1

Insuficiența pulmonară
Fiziopatologia astmului bronșic
Astmul bronșic=episoade recurente de obstrucție bronho-bronhiolară difuză, determinată (la
persoanele susceptibile genetic) de o reactivitate bronșicăși bronhiolară crescută la diferiți
stimuli. Episoadele obstructive sunt reversibile complet (spontan/sub tratament) în formele
ușoare și medii de astm, și diminuă considerabil reversibilitatea în formele severe/vechi de astm.
Mecanisme generale care concură la obstrucția bronsică –
a) Bronho-bronhiolo-constricția realizată atât pe cale umorală (mediatori proinflamatori,
în formele de astm asociate cu o reacție inflamatorie, mai ales) dar și pe cale nervoasă
(mai rar, în formele de astm asociate cu unele anomalii genetice de inervație a
arborelui bronșic și bronhiolar).
b) Edem inflamator al mucoasei bronșice, în acele forme de astm asociate cu inflamație.
c) Hipersecreție de mucus, printr-o serie de mediatori proinflamatori.
d) Compresia/obstrucția extrinsecă de bronhiole terminale vecine cu alveole hiperinflate.
E îngreunată expirația (e un proces pasiv), apar acele rupturi de pereți alveolari.
e) În expir mai ales, componenta emfizematoasă – rupere de pereți alveolari, scade
cantitatea de fibre elastice, scade forța de recul elastic pulmonar.
Sunt 2 mari tipuri de astm -
I) Astm bronșic alergic (extrinsec) – cel mai frecvent
II) Astm bronșic nealergic (intrinsec)

I) Astmul bronșic alergic – e asociat cu anomalii imunologice și de descărcare a unor

mediatori proinflamatori. E determinat, la persoanele susceptibile genetic, de
inhalarea unor alergene, precum praf, polen, diferite pulberi, păr de animale etc.
Alergenele sunt niște Ag extrem de comune, banale, foarte slab imunogene (cu greu
induc un răspuns imun), iar venirea în contact cu ele nu provoacă nicio
simptomatologie la cei sănătoși. La cei predispuși, acestea induc un răspuns imun
exagerat, anormal – provoacă o sinteză crescută de Ac tip IgE, și nu IgG. Primul
contact al persoanei predispuse cu alergenul inhalat este numit contact
sensibilizantși nu are nicio simptomatologie. Alergenul este preluat de către
macrofagele din mucoasa bronșicăși bronhiolară (macrofagele ca CPA), ulterior,
aceste macrofage, într-o primă fază a cooperării imune, prezintă pe suprafața lor, în
combinație cu MHC II, în mod normal limfocitului T helper 2. La cei predispuși, în
loc de T helper 2, sunt subtipuri – subtipul ε (epsilon). În a doua fază a cooperării
imune, aceste Th2ε activează un tip particular de limfocite B, numite ε (care stau la
baza producției de IgE). Deci la un prim contact cu alergenul, persoana începe să
sintetizeze IgE în cantitate mare. IgE sunt puternic citofili – se atașează ușor pe
suprafața mastocitelor și bazofilelor din întregul organism. Mastociteleși bazofilele au
pe membrana lor FcεR și leagă segmentul Fc al IgE. La un al doilea contact sau al n-
lea contact, alergenul inhalat este recunoscut și legat pe situsul de combinare cu Ag al
 2

IgE deja atașată la mastocite și bazofile. Asta se întâmplă doar la poarta de intrare
(inhalat, deci mucoasa bronsicăși bronhiolară). Legarea Ag pe IgE produce modificări
conformaționale, se produc semnale în celulă, și provoacă degranularea mastocitelor
și bazofilelor, cu eliberare masivă de mediatori proinflamatori.
Persoanele predispuse genetic au un număr mare de limfocite Th2 εși/sau un număr mare de
limfocite B εși/sau un număr mic de limfocite T supresor.
Prin degranularea mastocitelorși bazofilelor – se eliberează –
1) Mediatori preformați – histamina, hidrolaze, proteaze, sau diferiți factori chemotactici
2) Mediatori neoformați – atunci se sintetizează, în urma semnalelor primite de la FcεR –
PG, leucotriene, substanța lent reactivă a anafilaxiei (SRSA) – leucotriena C4 și D4,
Tromboxan A2, factor activare plachetara etc.
După proprietățile lor, mediatorii pot fi impărțiți în –
1) Mediatori cu proprietăți bronho-constrictorii – toți acționează pe receptori specifici, pe
celulele musculare netede bronșice, dar au în comun faptul că sistemul de mesageri
secunzi e comun – implică GMPc. Cei mai importanți – histamina, SRSA, TxA2, PG tip
PGD2 și PGH2.
2) Mediatori cu efecte chemotactice – cei mai importanți –
a) factorul chemotactic pentru eozinofile al anafilaxiei (e preformat) – trage în pereții
bronsici multe eozinofile, pe care le și activează metabolic. Astmul bronsic alergic se
distinge de alte afecțiuni pulmonare obstructive (ca BPOC), printr-o puternică
infiltrare cu eozinofile, activare puternică a mastocitelor și o puternică descuamare de
celule epiteliale din epiteliul bronșic și bronhiolar. Din aceste eozinofile se
elibereazăproteina bazica membranara (MBP), care are proprietatea de a stopa
mișcările cililor, dar și lezarea și descuamarea epiteliilor, care cu mucusul pot crea
dopuri în căile aerifere mici (obstrucție). Eozinofilele elibereazăși citokine și specii
reactive de oxigen.
b) factorul chemotactic pentru neutrofile al anafilaxiei (e preformat) – trage în pereții
bronșici – neutrofile, pe care le și activează, din care se elibereazăși alți factori,
radicali liberi de oxigen etc, deci accentuând reacția inflamatorie.
3) Factori care cresc permeabilitatea capilarăîn pereții bronșici, și favorizează edemul
inflamator – histamina, SRSA, factor de activare plachetară, PG A, PG.
4) Factori care induc hipersecreția de mucus – histamina, SRSA, PG A și E, factor activare
plachetara (are și proprietatea de a activa toate cele 3 funcții ale celulelor proinflamatorii
– fagocitoza, chemokinezia, citotoxicitatea oxigen-dependentă).
5) Factori care modificăîn timp (în formele vechi de astm) anatomic bronhiile – factori de
creștere eliberați în mod cronic de către macrofagele hiperactive din arborele bronșic.
Eliberează TGF (progresiv stimuleaza hipertrofia tunicii musculare bronșice), FGF
(stimulează fibroblaștii locali, induce o hipersecreție de țesut fibros). Pereții se tot
îngroașă, iar lumenul se îngustează. Obstrucția nu mai e complet reversibilă datorită
modificărilor anatomice.
 3

II) Astmul bronșic nealergic (intrinsec) –

Nu este asociat cu anomalii genetice imunologice, are însă o predispoziție geneticăși poate fi
provocat la persoanele susceptibile, de inhalarea unor diferiți iritanți – aer uscat, rece, fum, frig,
efort fizic, emoții puternice, medicamente, sau de unele infecții bronho-pulmonare, fără a fi
vorba de o reacție alergică. În patogenia astmului bronșic intrinsec/nealergic sunt o serie de
anomalii genetice ale inervației arborelui bronșic și brohiolar, astfel –
a) Predominanța netă a inervației de tip parasimpatic – acei receptori de iritație (ca la
BPOC) din mucoasă sunt deserviți de fibre parasimpatice. Dar datorită acestei
predominanțe nete a parasimpaticului genetic, acești receptori au o sensibilitate mare. La
inhalarea unor cantități foarte mici de iritanți (fum, aer rece etc.), se provoacă reflex
bronhoconstricție.
b) Un dezechilibru în ceea ce privește receptorii adrenergici tip α – β – dezechilibru în
favoarea receptorilor α. În toate situațiile în care se descarcă catecolamine (frig, efort
fizic, emoții) aceste catecolamine fixate pe α (care predomină) provoacă
bronhoconstricție. Sau dacă pacientul are β-blocante ca medicație.
c) Inervația de tip nonadrenergic-noncolinergic (NANC) – din care se eliberează atât
neurotransmițători tip bronhodilatator (VIP-vasointestinal peptide) și constrictori
(tahikinine - neurokinina A, neurokinina B, calcitonina). Sunt persoane cu anomalii
genetice – eliberare mai mare de tahikinine. Predispune la obstrucție bronșică.
Neurokinina A și B stimuleazăși secreția de mucus.
În afara acestor anomalii, astmul bronșic nealergic poate fi provocat uneori de diferite infecții
bronho-pulmonare – dar tot la persoanele susceptibile – din cauza unor factori genetici, reacția
inflamatorie asociată acelei infecții este foarte intensă, se produc și se eliberează mediatori mult
mai puternic, care concură la obstrucție (edem, mucus etc). Dar nu e imunologică, tip alergic.
Mecanisme de producere a insuficiențeipulmonare – astmul alergic – în primele crize de astm,
principalul mecanism este inegalitatea raporturilor V/Q. Ventilator, este obstrucție difuză, dar nu
e uniformă, moleculele de alergen nu se pot distribui perfect uniform prin inhalare în toate
unitățile alveolare. Raspunsul imun e și el neuniform. În paralel e neuniformăși perfuzia. Reflex,
în unitățile prost ventilate se produce arteriolo-capilaro-constricția (pentru redistribuirea
sângelui). Multe capilare pot fi și ele comprimate de alveole hiperinflate. Dacă e și emfizem, prin
ruperea de pereți se rup și capilare. În astmul bronșic mai avansat, principalul mecanism devine
hipoventilația alveolară generalizată (HAG), pe lângă hipoxemie apare și hipercapnia. Cu cât
sunt mai multe conflicte imunologice, cu atât intensitatea RI e mai mare (limfocite cu memorie
etc), și evident și reacția inflamatorie asociată e mai mare. Și bronhoconstricția și hipersecreția
de mucus e accentuată, și ele produc o uniformizare a proastei ventilații. Intervin și cele 2
mecanisme accesorii – scăderea difuziunii O2, prin membrana alveolo-capilară – se face prin
acele modalități indirecte – inegalitate raporturi V/Q (0 sau ∞), când e evidentă componenta
emfizematoasă – prin ruperea pereților scade suprafața alveolară, deci scade O 2 difuzat, dar și
datorită emfizemului se distrug și capilare, iar asta face să crească mult viteza de circulație, scade
timpul de contact pulmonar. Intervine și al 4-lea mecanism – șuntul vascular intrapulmonar. Din
cauza reducerii patului capilar pulmonar, crește presiunea și în amonte în sistemul arteriolar,
 4

creșterea poate să forțeze deschiderea acelor anastomoze arteriolo-venulare, sângele șuntează

capilarele, nu se oxigenează.
Ca și în BPOC, în formele foarte vechi de astm, la cei cu multe crize în antecedente, se dezvoltă
cu timpul și acea HTA pulmonară. Mecanismele sunt aceleași ca și în BPOC – reducerea
dimensiunilor patului capilar(crește presiunea în amonte), vasoconstricția arteriolară hipoxică
reflexă, hipertrofia tunicii musculare arteriale în urma creșterii cronice a tensiunii din arteră, de
la vasoconstricție și creșterea vâscozității sangvine (de la poliglobulie). Poate duce la
decompensarea VD (cord pulmonar cronic).

Insuficiența cardiacă
IC = acea condiție patologicăîn care funcția de pompă hemodinamică a inimii este
deprimatăîn sensul că inima nu este capabilă să preia (în diastolă) și/sau să expulzeze o cantitate
de sânge adecvată necesităților metabolice tisulare. DC inadecvat. În majoritatea cazurilor, DC
corespunde cu un debit scăzut, dar sunt și unele excepții – IC care debutează pe fondul unui DC
mai mare decât normal – o persoană cu hipertiroidie (hormonii tiroidieni stimuleaza activitatea
cardiacă, hiperactiveazăși activitatea metabolică la nivel tisular, deci un necesar mai mare de
oxigen pentruțesuturi) funcția de pompăîncepe să se deprime, dar DC este încă mai mare, cu
toate astea, devine inadecvat față de necesitățile prea mari ale țesuturilor. DC va ajunge sa scadă.
Nomenclatura unor forme clinice și fiziopatologice de IC –
1) IC latentă
IC aflată la debut, scăderea DC e minimă, nu provoacăîncă tulburări fiziopatologice și nici
simptomatologie clinică. E pusăîn evidență prin investigații cardiace.
2) IC acută
IC instalată rapid, uneori chiar brutal, nu permite intrarea în funcțiune a tuturor mecanismelor
compensatorii, care necesită timp pentru a deveni eficiente.
3) IC cronică
IC instalată lent, progresiv, permite intrarea în funcțiune a tuturor mecanismelor
compensatorii, astfel încât tulburările clinice și fiziopatologice nu se datorează numai
deprimării funcției de pompă a inimii, ci și acelor mecanisme compensatorii, dar care dau și
ele alte tulburări.
4) IC retrogradă
IC la care majoritatea tulburărilor sunt explicate prin staza venoasă retrogradă, în spatele V
insuficient, incapabil să preia în diastolă sângele. La VS, staza e în plămân (dispnee, tuse,
raluri, edem pulmonar cardiogen). La VD, turgescența jugulară, hepatomegalie, creșterea
presiunii în membrele inferioare – edem.
 5

5) IC anterogradă
IC la care majoritatea tulburărilor sunt explicate prin scăderea DC, expulziei anterograde. În
insuficiența VS – hipoperfuzia masei musculare (fatigabilitate), retenție de Na+și apă renal,
tot cu apariția edemelor. La VD nu are nicio simptomatologie. De fapt IC retrogradăși
anterogradă coexistă la același bolnav, dar în diferite proporții.
6) IC stângă
E o insuficiențăVS – fie retrograd, fie anterograd, fie mixt.
7) IC dreaptă
E o insuficiență VD – retrograd.
8) IC globală
IC biventriculară, în marea majoritate a cazurilor apare ca o extensie a unei insuficiențe VS și
la VD. Se decompensează VS, prin staza pulmonară, crește presiunea și în sistemul arteriolar
pulmonar, HTA pulmonară, care suprasolicită VD, apare și IC dreaptă. Rar, IC globală poate
apărea de la început, în boli ale miocardului – miocardite severe, cardiomiopatii
congenitale/dobândite.
9) Cord pulmonar acut și cronic
IC acută sau cronică a VD, în urma unei HTA pulmonare severe acute/cronice indusă de
diferite boli pulmonare acute/cronice.
10) IC congestivă
IC dominată simptomatologic de semnele de stază venoasă retrogradă – fie dispnee, edem
pulmonar, tuse (IC stângă), fie IC dreaptă – stază venoasă sistemică.
11) IC refractară
IC aflatăîn stadiul terminal care a devenit ireductibilă cu tot tratamentul intens și corect
administrat.