsura care afectează doar
 parţial elementele responsabile
responsabile de refacerea tegumentelor
tegumentelor afectarea parţială a membranei
 bazale cu stratul bazal
bazal şi inconstant lezarea ple"ului
ple"ului capilar superficial
superficial,, subepidermicC
este respectat dermul capilar care conţine foliculii pilosebacei şi glomerulii glandelor
sudoripare împreună cu segmentele de origine ale canalelor e"cretoare căptuşite de
epiteliul pe seama căruia se va realiza reepitelizarea
r eepitelizarea zonei arseC este respectat
deasemenea şi ple"ul capilar dermic intermediar care asigură nutriţia elementelor tisulare
regeneratoare. %linic apar flictene cu conţinut sero!citrin, dureroase cnd nu este
interesat ple"ul capilar superficial sau cu conţinut hemoragic şi foarte dureroase dacă
 ple"ul cervical superficial
superficial este lezatC un tratament
tratament local şi general bine ccondus
ondus permite
regenerarea epitelială nonchirurgicală cu vindecare cvazicompletă în cazul flictenelor
superficiale, cu conţinut seros sau o vindecare cu preţul unor cicatrici vizibile, dacă
flictena este profundă, cu conţinut hemoragicC
! gradul III arsura profundă, pragul < de profunzime reprezintă arsura care distruge
toate elementele interesate în regenerarea epitelială dermul papilar împreună cu ple"urile
capilare superficial şi intermediar, foliculii pilosebacei şi canalele e"cretoare ale
glandelor sudoripare. %linic este prezentă escara puţin dureroasă sau nedureroasă
necroza terminaţiilor nervoaseC în pragul < de arsură este respectat dermul reticular cu
 ple"ul capilar dermic
dermic profundC depăşirea acestui prag interesarea hipodermului cu
glomerulii glandelor sudoripare după şcoala anglo!sa"onă nu are importanţă din punct
de vedere terapeutic, presupunnd tot absenţa posibilităţilor
posibilităţilor de regenerare epitelială şi
necesitatea tratamentului chirurgical
chirurgical e"cizia B grefarea precoce, în primele > zile.
1iziopatologic boala arsului parcurge două etape care se suprapun parţial& şocul
hipovolemic al arşilor şi sindromul inflamator acut sistemic 3'73.
;5
 

ocul arşilor  este un şoc hipovolemic şi este declanşat imediat după acţiunea agentului
vulnerant termic sau chimic, se agravează progresiv şi va conduce, înafara unui
tratament adecvat, la e"itus.
Hn primele zile de evoluţie trei cauze preincipale vor conduce la instalarea şocului
hipovolemic& edemul local, la nivelul plăgii arse, edemul perilezional, la nivelul
ţesuturilor nearse şi transportul masiv de apă şi sodiu către compartimentul intracelular.
intracelular.
)demul la nivelul plăgii arse apare, pe de o parte datorită creşterii permeabilităţii capilare
 pentru proteine iar,
iar, pe de altă
altă parte, creşterii hidrostatice
hidrostatice intracapilare prin
arteriolodilataţie şi scăderii presiunii hidrostatice interstiţiale +ierderile lichidiene vor
continua pnă la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat!o, necesitnd, din
 punct de vedere terapeutic,
terapeutic, compensarea pierderilor
pierderilor care nu pot fi stopate direct
direct prin
administrare de soluţii cristaloide şi coloide.
)demul care apare în ţesuturile nearse se datorează hipoproteinemiei care induce
scăderea presiunii coloidosmotice plasmatice.Transferul
plasmatice.Transferul masiv de apă şi sodiu către
sectorul intracelular este datorat scăderii potenţialului transmembranar celular prin
scăderea activităţii AT
AT+!azei membranare.+ierderile lichidiene alături de pierderile de
sodiu şi proteine, pe lngă hemoconcentraţie, vor declanşa din partea organismului
mecanisme compensatorii& centralizarea circulaţiei vasoconstricţie splanhnică şi renală
 precum şi reducerea eliminărilor
eliminărilor renale de de apă şi sodiu prin
prin hipersecreţia de hormon
antidiuretic şi aldosteron.Aparatul cardiovascular în şocul hipovolemic al arşilor se
caracterizează prin creşterea rezistenţei vasculare att sistemice ct şi pulmonare,
reducerea debitului cardiac şi scăderea contractilităţii miocardice.*a nivel renal are loc
vasoconstricţia arteiolei aferente care induce scăderea filtratului glomerular cu apariţia
insuficienţei renale acute funcţionale prerenaleC oliguria este accentuată şi de
reabsorbţia de apă şi sodiu determinată de activitatea crescută a aldosteronului şi
hormonului antidiuretic ADG. #etratarea la timp a tulburărilor renale va conduce la
instalarea necrozei tubulare acute şi a insuficienţei renale acute organice, agravată şi de
apariţia sepsisului.Tubul
sepsisului.Tubul digestiv se caracterizează în şocul arşilor prin ischemie
splanhnică, determinată în special de angiotensina ''C fără tratament adecvat şi aplicat în
timp util se produce necroza mucoasei intestinale, cu efecte din cele mai nefaste&
distrugerea barierei intestinale att pentru bacterii care vor putea a:unge în circulaţie,
declanşnd 3'73 ct şi din punct de vedere al pierderilor lichidieneC mucoasa gastrică în
condiţiile ischemiei splanhnice şi a agresivităţii acide este sediul ulceraţiilor de stres cu
apariţia hemoragiei digestive superioare. %ercetările recente arată că modificările
mobilităţii intestinale apar tardiv, nu sunt ma:ore şi permit alimentaţia enterală precoce.

3'#D702U* D) 7R3+U#3 '#1*A2AT07 3'3T)2'% 3'73  3'73  este rezultatul

activităţii sistemice al cito6inelor eliberate masiv în circulaţie de la nivelul leziunii
factorul
etc., fiinddeonecroză
reacţie atumorală alfa, interleu6inele
organismului la agresiune. 5 şi  eliberată în special de macrofage,
;;
 

Agresiunea termică induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a unui

Vreleasing!factorW care determină creşterea secreţiei de A%TG la nivelul hipofizei
anterioareC acesta stimulează la rndul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi implicaţi
în tulburările metabolice din evoluţia arsului, în imunodepresia arsului, în apariţia
ulceraţiilor mucoasei gastrice, etc.. %atecolaminele crescute induc vasoconstricţie
splanhnică, un status cardiovascular hiperdinamic, stimularea lipolizei, etc. %reşterea
glucagonului reprezintă principalul factor responsabil de stimularea glicogenolizei şi
gluconeogenezei hepatice.
+acientul cu arsuri de profunzime medie care ocupă cel puţin ;=E din suprafaţa corpului
are un metabolism disfuncţional, produce glucoză în e"ces prin gluconeogeneză pe seama
 proteinelor musculare care sunt
sunt astfel consumate în scop enenergetic
ergetic şi a lipidelor
lipidelor
diminund astfel depozitele adipoase şi este subfebril.
Afectarea metabolismului caracteristică evoluţiei 3'73 constă în&
! creşterea de ;!? ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de
căldură att prin evaporarea e"udatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de
termoreglare a tegumentelor ct şi prin stimulare beta!adrenergicăC
! alterarea profundă a metabolismului glucidic& în condiţiile unor necesităţi metabolice
crescute, deşi insulinemia este ridicată, valorile glicemiei sunt mari datorită rezistenţei
ţesuturilor periferice la glucoză, rezistenţă e"plicată de creşterea sintezei de glucagon şi
de glucocorticoizi. După ce depozitele de glicogen scad datorită necesităţilor metabolice
crescute, se intensifică gluconeogeneza, att pe seama rezervelor proteice musculare
substratul cel mai utilizat fiind alanina, apoi lactatul ct şi pe seama ţesutului adipos
folosind ca substrat glicerolulC
! metabolismul proteic este profund perturbat. %ito6inele '*! determină utilizarea
aminoacizilor pentru producerea de energie în detrimentul refacerii ţesuturilor distruse de
arsură. *a nivelul ficatului scade producţia de albumină, reducndu!se astfel presiunea
coloidosmotică. 3unt deasemenea afectate producţia de eritrocite, leucocite şi
imunoglobuline.. *a nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o eliberare
imunoglobuline
crescută de alanină şi glutamină care va fi transformată tot în alaninăC alanina ia calea
gluconeogenezei iar azotul este transformat în uree care va fi eliminată la nivel renal.
%reşterea aportului de glucoză nu induce diminuarea gluconeogenezei efectul de
 protecţie proteică printr!un
printr!un aport e"ogen
e"ogen de glucoză descris de - -amble
amble nu funcţionează
în boala arşilorC dimpotrivă poate creşte producţia de alanină, gluconeogeneza crescnd
astfel pe seama proteinelor musculare. #ici creşterea aportului e"ogen de proteine mai
mare de 5,> g$6g corp$zi nu poate prote:a propriile proteine musculare, doar riscndu!se
apariţia de efecte nefavorabile. Depleţia proteică induce astfel hipotrofii musculare,
accentuate şi de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra
segmentelor anatomice distale.
! metabolismul lipidic, aflat sub influenţa catecolaminelor se caracterizează
;<
 

 printr!o lipoliză
lipoliză puternic crescută dar în acelaşi timp asistăm la o resinte
resinteză
ză crescută a
trigliceridelor în condiţiile prezenţei unor cantităţi mari de lactat, producndu!se o
încărcare grasă a ficatului cu efecte nefavorabile asupra metabolismelor, cărora le
accentuează disfuncţionalităţileC
disfuncţionalităţileC
! metabolismul calciului suferă modificări importante care se soldează, pe de o parte cu
osteoporoză difuză iar pede altă parte cu calcifieri heterotopice care vizează mai ales
ţesuturile periarticulare.
Gipo"ia tisulară generalizată afectează marele ars în primele zile de evoluţie prin&
scăderea concentraţiei de o"igen în aerul inspirat, o"igen care a fost consumat prin
combustie la locul accidentuluiC afectarea importantă a schimburilor gazoase alveolo!
capilare în condiţiile evoluţiei A7D3
A7D3 Acute 7espiratorF Distress 3Fndrome în :urul
celei de!a K!a zi de evoluţie prin apariţia edemului pulmonar acut necardiogen datorită
creşterii permeabilităţii capilare prin eliberarea proteazelor şi în special a compuşilor de
o"igen activC
'munitatea pacientului ars este profund deprimată, crescnd susceptibilitatea la infecţii,
 pe de o parte, permiţnd
permiţnd supravieţuirea homogrefelor
homogrefelor timp mai îndelungat, pe de altă
 parte. +rimum movens în depresia
depresia imunitară l!ar avea com
comple"ul
ple"ul lipidoproteic *+%,
*+%,
 produs la nivelul plăgii
plăgii arse şi care induce scă
scăderea
derea pool!ului de limfocite
limfocite T în special
special
limfocite T helper, scăderea nivelului de interleu6ină ;, deprimnd funcţiile chemotactile
şi bactericide ale polinuclearelor neutrofile, etc. *imfocitele ( sunt numeric normale dar
 prezintă un răspuns scăzut
scăzut la antigenele noi.
Tabloul
Ta bloul hematologic al pacientului ars este profund modificat! hematiile sunt într!un real
deficit, anemia arsului fiind hemolitică, hipocromă şi hiporegenerativă.
*eucocitele prezintă numeroase modificări att în seria granulocitară ct şi limfocitară
menţionate în subcapitolul @'munitateaW, inducnd disfuncţii imunologice importante.
Trombocitele
Trombo citele iniţial scad datorită consumului mare de la nivelul plăgii arse, prin
trombozarea vaselor din :urul arsurii în scopul @sigilăriiW acesteiaC urmează o normalizare

 pasageră a numărului moderată.

apară o trombocitoză de trombocite
trombocite pentru ca, în faza metagresională!dismetabolică
metagresională!dismetabolică să
8ac6son în 5N>< schematizează suprafaţa arsă în trei zone de gravitate, concentrice& zona
centrală, caracterizată prin necroza de coagulare a tuturor structurilor afectate este
încon:urată de alte două zone periferice VdinamiceW& zona de stază care circumscrie
zona centrală şi zona de hiperemie, care o circumscrie pe a douaC
/indecarea
/i ndecarea arsurii este un proces comple", implicnd mecanisme fiziologice, biochimice,
celulare şi moleculareC
 (oala arşilor parcurge următoarele etape&
postcombustional primele trei zile care survine în arsurile grave, ca
5. perioada şocului postcombustional 
urmare a pierderilor şi dislocărilor lichidiene importante care determină hipovolemie
gravă, anemie
corect, aplicat importantă
în timp util cu
estehipo"ie severă,
singurul oligoanurie,
care poate permiteedeme difuzeC tratamentul
supravieţuirea prin
;?
 

normalizarea parametrilor respiratori, cardiocirculatori, renali diureză restabilită,

r estabilită,
splanhnici tranzit intestinal reluat şi neuropsihici stare de conştienţă prezentă şi absenţa
agitaţiei neuropsihice.
dismetabolică primele trei săptămni, caracterizată prin
;. perioada metaagresională dismetabolică 
hipercatabolism, tulburări metabolice intense şi variate şi imunodeficienţă marcată, toate
facilitnd apariţia complicaţiilor& infecţii severe pnă la şoc septic care survine în zilele >
 B K la pacienţii cu arsuri grave sau în zilele 5<
5< B 5> în cazurile cu arsuri medii,
complicaţii tromboembolice
tromboembolice %'D poate apare oricnd în primele ;5 de zile, complicaţii
digestive ulcer de stress %urling, chiar formă hemoragică ce poate surveni de la inceput
în arsurile grave. 'n această perioadă survin&
! ziua > ? B  apare criza poliurică cu remiterea
r emiterea edemelor, fiind necesară monitorizarea
funcţiilor cordului şi rinichiuluiC
! ziua N permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor şi conceperea unei strategii
terapeutice locale care să permită detaşarea completă a escarelor în zilele 5 B ;5 de
evoluţieC
! ziua 5; poate surveni o decompensare renală gravă datorită suprasolicitării aparatului
renal.
*a sfrşitul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul '' corect tratat, trebuie să fie
vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul '''' '' trebuie să aibă detaşate escarele şi să
înceapă granularea plăgilor care vor putea astfel să fie grefate în zilele următoare.
chirurgicală primele două luni, este perioada unui
<. perioada de epitelizare sau chirurgicală 
echilibru constituit dar fragil, plaga arsă avnd o evoluţie trenantă, dificilăC pentru a evita
epuizarea rezervelor biologice care ar induce evoluţia şocului cronic sau chiar decesul,
 plaga arsă se grefează în zilele
zilele ;5 B ;L deşi modern se acceptă
acceptă tot mai des grefarea
 precoce în primele cinci zile, grefare repetată eventual
eventual la > B K zile iar pacie
pacientul
ntul este
atent monitorizat în vederea corectării dezechilibrelor potenţiale sau accidentale
hidroelectrolitice, acidobazice,
acidobazice, metabolice, etc., pe lngă o alimentaţie orală şi
 parenterală susţinută, 6inetoterapie
6inetoterapie şi îngri:irea
îngri:irea atentă a plăgilor arse grefate.
grefate.
cronic pentru pacienţii cu arsuri foarte grave, cu o evoluţie ondulantă,
?. +erioada de şoc cronic 
convalescenţei pentru pacienţii cu o evoluţie normală
nefavorabilă sau o perioadă '/ a convalescenţei 
spre vindecare. Dacă tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost
necorespunzător,, pierzndu!se momentul operator, pe fondul epuizării resurselor
necorespunzător
 biologice, cu anemie
anemie numărul de eritrocite poate a:unge la ; mil milioane
ioane sau chiar 5
milion, hipoproteinemie cu disproteinemie proteine totale < g$l, raport
albumine$globuline
albumine$globu line de =,>, cu prăbuşire imunitară şi dezechilibre metabolice se
instalează o stare de distrofie severă, mergnd pnă la caşe"ie stare de şoc cronicC local
 plăgile arse sunt hipersecretante,
hipersecretante, fetide, atone. (o
(olnavul
lnavul devine areactiv,
areactiv, adinamic,
 prezintă
tratamentsubfebrilitate,
subfebrilitate, anore"ie, stare
energic de reechilibrare de prostraţie şivolemică
hidroelectrolitică, ddepresie
epresie şimarcatăC Doarurmată
metabolică un
;>
 

imediat de grefarea plăgilor arse cu homogrefe sau substituienţi sintetici care ulterior vor 
fi înlocuite cu autogrefe, vor putea salva bolnavul.
prognostic '.+
'ndicele prognostic  '.+.. se află înmulţind suprafaţa arsă 3E cu gradul de profunzime al
arsuriiC
%omplicaţiile locale ale arsurilor&
!infecţia ! contaminarea în primele zile are loc pe seama florei din cavităţile normale ale
 pacientului autocontaminare,
autocontaminare, pentru ca ulterior
ulterior să aibă loc o contaminare
contaminare e"ogenă
aeromicroflora, len:eria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori, etc..
%omplicaţiile generale ale arsurilor&
!edem pulmonar acutC
! complicaţii urinare& oligoanurieC
!complicaţii digestive& ulceraţii ale mucoasei gastrice B ulcer %urling B hemoragie
digestivă superioarăC
!complicaţii tromboemboliceC
!complicaţii neuropsihice B nevroze, mergnd pnă la delirC
!complicaţiile grefelorC
!şoc cronic postcombustional B hipoproteinemie, hiperglicemie, /3G crescut,
transaminaze crescute, etcC
!cicatrici vicioase.
Tratamentul
Tratam entul arsurilor 
Tratamentul
Tratam entul la locul accidentului începe cu dega:area, îndepărtarea pacientului din locul
de acţiune al agentului vulnerantC cel care e"ecută această primă manevră, personal
calificat sau nu, trebuie să!şi asigure propria protecţie va purta îmbrăcăminte udă sau
costum special, etc.. După evacuare se impune, stingerea flăcărilor dacă acestea încă
 persistă cu substanţe spumante
spumante apa nu stinge produse ppetroliere
etroliere care ard sau înnăbuşit
înnăbuşitee
cu păturiC nu vom permite în nici un caz pacientului să fugă cu flăcările arznd. Dacă
îmbrăcămintea este fierbinte sau imbibată cu produse inflamabile aceasta va fi

indepărtatăC nu sealbuş
miere de albine, vor practica gesturi
de ou, etc.. @terapeuticeW
3e va organiza ctasupra leziunilor
mai repede locale aplicare
cu putinţă transportul de
 pacientului către primul
primul spital, în condiţii
condiţii de confort termicC concom
concomitent
itent se va monta o
 perfuzie personalul meidco!sanitar
meidco!sanitar al salvării, etc. în scopul
scopul administrării de soluţi
soluţiii
 perfuzabile şi antalgiceC
antalgiceC este interzisă administrarea
administrarea de lichide sau alimen
alimentete pe cale orală.
0"igenoterapia cnd este posibilă este salutară.
'nternarea în spital în următoarele cazuri& arsuri termice care cuprind peste 5=E din
suprafaţa corpuluiC arsurile la copii taraţi, vrstnici, indiferent de suprafaţa arsăC arsurile
care cuprind perineul, zonele funcţionale sau estetice precum şi e"tremităţileC arsurile
 profunde chiar dacă sunt limitate, beneficiază de ee"cizie!grefare
"cizie!grefare precoceC arsurile
chimice, prin electrocuţie sau flamă electrică.

5Tratam
Tratamentul
entul în spital, într!un serviciu de chirurgie, trbuie să parcurgă următoarele etape&
. anamneza

;
 

;. e"amenul obiectiv general care va surprinde leziunile asociate, starea funcţiilor vitale,

e"istenţa sau nu a leziunilor pree"istente, cronice, etc. şi e"amenul local care va contura
diagnosticul la internare tipul de arsură, suprafaţa, topografia, profunzimea, etc.
completat de datele e"amenului obiectiv generalC
<. profila"ia antitetanică activă administrare de vaccin!AT+A şi pasivă administrare de
ser AT.C
?. prelevare de produse biologice snge, urină pentru e"amene de laborator
terapeutice baie generală cu apă la
>. efectuarea, în încăperi special amena:ate a unei băi terapeutice 
;L B <==% cu săpun cu betadină sau detergent cationic, urmată de clătire cu apă sterilă
sau ser fiziologic, urmate de amplasarea bolnavului în pat 6linitron, prevăzut cu saltele
speciale care permit drena:ul secreţiilor, cort din cearşafuri sterile, aflate în încăperi
rezerve special amena:ate, prevăzute cu aparatură care asigură umiditate controlată,
o"igenoterapie ? l$min, timp de 5> min pe oră şi temperatură constantă ;L B <;o %C
 bolnavul va fi aşezat
aşezat în uşoară poziţie TTrendelenburg
rendelenburg,, cu membrele afectate în poziţie
poziţie
ridicatăC monitorizarea permanentă precum şi multiplele manopere specializate vor fi
efectuate de către personal calificat.
. abordarea unei vene înafara ariei de arsură conservnd în acelaşi timp capitalul venos
al pacientului, venă care va fi utilizată att pentru instituirea tratamentului ct şi a
anesteziei este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lungă durată,
direcţionat într!o venă centrală, care permite în plus şi monitorizarea +/%C
K. montarea unei sonde urinare în vederea monitorizării diurezeiC
L. o"igenoterapia se utilizează pe tot itinerariul parcurs de bolnavC
N. montarea unei sonde nazo!gastrice, obligatorie la pacienţii cu o suprafaţă arsă de peste
?=E din suprafaţa corpuluiC
5=. monitorizarea bolnavului ars presupune înregistrarea curbei febrile, a respiraţiei, a
 pulsului şi tensiunii
tensiunii arteriale, a diurezei minutate,
minutate, a tranzitului intestinal
intestinal efectuarea de
clisme zilnice la nevoie care să asigure evacuarea conţinutului intestin
intestinal
al precum şi

monitorizarea evoluţieidureriC
liniştit, să nu prezinte stării generale bolnavul trebuie să fie conştient, cooperant,
+rimul deziderat al tratamentului general al pacientului cu arsuri îl reprezintă prevenirea
instalării şocului hipovolemic prin tratamentul tulburărilor de dinamică circulatorie prin
înlocuirea pierderilor de fluide şi tratamentul dislocărilor lichidiene.
7eechilibrarea hidro!electrolitică
hidro!electrolitică şi acido!bazică a arsului, pe lngă corectarea anemiei şi
reechilibrarea oncotică este un proces de lungă duratăC cantităţile administrate în primele
;? de ore eşalonate în trei etape a cte opt ore diferă de cele administrate în zilele
următoare în scopul prevenirii hiperhidratării şi sunt monitorizate cu a:utorul diurezei
orare.
Durerea care reprezintă un factor de agravare al şocului arsului, trebuie combătută pe
toată
minoreperioada
de tipulde+iafen,
îngri:ire a arsului prin
#apodoren, A metode farmacologice
Algocalmin,
lgocalmin, sau analgetice obişnuite
ma:ore deanalgetice
tipul 2ialgin,
;K
 

3intalgon, 1ortral, inclusiv utilizarea proto"idului de azot sau medicaţie psihotropă de

tipul Galoperidol, Amitriptilină
Amitriptilină sau utiliznd tehnici psihologice hipnoza, tehnicile
Xoga, etc., procedee fizice acupunctură, fizioterapie, ultrasunete, curentul galvanic,
fototerapia, etc., tehnici de anestezie loco!regională sau chiar operaţii neurochirurgicale
efectuate pe nervi periferici sau tractusuri ale măduvei spinării. Anestezia generală este
utilizată numai pentru a putea permite efectuarea intervenţiilor chirurgicale prelucrarea
 primară a arsurilor, inciziile de decompresiune,
decompresiune, de scarificare sau de circumvalare,
circumvalare,
e"cizia seriată a ţesuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de autogrefe cutanate,
degranularea şi grefarea suprafeţelor arse, etc..
chirurgical este rezervat arsurilor intermediare şi profunde care nu s!au
Tratamentul chirurgical 
vindecat @spontanW după trei săptămni de tratament local şi general şi constă fie în
e"cizia!grefare precoce, fie în grefarea plăgilor granulare.

;L
 

EGER!TURI"E
)"punerea organismului
organismului uman la frig este urmată de apariţia unor leziuni datorate
 pierderii de căldură, concepţia modernă se con consideră
sideră că leziunile prin frig se împart în
două mari categorii& locale B degeraturile şi ! generale ! hipotermie sistemică.
Apariţia leziunilor prin frig depinde în primul rnd de factori determinanţi, care sunt&
valoarea temperaturii ambientale şi durata e"punerii la frig.
 Alţi factori care contribuie la apariţia
apariţia acestor leziuni sunt&
sunt& ! viteza vntului, combinată
combinată
cu temperatura scăzută constituie
constituie inde"ul vnt!frig.
vnt!frig. 0 temperatură de !% combin
combinatăată cu
un vnt de K= 6m$oră, are un efect similar cu o temperatură a mediului ambiant de !<>%C
! umiditatea ! favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită accelerării transferului de
căldurăC !îmbrăcămintera neadecvată, prin& ! insuficienta capacitate de conservare a
căldurii organismuluiC
organismuluiC ! îmbrăcămintea prea strmtă ce produce zone de constricţie cu
tulburarea flu"ului circulator într!un segment al corpuluiC ! hainele ude contribuie la
 pierderea mai rapidă de căldură
căldură a organismului.
organismului.
 !efortul fizic ! creşte pierderea de căldurăC !consumul de alcool, prin vasodilataţie şi
creşterea flu"ului sangvin la suprafaţa corpuluiC pierderea de căldură duce la răcirea r ăcirea
sngelui din vasele periferice, determinnd scăderea temperaturii centrale a corpului.
! consumul de stupefiante ! prin mecanisme asemănătoare alcoolului.alcoolului.
! fumatul ! prin vasoconstricţia
vasoconstricţia şi scăderea flu"ului sangvin în în special la nivelu
nivelull
e"tremităţilor.
! imobilizarea pprelungită
relungită ! favorizează
favorizează leziunile
leziunile prin frig.
frig.
%lasificare& degeraturile se împart în patru grade&
! gradul 5 ! se caracterizează prin
prin albirea ariei afectate. )ritemul şi edemu
edemull pot fi de
asemenea prezenteC senzaţie de răceală sau arsură.
! gradul ; ! constă în apariţia flictenelor superficiale conţinnd lichid clar sau lăptosC
eritemul şi edemul încon:oară
încon:oară zonele cu flicteneC
flicteneC aceste leziuni se vindecă de de obicei
spontan.

! gradul < ! constă

sanghinolentC în apariţia
sau arii unor flictene
de tegument cu conţinut
de culoare sanghinolentfără
albă sau alb!cenuşie, sau flictene.
sero!
! gradul ? ! constă în cianoza intensă a segmentului afectat, fără apariţie de flictene sau
edem localC la cteva ore de la accident apare gangrena segmentului respectiv.
respectiv.
Tratament
Tratam ent ! primele măsuri care se iau după a:ungerea în spital sunt&
! îndepărtarea hainelor constrictive sau cele de pe zonele afectateC
! manipularea cu gri:ă a segmentelor afectate de multe ori insensibile, pentru a evita
 producerea unor traumatisme
traumatisme suplimentare.
! reîncălzire rapidă, imersie în apă încălzită la ?=!?;%.
2c %auleF, în 5NL< a elaborat un protocol pentru tratamentul degeraturilor&
5. 7eîncălzirea rapidă.
;. Debridarea flictenelor cu conţinut clarC
;N
 

<. 1lictenele profunde cu conţinut hemoragie nu sunt debridate, doar se aspiră conţinutul.
1lictenele hemoragice se formează datorită lezării ple"urilor 
subdermice. )ste indicată aspirarea conţinutului, debridarea este contraindicată,
contraindicată, deoarece
ar produce disecarea dermului profund şi necroza acestuia.
?. +rofila"ia antitetanică.
>. Administrarea
Administrarea de antialgice în muşchi sau în venă, dacă este necesar.
. Administrarea
Administrarea de aspirină ,dozele nu trebuie să fie mari, pentru a evita efectele adverse.
K. Administrarea de antibiotice in:ectabile.
L. Administrarea
Administrarea de topice
N. )levarea segmentelor afectate contribuie la remisia edemelor.

HE#ORAGIA $I HE#OSTA
HE#OSTA%A
%A
<=
 

 Gemoragia este scurgerea de snge în afara sistemului vascular, care duce la scăderea
volumului sangvin, att cantitativ ct şi calitativ.
%lasificarea hemoragiilor &
5! în funcţie de vasul lezat& ! hemoragii arteriale, venoase, capilare, mi"teC
;! în funcţie de locul hemoragiei&
! hemoragie internă cnd sngele se varsă într!o cavitate peritoneu, pericard,
 pleură, articulaţiiC
! hemoragie e"ternă cnd sngele se varsă în afara organismuluiC
! hemoragie interstiţială hematomul!sngele se adună în ţesuturiC
! hemoragie e"teriorizată ! hemoptizie, epista"is C
!hemoragie internă ! cnd sngerarea se produce într!un
într!un organ
organ cavitar ! stomac
sau intestin ! şi se e"teriorizează după un timp prin hematemeză şi$sau melenăC
<! în funcţie de cantitatea sngelui pierdut&
! hemoragie mică& ! L!5=E din volemiemasamtotală de sngeC ! =,>!5E din
greutatea corporalăC
corporalăC apro"imativ ?==!>== mlC
mlC
! hemoragie medie&! ;=E din volemieC ! 5,>!;,>E din greutatea corporalăC !
apro"imativ >==!5>== mlC
! hemoragie mare&
mare& ! <=E din volemieC
volemieC ! J ;,>E din greutatea
greutatea corporalăC !
apro"imativ 5 >==! ; === ml.
! hemoragie gravă& J <=E din volemie.
?! în funcţie de viteza
viteza de scurgere este impo
important
rtant cnd o hemoragie, unică
unică dar rapidă,
 poate fi letalăC
>! în funcţie de momentul apariţiei& ! hemoragii primitive cnd apar imediat după
rănireC ! hemoragii secundare cnd apar după un anumit timp timp prin ulcerarea
ulcerarea peretelui
vascular ! cauzată de un proces infecţiosC
! în funcţie de cauza hemoragiei& ! hemoragii traumatice accidente,
accidente, hemoragii
chirurgicaleC hemoragii
etc, boli medicale cirozapatol
patologice
ogice hemofilia,
hepatică, pe un vas alterat prin diferite
anticoagulante, boli& diabet, infecţii
antiinflamatoare. infecţii
7eacţia de răspuns a organismului faţă de pierderea de snge se e"ercită prin mecanisme
de adaptare&
!vasoconstricţia se produce datorită unor refle"e baroreceptorii periferice, refle"e centrale
din bulb sau diencefal sau secreţiei de adrenalină.
!tahicardia datorată hipotensiunii sngelui circulantC
!creşterea frecvenţei ventilaţiei datorită acumulării de %0; în ţesuturiC
3emne clinice&
!tegumente palide, reci, umedeC
! agitaţie hipo"ie cerebralăC
! greaţăC
seteC
<5
 

! vomăC
! tahicardie precoce ! efort micardic de compensare a hipovolemieiC
! tensiunea arterială ! poate fi crescută, normală sau scăzutăC
! diureza orară& scade precoce sub ;=!<= ml$oră, diureza orară merge merge paralel cu
suferinţa ischemică renală la cei fără tare renale. 2ăsurarea flu"ului urinar urinar dă date mai
 bune dect tensiunea
tensiunea arterială sistolicăC
! presiunea venoasă centrală scade după o fază scurtă de creştere prin vasoconstricţia
vaselor de capacitate şi este cea mai mai precoce manifestare.
Tratamentul
Tratam entul hemoragiei ! hemostază ch irurgicală  se realizează în două
chirurgicală
moduri& provizorie şi definitivă.
Gemostază provizorie & reprezintă totalitatea măsurilor  pentru  pentru oprirea 
oprirea sngerării.
2ăsurile prin care se realizează sunt&
! compre
compresiu
siunea
nea ddire
irectă
ctă ccuu deget
degetele
ele sau
sau cu a:ut
a:utoru
orull unor
unor meş
meşeC
eC
!compresiunea la distanţă în amonte, a vasului care irigă plaga, se realizează prin
compresiune digitală sau compresiune circulară garou! nu trebuie să depăşească ; ore.
Gemostază chirurgicală provizorie constă în pensarea vaselor sngernde,
electrocoagulare, tamponare, aplicare de -elaspon, fir de aşteptare pe arterele care
sngerează pnă la realizarea unor suturi vasculare.
definitivă constă în &
Gemostază definitivă 
!ligatura vasului lezatC
! pansamentul compresiv după toaletarea plăgiiC
! forcipensarea strivirea vasului cu pensaC
! sutura plăgii înglobnd vasul sngerndC
!cauterizare.
După realizarea hemostazei organismul trebuie echilibrat în urma pierderilor, prin
transfuzii de snge integral sau cu plasmă, precum şi cu cristaloide B glucoză, ser
fiziologic, ser 7inger.

<;