Pompa Duodopa în

tratamentul bolii
Parkinson
Mihaela Lungu- medic primar neurolog
Mihaela Doina Lefter- medic primar neurolog
Adina Dumitru- medic specialist neurolog
 Boala Parkinson- boală degenerativă
determinată de pierderea neuronilor
dopaminergici din substanța neagră-
mezencefal
 Când se pierd 70-80% din neuroni apare
simptomatologia motorie ( ceea ce corespunde
stadializării clinice de sfârșit de stadiu III și
început de stadiu IV Braak).
 Viteza de progresie a bolii este variabilă de la
pacient la pacient, evoluția fiind estimată la ≥ 15
ani din momentul diagnosticării clinice →durată
lungă de evoluție și costuri ridicate de tratament
și întreținere a bolnavilor parkinsonieni, cu
îngustarea în timp a ferestrei terapeutice.
 Epidemiologic- vârsta de debut este 40 (30)-70
ani, cu prevalență de 1% la 65 ani și 3,5% la
85 ani.
 Criteriul clinic esențial de diagnostic îl
reprezintă BRADIKINEZIA, plus:
-rigiditatea musculară
-tremorul extrapiramidal de 4-6 Hz/s
-instabilitatea posturală- simptom tardiv
Bradikinezia=scăderea vitezei de efectuare a
mișcărilor (lentoare)
Hipokinezia=dificultate în inițierea actelor motorii,
cu „sărăcireaʺ comportamentului motor
 Important pentru BP definită- cel puțin 3
criterii din:
1.Debut unilateral-presupune examinare atentă
dreapta stânga, simptomatologia predomină în
jumătatea inferioară a corpului
2.Tremor de repaus
3. Evoluție progresivă
4. Asimetrie persistentă, mai accentuată pe
partea de debut
5. Coree severă indusă de tratamentul cu Ldopa
6. Răspuns la Ldopa cel puțin 5 ani
7.Evoluție clinică ≥10 ani
 Criterii de excludere pentru BP:

1. Remisiune susținută –BP nu se remite, se

ameliorează!
2. Afectare vegetativă precoce severă
3. Demență severă precoce
4. Simptome strict unilaterale după 3 ani
5. Răspuns negativ la doze mari de Ldopa
 Tratamentul medicamentos al BP include, ca
opțiuni,următoarele grupe de medicamente:
-preparate de Ldopa
-agoniști dopaminergici-de tip
nonergot:pramipexol, ropinirol, rotigotin= cu
potențial neuroprotector
-inhibitori ai degradării dopaminei:
-inhibitori COMT-entacaponum
-inhibitori selectivi MAO-B: selegilina,
rasagilina
-agenți anticolinergici: presupun funcții cognitive
intacte- trihexifenidil
-amantadină
 Tratament prin intervenții chirurgicale:
1.DBS-stimulare cerebrală profundă la nivelul
nucleului subtalamic
2.Pompa Duodopa
3.Pompa cu apomorfină
4.Cercetare –celule stem din mezencefal fetal
uman/porcin
5.Cercetare pentru terapie genetică
 POMPA DUODOPA:
Preparatele orale cu Ldopa oferă o stimulare
discontinuă pulsatilă a receptorilor
dopaminergici, pentru creșterea concentrației
dopaminei sinaptice, prin:
-timpul scurt de viață plasmatică-T1/2 scurt- ceea
ce determină alterări metabolice neuronale
-alterarea transmisiei sinaptice
-afectarea sistemelor de neurotransmițători
(glutamatergici), cu implicații în circuitul strio-
palido-talamo-cortical
- preparatele Ldopa interacționează semnificativ cu
aminoacizii alimentari în mecanismele de absorbție
(de redus proteinele la mesele din cursul zilei, cu
concentrarea lor la masa de seară)
- Antiacidele,medicația care scade tranzitul intestinal,
infecțiile cu Helicobacter, vitamina B6 reduc
semnificativ eficacitatea Ldopa
- tratamentul BP în stadiul avansat clinic, Ldopa
responsivi, cu fluctuații motorii severe și
hiper/diskinezii, atunci când asocierile
medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua în
considerare pompa Duodopa!
 DUODOPA: gel intestinal de Ldopa+carbidopa,
cu administrare continuă, cu ajutorul unei
pompe portabile
-gelul este administrat direct în duoden sau în
porțiunea superioară a jejunului, printr-un tub
permanent montat prin gastrostomie
endoscopică percutană, cu un tub
transabdominal și un tub intestinal intern.
Pompa: CADD-legacy Duodopa pump
 Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la
această metodă de tratament și pentru a stabili doza
de Ldopa necesară, se efectuează inițial un test al
răspunsului clinic pozitiv la Ldopa, prin administrarea
de Duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar.

 Duodopa se utilizează inițial ca monoterapie, în timp,

dacă este necesar, se poate administra concomitent și
o altă medicație pentru BP.

 Tratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi

oprit în orice moment, prin retragerea tubului, caz în
care se va continua medicația p.o.
 Dozaj: doza zilnică de Duodopa include trei
doze ajustabile individual:
-doza bolus de dimineață
-doza continuă de întreținere
-doza bolus extra (suplimentare)
Doza bolus de dimineață atinge rapid nivelul
terapeutic- 10-30 min, ~5-10 ml-echivalent cu
100-200 mg Ldopa, <15 ml
Doza de întreținere-calculată individual, între 1-10
ml/oră (20-200 mg Ldopa /oră), uzual 2-6
ml/oră
 Dozele de bolus suplimentare-dacă sunt
necesare( când pacientul devine hipokinetic pe
parcursul zilei):0,5-2 ml.
 Dacă necesarul de doze suplimentare depășește 5/zi,
doza de menținere trebuie crescută
 Dacă există o recomandare medicală justificată,
Duodopa se poate administra și în timpul nopții. Altfel,
pompa se oprește pe parcursul nopții.
(oprită la ora 23 are acțiune până la ora 4 , se
presupune că intră în acțiune mecanisme de
neuroprotecție și de stocare-neuroni de stocare a
dopaminei intacți, care eliberează ulterior dopamina
stocată- deoarece bolnavul rămâne compensat până
la doza matinală)
 Monitorizare: o deteriorare bruscă a
răspunsului la tratament, fluctuații motorii
recurente, trebuie să ridice suspiciunea că
partea distală a tubului s-a deplasat din duoden
în stomac. Repoziționarea și controlul tubului
de fac sub control radiologic.
 În caz de tulburare de invalidare cognitivă,
pompa trebuie manipulată doar de personal
medical specializat sau de rude apropiate,
capabile să utilizeze pompa (igienă locală
perfectă)
 Mod de prezentare: casete cu gel pentru o
singură administrare, de 100 ml.
 Posibile evenimente nedorite:
-legate de gastrostomie
-peritonite
-infecții cutanate locale
-legate de substanța de infuzie
-deficiență a pompei
-ocluzionarea tubului
-dislocarea tubului
-detașarea accidentală a tubului
 CAZ CLINIC 1:
M.G., sex masculin, născ. 1969
-diagnostic de boală Parkinson-2004 ( 35 ani),
deoarece prezenta bradikinezie, afectarea
mersului, tremor extrapiramidal predominent
stâng.
-din 2004 s-au încercat multiple scheme
terapeutice care au inclus agoniști
dopaminergici, preparate Ldopa, inhibitori de
COMT
-inițial a prezentat răspuns favorabil la Ldopa,
ulterior simptomatologia s-a bilateralizat,
instalându-se un sindrom diskinetic sever
coreiform invalidant, secundar terapiei
 Răspunsul terapeutic a fost din ce în ce mai
nesatisfăcător, în ciuda numeroaselor
combinații medicamentoase care s-au încercat
 Bolnavul s-a adresat, în aceste condiții, unui
spital clinic din Italia, în urma acestei spitalizări
și a unor investigații minuțioase ( pentru
diagnostice diferențiale) menținîndu-se aceleași
scheme de tratament
 Evoluția progresivă a determinat un sindrom
extrapiramidal sever, cu mers practic imposibil,
cu diskinezii severe, cu apariția complicațiilor
nonmotorii (depresie, tulburări de somn)-bolnav
practic imobilizat și total dependent de îngrijirile
soției. În timp, bolnavul a suferit multiple TCC,
datorită căderilor frecvente.
 Având în vedere epuizarea, practic, a
resurselor terapeutice, vârsta tânără, existența
suportului familial, absența tulburărilor de
invalidare cognitivă și existența momentul
prielnic de introducere a tratamentului cu
pompa Duodopa în România, bolnavul a fost
îndrumat către una din clinicile de neurologie
abilitate în implementarea acestui tip de
tratament.
 S-a efectuat, în 26 aprilie 2012, proba
terapeutică cu gel Duodopa pe sondă nazo-
jejunală, cu rezultate foarte bune, motiv pentru
care s-a trecut la montarea pompei Duodopa cu
sondă definitivă- efectuată într-o clinică de
chirurgie
 Ulterior, în clinica neurologică, s-au ajustat
dozele de Duodopa necesare și s-a suspendat
orice altă medicație antiparkinsoniană!
 Evoluția a fost extrem de spectaculoasă încă
din primele zile de tratament, cu ameliorare
evidentă a complicațiilor motorii și nonmotorii
 Din stadiul de imobilizare și totală dependență
de soție, bolnavul este acum capabil să-și
desfășoare singur activitățile cotidiene ( igienă,
alimentație, chiar ajută la activitățile
gospodărești!)
 Fără tulburări de somn!
 Doza zilnică: 100 ml gel Duodopa
 CAZ CLINIC 2:
A.G., sex feminin, născută 10 octombrie 1964.
-boală Parkinson diagnosticată la 30 ani
- IRM cerebral normal
-simptomatologie evoluând cu complicații motorii și
nonmotorii importante, cu diskinezii coreiforme severe
secundare tratamentului
-scheme terapeutice multiple- preparate Ldopa,
anticolinergice, agoniști dopaminergici- fără
ameliorare clinică
-noiembrie 2006- se încearcă DBS- stimulare a nucleului
subtalamic, intraoperator-fără răspuns terapeutic
-rămâne cu diskinezii severe în perioada de „on”
-februarie 2010-internare în Institutul Național de
Neurologie- dg. Boală Parkinson- formă predominent
rigidă cu afectare predominent a membrelor inferioare,
stadiul 4 Hoehn-Yahr, cu complicații motorii
invalidante; depresie reactivă pe fond organic
-episoade de tip wearing-off (recurența simptomatologiei
motorii și nonmotorii care precede următoarea doză
de tratament) frecvente, alternând cu perioade de
diskinezii severe, invalidante, predominent la
membrele inferioare, necesitând ajutor din partea altei
persoane.
-reinternare în aceeași clinică în februarie 2011, pentru
sindrom diskinetic invalidant, se schimbă schema
terapeutică, fără beneficiu terapeutic
-iunie 2012-internare în clinica de Neurologie
Colentina, se montează pompa Duodopa- gel
intestinal
-evoluție ulterioară favorabilă, cu ameliorare
semnificativă a simptomatologiei anterioare,
mai menține ușoară rigiditate matinală, rare
mișcări distonice și diskinezie matinale, înainte
de deschiderea pompei, care se ameliorează la
20 minute de la deschidere.
-pompa oprită pe parcursul nopții, mai primește o
doză de madopar HBS seara, la culcare
-ameliorare semnificativă a calității vieții
 CONCLUZII:
Pompa Duodopa reduce fluctuațiile motorii și
crește perioada de „on” la bolnavii cu boală
Parkinson în stadiu avansat, care au primit
Ldopa p.o. o perioadă îndelungată.
Fluctuațiile motorii și hiper/diskineziile sunt
reduse deoarece concentrația de Ldopa este
menținută la un nivel constant în interiorul
ferestrei terapeutice individuale:
-maximizează perioada „on” funcțional pe
perioada zilei
-minimalizează numărul de episoade „off” și
timpul „off”
-minimalizează timpul „on” cu diskinezii
invalidante
-îmbunătățește calitatea vieții, confirmat prin
chestionarul PDQ8
-scade scorul UPDRS total