Patologia extrapiramidala

Daca sd piramidal se caract prin paralizie, sd extrapiramidale se caracterizeaza dpdv clinic prin :
- Afectarea miscarilor reflexe involuntare
- Afectarea tonusului muscular
- Aparitia miscarilor involuntare
Anatomie

Sistemul extrapiramidal se intinde pe 3 etaje

1. Superior – cortical
2. Mijlociu –etajul corpilor striati (cel mai important dpdv clinic)
3. Inferior – diencefalo-mezencefalic care cuprinde formatiuni extrapiramidale situate intre corpii striati si
mezencefal. Aceste formatiuni sunt
- Nucleul subtalamic Lewis
- Nucleul rosu
- Substanta neagra

Corpii striati sunt formati din

- Nucleu caudat
- Nucleul lenticulat
 Putamen
 Globul palid

Dpdv filogenetic, corpii striati se impart in

- Neostriat care cuprinde nucleul caudat si putamenul
- Paleostriat format din globul palid

Intre corpii striati si alte formatiuni ale SN exista mai multe conexiuni sub forma circuitelor :
- Circuite inchise : Striomicrostriat si Caudato-cortico-caudat
- Circuite deschise
 Calea alfa – cand impulsul pleaca de la nucleul palid : talamo corticospinal, ajungand la motoneuronii
alfa din cornul anterior medular
 Calea gamma unde impulsul porneste din nucleul palid dar prin intermediul substantei reticulare din
trunchiul cerebral ajung la motoneuronii gamma din cornul anterior medular

Neurofiziologia a pus in evidenta la niv corpilor striati o serie de neurotransmitatori cu rol in patologia si terapia bolilor
extrapiramidale. Cei mai importanti sunt dopamina, serotonina, noradrenalina si ac gama amino butiric. Intre acesti
neurotransmitatori exista un raport cantitativ. Cand acest raport se modifica apar diverse boli extrapiramidale. Astfel :

- B Parkinson : scaderea DOPA la nivelul striatului este insotita de cresterea cant de acetilcolina la acest nivel
- B coreice (sunt extrapiramidale) : scaderea cant de NA induce o crestere a cant de DOPA la niv subst negre.

La baza unei activitati motorii normale sta balanta unei activitati dopaminergica si a unei activitati colinergica normale.
Corelatia intre acesti neurotransm a fost demonstrata clinic si farmacologic cu anumite subst care intervin pt echilibrarea
activitatii dopaminergica si colinergica.

S-a propus un raport la care la numarator este acetilcolina si ac gamma amino butiric iar la numitor dopamina. Cand acest
raport se modifica fie prin scaderea dopaminei (B Parkinson) fie prin scaderea acetilcolinei (coree) se poate vorbi despre
o leziune biochimica extrapiramidala.

Clasificarea bolilor extrapiramidale

- Boli de paleostriat Parkinson
- Boli de neostriat : coreea acuta si cronica
- Boli de panstriat : degenerescenta hepato lenticulara
 Boala Parkinson

Este o boala degenerativa cronica care afecteaza populatia > 50 ani si se caracterizeaza prin :
- Achinezie sau bradichinezie
- Rigiditate sau contractura musculara
- Miscari involuntare sau tremorul Parkinsonian

Dvdp anatomo-patologic leziunea caracteristica si frecventa este rarefactia neuronilor dopaminergici si depigmentarea
substantei negre.Marca patogena a bolii e reprezentata de corpii lui Lewis.

Dpdv fiziopatologic simptomatologia se explica prin diminuarea cantitatii de dopamina ca urmare a distrugerii neuronilor
dopaminergici din substanta neagra. In mod normal numarul neuronilor Dopa din subst neagra ar fi > 500.000 la varsta de
30 ani scazand la junatate la varsta de 80 ani si se instaleaza aceasta boala cand numarul neuronilor dopa scade sub
80.000. Acesti neuroni fabrica dopamina.

Acesta dopamina eliberata e stocata la nivel presinaptic unde se afla la adapost de actiunea monoaminoxidazei care o
distruge. In mod fiziologic acesta dopa se elibereaza in fanta sinaptica unde influienteaza receptorii D2.
Aceasta boala e presinaptica determinata de tulburari in sinteza, depozitarea dopaminei.

Simptomatologie

Achinezia sau bradichinezia consta in incetinirea sau diminuarea tuturor miscarilor dar cu precadere a miscarilor
automate, reflexe. In aceasta boala nu avem paralizie deoarece miscarea voluntara nu este afectata.
Motilitatea reflexa este diminuata sau abolita astfel ca in timpul mersului bolnavul nu mai balanseaza membrele
superioare pe langa corp ci le tine flectate la nivelul cotului si adduse de torace.

Tot din cauza tulb motilitatii reflexe, bolnavul schimba cu greutate un fel de miscare cu alta. Astfel pornitul si opritul din
mers se face cu mare greutate.

Diminuarea miscarilor automate (a motilitatii automate) se observa si la nivelul faciesului bolnavului unde mimica
emotionala este scazuta , pacientul avand un facies inexpresiv, ca de masca. Volumul vocii este scazut, articuleaza cu
greutate cuvintele, uneori repeta acelasi cuvant , fenomen numit palilalie. Scrisul se face cu litere mici : micrografie.
Aceeasi incetinire din sfera motorie se gaseste si in sfera psihica , bolnavul prezentant bradipsihie.

Contractura musculara sau rigiditatea este generalizata dar predomina pe flexori, astfel bolnavul prezinta capul
anteflectat, umerii addusi, trunchiul anteflectat, coatele si genunchii flectati, dand aspect de semnul intrebarii. Acesta
contractura extrapiramidala cedeaza in sacade la intinderea diverselor grupe musculare, asa numita contractura roata
dintata.
Cand contractura nu este asa de accentuata se cerceteaza semnul lui Noica : miscarile de flexie si extensie la nivelul
pumnului se blocheaza cand bolnavul ridica mb inferior de aceeasi parte care este extins. Aceasta contractura musculara
este diferita ca intensitate in diverse locuri astfel ca bolnavul in permanenta cauta o pozitie unde contractura este mai
mica, fenomen numit acatisie.
Tot din cauza contracturii, reflexul de postura este exagerat datorita contractiei muschilor extensori ai labei piciorului.

Miscarea involuntara (tremorul parkinsonian) este un tremor initial la niv extremitatilor distale ale membrelor, este un
tremor de postura (de repaus) si cu o frecventa de 5-7 ciclii/ secunda. La mana unde degetele au miscari de flexie si
extensie frecandu-se de police, aceasta tremuratura a fost comparata cu numararea banilor.

Aceasta tremuratura se deosebeste de tremuratura cerebeloasa care are un caracter intentionat in sensul ca se
accentueaza cand se apropie de tinta. Tremurtaura din parkinson nu are caracter intentionat si este accentuata de emotie si
dispare in somn.

Evolutia bolii se face in cateva decade. Este o boala cronica , 20 ani, ajunge la 30, sfarsind in fotoliu cu infectii urinare,
pulmonare sau escare.
Tratamentul urmareste echilibrarea balantei colinergo-dopaminergica. Sunt mai multe principii teoretice de actiune a
medicamentelor in aceasta boala.
1. Blocarea excesului de acetilcolina - M anticolinergice : Romparkin
2. Stimularea cresterii cant de dopa la nivelul striatului – M amantadine : Viredit
3. Inlocuirea cantitatii de dopa ineficieta cu introducerea ei din afara organismului (T de substitutie- Levodopa)
4. Blocarea monoaminoxidazei B care distruge dopa : Selegilina, M este Azilept
5. Agonistii receptorilor dopa : Pramipexol, Ropinirol

La inceput se incepea cu Romparkin. Azi el nu mai are efect prea bun. Azi se incepe cu amantadina : tb de 100 mg, 3 tb/zi
iar cand efectul ei scade se incepe tratam de substitutie cu Levodopa care este tratamentul ce prelungeste viata activa a
bolnavului.
Levodopa e precursor al dopaminei si se da pt ca dopa nu trece bariera hemato encefalica si e distrusa in periferie. Se
incepe cu cant de 200-250 mg , se creste pana la 2g . Este CI in psihoze acute, insuficienta cardiaca congestiva sau in
globi vezicali.
O mica cantitate de levodopa poate trece bariera HE deoarece o cantitate mare este metabolizata in periferie de enzima
dopa-decarboxilaza. S-a recurs la administrarea de levodopa impreuna cu un inhibitor al acestei enzime. Astfel au aparut:
- Madopar – contine levodopa + inhibitor al dopa-decarboxilazei in proportie 4/1
- Sinemed
- Nakom

Dupa cativa ani de tratam cu levodopa, apar fenomene secundare tardive care pot fi fenomene psihosenzoriale si fen
motorii. Fenomenele psihosenzoriale sunt halucinatiile vizuale. Spre deosebire de halucinatiile alcoolicilor , la
parkinsonieni halucinatiile sunt inofensive.
Cand apar aceste fenomene secundare tardive se adauga la tratament bromocriptina 75 mg/24 h.

Strategia actuala

In faza initiala a bolii daca predomina contractura musculara se incepe tratamentul cu Amantadina. Daca predomina
tremuratura se incepe cu agonisti. Dupa faza initiala se trece la tratam de substitutie cu levodopa.
Cand apar fen sec tardive se introduce bromocriptina.

Tratamentul simptomatic

Tulburarile cognitive : Piracetam 400 mg x 3 /zi.

Agitatie mare : Diazepam 10 mg x3/zi
Depresie : antidepresive triciclice

Tratamentul chirurgical a inceput cu stereotaxie cu distrugerea nucleului ventral post al talamusului. Se selectau
bolnavii cu tremor accentuat numai la o singura mana. Apoi s-a incercat implantul cu substante cu potential
dopaminergic : extras de suprarenala, substanta neagra fetala. S-a renuntat.

Sindroame parkinsoniene
Parkinsonismul

- postencefalitic apare dupa encefalita letargica. Se caracterizeaza prin miscari oculogire (deviere conjugata glob
ocular), tulb endocrine si spasmul de torsiune.
- in intoxicatia cu oxid de mangan
- postraumatic dupa traumatisme repetate craniene
- aterosclerotic – la ora actuala nu se mai considera o entitate ci 2 entitati diferite : ateroscleroza si Boala Parkinson
care evolueaza paralel.
- la bolnavii psihici care fac tratam cu neroleptice – foarte des. Neurolepticele inhiba receptorii dopaminergici.
 Bolile de neostriat
COREEA ACUTA

Coreea acuta este o manifestare cerebrala a RAA poststreptococica. Dovezile care sustin teoria este prezenta artritei,
carditei reumatismale si prezenta streptococului hemolitic in exudatul faringian la aproximativ 2/3 din bolnavii cu coree
acuta.
Miscarile involuntare sunt determinate de o hipersensibilizare a receptorilor dopaminergici. In favoarea acestei teorii
exista faptul ca dopamina agraveaza coreea acuta pe cata vreme neurolepticele o amelioreaza.

Simptomatologie

Apare la copii 6-12 ani dupa infectie acuta, interventii chirurgicale sau stres.

1. Diskinezii (miscari involuntare)

- sunt bruste, scurte si neregulate.
- Apar initial la nivelul degetelor apoi la nivelul mainii: scrisul si mancatul se fac cu dificultate
2. Hipotonie
- Se examineaza prin palparea muschilor hipotoni si prin manevrele de mobilizare pasiva care se fac cu
amplitudine marita
3. Tulburari psihice
- Oboseala , insomnii
- Stare depresiva, anxietate
- Fatigabilitate marcata

Tratamentul

Tratamentul corect al RAA cu Penicilina 1 milion la 8 h, 3-4 saptamani. Se continua tratam cu Moldamin 1.200.000 la 3
saptamani cativa ani de zile.
In faza acuta se adminstreaza si Prednison 1 mg/kgc

Tratamentul simptomatic : neuroleptice

COREEA CRONICA

Coreea cronica este o boala degenerativa cu transmitere ereditara autosomal dominanta. Se caracterizeaza clinic prin:
tulburari psihice ce ajung pana la dementa , prin miscari involuntare si hipotonie.

Anatomopatologic se produce o distrugere a neuronilor mici din nucleul caudat care secreta acetilcolina. Scazand cant de
acetilcolina se produce un dezechilibru intre calea alfa si gamma , astfel incat miscarile sunt f rapide si f neregulate.

Clinic

Apare la 45-50 ani cu tulburari psihice, stare depresiva, insomnii, anxietate, tendinta la suicid si dementa in final.
Miscarile involuntare sunt bruste, scurte, ilogice, neregulate. Ele incep la nivelul fetei: orbicularul buzelor, musculaturii
oculare apoi la nivelul fruntii astfel incat se realizeaza diverse grimase. Limba este animata de miscari involuntare ,
mentinerea limbii in cav bucala este dificila .

Miscarile involuntare afecteaza laringele, faringele ducand la tulb de vorbire de tip dizarctic, apoi poate cuprinde mb
superioare : la degete miscari de flexie-extensie, antebrate : suppinatie-pronatie, brat- miscrai de rotatie, adductie,
abductie.

Mb inferioare incepand cu degetele. Aceste miscari paraziteaza mersul care se face cu dificultate (face cativa pasi repezi si
apoi se opreste- mers dansant saltaret)
Paraclinic
- EEG arata o diminuare a ritmurilor fiziologice
- CT craniana – atrofia nucleilor caudati cu marirea simetrica a coarnelor anterioare ale ventriculului lateral

Tratament – Neuroleptice (Neureptil)

Bolile de panstriat

Degenerescenta hepato-lenticulara este o boala cu transmitere recesiva care poate sa apara fie in copilarie cand vorbim
de boala Willson sau poate sa apara la maturitate cand vorbim de forma Vestphal Strumpel.

Anatomo-patologic leziunile sunt f intinse , cuprind corpii striati, subst neagra, nucleul dintat al cerebelului, nucleul rosu
si consta in distrugere neuronala cu proliferare masiva a celulelor gliale.

Simptomatologie

Perioada de stare

- Simptomatologie neurologica
 Diskinezii (miscari involuntare) - pot avea miscari parkinsonian sau cerebelos in functie de ce este lezat.
 Distonii (tulb de tonus muscular) : hipertonie parkinsoniana sau hipotonie ca in coree
 Crize epileptice care pot fi generalizate sau partiale
 Intarziere mintala
 Inelul lui Keiser Flaischer care se evidentiaza la marginea corneei avand o culoare brun verzuie. Se
examineaza bolnavul cu lampa cu fanta
- Atingerea hepatica poate fi determinata si pusa in evidenta intamplator

Biochimic in mod normal 95 % din tot cuprul din organism este legat, stabil de o alfa 2 globulina : ceruloplasmina iar 5 %
este Cu liber. Defectul biochimic ereditar consta in faptul ca nu se mai secreta ceruloplasmina sau se secreta in cantitate
prea mica. Valoarea N este de 20-40 mg % ceruloplasmina. Cand scade sub 9 mg se instaleaza degenerescenta hepato-
lenticulara. Astfel Cu se depoziteaza in ficat (CH- punctie hepatica), rinichi (tubulopatii cu eliminare masiva de proteine
prin urina, punctie renala). Se mai face punctie pt LCR unde dozam cant de Cu.

Forme clinice

 Willson in copilarie , foarte grava cu durata de viata mica. Se caract prin diskinezii, crize comitiale, intarziere mintala.
 West phal Strumfel – forma mai usoara de boala ce apare la maturitate.Diagnosticul de forma de boala se pune numai
daca bolnavul prezinta inelul Kaiser Flescher.

Tratament

M chelatoare de Cu : Penicilinamina (Cupremil). Se incepe cu 1 g si se creste doza pana la 3-4 g. La inceput cantitatea de
Cu urinar este masiva dar apoi incepe sa scada iar cand este minima inseamna ca doza este buna.
Regim alimentar cu alimente ce au Cu in cant mica, ciocolata are Cu mare. Gatirea alim in vase fara Cu.

Alte sindroame extrapiramidale

- Miscari atetozice : miscari lente involuntare la nivelul degetelor de la mana , cu caracter vermicular ondulant
care apar la copii cu encefalite cand icterul nuclear se prelungeste sau in diverse AVC care afecteaza corpii striati
- Hemibarismul – miscari bruste datorita contractiei musculaturii proximale la nivelul bratului , miscari de abbd,
add, rotatie externa si interna a bratului, hemibarismul apare in AVC de la nivelul nucleului subtalamic Lewis.
- Spasmul de torsiune – miscari / contractii lente ale musculaturii corpului cu devierea toracelui . Poate sa apara in
intoxicatiile cu Mangan sau fiind o boala degenerativa cronica fara cauza
- Torticolis – devierea capului datorita contractiei SCM , poate fi spasmodic fara cauza anume sau simptomatic
aparand in diverse tumori de fosa cerebrala posterioara.