Subiecte Examen Practic Farmacologie

Farmacologie an universitar 2014-2015
Interaciuni de tip farmacocinetic

1. La nivelul absorbiei
In cazul administrrii orale, n administrare concomitent, colestiramina scade absorbia
urmtoarelor grupe de substane farmacologic active: digitalice, diuretice tiazidice,
antidiabetice orale, anticoagulante orale cumarinice, salicilai, Fenilbutazon.
(comprimatul 18)
Tetraciclinele formeaz complexe inactive cu substanele care conin ioni metalici bi- sau
trivaleni (Ca2+, Al3 +, Mg2 +, Fe2 +, Fe3 +), complexele inactive astfel formate eliminnduse ca atare pe cale intestinal. (cp 18)
Blocantele receptorilor histaminergici H2 reduc absorbia Ketoconazol. (cp 444)
Antiacidele scad absorbia gastro-intestinal a: Digoxin, tetracicline, chinolone,
Ketoconazol, Itraconazol, compui cu fier, Acid urosodeoxicolic. (cp 441)
Eritromicina crete concentraia plasmatic a digoxinului, deoarece distruge flora
intestinal care inactiveaz o parte din digoxinul administrat pe cale oral. (903)
Eritromicina crete biodisponibilitatea anticoagulantelor orale. (903)
Absorbia poate fi influenat de alimente:
o redus pentru: Ampicilin, Captopril etc.
o crescut pentru: Ketoconazol n prezena Coca Cola; Griseofulvin n prezena
alimentelor grase;
o nu este influenat pentru: Amoxicilin, Doxiciclin. (cp 18)
2. La nivelul transportului plasmatic al medicamentelor
Fenilbutazona poate deplasa Warfarina de pe proteinele de legare, crescnd concentraia
plasmatic a fraciilor libere de Warfarin, astfel nct se produce creterea riscului de
accidente hemoragice. (cp 424)
Glucocorticosteroizii scad nivelul plasmatic de salicilai prin deplasarea de pe proteinele
plasmatice. (cp 490)
Antiinflamatoarele nesteroidiene, uricozuricele (Probenecid, Sulfinpirazona), Fenitoin,
Metotrexat, antidiabeticele orale cresc concentraiile plasmatice de Acid acetilsalicilic,
prin deplasarea de pe proteinele plasmatice. (cp 490)
Cloralhidrat poate deslocui Warfarina de pe proteinele de transport plasmatice i, astfel,
produce creterea efectului anticoagulant. (cp 639)
Fenilbutazona i sulfonamidele pot dislocui Fenitoinul de pe proteinele de transport
plasmatic. (cp 663)
3. La nivelul metabolizrii
n cazul administrrii concomitente a unor substane farmacologic active cu capacitate
inductoare sau inhibitoare a enzimelor metabolizatoare hepatice exist: (cp 28)
riscul creterii anormale i/sau ntr-un timp scurt a concentraiei metaboliilor activi (i,
astfel, potenial toxic crescut) sau
riscul scurtrii timpului de aciune, prin metabolizarea de inactivare ntr-un timp mult
mai scurt.
Inductoare ale enzimelor metabolizatoare hepatice: (cp 26, 424, 635)
hipnotice (de exemplu, barbituricele);
anticonvulsivante (de exemplu, Carbamazepin, Fenitoin);
Prof. Dr. Catalina Elena Lupusoru, sef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
chimioterapice antibacteriene (de exemplu, Rifampicin);

unii hormoni (de exemplu, steroizii anabolizani);
hidrocarburi cancerigene, ca: 3,4-benzpirenul, 3-metilcolantrenul;
altele: Spironolactona, etanolul, nicotina.
Inhibitoare ale enzimelor metabolizatoare hepatice: (cp 27, 424, 444, 635, 903)
Allopurinol (uricostatic);
Cimetidin (blocant al receptorilor histaminergici H2);
Ketoconazol (antifungic);
Fenilbutazon (antiinflamator nesteroidian);
chimioterapice antibacteriene (Sulfonamide, Metronidazol, Cloramfenicol, Izoniazid,
Eritromicin, Claritromicin);
antipsihotice inhibitoare selective ale recaptrii serotoninei (Sertralina, Fluoxetina);
Disulfiram (inhibitor al alcooldehidrogenazei).
4. La nivelul eliminrii
Probenecid ntrzie eliminarea Penicilinei G, a Indometacin, sulfonamide antidiabetice,
Metotrexat, derivai iodai, prin competiie pentru acelai transportor tubular renal de
secreie tubular. (cp 29, 530)
Penicilina G competiioneaz cu Acidul acetilsalicilic la mecanismul de secreie tubular
renal i scade efectul uricozuric al acestuia. (cp 490)
Blocantele receptorilor histaminergici H2 inhib clearance-ul renal al medicamentelor
bazice secretate de tubii renali (Procainamida). (cp 444)
Prin alcalinizarea urinii:
Acetazolamida crete eliminarea de salicilai i crete eliminarea complexelor formate de
agenii chelatori cu metalele grele. (cp 490)
Prin acidifierea urinii:
Clorura de amoniu scade eliminarea salicilailor. (cp 490)
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, editia I, Editura Medical, 2007.

Fulga I, Farmacologie, Editura Medical Buciureti, 2004.
Goodman Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th edition, McGrawHill, 2005.
Katzung B.G. Basic&Clinical Pharmacology. 8th edition, Lange Medical Book, 2001.
Lupuoru Ctlina Elena. Imunofarmacologie, Ed. Alfa, Iai, Romania, 2001.
Lupuoru Ctlina Elena, Cristina Mihaela Ghiciuc. Farmacologia n comprimate Editura Alfa, 2009.
Lupuoru Ctlina Elena, Cristina Mihaela Ghiciuc, Liliana Taru. (editors) New pathophysiological challenges and pharmacological
approaches. Ed. Junimea, 2009.
Lupuoru Ctlina Elena, Liliana Taru. (editors) Adverse effects of pharmcologic active substances: from bench to bedside. Ed. Junimea,
2009.
Lupuoru Ctlina Elena. Farmacologie vol I, II, III Editura Moldova Iai. 1994.
Mircioiu Constantin, Miron Dalia, Radulescu Flavian, Ghiciuc Cristina, Mircioiu Ion Elemente de biofarmacie i farmacocinetic, Ed.
Universitar Carol Davila, 2008
Rang and Dale, Parmacology, 5th edition, 2003.
Roach Sally. Pharmacology for health professionals, Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale vol I. Editura medical 1988.
Tica A. Voicu V.A Farmacologie. Editura Medical Universitar. 2004.
Voicu V, Macovei M, Miclea L. Ghid de toxicologie clinic, Ed. Medical AMALTEEA, 1999.
Voicu V., Mircioiu C. Mecanisme farmacologice la interfee membranare interaciuni finite medicamente interfee biologice, Ed.
Academiei Romne, 1994.
Voicu V.A. Toxicologie clinic, Ed. Albatros, Bucureti, 1999.
Interaciuni de tip farmacodinamic

Administrarea concomitent a dou sau mai multe substane cu efecte sinergice este realizat n
scopul sumrii sau potenrii efectului farmacodinamic principal, pentru care substanele sunt
indicate. n situaiile cnd nu se realizeaz ajustarea corespunztoare a dozelor i / sau a duratei
de administrare, pot fi accentuate efectele adverse ale substanelor respective, obinndu-se chiar
efecte toxice. (cp 64)
Atropina i butilscopolamina; atropina i scopolamina realizeaz un sinergism de sumare
(de exemplu, pentru efectul antispastic).
Scopolamina i Papaverina realizeaz un sinergism de potenare (de exemplu, pentru
efectul antispastic).
Sulfametoxazol i Trimetoprim realizeaz un sinergism de potenare.
Alcoolul etilic agraveaz sngerarea gastro-intestinal produs de salicilai. (cp 490)
Acidul acetilsalicilic, n doze antiagregante, asociat cu nitrii/nitrai crete riscul de
hemoragii (asocierea este realizat sub supravegherea cardiologului).
Beta-blocantele asociate cu diureticele tiazidice determin accentuarea unei dislipidemii.
(cp 387)
Clorpropamida asociat cu diuretice tiazidice determin hiponatremie accentuat. (cp
387)
Aminoglicozidele asociate cu diuretice de ans determin risc de ototoxicitate. (cp 387)
Fluorochinolonele asociate cu diuretice de ans determin risc de condroxicitate. (cp
387)
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei / antagonitii receptorilor vasculari AT1R pentru angiotensina II asociai cu diureticele economisitoare de K+ determin
hiperkaliemie accentuat. (cp 387)
Diureticele tiazidice / de ans asociate cu digitalice produc hipopotasiemii severe care
cresc toxicitatea digitalicelor, de aceea se contraindic aceast asociere. (cp 326)
Administrarea concomitent a dou sau mai multe substane poate avea efecte antagonice.
Acidul folic nu se asociaz cu medicamente care inhib sinteza de acid folic
(sulfonamide, Trimetoprim, Metotrexat, Fenitoin, Izoniazid, contraceptive orale). (cp
400)
Sulfonamidele nu se asociaz cu anticoagulante orale, antidiabetice orale, Metotrexat,
Fenitoin. (cp 932)
Indometacin determin reducerea eficienei diureticelor de ans. (cp 387)
n supradozarea de anticoagulante orale se folosete drept antidot Vitamina K. (cp 424)
n supradozarea de heparin se folosete drept antidot Protamina sulfat. (cp 419)
n supradozarea de pahicurare, pentru decurarizare se folosesc drept antidot
parasimpaticomimetice indirecte (Neostigmina, Piridostigmina). (cp 89-90)
n intoxicaia acut cu Atropin se pot folosi drept antidot parasimpaticomimetice directe
(Pilocarpina) sau indirecte (Neostigmina). (cp 85, 89)
n intoxicaia acut cu organofosforate sau cu muscarin se folosete drept antidot
Atropina. (cp 100)
Acetilcolina i Atropina, acetilcolina i Scopolamina, acetilcolina i Pirenzepina etc sunt
n relaie de antagonism competitiv pe receptorii muscarinici M. (cp 65)
Morfina i Naloxon, Morfina i Naltrexon, Morfin i Nalmefene etc sunt n relaie de

antagonism competitiv pe receptorii opiacei.
Gallamina este n relaie de antagonism alosteric cu acetilcolina pe receptorii muscarinici
M2 cardiaci. (cp 65)
Noradrenalina/adrenalina i histamina sunt n relaie de antagonism fiziologic la nivel
vascular. (cp 65)
Crbunele activat este n relaie de antagonism fizic cu molecule din anumite toxice,
deoarece le adsoarbe pe suprafaa sa. (cp 65)
Antiacidele sunt n relaie de antagonism chimic cu HCl gastric. (cp 65)
Bibliografie
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, editia I, Editura Medical, 2007.

Fulga I, Farmacologie, Editura Medical Buciureti, 2004.
Goodman Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th edition, McGrawHill, 2005.
Katzung B.G. Basic&Clinical Pharmacology. 8th edition, Lange Medical Book, 2001.
Lupuoru Ctlina Elena. Imunofarmacologie, Ed. Alfa, Iai, Romania, 2001.
Lupuoru Ctlina Elena, Cristina Mihaela Ghiciuc. Farmacologia n comprimate Editura Alfa, 2009.
Lupuoru Ctlina Elena, Cristina Mihaela Ghiciuc, Liliana Taru. (editors) New pathophysiological challenges and pharmacological
approaches. Ed. Junimea, 2009.
Lupuoru Ctlina Elena, Liliana Taru. (editors) Adverse effects of pharmcologic active substances: from bench to bedside. Ed. Junimea,
2009.
Lupuoru Ctlina Elena. Farmacologie vol I, II, III Editura Moldova Iai. 1994.
Mircioiu Constantin, Miron Dalia, Radulescu Flavian, Ghiciuc Cristina, Mircioiu Ion Elemente de biofarmacie i farmacocinetic, Ed.
Universitar Carol Davila, 2008
Rang and Dale, Parmacology, 5th edition, 2003.
Roach Sally. Pharmacology for health professionals, Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale vol I. Editura medical 1988.
Tica A. Voicu V.A Farmacologie. Editura Medical Universitar. 2004.
Voicu V, Macovei M, Miclea L. Ghid de toxicologie clinic, Ed. Medical AMALTEEA, 1999.
Voicu V., Mircioiu C. Mecanisme farmacologice la interfee membranare interaciuni finite medicamente interfee biologice, Ed.
Academiei Romne, 1994.
Voicu V.A. Toxicologie clinic, Ed. Albatros, Bucureti, 1999.
Efecte adverse i toxice ale medicamentelor

Administrarea unui medicament n doze eficiente terapeutic determin, pe lng efectul
primar, pentru care a fost administrat medicamentul respectiv, o serie de efecte, la nivelul
organului int sau la nivelul altor organe / sisteme, denumite efecte secundare. Unele dintre
aceste efecte secundare sunt benefice pentru pacient, potennd chiar efectul primar. Alte efecte
secundare sunt nedorite i prezint un risc de intensitate mai mare sau mai mic pentru pacient,
fiind denumite efecte adverse. Efectele adverse trebuie difereniate de efectele toxice ale unui
medicament. Efectele toxice se produc numai prin supradozarea medicamentului.
Dup mecanismul de producere, reaciile adverse la medicamente pot fi clasificate astfel:
1.
Efectele toxice cu simptome similare celor din supradozare
2.
Idiosincraziile
3.
Reaciile imunologice la medicamente
4.
Efecte adverse produse din cauza imaturitii enzimatice a unor funcii i a unor
structuri anatomice ale noului nscut
5.
Mutageneza
6.
Carcinogeneza
7.
Teratogeneza
8.
Efectele secundare n timpul tratamentului infeciilor
9.
Obinuina, dependena, adicia la medicamente
10.Tolerana local a medicamentelor.
1.
Efectele toxice cu simptome similare celor din supradozare
Sunt efecte adverse caracterizate prin posibilitatea de a se produce la orice om, dac doza
este suficient de mare.
Chimioterapicele antibacteriene aminoglicozidice pot produce surditate la toi oamenii
dar, pentru aceeai doz, surditatea se produce sau nu, n funcie de sensibilitatea individual
(expresie a variaiei biologice), care nu poate fi msurat anterior tratamentului.
Tolerana este individual fa de efectele toxice n general, aceeai persoan putnd
prezenta sensibilitate excesiv fa de unele medicamente i sensibilitate redus fa de altele.
Parial, aceasta s-ar datora deosebirilor individuale n desfurarea etapelor farmacocinetice.
2.
Idiosincraziile
Aceste reac se produc la doze eficiente terapeutic dintr-un medicament, la pacienii
care prezint anomalii genetice ale unor enzime ce intervin n metabolizarea medicamentului
respectiv.
Idiosincrazia const, deci, n declanarea unor reacii particulare ale organismului la un
anumit medicament sau grup de medicamente i se manifest prin exagerarea sau diminuarea
unor efecte cunoscute sau prin apariia unor efecte noi, deosebite:
a) Efecte anormal de lungi ale medicamentului
Succinilcholina este un curarizant, cu efect de foarte scurt durat, inactivat rapid, prin
hidroliz, sub aciunea enzimei Acilcholin-acilhidrolaza (pseudocholinesteraza) din plasm i
din ficat. Un numr foarte mic de bolnavi nu-i revin din curarizare dect dup cteva ore. La
acetia, enzima este atipic i are o afinitate de peste 100 ori mai mic pentru Succinilcholin
dect enzima normal. Transmiterea anomaliei este de tip autosomal autonom.
b) Creterea sensibilitii la agenii farmacologici
Unele hemoglobine difer de cele normale prin substituirea unui aminoacid cu altul sau
prin faptul c au 4 lanuri , n loc de dou i dou .
Aceste anomalii au determinare genetic.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Eritrocitele respective au viaa mai scurt i se lizeaz foarte uor n contact cu
medicamentele methemoglobinizante.
Doze terapeutice de sulfonamide, de exemplu, pot provoca, la aceti pacieni, anemie
hemolitic.
c) Scderea sensibilitii al agenii farmacologici
Rezistena la anticoagulantele cumarinice este o anomalie foarte rar, cei afectai avnd
nevoie de doze de 20 de ori mai mari dect persoanele normale.
Transmiterea este autosomal i dominant.
Vitamina K acioneaz prin intermediul unui receptor care produce derepresarea sintezei
de factori de coagulare, iar anticoagulantele cumarinice deplaseaz vitamina K de pe acest
receptor. Anomalia genetic const n modificarea receptorului, a crui afinitate pentru
cumarinice scade, n timp ce rmne nemodificat afinitatea pentru vitamina K.
d) Apariia unor efecte calitativ noi
Exist o anomalie a eritrocitelor transmis prin cromosomul sexual X, constnd ntr-un
deficit de glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD). La persoanele cu aceast anomalie, exist o
fragilitate anormal a eritrocitului, care se lizeaz, n contact cu medicamente ce nu provoac
hemoliz la omul normal: Acidul acetilsalicilic, Cloramfenicol. Un alt exemplu l reprezint
anomaliile genetice n sinteza hemului. n acest caz, sunt provocate porfirinemii acute, uneori
mortale, de ctre medicamente care nu determin aceste simptome la omul normal: barbiturice,
cloroquin, sulfonamide, aminofenazon, etc.
e) Distribuia anormal a agenilor farmacologici
Un exemplu l constituie anomaliile n capacitatea proteinelor plasmatice de a transporta
hormonii tiroidieni: alfa-globulina, ce leag tiroxina (TBC), poate fi crescut sau sczut.
Anomalia se transmite autosomal dominant.
n boala Wilson, ceruloplasmina (protein plasmatic ce conine cupru) este sczut sau
absent, acest aspect conducnd la acumularea de cupru n esuturi. Boala se transmite
autosomal recesiv.
3. Reaciile imunologice la medicamente
n cazul acestor reacii nu exist relaia doz-rspuns. Medicamentele pot activa
sistemul imun (SI) pe ci nedorite, reaciile determinate reprezentnd un tip aparte de reacii
adverse la medicamente.
Reaciile adverse la medicamente, mediate prin procese imune, pot avea mecanisme
diferite:
3.1. Reaciile imunologice acute, imediate (alergiile), mediate de IgE, includ:
anafilaxia, urticaria i angioedemul. IgE se fixeaz pe mastocitele tisulare i bazofilele
circulante.
Substanele care pot determina acest tip de reacie sunt reprezentate de:
-Chimioterapice antibacteriene: penicilinele, aminoglicozidele, macrolidele,
lincosamidele, Novobiocina
-Hormoni: Insulina, Hormonul de cretere
-Barbiturice
-Compui cu arsen
-Compui cu mercur
-Neuroleptice: Clorpromazina.
-Hidantoine
-Compui cu iod
-Compui cu brom
-Antitiroidiene de sintez: Metiltiouracil, Carbimazol
-Sulfonamide

3.2. Reacii imunologice complement-dependente, care implic participarea unor
anticorpi de tipul IgG sau IgM. Anticorpii se fixeaz pe celulele circulante ale sngelui,
determinnd liza complement-dependent.
Aceste medicamente pot induce sindroame autoimune:
- lupus eritematos sistemic (Hidralazina, Procainamida, Clorpromazina, betablocantele, Fenitoinul, HIN, D-penicilamina);
- anemie hemolitic autoimun (Metildopa, L-Dopa, Acidul mefenamic);
- miastenie (Trimetadiona, D-penicilamina);
- purpur trombocitopenic (Chinidina).
Reacia imunologic la Insulin poate fi mediat i de Ac tip IgG.
3.3. Reacii la medicamente, exemplificate prin boala serului, care implic complexe
imune coninnd IgG sau IgM i vasculite multisistemice complement-dependente.
Manifestrile clinice ale bolii serului cuprind: erupii cutanate urticariene, artralgii sau
artrite, limfadenopatii i febr. Reaciile sistemice apar dup 6-12 zile, de obicei dup ce
medicamentul implicat a fost eliminat.
De asemenea, medicamentele pot induce vasculite imune, cum ar fi, eritemul multiform.
Sindromul Stevens Johnson este cea mai sever form de manifestare a reaciilor
imunologice de tip III i include: eritem multiform, artrite, nefrite, leziuni ale SNC i miocardite.
Acest sindrom este determinat cel mai frecvent de sulfonamidele chimioterapice, diureticele de
ans (Furosemid), diureticele tiazidice (Hidroclorotiazid), iar dintre inhibitorii de enzime de
conversie a Angiotensinei II, Captopril.
Substanele care pot determina reacii imunologice de tip III sunt: sulfonamidele,
penicilinele, thiouracilul, anticonvulsivantele, iodurile, Captopril.
3.4. Reaciile imunologice mediate celular apar n timpul administrrii locale a
medicamentelor (de exemplu, dermatitele de contact).
Multe medicamente pot determina reacii pseudoalergice. Astfel, ele pot induce
eliberarea de mediatori ai anafilaxiei din mastocite sau bazofilele circulante, prin mecanisme
neimunologice. Dei nu este implicat producia de IgE, simptomele anafilaxiei i reaciile
anafilactoide sunt identice. Substanele active care pot determina reacii pseudoalergice sunt
reprezentate de: substanele de contrast iodate, n special formele ionice, acidul acetilsalicilic
i alte antiinflamatoare nesteroidiene, curara i derivaii si, analgezicele opioide, unele
anestezice locale.
Cauzele datorit crora aceste reacii pseudoalergice (urticarie neimunologic i reacii
anafilactoide) se manifest numai la o parte a populaiei, sunt necunoscute.
Au fost elaborate strategii pentru sigurana administrrii medicamentelor care determin
reacii pseudoalergice. Astfel, este foarte important, de exemplu, pretratamentul cu
antihistaminice anti-H1 i anti-H2 i cu GCS, la pacienii care reacioneaz la substanele de
contrast iodate. De asemenea, se evit administrarea de acid acetilsalicilic sau de alte
antiinflamatoare nesteroidiene, la pacienii susceptibili. Unii autori recomand chiar
desensibilizarea oral la acid acetilsalicilic.
4. Efecte adverse produse din cauza imaturitii enzimatice a unor funcii i a unor
structuri anatomice ale noului nscut
La nou-nscut exist o serie de particulariti importante, cum ar fi:
-carene enzimatice din cauza imaturitii sistemelor biochimice;
-filtrarea glomerular funcioneaz la natere cu un randament de numai 30-50%;
-deficit al mielinizrii n substana alb cerebral, etc.
Astfel, de exemplu, la nou-nscut, activitatea glucuron-transferazei hepatice este nc
foarte redus, glucuron-conjugarea bilirubinei i a medicamentelor se face numai n mic

msur. Numai puin bilirubin se elimin prin cile biliare, bilirubina liber este crescut n
plasm i provoac icterul fiziologic al nou-nscuilor. O parte din bilirubina circulant este
legat de proteinele plasmatice, iar medicamentele cu afinitate pentru acelai situs (de exemplu,
sulfonamidele), o deplaseaz, crescnd i mai mult concentraia plasmatic a pigmentului
nelegat, care ptrunde n creier, n special n nucleii bazali (icter nuclear).
Ptrunderea este facilitat de mielinizarea incomplet. Bilirubina este un puternic toxic
pentru SNC, icterul nuclear se poate solda cu moartea sugarului sau cu leziuni cerebrale
irecuperabile.
5. Mutageneza
Mutaiile sunt modificri ale materialului genetic din celula animal, a cror urmare este
modificarea constituiei ereditare. Dac modificarea genotipului este compatibil cu
supravieuirea, ea se va transmite ereditar.
Mutaiile pot fi produse:
a) spontan, prin mecanisme necunoscute;
b) cu radiaii ionizante;
c) cu ageni chimici (mutageni).
Mutaiile sunt greu de observat la om, fiindc nu l afecteaz pe purttor i se manifest
numai dac acesta are descendeni. Dac mutaiile au caracter recesiv, ele se pot manifesta abia
peste multe generaii, cnd ntmplarea face s se ntlneasc doi gamei heterozigoi n raport
cu aceeai alel recesiv.
Se apreciaz c aproximativ 33% din populaie prezint o mutaie nou, ce nu poate fi
gsit la nici unul dintre prini.
O parte dintre mutaii sunt reparate i lanurile ADN sunt aduse la forma iniial, de ctre
mecanisme reparatoare celulare.
Mutagenii sunt ageni care cauzeaz mutaii. Mutagenii induc alterri ale ADN-ului, ceea
ce are ca rezultat fie distrugerea celulelor sau, n condiiile unei reparri defectuoase, se
formeaz secvene anormale, ce vor fi transmise n celulele fiice. Aceste procese vor induce, n
consecin, defecte la natere, prin afectarea dezvoltrii organelor, care vor iniia dezorganizarea
creterii i diferenierii. ntre substanele mutagene se pot enumera:
-alchilanii i antimetaboliii folosii n terapia cancerului;
-nitriii anorganici utilizai pentru conservarea crnii; mutagenicitatea nitriilor organici
folosii n terapia anginei pectorale este discutabil (nu a fost demonstrat);
-alcoolul etilic i nicotina (aciune mutagen demonstrat experimental).
6. Carcinogeneza
Cancerogeneza este un proces multistadial i de lung durat, constnd n transformarea
unei celule normale n celul malign. Are dou etape distincte: iniierea i promovarea.
Astfel, n cancerul indus chimic se deosebesc dou faze:
6.1. Etapa de iniiere a carcinogenezei reprezint o modificare celular ireversibil,
necesar, dar nu suficient pentru a produce cancerul (unele substane, cum ar fi, uretanul,
produc numai iniierea).
n aceast prim etap se produce o alterare a genomului celular sub aciunea unor
factori genotoxici factori cancerigeni. Mutaia somatic indus de aceti factori poate fi
reproductibil i susceptibil s modifice comportamentul proliferativ al celulelor respective sau
poate s fie letal pentru celula somatic. Aciunea factorilor cancerigeni este de lung durat i,
n final, poate s apar celula iniiat" malign.

6.2. Etapa de promovare a carcinogenezei este faza n care substanele promotoare
singure nu produc cancer, dar l produc acolo unde iniierea a fost efectuat n prealabil (de
exemplu, uleiul de croton).
Iniierea unei celule somatice n procesul de cancerogenez i transformarea ei n celul
malign n urma aciunii factorilor care altereaz informaia genetic este urmat de proliferare
malign n prezena unor factori favorizani ai cancerizrii. Aciunea factorilor favorizani ai
cancerogenezei definete a doua etap a cancerizrii promovarea.
Exist hidrocarburi cancerigene ce produc att iniierea, ct i promovarea.
Factorii cancerigeni sunt reprezentai de:
- radiaiile ionizante;
- unele virusuri;
- agenii chimici:
hidrocarburile policiclice (de exemplu, 3,4-benzpirenul);
aminele aromatice (de exemplu, orto-aminonaftol, 2-naftil-hidroxilamina ce
rezult din metabolizarea 2-naftilaminei folosit n industria coloranilor);
coloranii azoici (de exemplu, dimetilaminoazobenzenul);
nitrosaminele;
uretanul;
substanele alchilante i arilante, etc.
Cancerul (neoplazia) este o proliferare celular nengrdit i metastazant, a unor celule
somatice ce au suferit transformri caracteristice numite de tip malign, proliferare ce nu mai
poate fi controlat de mecanismele ce limiteaz creterea i diviziunea n esuturile difereniate.
Cancerizarea poate fi urmarea unei mutaii somatice, deoarece agenii mutageni au i
aciune cancerigen i, de asemenea, multe substane cancerigene au i aciune mutagen.
Cancerigenele pot avea i aciune teratogen.
n legtur cu mecanismul de aciune al substanelor cancerigene, exist mai multe
ipoteze:
-legarea covalent la ADN;
-alchilarea sau arilarea constituienilor celulari;
-deleii cromosomiale n momentul cancerizrii, celula nceteaz s mai fabrice unele
dintre proteinele pe care le producea normal; de aici, apare ipoteza c unele cancerigene
ar aciona prin mpiedicarea funciei sau producerii moleculelor cu rol de represori i
derepresori ai transcripiei codului genetic.
Locul de aciune al substanelor cancerigene este diferit:
-cancerigene ce acioneaz la locul de aplicare al substanelor, cum ar fi, la nivelul pielii
(de exemplu: producerea de epitelioame, la aplicare pe piele i de sarcoame la
injectarea s.c.);
-cancerigene ce acioneaz la nivelul anumitor organe sau sisteme, indiferent de calea de
administrare (de exemplu, 3-metil-colantrenul, amestecat n dieta obolanilor, produce
cancer mamar).
Tumorile pot fi produse de cancerigenul administrat sau de metaboliii lui. Diferenele
de specie i ras n susceptibilitatea la unele cancerigene sunt datorate capacitii diferite de
metabolizare, inactivare i eliminare a xenobioticelor.
Un alt factor ce influeneaz carcinogeneza l reprezint constituia genetic: unele forme
de cancer apar mai frecvent n anumite familii; la gemenii monozigoi se ntlnesc mai frecvent
tumori maligne de acelai tip, dect la ceilali frai.
Hormonii necesari troficitii unui organ pot stimula i creterea tumorilor organului
respectiv (de exemplu, Testosteronul stimuleaz cancerul de prostat); o stimulare hormonal
prelungit poate duce la cancerizarea organului int (exemplu: stimularea prelungit a tiroidei,
prin hormonul tireotrop).

7.
Teratogeneza
Teratogeneza reprezint procesul care conduce la malformaiile ftului, proces cauzat de
teratogeni. Mecanismele teratogenezei pot fi ncadrate n dou mari categorii, bazate pe
etiologia malformaiilor congenitale determinate:
a) erori in programarea genetic cauzate de devierea genotipului embrionar sau
probabilitatea sczut pentru eroare viznd un genotip normal;
b) ageni sau factori ce interacioneaz cu embrionul n timpul dezvoltrii acestuia.
Un teratogen este un agent care poate determina perturbarea dezvoltrii embrionului sau
ftului. Teratogenii pot conduce la ntreruperea sarcinii sau pot cauza malformaii congenitale.
n majoritatea cazurilor, anomaliile congenitale produse nu se transmit ereditar, celulele
germinale fiind numai rareori lezate. Deoarece dezvoltarea embrionar se face pe baza unui
program complicat, n care fiecare etap presupune realizarea integral a etapei precedente, iar
dezvoltarea n paralel a multiple esuturi i organe presupune respectarea corelaiilor nscrise n
programul genetic, simple ntrzieri, chiar de scurt durat, determinate n dezvoltarea unei
structuri anatomice de ctre un teratogen chimic, produc o defazare ce nu mai poate fi recuperat
i copilul se nate cu anomalie congenital.
Malformaiile congenitale se definesc ca defecte morfologice prezente la natere.
Ele pot fi vizibile la exterior, pot fi la nivelul unor organe interne sau pot fi microscopice.
Factorii care le pot determina (care cuprind i unele medicamente) se numesc factori
dismorfogeni. Denumirea de agent teratogen se folosete numai pentru acei ageni chimici care
produc defecte anatomice majore, cum ar fi: deschizturi palatale, focomielie, anencefalie, etc.
Factorii care produc defecte minore structurale sau funcionale sunt denumii ageni
dismorfogeni.
Agenii dismorfogeni/ teratogeni chimici sunt reprezentai de:
citostatice;
hormonii sexuali (androgeni, estrogeni, progesteron);
Talidomida; Debendox; barbituricele;
Fenitoin;
Vitamina D (n exces);
Alcoolul (alcoolismul cronic).
La aceste medicamente, unii autori adaug: Acidul acetilsalicilic, preparatele de fier,
anestezicele generale inhalatorii, glucocorticosteroizii, mineralocorticosteroizii, tetraciclinele,
derivaii de sulfoniluree, sulfonamidele +/- trimetoprim, agenii antitiroidieni. Consumul
substanelor contraceptive n timpul primelor sptmni de sarcin poate avea un efect teratogen.
Agenii teratogeni includ i ageni infectioi (virusul rubeolei, cytomegalovirus, virusul
varicelei, al herpesului, oxoplasma, sifilis), ageni fizici (ageni ionizani, hipertermia), factori ce
privesc starea de sntate a mamei (diabetul), ageni chimici, alii dect medicamentele
(compui organici ai mercurului, erbicide, solveni industriali).
O concentraie normal a vitaminei A este absolut necesar pentru dezvoltarea
embrionar, ns un surplus poate avea un efect negativ asupra sistemului nervos central. Este
indicat ca, n timpul sarcinii, s se limiteze aportul de vitamina A la aproximativ 700
micrograme/zi pentru evitarea efectului teratogen (n special, la nivelul rinichiului).
8. Efectele secundare n timpul tratamentului infeciilor
Din microorganismele omorte prin administrarea de chimioterapice antiinfecioase se
elibereaz toxine ce produc efecte septice, care se ncadreaz n reacia Herxheimer. De aceea,
atunci cnd este de ateptat o reacie Herxheimer intens, terapia trebuie nceput cu doze mici
(de exemplu, doze mici de Cloramfenicol n febra tifoid, doze mici de Penicilina G n sifilis,
doze mici de tuberculostatice n TBC).
10

Medicaia infeciilor, n special cea cu spectru larg (de exemplu, Tetraciclinele),
provoac deseori o modificare a florei microbiene din tubul digestiv, arborele respirator, vagin,
tegumente, etc. Consecina o constituie frecventa apariie a micozelor i a suprainfeciilor, ntre
care cele cu stafilococi rezisteni la chimioterapicele antibacteriene.
9. Obinuina, dependena, adicia la medicamente
Obinuina la un medicament este o scdere a reactivitii dup administrarea repetat a
medicamentului respectiv, pentru meninerea constant a efectului fiind necesar creterea
progresiv a dozei.
Cauzele obinuinei pot fi:
modificare n farmacocinetica medicamentului (de exemplu, o metabolizare mai rapid,
prin inducie enzimatic);
scderea numrului de receptori sau trecerea lor dintr-o form n activ ntr-una inactiv
(de exemplu, scderea numrului de receptori la Insulin n hiperinsulinemie);
reacii homeostatice ce antagonizeaz efectul unui medicament (de exemplu, reglarea
secreiei de hormon tiroidian prin nivelul concentraiilor plasmatice ale acestuia);
mecanisme necunoscute.
Obinuina se poate produce inegal pentru diferitele efecte ale unei substane. De
exemplu, la opiacee, obinuina se produce pentru majoritatea efectelor, dar nu pentru efectul
intestinal, constipaia necednd, indiferent de durata administrrii.
Tahifilaxia este o obinuin ce se instaleaz rapid. Nu poate fi nlturat prin creterea
dozei.
Mecanismele implicate pot fi:
a) depleia depozitelor de mediatori ntr-un ritm mai rapid dect cel de refacere (de
exemplu, tahifilaxia la Efedrin);
b) depolarizarea: dozele cresctoare progresive de acetilcolin determin stimulare tot
mai puternic a structurilor sensibile, dar peste o anumit doz, aciunea dispare i
stimularea nu se mai produce, orict s-ar mri doza (motivul este meninerea
membranelor celulelor reactive n stare de depolarizare continu).
Dependena. O serie de substane, inhibitoare sau excitatoare ale SNC, pot ndeprta
stri psihice neplcute, pot provoca o senzaie de bun stare psihic i fizic sau creterea acestei
senzaii, dac ea exist n prealabil, pn la atingerea strii de euforie. Fenomenul se poate
produce att la oameni bolnavi, ct i la oameni sntoi.
Euforia este o stare subiectiv plcut, n care individul se simte satisfcut sub aspect
fizic i psihic, de propria sa persoan i netulburat sau deplin satisfcut de tot ceea ce l
nconjoar.
Substanele euforizante administrate repetat, pot produce, la anumite persoane, n funcie
de particularitile psihice, starea general a sntii i de factorii de mediu, stri de
farmacodependen. n instalarea unei stri de farmacodependen, se deosebesc dou etape:
instalarea dependenei psihice, urmat de instalarea dependenei fizice.
Dependena psihic se caracterizeaz prin:
a) senzaia unei cerine (care este foarte puternic, dar nu are caracter irezistibil) de a
consuma produsul respectiv, pentru a obine o stare de bun dispoziie sau pentru a
ndeprta proasta dispoziie instalat la ntreruperea consumrii sau din alte motive;
b) tendina de a crete doza consumat este limitat sau absent;
c) dependena psihic nu este nsoit de o dependen fizic, iar consumul produsului, fa
de care persoana este dependent psihic, poate fi ntrerupt, fr a se produce o suferin
somatic, dar pot exista, pentru durate variabile, unele dificulti psihice, cefalee,
insomnii;
d) efectele nocive, cnd exist, privesc pe dependent (de exemplu, n cazul tutunului), dar
uneori (n cazul halucinogenelor, de exemplu), pot fi comise i acte antisociale.
11

Dependenele psihice cele mai frecvent ntlnite sunt la tutun, cafea sau alte buturi care
conin cafein.
Dependena fizic este o stare de intoxicaie cronic sau periodic, consecin a utilizrii
unui agent farmacologic euforizant. Printre caracteristici se pot enumera:
a) o nevoie irezistibil (compulsiv) de a lua continuu agentul farmacologic, pentru
procurarea cruia dependentul utilizeaz orice mijloace;
b) o tendin de cretere a dozei;
c) existena dependenei psihice, instalat n prealabil, precum i a dependenei fizice;
oprirea sau scderea brusc a consumului euforizantului respectiv produce reacii
somatice, uneori suficient de puternice pentru a provoca moartea dependentului;
d) efectele dependenei sunt nocive nu numai pentru dependent, ci, n majoritatea cazurilor,
i pe plan social.
Prezena simultan a dependenei fizice i a celei psihice se numete adicie.
Clinic, nu exist dependen fizic, fr dependen psihic, astfel nct, noiunea de
adicie se suprapune practic celei de dependen fizic.
Oprirea brusc a consumului substanei care a determinat adicia, produce reacii
somatice care se ncadreaz n sindromul de abstinen, ce difer n funcie de substana
implicat i, uneori, poate provoca moartea dependentului.
Alcoolul etilic provoac cele mai frecvente adicii. Alte substane cu aciune asupra SNC,
care pot provoca adicie, sunt: eterul, meprobamatul, barbituricele, paraldehida, cloralhidratul,
opiaceele.
Deoarece ntre starea de dependen psihic i fizic exist toate treptele intermediare i,
uneori, delimitarea celor dou stri este greu de fcut, OMS a introdus noiunea mai
cuprinztoare de farmacodependen. Conform definiiei OMS, farmacodependena este starea
psihic, cteodat i fizic, care rezult din consumarea unui agent farmacologic i este
caracterizat prin reacii de comportare sau altele n care exist totdeauna nevoia compulsiv
de a consuma un agent farmacologic n mod continuu sau periodic, n scopul de a-i simi
efectele psihice i, cteodat spre a suprima starea de indispoziie consecutiv abstinenei:
obinuina poate coexista sau nu.
O persoan poate fi sub dependena mai multor substane.
10. Tolerana local a medicamentelor
10.1. La administrarea parenteral a medicamentelor
Deoarece administrarea intramuscular este uneori dureroas, i poate duce la apariia
unor complicaii, cum ar fi, necroza sau abcesele sterile, pentru unele medicamente se prefer
administrarea intravenoas.
Aceasta are multe avantaje, dar exist i riscuri, cele mai grave efecte adverse locale
fiind flebitele si tromboflebitele. Soluiile puternic iritante, administrate intravenos, n ciuda
dilurii n snge, pot leza endovena i produce flebite sau tromboflebite, urmate de obstruarea
venei (de exemplu, la administrarea clorurii de calciu). Flebita reprezint inflamarea venei.
Tromboflebita este termenul folosit atunci cnd un tromb intraluminal cauzeaz inflamaia. De
obicei tromboflebita intereseaz venele piciorului, dar poate aprea i la nivelul minii. Trombul
intraluminal cauzeaz durere, iritaie i poate bloca fluxul sanguin prin ven.
n cazul abordului vascular accidental se produce un hematom, iar pentru tratarea
acestuia se recomand ndeprtarea canulei i compresia local cu pansament steril. Injectarea
prea rapid a unei substane iritante poate produce spasm vascular.
O alt complicaie a cateterismului este embolia gazoas, ca urmare a injectrii
intravenoase a unei mici cantiti de aer.
Injectarea paravenoas produce tumefiere local, durere care se intensific cu
administrarea. Nu se poate aspira snge de pe canul. Reacia local poate fi deosebit de sever,
ajungndu-se la necroze extinse. Unul dintre efectele secundare ale utilizrii parenterale de
12

fluorochinolon este flebita. Apariia acesteia este cauzat de lezarea endoteliului i inflamaia
consecutiv.
Cateterul venos central este modul de supravieuire a pacienilor care necesit o nutriie
parenteral pe termen lung, iar infeciile acestuia reprezint o cauz des ntlnit de spitalizare i
morbiditate. Dou complicaii severe ale cateterismului venos sunt celulita i flebita supurativ.
Foarte multe soluii injectabile produc reacii inflamatorii i, unele, chiar necroze la locul
de injectare. Antibioticele, mai ales dozele foarte mari de penicilin, care pot provoca necroze
importante i abcese sterile, trebuie administrate prin perfuzie. La administrarea intramuscular
de penicilin apare durerea, care de obicei dispare n cteva ore, poate apare febr, i mai pot
aprea erupii de intensitate mic, urticarie, edem angioneurotic discret i trector. Foarte rar pot
s apar hemoragii i necroze locale sau regionale.
S-au raportat cazuri de necroz aseptic dup injectarea intramuscular de penicilin.
Aceasta a fost asociat cu tromboflebita i o alterare sever a strii de sntate. Astfel, s-a
demonstrat c durerea persistent cu caracter de arsur la locul injectrii de penicilin poate
indica o nclinaie puternic spre efecte adverse, iar tratamentul ar trebui oprit imediat.
Ceftriaxon este o cefalosporin semisintetic din grupul chimioterapicelor antibacteriene
beta-lactamice care este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor. Ceftriaxonul este de obicei
bine tolerat, efectele negative fiind rare, uoare i dispar dup ncetarea tratamentului. Tolerana
local este bun. Cazurile de flebit sunt foarte rare.
Soluiile uleioase nu sunt niciodat complet resorbite, reaciile de corp strin
determinate, ducnd la nchistarea unei proporii variabile din produsul injectat, cu formarea
unor noduli, ce se menin pentru tot restul vieii. n funcie de numrul injeciilor administrate,
toate aceste tipuri de leziuni pot provoca scleroze i retracii musculare, cu grade diferite de
impoten funcional.
Numeroase flegmoane apar dup injeciile cu substane puternic vasoconstrictoare
(adrenalina) sau cu soluii uleioase. Astfel de efecte apar mai frecvent la persoanele cu rezisten
antiinfecioas sczut, din cauza diferitelor tare organice. n flegmonul post-injecional, cauza
principal e reprezentat de nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.
Sindromul Nicolau, numit de asemenea i embolica cutis medicamentosa, este
caracterizat de dermatita bine circumscris i necroz aseptic dup injecie intramuscular. S-au
raportat cazuri de necroz sever la cteva zile dup injectarea intramuscular de hidroxizin.
Un efect rar i devastator al terapiei cu warfarin este necroza pielii, o consecin a
trombilor ocluzivi din vasele pielii i ale esutului subcutanat. Tipic, necroza pielii indus de
warfarin ncepe dup 3-5 zile de la nceperea tratamentului. Folosirea de doze mari de la
nceput, obezitatea i sexul feminin par s creasc riscul. Persoanele cu deficien ereditar de
protein C, o protein natural anticoagulant, au cel mai mare risc, chiar dac sunt heterozigoi.
Gentamicina nu se absoarbe pe cale oral, dar dup administrare intramuscular se
absoarbe bine i are o tolerana local bun.
Eritromicina se absoarbe bine dup administrare oral i difuzeaz bine n esuturi. Are o
toleran digestiv bun, dar este mai greu tolerat intramuscular sau intravenos.
10.2. La administrarea sistemic a medicamentelor
Administrarea oral a medicamentelor este de preferat pentru antiinflamatoarele folosite
n tratamentul durerii uoare i moderate. Poate s apar sngerare gastrointestinal, att
datorit substanelor, ct, mai ales datorit combinrii acestora cu alte substane cu efecte
similare, cum ar fi, alcoolul. Avnd n vedere lezarea gastric produs de acidul acetilsalicilic
prin aciune la nivelul mucoasei, acidul acetilsalicilic tamponat este de preferat celui
netamponat, pentru a evita microhemoragiile locale.
Ibuprofen, naproxen i diclofenac sunt antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care n
mod curent sunt eliberate fr prescripie medical i sunt cel mai adesea recomandate ca
analgezice n artrit i alte dureri reumatismale, ntinderi musculare, luxaii, dureri menstruale,
13

cefalee i durere dentar. Aceste medicamente afecteaz n proporii diferite integritatea
mucoasei gastrice.
Combinarea analgezicelor minore, ca acetaminofen sau acidul acetilsalicilic cu alcoolul
poate duce la o cretere a pierderii de snge la nivel intestinal i lezarea mucoasei gastrice.
Meloxicam este un antiinflamator nesteroidian cu un risc redus de a induce iritaie
gastric, datorit faptului c inhib selectiv ciclooxigenaza 2 (COX-2).
10.3. La administrarea extern a medicamentelor
Pentru numeroase antiinflamatoare indicate n durerile musculare i articulare se prefer
administrarea local, percutan.
Tolerana local sczut, poate determina, n cazul medicamenteor administrate extern
(pe tegumente sau mucoase) apariia fenomenelor iritative locale (de exemplu: iritarea cutanat
sau iritarea mucoaselor bucal, conjunctival, nazal, rectal, vaginal).
Ketoprofenul sau acidul 2-3-benzoil-fenil-propionic este cunoscut ca unul dintre cele mai
active antiflogistice i antialgice dintre antiinflamatoarele nesteroidiene de sintez.
Keptoprofenul se folosete pentru tratamentul percutan al inflamaiilor articulare, al
durerii, al inflamaiilor tendoanelor sau musculare. Tolerana local este bun i poate fi folosit
i de persoane cu pielea mai sensibil.
Tratamentul afeciunilor fungice cutanate cauzate de micelii cu tolciclat este relativ bine
tolerat local, dar au aprut i o serie de reacii adverse, cum ar fi, senzaia de arsur, prurit,
rosea, deshidratare sau erupii eritematoase.
O serie de unguente (cu chimioterapice antibacteriene, glucocorticosteroizi), aplicate
topic pe tegumente sau mucoase, pot determina, n special dup administrare cronic,
modificarea florei bacteriene saprofite locale, dismicrobism i suprainfecii cu oportuniti
(infecii fungice), care de obicei sunt greu de tratat.
14
Principii generale de tratament n intoxicaii

Toate substanele sunt toxice: nu exist nici o substan care s nu fie toxic.
Cantitatea este cea care face diferena ntre un toxic i un medicament.
(Paracelsus, 1493-1541)
1. Date generale despre intoxicaii

Prin intoxicaie sau otrvire se nelege ansamblul de simptome ce apar dup
ptrunderea unui toxic n organism i care constituie o stare patologic manifestat prin alterri
metabolice, histochimice, morfopatologice i clinice, care pot fi superficiale sau profunde,
reversibile sau ireversibile.
Toxicul (substana toxic) este orice substan activ exogen (de natur chimic,
biologic sau mineral), care, ptruns n organism pe diferite ci, provoac alterri structurale i
funcionale, la diferite niveluri de organizare a materiei vii i care se exprim pe plan clinic
printr-o stare patologic.
Substana ce produce intoxicaia poate fi:
gazoas;
lichid;
solid.
Factorii care influeneaz toxicitatea unei substane sunt reprezentai de:
proprietile fizico-chimice ale toxicului;
doza de toxic;
concentraia toxicului;
calea i viteza de ptrundere a toxicului n organism;
vrsta, sexul i greutatea corporal a pacientului;
predispoziia individual;
obinuina i farmacodependena la substana respectiv;
regimul alimentar;
eventualele stri patologice.
Toxicitatea unei substane este relativ. Organismul nu poate diferenia ntre "natural i
sintetic; sintetic nu nseamn ntotdeauna toxic, iar "natural nu nseamn ntotdeauna c
protejeaz sau c nu prezint riscuri. Orice substan activ trebuie evaluat n context biologic
(al comportamentului n organism).
2. Clasificarea intoxicaiilor
Exist mai multe criterii de clasificare a intoxicaiilor.
2.1. n funcie de durata expunerii se descriu intoxicaii:
acute (rezult dup o expunere de foarte scurt durat, efectele apar n mai
puin de 96 ore);
subcronice (rezult dup o expunere de scurt durat expunere subacut,
experimental constnd n doze multiple administrate pn la 14 zile sau
expunere subcronic, experimental constnd n doze multiple administrate
pn la 90 de zile);
cronice (rezult dup expunere ndelungat luni sau ani).
2.2. Dup modul de producere intoxicaiile pot fi
accidentale;
voluntare.
15
2.3. Dup calea de ptrundere n organism, intoxicaiile pot fi:

prin ingestie (digestive);
prin inhalaie (respiratorii);
prin contact direct (calea dermic, de exemplu, pentru substanele
liposolubile);
parenterale;
transplacentare.
2.4. n funcie de mecanismul de aciune intoxicaiile pot fi cu:
aciune direct asupra structurilor;
efect asupra funciei;
efecte asupra aparatului genetic al celulei: mutaii genice (modificri n
secvena de ADN); aberaii cromozomiale; modificri n numrul
cromozomilor.
2.5. n funcie de aciunea toxic asupra organismului un toxic poate avea:
toxicitate sistemic (afecteaz ntregul organism sau mai multe organe):
acut, subcronic, cronic;
toxicitate specific de organ (afecteaz numai anumite organe, fr a afecta
organismul ca ntreg).
3. Msuri de tratament n intoxicaii
n tratamentul intoxicaiilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor
principii generale:
a) stabilirea toxicului;
b) intervenia cu msuri terapeutice iniiale: suport al funciilor vitale;
c) intervenia cu msuri terapeutice generale:
ndeprtarea toxicelor neabsorbite;
grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite;
d) intervenia cu msuri terapeutice specifice:
antagoniti competitivi;
antidoturi: fizice; chimice; fiziologice.
3.a. Stabilirea toxicului se va face prin toate mijloacele posibile: anamneza
pacientului, informaii de la persoanele care l nsoesc, se caut toate substanele din preajma
pacientului, se recolteaz de la pacient probe de snge, urin, fecale.
3.b. Intervenia cu msuri terapeutice iniiale
Sunt msuri prestabilite, de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale, pentru a asigura
supravieuirea intoxicatului i a oferi timpul necesar unei investigri amnunite a acestuia.
Intervenia cu aceste msuri se impune conform principiului de baz din toxicologia clinic: ntro intoxicaie se urmrete tratarea pacientului i nu a toxicului.
Aceste msuri terapeutice constau n:
resuscitare cardiorespiratorie;
oxigenoterapie;
intubaie orotraheal;
ventilaie asistat cu presiune pozitiv la sfritul expirului;
corectarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic;
combaterea i tratamentul convulsiilor i al comei;
16
tratarea ocului;
urmrirea diurezei;
urmrirea temperaturii corporale.
3.c. Intervenia cu msuri terapeutice generale

ndeprtarea toxicelor neabsorbite
Pentru toxicele ptrunse pe la nivelul pielii, se va face spltura tegumentelor cu mult
ap i spun (cel puin, 15 minute).
Dac toxicele au ptruns prin sacul conjunctival, se vor spla abundent ochii cu mult
ap sau cu ser fiziologic, n jet cu presiune mic, circa 10-15 minute.
Pentru toxicele ingerate exist mai multe tipuri de msuri terapeutice:
i. Provocarea vrsturii (emezei) este util doar n primele 2-3 ore de la ingestie, cnd
nc toxicul nu a fost absorbit. Unii autori admit c eficiena acestei msuri poate rmne
semnificativ pn la maxim 4 ore postingestie. Provocarea vrsturii se poate realiza prin:
- stimularea mecanic faringian;
- administrare de sirop de Ipeca, 13-20 ml (indicat mai ales la copii); indicaia siropului
de Ipeca se recomand la maximum 4-6 ore dup ingestia toxicului, cu excepia situaiilor care
ntrzie motilitatea i absorbia (alimente n stomac, antinevralgice, opiacee etc.);
- administrare de Apomorfin, 0.1 mg/kg corp subcutanat (este agonist pe receptorii
opiacei - produce greuri i vrsturi prin mecanism central); unii autori contraindic aceast
msur terapeutic din cauza efectelor sale adverse, cum sunt sedarea i deprimarea respiratorie.
Dac dup administrarea apomorfinei, persist depresia respiratorie, se administreaz un
antagonist al receptorilor opiacei: Naloxon (cu efect rapid, timp de 1-4 ore; blocheaz aciunea
apomorfinei i, mai ales, nltur deprimarea respiratorie produs). Apomorfina nu se
administreaz n intoxicaia acut cu opiacee, deoarece scade sensibilitatea centrilor respiratori
la variaiile concentraiei de CO2, accentund deprimarea respiratorie.
Provocarea vrsturii prezint urmtoarele contraindicaii:
- copii sub 6 luni;
- com (risc de aspirare a coninutului gastric i asfixie);
- intoxicaii cu acizi sau baze (o nou trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaz
leziunile, iar efortul poate produce perforaii);
- intoxicaii cu solveni organici (fiind volatili pot produce pneumonie chimic);
- persoane cu afeciuni cardiovasculare (risc de colaps);
- persoane n vrst, cu ateroscleroz cerebral, hipertensiune arterial (pericol de
hemoragie cerebral);
- pacieni cu emfizem (risc de pneumotorax);
- gravide (risc de declanare a travaliului).
Exist situaii n care administrarea crbunelui activat este o alternativ preferabil la
provocarea vrsturii, avnd o eficien egal cu siropul de Ipeca, dar i o siguran mai mare.
Aceste situaii pot fi date de:
- compui care pot produce rapid declanarea de convulsii (antidepresive triciclice,
stricnin, camfor, izoniazid);
- compui care se absorb rapid i genereaz rapid coma (cloralhidrat, antidepresive
triciclice);
- bolnavi cu tulburri de hemostaz;
- vrsturi intense provocate de intoxicaii;
- bolnavi cu hipertensiune arterial;
- sarcin n ultimul trimestru.
17
ii. Spltura gastric se realizeaz cu sonde moi tip Fouch, pentru ndeprtarea
toxicelor neabsorbite din stomac. Este eficient n primele 3-6 ore postingestie.
Spltura poate fi simpl, cu cantiti mici de lichid 100-150 ml, repetat pn la 1-2 l.
La lichidul de spltur se poate aduga crbune activat, ce adsoarbe toxicul pe suprafaa
sa, mpiedicnd absorbia acestuia.
n lichidul de spltur se mai poate aduga NaCl, soluii slab acide sau antidoturi.
Numai anumite intoxicaii necesit utilizarea unor soluii speciale de lavaj: bicarbonat de
sodiu (pentru intoxicaiile cu fier), acetat de amoniu (n intoxicaiile cu formaldehid), gluconat
de calciu (pentru intoxicaiile cu acid oxalic, fluor) etc.
Antidoturile chimice, cum ar fi, permanganatul de potasiu 1/5000, acidul tanic 4% sunt
utilizate n intoxicaiile cu alcaloizi, pentru precipitarea acestora.
Laptele i albuul de ou sunt utile n intoxicaia cu clorur mercuroas i fenoli.
Contraindicaiile splturii gastrice sunt cele menionate la provocarea vrsturii, la care
se adaug urmtoarele:
+ convulsii;
+ bolnavi cu agitaie psihomotorie;
+ intoxicaii cu substane proconvulsivante (de exemplu, stricnina); n aceste cazuri, prin
introducerea sondei gastrice, exist riscul de cretere a frecvenei i severitii crizelor
convulsive.
!!! Spltura gastric se poate realiza la comatoi, numai dup intubaie orotraheal.
iii. Administrarea de purgative se face pentru ndeprtarea toxicului ingerat i a
eventualilor produi rezultai din biotransformarea acestuia sau chiar ndeprtarea toxicului ce se
elimin prin bil sau prin mucoasa intestinal.
Se administreaz per os sau pe sond gastric sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, n
cantitate de 30 g, dizolvate n 200 ml ap.
Se prefer purgativele osmotice, cu excepia intoxicaiei produse cu acizi, baze sau
solveni organici.
Administrarea purgativelor prezint urmtoarele contraindicaii:
- abdomen acut chirurgical;
- sarcin;
- intoxicaia acut cu acizi sau baze.
n intoxicaia cu fenoli se administreaz ulei de ricin, 30-120 ml.
iv. Administrarea de diuretice se prefer diureticele osmotice. Dac n intoxicaie este
implicat un nefrotoxic (att prin el nsui, ct i prin metaboliii si activi), se folosesc cu
precauie diuretice de ans (de exemplu, Furosemid i.v.).
Grbirea eliminrii toxicelor deja absorbite
i. Diureza forat se practic pentru substanele cu eliminare la nivel renal.
Se administreaz soluii hiperosmolare sau volume mari de soluii izotonice la care se
adaug un diuretic de ans, Furosemid, iv.
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin alcalinizarea urinii,
se administreaz perfuzie cu:
- Manitol;
- ser fiziologic;
- glucoz;
- bicarbonat de sodiu.
18
n intoxicaiile cu substane al cror clearance renal este crescut prin acidifierea urinii, se
administreaz perfuzie cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoz;
- clorur de amoniu.
n intoxicaiile n care clearance-ul renal al toxicului nu este influenat de alcalinizarea
sau acidifierea urinii, se practic diurez osmotic neutr, cu:
- Manitol;
- ser fiziologic, glucoz;
- clorur de potasiu.
Contraindicaii:
- simptome de edem cerebral sau edem pulmonar;
- insuficien cardiac congestiv cronic;
- suspiciuni de hemoragie cerebral;
- insuficien renal cronic.
ii. Hemodializa
Indicaii:
- intoxicaii cu substane cu dializan mare (toxice cu greutate molecular mic, care nu
se leag covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazid, difenilhidantoin);
- intoxicaii cu substane nefrotoxice (etilenglicol, tetraclorur de carbon, sruri solubile
de Hg, Pb, As, toxice din Amanita faloides, chimioterapice antibacteriene nefrotoxice).
Contraindicaii:
- hemoragii digestive;
- hemoragii cerebrale recente;
- alergie la heparin.
iii. Exsangvinotransfuzia
Indicaii:
- se aplic mai ales la intoxicaiile copiilor;
- intoxicaii ce evolueaz cu hemoliz intravascular;
- intoxicaii ce evolueaz cu insuficiena renal acut;
- intoxicaii n care substanele toxice realizeaz concentraii mari n snge.
iv. Hemoperfuzia const n trecerea sngelui printr-un cartu filtrant, n care se gsete
crbune activat sau un schimbtor de ioni.
Indicaii:
- n intoxicaii severe, cnd terapia funcional i de susinere nu amelioreaz evoluia
clinic;
- com toxic profund;
- complicaii pulmonare grave;
- com profund sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventilaie imediat.
3.d. Intervenia cu msuri terapeutice specifice
Msurile terapeutice specifice constau n utilizarea de antagoniti competitivi ai
receptorilor sau inhibitori ai situsurilor enzimatice pe care acioneaz toxicele sau n utilizarea
de antidoturi.
19
i. Antagonitii competitivi acioneaz conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu

situsului de afinitate al receptorului i blocnd cuplarea acestuia cu agonistul (toxicul). Astfel, se
antagonizeaz reacia de rspuns iniiat de agonist.
Exemple:
Atropina = antidot n intoxicaia acut cu organofosforate;
Pilocarpina, Neostigmina = antidoturi n intoxicaia acut cu atropin;
Flumazenil = antidot n intoxicaia acut cu benzodiazepine;
Naloxone, Naltrexone, Nalmefene = antidoturi n intoxicaia acut cu morfin sau cu
derivai opiacei de sintez i de semisintez (agoniti ai receptorilor opioizi).
ii. Antidoturile sunt substane care au proprietatea de a inactiva toxicul, interacionnd cu
acesta.
o Antidoturile fizice
Mecanismul de aciune este fizico-chimic simplu, legturile rezultate fiind stabile pentru
maximum 4 ore, astfel nct, este necesar grbirea evacurii complexului format, prin
administrarea de purgative. n caz contrar, legturile se rup i toxicul este din nou eliberat.
De exemplu, crbunele activat adsoarbe toxicul, formnd un complex inactiv, care nu se
absoarbe, ci se elimin pe cale intestinal.
o Antidoturile chimice
Sunt ageni chelatori, ce posed grupri sulfhidrice sau amino, care reacioneaz cu ionii
metalici din toxice, formnd compui inactivi, care sunt rapid eliminai pe cale renal.
Un inconvenient ce apare n aplicarea chelatorilor este reprezentat de faptul c aciunea
lor este limitat de fenomenul de interferen i inhibiie competitiv. n organism exist
numeroase metale indispensabile vieii celulare i ageni chelatori naturali, cum sunt enzimele i
compuii cu grupri sulfhidrice, ca cisteina i derivaii si. Astfel, chelatorii endogeni pot intra n
competiie cu chelatorii antidot, mpiedicnd eliminarea toxicului din organism.
Agenii chelatori acioneaz i asupra ionilor endogeni, de exemplu, Ca 2+, pe care-i vor
chela; astfel, apare o competiie ntre ionii metalici ai toxicului i ionii endogeni. n exemplul
dat, se produce eliminarea crescut a calciului din organism, adic hipocalcemie. De aceea,
tratamentul cu ageni chelatori se va face sub controlul calcemiei i pe o durat de 2-4 zile,
pentru evitarea unei mobilizri active a ionilor metalici, ce poate antrena reacii adverse,
mergnd pn la oc anafilactic.
Agenii chelatori formeaz cu ionii metalici compui relativ stabili, care se desfac i,
astfel, toxicul se acumuleaz la nivel renal, producnd nefrotoxicitate. De aceea, este necesar
grbirea eliminrii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. Aceste complexe se elimin la
nivel renal, predominant prin mecanism tubular, dar i prin filtrare glomerular.
Exemple:
Dimercaptopropanol (DMP) - utilizat n intoxicaia cu metale Hg, As, Cu, Bi, Cr, Sb,
Co, Zn, Ni. Este contraindicat n intoxicaia cu Cd, Pb, Fe, Se, Va, cu care formeaz
compui toxici.
Sarea de calciu sau de sodiu a EDTA (acid etilen-diamino-tetra-acetic) indicate n
intoxicaia cu Pb, Cr, Cu, Cd, Mn, Ni.
DTPA (acid dietilen-triamino-penta-acetic) utilizat n intoxicaia cu Pb, Hg.
Desferal (Deferoxamina) utilizat n intoxicaia cu fier, hemocromatoz, hemolize
(cheleaz doar fierul liber, nu i pe cel legat n hemoglobin).
D-Penicilamina (Cuprenil) cheleaz ionii de Cu, n boala Wilson (degenerescena
hepatolenticular).
20
o Antidoturile fiziologice
Sunt substane care acioneaz indirect asupra toxicului, de obicei, prin intervenia unor
mecanisme enzimatice.
Exemple:
Albastrul de metilen utilizat n intoxicaia cu substane methemoglobinizante (nitrii,
nitrai, aminohidrazine, anilina, fenacetina).
Alcoolul etilic folosit n intoxicaia cu alcool metilic. Ambele substane folosesc
aceeai enzim de metabolizare. Metanolul nu e toxic dect dup metabolizare, cnd
rezult formaldehid i acid formic. Astfel, dac antidotul (alcoolul etilic) se
administreaz n primele 2 ore de la intoxicaia cu metanol, etanolul capteaz enzima,
astfel nct metanolul nu mai poate fi metabolizat.
Tiosulfat de sodiu, Nitrit de sodiu utilizate n intoxicaia cu cianuri.
21
An universitar 2014-2015
Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor

Parasimpaticoliticele sunt substane cu aciune inhibitoare asupra componentei
parasimpatice a sistemului nervos vegetativ.
Clasificarea parasimpaticoliticelor:
1. Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor muscarinici (antimuscarinice sau Mcolinolitice)
2. Blocante ale receptorilor nicotinici:
2.1. blocante ale receptorilor nicotinici de la nivelul ganglionilor vegetativi (ganglioplegice
sau substane anti-Nn);
2.2. blocante ale receptorilor nicotinici de la nivelul jonciunii neuromusculare (miorelaxante
cu aciune sinaptic sau curarizante sau substane anti-Nm).
I. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivel neuromuscular i al SNC:
1. efecte ale antimuscarinicelor:
1.1. miorelaxante (anticolinergice centrale antagoniti competitivi ai receptorilor
muscarinici ai neuronilor intercalari medulari): Clorzoxazona, Ciclobenzaprina,
Carisoprodol, Clorfenezina, Metaxolona, Metocarbamol, Orfenadrina;
indicaii: spasm muscular localizat al musculaturii striate;
1.2. antiparkinsoniene:
clasificare:
anticolinergice centrale i periferice: Benztropina;
anticolinergice centrale (antagoniti competitivi ai receptorilor muscarinici ai
neuronilor intercalari medulari): Trihexifenidil, Orfenadrina, Biperiden,
Prociclidina, Difenciclimin;
indicaii: n terapia bolii Parkinson i a pseudoparkinsonismului;
1.3. antiemetice: Atropina, Scopolamina, Butilscopolamina (Butilscopolamina este
medicaie de elecie n tratamentul rului de micare);
1.4. sedare i amnezie retrograd dup administrarea de Scopolamin:
indicaii: n stri de agitaie psihomotorie de diverse etiologii;
contraindicaii: la persoanele care efectueaz munci de precizie, conductori
auto;
1.5. agitaie psihomotorie, stri confuzionale, delir, halucinaii, psihoze: aceste efecte apar la
doze toxice de atropin;
1.6. antidot n intoxicaia acut cu organofosforate sau cu muscarin;
2. efecte ale blocantelor totale sau pariale ale receptorilor nicotinici Nm:
2.1. miorelaxante cu aciune la nivelul sinapsei neuromusculare:
clasificare:
curarizante nedepolarizante (de ordinul I; pahicurare):
derivai isochinolinici: D-Tubocurarina, Atracurium, Cisatracurium,
Doxacurium, Mivacurium, Metocurine;
derivai steroidieni: Pipecuronium, Pancuronium, Rocuronium,
Vecuronium;
alte structuri: Gallamine;
curarizante depolarizante (de ordinul al II-lea; leptocurare):
Succinilcolina.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
22
3. indicaii: pentru producerea miorelaxrii n intervenii chirurgicale; laringoscopii,

bronhoscopii; esofagoscopii; manevre ortopedice; profilaxia rupturilor musculare, a
fracturilor etc, n terapia cu electrooc a bolilor psihice;
4. efecte ale blocantelor receptorilor nicotinici Nn:
4.1. Camsilat de trimetafan (are utilizare clinic limitat):
indicaii: n crize acute de HTA, cu sau fr complicaii (insuficien cardiac
acut, edem pulmonar acut), pentru realizarea unei hipotensiuni controlate, n
vederea reducerii sngerrii n chirurgia oftalmologic i neurochirurgie.
II. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivelul globilor oculari:
1.1. midriaz: Homatropina, Ciclopentolat, Tropicamida
indicaii: producerea midriazei n scop terapeutic n infecii oculare (irite, iridociclite), n tratamentul prolapsului irian etc;
1.2. ciloplegie: efect advers, deoarece blocheaz drenarea umorii apoase; de aceea, sunt
contraindicate n glaucom;
1.3. reducerea secreiei lacrimale: efect advers;
1.4. fotofobie: efect advers;
1.5. tulburri de vedere (vedere neclar): efect advers;
2.1. cresc presiunea intraocular; de aceea, sunt contraindicate n glaucom;
3.1. Camsilatul de trimetafan, prin parasimpatoplegie, determin vedere voalat i
precipitarea crizei de glaucom.
III. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivelul aparatului
cardiovascular:
1.1. creterea frecvenei este precedat de o bradicardie nsoit de tulburri de ritm:
indicaii: asistolie;
contraindicaii: leziuni ateromatoase coronariene severe; tulburri de ritm;
tulburri de conducere; insuficien cardiac;
1.2. vasodilataie cutanat la doze mari (n special, n jumtatea superioar a corpului i
hipotensiune arterial);
1.3. test n electrofiziologie pentru diagnosticul sindromului WPW (Atropin, Scopolamin);
2.1. tahiaritmii prin efect de antagonist alosteric pe M2 cardiaci: Gallamina, Pancuronium,
Rocuronium;
2.2. hipotensiune arterial prin eliberare de histamin, prin efecte ganglioplegice i de
blocare a medulosuprarenalei (D-Tubocurarina);
3.1. Camsilatul de trimetafan, prin simpatoplegie, determin hipotensiune ortostatic
marcat i inhibarea ejaculrii.
IV. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivelul aparatului respirator:
1.1. bronhodilataie (efect evident doar la persoanele cu astm bronic):
indicaii: tratamentul astmului bronic cu debut recent (Atropina, Ipratropium,
Oxitropium, Tiotropium);
dezavantaj: determin o cretere a vscozitii secreiei bronice;
23
1.2. reducerea secreiei apoase a glandelor bronice (determin creterea vscozitii

secreiei bronice):
indicaii: tratamentul astmului bronic cu debut recent (Atropina, Ipratropium,
Oxitropium, Tiotropium) i premedicaie n anestezie (Atropina, Scopolamina
etc);
dezavantaj: determin o cretere a vscozitii secreiei bronice.
V. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivelul aparatului digestiv i
genitourinar:
1.1. relaxarea musculaturii netede digestive sau genito-urinare:
indicaii ca antispastice (dureri colicative digestive sau genito-urinare, sindromul
colonului iritabil etc):
alcaloizi naturali: Atropina, Scopolamina,
amine
cuaternare:
Butilscopolamina,
Propantelina,
Metantelina,
Metscopolamina, Clidinium, Isopropamida, Mepenzolat, Glicopirolat,
Oxifenonium, Tridihexetil,
amine teriare: Pirenzepina (antimuscarinic selectiv anti-M1, anti-M3),
Telenzepine (antimuscarinic selectiv anti-M1, anti-M3), Diciclomin
(Dicicloverine), Oxifenciclimin.
efect advers: constipaie (efect cu durata de 3 zile);
1.2. inhibarea secreiei apoase a glandelor digestive:
contraindicaii: boala ulceroas cu hipersecreie acid;
1.3. creterea tonusului sfincterului vezical:
indicaii: tratamentul incontinenei urinare (din meningomielocel, din boli
neurologice, dup prostatectomie, enurezis);
amine cuaternare: Trospium, Emepronium,
amine teriare:
neselective: Oxibutinin, Tolterodin, Propiverin;
selective: Darifenacin (anti-M3), Solifenacin (anti-M1, anti-M3);
efect advers: retenie acut de urin;
contraindicaii: hiperplazie benign de prostat.
VI. Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor la nivelul altor glande exocrine:
1.1. reducerea secreiei apoase a glandelor salivare:
indicaii: premedicaie n anestezie sau intervenii chirurgicale n regiunea bucofaringian (Atropina, Scopolamina);
efect advers: reducerea secreiei salivare (senzaie de gur uscat);
1.2. inhibarea secreiei apoase a glandelor sudoripare:
indicaii: alternativ n hiperhidrozis (Atropina, Scopolamina);
efect advers: reducerea secreiei sudoripare (uscciunea tegumentelor);
contraindicaii: expunerea la soare.
24
Intoxicaia cu substane organofosforate

Substanele organofosforate blocheaz ireversibil acetilcolinesteraza enzim care
hidrolizeaz acetilcolina (Ach). Astfel, Ach se acumuleaz n cantiti mari la nivelul
receptorilor colinergici, producnd efecte muscarinice i nicotinice intense i de lung durat.
Aceste substane sunt liposolubile, sunt bine absorbite i exercit aciune att la nivel
central, ct i periferic, dar predominant apar manifestri:
oculare;
intestinale;
la nivelul musculaturii striate.
Se absorb repede pe orice cale, chiar i prin tegumente (sub form de soluii, vapori,
pulberi).
Substanele organofosforate sunt utilizate ca:
medicamente: Ecotiofat, Metrifonat;
insecticide agricole: Parathion, Malathion;
gaze toxice de lupt: Sarin, Tabun, Soman.
Intoxicaiile accidentale se produc pe cale:
cutanat;
pulmonar, dar i
oral.
Intoxicaia acut cu substane organofosforate
La cteva minute dup absorbia toxicului (mai ales, prin inhalare de vapori sau
aerosoli), apar fenomene locale i generale:
mioz;
congestie conjunctival;
rinoree;
senzaie de constricie toracic;
dispnee (prin bronhoconstricie i hipersecreia apoas a glandelor bronice).
Toxicul ingerat determin manifestri digestive precoce:
greuri;
vrsturi;
diaree;
dureri abdominale.
Dup absorbie cutanat apar:
transpiraii;
fasciculaii musculare (n imediata vecintate a regiunii cutanate expuse).
n ansamblu, intoxicaia acut cu compui organofosforai se caracterizeaz prin:
i. efecte muscarinice:
- mioz;
- lcrimare;
- hipersalivaie;
- hipersudoraie;
- hipersecreie bronic;
- bronhospasm;
- hipotensiune arterial;
25
- bradicardie;
- colici abdominale;
- relaxare sfincterian cu incontinen de fecale, urin;
ii. efecte nicotinice:
- astenie fizic;
- contracturi musculare involuntare;
- fasciculaii musculare difuze;
- paralizia musculaturii striate (risc de paralizie a muchilor respiratori);
iii. manifestri la nivelul SNC:
- confuzie mintal;
- ataxie;
- pierderea reflexelor osteotendinoase;
- respiraie de tip Cheyne-Stokes;
- convulsii generalizate;
- com;
- paralizia centrilor respiratori i vasomotori.
Moartea survine prin insuficien respiratorie i insuficien cardiovascular.
Diagnostic de laborator: determinarea acetilcolinesterazei n eritrocite i n plasm.
Tratament
a. Msuri generale
- scoaterea de sub influena toxicului (sau aplicarea mtii de gaze);
- splarea abundent a tegumentelor i mucoaselor;
- spltur gastric;
- respiraie artificial;
- oxigenoterapie;
- tratamentul cu Diazepam al convulsiilor;
- tratamentul ocului.
b. Msuri specifice
b.1. Administrarea de Atropin (antidot) se face cu urmrirea diametrului pupilar i a
frecvenei cardiace. n urgen, se administreaz doze mari (i.m., i.v. repetat la 10
minute, pn la doza de 50 mg, n prima zi); se continu pn cnd fenomenele
muscarinice dispar i nu mai reapar (pn cnd dimensiunea pupilei revine la
normal).
b.2. Tratamentul cu reactivatori de colinesteraz derivai oximici (pentru c blocarea
este ireversibil):
- Pralidoxima (Toxogonin), Obidoxima trebuie administrate n primele 3 ore,
nainte ca enzima s sufere procesul de mbtrnire;
- Diacetilmonoxima are avantajul c traverseaz bariera hematoencefalic i
reactiveaz acetilcolinesteraza din SNC.
Efectul apare, n primul rnd, la nivelul jonciunii neuro-musculo-striate, dup
administrare i.v., restabilind rspunsul motor n cteva minute.
b.3. Administrare de colinesteraz pur (foarte scump).
b.4. Administrare de plasm uman n perfuzie (conine cantiti mari de
pseudocolinesteraz).
b.5. Administrare de concentrat liofilizat de pseudocolinesteraze din plasm uman.
26
Observaie: Sindromul colinergic muscarinic este ntlnit i n intoxicaia acut cu

Pilocarpin, intoxicaia acut cu Amanita muscaria, intoxicaia acut cu carbamai.
Intoxicaia cronic cu substane organofosforate
Apare dup o expunere ndelungat la toxic i se manifest mai ales prin fenomene la
nivelul SNC:
- polinevrit sever cu tulburri senzoriale;
- ataxie;
- astenie fizic;
- reducerea reflexelor osteotendinoase;
- contracturi musculare;
- fasciculaii musculare.
Starea mai grav se manifest prin paralizie flasc dup sptmni, luni, urmat de
paralizie spastic, cu exagerarea reflexelor osteotendinoase i reducerea masei musculare (care
se poate reface dup 2-3 ani).
Nu se cunoate un tratament specific al acestui sindrom neurotoxic (unii autori
recomand tratamentul cu vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, fizioterapie).
27
Intoxicaia cu nicotin
1. Date generale despre nicotin
Nicotina este principalul alcaloid din frunzele de tutun, n care se gsete ca sare a
acizilor citric i malic. Este extras din frunzele speciilor de Nicotiana tabacum, Nicotiana
rustica, Nicotiana americana. Are formula chimic C10H14N2, fiind o baz teriar format
dintr-un nucleu piridinic i un nucleu pirolidonic.
Frunzele de tutun uscate conin 2-8% nicotin. A fost izolat de catre Posselt i Remann,
n anul 1828, iar sinteza ei a fost realizat de Pictet, n anul 1913. Nicotina este coninut fie n
produsele din tutun folosite n scop recreativ, fie n medicamente folosite n tratamentul
sevrajului.
Nicotina este agonist al receptorilor nicotinici ai ganglionilor vegetativi i ai plcii
terminale. Doze mici de nicotin stimuleaz receptorii nicotinici situai la nivel ganglionar i la
nivelul jonciunii neuromusculare, producnd, apoi, paralizia descendent a sistemului nervos
central. Nicotina stimuleaz i apoi paralizeaz centrul vasoconstrictor medular.
Aciunea pe receptorii nicotinici se manifest dependent de doz:
o la doze mici, stimuleaz aceti receptori i determin eliberarea de adrenalin
(crete frecvena cardiac, crete presiunea sangvin, crete frecvena
respiratorie, crete nivelul sangvin al glucozei);
o la doze mari, blocheaz receptorii nicotinici, determinnd efecte toxice.
Nicotina este absorbit rapid prin tractul respirator, mucoasa bucal i piele.
Absorbia gastric este minim dac pH-ul nu este crescut.
Datorit volatilitii i caracteristicilor sale de liposolubilitate i hidrosolubilitate,
nicotina ptrunde n organism pe toate cile: respiratorie, cutanat, digestiv.
La nivelul mucoasei bucale se absoarbe instantaneu, n timp ce la nivelul mucoasei
gastrice se absoarbe mai greu, din cauza faptului c, dup ingestie, produce efecte iritative la
acest nivel, precum i greuri i vrsturi, prin mecanism central, eliminndu-se o parte
important din cantitatea ingerat. Absorbia cutanat este, de cele mai multe ori, mai rapid
pentru alcaloidul liber, dect pentru srurile sale cu acizii. Se distribuie rapid n snge i
traverseaz bariera hematoencefalic.
2. Intoxicaia acut cu nicotin

Intoxicaia accidental poate surveni prin ingestia de insecticide cu nicotin, iar la copii,
dup ingestia de tutun.
Doza letal este de 40 mg sau o pictur de nicotin lichid pur. Coninutul n nicotin a
dou igri obinuite este de 40 mg, dar, din fericire, cea mai mare cantitate de nicotin din igri
este distrus prin ardere sau/i scuturarea repetat a igrii.
Apariia simptomelor caracteristice intoxicaiei este rapid:
o astenie, contracturi musculare involuntare, fasciculaii musculare, paralizii ale
musculaturii striate;
o hipersalivaie;
o greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale;
o transpiraii reci;
o cefalee, ameeli;
o tulburri vizuale i auditive;
o tahicardie, hipertensiune arterial, urmate de colaps, convulsii terminale.
De cele mai multe ori, moartea nu se produce, din cauza evacurii tutunului prin
vrsturile de natur central, provocate de cantitatea iniial de nicotin absorbit.
28
Moartea se poate produce prin insuficien respiratorie, produs de paralizia muchilor

respiratori sau/i stop respirator prin mecanism central.
Intoxicaia acut cu nicotin nu are antidot.
Tratamentul const n aplicarea msurilor generale i simptomatice de suinere a
funciilor vitale, presupunnd:
o susinerea respiraiei (ventilaie artificial);
o oxigenoterapie;
o tratamentul ocului.
Excesul muscarinic rezultat din stimularea ganglionului parasimpatic poate fi controlat
cu atropin. Convulsiile sunt controlate cu anticonvulsivante administrate pe cale parenteral,
cum ar fi, diazepamul. Blocada neuromuscular nu rspunde la tratament farmacologic,
impunnd aplicarea respiraiei artificiale.
Nicotina este, ns, metabolizat i excretat relativ repede. Pacienii care supravieuiesc
n primele 4 ore pot fi recuperai complet, dac hipoxia nu a produs leziuni cerebrale.
Observaie: sindromul colinergic nicotinic (tahicardie, hipertensiune arterial, fasciculaii
musculare, paralizii ale musculaturii striate) este ntlnit i n intoxicaia acut cu diverse
anticolinesterazice.
3. Intoxicaia cronic cu nicotin
Tutunul este un instrument al morii n faa cruia nu poi rmne neutru. Pe parcursul
ctorva secole, fumatul a fost i, din nefericire, a rmas un flagel al societii umane fcnd
incontient victime. n rile occidentale, dup o susinut campanie antitutun, numrul
fumtorilor este n continu scdere.
n schimb, crete numrul fumtorilor n fostele ri comuniste, productorii occidentali
gsind aici o vast pia de desfacere. Dup Organizaia Mondial a Sntii, la un fumtor din
occident care abandoneaz fumatul apar trei noi fumtori din Estul Europei. (Centers for
Disease Control and Prevention, 2005)
n prezent, tabagismul este considerat o maladie care are toate caracteristicile unei
epidemii sau, mai exact, ale unei pandemii a secolului. S-a estimat c pierderile anuale nete din
cauza tutunului, suferite de resursele financiare ale planetei se ridic la 200 miliarde dolari i c,
fiecrei mii de tone tutun consumat i revin 650 de mori i 27,2 milioane de dolari, pierderi nete
pentru economia mondial.
Se estimeaz c numrul fumtorilor n lume se ridic la 1,1 miliarde, din care 800
milioane n rile n curs de dezvoltare.
Nicotina produce dependen de 6-8 ori mai mare dect alcoolul, dar la fel de mare ca i
cocaina. 95% dintre fumtori sunt dependeni. Oricare ar fi modul de consum al tutunului
(fumat, mestecat sau prizat), nicotina ptrunde n organism prin difuzie.
Fumul inhalat ajunge n alveolele pulmonare i toi constituienii fumului sunt absorbii.
Nivelul maxim al nicotinei n snge este atins rapid i exist un vrf de nicotinemie la fiecare
igar fumat.
Fumatul reprezint un risc major pentru starea de sntate. Se extimeaz c el ucide n
lume ase persoane n fiecare minut. Organizaia Mondial a Sntii atrage atenia asupra
faptului c, pn n anul 2020, numrul deceselor se va ridica la 10 milioane de fumtori pe an.
(Centers for Disease Control and Prevention, 2005)
Consecinele clinice i sociale ale tabagismului
Principalele organe / sisteme care sunt afectate de constituienii fumului sunt: aparatul
respirator, aparatul cardio-vascular, sfera O.R.L., aparatul uro-genital, creierul i sistemul
nervos, pielea, tubul digestiv.
Efectele negative de scurt durat sunt reprezentate de:
o creterea frecvenei cardiace, n medie, o cretere cu 20-30 de bti pe minut;
o creterea tensiunii arteriele;
29
lezarea mucoaselor buzelor, limbii i palatului moale, cu modificarea

gustului, favoriznd n acelai timp apariia infeciilor cavitii bucale;
o nglbenirea dinilor;
o iritarea mucoasei naso-faringiene, cu diminuarea sau modificarea selectiv a
mirosului, iritarea laringelui i apariia tusei, reducerea rezistenei la infecii
respiratorii;
o iritarea mucoasei conjunctivale.
Principalele boli legate direct de tabagism sunt reprezentate de:
o cancer: pulmonar, al laringelui, limbii, gtului, pancreasului, de esofag,
gastric, renal, vezical, de sn, colon, prostat, col uterin;
o leucemie;
o reducerea aprrii imunitare a organismului;
o gingivit, ulcer al limbii;
o laringit, faringit, esogfagit;
o distrugera enzimelor digestive;
o hiperaciditate gastric, gastrit, ulcer duodenal;
o aritmie cardiac, hipertensiune arterial, angin pectoral, arterite, flebite;
o astm, reducerea capacitii respiratorii, bronit cronic.
Fumatul poate ntrzia concepia, iar fumatul n timpul sarcinii poate afecta dezvoltarea
ftului. Nou nscuii ale cror mame au fumat n timpul sarcinii cntresc n medie cu 170g mai
puin dect ceilali. Acest efect se datoreaz probabil unei circulaii utero-placentare alterate.
Mama care fumeaz n timpul sarcinii prezint un risc crescut de avort spontan, de deces
al ftului, de deces neonatal i de apariie a sindromului infantil de moarte subit. Acest risc
poate fi mult mai mare n sarcinile care prezint deja un risc din cauza altor factori.
o
30
Intoxicaia acut cu atropin

Atropina este un alcaloid natural din Atropa belladonna (mtrgun) sau
Datura stramonium (mselari), cu structur aminic i aciune M-colinolitic (antagonist
competitiv al receptorilor muscarinici).
Intoxicaia acut
Este mai frecvent la copii i se poate produce, n special, dup ingestia accidental a
fructelor de Solanacee, a colirurilor coninnd atropin etc.
Se cunosc cazuri rezolvate la adult, la doze de 1000 mg Atropin, fr tratament. La doze
de 100 mg Atropin, au fost constatate, la adult, fr tratament, supravieuiri sau decese. Copilul
mic este foarte sensibil, din cauza imaturitii barierei hematoencefalice (se pot produce
intoxicaii acute severe i dup instilaii cojunctivale).
Intoxicaia acut cu atropin este caracterizat prin sindromul anticolinergic:
- tegumente i mucoase roii (eritem scarlatiniform);
- creterea temperaturii corporale prin scderea sudoraiei, tegumente i mucoase uscate,
xerostomie (senzaia de gur uscat), sete, disfagie;
- tahicardie;
- midriaz;
- tulburri de vedere (pierderea capacitii de acomodare, fotofobie) ;
- constipaie, dificulti de miciune minore, dar suprtoare pentru bolnav;
- retenia acut de urin;
- la doze mari, se produc stri confuzionale, delir, halucinaie, agitaie psihomotorie,
psihoze, insuficien respiratorie, pierderea strii de contien, deces prin paralizie
respiratorie de tip central.
Tratamentul presupune msuri generale nespecifice i de ameliorare a simptomatologiei
(mpachetri reci pentru reducerea temperaturii corporale, barbiturice cu aciune de scurt
durat, meninerea echilibrului hidroelectrolitic), iar ca msuri specifice, administrarea de
antidot: Neostigmin sau Pilocarpin, administrate subcutanat sau i.v.
Sindromul anticolinergic ce caracterizeaz intoxicaia acut cu atropin este ntlnit i n
intoxicaia acut cu ali alcaloizi din Atropa belladonna, n intoxicaia acut cu antihistaminice
anti-H1 cu efecte antimuscarinice, intoxicaia acut cu antidepresive triciclice prin efectul de
blocare a receptorilor muscarinici.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Taru
31
Eliberatori de catecolamine i simpaticomimetice speciale

Stimulantele simpatice cu aciune indirect (simpaticomimeticele indirecte) sunt, n viaa
de zi cu zi, substane farmacologic active (farmaconi) folosite i pentru efectele lor stimulante
corticale i anorexigene. n afara lor, mai exist i alte substane a cror folosire se limiteaz la
scopuri nemedicale (abuz), unele din acestea (cum este cazul cocainei) fiind foste medicamente
aflate n prezent sub prohibiie. Proprietile farmacodinamice de clas ale acestora conduc la
ncadrarea lor n grupa stimulantelor simpatice, alturi de stimulantele simpatice cu aciune
direct (simpaticomimeticele directe). Pe de alt parte, stimulantele simpatice cu aciune
indirect sunt ncadrate i n categoria drogurilor stimulante, alturi de substane care
acioneaz prin alte mecanisme, cum ar fi: nicotina, pentylenetetrazole, modafinil etc.
Mecanismele directe simpaticomimetice se refer la stimularea receptorilor sistemului
nervos simpatic, pe cnd cele indirecte vizeaz trei mecanisme de cretere a nivelului
monoaminelor n sinapsele simpatice:
1. facilitarea eliberrii monoaminelor din sinapse (eliberatoare de catecolamine): Efedrina,
Fenilefrina, Nafazolina, Amfetamina i derivaii si (Methamphetamina, Phenmetrazine,
Methylphenidat, Pemoline, Fenilpropanolamina, Hidroxiamfetamina, Metilen-dioximetamfetamina numit i Ecstasy sau MDMA), Amantadina;
2. inhibarea pompei de recaptare a monoaminelor prin care, odat exercitat rolul lor
fiziologic, dup eliberarea n fanta sinaptic, moleculele sunt redistribuite i transportate
napoi n corpul neuronal (simpaticomimetice speciale): cocaina, tiramina;
3. inhibarea celor dou enzime de metabolizare a catecolaminelor: Cathecol-Ortho-MethylTransferaza (COMT) i Mono-Amino-Oxidaza (MAO).
Structurile chimice ale unor eliberatoare de catecolamine i simpaticomimetice speciale
sunt prezentate n figura 1.
Fig. 1
Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru
32
Istoric
Cocaina a fost extras din planta Erytroxylon coca i folosit de sute de ani n America
de Sud i America Central, ca stimulant. Se cunosc date despre curieri ai aztecilor care,
consumnd frunzele plantei, alergau zeci de kilometri, fr a obosi. De asemenea, frunzele
plantei erau folosite pentru a limita consumul alimentar n zonele srace. Ca medicament,
cocaina a fost folosit pentru alungarea oboselii. John Styth Pemberton, n 1886, a brevetat
butura Coca-Cola, avnd n compoziie Coca, ca ingredient de baz, i cafeina. n 1903, dup
ce au fost observate i publicate pericolele consumului de cocain, productorii au eliminat
cocaina din compoziia buturii Coca-Cola.
Sigmund Freud a folosit cocaina pentru tratamentul diverselor afeciuni psihiatrice ns a
abandonat acest tip de tratament, atunci cnd a constatat c ea nsi produce manifestri
psihotice. Prima restricie asupra folosirii cocainei a aprut n 1914, n Statele Unite, odat cu
legea intitulat Harrison Narcotic Act. Consumul su ilicit, sub form inhalatorie (introdus n
produse care se fumeaz) sau prin injectare, a evideniat c, dac abuzul cronic nu constituie o
problem de sntate major n sine, el este periculos, n special, datorit asocierilor. n plus,
consumul cocainei este considerat o trecere, o cale de acces ctre drogurile puternice. n
prezent, folosirea n scopuri medicale a cocainei se limiteaz la utilizarea ca anestezic local
vasoconstrictor n oftalmologie sau ORL.
Amfetaminele au fost medicamente folosite iniial pentru tratamentul medical al
narcolepsiei, precum i ca anorexigene. Cel de al doilea rzboi mondial a mrit adresabilitatea
acestor substane folosite, n special, de militarii care aveau de efectuat misiuni ce presupuneau
concentrare ndelungat i, implicit, deprivare de somn. Evoluia consumului a nregistrat microepidemii ciclice, la fel ca i restul stimulantelor SNC.
Metamfetaminele au fost sintetizate pentru prima oar n anul 1893, n Japonia, i au fost
vndute mult vreme ca OTC-uri (over-the-counter sau medicamente eliberate fr prescripie
medical) sub denumirile generice de Philopon i Sedrin. Aceseta erau utilizate n special n
mediul militar, pentru mrirea rezistenei la eforturile fizice i intelectuale. Sinteza lor are ca
punct de plecare pseudoefedrina. Metamfetamina este folosit n tratamentul tulburrii de atenie
cu hiperactivitate la copii (sindromul hiperkinetic la copii), pentru c amelioreaz fluxul sanguin
cerebral fiind de 5-10 ori mai puternic dect amfetamina, iar izomerul (L) al metamfetaminei se
gsete i n prezent n unele decongestionante nazale, datorit calitilor sale vasoconstrictoare
locale.
Efecte farmacodinamice
Cocaina, administrat la nivelul mucoasei nazale, determin efecte asemntoare
amfetaminelor, dar de durat cu mult mai scurt (20-45 minute). Pacientul are un sentiment de
bunstare, de cretere a ncrederii n sine, senzaia de oboseal dispare, aprnd chiar euforia i
logoreea. Poate aprea chiar un minim rash, nsoit de senzaia creterii capacitii de
concentrare, plcere. Administrarea intravenoas determin, pentru 10 minute, senzaia de
electrificare a corpului.
Amfetaminele determin manifestri asemntoare, rezultnd impresia de mobilizare i
valorizare a corpului, astfel nct, n mod frecvent, motivul invocat pentru consumul substanelor
este alungarea plictiselii, iar locurile de consum sunt, cel mai adesea, locaii de petrecere. ns,
spre deosebire de cocain, amfetaminele pot efectiv ameliora timpul de reacie motorie i viteza
de execuie (de exemplu, ameliorarea performanelor atletice), alturi de facilitarea
performanelor cognitive de cretere a ateniei distributive (n dauna celei focalizate). De
remarcat, c aceleai tipuri de rspunsuri se nregistreaz i dup administrarea unor produi
indicai pentru reducerea apetitului, cum ar fi Sibutramina. Stimulante cognitive au o relaie
doz-efect de tipul unui U ntors, performana scznd i trecnd n domeniul automatismelor
motorii, la doze repetate i crescute de produs stimulant, pn cnd se obin efecte de tip
epileptoid i perseverarea micrilor repetitive. De asemenea, efectele ameliorante ale cogniiei,
33
n special, cele asupra memoriei, apar i n legtur cu prezena deficitului anterior, n cazul
indivizilor sntoi ncadrai n limita normalitii intelectuale progresul fiind prea mic pentru a
putea fi apreciat ca un ctig.
Amfetaminele determin un efect farmacodinamic marcant i asupra reducerii perioadei
de somn, cu diminuarea fazei somnului paradoxal (perioada REM), fapt care faciliteaz apariia
semnelor de oboseal, dar i a manifestrilor psihotice specifice deprivrii.
Un efect facilitant evident l constituie mrirea apetitului sexual, cu prelungirea
corespunztoare a orgasmului, cu amnarea sau abolirea ejaculrii i fr s se constate o
facilitare a ereciei. Folosirea ndelungat a amfetaminelor duce, ns, cu siguran, la
diminuarea performanelor i a apetitului sexual.
Efectele metamfetaminelor dureaz sub o or, ceea ce sugereaz instalarea unei tolerane
acute.
Efectele farmacodinamice ale cocainei i amfetaminelor, la nivelul celorlalte aparate i
sisteme, sunt cele ale stimulrii simpatice (creterea presiunii arteriale i a frecvenei cardiace,
bronhodilataie, midriaz).
Farmacocinetica
Farmacocinetica este dependent de produs, doz i calea de administrare.
Administrrile inhalatorii, mucoase i intravasculare ale cocainei determin efecte mai
rapide, din acestea euforia fiind cea mai evident. De exemplu, dup inhalarea unei doze de 2030 mg euforia dureaz aproximativ 30 de minute. Cocaina administrat oral are efecte mai
discrete.
Administarea de amfetamin pe cale oral sau la nivelul mucoasei nazale, n doz de 2,515 mg, determin efecte identice cocainei: subiecii sunt n alert, dau dovad de exces de
vitalitate, scderea apetitului i lipsa oboselii. Absorbia intranazal a amfetaminelor dureaz
mai mult, pn la 4-6 ore.
Amfetaminele se metabolizeaz hepatic, avnd un T1/2 mare, de aproximativ 12 ore, dar
scurtat pn la 8 ore prin acidifierea urinei. Metamfetaminele se metabolizeaz similar, n timp
ce cocaina este metabolizat, n proporie de 90%, la ecgonin i methyl-ecgonin, iar 10% se
elimin ca atare. (fig. 2)
Fig. 2
34
Potenialul adictiv
Amfetaminele i cocaina sunt utilizate intens n scopuri nemedicale (de abuz), ns 85%
din consumatori nu devin dependeni de aceste substane. Folosirea ndelungat duce la utilizri
de tip compulsiv, n care euforia iniial este semnul intensei lipofilii a acestor substane,
lipofilie care faciliteaz traversarea barierei hemato-encefalice. Dup euforia iniial, ns, apare
disforia care este mai rapid i mai puternic dac substana a fost fumat, dect n cazul prizrii
cocainei, de exemplu. Cu timpul, doza necesar apariiei euforiei crete, fapt care demonstreaz
apariia toleranei, n acelai timp disforia post ingestie accentundu-se. Utilizarea compulsiv
duce la explozia dozelor, la agitaie, anxietate, atacuri de panic i, uneori, la doze mari, la
manifestri psihotice, cu halucinaii i delir schizofreniform.
Sindromul de abstinen (sevrajul)
Sevrajul la doze mari este caracterizat prin semne srace de tipul disforiei, depresiei,
insomniei i craving-ului (comportament dominat de cutarea drogului). S-au descris cteva
faze:
Faza 1 a sevrajului: dureaz pn la 4 zile i const n descreterea rapid a elanului vital,
a bunei dispoziii, cu apariia agitaiei i depresiei. Comportamentul de craving i peak-ul
paranoid sunt apoi nlocuite de hiperalgezie.
Faza a 2-a const n: disforie, anhedonie (incapacitatea unei persoane de a simi plcerea
n cursul unor experiene care ar trebui s determine plcere) i lips a motivaiei, care
poate dura pn la 10 sptmni.
Faza a 3-a: poate dura indefinit i este caracterizat prin apariia episodic a craving-ului.
Tiramina
Tiramina blocheaz recaptarea noradrenalinei i determin eliberarea noradrenalinei din
depozite. Alimentele bogate n tiramin sunt: bananele, branzeturile fermentate, berea, ciocolata,
cafeaua, ficatul de pui, iaurtul, petele afumat, strugurii, vinul rou etc). Tiramina rezult, n
organism, i din metabolismul normal al tirozinei. Alimentele bogate n tiramin, consumate pe
parcursul unui tratament antidepresiv cu inhibitorii de monoaminooxidaz, pot declana
sindromul cunoscut sub numele de cheese efect, manifestat printr-o criz hipertensiv cu
cefalee, palpitaii, grea i vrsturi, chiar accidente vasculare cerebrale. Prin urmare, aceste
alimente sunt contraindicate la persoanele cu hipertensiune arterial, insuficien cardiac,
tulburri de ritm i conducere, precum i n cursul tratamentelor cu inhibitori de MAO.
35
Intoxicaia acut cu cocain

Cocaina a fost extras din planta Erytroxylon coca i folosit de sute de ani n America
de Sud i America Central, ca stimulant.
Cocaina se vinde sub form de pudr alb, fin, granulat, adesea amestecat cu pulberi
inerte (talc, zahr, fin) sau cu alte substane active (amfetamine), de aceea efectele i dozele
sunt foarte diferite de cele ale cocainei pure. n strad, cocaina este cunoscut sub numele de
coke, candy, snow, girl, big C, Charlie.
Administrrile inhalatorii, la nivelul mucoasei nazale (tras pe nas sau prizat) i
intravasculare ale cocainei determin efecte mai rapide, din acestea euforia fiind cea mai
evident. Cocaina administrat oral are efecte mai discrete.
Cocaina determin, timp de 20-45 minute, un sentiment de bunstare, de cretere a
ncrederii n sine, senzaia de oboseal dispare, aprnd chiar euforia (care este cea mai
evident) i logoreea. Apare o mai mare sociabilitate i volubilitate, energie crescut i creterea
respectului fa de sine. Poate aprea chiar un minim rash, nsoit de senzaia creterii capacitii
de concentrare, plcere. Efectele farmacodinamice ale cocainei la nivelul celorlalte aparate i
sisteme, sunt cele ale stimulrii simpatice (creterea presiunii arteriale i a frecvenei cardiace,
bronhodilataie, midriaz). Administrarea intravenoas determin, pentru 10 minute, senzaia de
electrificare a corpului.
Fenomenele toxice se manifest prin: nelinite, confuzie mintal, delir, tahipnee, HTA,
tahicardie, hipertermie, convulsii. Apar fenomene de deprimare central: colaps, respiraie rar i
neregulat, apoi, stop respirator (prin paralizie respiratorie), coma.
Terapia intoxicaiei cu cocain este nespecific. Deoarece nu exist antidot, n intoxicaia
acut cu cocain se vor aplica msuri generale nespecifice, de susinere a funciilor vitale
(respiratorie, cardiovascular), oxigenoterapie, reechilibrare volemic, tratamentul convulsiilor
(cu diazepam injectabil) i al comei.
36
Intoxicaia cronic cu cocain

Consumul ilicit de cocain, sub form inhalatorie (introdus n produse care se fumeaz)
sau prin injectare, a evideniat c, dac abuzul cronic nu constituie o problem de sntate
major n sine, el este periculos, n special, datorit asocierilor. n plus, consumul cocainei este
considerat o trecere, o cale de acces ctre drogurile puternice.
Persoana dependent de cocain este logoreic, expansiv, nu simte mirosurile, prezint
midriaz i are conjunctiva hiperemic. Dependena psihic este puternic, cu degradare psihic
foarte rapid. Dup euforia iniial, ns, apare disforia care este mai rapid i mai puternic
dac substana a fost fumat, dect n cazul prizrii cocainei, de exemplu. Cu timpul, doza
necesar apariiei euforiei crete, fapt care demonstreaz apariia toleranei, n acelai timp
disforia post ingestie accentundu-se. Utilizarea compulsiv duce la explozia dozelor, la
agitaie, anxietate, atacuri de panic i, uneori, la doze mari, la manifestri psihotice, cu
halucinaii i delir schizofreniform.
Exist semne evidente ale intoxicaiei cronice cu cocain, ce permit uor identificarea
persoanei dependente, acestea fiind reprezentate de: midriaz caracteristic, leziuni ale septului
nazal, mergnd pn la gangren i perforarea septului nazal (datorit vasoconstriciei locale
excesive), tulburri psihice, cu neglijarea obligaiilor sociale. Folosirea ndelungat duce la
utilizri de tip compulsiv, n care euforia iniial este semnul intensei lipofilii a acestor substane,
lipofilie care faciliteaz traversarea barierei hemato-encefalice. Persoanele dependente de
cocain decad fizic i moral, recurgnd la acte antisociale pentru a-i procura drogul. Cu fiecare
nou doza, consumatorul caut, dar nu reuete, s retriasc senzaiile pe care i le-a oferit doza
anterioar. Deoarece efectul substanei nu dureaz mult, cocainomanii se gndesc n permanen
la modurile cum pot face rost de cantiti i mai mari de cocain. Din punct de vedere
psihologic, substana are ca efect reducerea concentrrii, a ambiiei, a dorinei de aciune,
mrete confuzia i iritabilitatea, determinnd n timp degradare puternic a personalitii, cu
afectarea vieii sociale, profesionale i personale a consumatorului.
Sindromul de abstinen (sevrajul) la doze mari este caracterizat prin semne srace de
tipul disforiei, depresiei, insomniei i craving-ului (comportament dominat de cutarea
drogului). S-au descris cteva faze:
Faza 1 a sevrajului: dureaz pn la 4 zile i const n descreterea rapid a elanului vital,
a bunei dispoziii, cu apariia agitaiei i depresiei. Comportamentul de craving i peak-ul
paranoid sunt apoi nlocuite de hiperalgezie.
Faza a 2-a const n: disforie, anhedonie (incapacitatea unei persoane de a simi plcerea
n cursul unor experiene care ar trebui s determine plcere) i lips a motivaiei, care
poate dura pn la 10 sptmni.
Faza a 3-a: poate dura indefinit i este caracterizat prin apariia episodic a craving-ului.
Nu exist un tratament farmacologic consacrat i rspndit pe scar larg, disponibil
pentru consumatorii de cocain. Se descriu trei etape importante n terapia dependenei la
cocain:
1.
etapa dezintoxicrii i a fortificrii generale;
2.
etapa aciunii orientate asupra personalitii;
3.
etapa terapiei de susinere.
n centre specializate, sub supraveghere medical strict, se realizeaz ntreruperea
brusc a administrrii drogului, concomitent cu aplicarea unor msuri generale de combatere a
manifestrilor clince ale sindromului de abstinen. Vindecarea este foarte dificil (din cauza
implicaiilor psihice i sociale ale abuzului cronic de cocain), impunnd obligator psihoterapie.
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului complex al cocainomaniei, sunt descurajatoare,
37
deoarece dependena de aceast substan este asociat, n marea majoritate a cazurilor, de

dependena concomitent de una sau mai multe substane de abuz.
38
Efecte farmacodinamice ale betablocantelor la nivel cardiovascular

i metabolic
Clasificarea betablocantelor
1. Betablocante semiselective (1, 2)
blocani ai receptorilor 1, 2 adrenergici fr activitate simpatic intrinsec (ASI)
o Propranolol
o Timolol
o Sotalol
o Nadolol
o Bupranolol
blocani ai receptorilor 1, 2 adrenergici cu ASI
o Pindolol
o Carteolol
o Penbutolol
o Alprenolol
o Oxprenolol
2. Betablocante selective (1)
blocani ai receptorilor 1 adrenergici fr ASI
o Atenolol
o Esmolol
o Metoprolol
o Bisoprolol
o Betaxolol
blocani ai receptorilor 1 adrenergici cu ASI
o Acebutolol
o Practolol
o Celiprolol
3. Blocani ai receptorilor 1 adrenergici i eliberatoare ale NO (oxid nitric)
o Nebivolol
4. Blocani ai receptorilor , 1 adrenergici
o Labetalol
o Carvedilol
o Bucindolol
o Medroxolol
Efecte farmacodinamice ale betablocantelor semiselective 1 = 2 fr ASI:
scad TA sistolic i diastolic;
scade rezistena vascular periferic (prin reflex simpatic, iniial determin creterea
rezistenei periferice vasculare, apoi, prin administrare cronic, acest efect este diminuat
cu timpul, pn la scderea rezistenei periferice vasculare);
scade ntoarcerea venoas (dup administrare cronic);
efect inotrop, cronotrop, dromotrop negativ, scade consumul de oxigen al miocardului;
inhib sinteza i eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
inhib eliberarea de noradrenalin la nivel central efect anxiolitic, sedare;
Conf. Dr. Elena Albu
39
reduce tremorul postural;

inhib sinteza i eliberarea umorii apoase din procesele ciliare scade presiunea
intraocular (n glaucom se prefer Timolol);
bronhoconstricie agraveaz un astm latent (dar fr semnificaie clinic la persoanele
sntoase);
inhib efectul glicogenolitic i lipolitic al catecolaminelor;
accentueaz efectul hipoglicemiant al insulinei sau antidiabeticelor orale (mascheaz
simptomele hipoglicemiante);
scade fluxul sanguin periferic hipoacuzie/surditate, impoten sexual n tratamente
cronice.
Efectele farmacodinamice ale betablocantelor selective 1 fr ASI sunt similare cu cele ale
betablocantelor semiselective 1 = 2 fr ASI, dar, spre deosebire de acestea, nu determin
bronhoconstricie sever la pacienii cu hiperreactivitate bronic moderat.
Efectele farmacodinamice ale betablocantelor cu ASI sunt similare cu cele ale
betablocantelor fr ASI, dar deprim mai puin funcia cardiac, conducerea atrio-ventricular
sau activitatea nodului sinusal i determin vasoconstricie periferic mai redus, aceaste
particulariti neavnd o importana practic evident.
Efecte cardiovasculare ale betablocantelor
1. Betablocantele fac parte din medicaia de prim linie la pacienii hipertensivi. Valoarea lor
hipotensoare este relativ mai redus comparativ cu alte medicamente antihipertensive i, din
acest motiv, sunt utilizate mai ales n formele incipiente i uoare de hipertensiune arterial.
Betablocantele reprezint medicaia ideal pentru prevenirea creterilor tensionale din timpul
zilei, de pe parcursul efortului fizic sau al stresului emoional.
Scderea tensiunii arteriale de ctre beta-blocante se explic prin:
reducerea secreiei de renin din aparatul juxtaglomerular renal; cu toate acestea,
betablocantele sunt eficiente i la hipertensivii cu niveluri sczute de renin plasmatic;
reducerea eliberrii de noradrenalin din terminaiile presinaptice la nivelul sistemului
nervos central; unele betablocante, cum ar fi, atenololul, traverseaz mai puin bariera
hemato-encefalic dect propranololul i efectul lor hipotensor este cel puin la fel de
puternic ca al propranololului;
reducerea frecvenei cardiace i, implicit, a debitului cardiac; administrarea ndelungat a
unor beta1 blocante nu se nsoete de un debit cardiac sczut (se consider implicate i
alte mecanisme homeostatice, cum ar fi baroreceptorii);
vasodilataie i prin alte mecanisme:
o labetalolul i carvedilolul posed i proprieti alfa blocante (sumarea efectului
vasodilatator indus de betablocad);
o celiprololul este beta 1 blocant selectiv care are proprieti adiionale beta 2
agoniste (vasodilataie prin stimularea receptorilor beta 2 vasculari; prezint
activitate simpatic intrinsec);
o nebivololul este i eliberator de oxid nitric din endoteliul vascular.
2. Betablocantele care posed activitate simpatic intrinsec, cum ar fi, oxprenololul i
pindololul, teoretic, deprim mai puin funcia cardiac, conducerea atrio-ventricular sau
activitatea nodului sinusal i determin vasoconstricie periferic mai redus, dar aceast calitate
farmacodinamic nu i-a dovedit importana practic.
Principalele betablocante folosite n tratamentul hipertensiunii arteriale
40
Betablocant Doza zilnic (mg) Ritmul de administrare (doze pariale/zi)

Atenolol
50 - 100
1-2
Metoprolol
100 200
1-2
Propranolol
40 160
2
Bisoprolol
2,5 10
1
Carvedilol
12,5 50
2
Nebivolol
5 - 10
1
Efecte metabolice ale betablocantelor
mascarea hipoglicemiei la pacienii tratai cu insulin - gluconeogeneza, un rspuns
metabolic la hipoglicemie, este dependent de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici
din ficat (1A, 2); betablocantele anuleaz reacia de alert a sistemului nervos
vegetativ simpatic la hipoglicemie (deci vor fi contraindicate n diabetul zaharat dac nu
se poate monitoriza atent terapia);
creterea trigliceridelor i scderea HDL colesterolului plasmatic mai accentuat la
betablocantele semiselective (deci vor fi contraindicate n dislipidemie).
Indicaii ale betablocantelor:
HTA la debut, cu oscilaii mari ale valorilor tensionale, (n monoterapie sau n asociere
cu blocani ai canalelor de calciu, diureticele sau inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei);
HTA asociat cu boli n care betablocantele ar aduce beneficii terapeutice: insuficiena
cardiac (scade hiperactivitatea adrenergic compensatorie din insuficiena cardiaca),
cardiopatia ischemic (scade frecvena cardiac si crete perioada diastolei scade
consumul de oxigen), tulburri de ritm cardiac, ciroza hepatic (scade presiunea n
circulaia portal);
sindroamele coronariene cronice;
n sindroamele coronariene acute;
tahicardii supraventriculare;
aritmii supraventriculare sau ventriculare;
hipertiroidie;
anxiolitic sedativ;
feocromocitom;
tremor esenial benign;
sindrom de abstinen.
Efecte adverse ale betablocantelor
precipitarea unei insuficiene cardiace: la pacienii la care funcia ventricului stng este
deprimat, iar activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este crescut ca mecanism
compensator de meninere a debitului cardiac; cu toate acestea, betablocantele se
administreaz la aceti pacieni cu pruden i ca parte integrant din msurile
terapeutice ce vizeaz insuficiena cardiac (primul efect: scderea consumului de oxigen
al miocardului);
agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice (prin reducerea debitului cardiac i
prin blocarea receptorilor beta 2 vasculari);
tulburri de dinamic sexual (prin scderea debitului sanguin local);
fatigabilitate muscular (prin scderea debitului sanguin local);
bradicardie excesiv (n cazul existenei unei tulburri de conducere atrio-ventricular,
dar nesemnificativ la beta1 blocantele selective);
41
precipitarea unei crize de bronhospasm (la pacienii cu astm bronic sau boli pulmonare
cronice obstructive; chiar dac se folosesc betablocante cardioselective riscul nu poate fi
eliminat; de aceea, contraindicaia la pacienii cu hiperreactivitate bronic crescut
rmne i pentru beta1 blocantele selective);
o la pacienii cu hiperreactivitate bronic moderat se recomand Nebivolol,
atunci cnd se impune administrarea unui betablocant, deoarece, fiind i donor de
NO, produce bronhodilataie (dar acest medicament este contraindicat la pacienii
cu glaucom);
mascarea hipoglicemiei la pacienii tratai cu insulin;
creterea trigliceridelor i scderea HDL colesterolului plasmatic;
stri depresive, comaruri, scderea puterii de concentrare (mai frecvent la
betablocantele liposolubile, care traverseaz bariera hematoencefalic) de aceea este
contraindicat la persoanele cu depresii;
sindrom de abstinen (la oprirea brusc a administrrii; se manifest prin aritmii severe,
crize anginoase, chiar infarct de miocard datorit sensibilizrii la catecolamine a celulei
miocardice) de aceea, dup o terapie cronic, nu se ntrerupe brusc betablocantul (nici
n cazul monoterapiei cu betablocante, nici n cazul asocierii acestora cu
neurosimpaticoliticul cu aciune predominant central, Clonidina).
42
Intoxicaia cu monoxid de carbon

Monoxidul de carbon este un gaz, incolor, inodor, insipid.
Intoxicaia cu monoxid de carbon este una dintre cele mai frecvente intoxicaii. Se poate
produce accidental (centrale termice i sobe defecte, gaze de eapament, la intrarea n mine,
puuri, beciuri, depozite sau n diferite sectoare industriale) sau voluntar (n scop suicidal).
Intoxicaia se produce frecvent pe cale respiratorie. Oxidul de carbon are o afinitate de
200-300 ori mai mare fa de hemoglobin (Hb) dect oxigenul. Ptruns n organism, determin
formarea de carboxiHb, reducndu-se, astfel, cantitatea de oxigen care ajunge la nivelul
esuturilor i, n special, la nivelul organelor vitale.
La concentraii mici este stimulant al centrilor respiratori, iar la concentraii mari este
deprimant al centrilor respiratori i al miocardului.
Concentraia letal a oxidului de carbon este de 12% in volume.
Fenomenele toxice apar atunci cnd peste 40% din Hb este transformat n carboxiHb,
pacientul prezentnd tegumente de culoare rou viu (cireii), tulburri de vedere, cefalee,
tahicardie, hiperpnee, com.
Simptomatologia este nespecific, manifestrile clinice fiind dependente de concentraia
de monoxid de carbon inhalat:
- intoxicaia uoar este, de obicei, trecut cu vederea, pacientul prezentnd oboseal,
ameeli sau stare de confuzie;
- cefalee (n special frontal), greuri, vrsturi (mai ales la copii);
- somnolen, tahicardie, vedere neclar, lipotimie;
- convulsii, com.
Moartea survine n momentul n care peste 65% din Hb este transformat n carboxiHb.
Dac tratamentul este instituit rapid, n cele mai multe situaii pacienii i revin. n lipsa
tratamentului, mai ales dac intoxicaia este sever, se produc leziuni de diverse grade la nivelul
miocardului i al creierului, iar n final, decesul. Exist situaii n care chiar dac tratamentul a
fost prompt i pacientul supravieuiete, acesta poate prezenta pierderi de memorie sau leziuni
cerebrale.
Tratamentul const n:
- scoaterea rapid a pacientului din mediul toxic;
- respiraie artificial i oxigenoterapie pe masc (cu O2 100%), n intoxicaii severe,
cu afectarea funciei respiratorii;
- susinerea funciei cardiovasculare;
- administrarea de Albastru de metilen 1%, injectat i.v. lent, care determin desfacerea
carboxiHb cu eliberarea de Hb.
ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru
43
Grupe de ageni activi farmacologic cu aciune la nivelul

musculaturii netede vasculare
Agenii activi farmacologic cu aciune la nivelul musculaturii netede vasculare sunt
reprezentai de urmtoarele grupe:
A. Substane care stimuleaz contracia
musculaturii
netede
vasculare
(vasoconstrictoare)
1. Substane care acioneaz prin
intermediul sistemului nervos vegetativ
1.1 Stimulante alfa i beta adrenergice
1.1.1. Cu aciune direct (agoniti ai
receptorilor alfa i beta adrenergici)
Adrenalina
Noradrenalina
1.1.2. Cu aciune indirect (eliberare de
noradrenalin din depozite) i direct
(agoniti ai receptorilor alfa i beta
adrenergici)
Efedrina
1.2. Stimulante alfa adrenergice
1.2.1. Cu administrare sistemic
Etilefrina
Fenilefrina
Metoxamina
Midodrine
Metaraminol
1.2.2. Cu administrare local
Nafazolina
Oximetazolina
Tetrizolina
Xylometazolina
2. Substane care acioneaz i prin alte
mecanisme dect SNV
2.1. Hormoni nonapeptidici
Vasopresina
2.2. Derivai din Ergot
2.2.1.Derivai aminici din Ergot
Methysergide
2.2.2.Derivai
polipeptidici
din
Ergot/derivai hidrogenai ai alcaloizilor
polipeptidici din Ergot
Ergotamina
Dihidroergotamina
2.3. Agoniti selectivi ai receptorilor

serotoninergici 5-HT1D i 5HT1B
Sumatriptan
Naratriptan
Rizatriptan
Zolmitriptan
B. Substane care inhib contracia
musculaturii netede vasculare (relaxeaz
musculatura
neted
vascular)
(vasodilatatoare)
1. Substane care acioneaz prin
intermediul SNV
1.1.
Stimulante
semiselective
ale
receptorilor beta-1 i beta-2 adrenergici
Bufenina
Bamethan
1.2. Blocante ale receptorilor alfa
adrenergici
1.2.1.
Blocante
semiselective
ale
receptorilor alfa-1 i alfa-2 adrenergici
1.2.1.1. Derivai imidazolinici
Fentolamina
1.2.1.2. Derivai hidrogenai ai alcaloizilor
polipeptidici din Ergot
Dihidroergotoxina
1.2.2. Blocante selective alfa-1 adrenergice
Fenoxibenzamina
Prazosin
Doxazosin
Trimazosin
Indoramin
1.2.3. Blocante selective alfa-2 adrenergice
Tolazoline
1.2.4. Blocante ale receptorilor adrenergici
alfa-1 postsinaptici i stimulante ale
receptorilor adrenergici alfa-2 presinaptici
Urapidil
1.3. Blocante ale receptorilor betaadrenergici
1.4. Blocante ale receptorilor adrenergici
alfa i beta
44
1.5. Neurosimpaticolitice
1.5.1. Neurosimpaticolitice cu aciune
predominant central
1.5.1.1. Stimulante selective ale receptorilor
imidazolinici I1
Moxonidina
Rilmenidina
1.5.1.2.
Stimulante
ale
receptorilor
adrenergici
alfa-2
presinaptici
i
imidazolinici I1
Clonidina
Apraclonidina
Brimonidina
Tizanidina
Dexmedetomidina
1.5.1.3. Neurosimpaticolitice cu mecanisme
de aciune asociate
Metildopa
Guanfacina
Guanabenz
central i periferic
Reserpina
predominant periferic
Guanetidina
Guanadrel
2. Substane care acioneaz i prin alte
mecanisme dect SNV
2.1. Blocante de canale de calciu
2.1.1. Cu aciune la nivelul canalelor de
calciu vasculare i cardiace
2.1.1.1. Dihidropiridine
Nifedipina
Amlodipina
Nitrendipina
Nicardipina
2.1.1.2. Alte structuri
Verapamil
Diltiazem
2.1.2. Cu aciune relativ selectiv la nivelul
canalelor de calciu vasculare
Felodipina
Isradipina
Nisoldipina
Lacidipina
Lercanidipina
2.1.3. Cu aciune relativ selectiv la nivelul
canalelor de calciu cerebrale
Nimodipina
2.1.3.2. Derivai piperazinici
Cinarizina
2.2.
Blocante
neselective
ale
fosfodiesterazelor
2.2.1. Derivai izochinoleinici din opiu
Papaverina
Eupaverina
Ethaverina
Proxifylline
Diproxifylline
Enprofylline
2.3.
Blocante
selective
ale
5fosfodiesterazei
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
2.4. Blocante ale receptorilor adenozinici
A1 i A2
2.4.1. Metilxantine
Teofilina
Cafeina
Pentoxifilina
Propentofilina
Pentifiline
Dyphylline
2.5. Vasodilatatoare selective arteriolare
Hidralazina
Minoxidil
Diazoxid
Fenoldapam
2.6. Vasodilatatoare neselective (arteriolare
i venoase)
2.6.1. Nitriii / nitraii
Nitroglicerina
Nitrit de amil
Nitroprusiat de sodiu
Isosorbid mononitrat
Isosorbid dinitrat
Pentaeritritil tetranitrat
2.6.2. Alte structuri
Molsidomine
Nicorandil
45
A. Substane care stimuleaz contracia musculaturii netede vasculare (vasoconstrictoare)

1. Substane care acioneaz prin intermediul sistemului nervos vegetativ
1.1. Stimulante alfa i beta adrenergice
1.1.1.Cu aciune direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici)
Adrenalina i Noradrenalina prezint urmtoarele indicaii datorate efectelor lor
vasoconstrictoare:
sngerri difuze de la suprafaa pielii sau mucoaselor (topic);
asociere cu anestezicele locale.
Se contraindic asocierea cu anestezicele locale n cazul anesteziei locale la nivelul
extremitilor.
1.1.2. Cu aciune indirect (eliberare de noradrenalin din depozite) i direct (agoniti ai
receptorilor alfa i beta adrenergici)
Efedrina prezint urmtoarele indicaii datorate efectelor sale vasoconstrictoare i
antialergice:
hipotensiune arterial;
pentru reducerea edemului mucoasei nazale (rinite) sau conjunctivale
(conjunctivite), cu sau fr component alergic.
Efectele adverse ale Efedrinei sunt urmtoarele:
tahiaritmii (pn la fibrilaie ventricular);
creteri excesive ale valorilor TA;
tahifilaxie;
anorexie;
dependen psihic.
Contraindicaiile Efedrinei sunt reprezentate de:
HTA, tahiaritmii, angin pectoral;
psihoze endogene (n special, manii, schizofrenii).
1.2. Stimulante alfa adrenergice
1.2.1. Cu administrare sistemic
Etilefrina, Fenilefrina, Metoxamina, Midodrine i Metaraminol sunt indicate n
tratamentul de fond al hipotensiunii arteriale. n plus, Fenilefrina prezint
urmtoarele indicaii datorate efectelor sale vasoconstrictoare i antialergice:
rinite sau conjunctivite nespecifice sau alergice (topic sau p.o.);
se asociaz ca vasoconstrictor la anestezicele locale, cu excepia anesteziei locale la
nivelul extremitilor.
Efectele adverse ale Fenilefrinei sunt reprezentate de: tahifilaxie (este i eliberator de
noradrenalin din depozite), creterea tensiunii arteriale, tahicardie, iar contraindicaiile sunt:
HTA, tahiaritmiile, angina pectoral, hipertiroidiile.
Dintre compuii menionai mai sus, Midodrine nu traverseaz bariera hematoencefalic,
ceea ce l indic n tratamentul hipotensiunii arteriale provocate tranzitor de tratamentul cu
Levodopa, la pacienii cu boal Parkinson.
1.2.2. Cu administrare local
46
Nafazolina, Oximetazolina, Tetrizolina i Xylometazolina sunt indicate, n administrare

topic, pentru tratamentul rinitelor sau conjunctivitelor nespecifice sau alergice. Nafazolina este
i eliberator de noradrenalin din depozite, putnd determina tahifilaxie.
Alte efecte adverse ale Nafazolinei sunt reprezentate de: atrofia mucoasei nazale, pn la
rinit atrofic; la copilul sub 3 ani hipotensiune arterial, colaps, tulburri respiratorii, oc,
com; la aduli, dozele crescute pot determina creteri ale tensiunii arteriale, creterea
conductivitii n esutul excitoconductor, pn la fibrilaie ventricular.
Oximetazolina poate determina urmtoarele efecte adverse: rinite atrofice, cu o frecven
mai mic; hipotensiune arterial, prin efecte Clonidin-like la nivelul SNC.
2. Substane care acioneaz i prin alte mecanisme dect SNV
2.1. Hormoni nonapeptidici
Vasopresina (hormonul antidiuretic) determin efecte vasoconstrictoare prin intermediul
receptorilor V1 , localizai la nivelul celulelor musculaturii netede vasculare.
Pentru efectele sale vasoconstrictoare, Vasopresina prezint urmtoarele indicaii:
hemoragii digestive superioare, produse prin ruptura varicelor esofagiene;
hemoragii produse prin rupturi de diverticuli ai colonului.
Se administreaz sub form de Tanat de Vasopresin (soluie uleioas) i Lisine Vasopresine (spray nazal).
Efectele adverse ale Vasopresinei sunt urmtoarele:
cefalee, greuri, vrsturi, "crampe" abdominale, alergii;
creteri ale TA;
prin supradozare, determin hiponatremie.
administrarea perfuzabil produce vasoconstricie coronarian.
Contraindicaiile Vasopresinei sunt reprezentate de:
HTA;
leziuni ateromatoase coronariene severe;
insuficien renal avansat;
sarcin.
2.2.Derivai din Ergot
Methysergide (agonist slab al receptorilor adrenergici alfa-1 i alfa-2, agonist slab al
receptorilor dopaminergici, antagonist parial al receptorilor 5-HT2 i stimulator slab, prin alte
mecanisme, al contraciilor uterine), Ergotamina i Dihidroergotamina (agoniti ai receptorilor
adrenergici alfa-1 i alfa-2, antagoniti pariali ai receptorilor 5-HT2 i stimulatori slabi, prin alte
mecanisme, ai contraciilor uterine) prezint urmtoarele indicaii:
profilaxia crizelor migrenoase;
tratamentul de fond al migrenei i al altor cefalei de origine vascular.
Ergotamina se asociaz cu Cafeina, care favorizeaz absorbia primului compus i i
poteneaz efectul vasoconstrictor la nivelul vaselor cerebrale.
Dihidroergotamina determin i o cretere a tonusului venos, fiind indicat i ca
alternativ n tratamentul hipotensiunii arteriale.
Methysergide constituie i alternativ n tratamentul tumorilor carcinoide productoare
de serotonin.
Efectele adverse ale acestor derivai sunt urmtoarele:
creteri ale TA, aritmii, leziuni vasculare;
greuri, vrsturi, diaree;
parestezii la nivelul membrelor;
hepatotoxicitate;
47
nefrotoxicitate;
ergotism, la doze mari (potenial halucinogen).
Methysergide determin, de asemenea:
modificri fibrotice ale venelor;
fibroze retroperitoneale, miocardice, pleurale.
Contraindicaiile derivailor de Ergot menionai mai sus sunt urmtoarele:
HTA, leziuni vasculare;
sarcin, alptare;
insuficiene hepatice sau renale;
boli psihice;
septicemie.
2.3. Agoniti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1D i 5HT1B
Sumatriptan, Naratriptan, Rizatriptan i Zolmitriptan sunt indicai n tratamentul i
profilaxia crizei de migren i ale altor cefalei vasculare.
Efectele adverse ale acestor compui sunt urmtoarele: alterarea sensibilitii (parestezii),
dureri anginoase, tahicardii, iar contraindicaiile sunt reprezentate de: angina pectoral, leziuni
ateromatoase coronariene severe.
B. Substane care inhib contracia musculaturii netede vasculare (relaxeaz musculatura
neted vascular) (vasodilatatoare)
1. Substane care acioneaz prin intermediul SNV
1.1. Stimulante semiselective ale receptorilor beta-1 i beta-2 adrenergici
Bufenina i Bamethan sunt indicate pentru efectele lor vasodilatatoare n tratamentul
claudicaiei intermitente i, foarte rar, n prezent, n tratamentul sindromului Raynaud. Aceti
compui prezint urmtoarele contraindicaii:
glaucom;
migrene i alte cefalei pulsatile;
angina pectoral;
aritmii, TPSV;
HTA;
hipertiroidii;
psihoze endogene.
1.2. Blocante ale receptorilor alfa adrenergici
Fentolamina (blocant semiselectiv al receptorilor alfa-1 i alfa-2 adrenergici i blocant al
receptorilor 5-HT2, agonist al receptorilor muscarinici, agonist al receptorilor histaminergici H1
i H2) i Fenoxibenzamina (blocant selectiv al receptorilor alfa-1 adrenergici i blocant al
receptorilor 5-HT2, blocant al receptorilor muscarinici, blocant al receptorilor histaminergici
H1, stimulator al eliberrii noradrenalinei din depozite i inhibitor al recaptrii noradrenalinei,
blocant al transportului tubular de baze organice) prezint urmtoarele indicaii pentru efectele
lor vasodilatatoare:
tratamentul pre-/intraoperator al feocromocitomului; cazuri inoperabile;
flebite, tromboflebite, traumatisme asociate cu tulburri circulatorii;
degerturi;
arteriopatii obstructive;
sindrom Raynaud.
48
Fentolamina prezint urmtoarele contraindicaii: ulcer gastroduodenal, hipovolemie,

astm bronic, BPOC.
Fenoxibenzamina prezint urmtoarele contraindicaii: hipovolemie, insuficien
coronarian, ulcer gastroduodenal, hiperplazie benign de prostat, glaucom.
Dihidroergotoxina (antagonist parial al receptorilor adrenergici alfa-1 i alfa-2 i
antagonist al receptorilor 5-HT2) prezint urmtoarele indicaii:
adjuvant n tratamentul hipertensiunii arteriale;
tulburri de irigaie cerebral, tulburri cerebrale de tip boal Alzheimer.
Acest compus prezint urmtoarele efecte adverse:
greuri, vrsturi, diaree;
toxicitate endotelial;
somnolen, hipotensiune marcat, accentuat de ortostatism;
la doze mari, ergotism;
nefrotoxicitate;
hepatotoxicitate.
Contraindicaiile Dihidroergotoxinei sunt urmtoarele:
psihoze endogene;
sarcin, alptare, perioada perinatal, copiii mici;
hipotensiunea arterial, bradicardie;
insuficiena hepatic;
insuficiena renal.
Prazosin, Doxazosin, Trimazosin, Indoramin (blocante selective ale receptorilor alfa-1
adrenergici) i Urapidil (blocant alfa-1 postsinaptic i stimulant alfa-2 presinaptic) vor fi
prezentate n capitolul Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul
hipertensiunii arteriale.
Tolazoline (blocant selectiv al receptorilor alfa-2 adrenergici) prezint urmtoarele
indicaii:
alternativ terapeutic n afeciuni vasospastice periferice, sindrom Raynaud;
hipertensiunea pulmonar cu sindrom de detres respiratorie la nou-nscui.
1.3./1.4. Blocantele receptorilor beta adrenergici i blocantele receptorilor adrenergici alfa i
beta au fost prezentate n capitolul Efecte farmacodinamice ale betablocantelor la nivel
cardiovascular i metabolic.
1.5. Neurosimpaticoliticele vor fi prezentate n capitolul Grupe de ageni activi farmacologic
indicai n tratamentul hipertensiunii arteriale.
2. Substane care acioneaz i prin alte mecanisme dect SNV
2.1. Blocante de canale de calciu
Efectele farmacodinamice ale blocantelor canalelor de calciu la nivel cardiovascular
sunt urmtoarele:
scderea tensiunii arteriale sistolice i diastolice (cu excepia blocantelor de canale
de calciu relativ selective la nivelul cordului);
scderea rezistenei periferice, scderea fluxului sangvin coronar, scderea debitului
cardiac (cu excepia blocantelor de canale de calciu relativ selective la nivelul
cordului);
efecte inotrop, cronotrop i dromotrop negative (cu excepia Felodipinei, Isradipinei,
Nisoldipinei - blocante de canale de calciu relativ selective la nivel vascular);
49
reducerea vasospasmului cerebral, putnd fi indicate pentru prevenirea leziunilor

postischemice cerebrale (post traumatism craniocerebral), n tulburrile de irigaie
periferic i cerebral (efect semnificativ pentru blocantele de canale de calciu
relativ selective cerebrale).
Verapamil determin n plus:
inhibarea eliberrii de insulin;
inhibarea glicoproteinei multitransportoare P170;
creterea HDL colesterolului;
reducerea depozitrii Ca2+ n peretele vascular;
reducerea hipertrofiei ventriculare stngi.
Verapamil are i aciune de blocare a porii interne a canalelor de sodiu; Diltiazem
prezint acest mecanism n msur mai redus, iar Nifedipina aproape nesemnificativ.
Verapamil prezint selectivitate mai mare pentru canalele de calciu localizate la nivel
cardiac i determin o scdere moderat a tensiunii arteriale. Diltiazem acioneaz n egal
msur asupra canalelor de calciu vasculare i cardiace, n timp ce Nifedipina acioneaz mai
puternic asupra canalelor de calciu vasculare.
Blocantele canalelor de calciu nu acioneaz asupra polului calcic din reticulul
sarcoplasmatic; acest grup de substane nu influeneaz musculatura scheletic.
Blocantele de canale de calciu prezint urmtoarele indicaii n terapia afeciunilor
cardio-vasculare:
HTA (tratament de fond), cu excepia Bepridil, Nimodipine, Cinarizin;
angin pectoral, asociat cu HTA;
tahiaritmii (pentru controlul frecvenei cardiace din fibrilaie/flutter atrial):
Verapamil (este de elecie n TPSV), Diltiazem, Bepridil;
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv;
tulburri de irigaie cerebral, traumatisme cranio-cerebrale: Nimodipine, Cinarizina;
sindrom Raynaud: Nifedipina, Felodipina, Isradipina, Nisoldipina.
Contraindicaiile blocantelor de canale de calciu sunt urmtoarele: bradicardie sinusal,
bloc atrio-ventricular, insuficien cardiac sever (cu excepia: Felodipin, Isradipin,
Nisoldipin), hipotensiunea arterial (cu excepia Bepridil), sarcin, alptare. Este contraindicat
asocierea blocantelor de canale de calciu cu blocantele beta adrenergice.
Efectele adverse ale blocantelor de canale de calciu sunt reprezentate de:
edeme ale feei sau la nivelul membrelor inferioare;
tahiaritmii (cu excepia: Felodipin, Isradipin, Nisoldipin);
reacii alergice: congestia feei (roeaa tranzitorie a extremitii cefalice);
hipotensiune arterial ortostatic (cu excepia: Bepridil, Nimodipin, Cinarizin);
bloc atrio-ventricular, agravarea insuficienei cardiace severe (cu excepia:
Felodipin, Isradipin, Nisoldipin);
cefalee, ameeli, vertije;
torsada vrfurilor: Bepridil;
hiperglicemii: Verapamil;
hiperplazie gingival;
sedare: Cinarizina;
constipaie, disconfort abdominal, greuri.
2.2. Blocante neselective ale fosfodiesterazelor
2.2.1. Derivai izochinoleinici din opiu
50
Prin efectele lor vasodilatatoare derivaii izochinoleinici din opiu sunt indicai ca
alternativ n tratamentul vasospsmului fr leziuni organice ale vaselor.
Aceti derivai prezint urmtoarele efecte adverse: furt sanguin din zona bolnav a
vasului n favoarea zonei sntoase; efecte de tip chinidinic (n special, n cazul administrrii
rapide iv); hepatotoxicitate (n special, la doze mari i/sau administrare de lung durat) i
urmtoarele contraindicaii: arteriopatii obstructive, insuficiena cardiac, bradiaritmii,
insuficiena renal, insuficiena hepatic.
2.3. Blocante selective ale 5-fosfodiesterazei
Aceti derivai prezint urmtoarele indicaii:
disfuncii sexuale erectile;
hipertensiune arterial pulmonar;
sindrom Raynaud;
utilizare nemedical: afrodisiac.
Efectele adverse pot fi:
severe: priapism, hipotensiune arterial sever, infarct miocardic, aritmii
ventriculare, moarte subit, accidente vasculare cerebrale;
moderate: cefalee, roea facial, palpitaii, fotofobie, tulburri n percepia
culorilor, simptome dispeptice.
Contraindicaiile sunt reprezentate de urmtoarele: infarct miocardic recent sau n
antecedente, hipotensiune arterial sever, insuficien hepatic, insuficien renal, afeciuni
degenerative retiniene. Este contraindicat asocierea cu nitrii/nitrai, cu inhibitori ai proteazelor
indicai n tratamentul infeciei HIV.
2.4. Blocante ale receptorilor adenozinici A1 i A2
2.4.1. Metilxantine
Metilxantinele (blocante ale receptorilor adenozinici A1 i A2 i inhibitori neselectivi ai
fosfodiesterazelor) determin, la nivel cardio-vascular, vasoconstricia vaselor cerebrale,
creterea rezistenei periferice vasculare, scderea TA sistolice i diastolice, efecte inotrop,
cronotrop i dromotrop pozitive. Pentoxifilina determin efecte antiagregante plachetare, scade
vscozitatea sngelui, crete capacitatea de deformare a hematiilor.
Teofilina este indicat, pentru efectele sale cardio-vasculare, ca adjuvant n tratamentul
insuficienei cardiace, iar Pentoxifilina prezint urmtoarele indicaii: arteriopatii obstructive
(indicaie de elecie), ulcere trofice, flebite, tromboflebite (venoase, hemoroidale), mielom
multiplu, policitemie, hiperlipidemie. Cafeina este indicat ca psihoanaleptic i ca adjuvant n
profilaxia i tratamentul migrenei.
Metilxantinele determin umtoarele efecte adverse:
digestive: inapeten, greuri, vrsturi, dureri abdominale, reflux gastro-esofagian;
cardio-vasculare: tahiaritmii, dureri de tip anginos, hipotensiune arterial;
SNC: iritabilitate, insomnie, anxietate, cefalee, tremurturi, convulsii;
imunosupresie n tratament ndelungat.
Teofilina, n cazul administrrii rapide iv, determin hipotensiune arterial, tahiaritmii,
convulsii.
Contraindicaiile metilxantinelor sunt reprezentate de urmtoarele: infarct miocardic
acut sau n antecedente, tahiaritmii; epilepsie, insomnie, persoane labile psihic; insuficien
hepatic; ulcer peptic; imunosupresie; afeciuni herpetice. Este contraindicat asocierea
metilxantinelor cu psihostimulantele i cu chinolonele de generaia a III-a. La copii i la
vrstnici dozele trebuie ajustate.
2.5. Vasodilatatoare selective arteriolare
51
Hidralazina este indicat ca alternativ n tratamentul de fond al HTA. Determin

creterea produciei de renin plasmatic i retenie de ap i sodiu.
Acest derivat prezint urmtoarele efecte adverse:
dup prima doz: transpiraii, cefalee, reacii imunologice (erupii cutanate, febr
etc.);
dup tratament ndelungat: polinevrite, fenomene autoimune de lupus eritematos
sistemic, edeme, granulocitopenie, anemie aplastic, lcrimare, conjunctivite,
rinoree, cefalee, vertij, hipersecreie gastrointestinal, spasme intestinale, diaree,
crize anginoase la coronarieni.
Hidralazina prezint urmtoarele contraindicaii: insuficien renal, sarcin, alptare,
epilepsii, polinevrite, ulcer peptic, anemii.
Minoxidil i Diazoxid (deschid i activeaz canalele ionice de K+) sunt indicate ca
alternativ n tratamentul HTA severe (urgenele hipertensive). Ambii derivai determin retenie
hidrosalin, hipertrichoz, creterea nivelului reninei plasmatice, stimuleaz creterea firelor de
pr.
Diazoxid determin hiperglicemie, tranzitorie dup prima doz, puternic dup
administrare ndelungat.
2.6. Vasodilatatoare neselective (arteriolare i venoase)
Nitriii / nitraii i Molsidomin vor fi prezentai n capitolul Grupe de ageni active
farmacologic indicai n tratamentul anginei pectorale.
52
Intoxicaia cu cianuri
Se poate produce voluntar (n scop criminal sau suicidal) sau accidental, dar comparativ
cu alte intoxicaii, incidena sa este sczut, din cauza accesului limitat la substanele din grupul
cianuri: cianur de sodiu, cianur de potasiu, ferocianur de potasiu (substane n diverse
sectoare industriale: chimic, solveni, metalurgic; acidul cianhidric n componena unor
pesticide). Intoxicaia se produce cel mai frecvent prin ingestie, dar exist i situaii cnd toxicul
poate ptrunde pe cale respiratorie sau cutanat.
Dup ptrunderea n organism, aceste substane elibereaz gruparea cian (CN), care
inhib o serie de enzime, ce intervin n lanul respirator. Gruparea cian inhib citocromoxidaza,
prin blocarea Fe3+, cu ntreruperea lanului respirator, imposibilitatea de utilizare a oxigenului de
ctre esuturi i anoxie tisular metabolic consecutiv. Doza letal este de 100 mg acid
cianhidric i 200 mg cianur de sodiu i cianur de potasiu, n condiii de ingestie sau 300mg/m 3
aer, n condiii de inhalaie.
Simptomatologie
n cele mai multe cazuri, evoluia este fulminant, moartea producndu-se n cteva
minute, prin stop cardio-respirator, precedat de dispnee, convulsii i com, neexistnd, practic,
timp pentru a interveni din punct de vedere terapeutic.
n general pacientul prezint urmtoarele manifestari clinice:
forma acut (la intoxicaia cu doze moderate de cianuri): senzaie de constricie
toracic, laringospasm, episoade de apnee, anxietate, cefalee, tulburri digestive (greuri,
vrsturi), tahicardie, colaps, convulsii, com; tegumentele sunt de culoare roz (din cauza
suprasaturrii cu oxigen a sngelui);
forma subacut (n condiii de expunere industrial la atmosfera poluat cu cianuri):
tulburri respiratorii, digestive, neurologice, de intensitate variat, care se remit la ieirea
din mediul toxic.
n intoxicaia cu cianuri este caracteristic halena de migdale amare pe care o degaj
pacientul i acelai miros persistent n lichidul de vrstur.
Dac pacientul supravieuiete, va prezenta sechele neurologice variate, dependent de
gradul anoxiei cerebrale suferite, oboseal fizic, scderea puterii de concentrare, memorizare,
cu durat de cteva luni dup intoxicaie.
Tratament
Tratamentul se va institui ct mai rapid, elementele care certific diagnosticul fiind
halena specific i coloraia roz a tegumentelor.
Este necesar susinerea funciilor vitale (oxigenoterapie, suinerea funciei cardiace).
Intoxicaia prezint tratament specific, ca antidot putndu-se folosi:
nitritul de amil, care se administreaz prin inhalaie (din 30 n 30 secunde, repetat),
cu supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n
care tensiunea arterial maxim scade sub 80mmHg) sau
nitritul de sodiu 3%, care se administreaz intravenos (5ml/minut), cu
supravegherea valorilor presiunii arteriale (cu oprirea administrrii, n condiiile n care
tensiunea arteriala maxim scade sub 80mmHg) sau
tiosulfatul de sodiu 25%, intravenos, lent.
Se impune tratamentul convulsiilor si al comei.
Intoxicaia cu substane methemoglobinizante

Intoxicaia cu substane methemoglobinizante devine manifest clinic atunci cnd
acumularea de methemoglobin (metHb) este ntr-o concentraie mai mare de 2%.
Substanele methemoglobinizante sunt reprezentate de:
compui organici derivai din benzen, nitroderivai - nitrobenzen, nitrotoluen;
aminoderivai anilin; aceste substane pot ptrunde n organism pe cale cutanat,
respiratorie i digestiv; sunt metabolizai, rezultnd produi foarte toxici, ca urmare
a formrii de metHb i sulfHb, cu producerea hemolizei intravasculare;
nitraii din pnza freatic contaminat, care ajung n intestin, unde determin
oxidarea hemoglobinei n cantiti mari, care nu pot fi reduse de sistemul NAPH2;
azotaii din ngrmintele agricole, compui anorganici, precum: nitrii de sodiu,
nitrii de potasiu, nitrai, subnitrai de bismut, amoniu, dar i medicamente, ca:
nitroprusiat de sodiu, nitroglicerin, fenacetin, acetaminofen.
n funcie de concentraiile de MetHb n snge, formele clinice pot fi:
uoar, cnd concentraia de MetHb este de 10-20%;
medie, la valori cuprinse ntre 20-40%;
sever, la valori cuprinse ntre 50-60% i peste.
n intoxicaia cu substane methemoglobinizante este caracteristic faptul c tegumentele
sunt cianotice, iar la recoltare, se constat c sngele este ciocolatiu, vscos.
Simptomatologia este reprezentat de:
cianoz (atunci cnd metHb n snge are o concentraie de 10-20%);
astenie, cefalee;
dispnee, tahicardie, decompensare cardio-vascular, colaps cardio-vascular;
encefalopatie hipoxic, convulsii, com.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza prezenei cianozei, a condiiilor de apariie a
intoxicaiei, a culorii ciocolatii a sngelui i n funcie de valorile obinute la dozarea MetHb.
Tratamentul se face de urgen, cu aplicarea unor msuri generale nespecifice, de
ndeprtare a toxicului, n funcie de calea de ptrundere n organism. Metodele aplicate constau
n: scoaterea persoanei respective din mediul toxic, oxigenoterapie, spltura gastric,
administrarea de crbune activat.
Pentru desfacerea metHb i eliberarea Hb, se administreaz substane reductoare,
precum Albastrul de metilen 1%, 1 mg/kg, lent intravenos (i.v.), repetat, la nevoie, la 3-4 ore sau
Acidul ascorbic (Vitamina C), lent i.v. 30 mg/kg, singur sau asociat cu Albastrul de metilen.
n cazurile severe, se impune practicarea exsanguinotransfuziei.
54

musculaturii netede bronice
Agenii activi farmacologic cu aciune la nivelul musculaturii netede
bronice sunt reprezentai de urmtoarele grupe:
A. Substane care inhib contracia

bronice (relaxeaz musculatura
neted bronic) (bronhodilatatoare)
musculaturii
netede
1. Substane care acioneaz prin intermediul SNV:

1.1. Stimulante ale receptorilor , -adrenergici
1.1.1. Cu aciune direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici):
Adrenalina.
1.1.2. Cu aciune indirect (eliberare de noradrenalin din depozite) i
direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Efedrina.
1.2. Stimulante beta adrenergice
1.2.1.
Stimulante
semiselective
1,2-adrenergice:
Isoprenalina,
Orciprenalina.
1.2.2. Stimulante selective 2:
Durat medie de aciune i efect rapid: Salbutamol, Terbutalina,
Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol;
Durat lung de aciune i efect tardiv: Salmeterol, Formoterol;
Durat superlung de aciune: Bambuterol.
1.3. Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor muscarinici:
alcaloizi naturali: Atropina;
substane de sintez (amine cuaternare): Ipratropium,
Oxitropium, Tiotropium.
2. Metilxantine: Teofilina (utilizat mai mult sub form de Teofilinetilendiamin sau Aminofilin).
3. Antagoniti ai receptorilor pentru leucotriene LTD 4: Montelukast,
Zafirlukast, Pranlukast.
4. Inhibitori ai 5-lipoxigenazei: Zileuton.
5. Blocante ale canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazem, Nifedipina
B. Substane care stimuleaz contracia musculaturii netede

bronice (bronhoconstrictoare)
1. Substane care acioneaz prin intermediul sistemului nervos
vegetativ
1.1. Acetilcolina i toate stimulantele SNV parasimpatic (parasimpaticomimeticele)
1.2. Blocante semiselective ale receptorilor adrenergici (betablocante)
2. Histamina i substane eliberatoare de histamin.
3. Serotonina (5-hidroxitriptamina)
4.Dintre lipidele biologic active i peptidolipide
Prostaglandinele PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii
netede bronice.
Tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor.
Hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de
histamin.
ef lucr. Dr. Cristina Mihaela Ghiciuc
55
Leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii netede

bronice.
56

musculaturii
netede

Adrenalina, prin aciunea la nivelul musculaturii netede bronice asupra
receptorilor 2adrenergici determin bronhodilataie de intensitate medie,
de aceea prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic (nsoit de edem al mucoasei) criz i n iniierea terapiei, n
administrare inhalatoare.
direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici):
Efedrina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic, criz i n iniierea terapiei (n administrare inhalatoare).
1.2. Stimulante ale receptorilor -adrenergici
1.2.1. Stimulante semiselective 1 i 2-adrenergice (stimulante adrenergice de generaia a II-a)
cu aciune semiselectiv i de scurt durat: Isoprenalina
(Isoproterenol), Orciprenalina.
Isoprenalina (Isoproterenol) este agonist extrem de puternic al
receptorilor 1 i 2, avnd i un efect foarte slab pe receptorii . Datorit
efectului puternic bronhodilatator este indicat n terapia astmului bronic,
sub form de aerosoli, dar este utilizat doar iniial ca alternativ (deoarece
stimuleaz puternic i receptorii 1 cardiaci, determinnd tulburri de ritm,
pn la fibrilaie ventricular, dureri anginoase, apoi se continu cu 2stimulante. Dezavantajele utilizrii a etui compus constau n: durata de
aciune scurt i stimularea puternic a receptorilor 1 cardiaci.
Orciprenalina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic (rar folosit n prezent).
1.2.2. Stimulante selective 2 (de generaia a III-a):
cu durat medie de aciune (6 ore) i efect rapid (dup 1-2 minute):
Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol;
cu durat lung de aciune (12 ore) i efect tardiv (dup 10-12
minute): Salmeterol, Formoterol;
cu durat superlung de aciune (24 ore): Bambuterol.
Stimulante
selective
2-adrenergice
prezint,
pe
lng
efectul
bronhodilatator, efect de stabilizare membranar (inhib degranularea
mastocitelor), efect de stimulare a mecanismului de autoepurare bronic
mucociliar, la concentraii sczute determin un efect de activare a
canalelor de K+, Ca2+-dependente din celulele musculare netede ale cilor
respiratorii i de la nivelul limfocitelor. Pe lng aceste efecte la nivelul
aparatului respirator, mai determin efect imunosupresor i efect
antiinflamator.
Stimulante selective 2-adrenergice cu durat medie de aciune sunt
indicate n astmul bronic, att n tratametul crizei, ct i n tratamentul de
ntreinere.
Stimulantele selective 2 cu durat de aciune lung sau superlung sunt
indicate n tratamentul de ntreinere al astmului bronic.
57

Atropina, prin blocarea receptorilor muscarinici M3, determin
bronhodilataie, efect evident doar la persoanele cu astm bronic, de aceea
poate fi indicat ca adjuvant n tratamentul astmului bronic cu debut
recent. Ca dezavantaj al utilizrii acestui compus, se poate meniona
reducerea secreiei apoase a glandelor bronice, ceea ce determin
creterea vscozitii secreiei bronice.
Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium sunt indicate n administrare
inhalatoare n astm bronic cu debut recent. Dezavantajul acestor compui
const n faptul c determin o cretere a vscozitii secreiei bronice.
2. Metilxantine: Teofilina (1,3-dimetilxantin)
Mecanismele de aciune constau n urmtoarele:
antagoniti competitivi ai receptorilor adenozinici A1 i A2;
inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazelor (inhib i 4fosfodiesteraza PDE-4).
Efectele farmacodinamice la nivelul aparatului respirator sunt reprezentate
de: bronhodilataie, creterea contraciei muchiului diafragm, stimularea
transportului mucociliar.
Se utilizeaz mai mult Teofilina sub form de teofilin-etilendiamin
(Aminofilin), indicat n:
astm bronic (p.o. tratament de fond, i.v. tratamentul crizei);
BPOC.
Prin inhibarea receptorilor pentru leucotriene LTD 4, determin efect
bronhodilatator, de aceea sunt indicate n:
tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus de
antigene;
astmul indus de acidul acetilsalicilic.
Prin inhibarea 5-lipoxigenazei, determin inhibarea produciei de leucotriene
bronhospastice (LTC4, LTD4), dar i de LTB4 care au rol chemotactic i de
activare pentru leucocitele de la nivelul mucoasei bronice; de aceea, sunt
indicate n tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus
de antigene.
Prin aciune de blocarea canalelor de Ca2+ n muchiul neted bronic
determin efect bronhodilatator.

vegetativ
La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune pe receptorii M 3 determin
bronhoconstricie, de aceea induc bronhospasm ca efect advers n cazul administrrii
sistemice, fiind contraindicate n astmul bronic, BPOC.
58
La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune de antagonist semiselectiv al

receptorilor 1 2 adrenergici, determin bronhoconstricie, de aceea induc
bronhospasm ca efect advers i sunt contraindicate n astm bronic, bronite spastice,
BPOC.
Blocante selective ale receptorilor 1 adrenergici (1-blocante), prezentnd selectivitate asupra
receptorilor 1, fr a influena receptorii 2 adrenergici, pot fi indicate i n cazul pacienilor cu
astm bronic.
2. Histamina
La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie (prin intermediul
receptorilor histaminergici H1).
Histamina a fost utilizat n scop diagnostic al hiperreactivitii bronice, dar constituie
un pericol important pentru pacient, datorit efectelor adverse: bronhoconstricie,
hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri gastro-intestinale, astenie.
Contraindicaii: astm bronic.
Toate substanele care sunt eliberatoare de histamin sunt contraindicate la pacienii cu
astm bronic sau cu BPOC: opiaceele; chinina; Hidralazina; penicilinele naturale i de
semisintez, cefalosporinele, aminoglicozidele; bradikinina, kalidina; d-Tubocurarina,
Atracurium, Pipecuronium, Pancuronium, Rocuronium, Vecuronium, Galamina; barbituricele;
dextranii.
La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie, iar prin
mecanism reflex hiperventilaie.
4. Dintre lipidele biologic active i peptidolipide, la nivelul musculaturii netede broniolare:
PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii netede bronice;
tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor;
hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de
histamin;
leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii
bronice.
5. Acid acetilsalicilic determin bronhoconstricie numai la unele persoane cu astm bronic, de
aceea este contraindicat la persoanele cu astm bronic. Aceleai efecte prezint i derivaii
acidului propionic (cu excepia, Ketoprofen, care este i inhibitor al lipoxigenazei).
59

musculaturii netede bronice
Agenii activi farmacologic cu aciune la nivelul musculaturii netede
bronice sunt reprezentai de urmtoarele grupe:

musculaturii
netede
1. Substane care acioneaz prin intermediul SNV:

Adrenalina.
direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici): Efedrina.
1.2. Stimulante beta adrenergice
1.2.1.
Stimulante
semiselective
1,2-adrenergice:
Isoprenalina,
Orciprenalina.
1.2.2. Stimulante selective 2:
Durat medie de aciune i efect rapid: Salbutamol, Terbutalina,
Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol;
Durat lung de aciune i efect tardiv: Salmeterol, Formoterol;
Durat superlung de aciune: Bambuterol.
alcaloizi naturali: Atropina;
substane de sintez (amine cuaternare): Ipratropium,
Oxitropium, Tiotropium.
2. Metilxantine: Teofilina (utilizat mai mult sub form de Teofilinetilendiamin sau Aminofilin).

vegetativ
2. Histamina i substane eliberatoare de histamin.
4.Dintre lipidele biologic active i peptidolipide
Prostaglandinele PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii
netede bronice.
Tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor.
Hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de
histamin.
60
Leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii netede

bronice.
61

musculaturii
netede

Adrenalina, prin aciunea la nivelul musculaturii netede bronice asupra
receptorilor 2adrenergici determin bronhodilataie de intensitate medie,
de aceea prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic (nsoit de edem al mucoasei) criz i n iniierea terapiei, n
administrare inhalatoare.
direct (agoniti ai receptorilor alfa i beta adrenergici):
Efedrina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic, criz i n iniierea terapiei (n administrare inhalatoare).
1.2. Stimulante ale receptorilor -adrenergici
1.2.1. Stimulante semiselective 1 i 2-adrenergice (stimulante adrenergice de generaia a II-a)
cu aciune semiselectiv i de scurt durat: Isoprenalina
(Isoproterenol), Orciprenalina.
Isoprenalina (Isoproterenol) este agonist extrem de puternic al
receptorilor 1 i 2, avnd i un efect foarte slab pe receptorii . Datorit
efectului puternic bronhodilatator este indicat n terapia astmului bronic,
sub form de aerosoli, dar este utilizat doar iniial ca alternativ (deoarece
stimuleaz puternic i receptorii 1 cardiaci, determinnd tulburri de ritm,
pn la fibrilaie ventricular, dureri anginoase, apoi se continu cu 2stimulante. Dezavantajele utilizrii a etui compus constau n: durata de
aciune scurt i stimularea puternic a receptorilor 1 cardiaci.
Orciprenalina prezint ca indicaie datorat efectului bronhodilatator: astm
bronic (rar folosit n prezent).
1.2.2. Stimulante selective 2 (de generaia a III-a):
cu durat medie de aciune (6 ore) i efect rapid (dup 1-2 minute):
Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, Clenbuterol, Pirbuterol, Procaterol;
cu durat lung de aciune (12 ore) i efect tardiv (dup 10-12
minute): Salmeterol, Formoterol;
cu durat superlung de aciune (24 ore): Bambuterol.
Stimulante
selective
2-adrenergice
prezint,
pe
lng
efectul
bronhodilatator, efect de stabilizare membranar (inhib degranularea
mastocitelor), efect de stimulare a mecanismului de autoepurare bronic
mucociliar, la concentraii sczute determin un efect de activare a
canalelor de K+, Ca2+-dependente din celulele musculare netede ale cilor
respiratorii i de la nivelul limfocitelor. Pe lng aceste efecte la nivelul
aparatului respirator, mai determin efect imunosupresor i efect
antiinflamator.
Stimulante selective 2-adrenergice cu durat medie de aciune sunt
indicate n astmul bronic, att n tratametul crizei, ct i n tratamentul de
ntreinere.
Stimulantele selective 2 cu durat de aciune lung sau superlung sunt
indicate n tratamentul de ntreinere al astmului bronic.
62

Atropina, prin blocarea receptorilor muscarinici M3, determin
bronhodilataie, efect evident doar la persoanele cu astm bronic, de aceea
poate fi indicat ca adjuvant n tratamentul astmului bronic cu debut
recent. Ca dezavantaj al utilizrii acestui compus, se poate meniona
reducerea secreiei apoase a glandelor bronice, ceea ce determin
creterea vscozitii secreiei bronice.
Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium sunt indicate n administrare
inhalatoare n astm bronic cu debut recent. Dezavantajul acestor compui
const n faptul c determin o cretere a vscozitii secreiei bronice.
2. Metilxantine: Teofilina (1,3-dimetilxantin)
Mecanismele de aciune constau n urmtoarele:
antagoniti competitivi ai receptorilor adenozinici A1 i A2;
inhibitori neselectivi ai fosfodiesterazelor (inhib i 4fosfodiesteraza PDE-4).
Efectele farmacodinamice la nivelul aparatului respirator sunt reprezentate
de: bronhodilataie, creterea contraciei muchiului diafragm, stimularea
transportului mucociliar.
Se utilizeaz mai mult Teofilina sub form de teofilin-etilendiamin
(Aminofilin), indicat n:
astm bronic (p.o. tratament de fond, i.v. tratamentul crizei);
BPOC.
Prin inhibarea receptorilor pentru leucotriene LTD 4, determin efect
bronhodilatator, de aceea sunt indicate n:
tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus de
antigene;
astmul indus de acidul acetilsalicilic.
Prin inhibarea 5-lipoxigenazei, determin inhibarea produciei de leucotriene
bronhospastice (LTC4, LTD4), dar i de LTB4 care au rol chemotactic i de
activare pentru leucocitele de la nivelul mucoasei bronice; de aceea, sunt
indicate n tratamentul de fond al astmului bronic indus de efort sau indus
de antigene.
Prin aciune de blocarea canalelor de Ca2+ n muchiul neted bronic
determin efect bronhodilatator.

vegetativ
La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune pe receptorii M 3 determin
bronhoconstricie, de aceea induc bronhospasm ca efect advers n cazul administrrii
sistemice, fiind contraindicate n astmul bronic, BPOC.
63
La nivelul musculaturii netede bronice, prin aciune de antagonist semiselectiv al

receptorilor 1 2 adrenergici, determin bronhoconstricie, de aceea induc
bronhospasm ca efect advers i sunt contraindicate n astm bronic, bronite spastice,
BPOC.
Blocante selective ale receptorilor 1 adrenergici (1-blocante), prezentnd selectivitate asupra
receptorilor 1, fr a influena receptorii 2 adrenergici, pot fi indicate i n cazul pacienilor cu
astm bronic.
2. Histamina
La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie (prin intermediul
receptorilor histaminergici H1).
Histamina a fost utilizat n scop diagnostic al hiperreactivitii bronice, dar constituie
un pericol important pentru pacient, datorit efectelor adverse: bronhoconstricie,
hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri gastro-intestinale, astenie.
Contraindicaii: astm bronic.
Toate substanele care sunt eliberatoare de histamin sunt contraindicate la pacienii cu
astm bronic sau cu BPOC: opiaceele; chinina; Hidralazina; penicilinele naturale i de
semisintez, cefalosporinele, aminoglicozidele; bradikinina, kalidina; d-Tubocurarina,
Atracurium, Pipecuronium, Pancuronium, Rocuronium, Vecuronium, Galamina; barbituricele;
dextranii.
La nivelul musculaturii netede broniolare: determin bronhoconstricie, iar prin
mecanism reflex hiperventilaie.
4. Dintre lipidele biologic active i peptidolipide, la nivelul musculaturii netede broniolare:
PGF2 i PGD2 puternice constrictoare ale musculaturii netede bronice;
tromboxanii: TXA2 cel mai puternic eicosanoid bronhoconstrictor;
hepoxiline contracii slabe, cresc intensitatea contraciilor produse de
histamin;
leucotrienele: LTB4, LTC4 i LTD4 constricii marcate ale musculaturii
bronice.
5. Acid acetilsalicilic determin bronhoconstricie numai la unele persoane cu astm bronic, de
aceea este contraindicat la persoanele cu astm bronic. Aceleai efecte prezint i derivaii
acidului propionic (cu excepia, Ketoprofen, care este i inhibitor al lipoxigenazei).
64
Intoxicaia cu solveni organici

1. Intoxicaia cu benzen
Benzenul este un lichid volatil, cu miros aromatic, inflamabil, liposolubil (fapt ce explic
intoxicaiile frecvente produse pe cale tegumentar i prin mucoase i afectarea, n special a
sistemului nervos i a mduvei osoase).
Intoxicaiile acute prin ingestie se produc din cauza confuziei (cu buturile alcoolice),
cele prin inhalare de vapori n cursul avariilor industriale, ambele fiind excepionale.
Intoxicaiile cronice sunt profesionale. Riscul toxic este prezent mai ales la utilizare ca
solvent, diluant, degresant. Frecvent se manifest n sectoarele industriale, unde se produce
benzenul: rafinrii, distilarea uscat a crbunelui, sau unde acesta este utilizat: materie prim n
industria chimic, farmaceutic, industria de prelucrare a cauciucului, solvent i diluant n
industria de nclminte, vopsele tipografice, optic.
Benzenul ptrunde n organism preponderent pe cale respiratorie. Din cantitatea inhalat,
jumtate este eliminat prin expiraie iar restul este vehiculat de lipoproteinele sangvine i
distribuit preferenial n esutul adipos i mduva osoas, de unde este eliminat treptat n
circulaie. Majoritatea benzenului intrat n circulaie se elimin renal ca metabolii conjugai.
Produsul su intermediar de metabolism, benzen epoxidul, este foarte toxic.
a. Intoxicaia acut
Benzenul are aciune toxic nespecific local (iritant) i general (narcotic i
convulsivant) asemntoare hidrocarburilor alifatice.
Prin inhalare se produce iniial o stare de excitaie euforic (beia benzenic) apoi dac
expunerea continu se produce narcoz i moarte.
Dup ingerare predomin manifestri digestive, urmate de narcoz.
b. Intoxicaia cronic
Benzenul i metaboliii si prezint aciune toxic specific, direct sau indirect asupra
mduvei hematogene (aciune direct prin stocare a benzenului i metaboliilor si n mduv cu
caracter remanent, determinnd alterarea diviziunii i maturaiei seriei mielogene i hipoplazie).
Aciunea indirect este consecina spolierii organismului n sulf, ce produce scderea
glutationului, cu efect negativ asupra proceselor redox celulare n special n celulele
mielopoetice, cu activitate metabolic intens. n periferie, acest aspect se traduce prin citopenie
ce intereseaz toate 3 seriile celulare (pancitopenie), 2 serii sau o serie celular.
Doza letal este de 10-15 ml (n condiiile ingerrii).
Clinic, n raport de tipul i gradul citopeniei, se produce anemie, granulopenie,
hemoragie. De asemenea, apar manifestri neurovegetative, digestive, tegumentare.
Tratamentul const n urmtoarele:
n intoxicaiile acute prin inhalare, se scoate victima din mediul de vapori de benzen. Se
face respiraie artificial i oxigenoterapie.
n intoxicaiile prin contact se spal tegumentele cu ap i spun, iar n caz de
conjunctivit, se face spltur cu ap, timp de 10-15 minute.
Diagnosticul presupune urmtoarele:
- la persoanele expuse profesional se dozeaz n urin sulfat-indexul (raportul ntre sulful
anorganic i sulful total (anorganic + conjugal); scderea sulfat-indexului sub 0,85 (ca urmare a
creterii fraciunii de sulf conjugat prin conjugarea fenolilor metabolii ai benzenului) este un
semn de mpregnare benzenic;
- se dozeaz n urin fenolii liberi i conjugai.
65
2. Intoxicaia cu toluen
Toluenul are proprieti similare benzenului, dar este de dou ori mai puin volatil,
ptrunde pe cale respiratorie, o parte este expirat, iar majoritatea cantitii absorbite este
oxidat la acid benzoic, netoxic i eliminat renal, sub form de acid hipuric. O mic fraciune
sufer oxidare hepatic, rezultnd metabolii toxici.
a. Toxicitatea acut att n ceea ce privete efectul narcotic ct i cel iritant este mai
mare ca a benzenului.
Cel mai frecvent apar tulburri prenarcotice, pentru c iritaia oculo-respiratorie
puternic, nu permite o expunere ndelungat ce ar putea induce narcoz.
Toluenul are aciune iritant local i aciune toxic general (prin impregnarea
lipozomilor din sistemul nervos central), n special, medulotoxic.
Doza letal este de 10-15 ml (n condiii de ingestie).
De asemenea, se produc tulburri neuropsihice, cefalee, oboseal, iritabilitate,
incoordonare motorie, manifestri digestive, iritaie ocular i respiratorie.
Diagnosticul const n determinarea acidul hipuric urinar la persoanele expuse
profesional.
Tratamentul este acelai ca i n cazul intoxicaiei cu benzen.
3. Intoxicaia cu hidrocarburi alifatice halogenate
Toate hidrocarburile alifatice halogenate sunt, n general, compui liposolubili i volatili.
Ptrund n organism, n principal, pe cale respiratorie, o parte se elimin prin expiraie, iar o
parte este vehiculat de lipoproteinele sanguine. O fraciune din cantitate este stocat provizoriu
n esuturile lipoide i, ulterior, este eliminat, prin expiraie i, secundar, prin urin. Cealalt
fraciune este metabolizat i excretat sub form de produi hidrosolubili.
Toxicitatea acestor compui este produs n general moleculei netransformate i secundar
metaboliilor.
a. Efectele produse n intoxicaia acut sunt comune tuturor compuilor cu aciune
iritant cutaneo mucoas i narcotic.
Aciunea asupra SNC se exprim n intoxicaia acut prin narcoz (cu manifestri clinice
ce variaz de la o uoar stare ebrioas, pn la narcoz profund). n doze mari, se poate
produce deprimare bulbar cu paralizia centrilor vitali.
b. n intoxicaia cronic, SNC este afectat n diverse grade, de la sindrom de tip
prenarcotic persistent (encefalopatie toxic), pn la tulburri neuropsihice profunde. Aciunea
iritant se manifest prin leziuni de diverse grade, la nivel tegumentar i prin edem pulmonar.
Contactul prelungit cu hidrocarburile halogente determin dermatoze.
Aciunea hepatotoxic se produce, mai ales, n caz de intoxicaie cu clorur de metil i
tetraclorur de carbon.
n caz de expunere unic prelungit, afectarea hepatic este reversibil, n timp ce n
intoxicaia cronic (cu tetraclorur de carbon) se produce ciroz.
Aciunea nefrotoxic variaz n caz de intoxicaie acut i cronic, de la afectare
reversibil, pn la necroz tubular renal toxic.
Aciunea asupra aparatului cardiovascular poate fi foarte grav, atunci cnd se produc
fibrilaii ventriculare.
66

n intoxicaii prin inhalare se scoate victima din mediul toxic, se spal tegumentele cu
mult ap. Se face de urgen respiraie artificial i oxigenoterapie.
Este absolut necesar repausul la pat (risc de edem pulmonar acut) i supraveghere
medical permanent.
Sunt contraindicate efectuarea splturii gastrice i provocarea vrsturii, deoarece exist
riscul producerii pneumoniei chimice.
67
Intoxicaia cu solveni organici

1. Intoxicaia cu benzen
Benzenul este un lichid volatil, cu miros aromatic, inflamabil, liposolubil (fapt ce explic
intoxicaiile frecvente produse pe cale tegumentar i prin mucoase i afectarea, n special a
sistemului nervos i a mduvei osoase).
Intoxicaiile acute prin ingestie se produc din cauza confuziei (cu buturile alcoolice),
cele prin inhalare de vapori n cursul avariilor industriale, ambele fiind excepionale.
Intoxicaiile cronice sunt profesionale. Riscul toxic este prezent mai ales la utilizare ca
solvent, diluant, degresant. Frecvent se manifest n sectoarele industriale, unde se produce
benzenul: rafinrii, distilarea uscat a crbunelui, sau unde acesta este utilizat: materie prim n
industria chimic, farmaceutic, industria de prelucrare a cauciucului, solvent i diluant n
industria de nclminte, vopsele tipografice, optic.
Benzenul ptrunde n organism preponderent pe cale respiratorie. Din cantitatea inhalat,
jumtate este eliminat prin expiraie iar restul este vehiculat de lipoproteinele sangvine i
distribuit preferenial n esutul adipos i mduva osoas, de unde este eliminat treptat n
circulaie. Majoritatea benzenului intrat n circulaie se elimin renal ca metabolii conjugai.
Produsul su intermediar de metabolism, benzen epoxidul, este foarte toxic.
a. Intoxicaia acut
Benzenul are aciune toxic nespecific local (iritant) i general (narcotic i
convulsivant) asemntoare hidrocarburilor alifatice.
Prin inhalare se produce iniial o stare de excitaie euforic (beia benzenic) apoi dac
expunerea continu se produce narcoz i moarte.
Dup ingerare predomin manifestri digestive, urmate de narcoz.
Benzenul i metaboliii si prezint aciune toxic specific, direct sau indirect asupra
mduvei hematogene (aciune direct prin stocare a benzenului i metaboliilor si n mduv cu
caracter remanent, determinnd alterarea diviziunii i maturaiei seriei mielogene i hipoplazie).
Aciunea indirect este consecina spolierii organismului n sulf, ce produce scderea
glutationului, cu efect negativ asupra proceselor redox celulare n special n celulele
mielopoetice, cu activitate metabolic intens. n periferie, acest aspect se traduce prin citopenie
ce intereseaz toate 3 seriile celulare (pancitopenie), 2 serii sau o serie celular.
Doza letal este de 10-15 ml (n condiiile ingerrii).
Clinic, n raport de tipul i gradul citopeniei, se produce anemie, granulopenie,
hemoragie. De asemenea, apar manifestri neurovegetative, digestive, tegumentare.
n intoxicaiile acute prin inhalare, se scoate victima din mediul de vapori de benzen. Se
face respiraie artificial i oxigenoterapie.
n intoxicaiile prin contact se spal tegumentele cu ap i spun, iar n caz de
conjunctivit, se face spltur cu ap, timp de 10-15 minute.
Diagnosticul presupune urmtoarele:
- la persoanele expuse profesional se dozeaz n urin sulfat-indexul (raportul ntre sulful
anorganic i sulful total (anorganic + conjugal); scderea sulfat-indexului sub 0,85 (ca urmare a
creterii fraciunii de sulf conjugat prin conjugarea fenolilor metabolii ai benzenului) este un
semn de mpregnare benzenic;
- se dozeaz n urin fenolii liberi i conjugai.
68
2. Intoxicaia cu toluen
Toluenul are proprieti similare benzenului, dar este de dou ori mai puin volatil,
ptrunde pe cale respiratorie, o parte este expirat, iar majoritatea cantitii absorbite este
oxidat la acid benzoic, netoxic i eliminat renal, sub form de acid hipuric. O mic fraciune
sufer oxidare hepatic, rezultnd metabolii toxici.
a. Toxicitatea acut att n ceea ce privete efectul narcotic ct i cel iritant este mai
mare ca a benzenului.
Cel mai frecvent apar tulburri prenarcotice, pentru c iritaia oculo-respiratorie
puternic, nu permite o expunere ndelungat ce ar putea induce narcoz.
Toluenul are aciune iritant local i aciune toxic general (prin impregnarea
lipozomilor din sistemul nervos central), n special, medulotoxic.
Doza letal este de 10-15 ml (n condiii de ingestie).
De asemenea, se produc tulburri neuropsihice, cefalee, oboseal, iritabilitate,
incoordonare motorie, manifestri digestive, iritaie ocular i respiratorie.
Diagnosticul const n determinarea acidul hipuric urinar la persoanele expuse
profesional.
Tratamentul este acelai ca i n cazul intoxicaiei cu benzen.
3. Intoxicaia cu hidrocarburi alifatice halogenate
Toate hidrocarburile alifatice halogenate sunt, n general, compui liposolubili i volatili.
Ptrund n organism, n principal, pe cale respiratorie, o parte se elimin prin expiraie, iar o
parte este vehiculat de lipoproteinele sanguine. O fraciune din cantitate este stocat provizoriu
n esuturile lipoide i, ulterior, este eliminat, prin expiraie i, secundar, prin urin. Cealalt
fraciune este metabolizat i excretat sub form de produi hidrosolubili.
Toxicitatea acestor compui este produs n general moleculei netransformate i secundar
metaboliilor.
a. Efectele produse n intoxicaia acut sunt comune tuturor compuilor cu aciune
iritant cutaneo mucoas i narcotic.
Aciunea asupra SNC se exprim n intoxicaia acut prin narcoz (cu manifestri clinice
ce variaz de la o uoar stare ebrioas, pn la narcoz profund). n doze mari, se poate
produce deprimare bulbar cu paralizia centrilor vitali.
b. n intoxicaia cronic, SNC este afectat n diverse grade, de la sindrom de tip
prenarcotic persistent (encefalopatie toxic), pn la tulburri neuropsihice profunde. Aciunea
iritant se manifest prin leziuni de diverse grade, la nivel tegumentar i prin edem pulmonar.
Contactul prelungit cu hidrocarburile halogente determin dermatoze.
Aciunea hepatotoxic se produce, mai ales, n caz de intoxicaie cu clorur de metil i
tetraclorur de carbon.
n caz de expunere unic prelungit, afectarea hepatic este reversibil, n timp ce n
intoxicaia cronic (cu tetraclorur de carbon) se produce ciroz.
Aciunea nefrotoxic variaz n caz de intoxicaie acut i cronic, de la afectare
reversibil, pn la necroz tubular renal toxic.
Aciunea asupra aparatului cardiovascular poate fi foarte grav, atunci cnd se produc
fibrilaii ventriculare.
69

n intoxicaii prin inhalare se scoate victima din mediul toxic, se spal tegumentele cu
mult ap. Se face de urgen respiraie artificial i oxigenoterapie.
Este absolut necesar repausul la pat (risc de edem pulmonar acut) i supraveghere
medical permanent.
Sunt contraindicate efectuarea splturii gastrice i provocarea vrsturii, deoarece exist
riscul producerii pneumoniei chimice.
70
Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tulburrile de

metabolism lipidic
Dislipidemii - totalitatea tulburrilor cantitative i calitative ale lipidelor plasmatice
(Colesterol, Trigliceride, HDL-col).
Normalul lipidic:
CT <200 mg%
TG <150 mg%
HDLc - 40-45 mg%; 45-50 mg%
Clase ale lipoproteinelor
Forme circulante ale lipidelor
Chilomicroni
VLDL lipoproteine cu densitate foarte mic
IDL - lipoproteine cu densitate intermediar
LDL - lipoproteine cu densitate mic
HDL - lipoproteine cu densitate mare
Clasificarea lipoproteinelor
Clasa
Coninut lipidic(%)*
TG
C
FL
Chilomicroni
80-95
2-7
3-9
VLDL
55-80
5-15
10-20
IDL
20-50
20-40
15-25
LDL
5-15
40-50
20-25
HDL
5-10
15-25
20-30
*=diferena pn la 100% este reprezentat de Apo - apoproteina; TG trigliceride, C
colesterol; FL - fosfolipide
Lipoproteinele din categoria LDL si trigliceridele intervin n procesul de aterogenez i
faciliteaz dezvoltarea bolii coronariane. Concentraii mari de trigliceride pot genera fenomene
de pancreatit acut. HDL sunt lipoproteine cu densitate mare i dimensiuni mici, care transporta
surplusul de colesterol din esuturi. HDL are rol protector fa de aterogenez.
Clasificarea dislipidemiilor
a. n funcie de natura anomaliei
1. Hipercolesterolemii (HC)
Genetice (primare, familiale)
HC familial
HC prin deficit de apoB100
HC poligenic
2. Hipertrigliceridemii (HTG)
Deficit de LPL
Deficit de apo CII
HTG familial
3. Hiperlipidemii mixte (HM)
Secundare
Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Colestaz
Secundare
DZ controlat nesatisfctor
sindrom nefrotic, uremie
alcoolism, estrogeni, betablocante
71

Disbetalipoproteinemia (HLP familial tip III)
Hiperlipidemia familial combinat
Secundare
Sindrom nefrotic
Hipotiroidism
Boal Cushing
Diuretice
DZ controlat nesatisfctor
b. n funcie de severitate
1. Hipercolesterolemii
uoare: 200-239 mg%
moderate: 240-299 mg%
severe: 300 mg%
2. Hipertrigliceridemii
de grani: 150-199 mg%
moderate: 200-399 mg%
severe: 400 mg%
3. Hiperlipidemii mixte
moderate: colesterol = 200-299 mg%; trigliceride = 200-400 mg%
severe: colesterol 300 mg%; trigliceride 400 mg%
Clasificarea medicamentelor indicate n tratamentul tulburrilor de metabolism
lipidic
1. inhibitoare ale aportului exogen de colesterol
1.1. Rini schimbtoare de ioni
Colestiramina
Colestipol
1.2. EZETIMIB
2 Inhibitori ai biosintezi de colesterol
2.1. Inhibitori de HMG-CoA reductaza - Statine
2.2. Fibraii
2.3. Grupul niacinei
Acidul nicotinic
Nicotinamida
Xantinol nicotinat
Acipimox
2.4. Alte hipolipemiante
Probucol
Neomicina
Estrogenii
Dextrotiroxina
acizii grai de tip omega-3.
72
1. Statine
Mecanism de aciune: diminu sinteza colesterolului prin inhibarea HMG CoA
reductaza (3-hidroxi-3-metilglutaril-Coenzima A reductaza) enzim care catalizeaz o reacie
limitativ, ce intervine precoce n biosinteza colesterolului la nivelul ficatului.
Consecutiv, determin:
scderea nivelul plasmatic al colesterolului i LDL;
creterea numrul de receptori LDL din ficat, cu epurare sporit a LDL, IDL, VLDL.
Alte efecte (non lipidice) ale statinelor:
ameliorarea funciei endoteliale;
stabilizare plachetar;
inhibarea rspunsului inflamator asociat aterogenezei.
Indicaii:
hiperlipoproteinemii cu LDL crescute n plasm;
hipercolesterolemie primar (hiperlipidemia tip II);
hipercolesterolemie familial (hiperlipidemia tip IIa i IIb);
sindrom dislipidemic din diabetul zaharat;
cardipopatie ischemic asociat cu hipercolesterolemie moderat sau sever.
Eficacitatea diferiilor compui este asemntoare, dar exist diferene de poten:
Doza (mg/zi)
o Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg)
10-80
o Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg)
10-40
o Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg)
10-40
o Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg)
20-80
o Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg)
20-80
o Rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg) 10-40
o Cerivastatin
o Mevastatin
o Pivastatin
Efecte adverse:
tulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi, crampe abdominale);
creterea transaminazelor hepatice;
creterea creatinkinazei;
miozit care poate evolua spre rabdomioliz (dependent de doz);
risc crescut de miozit n cazul administrrii concomitente cu macrolide,
ciclosporin, gemfibrozil, clofibrat sau niacin);
rash cutanat.
Contraindicaii:
sarcin, alptare;
copii;
afeciuni hepatice evolutive.
2. Fibrai
Mecanism de aciune: stimularea lipoproteinlipazei, mai ales n muchi, cu creterea
catabolismului VLDL, respectiv a hidrolizei trigliceridelor VLDL precum i inhibarea sintezei
i favorizarea oxidrii acizilor grai n ficat. Biosinteza colesterolului nu este modificat, dar
secreia de colesterol n bil este mai mare. Reducerea disponibilului de trigliceride este,
probabil, responsabil de uoara cretere a colesterolului HDL.
73
Fibrai: Clofibrat (primul fibrat folosit 1967), Fenofibrat (analog al clofibratului),

Gemfibrozil, Bezafibrat, Ciprofibrat.
Efecte farmacodinamice:
scderea sintezei hepatocitare de colesterol i VLDL;
creterea clearance-ului plasmatic al VLDL;
reducerea uoar a LDL-colesterolului;
creterea uoar a HDL-colesterolului.
Cei mai folosii fibrai:
Doza (mg/zi)
o Fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp)
300 mg
o Bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp)
600-1200 mg
o Ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps)
100 mg
Fenofibratul se absoarbe bine din intestin, absorbie favorizat de alimente. Este bine
tolerat, are efecte adverse minime: fenomene dispeptice, uneori creterea transaminazelor,
miozit, scderea libidoului, reacii alergice.
Indicaii:
hiperlipoproteinemii de tip III (disbetalipoproteinemii);
hiperlipoproteinemii de tip IV (hipertrigliceridemii familiale);
hiperlipoproteinemii de tip V (hipertrigliceridemie mixt);
hiperlipidemie familial combinat (hiperlipidemie de tip IIa, IIb, IV).
Efecte adverse:
tulburri dispeptice;
alopecie;
hepatotoxicitate;
miozit (n special la cei cu insuficien renal);
leucopenia;
litiaz biliar colesterolic (clofibrat).
Contraindicaii:
insuficien renal;
insuficien hepatic;
sarcin, alptare;
litiaz biliar preexistent;
alcoolism cronic;
copii.
3. Alte hipolipemiante (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)
a. Rini fixatoare de acizi biliari
Colestiramina;
Colestipol.
Mecanism de aciune: polimeri neabsorbabili care fixeaz acizii biliari din intestin,
mpiedicndu-le absorbia. Deficitul de acizi biliari stimuleaz sinteza lor din colesterol, care va
scdea consecutiv. Colestiramina are un indice risc/beneficiu mic.
Indicaii:
Hipercolesterolemii.
Efecte adverse:
grea (la doze mari);
constipaie;
74
flatulen.
Scade absorbia medicamentelor acide, pe care le fixeaz n intestin.
b. Acidul nicotinic scade concentraia trigliceridelori colesterolului plasmatic.
Mecanism de aciune: inhib lipoliza cu scderea disponibilul de acizi grai i
trigliceride, favorizeaza epurarea VLDL.
Indicaii:
dislipidemii severe (medicament de rezerv).
Efecte adverse:
iritaie gastrointestinal,
flush.
c. EZETIMIB
Mecanism de aciune: inhib absorbia intestinal de colesterol i de steroli vegetali.
Indicaii:
se asociaz statinelor in hipercolesterolemii familiale.
Efecte adverse
cefalee;
astenie;
dureri abdominale;
diaree.
Contraindicaii:
sarcin;
alptare;
afeciuni hepatice n evoluie.
75
Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul anginei

pectorale
Dezechilibrul dintre aportul i necesarul de oxigen la nivel miocardic poate fi corectat
prin creterea fluxului coronarian sau prin scderea consumului de oxygen (prin scderea muncii
inimii) sau prin ameliorarea metabolismului celulei miocardice. n practic exist mijloace
terapeutice care vizeaz toate cele trei obiective.
Tratamentul cardiopatiei ischemice cronice vizeaz att mijloace farmacologice ct i
non-farmacologice. Toate au n vedere corectarea sau prevenirea dezechilibrului ntre cererea i
oferta de oxigen miocardic. Concomitent cu tratamentul medicamentos specific corectrii
acestui dezechilibrul se impun i alte msuri:
corectarea factorilor de risc cardiovascular: normalizarea tensiunii arteriale,
echilibrarea diabetului, combaterea obezitii, suprimarea fumatului i consumului
de alcool, combaterea dislipidemiei i sedentarismului, evitarea stressului, reducerea
consumului de cafea;
schimbarea stilului de via: schimbarea locului de munc cu stress, renunarea la
eforturile fizice mari (inclusiv sport care presupune efort mare), evitarea substanelor
care cresc consumul de oxigen (amfetamine, cocain, stimulante beta-adrenergice);
Pentru reducerea rapid a ischemiei acute coronariene sau pentru tratamentul profilactic
exist cinci clase majore de medicamente ce sunt utilizate n practica medical:
1) nitraii vasodilatatori (nitraii organici);
2) blocantele receptorilor beta-adrenergici;
3) blocantele canalelor de calciu;
4) activatoarele canalelor de potasiu;
5) medicaia metabolic
La aceste clase de medicamente se adaug medicaia antiagregant plachetar, medicaia
hipolipemiant, medicaia anxiolitic.
1. Nitraii organici
Nitraii organici sunt vasodilatatoare care relaxeaz musculatura neted vascular prin
reproducerea efectului oxidului nitric endogen.
n urma degradrii enzimatice a nitrailor are loc eliberarea de oxid nitric ce se combin
cu gruprile tiol din musculatura neted vascular formnd nitrosotioli. Oxidul nitric endogen
din endoteliul vascular i nitrosotiolii activeaz guanilatciclaza din musculatura neted vascular
i determin formarea i acumularea de GMPc, care induce relaxare muscular, posibil prin
reducerea influxului de calciu, creterea sechestrrii calciului n reticulul sarcoplasmatic i prin
defosforilarea lanurilor de miozin. De asemenea, nitriii/nitraii stimuleaz producerea de
PGE1 i PGI2, potennd efectul de relaxare a musculaturii netede.
Vasodilataia indus de nitraii organici vizeaz trei tipuri de categorii vasculare:
vasele de capacitan venoase - determinnd reducerea ntoarcerii venoase ctre
inim (presarcina); venodilataie se realizeaz la concentraii plasmatice moderate
ale nitrailor, iar pe parcursul tratamentului continuu se instaleaz rapid fenomenul
de toleran;
vasele de rezisten arteriale determinnd reducerea rezistenei la ejecia
ventricului stng (postsarcina), respectiv, reducerea muncii inimii i a necesarului de
oxigen; arteriolodilataia se realizeaz la concentraii plasmatice crescute de nitrai,
iar tratamentul continuu induce mai lent fenomenul de toleran:
76
arterele coronare determinnd, mai curnd, reducerea spasmului arterial

coronarian i mbuntirea fluxului sanguin, prin vasele colaterale i mai puin
influennd fluxul coronarian total; efectul vasodilatator net se nregistreaz pe aria
miocardic ischemic; coronarodilataia se obine la concentraii plasmatice reduse
ale nitrailor, iar fenomenul de toleran se nstaleaz foarte lent.
Nitroglicerina este cel mai frecvent nitrat organic folosit n terapie.

Absorbia digestiv este foarte bun, dar este supus unui puternic efect al primului
pasaj.
Alte ci de administrare:
forme cu eliberare rapid:
o calea sublingual (comprimate sublinguale, pulverizaii sublinguale);
o calea transcutanat (unguent);
o calea intravenoas (soluie injectabil)
forme cu eliberare lent;
o orale (comprimate retard);
o comprimate sublinguale;
o transdemice (discuri transdermice).
N.B.: Nitroglicerina este o substan volatil. Comprimatele au o durat limitat de folosire de
aproximativ 6 sptmni din momentul deschiderii flaconului. Flaconul cu nitroglicerin se
pstreaz n loc rcoros, ferit de lumin, fr s vin n contact cu tampon de vat sau alte
comprimate.
Isosorbidinitratul este foarte bine absorbit pe cale oral i supus unei importante
metabolizri la prima trecere prin ficat. n urma metabolizrii rezult, att metabolii activi, ct
i inactivi. Efectul clinic susinut este datorat n mare parte metabolitului isosorbid 5-mononitrat.
Isosorbid 5-mononitratul nu este supus semnificativ efectului primului pasaj hepatic i,
de aceea, poate fi o alternativ isosorbidinitratului pentru administrare oral. Cantitile de
isosorbid 5-mononitrat absorbite sunt mai mari dect cele realizate n urma metabolizrii la
prima trecere prin ficat a isosorbiddinitratului, astfel c efectul antianginos al mononitratului
este mai susinut.
Principalii nitrai organici folosii n tratamentul anginei pectorale stabile.
NITRAI ORGANICI
Doza zilnic (mg) Durata
de Ritm administrare
aciune
(doze pariale/zi)
Cu aciune scurt:
NITROGLICERINA (sublingual)
0,5mg/o
doz 10-30 min.
Repetat de 2-3 ori
ISOSORBIDINITRAT (sublingual) spray
10 -120 min. dup 5 -15 minute
5-10mg/ 1-3 doze,
spray
Cu aciune lung:
NITROGLICERINA
comprimate retard
5 -25mg
8-12 ore
2 -3
unguent 2%
2-5 cm
6 -8 ore
3-4
discuri transdermice
25mg/1 disc
24 ore
1
comprimate
sublinguale
ISOSORBIDDINITRAT
comprimate
5-10mg
2 -3 ore
8-12
sublinguale
77
comprimate
ISOSORBIDMONONITRAT
capsule gelatinoase
10 -60mg
8-12 ore
2-3
20-60mg
8-24 ore
1-3
Efectele adverse sunt reprezentate de urmtoarele:

cefalee bitemporalpulsatil i vertij simptom comun, apare la 10 % din pacieni
i dispare dup cteva zile de tratament; se recomand iniierea tratamentului cu doze
crescnde;
roeaa cutanat din cauza vasodilataiei;
hipotensiune ortostatic pune probleme de siguran numai la pacienii cu
rezerve cardiace sczute (vrstnici, infarct de miocard);
sincop;
tahicardie secundar vasodilataei;
tahifilaxie determinat de reducerea gruprilor sulfhidril necesare formrii cGMP;
se ntlnete la preparatele cu aciune prelungit, perfuzii continui de peste cteva ore; se
recomand administrarea asimetric i discontinu a nitrailor;
dependen - ntreruperea administrrii se face numai prin reducerea treptat a
dozelor;
anemie, methemoglobinemie la doze mari;
precipitarea crizei de glaucom
nitriii/nitraii nu se asociaz cu inhibitorii selectivi de 5-fofodiesteraz (Sildenafil,
Tanalafil, Vardenafil) sau cu inhibitorii neselectivi de fosfodiesteraze (derivaii
isochinoleinici din opiu , metilxantine)
2. Blocantele receptorilor beta-adrenergici
Beta-blocantele sunt folosite n tratamentul anginei pectorale pentru profilaxia crizei
anginoase i pentru reducerea riscului de moarte subit sau a reinfarctrii unei zone miocardice.
Prin blocarea receptorilor 1 adrenergici miocardici, beta-blocantele determin scderea
rspunsului miocardic la catecolamine, avnd ca efect reducerea consumului de oxigen i, n
consecin, creterea pragului anginos i creterea toleranei la efort:
Blocarea beta adrenergic determin:
scderea frecvenei cardiace (cronotrop negativ, dromotrop negativ);
reducerea forei de contracie (inotrop negativ);
scderea presiunii sanguine.
Cardioselectivitatea betablocantelor se definete prin afinitatea lor crescut pentru
receptorii beta-1 adrenergici cardiaci. La doze foarte mari blocheaz i receptorii beta-2 bronici.
Betablocantele cu activitate agonist parial (blocantele cu ASI) sunt antagoniti
competitivi pentru catocolaminele endogene, ce reduc creterea frecvenei cardiace induse de
acestea, dar de mai mic intensitate dect n cazul betablocantelor fr ASI i astfel, miocardul
va avea n continuare o cerere crescut de oxigen. De aceea, betablocantele cardioselective cu
ASI sunt mai puin recomandate, comparativ cu cele fr ASI, n cazul pacienilor cu angin
pectoral sever.
In angina pectoral asociat cu hipertensiune arterial se folosesc betablocantele cu
activitate vasodilatatorie important.
pindololul - posed activitate agonist parial pe receptorii beta2-adrenergici i
produce vasodilataie;
labetalolul are activitate de blocad adrenergic mixt, inclusiv pe receptori alfa efect vasodilatator crescut;
78
nebivololul - determin creterea nivelurilor de oxid nitric n musculatura neted

vascular, prin stimularea receptorilor 5- hidroxitriptaminici 5HT1A din endoteliul
vascular;
celiprololul determin vasodilataie prin aciune direct pe musculatura neted
vascular.
Principalele betablocante folosite n tratamentul anginei pectorale.
Betablocant
Doza zilnic (mg)
Ritm de administrare (doze pariale/zi)
ATENOLOL
50 - 100
1
METOPROLOL
50 100
2
BETAXOLOL
10-20
2
PROPRANOLOL
20 - 360
4
BISOPROLOL
2,5 10
1
ACEBUTOLOL
200 - 400
2
NADOLOL
40 80
1
Beta-blocantele prezint urmtoarele efecte adverse:
precipitarea unei insuficiene cardiace - la pacienii la care funcia ventricului
stng este deprimat, iar activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este
crescut ca mecanism compensator de meninere a debitului cardiac; cu toate
acestea, betablocantele se administreaz la aceti pacieni cu pruden i ca parte
integrant din msurile terapeutice ce vizeaz insuficiena cardiac;
agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice prin reducerea debitului
cardiac i prin blocarea receptorilor adrenergici beta-2 vasculari;
tulburri de dinamic sexual prin scderea debitului sanguin local (n cazul
administrrii cronice);
fatigabilitate muscular - prin scderea debitului sanguin local; hipoacuzie - n
cazul administrrii cronice
bradicardie excesiv, pn la bloc A-V n cazul existenei unei tulburri de
conducere atrio-ventricular;
precipitarea unei crize de bronhospasm la pacienii cu astm bronic sau boli
pulmonare cronice obstructive; chiar dac se folosesc betablocante cardioselective,
riscul nu poate fi eliminat;
mascarea hipoglicemiei la pacienii tratai cu insulin - gluconeogeneza, un
rspuns metabolic la hipoglicemie, este dependent de stimularea receptorilor beta 2
adrenergici din ficat; betablocantele anuleaz reacia de alert a sistemului nervos
vegetativ simpatic la hipoglicemie;
creterea trigliceridelor i scderea HDL colesterolului plasmatic mai
accentuat la betablocantele neselective;
stri depresive, comaruri, scderea puterii de concentrare mai frecvent la
betablocantele liposolubile, care traverseaz bariera hematoencefalic;
sindrom de abstinen la oprirea brusc a administrrii; se manifest prin aritmii
severe, crize anginoase, chiar infarct de miocard; se produce din cauza sensibilizrii
la catecolamine a celulei miocardice; mai rar determin: tulburri digestive, sindrom
lupoid, febr, purpur, eritem cutanat.
3. Blocantele canalelor de calciu
Elementul chimic esenial pentru realizarea contraciei musculare este ionul de calciu,
care provine fie din exteriorul celulei, intrnd prin canalele ionice specifice, fie din rezervele
intracelulare, prin eliberarea din reticulul sarcoplasmatic. Relaxarea miofibrilelor este posibil
79
prin reciclarea calciului n reticulul sarcoplasmatic sau prin pomparea lui n afara celulei.
Reciclarea intracelular a calciului este mecanismul principal al decuplrii contraciei n fibra
mulscular striat, n timp ce, n fibra muscular neted i fibra miocardic, acest mecanism este
foarte slab reprezentat. De aceea, inhibarea contraciei musculare la aceste categorii musculare
se obine mai ales prin reducerea intrrii ionilor de calciu n celul.
Blocantele canalelor de calciu realizeaz decuplarea excitaiei de contracie prin
reducerea influxului ce calciu prin canale lente de calciu de tip L, spre interiorul celulei
miocardului i musculaturii netede.
Blocarea canalelor de calciu determin:
efect inotrop negativ;
vasodilataie;
coronarodilataie.
Beneficiul asupra balanei cerere/ofert de oxigen miocardic oferit de blocantele
canalelor de calciu rezult din:
reducerea muncii inimii;
reducerea postsarcinii;
creterea fluxului sanguin coronarian.
Ca urmare a acestor efecte, blocantele canalelor de calciu cresc tolerana la efort. Efectul
coronarodilatator al blocantelor de canale de calciu se reflect, n mod deosebit n mbuntirea
fluxului sanguin coronarian, ca urmare a reducerii sau prevenirii vasospasmului.
Cel mai puternic efect vasodilatator l posed derivaii dihidropiridinici, cum ar fi,
nifedipina, amlodipina. Dihidropiridinele cu aciune scurt realizeaz o scdere rapid a
presiunii arteriale, ceea ce atrage dup sine tahicardie reflex. Derivaii cu eliberare lent sau
formele de condiionare cu eliberare modificat a derivailor cu aciune scurt determin o
scdere gradat a presiunii arteriale i mai puin tahicardie.
Spre deosebire de dihidropiridine, verapamilul i diltiazemul posed efecte cronotrop
negative, respectiv, scad frecvena de producere a stimulului la nivelul nodului sino-atrial i
viteza de conducere a stimului prin nodulului atrio-ventricular. Ca urmare a acestor efecte pe
miocard, verapamilul i diltiazemul nu produc tahicardie reflex.
Foarte muli reprezentanti ai clasei blocantelor de canale de calciu au efect inotrop
negativ, n mod special, verapamilul. Din acest motiv, este strict contraindicat asocierea
verapamilului cu betablocantele. Felodipina, Isradipina i Nisoldipina nu afecteaz funcia
contractil a miocardului.
Cei mai muli dintre blocanii canalelor de calciu sunt compui lipofilici care se absorb
complet din intestin. Sunt supui unui important efect al primului pasaj i au un timp de
injumtire scurt. Excepie face amlodipina care se absoarbe lent i incomplet din intestin i nu
este supus efectului primului pasaj hepatic.
Indicaii:
profilaxia crizei anginoase - la pacienii cu vasospasm la care blocantele
receptorilor beta-adrenergici sunt contraindicate; dei au mecanism de aciune diferit
de al beta-blocantelor, blocantele canalelor de calciu nu realizeaz efecte sinergice
cu acetia n tratamentul anginei i, de aceea, nu se justificat asocierea lor;
angin pectoral asociat cu hipertensiune arterial;
angin pectoral asociat cu tahicardie supraventricular;
angin pectoral asociat cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
angin pectoral asociat cu alte afeciuni care contraindic betablocantele;
Efecte adverse:
cefalee, ameeal, flushing, greuri, vrsturi;
tahicardie reflex i agravarea anginei (la dihidropiridine);
80
edemul gleznelor ( la dihidropiridine);

agravarea insuficienei cardiace (la non-dihidropiridine);
deprimarea conductibilitii (la verapamil, dialtiazem);
ncetinirea tranzitului intestinal (la verapamil);
reflux gastro-esofagian (prin inhibarea constriciei sfincterului esofagian inferior);
Principalele blocante ale canalelor de calciu folosite n tratamentul anginei pectorale.

Blocantele
canalelor
de Doza zilnic (mg) Ritm
de
administrare
(doze
calciu
pariale/zi)
Nondihidropiridine:
DILTIAZEM
120-360
3-4
VERAPAMIL
160-480
3-4
Dihidropiridine:
AMLODIPINA
2,5-10
1
FELODIPINA
2,5-10
1
NICARDIPINA
60-120
2
NIFEDIPINA RETARD
20-60
2
NISOLDIPINA
10-40
1
LERCANIDIPINA
10-20
1
LACIDIPINA
2-4
1
4 Activatoarele canalelor de potasiu
Nicorandilul, un ester al nicotinamidei, este, alturi de cromakalin, pinacidil,
reprezentant al clasei activatoarele de canale de potasiu. Nicorandilul deschide canalele de
potasiu, facilitnd fluxul transmembranar de potasiu i hiperpolarizarea membranei.
Hiperpolarizarea membranei celulei musculare netede inhib deschiderea canalelor lente de
calciu de tip L voltaj dependente.
Ca urmare a acestui mecanism de aciune, nicorandilul produce:
vasodilataie sistemic (venodilataie i arteriolodilataie);
vasodilataie coronarian;
Efectul vasodilatator al nicorandilului se produce parial prin generarea de oxid nitric la
nivelul musculaturii netede vasculare.
Beneficiul clinic al administrrii nicorandilului n angina pectoral const n reducerea
numrului de episoade ischemice i aritmice.
Nicorandilul este absorbit complet din intestin. Este metabolizat hepatic prin prin reacii
de oxidare i dezaminare, avnd un timp de njumtire scurt de numai o or. Cu toate acestea,
efectele sale biologice dureaz pn la 12 ore.
Efecte adverse:
cefalee, ameeal, flushing;
greuri, vrsturi;
tahifilaxie (dup administrare prelungit; se recomand administrarea asimetric);
palpitaii (activare reflex a sistemului nervos vegetativ simpatic).
Nicorandilul se administreaz n doze de 20 40 mg pe zi, fracionat n 2 doze parile, n
administrare asimetric (ora 8 i ora 16).
5. Medicaia metabolic
Celula miocardic are dou ci metabolice fiziologice de sintez a ATP-ului:
calea glucozei;
calea acizilor grai liberi;
81
Ambele ci metabolice sunt consumatoare de oxigen. n cazul glucozei randamentul

sintezei de molecule de ATP este mai mare, respectiv 6,4 fa de randamentul metabolismul
acizilor grai, care este de numai 5,6. Punctul comun al celor dou ci de metabolizare este
acetil-CoA, care reprezint elementul central al iniierii ciclului lui Krebs.
n condiiile miocardului ischemic aportul de oxigen, respectiv cantitatea de substrat
energetic (ATP), sunt sczute. Aceasta duce la o cretere a glicolizei, care devine ineficientdin
cauza decuplrii de oxidarea mitocondrial a glucozei. Astfel, piruvatul nu mai intr in
mitocondrie i este degradat n lactat, la nivel extramitocondrial, cu acumularea de ioni de
hidrogen i scderea pH-ului celular (acidoz). Creterea concentraiei ionilor de hidrogen va
facilita intrarea de calciu n celul i supraincrcarea celulei cu ioni de calciu. n aceste
condiii de decuplare a glicolizei, metabolismul energetic al celulei este deviat predominant
pe calea acizilor grai liberi (beta-oxidare) care, la rndul su, accentueaz i mai mult
decuplarea dintre glicoliz i oxidarea glucozei.
Creterea metabolizrii acizilor grai se nsoete de o cretere a distruciei membranei
celulare. O cantitate important de ATP sintetizat pe calea beta-oxidrii se consum pentru
activarea pompelor de expulzie a calciului (n detrimentul funciei contractile). n acest fel,
randametul energetic (ATP/O2) scade, cu consecine negative asupra funciei miocardice:
durere prin acumularea de lactat;
tulburri de ritm (disfuncie membranar - excitabilitate, pompe ionice) datorit
distrugerii de membrane;
scderea debitului cardiac (disfuncie contractil) - prin scderea ATP-ului.
Pentru a crete eficiena utilizrii oxigenului de ctre miocardul ischemic (cu
dezechilibru ntre aportul i nevoia de oxigen), este necesar inhibarea metabolizrii acizilor
grai liberi (inhibarea beta-oxidrii). Inhibarea oxidrii acizilor grai liberi de ctre trimetazidin
este semnificativ n timpul ischemiei miocardice.
Trimetazidina inhib ultima etap a beta-oxidrii, respectiv, inhib 3ketoacil- CoAtiolaza i, secundar, faciliteaz creterea oxidrii glucozei.
Beneficiile metabolice ale administrrii trimetazidinei la pacienii cu angin pectoral
sunt:
reducerea acumulrii de lactat intracelular;
ntrzierea debutului ischemiei biochimice (eliberarea de lactat);
atenuarea scderii pH-ului tisular;
economisirea de fosfai energetici n favoarea funciei contractile;
redirecionarea acizilor grai liberi spre membranogenez.
Din punct de vedere clinic, beneficiile adminstrrii trimetazidinei se concretizeaz n
scderea frecvenei i intensitii durerilor anginoase n condiiile aceluiai aport de oxigen.
Trimetazidina este o medicaie care acioneaz nonhemodinamic, ameliornd
metabolismul energetic miocardic, n timpul i n afara ischemiei. Poate aciona complementar
cu medicaia hemodinamic, care scade consumul de oxigen, respectiv cu betablocantele,
asigurnd, n acest fel, protecie miocardic.
Indicaii:
angina pectoral;
infarctul de miocard (reducerea ariei de necroz);
protecia miocardului, dup revascularizarea prin tromboliz, angioplastie
transluminal sau by-pass (previne aritmia de reperfuzie).
Trimetazidina este, n general, bine tolerat. Au fost menionate efecte adverse
gastrointestinale, manifestate prin greuri sau vrsturi. Nu exist contraindicaii, dar se
recomand pruden i ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal i suspendarea
medicaiei, n timpul sarcinii, deoarece nu sunt studii clinice la aceast categorie de paciente.
82
Trimetazidina este condiionat sub form de comprimate (35 mg) cu eliberare

modificat care prelungesc eliberarea i absorbia intestinal a substanei active, respectiv,
asigur o concentraie plasmatic constant pentru o perioad de 12 ore, realiznd protecia
antiischemic a pacientului. Se administreaz n doze de 70 mg/zi, fracionat n dou doze
pariale.
83
Intoxicaia cu metale grele

Intoxicaiile cu metale grele se produc mai ales accidental, prin contactul organismului
cu diferite metale grele, n mediul industrial sau la domiciliu. Ptrunderea metalelor grele se face
prin ingestie sau prin inhalaie, sau chiar prin contact cu tegumentul, dar n majoritatea
situaiilor, prin expunere cronic, dar i n mod acut.
Metalele sunt inhalate sub form de pulberi, fum sau vapori (de exemplu, vapori de
mercur, la fabricarea lmpilor fluorescente).
Atunci cnd metalele sunt ingerate prin intermediul alimentelor sau buturilor
contaminate, absorbia gastrointestinal a acestora variaz mult n funcie de forma chimic
specific a metalului i particularitile organismului. Dup absorbie, metalul greu trece n
snge i ulterior se cantonez n diferite organe (cum ar fi, oasele, ficatul i rinichii), unde
realizeaz concentraii relativ ridicate timp de ani de zile. Majoritatea metalelor se elimin renal
i/sau gastrointestinal, dar exist diferite metale, care se elimin n particular n saliv,
transpiraie, expiraie, secreia lactat, unghii sau n pr.
Indiferent de tipul de metal greu cu care se produce intoxicaia, prima strategie de terapie
este reprezentat de ntreruperea expunerii, concomitent cu administrarea agenilor chelatori
specifici.
1. Intoxicaia cu plumb
Plumbul se absoarbe n principal pe cale respiratorie i gastrointestinal (folosind
aceleai mecanisme de transport ca i calciul).
Iniial este distribuit n esuturile moi (tubii renali, ficat), apoi redistribuit n oase, dini,
pr. Timpul de njumtire al plumbului n snge este de aproximativ 25 de zile, iar n oase de
peste 25 de ani. n aceste condiii, frecvent, dei concentraia plumbului din snge scade
semnificativ, cantitatea total de plumb din organism rmne o perioad ndelungat la nivel
foarte crescut.
Ptruns n organism plumbul interfereaz procesele de fosforilare oxidativ i nhib
activitatea activitatea mesagerilor intracelulari, n special la nivel cerebral. Nivelurile crescute
ale plumbului cresc producerea radicalilor liberi, cu perturbarea eliberrii i efectelor
principalilor neurotransmitori din organism. Expunerea de lung durat are ca rezultat alterarea
expresiei genice.
Intoxicaia se poate produce accidental n mediul casnic, prin expunerea la plumb din
cauza consumului unor plante dezvoltate n sol contaminat cu plumb, al consumului de anumite
specii de pete care triesc n ape contaminate, din cauza utilizrii vaselor de ceramic smluite
necorespunztor, a manipulrii vopselelor pe baz de plumb, a consumului unor leacuri
populare. Riscul de intoxicaie cu plumb este crescut n zonele circulate (prin arderea
tetraetilului de plumb din benzin), cunoscut fiind faptul c plumbul inhalat se absoarbe n
proporie de 90%.
Cel mai frecvent, intoxicaia se produce n sectoarele industriale, unde exist produse pe
baz de plumb (fabricarea bateriilor, a lacuri i vopselelor, n industria ceramic).
a. Intoxicaia acut cu compui organici sau anorganici se manifest diferit n funcie de
compui i de calea de ptrundere. Astfel, dup ingerare apar urmtoarele manifestri:
greuri, vrsturi, gust metalic;
dureri abdominale (colic saturninic);
scaune negre (prin formare de sulfur de plumb);
diaree - constipaie.
84
n cantiti mari se instaleaz urmtoarele simptome:

stare de oc;
tulburri nervoase, encefalopatie saturnin, parestezii;
dureri, slbiciune muscular;
uneori, criz hemolitic acut;
oligurie.
susinerea funciilor vitale;
tratamentul ocului;
antispastice, analgezice;
tratamentul specific const n administrarea agentului chelator
- EDTA Na2Ca (acid etilen diamino tetraacetic calciu disodic), oral, timp de cteva
zile.
b. Intoxicaia cronic se numete saturnism i se manifest prin:
anorexie;
gust metalic, lizereu gingival;
tulburri de tranzit;
tulburri nervoase, rar encefalopatie (la copil);
anemie, porfirinurie;
nefropatie, insuficien renal cronic.
tratament specific: cu EDTA
msuri generale i de susinere a funciilor vitale;
vitaminoterapie (B1, B6, B12)
2. Intoxicaia cu mercur
a. Intoxicaia acut
Aceast intoxicaie survine dup ingestia de preparate anorganice de mercur.
Mercurul este toxic doar n form solubil, de cloruri sau monometilmercur. Cei mai
toxici sunt compuii organici ai mercurului (metilmercurul si dimetilmercurul).
Se gseste n componena soluiilor pentru instilaii nazale, auriculare sau n unele
coliruri, i n compoziia unor preparate antiseptice.
Diferite materiale utilizate n stomatologie sunt pe baz de mercur (amalgam).
Intoxicaia se poate produce i n mediul industrial (termometre, manometre).
Cile de ptrundere n organism sunt: digestiv, respiratorie (inhalare de vapori, n cursul
avariilor, n diferite sectoare industriale) sau cutanat (combinndu-se cu sulful prin legturi
covalente). Dup ingestie, mercurul se absoarbe rapid la nivel gastrointestinal, formnd
complexe stabile cu cisteina, care se elimin foarte greu din organism.
Cel mai frecvent intoxicaia este accidental, dar au fost semnalate i tentative de suicid
cu produse pe baz de mercur.
Clinic, intoxicaia acut se manifest prin: coloraie cenuie a mucoasei buco-faringiene,
vrsturi, diaree sangvinolent, dureri abdominale, oc, moarte.
Dup inhalarea toxicului apare sindromul pneumonic.
Manifestrile evidente apar la locurile de eliminare (rinichi, colon, gur):
stomatit, lizereu gingival, cderea dinilor, gust metalic;
leziuni tubulare, glomerulare renale;
albuminurie, oligurie, anurie.
85
Intoxicaia cronic determin afectarea sistemului nervos central (genernd tulburri
neurologice, psihice), a sistemului endocrin, renal, cardiovascular. De asemenea se produc
diferite boli autoimune. Expunerea prelungit la vapori de mercur, cauzeaz distrugeri la nivelul
sistemului nervos i moarte. De asemenea, mercurul produce efecte teratogene, copiii mamelor
expuse prezentnd ntrziere n dezvoltarea psihic, tulburri de memorie, defecte de vorbire. n
prezent, se discut tot mai frecvent posibilitatea implicrii mercurului n apariia autismului la
copii.
- msuri generale nespecifice;
- specifice: ca antidot se folosete agentul chelator Dimercaprol, iar n intoxicaiile cu vapori de
mercur este eficient D-Penicilamina.
3. Intoxicaia cu arsen
Arsenul este prezent sub form de produi organici i anorganici. Compuii anorganici ai
arsenului sunt mai toxici dect cei organici. Arsenicul este toxic n cantitate de peste 0,01-0,05 g,
doza letal fiind cuprin ntre 0,1-0,3 g.
Compuii trivaleni ai arsenului (frecvent industriali) sunt mai toxici decat cei
pentavaleni. Compuii pentavaleni devin periculoi numai din momentul n care sunt redui
prin reacii chimice n arsenii.
Intoxicaia se produce cel mai frecvent prin ingestie, a unor alimente (de exemplu: n
fructe de mare, bere, lapte praf contaminat) sau a apei (contaminate), coninnd arsen. Arsenul
poate ptrunde n organism i pe cale respiratorie (prin fumul de tigar) sau mult mai rar prin
tegumente, mai ales dac exist soluii de continuitate (detergeni, pesticide, erbicide, pesticide,
otrvuri pentru obolani).
Intoxicaia se produce accidental, dar i voluntar, n scop suicidal (ingestie de pesticide
ce conin arsen) sau criminal.
Intoxicaia poate fi i profesional, n urma expunerii la arsen n diferite sectoare
industriale (metalurgie, industria chimic, ceramic, sticlrie, industria blnurilor).
Dup ptrundere n organism, se absoarbe foarte rapid, dup care este depozitat mai ales
n ficat, rinichi, splin, plmni, pr, unghii. Este toxic celular i vascular, mai ales pentru
capilare, avnd efecte edemaiante i necrozante. n organism, arsenul inhib lanurile
enzimatice celulare care conin grupul sulfhidrilic (SH).
a. Intoxicaia acut
n funcie de gradul de severitate manifestrile clinice pot fi:
- supraacute - vrsturi dureroase, diaree sanguinolent, oligurie, convulsii, colaps,
com;
- acute - vrsturi (cu miros de usturoi), dureri, abdominale, diaree, facies cenuiu,
lipotimii, hipotensiune arterial, colaps; n 2-3 zile, apar fenomene de afectare
toxic hepatic i renal cu: hepatomegalie moderat, icter, azotemie, oligurie,
albuminurie;
- moderate - senzaie de arsur la nivelul buzelor, senzaia de constricie la nivelul
gtului, vrsturi, albuminurie, hematurie, oligurie.
b. Intoxicaia cronic afecteaz muncitorii din diferite sectoare industriale (de exemplu,
n turntorii). n condiiile expunerii cronice, pacientul prezint:
scaune diareice, pigmentarea pielii;
edeme (la nivelul feei, pleoapelor, la nivelu gleznei);
86
transpiraie i respiraie cu miros de usturoi;

ulcere gastrice i duodenale;
leziuni hepatice, renale;
nevrite periferice, encefalopatie.
Expunerea cronic la arsen induce neurotoxicitate (retard mental, boli neurologice) i
carcinogenez.
msuri generale nespecifice i tratament simptomatic;
msuri specifice: DIMERCAPROL, soluie 5% administrat i.m. repetat;
reechilibrare hidroelectrolitic;
vitaminoterapie: B1, B6, B12.
87
Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul

hipotensiunii arteriale
Pentru tratamentul hipotensiunii arteriale se folosesc stimulante ale sistemului nervos
vegetativ simpatic:
1. Stimulante cu aciune indirect (de eliberare a noradrenalinei) i direct (agonist pe
receptorii ): Efedrina.
2. Stimulante ale receptorilor -adrenergici (vasoconstrictoare) cu administrare sistemic:
Fenilefrina; Etilefrina; Metoxamina; Midodrine; Metaraminol.
Efedrina determin vasoconstricie prin aciune indirect (de eliberare a noradrenalinei)
i direct (agonist pe receptorii ), deci, crete presiunea arterial sistolic i diastolic.
Este indicat n tratamentul hipotensiunii arteriale uoare (ca alternativ, p.o.).
Contraindicaii: hipertensiunea arteral, tahiaritmii, angin pectorala, psihoze endogene
(de tipul manii, schizofrenii).
Etilefrina determin vasoconstricie prin aciune de agonist al receptorilor 1 i 2
adrenergici, deci crete presiunea arterial sistolic i diastolic.
Indicaii: hipotensiune arterial (tratament de fond).
Fenilefrina determin vasoconstricie prin aciune n primul rnd, de agonist al
receptorilor 1 >>>> 2 adrenergici; n plus, elibereaz noradrenalina din depozitele celulare. Ca
efect farmacodinamic, crete presiunea arterial sistolic i diastolic, de aceea este indicat
pentru tratamentul hipotensiunii arteriale (p.o.). Determin bradicardie de scurt durat, dup
creterea tensiunii arteriale prin reflex compensator, ceea ce o contraindic n bradicardii, dar o
indic n tahicardii paroxistice supraventriculare. Alte contraindicaii: hipertensiune arterial,
tahiaritmii, angin pectoral, hipertiroidii.
Midodrine, Metoxamina, Metaraminol, prin aciune de agonist 1 selectiv determin
vasoconstricie. Indicaii:
Midodrine: hipotensiune arterial ortostatic (tratament de fond), inclusiv cea produs de
administrarea de L-Dopa (nu traverseaz bariera hemato-ecefalic).
Metoxamina, Metaraminol: hipotensiune arterial (ca alternativ).
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru
88

hipertensiunii arteriale
1. Diuretice.
1.1. Diuretice cu structur tiazidic:
benzotiadiazine: Hidroclorotiazida, Clorotiazida, Benztiazida, Bendroflumetiazida,
Hidroflumetiazida, Ciclotiazida, Politiazida, Ciclopentiazida, Meticlotiazida, Butiazida;
analogi i variante: Indapamida, Metolazona, Clopamida, Clortalidona, Xipamid,
Clorexolona, Quinetazona.
1.2. Diuretice de ans:
acizi carboxilici:
- Furosemid i derivaii si (Bumetanida, Piretanida);
- Acid etacrinic i analogii si (Indacrinona, Ticrinafen);
derivai de sulfoniluree: Torsemid;
1.3. Diuretice care economisesc potasiul:
antagoniti competitivi ai receptorilor pentru aldosteron:
o neselectivi pe receptorii pentru hormonii steroidieni: Spironolactona, Prorenona;
o selectivi pe receptorii pentru aldosteron: Eplerenone;
antagoniti fiziologici: Amilorid, Triamteren.
1.4.
Inhibitori de anhidraz carbonic: Acetazolamida, Metazolamida, Dorzolamida,
Diclorfenamida, Brinzolamida.
2. Ageni simpaticolitici:
antagoniti ai receptorilor adrenergici:
o antagoniti ai receptorilor -adrenergici;
o antagoniti ai receptorilor -adrenergici;
o blocant 1 postsinaptic i stimulant 2 presinaptic: Urapidil;
neurosimpaticolitice.
3. Inhibitori ai produciei sau activitii angiotensinei:
antagoniti competitivi ai receptorilor angiotensinei II;
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
4. Blocate ale canalelor de calciu.
5. Vasodilatatoare cu mecanisme de aciune diferite: Hidralazina (folosit doar n
preeclampsie); Dihidralazina; Minoxidil (pentru hipertensiunea sever care rspunde slab la alte
terapii); Diazoxid (pentru hipertensiunea sever care rspunde slab la alte terapii).
6. Antagoniti ai receptorilor 5-HT1C i 5HT2: Ketanserina.
Tratamentul de urgen n HTA:
Urgene majore (cu risc vital) administrate i.v.:
Furosemid debutul aciunii n 5 minute;
Nitroglicerin debutul aciunii n 2-5 minute;
Enalapril debutul aciunii n 15 minute;
Nicardipin debutul aciunii n 5-10 minute;
Propranolol debutul aciunii n 1-2 minute;
Labetalol debutul aciunii n 5-10 minute;
Nitroprusiat de sodiu debutul aciunii: instantaneu;
Diazoxid debutul aciunii n 1-5 minute;
Ketanserin debutul aciunii n 10 minute.
89
Urgene relative Furosemid, Nifedipin, Clonidin, administrate p.o. pn la

posibilitatea administrrii parenterale a antihipertensivelor de elecie.
90

insuficienei cardiace
n insuficiena cardiac cronic
1. Medicaie vasodilatatoare:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei medicaie de prim intenie;
blocante ale receptorilor de tip AT1 pentru angiotensina II,
beta1-blocante: Metoprolol, Bisoprolol, Bucindolol, Nebivolol;
alfa, beta-blocante: Carvedilol;
alfa1-blocante: Prazosin;
cu mecanisme de aciune diferite asupra musculaturii netede:
o neselective (arteriolare i venoase): nitrai (nitroglicerina, isosorbid dinitrat,
nitroprusiat de sodiu);
o selective arteriolare: Hidralazina (se administeaz n asociere cu nitrii la
pacienii care nu tolereaz inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau
blocante ale receptorilor de tip AT1).
2. Medicaie diuretic:
diuretice tiazidice: Hidroclorotiazida, Tiobutazida;
diuretice de ans: Furosemid, Acid etacrinic;
diuretice economisitoare de potasiu: Spironolactona, Eplerenone, Triamteren, Amilorid.
3. Medicaie tonicardiac:
glicozizi cardiotonici;
alte substane cu efect inotrop pozitiv:
o inhibitori selectivi de fosfodiesteraze:
bipiridine: Amrinona, Milrinona;
benzimidazoli: Sulmazole, Pimobendan;
imidazoli: Enoximona;
o stimulani ai - adrenoceptorilor:
agoniti ,-adrenergici i dopaminergici: Dopamina;
agoniti 1,2-semiselectivi: Isoproterenol;
agoniti 1-selectivi: Dobutamin, Prenalterol.
n insuficiena cardiac cronic decompensat acut, pe termen scurt este indicat Nesiritide
(analog sintetic al BNP - peptid natriuretic, care se gsete n creier). Este administrat doar iv.
Efecte adverse: hipotensiune arterial, alterarea funciei renale, cefalee, tahicardii ventriculare,
dureri abdominale.
91
Alegerea chimioterapicelor antibacteriene n funcie de capacitatea

de a traversa barierele fiziologice sau n funcie de boli asociate
1. Chimioterapicele antibacteriene care traverseaz bariera hemato-encefalic
Penicilinele traverseaz bariera hemato-encefalic:
o foarte greu prin meningele normal, foarte uor prin meningele inflamat;
o concentraiile mari n LCR sunt neurotoxice (clinic: convulsii, tremor, agitaie,
nelinite);
Cefalosporinele de generaia a-III-a i a-IV-a se concentreaz n LCR;
Carbapenemele neurotoxicitate: convulsii (la vrstnici, alcoolici i n insuficiena
renal cronic);
Monobactamele neurotoxicitate;
Aminoglicozidele ototoxicitate;
Cloramfenicol, Tiamfenicol se concentreaz n LCR;
Tetraciclinele (Minociclina, Doxiciclina) toxicitate vestibular;
Chinolone de generaia I stimuleaz SNC (convulsii, n cazul supradozrilor);
Chinolone de generaia a III-a cefalee, vertij, insomnii;
Sulfonamidele traverseaz bariera hemato-encefalic n absena inflamaiei;
Trimetoprim traverseaz barierele fiziologice;
Izoniazida, Metronidazolul se concentreaz n LCR;
Izoniazida nevrite periferice; fenomene toxice la nivelul SNC (insomnie, stare de
agitaie psihomotorie, convulsii, psihoze);
Rifampicina traverseaz n cantitate mic prin bariera hemato-encefalic;
Etambutol traverseaz prin meningele inflamat; determin nevrite optice, reduce
acuitatea vizual, uneori, leziuni retiniene;
Etionamida neurotoxicitate;
Capreomicina ototoxicitate;
Cicloserina neurotoxicitate dependent de doz: cefalee, tremor, psihoze acute,
convulsii.
2. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena renal
Penicilina G potasic contraindicat n insuficiena renal i aritmii (risc de tulburri
de ritm);
Cefalosporinele de generaia I i a II-a contraindicate n insuficiena renal;
Carbapenemele contraindicate n insuficiena renal;
Monobactamele nefrotoxicitate;
Aminoglicozidele nefrotoxicitate;
Aminociclitolii (Spectinomicina) nefrotoxicitate;
Fosfomicina contraindicat n insuficiena renal;
Polimixinele contraindicate n insuficiena renal;
Cloramfenicolul, Tiamfenicolul contraindicate n insuficiena renal;
Macrolidele: Claritromicina, prin metabolitul su activ, determin nefrotoxicitate
contraindicat n insuficiena renal; precauii pentru celelalte macrolide;
92
Tetraciclinele sindrom Fanconi (acidoz tubular renal); contraindicate n

insuficiena renal;
Acid fusidic nefrotoxicitate;
Chinolonele de generaia a III-a nefrotoxicitate;
Sulfonamidele i Trimetoprim contraindicate n insuficiena renal;
Nitrofuranii contraindicai n insuficiena renal;
Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol;
Capreomicina nefrotoxicitate;
Rifampicina proteinurie, cilindri proteici n urin, uneori necroz tubular renal
acut;
Etambutol n insuficiena renal se scade doza la .
Nu este necesar ajustarea dozelor n insuficiena renal pentru medicamente cu eliminare n

principal biliar (izoxazolilpeniciline, Nafcilina, aminopeniciline, Doxiciclina).
Penicilinele - T1/2: crete n caz de insuficien renal. Pentru penicilinele naturale,
carboxipeniciline, ureidopeniciline i Meticilin este necesar ajustarea dozelor n insuficiena
renal. La pacienii cu insuficien renal, dozele mari de peniciline determin convulsii.
3. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena hepatic
Oxacilina, carboxipenicilinele hepatotoxicitate;
Cefalosporinele de generaia a-III-a i a-IV-a contraindicate n insuficiena hepatic;
Monobactamele creterea transaminazelor serice;
Cloramfenicolul, Tiamfenicolul contraindicate n insuficiena hepatic;
Macrolidele: Eritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Rovamicina, Josamicina
contraindicate n insuficiena hepatic; Claritromicina cu precauie n insuficiena
hepatic;
Lincosamidele hepatotoxicitate;
Acidul fusidic hepatotoxicitate, icter;
Trovafloxacin hepatite acute, insuficien hepatic;
Ketolide (Telitromicina) creterea transaminazelor;
Oxazolidinone (Linezolid, Eperozolid) creterea transaminazelor;
Doxiciclina contraindicat n insuficien hepatic;
Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol;
Izoniazida hepatotoxicitate: creterea transaminazelor, hepatite acute, dureri n
hipocondrul drept, scderea apetitului, greuri, vrsturi, icter;
Rifampicina icter colestatic, hepatite;
Pirazinamida hepatotoxicitate;
Etionamida hepatotoxicitate;
Amithiozon hepatotoxicitate;
Nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole pruden n
disfuncii hepatice severe.
4. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n insuficiena cardiac sever
Derivaii de chinolein: Cliochinol, Clorchinaldol contraindicai n hipertensiunea
arterial, aritmii, insuficiena cardiac sever;
Penicilina G sodic contraindicat n insuficiena cardiac, aritmii, hipertensiunea
arterial.
93
Penicilina G potasic contraindicat n aritmii;

Eritromicina prelungirea intervalului QT;
Chinolonele de generaia a III-a prelungirea intervalului QT: Grepafloxacin (+ aritmii
cardiace); Sparfloxacin, mai rar, Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin;
5. Chimioterapicele antibacteriene contraindicate n diabetul zaharat

Chinolonele de generaia I hiperglicemie, glicozurie la pacienii cu diabet zaharat;
Chinolonele de generaia a III-a (Gatifloxacin) hiperglicemie la pacienii cu diabet
zaharat i la cei care primesc antidiabetice orale.
6. Chimioterapicele antibacteriene care afecteaz cartilajele de cretere
Tetraciclinele se concentreaz n oase, dini, cartilaje, lichid sinovial;
Chinolonele de generaia a III-a lezarea cartilajelor de cretere, artropatii (sunt
contraindicate la persoanele sub 18 ani), risc de ruptur a tendonului achilean.
94
Alegerea chimioterapicelor antibacteriene n funcie de spectrul

antibacterian (H. pylori, K. pneumoniae, S. aureus, Ps. aeruginosa)
Ageni chimioterapici cu efect anti-Helicobacter pylori:
aminopeniciline (Ampicilina, Amoxicilina);
macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina);
Ciprofloxacin;
Tetraciclina;
Metronidazol.
Asocieri folosite n tratamentul bolii peptice asociate cu H. pylori:
Amoxicilina (Ampicilina) / Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) + Metronidazol
+ inhibitor de pomp de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandin PGE1
(Misoprostol);
Amoxicilina (Ampicilina) + Claritromicina (Azitromicina, Eritromicina) / Metronidazol
+ inhibitor de pomp de protoni (Omeprazol) / derivat de prostaglandin PGE1
(Misoprostol).
Ageni chimioterapici activi mpotriva K. pneumoniae
De elecie: Cefotaxime/Ceftriaxone + Gentamicin
o cefalosporinele de generaia a-III-a sunt medicamente de elecie pentru infeciile
severe cu K. pneumoniae): Cefotaxime, Ceftriaxone;
Alternative:
o fluorochinolone: Ciprofloxacin;
o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam;
o cefalosporine de generaia I, de generaia a-II-a, de generaia a-IV-a;
o carbapeneme (sunt foaarte active): Imipenem + Cilastatin, Meropenem;
o monobactame: Aztreonam;
o aminoglicozide (Amikacin) n combinaie cu peniciline sau cefalosporine;
o sulfonamide.
Ageni chimioterapici activi mpotriva S. aureus
De elecie peniciline antistafilococice: izoxazolilpeniciline (Oxacilina, Cloxacilina,
Dicloxacilina); Meticilina; Nafcilina.
Alternative:
o cefalosporine de generaia I, de generaia a II-a, de ggeneraia a III-a;
o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.
o Amoxicilina + Acid clavulanic, Ticarcilina + Acid clavulanic, Piperacilina +
Tazobactam;
o Acid fusidic;
o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina;
o Aminoglicozide: Gentamicina;
o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin;
o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;
o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid;
ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
95
o Cotrimoxazol;
o Rifampicina.
Pentru S. aureus rezisteni la Meticilin:
De elecie chimioterapice antibacteriene glicopeptidice: Vancomicina, Teicoplanin;
Alternative:
o Acid fusidic;
o Lincosamide (Lincomicine): Lincomicina, Clindamicina;
o Aminoglicozide: Gentamicina;
o Streptogramine: Quinupristin, Dalfopristin;
o Carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;
o Cotrimoxazol;
o Rifampicina;
o Oxazolidinone: Linezolid, Eperozolid;
o Ketolide: Telitromicina.
Ageni chimioterapici activi mpotriva Ps. aeruginosa
De elecie Ceftazidim + Amikacin/Tobramicin.
Alternative:
o carboxipeniciline: Ticarcilina, Ticarcilina + Acid clavulanic;
o ureidopeniciline: Piperacilina, Mezlocilina, Piperacilina + Tazobactam;
o unele cefalosporine de generaia a III-a: Cefoperazone, Ceftazidime;
o cefalosporine de generaia a-IV-a: Cefepime;
o carbapeneme: Imipenem + Cilastatin, Meropenem;
o monobactame: Aztreonam;
o polimixine: Polymixina B, Colistin;
o aminoglicozide: Gentamicina, Amikacina, Tobramicina;
o fluorochinolone: Ciprofloxacin, Levofloxacin.
ef lucr. Dr. Cristina Ghiciuc
96
Interaciuni ale derivailor imidazolici (antifungici, antiparazitari)

1. Chimioterapice antifungice
cu administrare sistemic: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol, Isoconazol;
cu administrare local: Ketoconazol, Miconazol, Econazol, Clotrimazol.
Ketoconazol:
Crete concentraia plasmatic a antidiabeticelor orale, anticoagulantelor orale.
Crete toxicitatea Ciclosporinei, Fenitoinei, Terfenadinei, Astemizolului.
Rifampicina i scade concentraia plasmatic.
Cimetidina, antiacidele i scad absorbia.
2. Chimioterapice antiparazitare
nitroimidazoli: Metronidazol, Tinidazol, Ornidazol, Secondizole:
o tratamentul infeciilor cu protozoare (amoebiaz, leishmanioz, trichomoniaz)
de elecie pentru tratamentul abceselor hepatice cu amoebe i amebome
sau infecii extraintestinale;
o n dracunculiaze Metronidazol are i aciune antiinflamatoare;
derivai de benzimidazol: Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol:
o tratamentul infeciilor cu helmini (Helmintiaze).
Metronidazol:
poteneaz efectele anticoagulantelor orale cumarinice;
crete toxicitatea litiului.
Fenitoin i Fenobarbital accelereaz eliminarea Metronidazolului.
Cimetidina scade clearance-ul plasmatic al Metronidazolului.
97
Grupe de ageni activi farmacologic

indicai n tratamentul glaucomului
1. Stimulante ale componentei parasimpatice a SNV:
1.1. Parasimpaticomimetice cu aciune direct (agoniti ai receptorilor colinergici M):
Acetilcolina;
alcaloizi naturali: Pilocarpina (de elecie pentru criza de glaucom);
esteri sintetici ai colinei: Carbacol (este agonist al receptorilor M i eliberator de
acetilcolin din depozitele celulare), Betanecol;
1.2. Parasimpaticomimetice cu aciune indirect (inhibitori ai acetilcolinesterazei):
compui naturali: Fisostigmina (Eserina).
derivai de semisintez i sintez:
o cu aciune de durat medie: Demecarium;
o cu aciune de lung durat: Ecotiofat.
2. Stimulante ale componentei simpatice a SNV:
2.1. Cu aciune stimulatoare asupra SNV simpatic
Adrenalina (Epinefrina): pentru aciunea direct de agonist pe receptorii alfa este indicat
n glaucom;
2.2. Cu aciune inhibitoare asupra SNV simpatic:
Blocante (antagoniti competitivi) ale receptorilor (-blocante):
o blocante semiselective 1, 2 (1, 2-blocante):
fr activitate simpaticomimetic intrinsec (fr ASI): Timolol;
cu activitate simpaticomimetic intrinsec (cu ASI): Carteolol;
o blocante selective 1 (1-blocante):
fr ASI: Betaxolol;
cu ASI: Acebutolol, Celiprolol.
Neurosimpaticolitice:
o stimulante ale receptorilor 2 presinaptici i imidazolinici I1: Clonidina,
Apraclonidina, Brimonidina, Dexmedetomidina.
3. Derivai de prostaglandin PGF2: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost;
4. Diuretice:
inhibitori de anhidraz carbonic: Acetazolamida, Dorzolamida;
diuretice de ans: Acid etacrinic;
diuretice care influeneaz excreia apei: Manitol:
5. Canabinoizi.
Interaciuni ale antiacidelor

Antiacidele scad absorbia gastro-intestinal pentru: Digoxin, tetracicline, chinolone de
generaia a III-a, Ketoconazol, Itraconazol, compui cu fier, Acid urosodeoxicolic, Acid
chenodeoxicolic.
Antiacidele inactiveaz Sucralfatul (este necesar un interval de 2 ore ntre administrarea
sucralfatului i a antiacidelor pentru evitarea acestei interaciuni).
98
Grupe de ageni activi farmacologic

cu aciune inhibitoare la nivelul musculaturii netede digestive
Antispastice indicate n tratamentul afeciunilor gastro-intestinale
1. Antimuscarinice:
alcaloizi naturali: Atropina, Scopolamina;
derivai de sintez sau semisintez:
o amine cuaternare:
antispastice i antiemetice: Butilscopolamina;
antispastice: Propantelina, Metantelina, Metscopolamina, Clidinium,
Isopropamida, Mepenzolat, Glicopirolat, Oxifenonium, Tridihexetil;
o amine teriare:
antispastice: Oxifenciclimin;
antispastice indicate n colon iritabil: Diciclomin (Dicicloverine);
o combinaii: Scobutil compus(+) (Butilscopolamina + Noraminofenazon).
2. Derivai izochinoleinici din opiu (inhibitori ai 5-fosfodiesterazei = PDE-5): Papaverina.
3. Antimuscarinice i blocante ale canalelor de calciu: Drotaverine, Mebeverine, Alverine,
Rociverine.
Antidiareice
1. Derivai de sintez ai opioizilor, agoniti cu afinitate slab pe receptorii opioizi :
Loperamid;
Difenoxilat;
Difenoxin (metabolit al Difenoxilat).
2. n experiment clinic: agoniti ai receptorilor 2 presinaptici centrali (Clonidina).
99
Intoxicaia acut cu substane corozive

Intoxicaia cu substane caustice se produc voluntar (n scop suicidal) sau accidental n
mediul casnic (confuzie cu buturile alcoolice) sau n industrie.
Ptrunderea toxicelor n organism se face n mod frecvent prin ingestie, i mai rar pe cale
cutanat sau respiratorie (avarii industriale cu vapori de acizi i baze).
Ingestia de substane corozive concentrate determin frecvent complicaii, att la nivelul
structurilor adiacente, ct i la nivel sistemic.
Acizii au aciune asupra structurilor biologice prin intermediul H+ care produce
coagularea, precipitarea, deshidratarea proteinelor, necroz de coagulare. Prezint aciune local
i sistemic. Sistemic, determin dezechilibre ionice, acido-bazice (acidoz), tulburri
respiratorii i circulatorii, i leziuni hepatorenale.
Acidul acetic acioneaz att local ct i general, producnd hemoliz i leziuni renale.
Doza letal este de 10-20 g acid acetic glacial.
Acidul azotic este puternic coroziv i oxidant. Doza letal este de 3-5 g.
Acidul clorhidric este coroziv al tegumentelor i mucoaselor. Doza letal este de 10-15g.
Acidul sulfuric este coroziv. Doza letal este de 5-10 g.
Manifestri clinice ale intoxicaiei acute cu acizi
Imediat dup ingestie, apar dureri atroce la nivelul mucoasei tractului gastrointestinal,
dificulti de deglutiie, sete intens, colici abdominale intense, vrsturi sanguinolente, cu
fragmente de mucoas necrozate, scaune sanguinolente.
Starea general se altereaz progresiv, pacientul prezentnd dispnee, transpiraii reci,
cianoz, tahicardie. Decesul se produce prin oc toxic, colaps sau edem glotic.
Contactul cu pielea produce nti eritem, apoi arsuri chimice i vezicule.
Dac pacientul supravieuiete, frecvent apar complicaii imediate, reprezentate de: edem
pulmonar acut toxic, perforaii la diferite niveluri ale tractului gastrointestinal, pneumonii
chimice, mediastinite, pleurezii, peritonite, sau complicaii tardive, precum: stenoze cicatriciale
la nivelul esofagului sau stomacului, neoplasme.
- de urgen: diluarea ct mai rapid a acidului cu ap potabil, lapte sau albu de ou (este
controversat) i administrare de analgezice.
Contraindicaii: provocarea vrsturii i spltura gastric.
Bazele (alcalii caustici) produc necroz de lichefiere la nivelul esuturilor cu care vin n
contact, riscul de perforaie fiind foarte crescut, iar stenozele cicatriceale mult mai grave.
Intoxicaia se produce accidental, prin ingestie sau voluntar, n scop suicidal.
Intoxicaii frecvente sunt produse de:
- carbonatul de sodiu (soda de rufe) (doza letal este de 30g);
- carbonatul de potasiu (doza letal este de 15g);
- hidroxidul de amoniu;
- cei mai puternici compui caustici sunt hidroxidul de sodiu (soda caustic) i
hidroxidul de potasiu (doza letal este de 7-10g).
Tabloul clinic este similar celui din intoxicaia cu acizi.
Manifestrile sistemice sunt asemntoare intoxicaiei cu acizi, fiind reprezentate de:
tulburri ale echilibrului acido-bazic (alcaloz), tulburri hidro-electrolitice, tulburri nervoase i
renale.
Starea de oc se poate instala foarte rapid, chiar la cteva ore dup ingestie.
100
La contactul cu pielea i mucoasele, alcalii caustici provoac leziuni corozive

superficiale.
Intoxicaia cu baze poate prezenta aceleai complicaii imediate sau tardive, ca i
intoxicaia cu acizi.
- de urgen: neutralizarea bazei cu acid acetic diluat (controversat) sau zeam de lmie;
- tratament simptomatic (pentru esofagit acut coroziv);
- tratament de susinere a funciei respiratorii i circulatorii.
Sunt contraindicate: provocarea vrsturii i spltura gastric, pentru a nu perfora
esofagul sau stomacul.
INTOXICAIA CU DIGITALICE
Digitalicele se extrag din frunzele de Digitalis purpurea (Degeelul rou) i Digitalis
lanata (Degeelul lnos) (plante existente n Europa i Asia), de oleandru galben (Thevetia
peruviana), de lcrmioare sau din seminele de Strophantus komb i Strophantus gratus
(plante existente n Africa).
Intoxicaia cu glicozizi cardiotonici se produce cel mai frecvent accidental, prin
supradozare n cursul tratamentului, n cazul consumului excesiv al unor suplimente coninnd
amestecuri de plante, sau, mai rar, voluntar, ca tentativ de suicid.
Intoxicaia digitalic poate s apar frecvent n cursul terapiei cu glicozizi cardiotonici,
deoarece aceste medicamente prezint un indice terapeutic mic. n plus, foarte frecvent,
asocierea cu unele medicamente poate crete nivelul sanguin al digitalicului, ca de exemplu:
diuretice (spironolacton, hidroclorotiazid, triamteren), chinidin, amiodaron, propafenon,
carvedilol, blocante de canale de calciu, chimioterapice antibacteriene (macrolide,
tetracicline), glucocorticosteroizi.
Intoxicaia digitalic poate fi favorizat de: vrsta naintat, strile de deshidratare,
prezena insuficienei renale, a miocarditei, a afeciunilor pulmonare sau tiroidiene, a tulburrilor
electrolitice (n special, hipercalcemie, hipopotasemie, hipomagneziemie).
Dozarea eronat, n special, la copii ce primesc terapie parenteral, reprezint o cauz
frecvent a intoxicaiei cu digoxin, fiind asociat frecvent de o mortalitate crescut.
Farmacologia glicozizilor cardiotonici
Din punct de vedere chimic, glicozizii cardiotonici prezint dou poriuni: aglicon
(genin) i oz (1-4 molecule de zahr).
Structura chimic a digoxinului
101
Agliconul are n structura sa un nucleu steroidic ciclopentanoperhidrofenantrenic,

asemntor cu cel existent n structura acizilor biliari, a hormonilor sexuali, a corticosterizilor.
La carbonul C17 este ataat un inel lactonic nesaturat responsabil de aciunea
farmacodinamic. Desfacerea inelului lactonic sau saturarea acestuia conduce la pierderea
propriettilor farmacodinamice ale glicozidului.
La carbonul C3 este legat o grupare HO foarte reactiv, de care este legat zahrul, cu
rol n solubilitatea moleculei n ap, absorbie, transport, metabolizare (proprieti
farmacocinetice). Reactivitatea gruprii hidroxil permite obinerea derivailor de semisintez.
Receptorul pentru glicozizii cardiotonici este reprezentat de Na+,K+-ATP-aza membranar
a celulei miocardice. Principalul mecanismul de aciune al glicozizilor const n inhibarea
Na+,K+-ATPazei.
Glicozizii cardiotonici sunt inhibitori selectivi puternici ai transportului activ de Na+ i K+
transmembranar, la care se adaug i o serie de alte mecanisme care completeaz aceast
aciune: facilitarea intrrii Ca2+ prin canalele de calciu voltaj dependente membranare i
facilitarea eliberrii acestuia din stocurile intracelulare.
Digoxinul se absoarbe i se distribuie lent. Biodisponibilitatea digoxinului administrat oral
este de 95%. Se elimin pe cale renal, 60-80% n form nemodificat.
Debutul efectului se produce dup 30-120 minute, n cazul administrrii orale i dup 3-30
minute de la administrarea intravenoas. Maximul concentraiei serice se obine dup 2-6 ore de
la administrarea oral i dup 5-30 minute de la injectarea intravenoas. Doar 1% din cantitatea
total de digoxin din organism se afl n ser, din care 25% este legat de proteinele plasmatice.
Digoxin prezint un volum larg de distribuie, fiind de aproximativ 6-10 l/kg corp la adult,
de 10 l/kg corp la nou nscut i de 16 l/kg corp la sugari i copii mici. Se distribuie la nivelul
musculaturii striate, n ficat i la nivel cardiac.
Timpul de injumtire variaz ntre 36-45 ore, fiind prelungit n insuficiena hepatic i
renal.
Doza terapeutic zilnic variaz ntre 5-15 mcg/kg corp. O concentraie seric de 0,62,5nmol/1 (0,5-2ng/ml) asigur eficacitatea terapeutic.
Miocardul atrial, ventricular, esutul miocardic specializat i fibrele de conducere prezint
o sensibilitate i un rspuns diferit la glicozizii cardiotonici. Efectele electrofiziologice
reprezint o sumare a efectului direct al glicozidului pe celula miocardic i a efectului produs
indirect prin intermediul SNV.
Glicozizii cardiotonici prezint efecte: inotrop, tonotrop, batmotrop pozitiv i cronotrop,
dromotrop negativ. De asemenea, scad tonusul vascular prin diminuarea activitii SNV
simpatic, la doze terapeutice determinnd o normalizare a valorilor tensiunii arteriale. Cresc
debitul cardiac, mresc filtrarea glomerular, inhib reabsorbia tubular de sodiu i scad
hiperaldosteronismul secundar din insuficiena cardiac.
La concentraii plasmatice terapeutice (netoxice), respectiv 1-2ng/ml, digitalicele:
- scad automatismul i cresc potenialul membranar terminal diastolic maxim n atrii i
esutul nodal sinoatrial, datorat creterii tonusului vagal i scderii activitii
sistemului nervos vegetativ simpatic;
- prelungesc perioada refractar efectiv;
- scad viteza de conducere n esutul nodal atrio-ventricular.
La concentraii plasmatice crescute (toxice) digitalicele determin:
- bradicardie sinusal;
- oprirea sau prelungirea conducerii atrio-ventriculare;
- creterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic (efect indirect);
- creterea (direct) a automatismului esutului cardiac, cu producerea de aritmii
ventriculare.
102
Simptomatologia intoxicaiei cu digitalice:

Toxicitatea se manifest clinic cnd concentraia seric a digoxinului depeste 3,8-6,4
nmol (3-5ng/ml).
Manifestrile clinice ale intoxicaiei acute includ:
- greuri, vrsturi, dureri abdominale, inapeten, diaree;
- cefalee, astenie, letargie, depresie;
- palpitaii, sincope, hipotensiune, dispnee;
- confuzie mental, delir, halucinaii, convulsii hipoxice, encefalopatii;
- afectarea acuitii vizuale, fotofobie, diplopie, xantopsie, scotoame i tulburri n
percepia culorilor;
- parestezii;
- necroz tubular renal.
n cursul intoxicaiei digitalice se constat tulburri de ritm precum: aritmie sinusal,
bradicardie sinusal, tahicardie ventricular, fibrilaie, bloc atrioventricular de diverse grade,
ritmuri ectopice. Prezena tahiaritmiei supraventriculare i a blocului A-V constituie elemente
caracteristice pentru intoxicaia digitalic.
Modificrile EKG sugestive pentru intoxicaia acut sunt reprezentate
de: creterea intervalului PR, tahicardie atrial cu bloc, tahicardie
ventricular bidirecional, reducerea intervalului QT.
Hiperpotasemia reprezint complicaia electrolitic major a
intoxicaiei digitalice.
Diagnosticul de intoxicaie acut se bazeaz pe determinarea
nivelului digitalicului n snge, valori peste 2.0ng/ml digoxin indicnd o
posibil intoxicaie.
Tratamentul intoxicaiei cu digitalice
Obiectivele terapiei sunt reducerea nivelurilor toxice ale glicozidului, prevenirea
complicaiilor i reducerea morbiditii.
Prima msur terapeutic n intoxicaia cu digitalice o constituie ntreruperea temporar
a digitalicului, cu reluarea administrrii unor doze mai mici.
De asemenea se va recurge la msuri generale nespecifice de ndeprtare din organism a
medicamentului.
Deoarece inducerea vrsturilor poate produce stimulare vagal agravnd blocul de
conducere deja existent, este recomandat spltura gastric cu administrarea crbunelui
activat (1-2 g/kg corp, repetat la interval de 2-4 ore), care reduce absorbia glicozidului.
Se vor monitoriza funciile vitale, se va asigura ventilaia pulmonar i oxigenoterapie.
Ca msuri generale se va recurge la hidratare, reechilibrare hidroelectrolitic pentru
normalizarea valorilor serice ale K+, Ca2+, Mg2+.
Valorile potasemiei constituie un element ce reflect gradul intoxicaiei, constituind,
totodat, un factor important de predictibilitate a morbiditii i mortalitii n intoxicaia cu
digitalice. Este un element mult mai bine corelat cu evoluia strii generale a pacientului, dect
modificrile EKG sau nivelul seric al glicozidului (deoarece toxicitatea digitalicului este legat
n special de nivelul medicamentului intracelular). Astfel, la pacieni cu nivel seric al K + ntre
5.0-5.5 mEq/L se poate aprecia c riscul de mortalitate este de 50%, iar la valori de peste
5.5mEq/L, mortalitatea este de 100%.
Tratamentul standard pentru hiperkaliemie include administrarea de: bicarbonat, glucoz
i insulin. De asemenea, poate fi util administrarea rinilor schimbtoare de ioni (de
exemplu, Kayexalat).
Edetamin sodic se utilizeaz pentru combaterea hipercalcemiilor.
103
Colestiramina sau colestipol se administreaz pentru captarea i eliminarea glicozizilor din

intestin, ntrerupnd circuitul enterohepatic al acestora.
Pentru combaterea bradicardiei i a blocului A-V se pot folosi: Atropin sau Izoproterenol,
iar n cazul lipsei rspunsului se recurge la stimulare electric cardiac.
n cazul tahiaritmiei ventriculare, se pot folosi Sulfatul de magneziu, Fenitoin,
betablocante sau Lidocain.
n intoxicaiile grave cu digitalice, tratamentul optim este administrarea de anticorpi antidigitalici, care sunt extrem de eficace prin captarea digitalicului, complexul format eliminnduse urinar.
Anticorpii specifici antidigital (Digibind ), coninnd fragmente Fab (fragment antigenbinding) antidigoxin, pot fi folosii pentru tratamentul intoxicaiilor care nu rspund la msurile
nespecifice aplicate.
Fragmentul Fab este un fragment de imunoglobulin cu specificitate i nalt afinitate
pentru molecula de digoxin sau digitoxin. Afinitatea acestor anticorpi este de 10 ori mai mic
pentru digitoxin dect pentru digoxin.
Administrarea anticorpilor antidigital se indic n urmtoarele situaii:
disritmii ventriculare, bloc A-V grad IV;
bradicardie progresiv, care nu rspunde la Atropin;
nivel seric al K+ peste 5.0mEq/dl;
simptomatologie rapid progresiv;
toxicitate cronic asociat cu disritmii, simptome gastrointestinale severe, insuficien
renal, insuficien cardiac, oc cardiogenic sau alterarea statusului psihic;
concentraia seric a digoxinului peste 15 ng/ml, n orice moment al determinrii sau
peste 10 ng/ml la 6 ore de la ingestia glicozidului;
ingestia a 10 mg digoxin la adult sau 4 mg digoxin la copil (0.1 mg/kg).
Debutul aciunii anticorpilor antidigital variaz ntre 20-30 minute, iar digoxinul este
ndeprtat ireversibil din miocard i din alte situsuri specifice de legare. Dup administrarea
intravenoas a Digibind , aritmiile cardiace i hiperpotasemia se remit n decurs de o or.
Rezoluia complet a simptomatologiei n intoxicaia acut se realizeaz dup aproximativ 90
minute.
Dup administrare intravenoas, anticorpii digoxin-specifici se cupleaz imediat cu
digoxinul liber intravascular. Acest complex difuzeaz n spaiul interstiial, cuplndu-se i cu
digoxinul liber aflat acolo. Gradientul de concentraie va facilita deplasarea digoxinului
intracelular i a celui care este disociat de pe situsurile de legare cardiace (de pe suprafaa
extern a Na+/K+ -ATP-aza) ctre spaiul interstitial i intravascular. Concentraia intravascular
a complexului inactiv digoxin-anticorp crete considerabil.
Deoarece n cele mai multe cazuri este determinat nivelul digoxinului total i nu a celui
liber, monitorizarea valorilor digoxinului seric nu mai e relevant mult timp dup administrarea
Digibind . Cea mai corect metod o constituie determinarea valorilor digoxinului plasmatic
liber, dar n multe cazuri nu se poate realiza, din lipsa aparaturii necesare.
Timpul de eliminare al complexului digoxin-Fab este de 20-30 ore, fiind prelungit n
insuficiena renal. Reapariia intoxicaiei digitalice este posibil, deoarece complexul Fab este
eliminat mult mai rapid, comparativ cu durata de timp ct se elibereaz digoxinul din esuturi.
Lidocaina sau Fenitoinul sunt antiaritmicele indicate n tratamentul intoxicaiei digitalice,
cnd anticorpii antidigitalici sunt ineficace sau nedisponibili.
n absena anticorpilor antidigital este necesar practicarea dializei extracorporale.
104
Supradozarea din tratamentul cu heparine

Anticoagulantele naturale includ heparina (Tromboparine, Vetren), heparinoizii i
hirudina. Mecanismul de aciune al acestora este reprezentat de inhibarea indirect, prin legare
de cofactori plasmatici, sau direct a trombinei (factor comun n procesul coagulrii sngelui):
din primul grup fac parte heparina nefracionat, heparinele cu greutate molecular
mic: Fondaparin, Calciparin, Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin i Danaparoid
(lipsite de aciune anticoagulant intrinsec, ele sunt dependente de legarea de
antitrombin ca i cofactor);
al doilea grup include Hirudina i derivaii de Hirudin, Bivaluridin i Argatroban.
Heparina se gsete n organism mai ales n granulaiile metacromatice ale mastocitelor,
celule din peretele vaselor mici, precapilare, din plamni, ficat, splin, rinichi, asigurnd
meninerea strii fluide a sngelui.
Este un anticoagulant fiziologic, natural, care are aciune i in vitro. Concentraia
heparinei n snge, n condiii normale, este de 0,01-9 mg%. Aceasta concentraie crete n: oc
anafilactic, leucemii, dup iradiaii.
Heparina nefracionat este o molecul polizaharidic sulfatat, cu lungime variabil a
lanurilor moleculare i un numr variabil de situsuri pentazaharidice biologic active, care permit
legarea de antitrombin.
Heparina acioneaz ca anticoagulant prin mecanisme diferite, n funcie de lungimea
lanurilor (greutate molecular) i numrul de resturi pentazaharidice.
Calea de administrare pentru heparin este exclusiv parenteral: intravenos sau
subcutanat, cea din urm necesitnd doze mai mari, pentru a obine acelai efect datorit unei
biodisponibiliti mai reduse.
n plasm, heparina se leag n proporie diferit de proteinele plasmatice, ceea ce explic
variabilitatea efectului su anticoagulant la pacieni i posibila rezisten la heparin.
Timpul de njumtire este variabil, fiind cuprins ntre 1-6 ore (n medie, 1,5 ore), fiind
crescut la pacienii cu afectare renal, hepatic sau cu obezitate.
Aciunea anticoagulant a Heparinei apare numai dup combinarea cu un factor plasmatic
numit coheparina. Efectul se manifest imediat dup administrare intravenoas i ntre 20-60
minute dup injectarea subcutanat.
Durata aciunii anticoagulante a Heparinei este proporional cu doza administrat: la 15
mg, efectul anticoagulant dureaz o jumtate de or, iar la 60 mg, 3-4 ore.
Monitorizarea tratamentului cu heparin se face determinnd timpul de tromboplastin
parial activat (aPTT) i ajustnd viteza de infuzie intravenoas, astfel nct s poat fi
meninut un nivel al aPTT ntre 46-70 secunde sau de 1,5 - 2,5 ori valoarea normal.
Calciparina i heparinele cu greutate molecular mic au efecte asemntoare
Heparinei sodice. Calciparina poate fi administrat subcutanat, efectele durnd
aproximativ 12 ore. Este util n cazurile care necesit administrarea prelungit a
heparinei, pentru prevenirea i tratamentul tromboemboliilor.
Supradozarea n cursul tratamentului cu heparine

Supradozarea cu heparine poate induce apariia de sngerri necontrolate (prin
mpiedicarea formrii de fibrin i interferarea formrii protrombinei i a altor factori de
coagulare).
105
Cel mai mare risc de apariie a supradozrii l prezint copiii, cazurile fiind frecvent
mortale.
Manifestrile clinice includ:
- sngerri gingivale spontane sau accentuate de periajul dentar;
- sngerri abundente n caz de rnire;
- hematoame, echimoze i peteii neexplicabile la nivel cutanat;
- epistaxis neexplicabil;
- hematurie, melen;
- sngerri menstruale abundente i neexplicabile;
- dureri abdominale;
- hematemez;
- ameeli;
- cefalee sever sau continu;
- dureri articulare;
- dispnee.
Vitamina K nu are efect n supradozarea cu heparin, deoarece aceasta intervine n sinteza
de proteine ce activeaz producerea factorilor de coagulare, iar aciunea Heparinei interfer o
etap mult mai tardiv a acestui proces. Activarea unor proteine pentru producerea mai multor
factori de coagulare nu poate s contracareze efectele anticoagulante ale supradozrii cu
heparin.
Tratament
Ca prim msur terapeutic n supradozarea cu heparine se recurge la ntreruperea
administrrii anticoagulantului.
De asemenea, se vor aplica msuri generale de susinere a funciilor vitale, reechilibrare
volemic, transfuzie (cu mas plachetar, snge sau plasm proaspete congelate, concentratul de
complex protrombinic, factor VIIa recombinant).
Medicamentul de elecie n supradozarea cu Heparin este Sulfatul de protamin
(soluie 1%) administrat intravenous (50 mg, administrat lent, n interval de 10 minute). O
doz de 1 mg Sulfat de protamin este eficient pentru neutralizarea a 100 uniti de Heparin,
care au fost administrate n ultimile 2 ore. Cantitatea de protamin necesar scade n timp, pe
msur ce Heparina e metabolizat.
n cazul heparinelor administrate subcutanat, timpul de njumtire fiind mai lung, este
necesar monitorizarea aPTT odat la 3 ore, cu repetarea administrrii Protaminei, dac
sngerrile continu.
Neutralizarea efectelor Heparinei se realizeaz rapid, n aproximativ 5 minute dup
administrarea Sulfatului de protamin, manifestat prin: reducerea sngerrilor, diminuarea
ameelilor, atenuarea dispneei.
Supradozarea din tratamentul cu anticoagulante orale

Anticoagulantele orale sunt folosite n terapie pe termen lung, pentru prevenirea
trombemboliilor sistemice, la pacienii cu fibrilaie atrial cronic, la cei cu boli cardiace
valvulare sau cu proteze valvulare, n tromembolismul pulmonar.
Sunt utilizate, n prevenirea trombemboliilor la pacieni cu sindroame coronariene, la
pacieni cu valve biologice sau dup intervenii chirurgicale sau ortopedice.
Anticoagulantele orale sunt antagoniti ai vitaminei K, medicamente de sintez cumarinice
i indandionice.
106
n grupa anticoagulantelor cumarinice sunt cuprini civa derivai de 4

hidroxicumarin i de indan 1,3 dion, care acioneaz ca antivitamina K i sunt activi pe
cale oral.
Derivaii cumarinici sunt antagoniti ai vitaminei K. Ele inhib gama-carboxilarea unor
molecule de acid glutamic situate spre partea terminal a factorilor de coagulare II, VII, IX, X
i a proteinei C. Gama-carboxilarea are o influen semnificativ asupra interaciunii factorilor
de coagulare cu ionii de calciu, stnd la baza procesului de coagulare sanguin.
Cele mai utilizate anticoagulante orale la noi n ar sunt: Acenocumarol (Trombostop,
Sintrom), Dicumarol i Warfarin.
Acestea blocheaz procesul de conversie al vitaminei n compusul activ, mpiedicnd
carboxilarea factorilor coagulrii II, VII, IX i X, proces responsabil de efectul anticoagulant.
Aciunea anticoagulantelor cumarinice este prezent numai in vivo. Ea se instaleaz lent i este
de lung durat, dup administrarea derivailor cumarinici producndu-se diminuarea progresiv
a concentraiei de protrombin (FII), factor VII, factor IX, i factor X, n funcie de timpul de
njumtire al acestora.
n raport de mrimea dozei iniiale, acenocumarolul determin alungirea timpului de
tromboplastin cu aproximativ 36-72 ore. La ntreruperea medicaiei, timpul de tromboplastin
revine de obicei la normal n cteva zile.
Acenocumarolul se absoarbe rapid dup administrarea pe cale oral, cel puin 60% din
doz devenind biodisponibil sistemic. Concentraia plasmatic maxim de 0,3 + 0,05 g/ml, este
atins in 1-3 ore dup administrare.
Deoarece concentraia plasmatic variaz individual foarte mult, nu se poate stabili o
corelaie ntre concentraia plasmatic a Acenocumarolului i nivelul aparent al protrombinei. La
aceeai doz zilnic, la pacienii cu vrste peste 70 de ani, concentraia plasmatic este
superioar celei nregistrate la persoane tinere.
Cantitatea de Acenocumarol administrat se regsete n plasm n proporie de 98,7%
legat de proteine (n special, de albumin).
Timpul de injumtire al Acenocumarolului este de 8-11 ore. Acesta se metabolizeaz n
cea mai mare parte prin oxidare, cu formarea unor metabolii care se pare c sunt inactivi la om.
Numai 0,12-0,18% din doza de medicament administrat este excretat nemodificat, prin urin.
Excreia cumulativ de metabolii i de substan activ n form nemodificat, n decursul unei
sptmni, este echivalent unei proporii de 60% din doza eliminat urinar i de 29% din doza
eliminat prin fecale.
Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale
Tratamentul cu anticoagulante orale este dificil de realizat, existnd risc crescut de
hemoragii, din cauza indicelui terapeutic mic al acestor medicamente.
Datorit poimorfismului genetic i pentru c exist o diferen mare de sensibilitate fa de
medicament ntre diferite persoane i, n plus, i posibilitatea interaciunii cu unele alimente i
medicamente, dozele care s asigure nivelul dorit al anticoagulrii sunt foarte diferite i
dependente n timp.
Durata efectului anticoagulant este de 2-10 zile (sau mai mult) dup ntreruperea
tratamentului, fiind dependent i de timpul de njumtire a diferitelor molecule de tip
cumarinic, interval necesar refacerii cantitii fiziologice de factori ai coagulrii.
Monitorizarea tratamentului se face prin evaluarea i urmrirea unor parametri: INR,
TQ (timp Quick), timp de protrombin (TP), hematocrit (Ht), hemoglobin (Hb), supravegherea
apariiei hemoragiilor (gingivoragii, epistaxis spontan, hemoragii conjunctivale, peteii,
hematurie).
107
Timpul de protrombin este un parametru util n evaluarea funciei de coagulare a

sngelui. Testul exploreaz calea extrinsec i calea comun / complexul protrombinazei al
coagulrii (factorul VIII/factor tisular i factorii X, V, II - protrombina, I - fibrinogenul), fiind
descris pentru prima oar n 1935 de ctre Quick.
Timpul Quick este un timp de coagulare (care msoar viteza de formare a cheagului),
folosit n primul rnd pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale. Valorile normale
sunt cuprinse ntre: 11.5 15.0 secunde
Deoarece este descris o mare variabilitate a timpului de coagulare n funcie de
tromboplastina folosit, pentru evaluarea anticoagulrii, se folosete un parametru nou INR
(International Normalised Ratio):
- INR = (TPpacient/TPmartor) x ISI;
- TP - timpul de protrombin determinat al pacientului;
- TP martor - timp de protrombin al plasmei normale;
- ISI - index internaional de sensibilitate al tromboplastinei folosite.
Controlul INR se face:
zilnic de la iniierea tratamentului i pn la obinerea valorii dorite a INR-ului, cel puin 2
zile consecutiv;
de trei ori pe sptmn, n prima lun de tratament;
dup stabilirea dozei optime i obinerea unei anticoagulri eficiente, INR-ul se va
controla lunar.
Intervalul terapeutic INR - asociat terapei anticoagulante orale este orientativ, astfel:
- 2.0 3.0 (medie 2.5) n fibrilaie atrial, pentru profilaxia trombozei venoase / emboliei
pulmonare, bolilor valvulare, infarctului miocardic dac se asociaz administrarea acidului
acetisalicilic (care are i efect antiagregant plachetar), n cursul interveniilor chirurgicale la
nivelul oldului, etc.;
- 2.5 3.5 (medie 3.0) valve cardiace mecanice, episoade recurente de tromboz;
- 3.0 4.0 (medie 3.5) infarct miocardic, episoade recente de tromboz asociat prezenei
valvelor mecanice aortic;
- 3.5 4.5 (medie 4.0) episoande recente de tromboz asociat valvelor mecanice mitrale;
- 1.5 1.9 prevenirea infactului la pacienii cu risc crescut, episoade de tromboz cu 3-4
luni anterior.
Valori ale INR peste 6 indic un risc major de hemoragie masiv la bolnavul hipertensiv,
la cel cu boal cerebrovascular, sau cu boal ulceroas.
Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT) este un parametru care evalueaz
calea intrinsec (factorii XII, XI, IX, VIII ai coagulrii) i calea comun / complexul
protrombinazei al coagulrii (factorii X, V, II protrombin) i factorul I (fibrinogen).
Valorile normale: pentru aPTT sunt cuprinse ntre 26-32 secunde, iar pentru raportul aPTT
ntre 0.9-1.2 (raportul ntre valorile din plasma pacientului / valorile din plasma martor).
Supradozarea cu anticoagulante orale
Supradozajul cu anticoagulante orale se poate produce mai frecvent n cazul utilizrii
prelungite a unor cantiti zilnice care depesc dozele terapeutice.
Apariia supradozrii este favorizat i de o serie de factori asociai, precum:
- vrsta peste 75 ani;
- hipertensiune (sistolic peste 180mmHg, sau diastolic peste 100mmHg);
- alcoolism;
108
hepatit cronic;
ulcer gastric;
tulburri de coagulare, trombocitopenie;
asociere cu antiinflamatoare nesteroidiene.
Debutul i severitatea simptomelor sunt dependente de sensibilitatea individual la

anticoagulante orale, mrimea supradozajului i durata tratamentului.
n caz de supradozaj, hemoragia este manifestarea principal, care poate s apar dup 1-5
zile de la administrarea anticoagulantului. Pot s apar: epistaxis, hematemez, hemoptizie,
hemoragii gastro-intestinale, sngerri vaginale, hematurie (nsoit de colic renal), hemoragii
cutanate, sngerri gingivale, hemartroz.
Alte manifestri clinice includ: tahicardie, hipotensiune arterial, tulburri circulatorii
periferice datorate hipovolemiei, grea, vrsturi, diaree i dureri abdominale.
Cea mai sever manifestare clinic este hemoragia intracranian, care frecvent este
mortal.
Analizele de laborator vor evidenia valori foarte mici ale timpului Quick (sau valori mari
ale INR-ului), prelungirea pronunta a aPTT i alterarea-carboxilrii factorilor de coagulare II,
VII, IX i X.
Deoarece timpul de njumtire este variabil pentru antagonitii de vitamin K (scurt, la
Acenocumarol, intermediar, la Warfarin, lung, la Fenprocumon), supradozarea moderat cu
Acenocumarol, poate fi uor tratat, doar prin omiterea administrrii unei singure doze,
comparativ cu o supradozarea similar cu Warfarin.
Tratament
Pentru pacienii care nu au utilizat anterior anticoagulante orale, nu sunt n com, nu
prezint convulsii i semne de sngerare, n interval de o or de la ingestie, absorbia
anticoagulantului poate fi sczut, prin provocarea de vrsturi i spltur gastric (cu
atenionare asupra faptului c lavajul gastric poate determina sngerare). n lichidul de
spltur gastric se poate introduce crbune activat.
La pacienii tratai anterior cu anticoagulante orale, este interzis provocarea vrsturii,
existnd risc de agravare a sngerrilor.
Colestiramina poate crete marcat eliminarea medicamentului, prin inhibarea circuitului
su enterohepatic.
Frecvent, scderea temporar a dozei de Acenocumarol este suficient pentru a controla
sngerrile uoare.
Deasemenea, trebuie avut n vedere c nlturarea efectului anticoagulant mediat prin
administrarea de Vitamin K poate fi periculoas la pacienii care necesit anticoagulare
permanent, cum sunt cei cu proteze valvulare.
Pacienii aflai sub tratament cu warfarin, prezint niveluri reduse ale factorilor II, VII,
IX i X ai coagulrii, iar corecia rapid a tulburrilor hemoragice impun nlocuirea factorilor
respectivi. Cea mai eficient corectare se realizeaz prin administrarea concentratului de
complex protrombinic (PCC). Dei acest complex conine factorii II, IX i X ai coagulrii, exist
o mare variabilitate n ceea ce privete cantitatea de factor VII.
Complexele ce conin o cantitate mic de factor VII (numite i PCC - 3 factori), realizeaz
doar o slab corectare a INR-ului i nu sunt recomandate.
Doar complexele ce conin cantiti mari de factor VII (numite i PCC 4 factori) sunt
eficiente n combaterea supradozrii cu warfarin, ele fiind disponibile doar n Marea Britanie
(Beriplex, Octaplex). Sunt capabile s neutralizeze warfarina, n aproximativ 10 minute. Se pot
asocia cu Vitamina K n administrare intravenoas, n hemoragii severe (2550 u/kg PCC- 4
factori i 5mg Vitamin K).
109
De asemenea, se poate utiliza factorul VII activat recombinant, care, dei corecteaz rapid
INR-ul, nu produce efecte evidente asupra reducerii sngerrilor. Nu este recomandat n
hemoragiile cu risc vital.
Controlul rapid i complet al coagulopatiei se realizeaz foarte bine i prin asociere de
PCC cu plasm proaspt congelat (care reprezint o variant diluat ce conine factori de
coagulare), dar nu permite administrarea unor volume mari (15-30 ml/kg) n mod rapid. Plasma
administrat singur realizeaz o corecie mai redus a INR-ului i se va administra doar dac
PCC nu este disponibil. Nu poate fi indicat n cazul hemoragiilor ce pun n pericol viaa
pacientului.
Pacienii ce prezint sngerri moderate sau minore pot fi tratai cu Vitamin K, combinat
cu ntreruperea administrrii sau administrare discontinu de Warfarin. Corectarea INR-ului
se obine dup 6-8 ore de la administrarea intravenoas a Vitaminei K.
Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul Acenocumarolului n decurs de 3-5
ore.
n caz de hemoragii moderate, Vitamina K1 se administreaz oral (n doz de 2-5 mg); n
hemoragii severe, se injecteaz intravenos (doz de 5-10 mg, n ritm foarte lent: de sub 1
mg/minut). Doze suplimentare de vitamina K1 trebuie administrate la intervale de 4 ore, pn la
o doz zilnic maxim de 40 mg.
Vitamina K1 nu se administreaz intramuscular, deoarece exist risc de producere a
hematomului local, dar nici subcutanat, deoarece efectul este slab.
Doze de vitamina K1 peste 5 mg pot determina rezistent la tratamentul anticoagulant
ulterior, pentru mai multe zile.
Dac este necesar, n tratamentul anticoagulant continuu, se poate utiliza temporar
Heparin, iar terapia anticoagulant oral trebuie administrat concomitent.
Heparinoterapia se va ntrerupe imediat ce s-a obinut efectul terapeutic.
110

Subiecte Examen Practic Farmacologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Subiecte Examen Practic Farmacologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Farmacologie an universitar 2014-2015

Interaciuni de tip farmacocinetic

Farmacologie an universitar 2014-2015

chimioterapice antibacteriene (de exemplu, Rifampicin);

Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, editia I, Editura Medical, 2007.

Farmacologie an universitar 2014-2015

Interaciuni de tip farmacodinamic

Farmacologie an universitar 2014-2015

Morfina i Naloxon, Morfina i Naltrexon, Morfin i Nalmefene etc sunt n relaie de

Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, editia I, Editura Medical, 2007.

Farmacologie an universitar 2014-2015

Efecte adverse i toxice ale medicamentelor

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Principii generale de tratament n intoxicaii

1. Date generale despre intoxicaii

Farmacologie an universitar 2014-2015

2.3. Dup calea de ptrundere n organism, intoxicaiile pot fi:

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

3.c. Intervenia cu msuri terapeutice generale

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

i. Antagonitii competitivi acioneaz conform legii aciunii maselor, cuplndu-se cu

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Efecte farmacodinamice ale parasimpaticoliticelor

3. indicaii: pentru producerea miorelaxrii n intervenii chirurgicale; laringoscopii,

1.2. reducerea secreiei apoase a glandelor bronice (determin creterea vscozitii

Farmacologie an universitar 2014-2015

Intoxicaia cu substane organofosforate

Farmacologie an universitar 2014-2015

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Observaie: Sindromul colinergic muscarinic este ntlnit i n intoxicaia acut cu

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

2. Intoxicaia acut cu nicotin

Moartea se poate produce prin insuficien respiratorie, produs de paralizia muchilor

lezarea mucoaselor buzelor, limbii i palatului moale, cu modificarea

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Mititelu-Taru

Farmacologie an universitar 2014-2015

Intoxicaia acut cu atropin

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, ef lucr. Dr. Liliana Taru

Eliberatori de catecolamine i simpaticomimetice speciale

Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru

Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru

Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru

Intoxicaia acut cu cocain

Asist. univ. Dr.Victor Cojocaru