1

IC (restul)
Mecanismele celular-moleculare ale deprimarii contractilitatii in IC – desi exista cercetari
asupra IC, mecanismele intime, primare ale deprimarii contractilitatii nu sunt pe deplin
cunoscute, acestea sunt mai degraba efecte/consecinte care apar in evolutia IC – 2 categorii de
anomalii –
a) Anomalii ultrastructurale – rar intalnite in IC, mai degraba vazute in IC experimentala (la
animale) – unele anomalii calitative ale lanturilor grele ale miozinei sau scaderea masei
de proteine contractile la nivelul cardiomiocitelor, sau scadere a raportului optim intre
masa mitocondriala si cea miofibrilara de la nivelul cardiomioctelor.
b) Anomalii biochimice – destul de frecvent/constant aproape in IC cronica, au fost mai bine
studiate – aspecte –
1) Anomalii ale cuplajului excitatie-contractie – acest cuplaj al depolarizarii cu
contractia se realizeaza prin ionii de Ca. Odata cu depolarizarea cardiomiocitului se
produce o elib masiva de Ca din RS, Ca se leaga pe proteinele contractile si se
realizeaza acele punti intre actina si miozina si se face contractia propriu-zisa. In IC
cronica, s a constatat o deficienta, nu se stie de ce, a unei pompe sarcoplasmice de Ca
care intervine in inactivarea contractiei, deci favorizeaza relaxarea musculara
diastolica (pompa, la inceputul diastolei preia Ca de pe proteinele contractile si ii
introduce in RS. In absenta Ca, puntile dintre actina-miozina se desfac = inactivarea
contractiei, proces esential pt relaxarea peretelui in diastola). Pompa nu mai reuseste
sa preia tot Ca, muschiul nu se relaxeaza complet, ramane partial contractat in
diastola. Aceasta relaxare incompleta face ca distensibilitatea peretilor ventriculari sa
fie mica, deci capacitatea de umplere sa fie mai mica, si deci expulzia urmatoare mai
mica. Indirect, aceasta deficienta a pompei sarcopl de Ca afecteaza si contractia, nu
doar relaxarea. Daca ea nu reuseste sa introduca Ca inapoi in RS, atunci cand se
produce depolarizarea miocitului, eliberarea de Ca din RS e mica, ca incarcarea lui cu
Ca a fost mica. Ca necesar contractiei nu va fi in totalitate disponibil. Deoarece
muschiul nu este relaxat complet (partial scurtata deja) amplitudinea contractiei va fi
mica. Ca necesar contractiei depinde si de o alta pompa – membranara numita
antiportul Na/Ca. Pentru 3 Na care patrund in cardiomiocit (pe baza gradientului de
concentratie), antiportul expulzeaza activ (contra gradientului) 2 Ca. Activitatea
acestui antiport depinde de o alta pompa membranara – ATP-aza clasica de Na/K. In
IC cronica – nu se stie de ce, dar aceasta pompa membranara are o activitate mult
crescuta. Ea va expulza mai mult Na decat trebuie, incat diferenta de concentratie a
Na intre exteriorul si interiorul miocitului creste, gradientul creste. Asta creste
tendinta Na de a intra in miocit, se stimuleaza deci antiportul, care supraactivat va
expulza mai mult Ca decat trebuie, aparand si deficitul de Ca. Tonicardiacele
(digitoxinele) inhiba partial pompa de Na/K, gradientul de Na se micsoreaza, iar ionii
de Ca raman in celule, imbunatatind contractia.
2) Scaderea utilizarii energiei necesare contractiei – energia necesara contractiei e
stocata in ATP, fiind eliberata sub actiunea unei ATP-aze. Functia de ATP-aza e
indeplinita de un anumit domeniu structural al lantului greu al miozinei. S-a constatat
 2

ca initial, in suprasolicitarile de presiune sau de volum, acest domeniu structural

sufera niste modificari adaptative, incat functia sa de ATP-aza se intensifica, deci
ventriculul e capabil sa se adapteze la aceste suprasolicitari. Cu timpul insa, daca
suprasolicitarile continua, nu se stie cum, dar apare o modificare a acelui domeniu al
lantului greu al miozinei in sens invers, adica ii scade functia de ATP-aza si
capacitatea de eliberare de energie se reduce, si e afectata si contractilitatea.
3) Productia de energie stocata in ATP – in IC care are drept cauza ischemia miocardica
accentuata, productia de energie scade de la inceput. In alte forme de IC de alte
etiologii, capacitatea de a produce energie e relativ normala la inceput, dar prin
suprasolicitarile ventriculare din ce in ce mai accentuate, apare o discrepanta intre
consumul de O2 al miocardului si oferta de O2. Un ventricul insuficient nu e capabil sa
suplimenteze oferta de oxigen. Asta duce la accentuarea deficitului energetic si
scaderea contractilitatii.
4) Capacitatea de extragere a oxigenului si substraturilor energogene de cardiomiocit – e
normala in IC, mai putin in cazul Hipertrofiilor ventriculare excesive, cand membrana
cardiomiocituui ramane aceeasi (acelasi numar de receptori si canale), insuficiente
acum pentru un volum celular mult marit prin cresterea numarului de unitati
contractile.
5) Capacitatea de stocare a energiei in compusi fosfat macroergici e normala.
Fiziopatologia edemului pulmonar acut cardiogen
EPA cardiogen este o complicatie extrem de grava a IC stangi severe si se caracterizeaza
printr o acumulare hidrica, la inceput in interstitiul pulmonar (intre epiteliul alveolar si
membrana capilara) si apoi, dupa depasirea capacitatii interstitiului pulmonar de a acumula apa,
se produce o inundare alveolara, incat in lipsa unui tratament urgent, se moare prin sufocare.
Mecanismul extravazarii hidrice din capilarele pulmonare in interstitiu este cresterea
impresionanta a presiunii hidrostatice in aceste capilare. Cresterea presiunii hidrostatice e
consecinta stazei venoase pulmonare retrograde, inapoia VS insuficient si decompensat. La
cresterea presiunii hidrostatice contribuie si cresterea volemica, consecinta a unei mari retentii
hidrosaline la nivel renal.
Alt mecanism care contribuie la extravazare – scaderea presiunii coloid osmotice a
plasmei. In IC stanga, scaderea concentratiei de proteine din plasma e o scadere relativa, ca se
produce prin efect dilutionar, prin retentia exagerata de apa. Daca insa la IC stanga se asociaza si
o insuficienta dreapta cronica, cu staza retrograda prelungita in ficat, poate aparea – ciroza
cardiaca, si ca in orice ciroza, functia de proteosinteza a ficatului e grav afectata, situatie in care
cantitatea de proteine plasmatice scade si se produce o scadere a presiunii osmotice. Pe de alta
parte, atunci cand exista si insuficienta dreapta, pe langa cea stanga, constituirea EPA e mai
dificila – daca VD e normal, el trimite spre retelele capilare un volum normal de sange, care nu
mai poate fi preluat de capilarele unde deja e sange (ca e IC stanga). Daca VD e insuficient si el,
nu mai poate trimite un volum normal de sange spre capilare, iar EP se face mai greu decat daca
ar fi doar IC stanga, fara IC dreapta.
 3

Alt mecanism care contribuie la EP – scaderea drenajului limfatic al apei din interstitiul
pulmonar. Normal, drenarea limfei din interstitiu e mult ajutata mecanic de asa numita pompa
toracica (respiratorie) – miscarile ciclice respiratorii care duc la comprimarea/distensia
plamanilor. Aceasta pompa ajuta drenajul limfatic. Din cauza edemului, plamanii devin rigizi, iar
amplitudinea miscarilor toracelui e mai mica, si nu favorizeaza drenarea limfatica.
Mecanism auxiliar (nu sta la baza EPA, dar il agraveaza) – cresterea permeabilitatii
peretelui capilar pulmonar, dar si cresterea permeabilitatii epiteliului alveolar. Se datoreaza unei
acidoze extrem de severe, care duce la relaxarea jonctiunilor atat dintre celulele endoteliale
capilare cat si dintre celulele epiteliale alveolare, asta agravand extravazarea.
In EPA intervin mecanisme – initial, cand e vorba doar de acumulare hidrica in interstitiu
– scaderea difuziunii O2 prin membrana alve-capilara, din cauza ingrosarii ei de la apa. Alt
mecanism e cand se produce inundarea – e depasit interstitiul in a mai retine apa – inegalitatea
raporturilor V/Q. La inceput se inunda alveolele de la baza plamanilor, cele medii sunt partial
inundate, iar cele apicale deloc. Apar diferente in distributia ventilatiei, dar sunt mecanisme
reflexe care – fac arteriolo-capilaro-constrictie, si va aparea si o inegalitate a distributiei perfuziei
– care accentueaza hipoxemia si hipoxia. Pe de alta parte, in unitatile complet inundat, raportul e
0. Aceste rapoarte 0 inseamna efect de sunt, sangele vine, dar pleaca la fel de neoxigenat. Din
cauza presiunii hidrostatice mari, in conditiile in care VD e normal, presiunea poate creste in
amonte de retelele capilare, incat sa forteze deschiderea acelor anastomoze, prin care sangele va
ocoli acele retele capilare. Cand situatia se agraveaza si aproape toate unitatile
inundate/neventilate predomina, asta echivaleaza cu un alt mecanism – hipoventilatia alveolara
generalizata, cand pe langa agravarea hipoxemiei apare si hipercapnie. VS nu mai pompeaza
sange catre tesuturi (hipoxie) dar si hipoxie respiratorie. In stadiile grave de EPA – centrii
respiratori sunt puternic stimulati, pe diferite cai –
1) Cantitatea mare de impulsuri de la chemoreceptorii sino-carotidieni – care percep
hipoxemia si hipercapnia grava.
2) Cantitate mare de impulsuri care pleaca de la receptorii J (juxtacapilari pulmonar, de
distensie, aflati pe langa capilarele pulmonare, sunt puternic stimulati de distensia
interstitiului de la apa).
3) Impulsuri de la scoarta cerebrala – care e puternic activa – din cauza anxietatii (bolnavul
e speriat, ca se sufoca) – trimite impulsuri stimulatorii catre centrii respiratori, in scopul
imbunatatirii respiratiei.
De la centri pleaca multe impulsuri catre muschii respiratori, care sunt foarte solicitati, si
suplimentar, ei tre sa faca si efortul de a invinge rigiditatea mare a plamanilor – fac un efort
dublu – devin un mare consumator de O2, sustragand o cota importanta din O2 necesar
miocardului si creierului. Hipoxia grava de la nivel tisular si cardiac si respirator, face sa
predomine net metabolismul anaerob, asta duce o acumulare de acid lactic, cu acidoza lactica
metabolica semnificativa. Acidoza e complicata si de acidoza respiratorie (hipercapnie),
devenind acidoza mixta. Acidoza scade afinitatea proteinelor contractile pt Ca, si va deprima
contractilitatea VS, staza retrograda se accentueaza, EPA se accentueaza. Acidoza, tot prin
 4

scaderea afinitatii proteinelor pt Ca duce la relaxarea jonctiunilor celulelor epiteliale, deci creste
permeabilitatea mb alveolo-capilare, si apa va inunda alveolele.

Insuficienta hepatica
IH este scaderea accentuata si globala a functiei hepatice, scadere determinata de
alterarea profunda a principalelor sectoare morfologice ale ficatului, respectiv – sectorul
parenchimatos (scaderea masei de hepatocite), sectorul conjunctiv (hiperdezvoltat) si sectorul
vascular. IH include 2 componente –
I) Sindromul de I hepato-celulara – sau decompensare parenchimatoasa a IH – se
intalneste atat in formele acute, cat si cronice de IH.
II) Sindromul de hipertensiune portala – sau decompensarea vasculara a IH – nu se
intalneste decat in IH cronica.
Sdr. de IHC
Este totalitatea consecintelor fiziopatologice si clinice generate de scaderea profunda a
masei de hepatocite, dar si de afectarea functionala a hepatocitelor restante. Sindromul poate sa
apara atat in acut, dar mai frecvent e in formele cronice de IH. In conditii acute, un sdr
hepatocelular poate aparea in cadrul acelor forme severe – fulminante – de hepatite acute
agresive (virale – B, C, toxice – intoxicatie cu ciuperci, toxice industriale – tetraclorura de
carbon). In codnitii acute, un sdr de IHC apare in urma necrozelor hepatice multiple – ca in
starile de soc, complicate cu CID. Mai frecvent sdr IHC se intalnete in formele cronice de IH –
principala cauza de IH cronica – este ciroza hepatica, dar o IHC cronica poate fi produsa si de –
tumori maligne intrahepatica (primare sau metastaze), infiltrare leucemica a ficatului. Ciroza o
luam ca model in analiza sdroamelor.
Ciroza hepatica, morfologic – scaderea masiva a masei de hepatocite, prin aparitia unor
noduli de regenerare hepatica, printr o depunere masiva de tesut fibros, care pur si simplu diseca
intregul tesut hepatic, si printr o grava perturbare a vascularizatiei intrahepatice. Acel tesut fibros
e un baraj in calea fluxului portal. Toate aceste anomalii hepatice fibrotice – dezorganizeaza
arhitectura ficatului. Scaderea masiva a masei hepatocitare si alterarea functionala a celor
restante duce la scaderea globala a functiilor hepatice, determinand aparitia a 5 subsindroame –
1) Sindromul nutritional si metabolic – nutritional – scaderea in greutate a bolnavului,
datorita scaderii aportului alimentar (inapetenta, discomfort, restrictii alimentare
dietetice) dar si datorita maldigestiei si malabsorbtiei intestinale (datorita deficitului de
saruri biliare din intestin, dar si stazei portale). Scaderea in greutate – si de la topirea
tesutuli adipos, muscular, si scaderii capacitatii ficatului in a sintetiza/procesa/elibera in
circulatie diferitele principii alimentare. Cu toata aceasta scadere in greutate, de multe ori
– e compensata si poate deveni mai mare din cauza unei retentii de apa la nivel renal, care
provoaca ascita, edeme sistemice – acumulare de apa care compenseaza sau chiar
depaseste. Metabolic – cel protidic – functia de proteosinteza e grav alterata, scade foarte
mult productia hepatica de albumina, multi factori ai coagularii, diferite enzime,
 5

apoproteine. Scaderea proteosintezei duce la scaderea concentratiei de proteine din

plasma si la scaderea presiunii coloid osmotice a plasmei, care odata in plus favorizeaza
constituirea edemelor, ascitei. Scaderea albuminelor afecteaza si capacitatea de transport
prin plasma a medicamentelor, acizilor grasi, bilirubinei neconjugate etc. In cazul
medicamentelor se modifica farmacocinetica, apar intoxicatii chiar la doze minime,
ficatul isi pierde si functia antitoxica. Scaderea mare a functiei de proteosinteza face sa
predomine catabolismul protidic, se evidentiaza prin topirea masei musculare. Lipidic –
in IH se constat o modificare a lipidogramei serice – scade colesterolul esterificat, creste
nivelul de acizi grasi liberi, si cresterii nivelului de TGL plasmatice. Scaderea colest
esterificat – prin deficit de sinteza proteica ficatul nu mai produce enzima de esterificare
a colesterolului – leucin colesterol acil transferaza (LCAT). Cu toate ca colesterolul
esterifcat scade, nivelul total al colesterolului din sange poate sa fie normal/crescut, va
creste colesterolul liber, din cauza colestazei. O mare cota din colesterolul liber se
elimina biliar. TGL cresc – in IH apare la inceput un hiperinsulinism – determinata de o
hiperglicemie initiala care apare in IH. Insulina stimuleaza la nivelul ficatului productia
de VLDL. VLDL sunt bogate in TGL, de aia creste nivelul de TGL in circulatie (dar pe
masura ce IHC se agraveaza si functia de proteosinteza scade, ficatul nu produce nici
apoproteine, deci nici lipoproteine, deci se produce o incarcare grasa a ficatului, care
agraveaza IHC). Acizii grasi cresc din cauza unei lipolize exagerate, induse de nivelul
mare de cortizol dar si de glucagon (cortizolul e un hormon pe care normal ficatul il
inactiveaza. Glucagonul – de la stimularea simpato-adr a celulelor alfa pancreatice.
Simpato-adr – de la staza masiva sanguina in tot teritoriul port, volumul efectiv circulant
se reduce etc.). Datorita deficitului de saruri biliare din intestin (colestaza), apare o
maldigestie a lipidelor, deci o malabsorbtie a lipidelor, vitaminelor, apare stetoreea.
Glucidic – initial o hiperglicemie. De la –
a) Cresterea rezistentei tisulare la insulina (din cauza unor hormoni antagonici insulinei
– cortizol, glucagon)
b) Excesul de glucagon si cortizol stimuleaza si liza glicogenului hepatic (glicogenoliza)
cu eliberare de glucoza. Asta se face si prin distructia hepatocitara.
c) Cortizolul si glucagonul fac gluconeogeneza, mai ales pe seama aminoacizilor care
sosesc la ficat prin cresterea catabolismului proteic, aminoacizi pe care ficatul nu i
foloseste pt sinteza proteica, ii orienteaza spre productia de glucoza.
d) Scade si glicogenogeneza – nu mai depoziteaza glucoza.
e) Tratamentul medicamentos – diureticele tiazidice folosite pt combaterea retentiei de
apa au ca efecte adverse hiperglicemia. La fel si cortizolul – folosit ca antiinflamator
in inflamatia cronica a ficatului (indiferent de cauza cirozei –toti produc o reactie
inflamatorie in ficat, care in cadrul ei genereaza citokine, factori de crestere – TGF,
FGF, de aia se depune mult tesut fibros, se elibereaza din hepatocite HGF-factor de
regenerare hepatocitara, de aia apar acei noduli)– are efecte hiperglicemiante.
In stadile avansate apare hipoglicemia – mecanisme
1) Disparitia aproape totala a rezervelor de glicogen – pe masura ce masa de
hepatocite tot scade
2) E grav alterata functia de gluconeogeneza.
 6

Metabolismul hidroelectrolitic – in IH, ciroza, e o retentie mare hidrosalina la

nivel renal. Aceasta retentie are nivelul mare de aldosteron si ADH la baza.
Ficatul normal intervine in metabolizarea acestor hormoni. Cresterea lor apare
prin deficit de metabolizare. Secretia lor e crescuta suplimentar si din cauza
scaderii volumului efectiv circulant (nc SO si PV etc, activarea SRAA etc).
Potasiul – initial apare hipoK, de la hiperaldosteronism si scaderea aportului si
absorbtiei principiilor alimentare. In stadiile avansate ale IH – apare hiperK, prin
– 1) apare sdr. hepatorenal – care e o Irenala de cauza hepatica, si capacitatea
rinichiului de a secreta K e scazuta 2) iesirea potasiului din celule de la acidoza
severa. O acidoza severa inhiba pompele de Na/K. 3) predominanta
catabolismului face ca K sa se mobilizeze, pe baza gradientului de concentratie

f) Sindromul hemoragic
g) Sindromul endocrin
h) Sindromul toxic (al deficitului antitoxic al ficatului)
i) Sindromul de colestaza