Sunteți pe pagina 1din 22

FARMACOLOGIA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV

Definitie
Sistemul nervos vegetativ (SNV) poartă denumirea de sistem nervos
autonom în literatura anglo-saxonă.SNV este acea porțiune din SNC și
SN periferic care reglează funcția organelor interne.Acestea au o
activitate autonomă și involuntară.SNV este în strânsă legătură cu SN
somatic (sistemul somato-senzorial sau SN al vieții de relație).Exemplu,
fuga este fenomen al vieții de relație.Aceasta se acompaniază de
creșterea PA,tahicardie și redistribuirea sângelui spre
musculatură.Acestea sunt fenomene vegetative.Numai din rațiuni
didactice SNV va fi tratat ca parte distinctă de SNC.

SNV are trei mari componente:

1.SNV colinergic sau parasimpatic


2.SNV adrenergic sau simpatic
3.SNV enteric sau enteral.Acesta din urmă este reprezentat de neuronii
și fibrele nervoase din pereții tubului digestiv .SNV enteric are,pe lângă
neurotransmițători (NT) obișnuiți, și alți NT speciali,precum VIP sau
substanța P.

Neurotransmițător (NT).Este o substanță endogenă care asigură


transmiterea influxului nervos la nivelul sinapselor neuronale din SNC și
SN periferic și la nivelul sinapselor neuro-efectoare.Exemple de NT sunt
acetilcolina,dopamina,serotonian etc.
Modulator. Este o substanță care nu are rol de NT dar care reglează
cantitatea de NT eliberată.
Autacoid.Se mai numește hormon local,este o substanță secretată de
către un țesut iar efectele sale se exercită asupra țesuturilor aflate în
vecinătate.Exemple de autacoizi sunt histamina,serotonina și
prostaglandinele.
Hormon.Este o substanță endogenă,secretată de țesuturi
specializate,care pătrunde în sânge și apoi acționează asupra altui
organ,la distanță de locul secreției.Uneori această distanță este foarte
mare.De exemplu,hormonii gonadotropi secretați de hipofiză,care
acționează asupra gonadelor.

SISTEMUL NERVOS VEGETATIV COLINERGIC (PARASIMPATIC)

Se definește ca fiind totalitatea formațiunilor anatomice care au drept


NT acetilcolina (Ach).Formațiunile care au drept NT aceticolina sunt: 1.
fibrele postganglionare parasimpatice (n.vag),2. fibrele preganglionare
ale ganglionilor vegetativi,3. fibrele preganglionare ale
medulosuprarenalei (MSR),4. fibrele n.motori și 5. unii neuroni din SNC și
din pereții tubului digestiv.

Acetilcolina.Sinteza acetilcolinei

Acetilcolina este un ester al colinei cu acidului acetic.Sinteza are loc în două


faze astfel:
Faza I-a are loc în mitocondrii. Co A + acetat = Acetil Co A
Faz a II-a are loc în citosol. Acetil Co A + colina = Acetilcolină + Co A.
Acetilcolina este captată rapid în veziculele colinergice.Din aceste vezicule
acetilcolina este eliberată în spațiul sinaptic.Ach acționează apoi asupra
receptorilor colinergici.O parte este metabolizată sub acțiunea
colinesterazelor ,care sunt două: acetilcolinesteraza și
pseudocolinesteraza.

Efectele acetilcolinei
Sunt de două tipuri: efecte muscarinice (M) și efecte nicotinice (N)
I. Efectele muscarinice ale acetilcolinei.
Dacă se instilează o picătură de acetilcolină în sacul conjunctival se observă:
mioză ,prin contracția fibrelor circulare iriene,spasm de acomodare,prin
contracția mușchilor ciliari și,scăderea presiunii intraoculare,prin relaxarea
canalelor lui Schlemm.
Dacă se administrează acetilcolină pe cale iv se produce o scădere marcată
a PA datorită unor efecte cardiace și vasculare.Efecte cardiace ,prin
negativarea tututror proprietăților miocardului,constau în: efect inotrop
negativ,efect cronotrop negativ și efect dromotrop negativ.Asupra
excitabilității acetilcolina are un efect batmotrop pozitiv ,îndeosebi la nivelul
atriilor.Consecutiv de produc aritmii cardiace.
Efecte vasculare ale acetilcolinei apar datorită acțiunii acesteia asupra unor
receptori muscarinici endoteliali.În continuare este stimulată NOS (nitric oxid
sintetaza),care favorizează transformarea L-argininei în oxid nitric (NO) și
citrulină.
NO stimulează G-ciclaza,care favorizează transformarea GTP în GMPc.GMPc
acționează asupra unor proteinkinaze (PK),care favorizează expulsia
Ca2+ din musculatura netedă vasculară.
Alte efecte muscarinice constau în: contracția musculaturii netede din
bronhii,tub digestiv,ureter și vezică urinară,relaxează sfincterele și
favorizează peristaltismul și stimulează secrețiile
exocrine,salivară,lacrimală,sudoripară și gastrică.Asupra SNC
acetilcolina produce o reacție de trezire sau de desincronizare pe EEG
,manifestată prin apariția unor unde frecvente și cu amplitudine redusă.
Receptorii muscarinici (M).Sunt identificați până în prezent 5 tipuri de
receptori muscariniciastfel:
astfel: M1,M2,M3,M4 și M5.Structural,toți receptorii
muscarinici aparțin familiei de receptori în serpentină.Au o GM de 80
000 daltoni și sunt cuplați cu proteinele G.
Receptorii M1 sunt localizați în SNC (cortexul
cerebral,hipocamp,striat),ganglionii vegetativi,glandele exocrine
(salivare,gastrice) și unii nervi enterici.
Efectorii acestor receptori sunt: activarea PLC,care transformă PINZ în IP3 și
DAG,creșterea Ca2+ cu depolarizare și excitație.Sunt cuplați cu proteina
G q/11 . Crește activitatea cognitivă și este favorizată învățarea și
memoria,se observă o favorizare a convulsiilor,scade eliberarea de
dopamină și crește depolarizarea ganglionilor vegetativi.
Receptorii M2 sunt prezenți în special în SNC,inimă,musculatura netedă și
unele terminații vegetative.
Efectele acestor receptori sunt atribuite inhibiției adenilat-ciclazei (AC) cu
scăderea AMPc,favorizarea expulsia K+ prin canalele de K+ cu hiperpolarizare
și inhibiție și inhibiția canalelor de Ca2+ -volataj dependente (VOC).Sunt
cuplați cu proteinele Gi /Go .
Receptorii M3 sunt răspândiți pe larg în SNC (mai puțin decât alte tipuri).Sunt
prezenți mai ales în mn și glande și,de asemenea, în inimă.
Efectorii acestui subtip sunt: stimularea fosfolipazei C (PLC) cu creșterea IP3
și a DAG.Aceasta va conduce la creșteri ale Ca2+ și ale protein-kinazei C
(PKC).Consecutiv se produce depolarizare și excitație.Altă cale este
stimularea fosfolipazei D2 (PLD2 ) și a PLA2 .Se produc reșteri ale acidului
arahidonic.Sunt cuplați cu proteina Gq/11 .Sunt responsabili de unele acțiuni
precum contracția musculaturii netede,în special a vezicii urinare,creșterea
secreției salivare,creșterea ingestiei alimentare și a țesutului adipos.Este
inhibată eliberarea de dopamină și este favorizată sinteza NO.
Receptorii M4 sunt exprimați mai ales în SNC și îndeosebi în lobul frontal
anterior.
Efectorii acestor receptori sunt: inhibiția AC și scăderea AMPc,activarea
canalelor de K+ și inhibiția canalelor de Ca2+ -voltaj dependente
(VOC).Consecutiv se produce hiperpolarizare și inhibiție.Sunt cuplați cu
proteina Gi /Go .
Acțiunile constau în inhibarea eliberării de NT în SNC și periferie,analgezie și
activitate cataleptică.Este favorizată eliberarea de dopamină.
Receptorii M5 sunt exprimați în cantități mici în SNC și periferie.Sunt
prezenți mai ales în neuronii dopaminergici din aria tegmentală ventrală și
substantia nigra.
Efectorii sunt aceiași ca și pentru subtipurile M1 și M5 .
Acțiunile constau în arterilodilatație cerebrală? și favorizarea eliberării de DA.

II.Efectele nicotinice ale Ach


Sunt multiple și constau în: creșterea PA,vasoconstricție și stimularea
inimii,apnee urmată de polipnee și hiperpnee,scăderea motilității organelor
ce conțin musculatură netedă,fibrilații,fasciculații și contracții musculare.
Asupra SNC acetilcolina,prin acțiune pe receptorii nicotinici,produce
tremor,iar în doze mari,convulsii.
Receptorii nicotinici (N) sunt receptori cuplați cu canale ionice și sunt de trei
tipuri.
1.Receptorii NM sunt localizați la nivelul joncțiunii
neuromusculare,postsinaptic.Sunt responsabili pentru unele efecte
excitatoare precum depolarizarea plăcii terminale și contracția
musculaturii striate.
Mecanismul molecular constă în creșterea permeabilității pentru Na+ și K+ .
Agoniștii sunt acetilcolina,nicotina și succinilcolina.
Antagoniștii sunt medicamentele curarizante antidepolarizante precum
atracurium,vecuronium,d-tubocurarina,pancuronium,α - conotoxina și α
-bungarotoxina (α -btox).
2.Receptorii NG sunt localizați în ganglionii vegetativi și în MSR.Sunt
responsabili pentru procese de excitație și depolarizare.Se produc
descărcări ale neuronilor postganglionari și secreție de
catecolamine.Mecanismul molecular este identic cu al celor de tipul NM.
Agoniștii sunt acetilcolina,nicotina și DMPP (dimetil-fenil-piperazinum).
Antagoniștii sunt trimetafanul și mecamilamina.
3.Receptorii NN sunt localizați presinaptic și postsinaptic în SNC.Sunt
responsabili pentru procese de excitație pre- și postsinaptică.De
asemenea controlează eliberarea presinaptică de mediatori sau
neurotransmițători.Există două subtipuri și au celași mecanism efector
ca și NM și NG (pentru cei α -btox-insensibili) și creșterea permeabilității
pentru Ca2+ (în cazul celor α -btox-sensibili).
Agoniștii sunt citizina și anatoxina A pentru primul subtip și anatoxina A
pentru al doilea subtip.
Antagoniștii sunt mecamilamina,dihidro-β - eritrodina pt primul subtip și  -
bungarotoxina și  - conotoxina pentru al doilea subtip.

MEDICAMENTELE CARE ACȚIONEAZĂ ASUPRA SNV


I.COLINOMIMETICE : M-COLINOMIMETICE (MUSCARINICE)
N-COLINOMIMETICE (NICOTINICE)
II.COLINOLITICE : M-COLINOLITICE (ANTIMUSCARINICE)
N-COLINOLITICE (ANTINICOTINICE)
III.INHIBITORI DE COLINESTERAZĂ (ANTICOLINESTERAZICE).

M-COLINOMIMETICE.
Se împart în esteri ai colinei și ne-esteri ai colinei.Dintre medicamentele
esteri ai colinei fac parte: metacolina,carbacolul și betnecolul.

1.METACOLINA (Acetil β -metilcolina)


Are efecte asemănătoare cu ale acetilcolinei însă durata de acțiune este mai
lungă.Nu se folosește în terapie ci numai în scop diagnostic,pentru testarea
reactivității bronșice și a capacității secretorii a pancreasului.

2.CARBACOLUL (Carbaminoil-colina)
Are o durată mai lungă de acțiune însă efectele sunt similare acetilcolinei.Are
și efecte nicotinice.Eliberează acetilcolină din terminațiile colinergice și,de
aceea,acțiunile sale pot fi,numai în parte,antagonizate de atropină.Efectele
sale pot fi reproduse de către inhibitorii de acetilcolinesterază.
Indicații terapeutice: limitat în glaucom,atonie vezicală și pareze intestinale
postoperatorii.
Efectele adverse constau în hipersalivație,tulburări vizuale,crampe
abdominale și tensiune vezicală.
Contraindicațiile sun t reprezentate de hipertiroidism,astm
bronșic,cardiopatia ischemică și boala ulceroasă.

3.BETANECOLUL
Are efecte care se sumează cu cele ale inhibitorilor de acetilcolinesterază.
Este indicat în glaucom,pareze intestinale postoperatorii,atonie
gastrică,retenție urinară și disfagia din sclerodermie.
Dintre medicamentele neesteri ai colinei fac parte trei alcaloizi principali și
anume: pilocarpina,muscarina și arecolina.Toate au cam aceleași acțiuni
ca și esterii prezentați mai sus.Alături de acestea mai face parte și un
compus sintetic,oxotremorina.

1.PILOCARPINA
Este singurul alcaloid folosit în terapie. Crește foarte puternic secreția
salivară și sudorală, dacă este administrată injectabil.
Este indicată în glaucom cu unghi închis deoarece dilată canalele lui
Schlemm.De asemenea mai poate fi folosit și pentru stimularea secreției
salivare ,pilocarpina având un efect sialagog.Se administrează sub formă de
instilații conjunctivale în conc de 0,25, o,5, 1 și 4 %.Este contraindicată în
administrare sistemică.

2.MUSCARINA
Este un alcaloid toxic cu importanță experimentală și toxicologică.

3.ARECOLINA
Are numai o importanță experimetală.Produce convulsii clonice de origine
corticală.

4.OXOTREMORINA
Este o substanță de sinteză.Reproduce o parte din simptomele bolii
Parkinson precum tremor,ataxie și spasticitate la animalul de experiență.
Proprietățile farmacologice ale agoniștilor muscarinici (esteri și alcaloizi
naturali)

1.Agonist M 2.Sensib.la AchE 3.Ap.c-v 4.Ap.g-int. 5.V.U. 6.Ochi


7.Antag Atr. 8.Act.N
Ach +++ ++ ++ ++ +
+++ ++
Metacolina + +++ ++ ++ +
+++ +
Carbacol - + +++ +++ ++
+ +++
Betanecol - +/- +++ +++ ++
+++ -
Muscarina - ++ +++ +++ ++
+++ -
Pilocarpina - + +++ +++ ++
+++ -

N-COLINOMIMETICE
Sunt medicamente stimulante ganglionare.Dintre acestea fac
parte:nicotina,lobelina și tetrametilamonium.Primele două sunt alcaloizi
naturali și se extrag din Nicotiana tabacum și,respectiv,Lobelia inflata.

1.NICOTINA.
Semnificația medicală derivă din toxicitatea ei și capacitatea de a produce
dependență.Efectele farmacologice constau în efecte stimulatorii și
inhibitorii.De exemplu,nicotina crește frecvența cardiacă prin stimulare
simpatică sau prin deprimare a ganglionilor parasimpatici cardiaci.Poate și să
scadă frecvența cardiacă,prin paralizie simpatică sau stimularea ganglionilor
parasimpatici cardiaci.
Efectele asupra chemoreceptorilor carotidieni și aortici,asupra centrilor
nervoși influențează și ele frecvența cardiacă.La fel ca și reflexele
compensatorii produse de modificările asupra presiunii arteriale de către
nicotină.În sfârșit,nicotina determină eliberarea de adrenalină din MSR care
va crește crește frecvența cardiacă și presiunea arterială.
Efectele asupra SN periferic diferă în funcție de dozele folosite astfel: în doze
mici stimulează direct celulele ganglionare și favorizează transmisia prin
ganglionii vegetativi.În doze mari,stimularea inițială este repede urmată de
un blocaj al ganglionilor vegetativi.
Și la nivelul MSR acționează bifazic astfel: în doze mici stimulează eliberarea
de catecolamine, iar în doze mari previne eliberarea acestora,ca urmare a
stimulării nervilor splahnici.
La nivelul joncțiunii neuromusculare efectele sunt similare celor de la nivel
ganglionilor vegetativi,cu unele deosebiri. Astfel,faza de depolarizare este
mascată de paralizie iar în fazele tardive,nicotina produce bloc
neuromuscular prin desensibilizarea receptorilor.
Efectele asupra SNC.Nicotina stimulează puternic SNC.La doze mici produce
analgezie ușoară iar a doze mari tremor.Acest este urmat de convulsii,la
doze excesive sau toxice.Acțiunea principală constă în stimularea
respirației .La doze mari nicotina acționează asupra centrilor bulbari iar în
doze mici stimulează chemoreceptorii carotidieni și aortici.
Stimularea SNC este urmată de deprimare iar decesul survine prin
insuficiență respiratorie acută de cauză dublă și anume: paralizia centrală și
blocarea periferică a musculaturii respiratorii.
Nicotina are efect vomitiv,prin mecanism central și periferic.
Aparatul cardiovascular.Nicotina crește frecvența cardiacă și presiunea
arterială..Aceste efecte se datorează stimulării ganglionilor simpatici
simpatici,a MSR și eliberării de catecolamine din terminaţiile
simpatice.Contribuie la efectul simpaticomimetic al nicotinei şi stimularea
chemoreceptorilor carotidieni şi aortici,care, reflex,vor determina
vasoconstricţie,tahicardie şi creşteri ale PA.
Efecte asupra tubului digestiv.Nicotina creşte tonusul tractului gastro-
intestinal.Produce greaţă,vomă şi diaree ocazional,după absorbţia sistemică
a nicotinei ,la cei care n-au fost expuşi anterior la nicotină.
Produce stimularea secreţiilor salivară şi bronşică iniţial,după care,determină
inhibiţie.
Farmacocinetică.Nicotina se absoarbe rapid pe cale respiratorie,prin
mucoasa bucală şi prin piele.Intoxicaţiile severe se produc prin absorbţie
percutană.Nicotina este o bază putenică şi absorbţia din stomac este slabă.În
schimb absorbţia intestinală este foarte bună.Ţigaretele conţin 6-11 mg
nicotină şi eliberează 1 până la 3 mg sistemic.
Nicotina este disponibilă sub forma cât0rva preparate folosite pentru
prevenirea sindromului de abstinenţăastfel: Nicorette (gumă de
mestecat),Nicoderm (plasture sau patch transdermal) şi Nicotrol NS (spray
nazal) sau inhaler.Primele două preparate se folosesc pentru a asigura un
nivel sanguin constant de nicotină dar mai mic decât în cazul
fumatului.Eficacitatea acestora este bună dacă se asociază şi un tratament
psihologic și motivaţional.
Se metabolizează în ficat (principal),plămâni şi rinichi.Se excretă sub formă
de metaboliţi şi ,parţial,sub formă nemetabolizată,pe cale renală.Excreţia
renală scade în cazul alcalinizării urinii.Se excretă şi prin laptele femeilor
care alăptează .Uneori cantităţile sunt mari, de 0,5 mg / l,la cele care
fumează intens.

Intoxicaţia acută cu nicotină.Se produce prin ingestia accidentală de


spray insecticid care conţine nicotină sau la copii prin ingerarea de produse
din tutun.Fumul de tutun conţine 1%-2% nicotină.Doza letală la adult este de
60 mg din alcaloidul pur.Debutul este rapid cu greaţă,salivaţie,dureri
abdominale,vărsături,diaree,transpiraţii reci,cefalee,ameţeli,tulburări de
vedere şi de auz,stare confuzională şi slăbiciune accentuată.La acestea se
adaugă o stare de prostraţie,presiunea arterială scade marcat,respiraţia este
dificilă,pulsul slab,rapid şi neregulat.În final se produce colaps
cardiovascular urmat de convulsii.
Tratament.Se provoacă vărsături sau lavaj gastric.Se vor evita soluţiile
alcaline,se va administra cărbune activat.În cazurile severe se recurge la
asistarea respiraţiei.Se va efectua tratamentul șocului.

2.TETRAMETIL AMONIUL (TMA) şi 1,1-DIMETIL-4-FENILPIPERAZINUM IODAT


(DMPP) produc stimulare ggl,neurmată de blocaj.DMPP este de 3 ori mai
puternic şi ceva mai selectiv decât nicotina.

M-COLINOLITICELE
Sunt medicamente antagoniste ale receptorilor muscarinici.Se clasifică în trei
clase principale astfel:
a).Medicamente naturale.
Dintre acestea fac parte atropina şi scopolamina.Sunt alcaloizi naturali şi
neselectivi,antagonizează toate tipurile de receptori muscarinici.
b).Medicamente semisintetice .
Sunt derivaţi ai alcaloizilor naturali de care diferă de compuşii naturali prin
proprietățile farmacocinetice şi durata de acţiune.
c).Medicamente sintetice.
Unele manifestă selectivitate pe un anumit tip de receptor muscarinici.Dintre
acestea fac parte homatropina şi tropicamida.Acestea au o durată mult
mai scurtă de acţiune decât atropina.Metilatropina,ipratropium şi
tiotropina nu traversează membrana hemat-encefalică.Ipratropium şi
tiotropina sunt folosite în tratamentul BPOC.Dintre compuşii sintetici cu
oarecare selectivitate amintim pirenzepina,folosită ca antiulceros.Altele
sunt tolterodina şi oxybutynin și sunt folosite în caz de incontinenţă
urinară.
Toţi antagoniştii muscarinici împiedică efectele Ach prin blocarea receptorilor
muscarinici la nivelul musculaturii netede, inimii,glandelor,ganglionilor
vegetativi periferici şi SNC.De regulă,produc şi un uşor antagonism
asupra receptorilor nicotinici.De obicei antagoniştii cu structură de
amoniu cuaternar produc un grad mai mare de blocaj al receptorilor
nicotinici.Astfel interferează și cu transmisia ganglionară sau cu cea
neuromusculară.

a).M-colinolitice naturale.

1.ATROPINA
Se găsește în plante din familia Solanaceae precum Atropa belladonna sau
mătrăguna,Datura stramonium sau laurul și Hyoscyamus niger sau
măselarița.Atropina este un ester al acidului tropic cu tropina sau
tropanolul,care este o bază azotată.În planta proaspătă se găsește sub formă
de l-hyoscyamină,care prin conservare se transformă în compusul racemic
d,l- hyoscyamină care este de fapt atropina.
Atropina este insolubilă în apă în schimb sărurile precum sulfatul sunt foarte
hidrosolubile.Se absoarbe bine din tubul digestiv după administrarea
injectabilă sau la nivel ocular.Pătrunde bine în toate țesuturile.

Efecte farmacologice
Efecte oculare.Dacă se instilează în sacul conjunctival atropina produce
midriază ,prin relaxarea musculaturii circulare iriene,cicloplegie sau paralizia
acomodării ,prin relaxarea mușchilor ciliari și creșterea presiunii
intraoculare,prin închiderea canalelor lui Schlemm.
Reflexul pupilar la lumină este abolit,vederea de aproape este afectată iar
obiectele sunt percepute neclar și mai mici decât în realitate.Tulburările de
vedere durează până la 7 zile.Celelalte efecte ale atropinei diminuă foarte
repede.
Unele specii de animale precum iepurii au o esterază care metabolizează
foarte rapid atropina.Această enzimă le asigură acestor animale o protecție
față de efectele toxice ale atropinei.
Efecte cardiovasculare.La doze mici,de 0,4 – 0,6 mg, atropina produce o
bradicardie ușoară și trecătoare (nu apare și după injectarea iv).Efectul
se datorează stimulării vagale prin mecanism central.La doze mai mari
de atropină,de 1 mg, se constată tahicardie, prin blocarea receptorilor
M2 de la nivelul NSA (nodul sino-atrial).Frecvența cardiacă de repaus
crește cu 35-40 b/min după 2 mg im,la adultul tânăr .La aceste persoane
există un tonus vagal important.La pacienții în vârstă și la copii atropina
poate să nu producă accelerarea ritmului cardiac.Adesea produce aritmii
cardiace,însă fără simptome cardiovasculare.În doze terapeutice
atropina poate antagoniza o serie de reflexe vagale
cardioinhibitoare,care pot produce chiar și asistolă.Acestea apar datorită
inhalării de vapori iritanți,stimulării sinusului carotidian,presiunea pe
globii oculari sau după stimularea peritoneală.
Prin înlăturarea influențelor vagale asupra inimii atropina facilitează
conducerea atrioventriculară. Atropina scurtează perioada refractară a NAV și
poate crește frecvența ventriculară la cei cu FiA sau FlA .Este un efect
advers,nedorit.În caz de BAV II (de tip Wenckebach) prin mecanism vagal
cum ar fi în intoxicația digitalică,atropina poate ameliora gradul de bloc.La
unii pacienți cu BAV complet (III) poate accelera ritmul
idioventricular.Atropina poate să asigure o ameliorare clinică semnificativă la
cei cu IMA inferior.Previne instalarea unei bradicardii sinusale sau nodale
severe sau chiar a unui bloc A-V.
Atropina are efecte minime asupra presiunii arteriale.În doze toxice produce
vasodilatație cutanată marcată cu înroșirea pielii.Este un mecanism
compensator prin care se pierde căldura acumulată prin inhibiția
transpirației.
Efecte nervos-centrale (asupra SNC).La doze terapeutice (0,5-1 mg) produce
o excitație ușoară.În doze mari determină fenomene de excitație marcată cu
neliniște,iritabilitate,dezorientare,halucinații sau delir.Dacă dozele se mențin
crescute stimularea nervos-centrală este urmată de deprimare,fapt ce
conduce la colaps circulator și insuficiență respiratorie acută.În prealabil se
produce o stare de paralizie și comă.
Efecte asupra respirației.Atropina și în general alcaloizii din belladonna inhibă
secrețiile din tractul respirator (nas,faringe,bronhii etc) cu uscăciunea
mucoaselor.Efectul este marcat în cazul hipersecreției.Din acest motiv
atropina și scopolamina sunt folosite pentru a preveni efectul iritativ și
secreția excesivă al unor anestezice generale inhalatorii precum eterul
dietilic.Atropina inhibă bronhoconstricția provocată de histamină,bradikinină
și eicosanoide.Pe acest considerent sunt indicate unele medicamente
anticolinergice în tratamentul astmului bronșic .Aceste medicamente
anticolinergice sunt folosite,fie în criză,fie în tratamentul de fond ,singure sau
asociate cu beta2 – adrenomimeticele.
Efecte gastrointestinale.Antagonizarea receptorilor muscarinici de la acest
nivel conduce la un efect antispastic și de scădere a secreției acide
gastrice.Acestea sunt efecte utile în anumite afecțiuni intestinale și în boala
ulceroasă.Atropina scade motilitatea și secrețiile tubului digestiv.Efectele
sunt mai complexe la nivelul intestinului întrucât din plexurile enterice sunt
eliberați și alți NT precum 5-HT și dopamina,pe lângă acetilcolină.Există și o
transmitere necolinergică.Asupra vezicii și căilor biliare atropina are un efect
spasmolitic.Acest efect nu este suficient pentru a antagoniza spasmul
provocat de opioide.
Efecte asupra secrețiilor exocrine.Atropina scade secreția salivară (M3 ) cu
tulburări de vorbire și de înghițire,scade secreția lacrimală și sudorală.Se
produce uscăciunea gurii sau xerostomia.
Alte efecte ale atropinei: relaxează musculatura netedă a vezicii urinare cu
retenție de urină și relaxează ureterul.

Efectele atropinei în funcție de doză

La 0,5 mg se produce o ușoară deprimare cardiacă,ușoară uscăciune a


gurii și inhibiția transpirației.

La 1 mg uscăciunea gurii devine accentuată,apare setea,accelerarea


bătăilor inimii și dilatarea moderată a pupilei.

La 2 mg frecvența cardiacă crește marcat,prezintă palpitații,uscăciunea


gurii devine foarte marcată,pupile dilatate iar vederea de aproape este
tulburată.

La 5 mg toate semnele de mai sus sunt accentuate,prezintă dificultăți de


vorbire și de înghițire,neliniște și oboseală.De asmenea prezintă dureri
de cap,pielea este caldă și uscată,are dificultăți de micțiune și scade
peristaltismul intestinal.

La 10 mg și peste toate semnele și simptomele de mai sus sunt extrem


de accentuate,pulsul este slab și rapid,irisul este obliterat iar vederea
este extrem de tulburată.Pielea este înroșită,uscată și fierbinte.Pacientul
prezintă ataxie, neliniște și excitație,halucinații,delir și,în final,stare de
comă.

Indicații terapeutice
Atropina este indicată ca spasmolitic în diverse colici sau spasme pe
musculatura netedă a tubului digestiv,a căilor biliare și ureterului.În
boala ulceroasă și în astmul bronșic atropina este mai puțin
indicată,deoarece predomină efectele adverse.
De asemenea atropina este indicată în anesteziologie și în intervenții
chirurgicale.Atropina produce antagonizarea reflexelor bradicardizante și
depresoare,are un efect antiemetic scade secrețiile din tractul respirator.
În oftalmologie,pentru efectul midriatic de durată ,în irite și prolaps irian.Mai
rar pentru examenul fundului de ochi.
În cardiologie în caz de bradicardie și BAV,care pot complica un IMA inferior.
Atropina mai este indicată și ca antidot în intoxicația cu ciuperci care conțin
muscarină și în intoxicația cu compuși organofosforici.În acest caz dozele pot
fi uneori mult mai mari decât cele obișnuite,se poate ajunge și la 1oo de
fiole de 1 mg și chiar mai mult,doza totală.

Preparate.Doze
Atropina se prezintă sub formă de fiole de sulfat de atropină de 1 mg și de
0,25 mg,tablete de 0,4 și 0,6 mg și soluție oftalmică o,5%,1% și 3%.

2.SCOPOLAMINA

Este l-hyoscina,un alcaloid care se extrage din Hyoscyamus niger și Scopolia


japonica.Este tot un ester,însă al acidului tropic cu scopina,tot o bază
azotată.Farmacocinetica este aproape identică cu cea a atropinei.Se
aseamănă cu atropina și în privința efectelor farmacodinamice.Deosebirile
cele mai importante se referă la efectele asupra cordului și asupra
SNC.Asupra inimii produce bradicardie în toate cazurile,chiar și la doze
mici.Asupra SNC scopolamina produce o stare de liniștire, somnolență,
oboseală, amnezie și diminuarea somnului REM (rapid eye
movement).Indicațiile terapeutice sunt similare cu ale atropinei.Scopolamina
este indicată și ca adjuvant al anestezicelor și ca medicație preanestezică,în
asociere cu morfina și hidromorfonul.Mai este indicată și în răul de mișcare
datorită unui efect asupra nucleilor vestibulari din trunchiul cerebral.Efectele
adverse periferice sunt similare cu ale atropinei.Alte efecte adverse constau
în sedarea avansată,uneori precedat de vertij și incoordonare motorie.
Scopolamina se prezintă sub formă de fiole de de bromhidrat de
scopolamină de 0,25 mg /1 ml.

b).M-colinolitice de semisinteză

1.METILATROPINA.Este un derivat de atropină cu structură de amoniu


cuaternar.Nu pătrunde în SNC și acționează exclusiv periferic.Este
indicată ca spasmolitic.
2.HOMATROPINA.Este tot un derivat de atropină,acțiunile sunt
asemănătoare cu ale atropinei însă mai reduse.Este mai puțin
toxică,durata de acțiune este de 12-24 ore.Este folosită în oftalmologie
pentru efectul midriatic și examinarea fundului de ochi.
3.BUTILSCOPOLAMINA.Este un derivat de amoniu cuaternar al
scopolaminei care pătrunde foarte greu în SNC.Nu trece prin bariera H-E
și prin cea oculară rămânând în periferie.Pe primul plan se situează
efectul spasmolitic și de diminuare a secrețiilor exocrine.Are o acțiune
slabă ganglioplegică și curarizantă.Indicații terapeutice: ulcer
duodenal,ulcer gastric,colecistită acută și cronică,diskinezii
biliare,colici,dismenoree,constipație cronică,boala de altitudine și de
mișcare.Se asociază de multe ori cu analgezice.Se prezintă sub formă de
Scobutil+ , comprimate de 10 mg,fiole de 10 mg/1 ml și supozitoare de
10 mg pentru adulți.Pentru copii există supozitoare de 7,5 mg.Preparatul
Scobutil compus+ conțne 20 mg bromură de N-butilscopolamină + 2,5
g noraminofenazonă.

c).M-colinolitice de sinteză

1. IPRATROPIUM BROMIDE (ATROVENT)


Este un derivat de amoniu cuaternar obținut prin introducerea unei
grupări izopropil la atomul de N al atropinei.Există un preparat
asemănător și anume oxitropium bromide,care este un compus de
amoniu cuaternar,derivat de scopolamină.Cel mai recent compus al
acestei clase de medicamente este tiotropium bromide (SPIRIVA),un
compus cu durată lungă de acțiune.Ipratropium blochează toate tipurile
de receptori M,în schimb,tiotropium manifestă o anumită selectivitate pe
receptorii M1 și M3 .
Ipratropium determină bronhodilatație,tahicardie și inhibiția secrețiilor,la
fel ca și atropina,în administrare parenterală.
Ipratropium și tiotropium sunt lipsite de efecte asupra SNC,în
schimb,determină o inhibiție mai accentuată asupra transmisiei
ganglionare față de atropină.
Sunt foarte eficace în afecțiuni ale căilor respiratorii precum BPOC.
Avantajul lor față de atropină constă în efectul minim asupra clearance-
ul muco-ciliar,în administrarea pe cale inhalatorie.
Sunt mai puțin eficace la pacienții astmatici,unde se preferă agoniștii β 2
–adrenergici.Se folosesc totuși pe cale inhalatorie,adesea în combinație
cu ultimele deși nu s-a dovedit foarte clar sinergismul acestei asocieri.
Ipratropium se folosește în astmul bronșic,mai puțin în criza de astm,sub
formă de aerosoli.Crește vâscozitatea secrețiilor traheo-bronșice.

2. PROPANTELINA BROMIDE (PRO-BANTHINE)


Este un antagonist neselectiv al receptorilor muscarinici.Este un
compus de sinteză care are o durată de acțiune similară cu a
atropinei.La doze mari produce bloc la nivel ganglionar iar în doze toxice
determină blocarea joncțiunii neuro-musculare.
Are un efect antispastic și antisecretor asupra secreției gastrice.Se
folosește în ulcerul gastric și duodenal.

3.PIRENZEPINA (GASTROZEPIN)
Este un medicament cu structură triciclică asemănătoare cu a
imipraminei.
Prezintă o anumită selectivitate pe receptorii M1 ,mai mare decât pentru
receptorii M2 și M3 .Afinitatea pentru receptorii M1 și M4 este similară.
Telenzepina este un analog al pirenzepinei.Are o potență mai mare ca și
aceasta și aceeași selectivitate asupra receptorilor M1 .Ambele
medicamente sunt folosite în tratamentul bolii ulceroase în
Europa,Japonia și Canada.În SUA nu sunt disponibile curent.Incidența
efectelor adverse,la doze terapeutice de pirenzepină,este scăzută
(uscăciunea gurii,tulburări de vedere,efecte nervos-centrale).Relativa
selectivitate asupra receptorilor M1 a pirenzepinei constituie un avantaj
față de atropină.
Multe studii clinice relatează aceeași eficacitate a pirenzepinei (100-150
mg/zi) în UG și UD ca și antagoniștii receptorilor H2 (cimetidina și
ranitidina).Este eficace și în prevenirea recurențelor
ulceroase.Pirenzepina inhibă mai ales secreția gastrică produsă prin
stimulare nervoasă ,mediată de receptorii M1 din ganglionii vegetativi
periferici.

4.CICLOPENTOLATUL (CYCLOGYL) și TROPICAMIDA (MYDRIACYL) sunt


folosite în oftalmologie.Sunt de preferat atropinei și scopolaminei în
administrare topică,sub formă de colire,din cauaza duratei scurte de
acțiune.
Sunt folosite pentru obținerea midriazei și a cicloplegiei.Midriaza este
necesară pentru examinarea retinei și a fundului de ochi și pentru
tratamentul iridociclitelor și a keratitelor.Cicloplegia este necesară
pentru tratamentul iridociclitelor și a coroidititelor și pentru măsurarea
precisă a tulburărilor de refracție.

d).Alți antagoniști ai receptorilor muscarinici (M-colinolitice)


1.METHSCOPOLAMINE. Se prezintă sub formă de metscopolamină bromură
(PAMINE). Este un derivat de amoniu cuaternar al scopolaminei lipsit de
afectele acesteia asupra SNC.Se folosește mai ales în afecțiuni
gastrointestinale.Este mai slabă decât atropina,are o absorbție scăzută
și o durată mai lungă de acțiune,de circa 6-8 ore.

2.HOMATROPINE METHYLBROMIDE
Este un derivat de amoniu cuaternar al homatropinei.Acțiunea
antimuscarinică este mai slabă decât a atropinei iar efectul blocant
ganglionar este de 4 ori mai mare.Se găsește sub forma unei combinații
cu hidrocodona (HYCODAN) cu efect antitusiv.Este folosită ca medicație
antispastică în afecțiuni ale tubului digestiv și ca tratament adjuvant al
bolii ulceroase.

3.GLICOPIROLATUL (ROBINUL)
Pe cale orală inhibă motilitatea gastrointestinală iar pe cale parenterală
antagonizează stimularea vagală din cursul anesteziei și a intervențiilor
chirurgicale.

4.DICYCLOMINE HYDROCHLORIDE (BENTYL),FLAVOXATE


HYDROCHLORIDE URISPAS), OXYBUTYNIN CHLORIDE (DITROPAN)
și TOLTERODINE TARTRATE (DETROL) sunt amine terțiare.TROSPIUM
CHLORIDE (SANCTURA) este o amină cuaternară.Toate sunt folosite
pentru proprietățile antispastice.Au și o acțiune directă asupra
musculaturii netede,cu relaxarea acesteia.În doze terapeutice au un
efect spasmolitic asupra tractului gastrointestinal,căilor biliare,ureterului
și uterului.

5.MEPENZOLATUL (CENTIL).Este o amină cuaternară cu efecte periferice


similare cu ale atropinei.Este indicat ca medicație adjuvantă bolii
ulceroase și ca antispastic în afecțiuni gastrointestinale.

II.B.N-COLINOLITICE
Sunt medicamente care antagonizează efectele nicotinice ale
acetilcolinei.Blochează cele 3 tipuri de receptori nicotinici.Receptorii
nicotinici se găsesc la nivel neuronal (SNC),receptorii NN ,la nivelul
ganglionilor vegetativi,receptorii NG și la nivelul joncțiunii
neuromusculare,receptorii NM .Medicamentele se împart și ele în 3
clase,în funcție de receptorii pe care-i antagonizează.Cele mai
importante sunt cele care blochează receptorii joncțiunii neuromusculare
(blocante neuro-musculare,miorelaxante periferice,curarizante) și cele
care blochează receptorii de la nivelul ganglionilor vegetativi
(ganglioplegice).

A).BLOCANTE NEUROMUSCULARE (CURARIZANTE)


Transmiterea impulsului nervos de la nerv la mușchi se face cu ajutorul
acetilcolinei.Blocantele neuromusculare interferează cu funcția de
neurotransmițător a acetilcolinei la nivelul plăcii neuromotorii terminale
producînd paralizia musculaturii striate.Paralizia este precedată de relaxare
care se explică prin blocarea transmiterii colinergice la nivelul fusurilor
musculare.Structural,curarizantele sunt în majoritate compuși bicuaternari
de amoniu,având o distanță între cele două grupări de circa 14 A.

Se împart în două clase: curarizante antidepolarizante și curarizante


depolarizante.

I.Curarizante antidepolarizante (nedepolarizante)


Produc un bloc nedepolarizant prin antagonizarea competitivă a receptorilor
NM .
Principalele indicații sunt: relaxarea musculară în chirurgie,tratamentul
tetanosului,repunerea de luxații,laringoscopie și prevenirea rupturilor
musculare din electroșoc.În doze mici sunt indicate pentru diagnosticul
cazurilor incerte de myasthenia gravis.Paralizia produsă de curarizantele
antidepolarizante este de două tipuri: 1.paralizie tip Magendie,în care
stimulii voluntari nu mai produc contracția musculaturii însă stimularea
electrică a nervului produce contracție și 2.paralizie tip Claude
Bernard, în care,nici stimularea electrică nu mai produce contracția
musculară.
Paralizia musculaturii se produce într-o anumită succesiune.Inițial sunt
paralizați mușchii mici ai ochilor și pleoapei și ptoză palpebrală,muschii
mimicii,cei ai gâtului,ai membrelor superioare,ai membrelor inferioare,apoi
mușchii abdominali,intercostali și ,în final,este paralizat diafragmul,cu
apnee,oprirea respirației și moarte în lipsa aparatului de respirație artificială.

1.D-TUBOCURARINA
Este un alcaloid cu structură benzilizochinolinică ciclică obținut din
curara.Curara este un drog extras din diverse specii de plante precum
Chododendron și Strychnos.Există mai multe tipuri de curare în funcție
de proveniența plantelor din care se extrag (din Amazonia,Asia,Afica sau
Australia).Cei mai puternici alcaloizi sunt toxiferinele obținute din
Strychnos toxifera.
Derivatul sintetic metocurine anterior denumit dimetil tubocurarina are o
potență de 3 ori mai mare.
D-Tubocurarina acționează competitiv.Are o durată lungă de acțiune,de circa
1-2 ore,iar debutul acțiunii se produce în 4-6 min.Nu se absoarbe din
tubul digestiv și se administrează numai parenteral,pe cale iv.Produce
hipotensiune arterială (prin blocaj ganglionar și prin eliberarea de
histamină) și bronhoconstricție (prin eliberare de histamină).Astăzi se
folosește rar.
ALCURONIUM este un derivat semisintetic cu proprietăți similare și efecte
adverse mai puțin exprimate.
2.GALLAMINA (FLAXEDIL)
Este un compus de sinteză cu proprietăți asemănătoare d-
tubocurarinei.Efectul se instalează lent,are o durată lungă de acțiune iar
acțiunea curarizantă este mai slabă.Produce ca efect advers tahicardie
prin efect M-colinolitic.Seexcretă 100% pe cale renală.Este contraindicat
la cei cu funcție renală deficitară.

3.ATRACURIUM (TRACRIUM)
Are structură benzilizochinolinică.Efectul se instalează în 2-4 minute și
durează 30-60 minute.Are o durată medie.Produce hipotensiune
tranzitorie prin eliberare de histamină.Se metabolizează prin degradarea
spontană chimică,non-enzimatică sau metabolizare Hofmann, a
nucleului benzilizochinolinic și prin hidroliza porțiunii esterice sub
acțiunea esterazelor plasmatice.Se excretă pe cale renală.Metabolizarea
este încetinită în caz de acidoză.Se utilizează foarte des.
CISATRACURIUM este izomer al atracurium,similar cu acesta.Nu produce
eliberare de histamină.

4.DOXACURIUM (NUROMAX)
Este similar ca structură chimică cu atracurium,efectul se instalează în 4-6
min și durează 90-120 min (durată lungă).Se elimină pe cale renală.
5.MIVACURIUM (MIVACRON)
Este similar ca structură chimică iar efectul se instalează rapid,în 2-4 min.
Durata de acține este scurtă,de 12-18 min ,în medie 15 min.Este metabolizat
rapid de către colinesterazele serice.Este un medicament nou.La cei cu
suferință hepatică sau care care au o deficiență genetică a
colinesterazelor acțiunea este de lungă durată.
6.PANCURONIUM (PAVULON)
Este un aminosteroid,primul din această serie,foarte des utilizat.Efectul se
instalează relativ rapid (4-6 min,după alții,în 2-3 min),are o durată de
acțiune lungă,de circa 120-180 de min.Se elimină pe cale renală.Produce
tahicardie dar nu și hipotensiune.
7.PIPECURONIUM (ARDUAN)
Este similar ca structură cu pancuronium,debutul acțiunii se produce în 2-4
min iar durata de acțiune este lungă,de 80-100 min.
8.VECURONIUM (NORCURON)
Este un aminosteroid cu durată medie de acține (60-90 min).Efectul se
instalează
în circa 2-4 min.Se metabolizează în ficat și se excretă pe cale
renală.Efectele adverse sunt reduse.Este foarte
utilizat.Ocazional,paralizie prelungită prin acțiunea metabolitului activ.
9.ROCURONIUM (ZEMURON)
Este similar cu vecuronium.Efectul se instalează rapid,în 1-2 min.Durata de
acțiune este intermediară,de 30-60 min.
II.Curarizante depolarizante (acetilcolinomimetice)
Acționează prin depolarizarea prelungită a membranei.Ele se fixează pe
receptorii NM de la nivelul plăcii terminale și îi activează producând
depolarizarea membranei.Acestă depolarizare inițială se manifestă prin
fasciculații musculare.Prelungirea depolarizării produce un fenomen de
autoblocaj al membranei.Acest bloc prin depolarizare prelungită este
potențat de către anticolinesterazice care favorizează acumularea de
acetilcolină și deci depolarizarea.Curarizantele depolarizante au în
general molecula mică,fiind leptocurare.
1.SUCCINILCOLINA (MYORELAXIN)
Se mai numește suxametoniu și este o substanță înrudită chimic cu
ectilcolina.Efectul se instalează foarte rapid,în circa 1 min iar durata de
acțiune ultrascurtă,între 3-8 minute.Este metabolizată rapid de către
colinesteraza plasmatică. Deficitul genetic de pseudocolinesterază poate
avea consecințe grave,doze foarte mici de curarizant putând provoca
apneea prelungită.Paralizia musculaturii striate la om este precedată de
fasciculații musculare în primele secunde după administrarea
iv.Succinilcolina se utilizează în intervenții chirurgicale de scurtă
durată,cu scopul de a obține o relaxare musculară bună,de câteva
min,cum ar fi,de exemplu: repunerea de luxații,fracturi,endoscopii.Este
indicată mai ales pentru efectuarea intubației oro-traheale
(IOT).Relaxează musculatura laringelui suficient pentru ca să poată fi
introdusă canula în trahee. Administrată în perfuzie iv poate fi folosită
pentru intervenții de lungă durată.

Efecte adverse.
Hiperpotasemia este un efect advers important al succinilcolinei.Înainte de
paralizie apar contracții fine ale musculaturii striate ,fibrilații și
fasciculații,ceea ce favorizează eliberarea de cantități importante de
K+ .Hiper K+ este dăunătoare pentru inimă,poate genera aritmii
cardiace.Succinilcolina este contraindicată la pacienții arși sau la cei cu
traumatisme severe.Alte efecte adverse constau în apneea prin
supradozare,creșterea presiunii intraoculare prin efect agonist asupra
receptorilor N de la nivelul mușchilor extrinseci ai globului
ocular,bradicardie trecătoare prin acțiune M-colinomimetică,urmată de
tahicardie și HTA ușoară prin stimulare ganglionară.
Doze.Pentru efect de scurtă durată dozele sunt de 0,1-0,2 mg/kg iv.Se
produce relaxarea musculară pentru 1-3 min,fără afectarea respirației.În
doze de 0,3-0,4 mg/kg iv produce relaxarea completă,pentru 3-5 min
,fără afectarea respirației.În doze de 0,5-1 mg/kg iv produce relaxare
totală,pentru 5-10 min, necesitând respirație artificială.Pentru curarizare
de durată,metodă adjuvantă a anesteziei generale în unele intervenții
chirurgicale,se poate folosi în perfuzia iv dintr-o soluție care conține 2
mg/ml.Doza este cuprinsă între 0,5-5 mg/min.
Supradozarea sau intoxicația cu succinilcolină,ca și cu alte curarizante
depolarizante,este mult mai gravă decât în cazul celei cu curarizante
nedepolarizante.Efectul acestora din urmă poate fi înlăturat cu ajutorul
anticolinesterazicelor,care vor favoriza acumularea de acetilcolină.Aceasta
va înlătura,prin competiție,curarizantul nedepolarizant.Succinilcolina nu are
antagonist specific.

B.GANGLIOPLEGICELE
Principalele ganglioplegice sunt: hexametoniul,mecamilamina și trimetafanul
Ganglioplegicele sunt medicamente care blochează transmiterea impulsului
nervos la nivelul ganglionilor vegetativi.La acest nivel există atât
receptori M cât și receptori N.Importanță mai mare o au cei
nicotinici.Sunt blocați atît ganglionii vegetativi simpatici cît și cei
parasimpatici.Totuși la doze mai mici,sunt afectați în primul rând
ganglionii parasimpatici.
Din punct de vedere terapeutic mai importante sunt efectele blocării
ganglionilor vegetativi simpatici.Aceasta duce la scăderea tensiunii
arteriale.Se produce vasodilatație arteriolară (vase de rezistență) și la nivel
venos (vase de capacitanță).Este scăzută și activitatea cardiacă și scade
debitul cardiac.TA scade mai ales în ortostatism.Scade fluxul sanguin
splahnic,central și renal.Scade și secreția glandelor salivare.În cazul
organelor cu inervație preponderent colinergică ganglioplegicele produc
midriază,cicloplegie,tahicardie,scăderea motilității tubului digestiv,retenție
urinară și xerostomie.
Ganglioplegicele au o utilizare limitată din cauza efectelor adverse foarte
numeroase: hipoTA ortostatică brutală (care poate conduce la lipotimie și
colaps),ischemia unor teritorii,tulburări de micțiune,retenție urinară,pareze
intestinale și tulburări de ejaculare.
Singurele indicații sunt urgențele hipertensive (cu excepția HTA din
feocromocitom).Ele produc așa numita hipoTA controlată în cazul unor
intervenții chirurgicale din neurochirurgie și chirurgia plastică,unde nu se
poate realiza hemostaza chirurgicală.
Unele au importanță mai mult istorică.Așa sunt derivații de
metoniu ,pentametoniul și hexametoniul, ambele sunt formate din două
grupări amoniu între care există 5 și,respectiv,6 grupări metilenice. Altele
care au fost abandonate sunt mecamilamina și pepmpidina.
Singurul ganglioplegic utilizat în practica medicală este trimetafanul
camsilat.Se administrează în perfuzie iv.Are un efect foarte promt și care
durează numai cât timp se realizează perfuzia.La câteva minute după
încetarea perfuziei valorile tensionale revin la valorile inițiale.Este indicat în
urgențe hipertensive cum este anevrismul disecant de aortă.Mai este indicat
pentru realizarea hipoTA controlate în cazul unor intervenții chirurgicale
pentru evitarea hemoragiilor.

Se prezintă sub forma preparatului Arfonad fiole 1/1000.Se administrează în
perfuzie iv în ritm de 0,3-0,6 mcg/min.
III.ANTICOLINESTERAZICE (INHIBITORII COLINESTERAZELOR)
Aceast grupă cuprinde o serie de medicamente insecticide și substanțe
toxice,capabile să blocheze colinesterazele,enzime inactivează prin
hidroliză acetilcolina.Colinesterazele sunt de două tipuri: colinesterazea
adevărată sau Acetil colinesteraza (AchE) și pseudocolinesteraza sau
Butirilcolinesteraza.
Efecetele farmacologice ca și cele toxice ale anti-ChE se datorează
acumulării de acetilcolină la nivelul sinapselor colinergice.Sunt
reproduse mai întâi efectele muscarinice și apoi cele nicotinice.Pentru că
aceste medicamente reproduc efectele acetilcolinei ele se mai numesc
și colinomimetice indirecte.Se împart în două categorii și anume:
a).Anticolinesterazice reversibile,cu durată de acțiune de câteva ore și
b).Anticolinesterazice ireversibile,cu durata acțiunii de câteva zile,săptămâni
sau luni.
a).Anticolinesterazice reversibile

1.FIZOSTIGMINA (EZERINA)
Este un alcaloid care se extrage din semințele de Physostigma
venenosum.Are o structură de amoniu terțiar cu o grupă carbamat
având totodată și o bună penetrabilitate în SNC.Acțiunea blocantă se
datorează carbamilării reversibile a centrului esterazic al
enzimei.Colinesterazele au 2 centri și anume, unul anionic și unul
esterazic.Reproduce în principal efectele muscarinice ale
acetilcolinei.Durata de acțiune este de 2-6 ore.Efectele sunt similare
acetilcolinei la nivelul ochiului, a respirației și aparatului
cardiovascular.Ezerina produce mioză,scăderea presiunii
intraoculare,stimulează musculatura netedă gastrointestinală, a căilor
biliare și urinare.Stimulează secrețiile exocrine.Este indicată mai ales în
glaucom cu unghi închis (dificultatea scurgerii umorii apoase prin
canalele lui Schlemm).Efectul este promt iar fizostigmina poate fi
folosită ca tratament alternativ față de pilocarpină.Se prezintă sub formă
de colir 0,5 % și unguent oftalmic 0,25 %.Datorită toxicității mari
fizostigmina nu se administrează pe cale generală decât ca antidot în
intoxicația acută cu atropină.Se folosește sub formă de salicilat de
ezerină,0,25-0,5 mg,maxim 1 mg odată și maxim 3 mg /zi.

2.NEOSTIGMINA (PROSTIGMINA,NEOEZERINA,MIOSTIN+ )

Este un compus de sinteză,derivat de amoniu cuaternar posedând și o


grupare carbamat. Inhibă ambele colinesteraze.Inhibiția are loc la nivelul
centrului esterazic și a centrului anionic.Prin acumularea de acetilcolină
endogenă se reproduc mai ales efectele muscarinice ale acetilcolinei și mai
puțin cele nicotinice.
Efectele sunt mai de durată ca ale ezerinei.Are o penetrabilitate redusă la
nivel ocular și la nivelul SNC .De aici și efectele mai reduse asupra
ochiului și a creierului.
Acțiunile farmacologice constau în : stimulează motilitatea tubului digestiv
(porțiunea inferioară a esofagului,stomac,intestin subțire și
gros),favorizează eliminarea urinii prin contracția mușchiului detrusor al
vezicii și relaxarea sfincterului vezical și stimulează contracția
musculaturii striate prin activarea receptorilor nicotinici de la nivelul
joncțiuniii neuromusculare.Efectele cardiovasculare sunt reduse.
Indicațiile terapeutice sunt tratamentul intoxicației cu curarizante
antidepolarizante,pareze și paralizii ale tubului digestiv după intervenții
chirurgicale și myasthenia gravis .Aceasta din urmă este o boală
autoimună, caracterizată prin slăbiciunea extremă a musculaturii
striate.Primul semn care apare este căderea pleoapelor sau ptoză
palpebrală.Boala se explică prin apariția unor autoanticorpi care distrug
receptorii nicotinici de la nivelul plăcii neuromusculare a musculaturii
striate.Administrarea de neostigmină creează un surplus de acetilcolină
care duce la restabilirea activității contractile.
Contraindicații:.Neostigmina este contraindicată în caz de ileus
mecanic,astm bronșic,hipotensiune arterială și epilepsie.Nu se asociază
cu alte colinomimetice.Se impune prudență în asocierea cu barbiturice și
morfină pentru că potențează efectele acestora.
Preparate.Doze.Preparatul Miostin+ se prezintă sub formă de comprimate de
15 mg și fiole de 0,5 mg.Dozele pe cale orală sunt 15-30 mg/zi iar pe
cale injectabilă ,sc,im sau iv foarte lent,dozele sunt de ½ - 2 fiole pe zi
(0,25-1 mg/zi),în myasthenia gravis.
Ca anticurarizant se administrează 0,5-2 mg precedat de 1 mg atropină
pentru contracararea efectelor M-colinomimetice.

3.PIRIDOSTIGMINA (MESTINON)

Are structură similară cu a neostigminei.Este un compus cu efecte mai slabe


dar cu durată de acțiune mai lungă.Se folosește în myasthenia gravis și
ca anticurarizant.

4.EDROFOLNIUL (TENSILON)

Acționează predominant asupra musculaturii striate.Acțiunea sa este folosită


pentru diagnosticul myastheniei gravis.Efectul se datorează blocării
centrului anionic și de aceea acțiunea este de scurtă durată.

5.DEMECARIUL.
Se folosește în aplicații locale ca antiglaucomatos.

b).Anticolinesterazice ireversibile
Sunt esteri organici ai acidului fosforic sau compuși organofosforici,care
acționează prin fosforilarea centrului esterazic al colinesterazelor
blocându-l ireversibil.Compușii organofosforici (COP) sunt foarte toxici
pentru că pătrund cu ușurință în creier (unde acetilcolina are funcții
importante).Restabilirea
activității enzimatice se face numai după sinteza de noi molecule de
enzime.Din acest motiv se folosesc limitat.Există un număr mic de
medicamente organofosforice utilizate în aplicare locală pentru
tratamentul glaucomului.Acestea au un efect promt și de durată
lungă.Așa sunt diizopropilfluorofosfatul și ecotiofatul.Utilizarea cea
mai frecventă a COP este ca insecticide în spații deschise precum grădini
și livezi.Nu se vor folosi nici într-un caz în camere și spații inchise.

Exemple de COP sunt : parationul,malationul și


tetraetilpirofosfatul.Mai există și un grup de substanțe care fac parte
din gazele toxice de luptă.Astfel sunt sarinul,somanul și tabunul.

Utilizarea nerațională a insecticidelor duce la intoxicații grave care pot fi


mortale.Aspectul cel mai grav îl reprezintă intoxicația cu substanțe
toxice de luptă (gaze neuroparalizante).În cazul intoxicațiilor cu
insecticide organofosforice toxicul se absoarbe pe cale
cutanată,digestivă și respiratorie.

Simptomatologia constă în așa numita ″ criză colinergică″ .Simptomele


variază cu doza și calea de absorbție.

După expunerea locală la vapori sau aerosoli sau după inhalarea


acestora primele semne care apar sunt cele respiratorii și oculare.
Semnele oculare cuprind: mioză accentuată,dureri oculare,congestia
conjunctivei,diminuarea vederii.
Simptomatologia respiratorie constă în: rinoree,hiperemia căilor
respiratorii superioare,bronhoconstricție și hipersecreție traheo-bronșică.
Simptomele gastrointestinale (după ingestia toxicului) constau în
anorexie,greață,vărsături,crampe abdominale și diaree.
În cazul absorbției pe cale cutanată a toxicului lichid se constată
hipersudorație localizată și fasciculații musculare în vecinătătatea de
contact.
Intoxicația severă se manifestă prin: hipersalivație excesivă
(extremă),transpirație intensă,incontinență de fecale și
urină,lăcrimare,bradicardie și hipotensiune.

Efectele nicotinice la nivelul joncțiunii n-m se traduc prin fatigabilitate și


slăbiciune generalizată,mișcări și contracturi involuntare,fasciculații
diseminate și în cele din urmă paralizie.Paralizia respiratorie reprezintă
cea mai gravă complicație.

Efectele asupra SNC constau înt-un spectru foarte larg de semne și


simptome: confuzie,ataxie,tulburări de vorbire,pierderea
reflexelor,respirație Cheyne-Stokes,convulsii generalizate,comă și
paralizie respiratorie centrală.Acțiunea asupra centrilor cardiovasculari
din bulb determină hipotensiune.

Decesul poate surveni după un interval cuprins între 5 min și 24 de ore


după expunerea la toxic,în funcție de doză,cale,substanță sau alți
factori.Principala cauză de deces o reprezintă insuficiență
respiratorie,de obicei,acompaniată de o deprimare cardiovasculară
secundară.

Efectele periferice muscarinice și nicotinice precum și efectele nervos-


centrale contribuie la compromiterea funcției respiratorii.Aceste efecte
constau în laringospasm, bronhoconstricție, creșterea secrețiilor salivare
și traheobronșice, afectarea mușchilor intercostali și a
diafragmei.Deprimarea respirației are loc prin mecanism
central.Presiune arterială scade marcat până la colaps.Apar aritmii
cardiace.Toate aceste simptome sunt consecința hipoxemiei și adesea se
remit sub ventilație pulmonară asistată (respirație artificială).

În caz de supraviețuire pot persista luni de zile simptome reziduale care


constau în iritabilitate,oboseală,pierderea memoriei,pareze/paralizii ale
extremităților .Este vorba de o neurotoxicitate tardivă.

Tratamentul constă în câteva măsuri astfel: 1. îndepărtarea toxicului și


împiedicarea absorbției acestuia (decontaminarea cutanată,lavaj
gastric,cărbune activat),2.respirație
artificială,bronhoaspirație,3.injectarea iv de atropină în doze mari (mult
mai mari decât în cazurile obișnuite; se ajunge și la 100-200 mg doza
totală),4.reactivatori de colinesterază pe cale iv ,care îndepărtează
toxicul de pe colinesterază.Acești reactivatori sunt
Obidoxima (Toxogonin,Pirangyt) și Pralidoxima (PAM).Toxogoninul se
administrează în doză de 250 mg iv.Doza se poate repeta după 1-2
ore.La copii doza este de 4-8 mg/kg/doză (odată).Alte măsuri terapeutice
constau în administrarea de anticonvulsivante precum diazepam iv și,la
nevoie,tiopental iv, oxigenoterapie și cardiotonice.