Clinica de Chirurgie Plastica si

Microchirurgie Reconstructiva

Spitalul Clinic de
Urgenta

“Bagdasar-Arseni”
Bucuresti
 LAMBOURILE
EXPANDAREA TEGUMENTELOR
CICATRIZAREA
 MODALITATI DE
ACOPERIRE ALE DEFECTELOR
TISULARE

 GREFE DE PIELE

 LAMBOURI
Definiţie

Un lambou este o masă de ţesut care conţine

o reţea vasculară aptă să-i asigure
supravieţuirea şi care este parţial sau total
detaşată de ţesuturile înconjurătoare pentru
a fi mutată la nivelul unei zone receptoare
aflată în vecinătate sau la distanţă de zona
donatoare.
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de structură:
1. Lambouri simple:
– Cutanate (tegument + fascie superficială);
– Fasciocutanate (include şi fascia
profundă);
– Musculare;
– Fasciale.
2. Lambouri compozite:
– Musculocutanate;
– Osteomusculocutanate, osteomusculare,
osteofasciocutanate;
– Articulare;
– Digitale.
 Lambou compozit digital

 Policizarea unui deget IV în amputatia

policelui la nivelul metacarpianului
Lambou interosos posterior
(fascio-cutanat)
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de conexiunile existente între lambou şi
zona donatoare:

1. Lambouri pediculate
 cu pedicul cutanat;
 cu pedicul subcutanat;
 cu pedicul fascio- sau musculocutanat;
 cu pedicul muscular şi insulă tegumentară.
 Lambou pectoral
(pedicul muscular şi insulă tegumentară)
Lambou peninsular Holevich
(pedicul cutaneo-grasos)
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
2. Lambouri insulare
 Singura conexiune cu zona donatoare este
pediculul vascular al lamboului:
 Cutanate, fasciocutanate;
 Musculare, musculocutanate;
 Osteomusculocutanate, osteofasciocutanate;
 Digitale
Lambou insular pe pedicul
neurovascular
 Lambou insular radial

 asociat cu grefon osos iliac în reconstrucţia de 1/3

medie a razei I digitale
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
3. Lambouri libere

 Întreruperea oricărei legături cu zona donatoare:

 Cutanate, fasciocutanate, fasciale;
 Osteofasciocutanate;
 Musculare, musculocutanate;
 Osteomusculocutanate
 Articulare
 Digitale.
Lambou compozit fibular liber transferat
(înainte de disecţia pediculului)
Lambou liber transferat latissimus dorsi
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de raportul existent între zona
donatoare şi cea receptoare :
 Lambouri locale, când zona donatoare se află în imediata
vecinătate a defectului de acoperit (de rotaţie, de transpoziţie, de
avansare)
 Lambouri regionale, când zona donatoare se află la nivelul
aceleiaşi regiuni anatomice dar la distanţă de defectul ce trebuie
acoperit.
 Lambouri la distanţă, când zona donatoare şi zona receptoare se
află la nivelul unor zone anatomice diferite
  Lambou cutanat
local rotat

 Lambou inghinal
la distanta
  Lambou de avansare
volar

 Lambou inghinal
pediculat
Lambou insular Foucher
 CLASIFICAREA LAMBOURILOR
În funcţie de sursa de
vascularizaţie :
 Din sistemul cutanat direct
(cu circulaţie aleatorie sau
axială)

 Prin perforante
musculocutanate

 Prin perforante
fasciocutanate
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al formei:

 lambouri peninsulare;

 lambouri insulare;

 lambouri cilindrice.
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al pediculului nutritiv:

 lambouri cu pedicul nutritiv permanent

 lambouri cu pedicul temporar (cross-finger,

cross-hand, cross-leg, inghinal, plastia italiana si
alte lambouri abdominale etc)
Lambou insular sensibil Littler
(pedicul nutritiv permanent)
Lambouri digitale de avansare tip:
– V-Y volar Kleinert-Atasoy la degetul 4
– V-Y laterale Kutler la degetul 3
CLASIFICAREA LAMBOURILOR
Din punct de vedere al direcţiei de circulaţie a
sângelui:

– lambouri pe circulaţie directă;

– lambouri pe circulaţie reversă.

Lambou insular metacarpian
revers
(împărţit în două lambouri mai mici)
Lambou revers radial
 Particularitati

Lambourile cu vascularizaţie aleatorie

 Sunt lambouri tegumentare pediculate care nu
dispun de un pedicul vascular identificabil şi care,
pentru a supravieţui, trebuie prelevate
respectandu-se un raport lungime/lăţime care să
nu depăşească 2/1. Nutriţia acestor lambouri este
asigurată prin vase cu orientare întâmplătoare
care le abordează la nivelul pediculului cutanat.
Particularitati

● Vasele cutanate directe sunt artere, de obicei

însoţite de vene, care merg în ţesutul conjunctiv-
adipos subcutanat paralel la suprafaţa cutanată.
● În cazul lambourilor fascio-cutanate sau musculo-
cutanate axul vascular este reprezentat de artera
nutritivă a muşchiului sau este situat la nivelul
septurilor intermusculare. Din acesta se desprind
perforante fasciocutanate sau musculocutanate
pentru tegumentul din componenţa lamboului.
Particularitati

 Lambourile insulare, comparativ cu lambourile pediculate

peninsulare, au mobilitate mult mai mare, putându-se
utiliza la o distanţă mai mare în raport cu zona donatoare
 Lambourile liber transferate sunt o importantă soluţie de
acoperire şi reconstrucţie a defectelor tisulare complexe.
O menţiune specială trebuie făcută pentru transferurile
libere funcţionale la nivelul membrului superior, care
utilizează elemente musculare de la distanţă pentru
refacerea mişcărilor de flexie-extensie ale degetelor
 PLANIFICAREA LAMBOURILOR
Elemente de bază
 Desenul – care să asigure absenţa tensiunii în lambou
 Baza lamboului trebuie să fie întotdeauna mai largă decât
vârful (lambourile cutanate pe circulatie aleatorie)
 Stabilirea punctului pivot al lamboului (pentru cele pediculate
şi insulare) sau a punctului care reprezintă centrul arcului de
rotaţie în jurul căruia se mişcă lamboul.
 Pentru lambourile pediculate la distanţă - asigurarea unei
poziţii postoperatorii confortabile pentru pacient
 Recoltarea lambourilor să se facă cu o rezervă (cca.20-
30%), rezecţia excesului fiind preferabilă suturii în tensiune
Desenul unui lambou insular radial
revers (fascio-cutan) -
- aplicat la nivelul unui defect de părti
moi pe faţa dorsală a mâinii şi degetului II
Evaluarea circulatiei

 Evaluarea preoperatorie a circulaţiei

arteriale locale este foarte importantă în
stabilirea metodei chirurgicale de acoperire sau
reconstrucţie.
 Această evaluare se face prin metode clinice si
paraclinice.
Clinic

 Prezenţa sau absenţa pulsului la arterele principale ale

segmentului respectiv.
 Aprecierea culorii şi temperaturii tegumentelor. Paloarea
semnifică ischemie şi se asociază cu deget sau mână albe,
fără turgor. Cianoza apare ca urmare a drenajului venos
deficitar şi se asociază cu deget albastru-închis, edemaţiat, cu
umplere capilară accentuată.
 Pulsul capilar (viteza de recolorare a patului unghial in cazul
degetelor) apreciază starea arteriolelor locale. Un puls capilar
întârziat semnifică insuficienţă arterială, în timp ce accelerarea
acestuia sugerează probleme în drenajul venos.
 Testul Allen arată patenţa anastomozelor de la nivelul mâinii
între arterele radială şi ulnară.
Paraclinic
 Echo-doppler presupune examinarea ultrasonică a
vascularizaţiei. Sunt apreciate calibrul, permeabilitatea si
eventuale anomalii anatomice ale vaselor, dar poate fi evaluat
şi fluxul sangvin. Înregistrează circulaţia în vase relativ mari.
Avantajul metodei este dat de faptul că se pot obţine date
asupra tipului de flux – venos sau arterial, viteza şi volumul
sanguin pe unitatea de timp. Dezavantajele sunt legate de
imposibilitatea determinării fluxului tisular propriu-zis.

 Arteriografia este o investigaţie invazivă ce necesită

injectarea unei substanţe de contrast radioopacă în sistemul
arterial al membrului toracic. Furnizează informaţii mult mai
fidele decât dopplermetria ultrasonică despre calibrul arterelor,
anomalii anatomice şi arborizaţiile arteriale fine ale arterelor
importante.
Prelevarea unui lambou
 La nivelul feţei nu există un plan natural net, dar datorită
bogatei reţele vasculare subdermice, lambourile pot fi
recoltate în planul grăsimii din imediata profunzime a
dermului.
 La nivelul scalpului, prelevarea lambourilor se face în
planul dintre galee şi aponevroza epicraniană.
 La nivelul trunchiului, planul de prelevare este subfascial
profund
 La nivelul membrului superior şi al membrului inferior
(cu excepţia gambei) lambourile pot fi prelevate in plan
supra- sau subfascial.
 La nivelul gambei planul este obligatoriu subfascial.
Foarte important în prelevarea lambourilor
fasciocutanate şi musculocutanate este
evitarea decolării componentei cutanate de
structurile subiacente prin solidarizarea
acestor elemente cu fire rare de sutură.
Aceasta previne întreruperea conexiunilor
vasculare intre tegument şi structurile
subiacente
 Intraoperator (I)
 Disecţia pediculilor vasculari sau vasculo-nervoşi şi
observarea aspectului vaselor, a arterelor în special,
apreciindu-se calibrul, calitatea pereţilor vasculari,
lungimea pediculilor vasculari pentru anumite lambouri,
aprecierea arcului de rotaţie din punct de vedere al
mobilizării lamboului
 Se urmăresc pulsatilitatea arterelor şi eventuale anomalii
de poziţie, calibru, origine sau absenţa unor trunchiuri
arteriale.
 Intraoperator (II)
 Aspectul intraoperator al arterelor poate avea un rol
decisiv în păstrarea indicaţiei operatorii iniţiale sau
schimbarea acesteia. De asemenea, anumite particularităţi
ale vaselor sangvine descoperite intraoperator, pot duce la
adoptarea unor artificii tehnice menite să asigure succesul
intervenţiei chirurgicale.
 În cazul replantărilor şi a transferurilor libere, este
important studiul secţiunii vaselor, cu aprecierea
integrităţii tunicilor, aprecierea fluxului sangvin şi unele
anomalii sau stări patologice cum ar fi prezenţa unor plăci
de aterom sau pereţi vasculari rigizi, fibrozaţi pe fondul
unor iradieri sau altor afecţiuni preexistente.
Monitorizarea postoperatorie a
lambourilor

 Este utilă atât pentru lambourile axiale

insulare sau peninsulare, cât mai ales în
cazul lambourilor transferate liber şi
replantărilor.
 Monitorizarea lambourilor are o componentă
clinică şi una paraclinică.
 Tehnici de monitorizare specifice:

 Coloraţie
 Umplerea capilară
 Turgor
 Temperatura la suprafaţa lamboului
 Sângerarea
 Aderenţa grefei PLD
 Aprecierea sonografică a circulaţiei sanguine
TABEL DE MONITORIZARE A
LAMBOURILOR

OBSERVATII NORMAL INSUFICIENTA INSUFICIENTA

ARTERIALA VENOASA
CULOARE ROZ ( sau nuanta PALID CIANOTIC
obisnuita )
TURGOR MOALE FLASC TURGESCENT

TEMPERATURA CALD RECE RECE

PULS CAPILAR 2-3 SECUNDE ABSENT/ LENT RAPID

> 6 SECUNDE < 3 SECUNDE
Tabel de monitorizare al lambourilor

Data/ CULOARE TEMPERATURA TURGOR PULS COMENTARII SEMNATURA

ora CAPILAR
Antrenarea lambourilor

Procedură utilă în două situaţii:

 Prelevarea unor lambouri pe circulaţie aleatorie
cu un raport lungime/lăţime mai avantajos
 Prelevarea unor lambouri axiale cu o lungime
mai mare decât permite sursa de vascularizaţie.
 Antrenarea lambourilor
Modalităţi de antrenare ale unui lambou :

 Incizie ce circumscrie viitorul lambou, cu excepţia pediculului, cu

secţionarea tuturor conexiunilor vasculare marginale; după 7-10 zile
lamboul este ridicat şi aplicat la nivelul zonei receptoare.
 Incizia marginilor viitorului lambou, cu excepţia pediculului, urmată de
decolarea sa, reaplicare şi sutură la zona donatoare; după 7-10 zile
lamboul se aplică la nivelul zonei receptoare.
 În cazul lambourilor tubulare bipediculate, antrenarea constă în
pensarea extremităţii care va fi prima secţionată pentru un timp ce
creşte progresiv de la 5 minute până la 2 ore; aceasta se obţine după
cca. 3 săptămâni, perioadă după care pediculul respectiv se
secţionează şi se aplică la nivelul unei gazde intermediare. După
vindecare, procedura de antrenare se repetă identic la cealaltă
extremitate şi ulterior la nivelul extremităţii aflată pe gazda intermediară.
CAZURI CLINICE
1 Sechele funcţionale grave
ale antebraţului drept.
2
Lamboul are dimensiuni potrivite pentru
defectul creat, nu se produc daune funcţionale
la nivelul zonei donatoare şi foarte important, deficitul estetic este
minim, zona donatoare fiind suturată primar.
1
Fractură deschisă a radiusului drept complicată cu
un flegmon al lojei volare a antebraţului cu osteită
de radius şi necroze musculo-tendinoase întinse.
2 Reconstrucţia elementelor osoase şi
musculo-tendinoase, printr-un transfer liber al unui
lambou compozit osteo-mio-cutan de peroneu şi
muşchi solear.
 Traumatism complex al mâinii stângi,
1 cu distrucţii la nivelul tendoanelor
extensoare ale degetelor II-IV, distrucţia AMF şi AIFP
index stâng, a tendonului lung extensor al policelui
stâng, a AIF a policelui stâng, complicat cu apariţia de
ulceraţii şi fenomene osteitice
2
Aspecte intraoperatorii
Chiar cu unele neajunsuri de ordin estetic, salvarea
mâinii şi posibilitatea unor corecţii ulterioare fac soluţia
aleasă ca fiind foarte bună.
1 Traumatism prin strivire al mâinii stângi, cu
amputaţii la nivelul 1/3 distale a MC 4 şi 5, defecte de părţi moi în
1/3 inferioară a antebraţului, pe faţa volară a mâinii, policelui şi
degetelor 2,3, fracturi cominutive ale falangelor proximale şi
mijlocii ale degetelor 2 şi 3.
2 Arteriografiile efectuate preoperator au arătat că
vascularizaţia mâinii este asigurată de artera
radială, artera ulnară fiind amputată în 1/3 inferioară
a antebraţului.
Pentru resensibilizarea lamboului s-a suturat nervul antebrahial
cutanat medial din lambou la un ram senzitiv al nervului ulnar.
1
Defect de părţi moi la nivelul palmei şi bordului cubital al mâinii, cu
expunerea tendoanelor flexoare şi amputaţia degetului V la nivelul 1/3
distale a metacarpianului V .
2 Examenul Doppler şi arteriografia efectuată preoperator au arătat
integritatea arcadelor arteriale palmare. Pe baza acestor date am
decis acoperirea defectului de părţi moi cu un lambou revers radial.
POLICE
Reconstrucţie pulpară cu lambouri
sensibile
Littler
Foucher
Alungirea policelui
Transferul liber digital
De haluce
Wrap-around
Transfer liber
în bloc al
degetelor 2
şi 3 de la
picior
Policizarea
Policizarea
1 Traumatism prin abricht, cu amputaţie
apicală, oblic-laterală la nivelul
policelui stâng
2
Lambou local de avansare, oblic-triunghiular – Kutler modificat. S-
a disecat pediculul neurovascular de la nivelul bordului radial
pentru a permite avansarea ţesuturilor în exces de la acest nivel.
1 Amputaţie cu tranşă orizontală, la nivelul bazei falangei
distale a policelui stâng. A fost urmărită în primul rând
conservarea lungimii policelui
2 Se decide acoperirea bontului de amputaţie cu un lambou
insular prelevat de la nivelul feţei dorsale a falangei
proximale a indexului(FOUCHER). Aspect postoperator la 3
săptămâni.
1
Amputaţie la nivelul falangei distale a policelui,
oblic-volară, cu prezervarea a aproximativ 2/3 din
unghie.
2 Se utilizează ca metodă
reconstructivă un lambou insular
Foucher.
Recuperarea senzitivă a fost bună, la 3 luni postoperator
existând o discriminare între două puncte de 9 mm.
12 Defect de părţi moi la nivelul policelui drept, cu deschiderea
articulaţiei interfalangiene. S-a practicat reconstrucţia pulpară şi la
nivelul feţei volare a articulaţiei interfalangiene a policelui cu un
lambou insular radial revers resensibilizat
1Fractură parţială a metacarpianului I, mână stângă, cu secţiunea
tendoanelor extensoare ale policelui, deschiderea articulaţiei
metacarpo-falangiene şi un defect tegumentar de aproximativ 15
cm2.
 Lambou metacarpian
2 peninsular, recoltat de la
nivelul feţei dorsale a razei II
digitale.
Recuperare bună, atât din punct de
vedere funcţional cât şi estetic.
Traumatism prin muşcătură de cal cu amputarea policelui drept de
la nivelul bazei primului metacarpian. Examenele angiografice au
evidenţiat integritatea arcadelor palmare.
Soluţiile reconstructive avute în vedere au fost policizarea degetului 4 şi
transferul de deget 2 de la picior. Datorită defectului major al tendoanelor
extensoare şi flexor, smulse în traumatismul iniţial, s-a decis şi s-a efectuat

policizarea degetului 4.
La 8 luni s-a efectuat o tenoliză. La 10 luni de la ultima operaţie
pacientul efectuează bine prizele de forţă şi cele de fineţe cu mâna
dreaptă, fiind bine integrat social şi profesional.
Traumatism prin strivire al mâinii stângi, cu
amputaţia policelui, a degetelor 2 şi 3 şi sechele
posttraumatice grave la nivelul degetului 4.
 ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:

-- Datorita amputaţiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a metacarpianului, s-a

hotarat transferul degetului 2 de la piciorul contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata în considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat şi folosirea metatarsianului 1, ceea ce ar fi
creat probleme funcţionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta acceptă mai uşor pierderea unui deget 2 decât a halucelui.
S-a recoltat degetul 2 împreună cu 4/5 din metatarsianul 2.
-- anastomoza microchirurgicală a a. pedioase cu a. radială şi a v.
safenă mare cu v. cefalică.
ZONA DONATOARE
La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical la nivelul degetului
4, practicându-se protezarea articulaţiei metacarpofalangiene cu o
proteză siliconică tip Swanson.
REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna
Traumatism prin circular cu amputaţie nivel AMF police
drept .
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE
S-a ales ca metodă reconstructivă transferul liber de haluce, în acest caz fiind
necesare doar F1 şi F2, protejându-se astfel metatarsianul 1 şi astfel
menţinându-se stabilitatea piciorului.
ASPECTUL ZONEI DONATOARE
 -- evoluţia postoperatorie la 2 luni de la
intervenţia chirurgicală a fost favorabilă.
Amputaţie nivel F1 police drept. În urgenţă s-au
utilizat grefe de piele pentru acoperirea a
bontului de amputaţie.
ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE
Alegerea metodei s-a realizat luând în considerare nivelul de amputaţie şi
necesitatea înlocuirii tegumentelor de la nivelul bontului de amputaţie. S-a
ales ca variantă reconstructivă transferul liber de haluce – lambou wrap-
around.
Amputaţii apicale, oblic-volară deget 3 şi transversală deget 4. S-au
utilizat pentru acoperire un lambou de avansare V-Y volar tip Kleinert-
Atasoy în cazul degetului 4 şi lambouri de avansare V-Y laterale
Kutler pentru degetul 3.
Amputaţia la nivelul ½ patului unghial, predominant
volară, interesând aproape întreaga pulpă digitală.
Pentru defectul tisular rezultat, cu dimensiuni importante ce împiedicau utilizarea lambourilor
locale de avansare, soluţiile chirurgicale ar fi fost: corecţia bontului de amputaţie la nivelul AIFD,
utilizarea lambourilor tip cross-finger sau utilizarea unui lambou insular sensibil tip Littler. Fiind
afectată mâna dominantă (mâna dreaptă) şi cum meseria pacientului solicita utilizarea în condiţii
optime a degetului 2 (pentru scris), s-a ales ca soluţie reparatorie un lambou insular sensibil Littler
croit la nivelul bordului radial al degetului 4.
Amputaţia predominant volară la nivelul falangei distale a degetului 4, mâna stângă.
Pacienta nu a acceptat cicatrici la nivelul altui deget, pe considerente de ordin estetic,
dorind totuşi o soluţie de acoperire de cea mai bună calitate. S–a utilizat un lambou insular
revers pe artera digitală proprie, bazat pe comunicanta interarterială de la nivelul AIFD,
lambou descris pentru prima dată de Koshima. Pentru resensibilizare, s-a suturat ramul

dorsal al nervului digital la nervul digital propriu restant.

Recuperarea sensibilităţii pulpare a fost bună, la 4 luni postoperator evidenţiindu-se o
discriminare între două puncte de 8 mm. Din punct de vedere estetic, chiar dacă imediat
postoperator degetul apare deformat (în special datorită micşorării circumferinţei falangei
proximale), în timp acest deficit estetic se estompează. Avantajul incontestabil din punct de
vedere estetic este acela că toate celelalte degete sunt menajate, rămânând cicatrici

postoperatorii doar la nivelul degetului afectat.

Traumatism prin circular, rezultând fracturi incomplete şi
defecte tegumentare şi de părţi moi, inclusiv tendoane
extensoare la nivelul feţei dorsale falange proximale ale
degetelor II şi III.
S-a utilizat ca metodă de acoperire un lambou insular metacarpian revers, care a
fost împărţit în două lambouri mai mici pentru acoperirea defectelor de părţi moi
precizate anterior. Se observă splitarea lamboului, splitarea fiind permisă de
recoltarea concomitentă în pediculul lamboului a arterelor metacarpiene dorsale
pentru razele digitale II şi III.
La 3 săptămâni se remarcă o zonă de necroză, ce reprezintă aproximativ 1/3 din suprafaţa
lamboului aplicat pe faţa dorsală a degetului doi.
La 6 luni se constată o funcţionalitate bună la nivelul degetului doi dar o poziţie vicioasă, în
flexie, la nivelul articulaţiilor matacarpo-falangiană şi interfalangiană proximală a degetului
III, datorată absenţei tendonului extensor.
S-a practicat reconstrucţia aparatului extensor la
nivelul degetului III cu grefe din tendonul palmarului
lung.
Tânăr în vârstă de 26 ani, care a suferit un traumatism
prin circular soldat cu amputaţia la nivelul
metacarpienelor 2,3,4,5 mână dreaptă, policele fiind
intact.
IMAGINI INTRAOPERATORII

 -- degetele s-au fixat pe

metacarpienele 3 si4.
 -- anastomozele vasculare
s-au realizat intre 2 artere
digitale plantare si ramuri
din arcada palmara si intre
vena safena mare si vena
cefalica.
 IMAGINI POSTOPERATORII
IMEDIATE
 REZULTATE:
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. La 6 luni postoperator s-a reintervenit chirurgical
pentru o tenoliză a tendoanelor flexoare. La 9 luni degetele sunt sensibile, pacientul s-a
reintegrat la locul de muncă şi îşi utilizează mâna la activităţile casnice obişnuite precum

scrisul, îmbrăcatul etc.

 LAMBOURI
TRANSFERATE
LIBER
 Avantajele transferului liber
 Acoperire stabila, de buna calitate
 Un singur timp operator
 Imbunatatirea vascularizatiei locale
 Reconstructie functionala
 Bun rezultat estetic
 Morbiditate mica a zonei donatoare
 Reconstructia unor defecte tisulare complexe,
ce nu pot fi rezolvate prin alte metode ale
chirurgiei plastice
Defecte intinse de parti moi picior si gamba, cu
fractura cominutiva si defect osos calcaneu, smulgere
T. Achile, cu defect de aproximativ 10 cm.
Transfer liber de latissimus dorsi
Aspect postoperator imediat
Aspect la 2 luni postoperator
Fractura gamba Gustillo III C -
revascularizare
Necroza ½ distale a piciorului
Excizia necrozelor
Transfer liber a 2 lambouri,
radial si latissimus dorsi
Procedeu de salvare, vasele radiale facand oficiul de
grefon intre pediculul tibial anterior, prezent in 1/3
superioara a gambei si pediculul toracodorsal.
Aspect la 2 saptamani postoperator
Dezavantaje

 Interventie chirurgicala dificila – necesita

personal medical specializat
 Cost ridicat
 Interventie de lunga durata
 Risc ridicat de tromboza vasculara si de necroza
a lamboului
 Principiu de baza al chirurgiei plastice este
alegerea unei metode recontructive simple,
dar eficienta

 In unele cazuri, un procedeu chirurgical

complex asigura un rezultat superior din
punct de vedere estetic si functional (Ex.:
transferul liber al DIEP pentru reconstructia
sanului, inlocuind clasicul TRAM pediculat)
 Transfer liber de lambou abdominal
croit pe artera epigastrică superficială
TRAM şi mamoplastie contralaterală
TRAM PEDICULAT - ASPECT LA 3 LUNI
POSTOPERATOR
 Monitorizarea postoperatorie
 Monitorizarea postoperatorie este obligatorie pentru
succesul unei transplantari microvasculare.
 10% din lambourile de transfer liber impun reexplorare in
primele 48 de ore.
 O monitorizare adecvata va reduce intervalul dintre debutul
ischemiei si reinterventie.
 Procentul de salvare al acestora poate trece de 80% daca
reexplorarea este facuta la timp.
 Monitorizarea ideala
 Sigura, ieftina, neinvaziva
 Continua, cu semnalarea imediata a tulburarilor
de perfuzie
 Diferentierea intre insuficienta arteriala si
insuficienta venoasa
 Sa fie monitorizate toate tipurile de tesuturi
 Usor de interpretat de catre personalul medical
mediu si superior
 Complicatiile transferurilor libere

Perioperatorii

Postoperatorii imediate

Postoperatorii tardive
 Perioperatorii

Intreruperea sau diminuarea fluxului sangvin

avand drept cauze:
erori tehnice
erori tactice
conditii generale pre si intraoperatorii
fenomenul no-reflow
Erori tehnice

 Prepararea incorecta a capetelor vasculare

 Traumatizarea intimei
 Afrontarea incorecta
 Prinderea in sutura a peretelui posterior
 Material de sutura in exces sau cu diametru prea
mare
 Fire rare cu sangerare la nivelul anastomozei,
urmata de tromboza
 Manipulare agresiva a vasului, cu spasm prelungit
Erori tactice

 Cudarea, torsionarea, tensionarea sau

comprimarea pediculului
 Pedicul prea lung sau prea scurt
 Discrepante mari de calibru intre vase
 Alegerea incorecta a tipului de
anastomoza
Conditii generale

 Hipertensiune venoasa
 Arterioscleroza
 Tulburari de coagulare
 Debit cardiac scazut intraoperator
 Spasm vascular prelungit, cu diverse
etiologii
 Carcinom bazocelular
scalp, multiplu operat si recidivat, cu
invazie os temporal si ureche medie
Transfer liber de
latissimus dorsi

La 24 ore:
 Insuficienta arteriala, cu
lambou palid, flasc,
rece, fara sangerare la
intepare
 Manevrele de salvare
au fost inutile,
microcirculatia fiind
afectata ireversibil.
Dupa excizia
lamboului
compromis, la 5 zile
se practica un nou
transfer liber de
latissimus dorsi
Aspect
la 2 luni
postoperator
Complicatii postoperatorii
imediate (primele 24 ore )
 Tromboza anastomozelor
 Hematoame la nivelul anastomozei sau sub lambou
 Sutura in tensiune si comprimarea pediculului
vascular
 Edem
 Spasm vascular prin durere sau temperatura scazuta
a mediului ambiental
 Pansament compresiv
 Pozitie vicioasa a pacientului sau a segmentului
operat
Atitudine terapeutica
 Conservatoare: denudare vasculara, manevre
mecanice de inlaturare a spasmului,
spasmolitice aplicate local, evacuarea
hematoamelor
 Radicala: deschiderea lumenului vascular,
trombectomii, refacerea anastomozelor, plastii
cu grefoane venoase.
 Dacă compromiterea lamboului a
fost recunoscută, pacientul trebuie transportat în
sala de operaţie pentru explorare:

 Se administrează intravenos heparină

 Se inspectează pediculul vascular pentru stricturi
sau compresiuni şi se evaluează patenţa
anastomozei.
 Prezenţa trombozei necesită desfacerea şi reluarea
anastomozei.
 Se efectuează embolectomia, proximal şi distal,
folosind catetere Fogarty (2 sau 3)
 Se administrează intraarterial streptokinază sau
urochinază 50.000 100.000 U
 După restaurarea unei circulaţii adecvate, se
readaptează lamboul la zona receptoare şi
pacientul este menţinut pe heparină i.v. si/sau
Dextran 40
 Dacă nu se restaurează în mod adecvat circulaţia
lamboul trebuie îndepărtat.
 Complicatii postoperatorii tardive

 Infectia – poate produce tromboza sau

eroziunea pediculului

 Necroze partiale datorate anoxiei

prelungite intraoperatorii a lamboului
 Monitorizarea si recunoasterea ischemiei reduce posibilitatea
de evolutie spre un fenomen “no-reflow” si pierderea
lamboului.

 Perioadele standard la care se face evaluarea evolutiei unui

lambou (numai pentru cazurile care prezinta o evolutie fara
complicatii)
o ¼ ora pentru primele 6 ore
o ½ ora pentru urmatoarele 18 ore
o 1ora pentru urmatoarele 48 de ore
o particularizat in functie de evolutia clinica
Monitorizarea lamboului

 Monitorizarea patentei anastomozelor

microvasculare
 Monitorizarea unor semne indirecte care pot
afecta viabilitatea lamboului:suturi in tensiune,
edem regional, pansamente compresive,
pozitionari incorecte ale regiunii operate,
temperatura exterioara. Dpdv general:
tensiunea arteriala, ritmul cardiac, determinari
hematologice, coagulograma.
 Tulburarile circulatorii din lamboul de transfer
liber pot fi clasificate in doua categorii :

 Insuficienta arteriala (exista un risc crescut

de ocluzie arteriala in primele 24 de ore
postoperator)
 Insuficienta venoasa (exista un risc crescut
de cogestie venoasa in primele 24-72 de ore
postoperator
 Tehnicile de monitorizare specifice :

 Coloratie
 Umplere capilara
 Turgor
 Temperatura la suprafata lamboului
 Sângerarea
 Aderenta grefei PLD
 Aprecierea sonografica a circulatiei sanguine
Lambou muscolocutanat de latissimus
dorsi, postoperator imediat
Aspect la 3 luni – se pastraza culoarea
zunei donatoare
Lambou fasciocutanat radial – aspect
postoperator imediat
Aspect la 2 luni postoperator
Lambou faciocutanat radial la 2 luni
postoperator
Hemangiosarcom hemifata dreapta,
operat, recidivat.
Lambou muscular de gracilis, grefat
3 luni postoperator – ectropion
pleoapa inferioara
6 luni postoperator
 Dopplermetria ultrasonică
înregistrează circulaţia hematiilor în vase relativ mari. Semnalul
poate fi transformat în semnal grafic sau sonor.
 Avantaj
– Se pot obţine date asupra tipului de flux – venos sau arterial, viteza şi
volumul sanguin pe unitatea de timp.
 Dezavantaje
– imposibilitatea determinării fluxului tisular şi a viabilităţii lamboului
deoarece determină fluxul numai în pediculul vascular (când nu este
foarte adânc).
– În ultimii ani se încearcă implantarea microsenzorilor direct pe vase
cu rezultate bune (100% pentru tromboza anastomozelor. Senzorul
este plasat pe o vena de drenaj a lamboului de transfer liber. Daca se
constata o scadere a fluxului aceasta are semnificatia unui tromb
arterial sau venos
Dopplermetria ultrasonică
Dopplermetria ultrasonică
EXPANDAREA TISULARA
 Presupune marirea suprafetei unei zone
tegumentare adiacente ariei ce trebuie
reconstruite prin introducerea unui implant
siliconic ce se augmenteaza volumetric
progresiv
 Are avantajul furnizarii unui exces local de
tesut de culoare si textura asemanatoare cu
zona receptoare si reduce partial sau
complet necesarul de tesuturi din zone
donoare aflate la distanta
 Indicatiile expandarii tisulare sunt extrem de
vaste: reconstructii postcombustionale,
reconstructii postmastectomie, tratamentul
alopeciilor, reconstructia extremitatilor, a
capului si gatului, expandarea pediculilor
vasculari sau nervosi.
Caz 1-T.E., 36 ani; neoplasm operat
sân stg.; reconstrucţie cu lambou
musculocutanat de m. latissimus
dorsi transpoziţionat, expander
tisular, proteză siliconica.
Reducţie mamară de partea dreaptă; reconstrucţia
areolei si a mamelonului cu piele labiala.
REZULTAT LA 3 LUNI POSTOPERATOR
 Pacienta R.M , în vârstă de 18 ani, prezintă sechele postarsură facială cu cicatrici
postcombusţionale cu lipsa de substanţă la nivelul piramidei nazale ,
predominent la nivelul aripii nazale stângi, cicatrici postcombustionale la nivelul
regiunilor suprasprâncenoasă, frontală , temporală stângi, buzei superioare şi
unghiului intern orbitar stâng.

Se montează un expander în regiunea frontală dreaptă , ce se menţine 2 luni

pentru a obţine plus de substanţa şi a reduce cicatricea zonei donatoare.
Se excizează ţesutul
cicatricial de la
nivelul piramidei
nazale . Se croieşte
lamboul frontal
paramedian drept şi
se aplică la nivelul
piramidei nazale .
Se secţionează
pediculul lamboului
frontal la 21 de zile
după prima
intervenţie
chirurgicală .
Rezultatul estetic
postoperator este
foarte bun .
 Pacientul R.M în vârstă de 40 de ani
prezintă sechele postcombustionale severe
si complexe:
-absenţa globului ocular stâng , pacientul
are proteză oculară stângă;
-cicatrici la nivelul pleoapei superioare şi
inferioare stângi ;
-cicatrici multiple retractile în regiunile
suprasprâncenoasă , frontală şi parietală
stângi;
-multiple cicatrici geniene stângi;
-cicatrici cu deformare la nivelul
dorsumului nazal şi lipsa de substanţă la
nivelul aripii nazale stângi;
-cicatrici la nivelul pleoapelor superioare şi
inferioare drepte şi a regiunii geniene
drepte.
Pacientul a suferit numeroase intervenţii
pâna la momentul prezentării actuale.
S-au practicat corecţii la nivelul pleoapelor şi orbitei stângi pentru o mai bună
contenţie a protezei oculare –OS. De asemenea s-a urmărit efectuarea reconstrucţiei
nazale, după excizia leziunilor cicatriciale.
S-a montat un expander în regiunea frontală dreaptă pentru a se crea suficient ţesut
pentru reconstrucţia piramidei nazale, având în vedere compromiterea unei zone
anatomice mari de către combustie şi cicatricile acesteia , ce necesită excizia lor.
S-a excizat zona cicatricială de la nivelul dorsumului nazal şi
aripii nazale stângi.
S-a reconstruit piramida nazală utilizându-se un lambou frontal
paramedian drept, grefat la nivelul aripii nazale stângi, pentru a
reface mucoasa vestibulară.
Secţionarea pediculului lamboului s- a practicat
la trei saptamani de la prima intervenţie
chirurgicală. Rezultatul postoperator este
bun.Aspect la 6 săptămâni postoperator
Utilizarea unui expander tisular plasat la nivelul bratului
posterior si umarului stang, pentru corectia unor bride
cicatriceale axilare.
CICATRIZAREA
 Lantul de evenimente ce corespund repararii locale se intrica
cu fenomenele inflamatorii. Datele moderne arată că procesele
de anabolism şi reparare se declanşează imediat după lezare,
odată cu inflamaţia cu care evoluează concomitent.

Fazele cicatrizării sunt:

 faza de inflamaţie
 faza celulară
 faza precolagenică
 faza colagenică
 faza de maturare
 ORA 1-4

 Sângerare în ţesuturile dilacerate şi coagulare cu formarea hematomului

primar care umple defectul(dar şi intravasculară, combinată cu închiderea
vaselor lezate).
 Acidoză primară, intricată intim cu procesele de depolimerizare şi fragmentare
a substanţei fundamentale colageno-proteoglicanice şi cu perturbarea echilibrelor
hidro-electrolitice locale.
 Contracţia vaselor şi disoluţia reţelei capilare din aria lezională, cu
augmentarea consecutivă a spaţiului III şi instalarea stazei şi hipoxiei în zona
afectată. Exudarea intensă si produşii litici activează celulele imune şi
reparatoare rezidente şi recrutează chemotaxic din torentul sanguin primele
contingente de polimorfonucleare şi monocite, cu lansarea imediată a
proceselor de fagocitoză, cu degranularea mastocitelor şi eliberarea de
substanţe vasoactive (heparină, histamină, serotonină etc) şi, respectiv,
„inundarea” brutală a spaţiului extracelular cu enzime litice lizozomale din
celulele histiogene şi hematogene.
 Iniţierea proceselor anabolice, inclusiv a sintezei de componente ale substanţei
fundamentale simultan cu creşterea aportului de oxigen în aria lezată.
 ORA 4-12

 Continuarea şi amplificarea procesului de vasodilataţie şi

hiperpermeabilizare capilară, până la nivelul comunicării
directe, nereglate între lumenul vascular şi spaţiul interstiţial şi,
practic, invadarea acestuia cu sânge integral, procese soldate
cu creşterea hematomului local.
 Apare şi se intensifică acidoza secundară, fenomen care
optimizează acţiunea hidrolazelor acide, stimulează activitatea
peptidazică nespecifică, rezultând produşi de liză proteică
(aminoacizi şi polipeptide) cu rol chemoatractant şi mediatori ai
inflamaţiei de tip kininic.
 Catabolismul din spaţiul plăgii devine global la nivel
extracelular şi parţial, în raport cu agresiunea, la nivelul
populaţiei celulare.
 ORA 12-36

 Continuă procesul catabolic de „asanare” al ariei

lezate, concomitent cu amorsarea proceselor
anabolice reparatorii, respectiv proliferarea celulelor
rezidente supravieţuitoare şi a celor recrutate de
novo de la nivel sanguin (pe linie limfocitară,
fibroblastică şi endotelială) – fapt dovedit de
creşterea indicelui mitotic şi de timidină H3.
 Pe fondul proliferărilor endoteliocitelor şi pericitelor
apar primii muguri vasculari de neoformaţie.
 ORA 48-72

 Începe formarea membranelor bazale

vasculare şi debutează procesele de
recanalizare, respectiv anastomozare la
nivelul arborelui capilar de neoformaţie.
Consecutiv se ameliorează irigaţia sanguină
a ariei de inflamaţie post-lezională, cu
creşterea aportului de O2, creşterea pH-ului
şi amplificarea proceselor anabolice.
 ZIUA 3-4

 Creşte sinteza fibrilară, de colagen, creşte

concentrarea substanţei interstiţială.
 Este depăşit momentul de maximă
multiplicare al celulelor fagocitare
granulocitare în favoarea proliferării
fibroblastice, se accelerează migrarea
epiteliului concomitent cu formarea de
membrană bazală sub epidermul în creştere.
 Capilarizarea în spaţiul plăgii creşte.
 ZIUA 4-6

 Continuă epitelializarea în aria plăgii (sub

crustă, cu liza progresivă a acesteia).
 Conţinutul celular al ţesutului granular de
reparaţie creşte, devine majoritar fibroblastic,
marcă a predominanţei proceselor anabolic-
reconstructive din această perioadă.
 ZIUA 6-10

 Scade conţinutul hidric şi creşte gradul de

polimerizare (şi insolubilizare) al matrix-ului
fibrilar extracelular, cu revenirea locală la
echilibrul hidro-electrolitic, ionic şi osmotic
anterior leziunii.
 Se reface prin metaplazie fondul mastocitar
rezident, se maturizează ţesutul granular şi
continuă diferenţierea epitelială (stratificare,
îmbogăţire în creatinină etc).
 ZIUA 11-14

 Continuă procesele de diferenţiere celulară, până la

restaurarea locală a situaţiei preexistente agresiunii
(în raport calitativ, cantitativ şi temporal cu
localizarea plăgii şi cu resursele sistemice).
 Procesul de depopulare celulară devine evident, se
normalizează conţinutul proteic general al spaţiului
plăgii, se reface (lent) echilibrul raportului distrucţie-
construcţie şi se stinge reacţia inflamatorie
mezenchimală nespecifică.
 ZIUA 14 ŞI ÎN CONTINUARE

 Continuă toate procesele de restabilire a

homeostaziei locale, de maturare şi
stabilizare a ţesuturilor de neoformaţie,
procese etalate în timp, cu evoluţie
sinusoidală, intricată, sensibilă la noi
agresiuni, chiar minore.
 Acolo unde este cazul se evidenţiază lipsă
sau defect de reconstituire a anexelor
cutanate.
CICATRIZAREA PATOLOGICA
 Cicatrizarea prezinta doua tipuri de manifestari
biologice: inflamatia şi granularea. Exista descris
un model de cicatrizare tipica, fiziologica, integrand
in acest termen remodelarile vasculare ale unor
regiuni. Oricum, este acceptat faptul ca exista o
cicatrizare patologica, in care fenomenele
fundamentale ale cicatrizarii tipice sunt deviate de la
normal.
 Cei trei parametri variabili ai evolutiei patologice ai
unei cicatrici sunt: populatia celulara, matricea
fundamentala si fibrele.
CICATRICEA HIPERTROFICA

 apare consecutiv unui proces de stagnare

cronica in stadiul de modelare din perioada
de imaturitate, prin persistenta sau
autoreproducerea continua a unor cantitati
mari de produsi de metaplazie. Forma
tumorala a cicatricii hipertofice, keloidul,
apare insa printr-o iritabilitate locala crescuta
cu hiperproductie de limfocite T, citokine si
TNF.
 Cicatricile hipertrofice si keloide pot fi diferentiate si
dupa evolutia lor. Astfel cele hipertrofice au o
evolutie scurta si apar intotdeauna dupa o plaga.
Acest tip de cicatrice devine rosie, iritabila si creste
rapid in volum in 3-6 luni, ramanand nemodificata
ulterior o perioada de timp, dupa care regreseaza.
Poate aparea in orice regiune a corpului si nu da
semne de invazie in pielea sanatoasa.
 Keloidul

 o tumoră rosie sau roză, dură, crescând mereu,

pruriginoasă, uneori exfoliativă, apărută pe toată
suprafaţa sau numai pe o parte a unei cicatrici în
evoluţie şi luând forme monstruoase, conopidiforme).
Evoluţia sa este progresiva si continuă,
nemanifestând perioade de acalmie.
 Colagenul din aceste cicatrici este imatur histochimic
si structural. Predomina colagenul de tip III
(embrionar) in proportie anormala fata de cel de tip I
(colagenul matur al tesutului conjunctiv normal.
 Cicatrice hipertrofica Histologia Keloidului.
Zona centrala de colagen
hialinizat. Coloratie
Cicatrice hematoxilina-eosina.
hipertrofica

Cicatrice keloida

Histologia keloidului.
Manunchiuri de colagen
hialinizat. Coloratie
hematoxilina-eosina

Cicatrice keloida
 Cicatricile keloide au evolutie indelungata, in
ani, si se caracterizeaza prin faptul ca
tesuturile sanatoase din jur sunt evident
invadate. Ele apar specific pe regiunea
sternala (leziune unica) sau pe alte zone ca
leziuni multiple (cu dispunere pe torace,
spate, solduri, coapse).
 Diagnosticul de certitudine dintre cicatrice
hipertrofica si keloid poate fi pus numai pe
baza examenului histopatologic. In cicatricile
keloide marginile zonei infiltreaza, invadeaza
si genereaza o zona “amestecata” de tesut
sanatos “penetrat”.
CICATRICEA DISCROMICA
 Cicatricea cu disparitie completa a pigmentarii (vitiligo
cicatricial) sau cu grave abateri cromatice locale (aspect de
mozaic) sunt forme de cicatrizare discromica care implica doua
probleme importante din cicatrizarea patologica si mai ales din
oncogeneza cicatricilor: problema melanocitilor si problema
raportului epiteliu-mezenchim la nivelul tegumentului lezat.
 Discromia nu este numai o imperfectiune estetica, ci semnul
indirect si sigur al unei malformari in restructurarea tesutului
cicatricial, care poate evolua si spre un proces carcinogenetic.
De aceea, excizarea zonelor discromice este unul din principiile
majore ale chirurgiei plastice in profilaxia cancerului de piele.
 CICATRICEA ULCERATA

 Terenul predilect pentru aparitia ulceratiei este cicatricea

imatura, dar o cicatrice maturizata situata pe un membru
inferior cu insuficienta venoasa sau pe o zona denervata,
precum si decubitul prelungit predispun la aparitia ulceratiei.
 Ulceratia odata instalata persista indelung sau se dezvolta
pasiv prin suprainfectare. Dupa luni si uneori ani cicatricea
ulcerata se poate transforma oncogenetic, devenind “ulceratie
maligna” sau “ ulcer Marjolin”.
 Desi malignizareaea ulceratiei este mai mica comparativ cu a
altor tumori, ea ramane totusi o forma de cancer a carui
singura solutie este excizia chirurgicala de urgenta sau chiar
excizarea profilactica a cicatricilor supuse acestei evolutii.