1

CAPITOLUL I SCURT ISTORIC AL ANTIBIOTICELOR

Substantele antimicrobiene, a caror descoperire si studiu dateaza de-abia de citeva decenii, au cunoscut un avint inca nemaiintilnit: sute de mii de substante sintetizate sau extrase, sute de mii de publicatii, sute de mii de vagoane de astfel de substante revarsate pe piata mondiala, milioane de oameni si animale tratati anual, iata un scurt bilant al acestei noi ramuri ale stiintei. Daca mai adaugam faptul ca numai pentru inregistrarea si catalogarea substantelor antimicrobiene aparute anual sint utilizate colective puternice de lucratori intelectuali, ne dam seama de volumul extraordinar de mare al cunostintelor ce s-au acumulat si continua sa se acumuleze, asupra acestui subiect. In domeniul medicinei nu exista ramura sau specialitate medicala in care substantele antimicrobiene sa nu fie utilizate zilnic pe scara intinsa. Istoria descoperirii primelor substante antimicrobiene dateaza din anul 1929 cind Al. FLEMING , deoarece avea nevoie de culturi de Staphylococcus aureus, in cadrul cercetarilor bacteriologice, a insamintat cu aceasta bacterie pe medii de cultura de geloza-agar, in cutii Petri. Dupa ce bacteria s-a dezvoltat, a constatat ca unele din culturi au fost contaminate cu alte microorganisme, accidental. In placile contaminate, FLEMING a observat ca s-au dezvoltat colonii de mucegai - colonii de stafilococ ce prezentau in jurul lor o liza care aparea ca un halou. Continuindu-se cercetarile s-a dovedit ca ciuperca crescuta pe medii speciale de cultura produce o substanta cu actiune de inhibare a cresterii Stafilococului auriu, substanta numita PENICILINA, iar ciuperca identificata ca fiind PENICILLIUM NOTATUM. Aceasta descoperire realizata de catre FLEMING in anul 1929 a dus in continuare la cercetari si incercari de a obtine produse izolate. Astfel in 1971 specialistii din laboratoarele LILLY si MERCK au reusit sa izoleze metoxicefalosporinele (cefomicina). Mai tirziu in cadrul laboratoarelor BEECHAM s-a obtinut acidul clavulanic iar in Japonia au fost descoperite nocardicinele. Deasemenea cu toate ca din punct de vedere chimic instabila , tienamicina se dovedeste a fii un antibiotic cu un spectru antibacterian larg. In concluzie antibioticele au fost descoperite si studiate pe parcursul a citorva decenii si au cunoscut un avint considerabil, au fost sintetizate sau extrase sute de mii de substante, substante utilizate pe scara larga in toate specialitatile medicale. Substantele antimicrobiene sint utilizate in dorinta de a preveni si vindeca bolile infectioase. Acest scop nu poate fi antins decit in anumite conditii, ale caror conturare si limitare poate rezulta in cele ce urmeaza. 1

CAPITOLUL II DATE GENERALE DESPRE ANTIBIOTICE 1.TERMINOLOGIE Antibioticele sint substane de origine biologica utilizate in tratamentul antiinfectios, iar chimioterapicele sint substante de natura chimica bine definita, obtinute prin sinteza chimica, utilizate deasemenea in terapia antiinfectioasa. Atit chimioterapicele cit si majoritatea antibioticelor sint astazi bine cunoscute ca structura chimica, o buna parte din antibiotice putind fi obtinute prin sinteza chimica. Astfel antibioticele si chimioterapicele sint substante medicamentoase care au actiune antimicrobiana specifica si selectiva, care prin actiunea lor terapeutica distrug sau impiedica multiplicarea organismelor patogene. Dupa cum rezulta si din istoric majoritatea antibioticelor sint produse de ciuperci (tulpini de mucegaiuri). Astfel penicilinele si cefalosporinele sint extrase din Acomycetes, iar tetraciclinele, cloramfenicolul,macrolidele,lincomicinele si aminoglicozidele extrase din genul Streptomyces (Actinomycetes).Bacitracina si polimixinele sint produse de Bacillus. Antibioticele ca substante cu actiune antimicrobiana prin utilizarea lor in terapia antiinfectioasa constituie antibioticoterapia.

DENUMIREA COMUNA INTERNATIONALA (DCI) Ca oricare dintre medicamente, fiecare antibiotic sau chimioterapic antibacterian are o denumire comuna internationala , prescurtat DCI , termen reprezentativ pentru toate preparatele comercializate, indigene sau straine.

3 Pentru a avea circulatie in toate limbile, expertii OMS au formulat DCI in limba latina; la noi, termenii au fost preluati in fonetica si ortografiere romaneasca. De ex. Ampicillinum (lat) = Ampicilina (rom). CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR: 1.Betalactamine: - Peniciline - Cefalosporine - Peneme 2.Antibiotice cu spectru penicilinic: a) Macrolide - ex.- Eritromicina b) Lincomicine - ex.- Lincomicina ; - Clindamicina c) Diverse - ex. -Pristinamicina 3.Aminoglucozide: - Streptomicina - Kanamicina - Gentamicina - Neomicina - Tobramicina 4.Antibiotice cu spectru larg: - Tetraciclina - Cloramfenicol 5.Grupul Rifampicinei: - Sinerdol 6. Antibiotice polipeptidice: - Colimicina 7. Antibiotice cu structuri diverse: - Vancomicina - Novobiocina I. Betalactamine: a) PENICILINE: - sint antibiotice naturale sau de semisinteza care au in comun nucleul 6 amino penicilinic. - sint dezactivate de betalactamaza (penicilinaza) - aceasta este o enzima secretata de microorganisme patogene (mai ales de stafilococi).

4 Clasificarea penicilinelor: 1) Peniciline naturale: a) injectabile - cristalizate- Benzilpenicilina (Penicilina G) - de depozit - Procainbenzilpenicilina (Ephitard) - Benzatinbenzilpenicilina (Moldamin) b) orale - Fenoximetilpenicilina (Penicilina V) 2) Peniciline de semisinteza: a) Rezistente la penicilinaza - Oxacilina b) Cu spectru larg - Ampicilina - Amoxicilina - Carbenipenicilina Spectrul de activitate al Penicilinei: - Streptococ betahemolitic - Streptococ Viridans - Stafilococ (mai putin) - Spirochete b) CEFALOSPORINE: - sint antibiotice betalactamice care au nucleul de baza acidul 7 aminocefalosporanic. - la inceput au fost izolate din culturi de mucegaiuri, apoi se obtin prin semisinteza. - au actiune bactericida, mecanismul de actiune este similar penicilinelor, actionind asupra peretelui celular al bacteriilor. Clasificarea cefalosporinelor (dupa descoperirea lor): Gen.I.- Cefalexin - Cefalotin - Cefazolin - Cefadroxil - Cefaclor Gen.II.- Cefamandol - Cefuroxim - Cefoxitina - Ceforamid Gen. III.- Ceftriaxon - Cefotaxim - Ceftazidina - Cefoperazona Gen. IV.- Cefepima 4

II. Aminoglucozide: - sint antibiotice cu absorbtie orala scazuta, parenterala mai ridicata. - sint dezactivate de sucul gastric. - se elimina prin fecale - actiune- bacteriostatica - la concentratii mici - bactericida - la concentratii mari. III.Antibiotice cu spectru larg: - Tetraciclinele - Cloramfenicolul - sint antibiotice obtinute pe cale naturala din medii de cultura sau pe cale semisintetica. Tetraciclinele de semisinteza pot fi: a) cu administrare orala: ex. Doxiciclina b) cu administrare injectabila: ex. Rolitetraciclina Din punct de vedere al actiunii pot fi: - de scurta durata - semiretard - retard

ACTIUNEA ANTIBACTERIANA EFECT BACTERICID SI BACTERIOSTATIC

In practica, cunoasterea antibioticelor bactericide care actioneaza prin distrugerea bacteriilor, precum si a celor bacteriostatice care actioneaza prin oprirea multiplicarii bacteriene, este de o importanta deosebita. Obtinerea acestor efecte depinde de: - Modul de actiune al antibioticului asupra metabolismului bacterian; - Stadiul de dezvoltare al bacteriei; - Concentratia de antibiotic; 5

LOCUL SI MODUL DE ACTIUNE AL ANTIBIOTICELOR ASUPRA BACTERIEI :(M.ANGELESCU-1965)

1. Antibiotice cu actiune asupra peretelui celular: MECANISM:- inhiba transpeptidaza formind un complex inactiv enzimapeniciloid, blocind biosinteza glucopeptidelor: Penicilina G si V Oxacilina Ampicilina Carbenicilina Cefalosporina 2. Antibiotice cu actiune asupra membranei citoplasmatice: MECANISM:- modifica bariera somatica a membranei, cuplare stabila cu sterolii membranei fungilor. Polimixina B Colistina Amfotericina

* * * * *

* * *

3.Antibiotice cu actiune de inhibare a sintezei proteinelor la nivelul ribozomilor: MECANISM:-impiedica functia ARN atasati pe ribozomi: -blocheaza disocierea ARN de ribozom; -interfereaza legarea de ribozomi a ARN -se fixeaza pe ribozom blocind transferul AA de catre ARN. Streptomicina Gentamicina Tobramicina Kanamicina Amikacina Neomicina Tetraciclina 6

7 Cloramfenicol Eritromicina Lincomicina 4.Antibiotice cu actiune de inhibare a sintezei acizilor nucleici. MECANISM:- inhiba AND -polimeraza - inhiba ARN -polimeraza - inhiba incorporarea precursorilor in molecula de AND Novobiocina Rifampicina Griseofulvina Acid nalidixic

5.Antibiotice cu actiune competitiva prin substituire de metaboliti si analogi. MECANISM:-substituie acidul p-aminobenzoic bacterian -impiedica formarea acidului folic Sulfamide Trimetoprim

TIPUL DE ACTIUNE AL ANTIBIOTICELOR: -(M.G.BALS-1965) Albomicina Bacitracina Peniciline naturale si semisintetice - Bacteriostatice si bactericide in faza de multiplicare a germenilor, cu actiune asupra cocilor gram-pozitivi si gram-negativi.Toxicitate redusa.
Cefalosporina C Cefalosporina N Cefalosporina N Cefalotina - Bacteriostatice si bactericide cu actiune pe coci gram-pozitivi si gram-negativi si pe unii dintre bacilii gram-negativi. 1.Antibiotice de tipul PENICILINEI:

2.Antibiotice de tipul CEFALOSPORINEI:

8 3.Antibiotice de tipul STREPTOMICINEI: Kanamicina Neomicina Streptomicina Viomicina -Bacteriostatice si bactericide, cu actiune asupra germenilor gram-negativi si gram-pozitivi.Tuberculostatice.Prezinta deseori neuro- si nefrotoxicitate. 4.Antibiotice cu spectru larg de tipul TETRACICLINEI: Clortetraciclina Metacilina Oxitetraciclina Tetraciclina - Numai bacteriostatice, active pe coci gram-pozitivi si gram-negativi, pe bacili gram-negativi, rickettsii, virusuri mari.Toxicitate redusa. Determina deseori dismicrobisme si dezechilibre biologice.

5.Antibiotice de tipul CLORAMFENICOLULUI Cloramfenicol Tiofenicol

6.Antibiotice de tipul MACROLIDELOR Carbomicina Eritromicina Oleandomicina Spiramicina -Active pe coci gram-pozitivi si gram-negativi. 7.Antibiotice de tipul NEOMICINEI: Aminosidina Framicetina Kanamicina Neomicina 8.Antibiotice din grupul POLIMIXINEI:

Colistina Polimixinele A,B,C,D,E. 8

9 -Active pe bacili gram-negativi.Relativ nefrotoxice.

3.SPECTRUL ANTIMICROBIAN Fiecare antibiotic are un anumit domeniu de actiune denumit stectru antimicrobian, care cuprinde un numar mai mare sau mai mic de germeni patogeni, asupra carora antibioticul este sigur activ. In practica trebuie cunoscut nu numai spectrul antimicrobian initial al fiecarui antibiotic, ci si modificarile ulteriare, survenite in urma aparitiei germenilor rezistenti. Pentru a fi edificat asupra termenului de spectru antimicrobian , precum si pentru intelegerea datelor inscrise in prospecte, persoanele implicate in terapie trebuie sa cunoasca in ansamblu microorganismele patogene ca atare, ca si bolile sau sindroamele infectioase, in care pot fi implicate etiologic. Agentii patogeni pentru om pot fi : microorganisme si metazoare (viermi si paraziti). Acestia produc infectii cu localizari preferentiale si complicatii caracterisctice. Clasificarea agentilor patogeni: 1. Coci - G(+)- (streptococi, stafilococi) - G (-)- (neisseria -meningitis, gonoree) 2. Bacili - G(+)- (bacilus antracis) - G(-) - (Salmonella, Shigela, Eschericia coli, Clepsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas). 3. Virusi (herpetic) 4. Fungi (Candida, anumiti dermatofiti). 9

10

-TABEL Nr.1(M. ANGELESCU -1988)

CATEGORIA DE MICROORGANISME VIRURSURI CHLAMIDII RICKETTSII MICOPLASME FUNGI PATOGENI( candidoze, dermatomicoze, micoze sistemice) PROTOZOARE (malarie,amibioze,toxoplasmoze) METAZOARE (viermi) Comportarea fata de antibiotice antibacteriene Rezistente la antibioticele si chimioterapicele antibacteriene Sensibile la antibiotice bacteriostatice cu spectru larg.Rezistente la antibiotice bactericide. Rezistente la antibiotice antibacteriene.Sensibile la antifungice. Rezistente la antibiotice antibacteriene (sensibile la chimioterapice antiprotozoare) Rezistente la antibiotice antibacteriene.Sensibile la chimioterapice antihelmintice. Sensibili la penicilina G si la antibioticele cu spectru de tip penicilinic. Sensibili la aminoglicozide si la alte antibiotice cu spectru de tip aminoglicozidic Sensibili la peniciline,aminoglicozide si alte antibiotice cu spectru larg. Sensibili la penicilina si tetraciclina Sensibili la tuberculostatice. Sensibili la antibiotice de rezerva si de exceptie, indicate in antibiograma.

BACTERII: -bacili gram-pozitivi(corinebacterii, carbunos, listerii, clostridii anaerobe). -bacili gram-negativi (coli, bacili, proteus,enterobacter piocianic, hemofili,salmonele) -coci gram-pozitivi( stafilococi, streptococi, pneumococi) si coci gram-negativi (meningococ,gonococ) -spirochete, leptospire, vibrioni. --microbacterii (koch) -germeni de spital cu mutante rezistente (stafilococ, streptococ,coliformi)

10

11

3.1.SPECTRUL ANTIMICROBIAN INITIAL Spectrul antimicrobian initial este stabilit (prin testari pe germeni de colectie) pentru fiecare antibiotic in parte, odata cu introducerea sa in terapeutica, fiind precizate (si specificate in prospecte) categoriile de germeni sensibili (asupra carora medicamentul este activ) precum si categoriile de germeni rezistenti, in mod natural, fata de antibioticul respectiv. In functie de spectrul antimicrobian initial,in mod clasic antibioticele au fost impartite in 2 grupuri: - antibiotice cu spectru ingust - antibiotice cu spectru larg Antibioticele cu spectru ingust: acestea au fost impartite in doua subgrupuri, in functie de actiunea asupra bacililor gram-pozitivi (clostridii, difteric, carbunos etc), pe de o parte, si asupra bacililor gram-negativi (shigele, salmonele, brucele, pasteurele, colibacil, proteus, hemofili, klebsielle etc) pe de alta parte. -Antibioticele cu spectru de tip penicilina (penicilinele, eritromicina, lincomicina etc) sint active pe: bacili gram-pozitivi (inactive pe bacili gramnegativi) , coci gram-negativi (gonococ, meningococ) ,coci gram - pozitivi (streptococ, stafilococ, pneumococ), spirochete si leptospire. Antibiotice cu spectru larg (tetraciclinele si cloramfenicolul) sint active pe : bacili gram-pozitivi, bacili gram-negativi, coci gram-pozitivi, coci gramnegativi, spirochete, leptospire, chlamidii, micoplasme. In prezent s-au descoperit noi antibiotice cu spectru larg din familia betalactaminelor ca de exemplu ureidopenicilinele, tienamicinile si cefalosporinele din generatia II si III, precum si din alte familii.

3.2.Rezistenta microbiana absoluta

Rezistenta la antibiotice este capacitatea micoorganismelor de a se mentine in stare activa si de a se multiplica in prezenta concentratiei de substanta realizata in singe si tesuturi. 11

12 Un microorganism este rezistent cind in urma efectuarii antibiogramei, antibioticul se dovedeste incapabil sa-i opreasca multiplicarea, sau cind oprirea multiplicarii este realizata numai in concentratii foarte mari de antibiotic. Rezistenta microbiana poate fi naturala sau dobindita. Rezistenta naturala = rezistenta genetica. Rezistenta dobindita= scade sensibilitatea unor microorganisme la actiunea unui antibiotic cu care au venit in contact. Rezistenta incrucisata= scade sensibilitatea unor microorganisme la actiunea unui antibiotic cu care nu a venit in contact dar care este inrudit ca structura cu o alta substanta la care germenii respectivi au devenit rezistenti. Instalarea rezistentei este influentata de anumiti factori cum ar fi: - anumite substante medicamentoase (streptomicina, gentamicina, kanamicina) - tipul de microorganisme; - localizarea focarului;

3.3.Modificari in spectrul antimicrobian initial

Cunoasterea germenilor care au dobindit rezistenta au o mare importanta.Acest lucru s-a realizat prin testarea sensibilitatii germenilor la antibiotice prin antibiograme. Principalele modificari intervenite in spectrul antimicrobian al antibioticelor mai des folosite, survenite in urma rezistentei dobindite a unor bacterii vor fi mentionate in continuare: a) PENICILINA G si-a pastrat actiunea antimicrobiana fata de bacilii gram-pozitivi si fata de majoritatea cocilor gram-pozitivi si gram-negativi, raminind antibioticul de electie in infectii cu streptococi hemolitici, cu pneumococi, gonococi si meningococi, dar o parte din tulpinile stafilococice patogene au devenit rezistente. Astfel stafilococii aurii se impart in: -stafilococi excretori de penicilinaza, rezistenti la penicilina G; -stafilococi nesecretori de penicilinaza, sensibili la penicilinaG; b)STREPTOMICINA are un spectru foarte limitat, deoarece o buna parte din bacilii gram-negativi (proteus, enterobacter, colibacil) ,au devenit rezistente. Deasemenea actiunea asupra cocilor gram-pozitivi si gram-negativi este slaba , in plus apar tulpini de bacili Koch rezistente la streptomicina. c)TETRACICLINELE si-au restrins domeniul de actiune, deoarece au devenit inactive pe numeroase tulpini bacteriene.

12

13

4.FARMACOCINETICA ANTIBIOTICELOR Rolul terapeutic al unui antibiotic este realizarea unei concentratii antibacteriene active (bactericide) in tesuturile, viscerele, cavitatile sau in focarele in care germenul s-a localizat, dezvoltind procesul infectios. Scopul tratamentului este ca antibioticul sa actioneze efectiv in mod bactericid la locul infectiei. In acest scop, pentru fiecare antibiotic trebuie cunoscute date de farmacocinetica, care conditioneaza in buna masura biodisponibilitatea medicamentului la bolnavul tratat. Biodisponibilitatea unui antibiotic reprezinta timpul ( dupa administrare) si proportia (concentratia) in care medicamentul ajunge in circulatia sanguina, tesuturi, viscere sau in focarele septice, sub forma activa, pentru a-si exercita efectul antibacterian scontat. Acest lucru depinde, pe de o parte, de medicament, de forma farmaceutica, de calea si modul de administrare, de farmacocinetica (absorbtie, difuziune, metabolizare, inactivare, eliminare) si pe de alta parte de particularitatile organismului bolnav. In practica, datele de farmacocinetica si biodisponibilitate conditioneaza de obicei decisiv succesul tratamentului. 4.1.Absorbtia si circulatia antibioticelor in organism Gradul de absorbtie dupa administrare orala: Din acest punct de vedere antibioticele se impart in: -antibiotice resorbabile; -antibiotice nerebsorbabile; Antibioticele nerebsorbabile din intestin realizeaza o concentratie inalta in lumenul intestinal. Astfel, preparatele orale de : Neomicina, Kanamicina, Colistina precum si Ftalilsulfatiazolul, Salazosulfapiridina, Furazolidona reprezinta antibiotica intestinale, active numai in infectii enterale cu germeni sensibili. Absorbtia din intestin, ca si nivelul sanguin, fiind practic nule, antibioticele intestinale sint total inactive in infectii cu alte localizari (pulmonare, urinare, biliare) chiar daca germenul este sensibil, conform antibiogramei. Antibioticele resorbabile din tractul digestiv, cu exceptia celor specificate, celelalte sint resorbabile, trecind in circulatia sanguina si de aici in tesuturi si viscere. Totusi, proportia de substanta activa care depaseste bariera tubului digestiv are variatii, in functie de medicament si/ sau de factori care tin de bolnav (starea tractului digestiv, irigarea acestuia, mobilitatea si tranzitul intestinal, orarul si continutul alimentar, administrarea pe nemincate etc.) De exemplu, Tetraciclina se absoarbe in proportie de 70% in timp de Doxiciclina se absoarbe 90%; Ampicilina se absoarbe in proportie de 50%, Amoxicilina 90% 13

14 iar PenicilinaV se absoarbe aproape integral prin mucoasa gastrica, dar numai pe stomacul gol, si asa mai departe. Nivelul sanguin al antibioticului. Concentratia (mai mare sau mai mica) realizabila in ser depinde in principal de : - proportia absorbtiei intestinale pentru antibioticele administrate pe cale orala ; -felul administrarii (dupa administrarea intravenoasa se obtin rapid niveluri superioare, comparativ cu cele realizate dupa calea intramusculara); - doza administrata ( orala sau parenterala), cresterea dozelor sporind proportional nivelul sanguin de antibiotic. Pentru mentinerea unui nivel sanguin constant, util terapeutic, trebuie cunoscut (cel putin aproximativ) timpul de injumatatire (sau timp de semiviata) pentru fiecare substanta antimicrobiana. Termenul se refera la intervalul (exprimat in minute, uneori in ore sau zile) care se scurge de la obtinerea nivelului seric maxim, atins in urma unei doze de antibiotic, pina la injumatatirea acestui nivel (in urma metabolizarii, precum si eliminarii antibioticului). Timpul de injumatatire orienteaza ritmul de administrare,adica intervalul dintre doze. De exemplu, acest interval este relativ scurt pentru penicilinele acute (care se administreaza la interval de 4 pina la 6-8 ore), este prelungit pentru aminoglicozide (dozele vor fi distantate la 8-12 ore), si este foarte lung pentru preparatele-depozit. In insuficienta renala cu oligurie, timpul de injumatatire se prelungeste. In aceste situatii,daca nu sint scazute dozele, nivelurile serice ridicate, rezultate prin acumulare, devin extrem de periculoase,in cazul antibioticelor cu prag toxic. Difuziunea antibioticelor din singe in organism. In viscere si tesuturi cu vascularizatie bogata,concentratiile realizate sint, in general, apropiate de cele sanguine (mai redus dar mai persistente), cu mici diferente care tin mai ales de antibiotic, in special de gradul de legare cu proteinele plasmatice. Cu cit legarea antibioticului cu proteinele este mai mare, cu atit nivelul sanguin este mai persistent, in timp ce difuziunea tisulara este incetinita, iar legarea cu proteinele plasmatice este diferita de la antibiotic la antibiotic. Legatura proteina + antibiotic este insa reversibila,partea legata eliberind continutul antibioticului fixat, care devine activ biologic, in mod treptat. Pentru a obtine o actiune mai rapida, mai ales in infectii sistemice (septicemii, endocardite, boli severe care reclama concentratii active imediate), se prefera antibiotice cu o proportie de cuplare cit mai redusa.

14

15 Cel mai putin cuplate de proteine (5-25%) sint ampicilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, polimixinile si izoniazida; cuplare medie (2675%) au: penicilina G, eritromicinele, lincomicinele, tetraciclinele, rifampicina si cloramfenicolul si sint cuplate peste 80%: oxacilina, acidul nalidixic si sulfamidele. Antibioticele cu cuplare proteica medie sau ridicata asigura o patrundere tisulara mai lenta, dar mai persistenta. In acest sens, difuziunea spre tesuturi si viscere este mai buna pentru peniciline, eritromicina, tetracicline, cloramfenicol, rifampicina, clotrimazol si sulfamide, si mai redusa pentru unele cefalosporine, aminoglicozide si polimixine. Procentajul foarte ridicat de cuplare cu proteinele (prin persistenta mai indelungata a antibioticului in ser) creste riscul de alergizare fata de antibioticul respectiv. Afinitatile tisulare, atribuite unor antibiotice, ca de exemplu concentrarea selectiva a lincomicinei si a clindamicinei in tesutul osos (indicate pentru acesta proprietate in otomastoidite si ostemielite ) sau a spiromicinei in placenta ( de aici, folosirea spiramicinei in toxoplasmoza), trebuie luate in considerare; unii terapeuti considera insa ca aceste afinitati au o eficacitate practic neglijabila. Concentrarea activa a antibioticelor in caile biliare, urinare, lichidul cefalorahidian, cavitati seroase, globul ocular, precum si in focare septice inchise sau nevascularizate este mult mai deosebita la nivelul sanguin, difuziunea antibioticului avind variatii mari de la antibiotic la antibiotic ( in plus actiunea locala este dependenta si de procesul de metabolizare sau de inactivare care se petrec in ficat, rinichi,focare necrotice sau purulente). Din acest punct de vedere antibioticele pot fi: -antibiotice cu concentrare activa biliara ridicata (antibiotice biliare): ampicilina, rifampicina,eritromicina, tetraciclina, cefamadol, ceftriaxon etc; -antibiotice cu concentrare urinara efectiva (antibiotice urinare): sulfafurazol (Neoxazol), sulfametoxidiazina (Sulfametin), sulfametoxazol (Biseptol), acid nalidixic (Negram), nitrofurantoina, tetraciclina, ampicilina etc.Deoarece cloramfenicolul se elimina prin bila si urina 90% inactivat, nu poate fi considerat antibiotic urinar sau biliar; -antibioticele difuzabile in L.C.R :sulfamide, cotrimoxazol, izoniazida, rifampicina,cloramfenicol, cefalosporine de gen. III etc. Deoarece penicilinele, antibiotice cu indicatie majora in majoritatea meningitelor purulente, difuzeaza slab in L.C.R, in compensatie, pentru obtinerea de niveluri serice efective se vor prescrie in doze mari sau foarte mari. In focarele septice inchise, antibioticele nu patrund, drenajul chirurgical devenind obligatoriu; pentru sterilizarea vegeratiilor endocardice sint necesare 15

16 niveluri serice foarte ridicate.In epieme (pleural, pericardic, articular, sinuzal), penetrarea antibioticelor este limitata, in plus fiind inactivate de puroi. In aceste situatii, dupa evacuarea empiemului, se impune introducerea locala de antibiotice.

Nivelurile de antibiotic in singe, L.C.R ,bila si urina pentru principalele antibiotice, dupa doze uzuale: -TABEL NR.2. (dupa LANG 1975 si ANGELESCU 1976)

ANTIBIOTIC

NIVEL SANGUIN Dupa os

NIVEL SANGUIN

NIVEL IN LCR

NIVELU RI ACTIVE Biliar

NIVELURI ACTIVE Urinar +++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ ++ ++

adm.per Dupa adm.parenterala +++ +++ +++ +++ +++ ++++ ++++ ++++ +++ ++ ++++ + + + ++ + O O ++ O +++ + O +

PENICILINA G PENICILINA V OXACILINA AMPICILINA CARBENIPENICI LI-NA CEFALOSPORIN E (I) CEFAMANDOLA (II) CEFALOSPORIN E (III) ERITROMICINA RIFAMPICINA STREPTOMICIN A KANAMICINA GENTAMICINA

++ ++ ++ ++ + ++ +++ +++ +++ O -

++ + ++ ++++ ++ + ++ +++ +++ +++ + + +

16

17
AMIKACINA COLISTINA TETRACICLINA CLORAMFENIC OL SULFAMIDE URINARE NITROFURANTOINA COTRIMOXAZO L FURAZOLIDON ++ +++ O +++ O ++ O + ++ O ++++ ++++ O O O ++ +++ + ++++ +++ +++ +++ ++ + ++ +++ ++ ++ + +++ O + +++ ++ +++ + ++++

4.2.METABOLIZAREA SI ELIMINAREA ANTIBIOTICELOR DIN ORGANISM Toate antibioticele sufera transformari in cursul circulatiei lor prin organism, fiind metabolizate si degradate in metaboliti inactivi (exceptie rifampicina si cefalosporinele, care se elimina prin rinichi ca metabiloti activi). Inactivarea sau metabolizarea se face prin mecanisme variate, de obicei la nivelul ficatului, si mai rar la nivelul rinichiului sau plasma. Pentru practica antibioticoterapei, cel mai important fapt este inactivarea cloramfenicolului in ficat, fapt care face ca acest antibiotic sa se elimine prin 17

18 bila (si in proportie de 90% prin urina) sub forma unui metabolit inactiv terapeutic.Imaturitatea metabolica a ficatului la nou-nascut explica lipsa inactivarii cloramfenicolului, ceea ce preovoaca sindromul cenusiu. Eliminarea antibioticelor din organism se face prin rinichi (filtratia glomerulara sau excretie tubulara pentru majoritatea antibioticelor), sau prin bila si scaun (rifampicina, eritromicina, tetraciclina), dar rifampicina si spiramicina se elimina si prin saliva. Majoritatea antibioticelor se gasesc si in laptele matern. Cu exceptia cloramfenicolului, celelalte antibiotice se elimina prin bila si urina in cantitati active, suficiente pentru obtinerea efectului terapeutic in infectii biliare si urinare. Gentamicina se acumuleaza si persista in corticala rinichiului, explicindu-se astfel nefrotoxicitatea ei.

II. PRACTICA ANTIBIOTICOTERAPIEI. INDICATII TERAPEUTICE SI PROFILACTICE ALE ANTIBIOTICELOR. TEHNICA INSTITUIRII SI CONDUCERII TRATAMENTELOR. 1.1. INDICATII TERAPEUTICE 1.1.1. Infectii cu germeni cunoscuti. In infectiile cu germeni cunoscuti, tratamentul va fi tintit , alegindu-se antibioticul de electie respectiv. Pina la stabilirea sensibilitatii germenului la antibiotice, alegerea se va face in urmatoarea ordine: 18

19

-TABEL NR.3(M.ANGELESCU-1988)
Agent patogen Coci G+: -streptococ betahemolitic(angina streptococica, scarlatina,erizipel) -streptococ viridans (endocardita subacuta) -enterococ a/ infectii biliare sau urinare b/ endocardita subacuta -pneumococ (pneumonie, infectii ale seroaselor) -stafilococ auriu penicilinosensibil(infectii stafilococice variate) Antibiotic de electie Penicilina G sau V Benzatinpenicilina Penicilina G + streptomicina Ampicilina Ampicilina + Gentamicina Penicilina G Penicilina G Penicilina G + Gentamicina Alternative Eritromicina Ampicilina + Kanamicina Eritromicina Clotrimoxazol Penicilina G + Streptomicina Ampicilina Eritromicina Cotrimoxazol Eritromicina Lincomicina Cefalosporina Rifampicina Vancomicina

-stafilococ auriu penicilinorezistent Coci G -: -meningococ (septicemie, meningita) -gonococ (blenoragie,artrita, septicemie)

Oxacilina sau eritromicina Oxacilina + Gentamicina Penicilina G

Penicilina G sau cefalosporine

Bacili G+: -corinebacterium diphteriae (difterie) -bacterie carbunoasa (antrax) -clostridii anaerobe (gangrena gazoasa, tetanos) Bacili G -salmonelle a/ febra tifoida b/ salmoneloze sistemice -shigele (dizenterie bacteriana)

Penicilina G + ser antitoxic Penicilina G + ser antitoxic Penicilina G + ser antitoxic Cloramfenicol Ampicilina + Clotrimoxazol Ampicilina (la copii)

Ampicilina Cloramfenicol Rifampicina Clotrimoxazol Ampicilina Eritromicina Rifampicina Tetraciclina Lincomicina Eritromicina Tetraciclina Eritromicina Eritromicina Clindamicina Cloramfenicol Ampicilina Cotrimoxazol Cloramfenicol Cloramfenicol

19

20
Tetraciclina (la adulti) Cotrimoxazol (copii si adulti) Ampicilina Tetraciclina + Streptomicina Ampicilina sau Cloramfenicol Gentamicina sau colistina sau amikacina sau carbenilpenicilina Gentamicina + carbenipenicilina sau amikacina + colistina + azlocilina Cotrimoxazol sau Acid nalidixic sau Nitrofurantoina Ampicilina + Gentamicina Aminoglicozide sau Polipeptide orale (neomicina,colistina, polimixina) Gentamicina + cefalosporina (sau + Clotrimoxazol) Aminoglicozide Polipeptide orale Furazolidona Clotrimoxazol Rifampicina Rifampicina Cefalosporina Eritromicina Tetraciclina Ureidopeniciline Cefalosporine gen.III

-brucele si pasteurele -hemofilii (infectii ale cailor respiratorii si pulmonare) -pioceanic a/ infectii urinare b/ infectii sistemice (septicemii,endocardite)

Colibacili a/ infectii urinare b/ infectii biliare

Sulfamide urinare Tetraciclina Ampicilina Tetraciclina Cotrimoxazol Ampicilina Cotrimoxazol Furazolidona Colistina Ampicilina

c/ infectii enterale

d/ infectii sistemice (peritonite, septicemii,endocardite.

-Klebsiella, enterobacter Seratia, Proteus a/ infectii urinare

Gentamicina sau Cefalosporina

Cotrimoxazol Acid nalidixic Nitrofurantoina Ampicilina Carbenipenicilina Kanamicina Cloramfenicol

b/ infectii pulmonare sau sistemice Gentamicina + Cefalosporina(sau+ Clotrimoxazol)

20

21

Spirochete, Leptospire -treponema pallidum (sifilis) -leptospira (leptospiroza) Rickettsii -rickettsia prowazekii (tifos ezentimatic) -coxiella burnetti ( febra Q) Clamidii -chlamidia psittaci (ornitozapsitacoza) Micoplasme -mycoplasma pneumoniae, (pneumonie interstitiala)

Penicilina G Ampicilina

Eritromicina Tetraciclina Cloramfenicol Penicilina G Tetraciclina Cloramfenicol Cloramfenicol Cloramfenicol Cotrimoxazol Eritromicina

Tetraciclina Tetraciclina Tetraciclina Tetraciclina

1.1.2.Infectii bacteriene nespecifice In sindroamele infectioase nespecifice determinate de bacterii variate (angine, otite,pneumopatii, infectii genitale urinare si biliare, peritonite, supuratii osoase,meningite, endocardite, septicemii), pina la izolarea agentului patogen se instituie un tratament pe criterii de probabilitate. Se ia in considerare, in primul rind, etiologia cea mai posibila; in acest scop, este necesara cunoasterea statistic a germenilor care sint cel mai des implicati in determinarea sindromului infectios respectiv ( de ex. infectiile urinare medicale sint determinate, de obicei, de colibacili; angina acuta pultaceae de streptococul betahemolitic grup A). In consecinta, se indica antibiotice cunoscute ca fiind de prima alegere, active asupra germenilor respectivi. Antibioticele, presupuse active, trebuie sa indeplinesca si alte conditii, reclamate de localizarea infectiei: concentrare efectiva activa antibacterian la sediul infectiei (bila, urina, cavitati seroase), lipsa de toxicitate pe organul infectat. De exemplu, pe baza criteiilor de probabilitate, intr-o angiocolita acuta (determinata in majoritatea cazurilor de colibacili sau de enterococ), antibioticul biliar de prima alegere este Ampicilina, care realizeaza concentratie biliara inalta,cuprinde in spectru colibacilul si enterococul, este bactericida, nu este hepatotoxica si nu este inactivata prin metabolizarea hepatica. 21

22 Ulterior, ori de cite ori este posibil, in functie de evolutie si de datele de laborator, terapia initiala este reconsiderata, trecindu-se de la criteriile de probabilitate la criterii de certitudine (izolarea germenului, antibiograma), in care caz antibioticele vor fi aduse tintit, ca si in infectiile cu germeni cunoscuti.

1.2.INDICATII PROFILACTICE Profilaxia cu antibiotice are indicatii limitate, de aceea va fi folosita cu deosebita precautie, avind riscuri multiple: selectarea de tulpini rezistente sau de germeni rezistenti, sensibilizare la antibiotice, nu rareori ineficienta, reactii adverse. In practica, cele mai multe indicatii nejustificate si abuzive de antibioticoterapie se inregistreaza in domeniul folosirii antibioticelor in scop asa-zis profilactic. Principiile unei profilaxii corecte cu antibiotice sint urmatoarele: 1. Profilaxia cu antibiotice - trebuie folosita pentru un singur agent patogen, pentru o infectie bine definita (boala specifica transmisibila) si numai in cazul unor contacte infectante precise. 2. Pentru profilaxia cu antibiotice se alege un antibiotic cu spectru cit mai limitat, care sa fie foarte activ pe germenul vizat, evitindu-se, pe cit posibil, antibioticele cu spectru larg. Asocierile de antibiotice se folosesc numai in situatii foarte grave (chirurgie septica, politraumatisme, terapie intensiva, pediatrie). 3. Profilaxia cu antibiotice se foloseste, de preferinta pentru germeni care nu dobindesc rezistenta. 4. Profilaxia cu antibiotice se aplica pe durata scurta (exceptie profilaxia reinfectiilor streptococice in reumatismul articular acut si chimioprofilaxia

22

23 tuberculozei si a malariei), dar cu doze egale cu cele terapeutice si cu acelasi timp de administrare, pentru evitarea selectiei de tulpini rezistente. 5. Profilaxia cu antibiotice se aplica individual, fiind interzisa profilaxia in masa a colectivitatilor (profilaxia in masa are indicatii exceptionale, fiind reglementata numai prin dispozitii speciale ale M.S.). 6. Profilaxia cu antibiotice a suprainfectiilor bacteriene ipotetice din cursul virozelor respiratorii (sau altor boli virale) este contraindicata. 7. Protectia cu antibiotice nu este necesara in corticoterapia scurta, sau in cea prelungita cu doze mici (de intretinere). 8. Profilaxia cu antibiotice va fi rezervata unor situatii grave, ca si in cazurile in care nu s-a putut realiza un drenaj eficient in interventiile chirurgicale septice (chirurgie generala, urologie, traumatologie, obstretica, ginecologie). 9. Profilaxia cu antibiotice este contraindicata in interventiile aseptice chirurgicale, antibioticele fiind nu numai inutile ci si periculoase. 10.Profilaxia cu antibiotice nu poate inlocui masurile curente de asepsie si antisepsie. Nu numai ca nu previne infectiile intraspitalicesti , dar prin selectarea de germeni si de tulpini rezistente, le genereaza.

Posibilitatile si limitele antibioticelor - Active numai daca germenii sint sensibili (unele bacterii, rickettsii, micoplasme, chlomidii ); - Nu invie ceea ce este mort (puroi, necroze, tesuturi devitalizate); -Nu scade febra postoperatorie, nervoasa centrala din neoplasme si viroze; - Nu au actiune asupra virusurilor, nu previn suprainfectiile bacteriene; - Nu sint lipsite de pericole; - Nu se poate obtine o sterilizare totala numai prin antibiotice, in infectii locale (puroi, necroze) si nici in cavitatile naturale. - In infectii locale se face tratament local (chirurgical, de asanare, drenare,spalare a focarului septic), antibioticele pot fi uneori adjuvante. - Infectiile plurimicrobiene sint de obicei locale; infectiile sistemice si metastazele septice sint frecvent unimicrobiene (exceptie cele cu anaerobi). - In profilaxia si tratamentul infectiilor locale plurimicrobiene se va folosi de urgenta un tratament local chirurgical, de curatenie mecanica, drenare, spalare. Pe cit posibil se va amina antibioticoterapia pentru a o folosi eventual ulterior tintit fata de germenul patogen preponderent. - Abuzul de antibiotice si utilizarea in infectii locale favorizeaza selectia de germeni cu un inalt grad de plurirezistenta.

23

24 - Se va scurta la maximum expunerea bolnavilor (preoperator, handicapat) la posibilitatea unor contagiuni, intraspitalicesti cu germeni de spital. - Febra si fenomenele infectioase, care apar sub antibioticoterapie, sau care persista nemodificate peste 48 ore in infectii acute si peste 5-10 zile in infectii cronice, indica de obicei ineficacitatea tratamentului, el va fi suprimat, reconsiderat si eventual modificat.

1.2.1.Indicatiile profilaxiei cu antibiotice in bolile transmisibile Infectiile specifice transmisibile care beneficiaza de profilaxie cu antibiotice: -TABEL NR.4(M.ANGELESCU -1988)
Boala care trebuie prevenita Scarlatina si angina cu streptococ betahemolitic grup A Difterie Antibiotice Schema folosita Penicilina V 400.000 U.I. la 8 ore, timp de 5 zile sau Benzatinpenicilina (Moldamin) la copii 600.000U.I, la adult 1.200.000 U.I. Eritromicina propionil 0,03g/kilcorp/zi- 7 zile Penicilina V 400.000 U.I la 8 ore, 5 zile, sau Rifampicina + Minociclina (meningococi rezistenti). Eritromicina propionil 0,03g/kilcorp/zi, 7 zile. Cloramfenicol 0,05g/kilcorp/zi, 7 zile,sau Cotrimoxazol 4 cp/zi (la ad.), 7 zile Tetraciclina 0,05g/kilcorp/zi, 4 Observatii La contacti.Protectie foarte buna.Profilaxia nu se practica la adulti cu exudat faringian negativ. La contacti (copii) nevaccinati.Schick pozitiv, depistati ca purtatori recenti La contacti (copii).La ad.depistati purtatori.Protectie sigura. La contacti (copii) nevaccinati.Protectie buna (uneori). Indicatii foarte limitate, in infectii de laborator sau contaminare hidrica certa.Protectie slaba. In caz de contact intim, in

Meningococemie si meningita meningococica Tuse convulsiva Febra tifoida

Holera

24

25
Ciuma (pesta) zile. Streptomicina 1g/zi+Tetraciclina 2g/zi, 5 zile mediu epidemic. La contacti.In infectii de laborator.Protectie buna.

Tetanosul

Penicilina G sau V , 7 zile - 1600.00 U.I/zi + ATPA 0,5 ml i.m. sau anatoxina nativa 0,2 ml zilnic , 7 zile.In stari de soc posttraumatic, Penicilina G+ATPA+ser antitetanic.

Sifilisul

Blenoragie Ornitoza Tifosul enzantimatic Tuberculoza Malaria

In primele 7 zile de la contact Procainpenicilina (Epitard) 1.200.000 U.I./zi, 3 f odata-4 zile; a 5-a zi Moldamin 1.200.000 U.I. i.m. - Dupa 7 zile de la contactMoldamin 1.200.000 U.I. 8 injectii i.m. din 3 in 3 zile -22 zile sau Penicilina G 400.000. U.I -12 zile, sau Efitard 1.200.000U.I/zi intr-o singura injectie, 12 zile. Eritromicina 2g/zi -3 zile sau Tetraciclina sau Ampicilina sau Cotrimoxazol Tetraciclina 0,05g/kilcorp/zi, 5 zile. Tetraciclina 0m05g/kilcorp/zi, 5 zile Izoniazida 10mg/kilcorp/zi, 3 luni Clorochina+Pirimetomina

Rezervata plagilor tetanigene, nerezolvate chirurgical, la nevaccinati.Protectie buna.La vaccinati, cind asupra bolnavului asanarea chirurgicala este buna, se adm. ATPA fara antibiotic. Observare prelungita (clinic si serologic) pentru confirmarea actiunii profilactice.Protectie buna

La contacti in primele 2448 ore.Protectie buna La contacti familiali si in infectii de laborator.Protectie buna. In infectii de laborator.Protectie buna. Copii cu risc crescut de imbolnavire sau reactivari La plecarea in stationare in zona epidemica.Rezultate bune.

Scheme similare celor profilactice si pentru sterilizarea bacteriologica a purtatorilor de streptococ beta-hemolitic, de miningococ sau bacil difteric. O problema dificila o reprezinta sterilizarea cu antibiotice a purtatorilor de bacili tifici. S-au obtinut unele rezultate cu tratamente de durata, cu asocierea de Ampicilina+ Cotrimoxazol. Din cauza reactiilor adverse,in locul 25

26 acesteia s-a folosit Penicilina G in doze foarte mari. Procentul de sterilizari s-a dublat daca la profilaxia cu antibiotice s-a asociat (mai ales la femei) si colecistectomia (vezicula biliara reprezinta focarul principal de multiplicare a bacililor tifici in starea de purtator cronic sanatos.).

1.2.2.Indicatii profilactice in medicina interna si pediatrie TABEL NR. 5 .

(M. MANOLESCU -1980)

Situatia in care se previne suprainfectia

Infectii streptococice la bolnavii cu cardita sau nefrita poststreptococica Prevenirea endocarditei bacteriene a/ streptococ viridansamigdalectomii, extractii dentare,intubatie bronhoscopie b/ Enerococ, operatii intraabdominale si genitourinare c/Stafilococ : operatii pe cord, circulatie

Antibiotice- Scheme folosite

Benzatinpenicilina (Moldamin), saptaminal

Observatii

Se practica la copii si adolescenti si la adulti.Protectie buna.

a/ Penicilina G 1 mega u.i bolus inainte de interventie si 8 doze de 1 mega u.i dupa, la fiecare 8 ore b/ Ampicilina 1g+ Gentamicina 160mg, bolus i.v. inainte de operatie si apoi inca 5-7 zile dupa, doze adaptate

Indicatie la bolnavii cu risc mare de : -valvulopatii reusmatimale cardiopatii congenitale -stenoza aortica sau mitrala calcificata -endocardita in antecedentesunturi arteriovenoasecatatere intravenose.Daca profilaxia este corecta,

26

27
extracorporala c/ Cefalosporine gen.II sau Oxacilina+Gentamicina, inainte si dupa, ca mai sus.Alternativa la sensibilizati la Penicilina si Vancomicina Cotrimoxazol timp de 1015 zile-2 cp/zi sau Doxicilina 0,10g/zi, 10-14 zile, sau Tetraciclina 1,5g/zi-7 zile sau Ampicilina 1g/zi-7 zile Penicilina G sau V sau Doxicilina sau Cefalosporina, fiecare in doze uzuale, timp de 1-2-3 saptamini in asociere cu nistatina. rezultate sint bune.

In viroze respiratorii acute, la bolnavii cu bronhopneumopatie cronica obstructiva sau la sugari si copii mici cu imunodeficienta. In cursul corticoterapiei intensive sau in tratamente cu imunosupresive (situatii de exceptie)

Se previn puseurile acute bronsitice care duc la decompensare. Rezultate deseori bune.La copii, doze adaptate, tetraciclinele interzise. Indicatii strict selective la imunodeficienti.Pericol de candidoza a mucoaselor. Pericol de selectare de germeni rezistenti la spital. Tetraciclina, Cotrimoxazol, Cloramfenicol sint contraindicate. Obligatoriu in caz de angina ulceronecrotica de insotire. In rest indicatii selective, existind aceleasi pericole ca mai sus.Sint interzise antibioticele medulotoxice ( Cloramfenicol, Cotrimoxazol)

In boli de singe, de obicei supuse corticoterapiei si/sau citostaticelor.

Penicilina G sau Doxicilina sau Cefalosporina doze uzuale, 2-3 saptamini.

Prevenirea suprainfectiilor de spital la bolnavii comatosi supusi manoperelor de derapie intensiva.

Oxacilina 3g/zi+Gentamicina 160mg/zi sau Cefalosporina cu spectru larg.

In coma diabetica, uremica,vasculara prin toxine exogene care necesita hemodializa. Rezultate nesigure.

27

28

1.2.2.1.Profilaxia reumatismului articular acut Boala poststreptococica, in care profilaxia are drept scop prevenirea, atit a manifestarilor alergice primare, cit si a recidivelor, este consecinta infectiilor si reinfectiilor cu streptococi beta-hemolitici. Antibioticul de electie ramine Penicilina G ( ca si Penicilina V si dibenzatin penicilina, fata de care streptococul beta-hemolitic nu si-a dezvoltat tulpini rezistente. Infectia primara se instaleaza in proportie de 3%, dupa o angina acuta streptococica incorect tratata (netratata sau tratata incomplet cu Penicilina G sau cu alte antibiotice active). Tratamentul corect al anginelor streptococice se face cu Penicilina G 400.000 u.i. la fiecare 8 ore, timp de 6 zile, in ultima zi se administreaza o fiola de Moldamin i.m. profund, 600.000 u.i. la copil, 1.200.000 u.i la adult. Penicilina G poate fi inlocuita cu Penicilina V, pe cale orala, in doza dubla, la acelasi interval si pe aceeasi durata de timp. Sugarii si copiii pina la 2 ani suporta greu dibenzatinpenicilina (noduli, necroza locala) care poate fi inlocuita cu Penicilina V, prelungindu-se tratamentul oral cu 2-3 saptamini. Pentru o profilaxie eficienta a primoinfectiei de R.A. este necesar ca, intr-o angina acuta streptococica sa fie realizata o penicilemie activa de cel putin 10 zile, indiferent de tipul farmaceutic. In caz de sensibilizare la Penicilina, se va folosi ca alternativa Eritromocina propionil, fiind suficiente doze mici, timp de 10 zile. Tetraciclina si sulfamidele sint contraindicate in profilaxia R.A.A., flora gingivala fiind rezistenta si antibioticele favorizind astfel selectarea de tulpini care pot determina grefa endocardica. Profilaxia recidivelor de R.A.A implica profilaxia de durata a reinfectiilor acute cu streptococ beta-hemolitic grup A (de obicei rinofaringita si angina), manifestate clinic, dar si reinfectii asimptomatice, dar cu prezenta streptococului in exudatul nazofaringian, fiind indicata la copii cu antecedente certe de R.A.A., precum si la cei cu valvulopatii reumatismale. La adulti indicatiile sint limitate.

28

29 Se foloseste benzatinpenicilina G (Moldamin) 600.000 u.i. la copil si 1.200.000 u.i. la adult, saptaminal. Durata tratamentului este controversata: luni sau ani. Se preconizeaza profilaxia discontinua, efectuata numai in perioadele anuale cu risc de infectii streptococice sau in caz de circumstante favorizante ( formarea celectivitatilor inchise,semideschise sau deschise : crese, camine, graadinite, scoli etc.). In orice caz riscul agravarii carditei reprezinta o indicatie majora a profilaxiei de durata pentru recidivele post streptococice de R.A.A. 1.2.2.2.Profilaxia endocarditei bacteriene Aceasta profilaxie se face in functie de 2 parametrii : -riscul (mai mare sau mai mic) al pacientului de a face endocardita bacteriana; -riscul (mai mare sau mai mic) de bacteriemie generala de variate proceduri sau interventii chirurgicale, in urma careia se poate constitui o grefa bacteriana endocardica. Risc mare exista in urmatoarele cazuri: vulvulopatii reumatismale, cardiopatii congenitale, stenoza aortica sau mitrala calcificate, disfunctia musculaturii papilare, proteze valvare, endocardita in antecedente, prolaps de valva mitrala. Risc mic, in care profilaxia are valoare nesigura, exista in urmatoarele cazuri: sunturi arterio-venoase, catetere intravasculare, sunturi ventriculo-arteriale. Proceduri chirurgicale cu risc mare de bacteriemie, deci cu indicatie de profilaxie antibiotica la pacienti cu risc mare (sau chiar mic) sint urmatoarele: - Interventii dentare (extractii dentare); - Interventii pe tractul respirator (amigdalectomie, intubatie nazotraheala, bronhoscopie); - Proceduri genitourinare; - Chirurgie cardiaca; - Interventii chirurgicale variate pe tesuturi infectate (abcese, infectii ale fetei, infectii osoase); Proceduri cu risc mic de bacteriemie nu reclama profilaxia endocarditei cu antibiotice decit selectiv, sint explorarile mai putin invazive ca : rectosigmoidoscopie, dilatare, biopsie cervicala uterina, chiuretaj biopsic, punctie biopsie hepatica etc. Alegerea antibioticelor pentru profilaxie va avea in vedere germenul posibil implicat in timpul procedurii chirurgicale cu risc mare, la pacientii cu risc mare si anume: -Streptococul viridans poate induce grefa bacteriana endocardica dupa proceduri dentare si pe tractul respirator. Se recomanda Penicilina G, bolus i.v. 29

30 1.000.000 u.i, cu o ora inainte de interventie si apoi inca 3-5 zile. La pacientii cu valve cardiace artificiale, se administreaza asocierera Penicilina G+Streptomicina (1g/zi). In caz de sensibilizare la Penicilina, se recurge la eritromicina sau la vancomicina. -Enterococul impune profilaxia endocarditei dupa interventiile pe tractul gastrointestinal si genitourinar. Se incepe cu un bolus i.v. de 2.000.000. u.i de Peniciulina G cu o ora inainte de interventie, urmat de 8 doze de 1.000.000. u.i. la fiecare 8 ore, i.m. Mai sigura este profilaxia in asocierea Ampicilina (1g) + Gentamicina (80mg), bolus i.v. cu o ora inainte, apoi 8 doze la fiecare 8 ore i.m. In caz de sensibilizare la Penicilina, se recurge la asocierea Vancomicina+Streptomicina sau Amikacina, asociere toxica, dar de mare eficacitate. -Stafilococul auriu si Stafilococul epidermidis vor fi preveniti in interventiile pe cord, cu asocierea betalactamica activa+un aminocgicozid, oxacilina sau cefalosporina (din gen I sau II) + Gentamicina sau Tobramicina sau Amikacina sau Netilmicina. -Piocianicul necesita o asociere energica : azlocilina (sau alta ureidopenicilina) + Cefatoxim sau Cefsulodina ( sau alta cefalosporina de gen III) + Gentamicina sau Amikacina (sau alt aminoglicozid). Profilaxia antipiocianic se face numai dupa izolarea germenului prin hemocultura, in cursul bacteriemiilor sau septicemiilor constituite.

30

31

1.3.Profilaxia cu antibiotice in specialitati chirurgicale Frecventa infectiilor chirurgicale este in functie de felul (septic sau aseptic) procedurii chirurgicale si conditiile in care nu s-a facut profilaxie cu antibiotice:

- TABEL Nr. 6.(M.ANGELESCU-1988)

Felul procedurii chirurgicale Modalitatea interventiei Proportia interventii -lor Proportia in infectii postoperatorii Indicatii de profilaxie

Aseptica

Fara patrundere in tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar Fara patrundere in tractul gastrointestinal, respirator, genitourinar.

70%

1-5%

Nu

Aseptica, cu insertie de material protetic sau dispozitive Aseptica contaminata

1-4%

1-5%

Da

Patrundere inevitabila in tractul 15% respirator, gastrointestinal sau genitourinar (histerectomie, apendicectomie) Traumatism recent, ruptura 5% majora de organe sterile, pierderi mari ale continutului gastrointestinal, patrundere in tractul urinar sau biliar infectat. Plagi traumatice vechi cu tesut devitalizat, corpi straini, contaminare fecala 5%

8-15%

Da

Contaminata

15-20%

Da

Septica

30-40%

Tratament cu antibiotic anticipat

31

32 Indicatiile antibioticelor in profilaxia suprainfectiilor in specialitati chirurgicale: -TABEL Nr.7(M. ANGELESCU -1988)
Situatia in care se previne suprainfectia Traumatismul cranian cu fractura sau fisura de baza Antibiotice -scheme folosite Penicilina G, timp de 5-7 zile sau mai mult, in functie de mentinerea solutiei de continuitate. Observatii Se previne meningita pneumococica posttraumatica. Protectia dispare odata cu incetarea antibioticului. Indicatii selective. Protectie buna. Indicatii selective, in functie de caracterul traumatismului.Protectie mediocra, esential fiind o buna rezolvare chirurgicala. Se face profilaxia specifica antitetanica. Indicatii selective, de la caz la caz. Indicatii selective.Rezultate mediocre, daca nu se respecta asepsia (la aspiratii) si se neglijeaza micile ingrijiri.

Prevenirea endocarditei Penicilina G + Gentamicina bacterine in chirurgia cardiaca 160mg/zi, 1 zi inainte si 3-4 zile dupa interventie. Politraumatisme, plagi penetrante toraco -abdominale, fracturi deschise, arsuri intinse. Penicilina G(4.000.000 u.i/zi) sau cefalosporina 34g/zi+Kanamicina 1g/zi, sau Gentamicina 240mg/zi timp de 3-5-7 zile.

Interventii pe focare septice, osoase sau otomastoidiene. Prevenirea infectiilor bronhopneumonare, la bolnavii cu intubatie traheala sau traheotomizati.

Oxacilina 4g/zi+Gentamicina 240mg/zi, 5-7 zile. Oxacilina 4g/zi+Kanamicina 1g/zi sau Cefalosporina 23g/zi sau Gentamicina 240mg/zi+Cotrimoxazol (4 cp/zi). Durata variabila (cit mai scurta)

Sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv.

Neomicina 4-6g/zi sau Indicatie utila. Colistina 3 mega u.i/zi+Cloramfenicol 3g/zi sau Metronidazol 2g/zi, 3 zile inainte si 3 zile dupa operatie. Gentamicina 240mg/zi+Cotrimoxazol -7 zile Rezultate bune.In cazul cateterizarii uretrale, instilatii locale ca si mai jos.

32

33
Interventii operatorii pe cai urinare infectate Prevenirea infectiilor dupa Cotrimoxazol (oral)+ sol.1% cateterizari ale tractului urinar Kanamicina sau sol.Mebacetin 2ml, instalatii pe sonda de citeva ori pe zi. Prevenirea infectiilor in chiuretaje pentru avort incomplet precum si a infectiilor post-portum. Penicilina G sau Eritromicina, doze medii 1-2 zile, inainte si dupa interventie. Daca se constata endometrita septica: Oxacilina+Gentamicina+Metr onidazol sau Cefalosporina(gen.III) sau Cloramfenicol+Kanamicina, doze uzuale 3-5-7 zile. Rezultate bune.Atentie la scoaterea cateterului.

Indicatii limitate, selective. In endometrita septica, antibioticele previn septicemia post-portum.

33

34

CONCLUZII

Antibioticele sint substante de natura biologica ce pot fi utilizate in tratamentul antiinfectios, iar chimioterapicele sint substante de natura chimica care deasemenea sint utilizate in terapia antiinfectioasa. In prezent deosebirea dintre antibiotice si chimioterapice prezinta mai degraba un interes istoric si din punctul de vedere al industriei producatoare, considerentele practice, de randament, fiind cele care decid intre productia prin sinteza chimica, biologica sau mixta. Deosebirea dintre antibiotice si chimioterapice nu mai prezinta nici un interes, caci ambele grupe de substante sint definite, se utilizeaza in aceleasi forme de prezentare, se prescriu aproximativ in aceleasi doze, la aceleasi intervale si aceleasi cai de administrare. Din aceste motive unii autori au cautat sa inlocuiasca dele doua denumiri printr-una simpla substante antimicobiene. Substantele antimicrobiene au actiune selectiva, in sensul ca sint nocive pentru agentii patogeni in concentratii care nu sint daunatoare tesuturilor organismului. Actiunea antibioticelor se manifesta prin tulburarea metabolismului microbian, care duce, de obicei, fie la oprirea multiplicarii bacteriene fie chiar la omorirea bacteriilor. Astfel pentru aplicarea unei antibioticoterapii rationale este necesar, in prealabil, sa fie cunoscute cit mai exact problemele si aspectele legate de modul de actinune a antibioticului, gradul de absorbtie, metabolizare, eliminare, reactii adverse, contraindicatii si interactiuni medicamentoase. Deasemenea nu este de neglijat aspectul rezistentei la antibiotice. Antibioticele au reprezentat cea mai mare victorie inregistrata in lupta contra infectiilor. Ele sint responsabile de schimbari profunde in intreaga patologie infectioasa. Utilizarea lor larga a dus insa uneori, la aparitia unor accidente, boli si situatii noi, ale caror urmari nefavorabile sint greu de prevazut. Neajunsurile terapiei cu antibiotice sint generate nu atit de tratamentele justificate, utile sau absolut necesare, cit , mai ales de

34

35 numarul mare de prescrieri precum si de folosirea irationala a acestora. Numarul mare de prescrieri a determinat instalarea treptata a doua fenomene, si anume: aparitia de tulpini cu rezistenta dobindita fata de antibiotice si inmultirea numarului de reactii adverse, rezultind o patologie iatrogena postantibioticoterapie. Rezistenta dobindita si patologia iatrogena postantibioticoterapie sint fenomene care se intrepatrund si stau la baza impasului actual, constituind problema numarul unu in terapia cu antibiotice. Cunoasterea amanuntita a indicatiilor terapeutice si profilactice asupra antibioticelor, luind in considerare germenii patogeni implicati, rezultatele antibiogramei, dar si organismul uman (afectiuni asociate, stari fiziologice, sensibilizari) nu permite tocmai reducerea acestor neajunsuri si depasirea impasului actual. Chiar daca exista si o serie de neajunsuri ca si o concluzie finala putem spune ca practica terapiei cu antibiotice sau mai exact practica utilizarii rationale a antibioticelor trebuie sa se bazeze pe: Diagnosticul corect si complet, ceea ce implica cunoasterea diagnosticului cu ajutorul laboratorului pentru precizarea cazului, cunoasterea sensibilitatii agentului patogen la antibiotice, cunoasterea insusirilor diverselor antibiotice precum si comportarea bolnavului la antibiotic. Alegerea tratamentului aceasta insemnind tratament individualizat si schema de tratament. Aplicarea tratamentului, prin stabilirea dozei, a caii, ritmului si duratei de administrare a substantelor antimicrobiene. Controlul clinic si de laborator cu urmarirea atenta a bolnavului trebuie sa constituie un criteriu important in aprecierea rezultatelor terapeutice obtinute cu substantele antimicrobiene.

35

36 BIBLIOGRAFIE 1. ANGELESCU. M. : Ghid practice de antibioticoterapie, Editura medicala, Bucuresti, 1988: 13 17, 346 364. 2. ANGELESCU. M. : Folosirea rationala a antibioticelor, Editura medicala, Bucuresti, 1976: 36 - 104, 150 194. 3. BALS. M.: Terapia infectiei, Editura medicala, Bucuresti, 1976: 59 76. 4. BALS. M. : Laboratorul clinic in infectii, Editura medicala, Bucuresti, 1982: 41 46, 87 94. 5. BELDEANU. D. : Metabolismul medicamentelor, Editura Dacia Cluj Napoca, 1976: 16 29, 35 37, 41 45. 6. DIACONU. E. , NICHIFOR. M. : Antibiotice Beta-lactamice, Ministerul Industriei Chimice si Petrochimice, Bucuresti, 1988: 3 7, 71 91. 7. DRAGOMIR. N. SI COLAB.: Ghid de farmacologie Clinica, Editura Facla, Timisoara, 1982: 21 23, 49 51, 91 92. 8. MANOLESCU. M.: Produse medicamentoase in practica pediatrica curenta, Editura medicala, Bucuresti, 1978. 9. MANOLESCU.E. : Farmacologie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1984. 10.PAUN. L. : Tratamentul infectiilor acute severe, Editura medicala, Bucuresti, 1985. 11.VITA ALLA. : Noi antibiotice bacteriene. Al IV- lea Congres National de Patologie Infectioasa, Iasi, 1981.

36