1

Fiziopatologia insuficienței pulmonare (IP)

2) Mecanism de producere a IP -hipoventilația alveolara generalizată (HAG).
HAG presupune scăderea ventilației în toate unitățile alveolare pulmonare. Pentru căîntreaga
suprafață alveolară ventilatorie este prost ventilată, IP va fi una globală (pe lânga hipoxemie
apare și hipercapnie). Principalele condiții patologice care pot conduce la HAG –
1) Deprimarea activității centrilor respiratori – fie prin leziuni (neurologice de
vecinătate, tumorale, vasculare, inflamatorii, traumatice), fie prin administrarea abuzivă a
unor substanțe farmacologice cunoscute că deprimă SN (morfină, barbiturice,
tranchilizante, anestezice generale).
2) Obstrucția severă a unor căi aerifere extrapulmonare – obstrucție laringiană (edem,
tumori intralaringiene, aspirații accidentale de corpi străini).
3) Diminuarea/perturbarea amplitudinii mișcărilor cutiei toracice – perturbarea acestor
mișcări ale cutiei toracice se poate face prin – boli osoase (cifoscolioze toracale
accentuate, fracturi costale bilaterale, malformații grave congenitale de torace), boli
neuromusculare (paralizii de nervi și muschi intercostali, ca în poliomielită, myastenia
gravis, distrofii musculare etc).
4) Obstrucția difuză/generalizată a căilor aerifere intrapulmonare – tipic criza de astm
bronșic. Și în BPOC agravat, până la obstrucție la aproape toate unitățile
pulmonarepredomină net raporturile V/Q mici.
5) Boli pleurale severe bilaterale, care împiedică o bună expansionare a plămânilor –
pleurezii bilaterale, pneumotorax masiv bilateral.
În stadiile inițiale ale IP prin HAG, prin intervenția unor mecanisme compensatorii,
hipoxemia și hipercapnia se mențin aproximativ la aceleași valori (nu se agravează), adică se
stabilește un nou echilibru al gazelor. Dar prin progresia/agravarea bolii de fond (care a cauzat
IP), aceste mecanisme compensatorii încep să fie depășite, ceea ce face ca acel echilibru să se
rupă, iar hipoxemia și hipercapnia să se agraveze.
Principalul stimul pentru centrii respiratori este CO2, apoi O2 din sânge. Chemoreceptorii
sino-carotidieni percep nivelul de gaze și trimit impulsuri la centrii. Dar când hipercapnia e
severă (de la 70 mmHg), există riscul ca centrii respiratori să-și piardă sensibilitatea la CO 2, iar
singurul stimulent să fie hipoxemia. De aceea, nu trebuie administrat acestor bolnavi – O 2 pur,
pentru că există posibilitatea ca centrul respirator săși piardă sensibilitatea și la O 2 (apare stop
respirator). Nu trebuie administrat oricum continuu, ci intermitent.
3) Mecanism de producere a IP – scăderea difuziunii O2 prin membrana alveolo-capilară
Poate fi prin –
1) O modalitate directă
2) Diferite modalități indirecte
Directă – îngroșarea difuză a membranei alveolo-capilare. Afectează difuziunea O 2, dar pe cea a
CO2 nu (CO2e mai difuzibil). Edemul interstițial pulmonar – cea mai frecventă cauză. În
 2

Insuficiența Ventriculară Stângă, VS nu poate prelua în diastolă o cantitate de sânge, apare staza
pulmonară retrogradă, care se răsfrânge până la nivelul rețelelor capilare pulmonare. La fel și în
stenoza mitrală strânsă – staza venoasă retrogradă, crește presiunea hidrostatică, apare
extravazarea în interstițiu, cu îngroșarea membranei alveolare (=epiteliu alveolar, interstițiu
pulmonar, perete capilar). Mai rar, îngroșarea se produce în cadrul fibrozei interstițiale
pulmonare severe (depunere de țesut fibros) – în pneumoconioze, TBC.
Indirecte – mai frecvent –
a) Reducerea suprafeței totale de schimb gazos (rezecții pulmonare, emfizem pulmonar
sever, distrugere de pereți alveolari) – suprafața de schimb e mai mică, iar cantitatea de
aer va fi mai mică.
b) Inegalitatea raporturilor V/Q – existența acelor valori extreme (fie 0, fie ∞). Difuziunea
nu se mai face. Indirect, cantitatea de O2 va fi mai mică.
c) Scăderea timpului de contact pulmonar – timpul necesar pentru ca presiunea parțială a O 2
din aerul alveolar să se egalizeze cu presiunea O2 din sângele capilar (practic timpul
pentru oxigenarea completă a Hb). Valoarea normală – 0,2-0,3 s. Când scade timpul de
contact pulmonar sub 0,2 s, O2 nu mai are timpul necesar pentru a difuza și satura
complet Hb, indirect cantitatea totală de O2 care va difuza vafi mai mică. Atunci când
viteza de circulație a sângelui prin capilar crește – de exempluîn emfizemul pulmonar –
datorită rupturii de pereți alveolari, se distrug și capilare pulmonare, scade patul capilar
pulmonar total, dar VD trimite în plămân același volum, care trebuie să fie preluat acum
de un pat capilar mai mic. Se reduce timpul de contact, crește viteza. Produce doar
hipoxemie (CO2 nu e afectat).
d) Șuntul vascular intrapulmonar – o proporție mai mică/mare din volumul de sânge trimis
de VD în plămân pentru oxigenare șuntează/ocolește unitățile alveolo-capilare, ajungând
în circulația venoasă pulmonară de întoarcere către inima stângă – neoxigenat, ceea ce
face să aparăfenomenul de contaminare a sângelui din VS, contaminare cu sânge venos
(neoxigenat). Șuntul se poate face pe căi vasculare anatomic normale și pe cai vasculare
anormale.
1) Căi vasculare normale – efectul de șunt apare în primele ore de la debutul unor
afecțiuni pulmonare în care zone din plămân sunt complet neventilate (pneumonie
lobară – alveolele sunt complet neventilate, sunt ocupate/astupate de celule
proinflamatorii activate, detritusuri, fibrină, lichid de exsudat, unitățile au raport
V/Q=0, un efect de șunt, sângele vine la ele, dar pleacă ca și când le-ar fi ocolit).
Ulterior, după primele ore, după intervenția mecanismelor compensatorii, se produce
reflex arteriolo-capilaro-constricție în acele unități afectate, pentru a ajusta raportul.
Sângele e redistribuit către unitățile sănătoase, efectul de șunt diminuează mult. Mai
poate apărea – în IC stângă, stenoza mitrală strânsă - staza retrogradă crește mult
presiunea, dar și în sistemul arteriolar pulmonar. VD trimite același sânge, care nu
poate fi preluat (că e stază), deci crește presiunea și în arteriole, ceea ce forțează
deschiderea unor anastomoze arteriolo-capilare, cu șuntarea unităților alveolare.
2) Căi vasculare anormale – șuntul vascular intrapulmonar apare în cazul unor
anevrisme arterio-venoase pulmonare mari congenitale. Acest mecanism produce
 3

doar hipoxemie (CO2 se poate elimina bine în zonele neșuntate). Dacă procentul
șuntat din sânge este foarte mare (60-70%), poate apărea și hipercapnie. Spre
deosebire de primele 3 mecanisme, când O2 corectează hipoxemia, în acest caz
administrarea de O2 nu corectează hipoxemia. Oricât de mult O2 administrăm, tot e
șunt, adică tot nu poate difuza în acele zone.
Mecanismele generale compensatorii în IP
Sunt consecința hipoxemiei și hipoxiei. Vizeazăîmbunătățirea aprovizionării cu O 2 a
țesuturilor –
1) Polipneea – o creștere a frecvenței mișcărilor dar și a amplitudinii mișcărilor respiratorii.
Se datorează stimulării suplimentare a centrilor respiratori, prin hipoxemie, eventual și
hipercapnie, percepute de chemoreceptorii sino-carotidieni. Centrii respiratori descarcă o
cantitate mai mare și mai „frecventă” de impulsuri către mușchii respiratori, care își
măresc travaliul/efortul depus. Prin creșterea travaliului lor se învinge rezistența la flux,
alveolele se expansionează (mai greu, dar se expansionează), și respirația e ușurată
(alveolele se destind, fibrele elastice se destind, se îmbunătățește reculul elastic pulmonar
care asigură expirația). Creșterea frecvenței contribuie la o aprovizionare cu O 2 mai bună
a sângelui.
2) Stimularea centrilor simpato-adrenergici – centrii simpato-adrenergici din
hipotalamusul post primesc impulsuri de la chemoreceptoii sino-carotidieni. De la centrii
simpato-adrenergici se activeazăși sistemul nervos simpatic. Stimularea adrenergică la
nivelul cordului crește FC și contractilitatea, ambele cresc DC, deci la țesuturi va ajunge
o cantitate mai mare de sânge. Stimularea adrenergică face vasoconstricție arterială
selectivă, se permite centralizarea circulației, miocardul și creierul fiind prefențial
perfuzate nu vor suferi fenomene hipoxice. Vasoconstricția venoasă este utilă, se produce
mobilizarea unor cantități suplimentare de sânge din acele “rezervoare” (splină, ficat) și
crește cantitatea de Hb din sânge.

Aceste 2 mecanisme intră imediat în funcțiune.

3) Poliglobulia – creșterea numărului de eritrocite, deci creșterea cantității de Hb. La

nivelul țesutului renal sunt receptori care atunci când e hipoxie, comandă o creștere a
sintezei de eritropoietină (hormon) care ajunge la MOH și stimulează eritropoieza.
Poliglobulia necesită timp (nu intervine decât în formele cronice de IRespiratorie)
4) Creșterea desaturării oxiHb la nivel tisular – țesuturile aflate în hipoxie pot extrage
până la un punct o proporție mai bună de O2 de pe Hb decât în mod normal. 3 mecanisme
-
a) Datorită hipoxiei, predomină glicoliza anerobă, deci crește acidul lactic. Într-un
mediu mai acid, Hb scade afinitatea pentru O2, O2 va fi mai ușor cedat țesuturilor.
b) Datorită IPulmonare, încărcarea cu O2 a Hb în plămâni este mai mică decât în mod
normal, și ori de câte ori încărcarea Hb cu O2 e mai mică, se hiperactiveaza automat
 4

glicoliza eritrocitară. Din glicoliza eritrocitară se produce și 2,3-DPG (acid

difosfogliceric). Acest compus, scade și el afinitatea Hb pentru oxigen.
c) Hipoxemia insăși – cedarea O2 se face pe baza unui gradient de presiuni. Hipoxemia
ajută la desaturare datorită aspectului curbei de disociere a oxiHb. În IP sângele
ajunge la țesuturi cu o presiune a O2 mică (pe porțiunea abruptă a curbei de disociere).
Presupunem un gradient de 1mmHg. Pentru un gradient de doar 1 mmHg, desaturarea
e amplă (pe porțiunea abruptă). În condiții normale sângele ajunge aproape cu 100
mmHg O2, unde diferența de 1 mmHg de saturație e mai mică. Deci țesuturile
hipoxice extrag mai mult O2 de pe Hb.
5) Creșterea adaptativă a activității unor citocromi ai lanțului respirator mitocondrial –
celulele utilizează mai eficient acel puțin O2. Ca persoanele care trăiesc la altitudini mari,
unde e mai puțin O2.
Fiziopatologia unor modalități concrete de producere a IP
Fiziopatologia BPOC
BPOC = entitate patologică caracterizată prin tulburări obstructive cronice ale ventilației
pulmonare, ireversibile, de natură inflamatorie, în general de cauzănecunoscută. Exclude
tulburările ostructive reversibile (gen astm, care e reversibil). Exclude tulburările obstuctive
cronice de cauză cunoscută – gen TBC, cancer, pneumoconioze. BPOC cuprinde 2
subcomponente – din cauza inflamației – bronsita cronica obstuctivă (îngreunează inspirația și
expirația mai ales), cu timpul alveolele afectate nu mai pot fi evacuate complet, apare
hiperinflația alveolară, se rup, apare și componenta emfizematoasă a BPOC. Ele pot coexista, în
proporții diferite, depinde de stadiul BPOC.
Mecanisme ale obstrucției ventilatorii in BPOC –
1) Îngustarea intrinsecă a lumenului căilor aerifere afectate – în urma îngroșării
pereților acestor căi aerifere. Pereții se îngroașă – de la edemul inflamator al mucoasei
bronșice și bronhiolare. Se eliberează histamină, kinine, PG, care fac vasodilatație și
permit extravazarea. Din macrofagele hiperactivate cronic se eliberează o serie de factori
de creștere – TGF – hipertrofia tunicii musculare. Din macrofagele participante la
inflamație – FGF – stimulează fibroblaștii din pereții căilor aerifere, ei vor secreta
colagen, reticulină, matrice amorfă – fibrozare a pereților, care va îngroșa pereții,
diminuând lumenul.
2) Hipersecreție de mucus – mulți factori proinflamatori – stimulează secreția de mucus –
în căile aerifere mici produce dopuri, obstrucție totală, V/Q=0. Acest exces de mucus
poate disloca surfactantul de la nivelul alveolei și bronhiolei terminale, în lipsa
surfactantului, tensiunea superficială nu poate fi contracarată, alveola colabează (în
expir).
3) Bronho-bronhiolo-constricția – atât pe cale umorală cât și nervoasă/reflexă. Umorală –
principala modalitate – mediatori bronhoconstrictori proinflamtaori (histamină, kinine,
TxA2 etc). Pe cale nervoasă – la nivelul epiteliului bronșic există receptori numiți
receptori de iritație – deserviți de fibre parasimpatice. La pacienți cu BPOC, de la
 5

inflamație, crește mult sensibilitatea acestor receptori la iritație. Dacă vor inspira iritanți
(aer rece, uscat, praf, fum etc) acești receptori sensibili comandă reflex bronhoconstricția.
4) Datorita componentei emfizematoase a BPOC – scade cantitatea de fibre elastice,
scade forța de recul elastic pulmonar, ceea ce favorizează obstrucția la nivelul
bronhiolelor terminale, mai ales în expir, va favoriza închiderea căilor mici, mai ales daca
e dislocat și surfactantul.
5) Compresiune a unor bronhiole terminale (extrinsecă) – multe din bronhiolele
terminale pot fi compimate de alveole hiperinflate care încă nu s-au spart.
Din mecanismele IP din BPOC – pe prim plan – inegalitatea raporturilor V/Q. Sunt zone mai
puternic afectatea de inflamație, altele mai puțin (aspect pestriț). Constante de timp mărite (unde
e obstrucție). Toate determină inegalități în distribuția ventilației. În BPOC e și inegalitate în
distribuția perfuziei – exemplu
1) Odată cu ruperea de pereți alveolari se distrug și capilare pulmonare
2) Multe din capilare pot fi comprimate de alveole hiperinflate
Principalul mecanism de IP în BPOC e inegalitatea raporturilor V/Q. Pe masură ce fenomenele
inflamatorii avansează, obstrucția se uniformizează. Când vor predomina net unitățile cu V/Q
mic, trecem la al doilea mecanism – HAG. Scade difuziunea O2, prin modalități indirecte. Sunt
raporturi V/Q=0 și infinit (bronhiola complet obstruată, capilar distrus), aici O2 nu difuzează.
Reducerea suprafeței totale alveolo-capilare – daca e emfizem, se distrug deci. Scade timpul de
contact pumonar – crește viteza de circulație (scade patul capilar prin distrugeri). Efectul de șunt
– sângele pleacă neoxigenat. Șuntul poate apărea – dacă patul capilar e mic, crește presiunea în
rețelele arteriolare, volumul din VD nu poate fi captat de un pat capilar mic, se forțează
deschiderea anastomozelor arterio-venulare.
Practic intervin și celelalte mecanisme generatorare de IP.
In BPOC apare cu timpul și o HTA pulmonară. Această HTA pulmonară suprasolicită cronic
activitatea VD, care își mărește travaliul, cu timpul VD se poate decompensa și apare acea IC
dreaptă, de cauză pulmonară – cord pulmonar cronic. Mecanisme HTAP –
a) Reducerea importantă a patului capilar pulmonar cu creșterea în amonte a presiunii
b) Vasoconstricția arteriolară reflexă (să reajusteze raportul V/Q, dar mărește rezistența în fața
VD)
c) Hipertrofia tunicii musculare arteriolare – orice creștere a tensiunii în peretele arterial e un
factor care stimulează hipertrofia, tensiunea intraparietală e cronic crescută datorită
vasoconstricției cronice. Hipertrofia crește rezistențaîn fața VD
d) Creșterea vâscozității sângelui – de la poliglobulie.