Sunteți pe pagina 1din 12

Anatomia laparoscopica a regiunii inghinale e oarecum diferita de anatomia clasica.

Imaginea intraperitoneala a regiunii inghinale permite indentificarea pe linie mediana a uraci i a ligamentelor ombilicale mediale, a vaselor epigastrice, lateral de care se gsete orificiul inghinal profund cu funicul spermatic. Defectul parietal n herniile inghinale se afl la nivelul fasciei transversalis. Chirurgul trebuie s indentifice o serie de structure anatomice care au importan n chirurgia laparoscopica a herniilor. Vasele epigastrice inferioare, care nasc din pediculul iliac extern, delimiteaz orificiul inghinal profund i reprezint reperul important n recunoaterea variatiilor de hernie. Ligamentele ombilicale, reprezentnd arterele ombilicale obliterate, constituie al doilea reper n indentificarea formelor de hernie inghinal. Tractusul ilio-pubic este format din condensarea fasciei transversalis cu poriunea inferioar a aponevrozei transversului abdominal. Acesta separ canalul inghinal de cel femural i constituie marginea inferioar a orificiului inghinal profund. Ligamentul lui Cooper i tendonul conjunct sunt ultimele repere anatomice importante laparoscopic. Regiunea inghinal poate fi abordat att transperitoneal, ct i extraperitoneal. Explorarea transperitoneal Suprafaa intern a peretelui abdominal, vizibil prin laparoscop, este tapetat de foia strlucitoare a peritoneului parietal. n abdomenul inferior se observ 5 pliuri peritoneale care converg subombilical. Dei sunt rar observate i luate n considerare n timpul laparotomiilor clasice, n chirurgia laparoscopic aceste pliuri (pliul ombilical median, pliurile ombilicale mediale i laterale) sunt repere importante. Cele mai puin proeminente, cele laterale, n care se afl arterele i venele epigastrice, marcheaz extinderea lateral a triunghiului Hesselbach, reper laparoscopic important. Asociate cu aceste pliuri, exist bilateral trei fosete. Cea mai intern este perechea fosetelor supravezicale (Fig. 1). Vezica formeaz baza acesteia, atunci cnd este golit printr-un cateter al crui balona poate fi observat prin peretele vezical. Herniile prin aceast foset sunt rare datorit prezenei dreptului abdominal.[3]

Fig. 1 Fosetele peritoneale supravezicale

Foseta ombilical mijlocie este sediul herniilor inghinale directe (Fig. 2). Grsimea properitoneal poate ascunde defectele herniare directe mari. n aceste cazuri, unghiul dintre ligamentele ombilicale interne i externe se micoreaz, aceste dou pliuri devenind aproape paralele. Dup ce se incizeaz peritoneul, disecia atraumatic ntre aceste pliuri expune regiunea permind identificarea celor mai multe defecte herniare directe.[2] Foseta ombilical lateral, sediul herniilor indirecte, se gsete lateral de pliul ombilical lateral. n aceast foset se afl orificiul inghinal profund, de unde pornea canalul peritoneovaginal. Reperul vizibil l constituie jonciunea dintre vasele spermatice i canalul deferent. Hernia este observat laparoscopic ca o prelungire a peritoneului nspre exterior. [1-4] Foseta femural este situat n jos i uor intern de foseta inghinal lateral, separat de aceasta prin marginea intern a tractusului ileo-pubian, intern i ligamentul inghinal, extern. Foseta femural se gsete la nivelul inelului femural; herniile femurale se evideniaz ca evaginri ale peritoneului prin canalul femural. Ocazional, aceste hernii pot fi mascate de grsimea preperitoneal fiind necesar disecia peritoneului pentru evidenierea lor. [1-4]

Fig. 2 Foseta mijlocie sediul herniilor inghinale directe

Fig. 3 Foseta femural i ligamentul Cooper

Explorarea extraperitoneal Planul corect este identificat prin asocierea vizualizrii directe i a diseciei atraumatice cu ajutorul unui balon. Herniile directe mici pot fi, frecvent, reduse n timpul diseciei. Disecia extraperitoneal poate fi extrem de dificil sau periculoas dac pacientul a fost operat anterior clasic pentru afeciuni ale vezicii urinare sau prostatei. Reperele care se folosesc n timpul diseciei extraperitoneale sunt reprezentate de straturile musculo-aponevrotice i osoase ale peretelui abdominal, vezic, ligamentul Cooper i tractul ileo-pubian, artera i vena epigastric inferioar, vasele genitale i canalele deferente (Fig. 3). [1-5] Anatomia laparoscopic a canalului inghinal poate fi simplificat prin mprirea n anatomia defectelor fasciale i cea a structurilor vasculo-nervoase ce vor fi evitate i protejate (Fig. 4). Herniile apar ca evaginri ale peritoneului prin defectele fasciale. Explorarea laparoscopic a canalului inghinal evideniaz, iniial, suprafaa peritoneal, structurile din spaiul preperitoneal i fascia transversalis. Fascia transversalis tapeteaz suprafaa intern a peretelui muscular abdominal. Acest strat fascial i aponevroza transversului abdominal alctuiesc peretele posterior al canalului inghinal. Herniile directe se formeaz prin slbirea combinat a acestor esuturi i exteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vasele epigastrice inferioare. Spaiul preperitoneal se gsete ntre fascia transversalis i peritoneu. Acesta conine esut conjunctiv lax, cordonul arterei ombilicale i vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalis se observ o condensare de esut conjunctiv extraperitoneal, care nconjoar vasele epigastrice inferioare i se continu cu esutul adipos al fasciei ombilico-vezicale care nglobeaz uraca i arterele ombilicale obliterate. Spaiul Retzius se gsete ntre fascia ombilico-vezical posterior i teaca posterioar a dreptului i pubis

anterior, ntinzndu-se de la planeul pelvin pn la ombilic. Acest spaiu reprezint camera de lucru n abordul laparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale. [2-5]

Fig. 4 Spaiul properitoneal

Dup ptrunderea la nivelul orificiului inghinal profund, canalele deferente se separ de celelalte structuri ale cordonului spermatic, au un traiect curb fa de artera inferioar i coboar n pelvis. n pelvis, canalele deferente se gsesc intern fa de artera ombilical obliterat, intersecteaz ureterul i au un traiect medial spre suprafaa posterioar a vezicii urinare i veziculelor seminale. Pentru laparoscopist, confluena canalului deferent i a vaselor spermatice formeaz un reper vizibil corespunz tor orificiului inghinal profund, util atunci cnd nu exist hernii patente. Ptrunderea vaselor genitale n inelul profund este o dovad a coborrii testiculului n canalul inghinal i este un reper laparoscopic n epigastric Fig. 4 Spaiul properitoneal diagnosticul coborrii testiculare. [1-5] Tractul ilio-pubic este o band strlucitoare care, deseori, ofer un reper laparoscopic important. Este alctuit din fibre aponevrotice ale transversului abdominal i fasciei transversalis, care se ntind de la spina iliac antero-superioar pn la tuberculul pubian, aproximativ paralel cu ligamentul inghinal situndu-se anterior de teaca femural. Acest tract nu este suficient de puternic pentru a fi folosit n cura laparoscopic a herniei inghinale, dar este un reper important. Regiunea situat dedesubtul tractului ilio-pubic trebuie evitat datorit numeroaselor vase i nervi care pot fi ntlnii. Variaiile modelului de inserie a tractului ilio-pubic pe ramul superior al pubisului determin o diferen a dimensiunii inelului femural putnd predispune, atunci cnd este larg, la apariia herniilor femurale. Canalul femural poate fi evideniat laparoscopic. [1] Ligamentul Cooper poate fi observat laparoscopic ca o band strlucitoare, fibroas, care acoper marginea pectineal a ramului pubian superior. Prin palpare este perceput ca o structur ferm. Acest ligament este alctuit din originea tendinoas a muchiului pectineu, inseria aponevrotic a fibrelor derivate din ligamentul Gimbernat a ligamentului inghinal i inseria intern a tractului ileo-pubic sau a muchiului transvers abdominal. [1] Artera epigastric inferioar are un traiect curb intern i anterior, mbrind marginea intern a orificiului inghinal profund i este un reper laparoscopic important.Strpunge fascia transversalis la nivelul liniei arcuate i furnizeaz ramuri retropubiene, suprapubiene, artera cremasterian, mici ramuri pentru dreptul abdominal i ramuri fine peritoneale. Ramul retropubian trece lateral de inelul femural n traiectul su spre gaura obturatorie, unde se poate anastomoza cu artera obturatorie irignd esuturile din jurul pubisului i peretele pelvin. La 20 40% din cazuri ramul retropubian nlocuiete artera obturatorie. [1] Variantele vasculare sunt importante pentru laparoscopistul care abordeaz regiunea inghino-femural. De aceea, este necesar identificarea anatomic atent i disecia atraumatic n planul extraperitoneal pentru a evita lezarea accidental a acestor vase. Venele retropubiene nsoesc artera retropubian ptrunznd profund fa de tractul ilio-pubic. Termenul corona mortis se refer la inelul vascular format de anastomoza unei artere obturatorii aberante cu artera obturatorie normal ce ia natere din hipogastric. Cnd un astfel de vas este secionat, ambele capete alunec n profunzime i sngereaz difuz deoarece iau natere din dou artere importante. Leziunea unei vene obturatorii aberante poate fi, ns insesizabil n timpul herniorafiei laparoscopice deoarece vena este colabat prin presiunea din timpul insuflaiei, ns determin o sngerare postoperatorie important. Posibilitatea existenei unui vas aberant trebuie avut n vedere n timpul diseciei ligamentului pectineal. Dei abordul laparoscopic al herniilor beneficiaz de o expunere clar a anomaliilor vasculare permind evitarea leziunilor nedorite, esutul gras situat intern fa de vasele iliace externe poate uor ascunde o arter obturatorie aberant sau o ven care intersecteaz ligamentulul lui Cooper, unde vasele sunt cel mai frecvent lezate. n plus, o ven obturatorie

aberant care se vars direct n vena iliac extern poate fi smuls uor mpreun cu esutul din jur. [1-5] Ramurile suprapubiene ale arterei i venei epigastrice inferioare au un traiect intern de-a lungul marginii superioare a ramului pubian superior, ligamentului pectineal i crestei pubiene i irig esuturile regiunii ombilico-vezicale. Venele suprapubiene primesc colaterale de la muchiul drept abdominal, esutul conjunctiv ale tecii sale i peritoneu. Artera cremasterian (spermatic extern) nsoete cordonul spermatic prin inelul profund. Ea ia natere, n general, din artera epigastric inferioar, la nivelul prii inferomediale a inelului inghinal profund, apoi traverseaz spaiul preperitoneal pentru a se altura cordonului spermatic n canalul inghinal. Este nsoit de ramul genital al nervului genitofemural. La femeie, artera corespunztoare d natere unui ram situat n ligamentul rotund (artera lui Sampson), motiv pentru care ligamentul va fi dublu clipat nainte de a fi secionat. [1] Artera i vena circumflex iliac profund trec lateral peste teaca femural, gsindu-se ntre tractul ilio-pubian i arcul ilio-pectineal, strpung fascia transversalis pentru a se gsi n spaiul dintre transversul abdominal i oblicul intern. Un ram ascendent trece n sus ntre aceti muchi, n apropierea spinei iliace antero-superioare i irig poriunea inferioar a peretelui abdominal antero-lateral. Dac aceste vase sunt lezate se poate produce un hematom important. [1] Vasele genitale (artera spermatic la brbat i ovarian la femeie) iau natere de pe faa anterioar a aortei, sub originea arterelor renale. Vasele genitale trec oblic n jos n spaiul retroperitoneal intersectnd nervul genito-femural, ureterul i poriunea inferioar a arterei iliace externe. La brbat, artera spermatic ptrunde n cordonul spermatic prin orificiul inghinal profund. La femeie, artera ovarian ptrunde n cavitatea pelvin dup ce intersecteaz vasele iliace externe, intr n ligamentul lombo-ovarian i ajunge la ovar. [1-5] Deoarece cura laparoscopic a herniei inghinale se realizeaz dinspre profunzime spre suprafa, chiar i atunci cnd este realizat extraperitoneal, nervii superficiali comuni ai coapsei (ilio-inghinali i ilio-hipogastric) nu sunt vizibili. Pentru a preveni producerea sindroamelor postoperatorii, chirurgul trebuie s evite lezarea nervilor femural, femurocutanat, genito-femural cu ramurile sale genital i femural, obturator, ilio-inghinal i iliohipogastric, n funcie doar de localizarea probabil a acestora. [5] Nervul femural este ramul cel mai mare al plexului lombar. Coboar printre fibrele psoasului ieind la marginea lateral inferioar a acestui muchi, la circa 6 cm deasupra tractului ilio-pubic pentru a ptrunde profund fa de fascia iliac ntre psoas i muchiul iliac.Trece n spatele ligamentului inghinal, unde se divide ntr-un ram anterior i unul posterior. Este cel mai lateral element al pachetului format de nerv, arter i ven i este separat de artera femural, situat medial, prin bandeleta ilio-pectinee. Nervul poate fi lezat n timpul herniorafiei laparoscopice, dac se aplic clipuri lateral de vasele iliace externe, n apropierea arcului iliopectineal, cu durere i hipotonie muscular n regiunea anterioars a coapsei. [4] Nervul femuro-cutanat lateral este expus mai frecvent n timpul herniorafiei inghinale laparoscopice. El ia natere de pe marginea lateral a muchiului psoas are un traiect oblic spre spina iliac antero-superioar i ptrunde n pelvis trecnd posterior i lateral fa de cec pe dreapta i prin spatele poriunii inferioare a colonului descendent pe stnga. La 1 - 4 cm intern de spina iliac antero-superioar, nervul trece posterior de ligamentul inghinal i ajunge la coaps la muchiul croitor. Prinderea sa n ligatur determin tulburri ostoperatorii severe, care pot fi prevenite prin evitarea aplicrii clipurilor n vecintatea spinei iliace antero-superioare. [4]

Nervul genito-femural apare n apropierea marginii interne a psoasului, intersecteaz posterior ureterul i la o distan variabil deasupra ligamentului inghinal se divide n ramurile genital i femural. Ramul genital este situat pe segmentul distal al arterei iliace externe, pn n apropierea originii arterei epigastrice inferioare, unde nervul ptrunde n canalul inghinal prin orificiul inghinal profund. D fibre pentru cremaster i pentru pielea scrotului. La femeie, nsoete ligamentul rotund i se termin n tegumentele muntelui lui Venus i labiei mari. Ramul femural al nervului genito-femural coboar pe partea lateral a arterei iliace externe intersectnd artera circumflex iliac profund i trece posterior de ligamentul inghinal, unde ptrunde n teaca femural. Acest ram se gsete superficial, n zona n care se aplic, de obicei, clipurile pentru prinderea marginii infero-mediale a plasei. Ramul genital al nervului genito-femural este lezat, ocazional, n timpul manevrei de reducere a sacului herniilor indirecte. Annibali a raportat c acesta este unul din cei doi nervi cel mai frecvent lezai n timpul curei laparoscopice a herniei inghinale. Nevralgia genito-femural se cacterizeaz prin arsuri i dureri sub form de neptur n regiunea inghinal, ce iradiaz spre zona genital i regiunea supero-intern a coapsei. [4] Nervul ilio-inghinal, mai mic dect cel ilio-hipogastric, se gsete ntr-un plan situat anterior spaiului preperitoneal. Este situat profund de aponevroza oblicului extern, pe suprafaa anterioar a cordonului. n timpul herniorafiilor deschise, acest nerv trebuie identificat, mobilizat i protejat cu grij. n circa 25% din cazuri nervul ilio-inghinal sau fibrele sale intersecteaz fosa iliac chiar dedesubtul fasciei iliace, situaie n care poate fi lezat atunci cnd se clipeaz tractul ilio-pubic. Nervul mai poate fi lezat n timpul tehnicilor de clipare bimanual(cnd se folosete o contrapresiune extern pe peretele abdominal, ce se opune presiunii interne de plasare a clipului laparoscopic). Se va evita plasarea profund a clipului, lateral de inelul inghinal profund. Fibrele acestui nerv se distribuie regiunii uperointerne a coapsei, pielii de pe rdcina penisului i poriunii superioare a scrotului la brbat i la nivelul regiunii pubiene i a labiilor mari la femeie. Exist o superopoziie apreciabil a teritoriilor nervilor ilio-hipogastric, ilio-inghinal, femuro-cutanat lateral i genito-femural. Nu sunt recomandate ncercrile perseverente de identificare anatomic i protejare a acestor nervi. [1-4] Nervul ilio-hipogastric perforeaz partea posterioar a muchiului transvers abdominal, chiar deasupra crestei iliace, gsindu-se ntre acest muchi i oblicul intern, acolo unde se divide n ramuri cutanate laterale i anterioare (inerveaz pielea regiunii suprapubiene), plasndu-se ntr-un plan superficial spaiului preperitoneal. Nervul este rar lezat n timpul herniorafiei laparoscopice. Nervii ilio-inghinali i ilio-hipogastrici au o mare variabilitate privind dimensiunea i teritoriul de distribuie. [1-5] Nervul obturator trece n spatele vaselor iliace comune, are un traiect de-a lungul prii laterale a vaselor iliace interne, apoi trece n jos peste obturatorul intern, n faa vaselor obturatorii i iese prin gaura obturatorie. El se gsete lateral, sub ligamentul pectineal. [1-5] Se descriu dou triunghiuri i un trapez, n care trebuie s se evite plasarea clipurilor de fixare a plasei, pentru a preveni lezarea nervilor descrii mai sus (Fig. 5). Primul triunghi este delimitat intern de canalul deferent, extern de vasele testiculare i inferior de vasele iliace externe; conine artera i vena iliac extern, vena circumflex iliac profund, ramul genital al nervului genito-femural i nervul femural (ascuns de fascie). Al doilea triunghi, triunghiul durerii, delimitat de vasele testiculare, tractul ilio-pubic i marginea inferioar a inciziei peritoneale, conine nervul femuro-cutanat lateral i anterior, ramuri femurale ale nervului genito-femural i nervul femural (ascuns de fascie), uneori i un nerv ilio-inghinal aberant. Unii autori descriu extinderea acestui triunghi la o regiune trapezoid,demarcat intern de canalul

deferent, lateral de spina iliac antero-superioar i ntreaga arie situat dedesubtul tractului iliopubic. Acest trapez cuprinde, de fapt, cele dou triunghiuri. [1-5] Regula de baz n herniorafia laparoscopic, enunat de Seid i Amos spune: niciodat s nu aplici un clip dincolo de tractul ilio-pubic i lateral fa de canal. Nervii acestei regiuni au localizare variabil, sunt dificil de observat i pot fi prini n clipurile plasate n aceast regiune. Cei mai muli nervi trec dincolo de tractul ilio-pubic i, numai ocazional, fibre nervoase trec direct prin tractul ilio-pubic, ceea ce face riscant plasarea clipului pe acest tract. Nervii femuro-cutanat lateral, genito-femural i un nerv aberant ilio-inghinal pot da natere la fibre ce se gsesc n tractul ilio-pubic. Nervul femural poate fi lezat acolo unde se gsete n poziie relativ superficial, lateral de vasele genitale. Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior dup Nyhus convine tratamentului laparoscopic. - tipul I hernie congenital oblic extern prin persistena canalului peritoneo-vaginal, cu orificiul inghinal profund normal; - tipul II hernie oblic extern (indirect) cu perete posterior inghinal normal, dar cu orificiu inghinal profund lrgit anormal; - tipul III cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri - tip III A hernie inghinal direct, cauzat de slbirea fasciei transversalis, n cadrul unei boli de colagen sau al unei boli metabolice; - tipul III B hernie inghinal oblic extern dobndit, cu orificiu inghinal profund lrgit i defect al peretelui posterior; - tipul III C hernie femural; tipul IV hernie recidivat

Fig. 5 Triunghiul vaselor i triunghiul durerii

Indicaia major pentru procedurile laparoscopice rmne hernia tip IV Nyhus (recidiv). Celelalte indicaii le constituie herniile tip III i II Nyhus, la care se va adapta tehnica cea mai potrivit. Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt similare cu cele din tehnica clasic disecia i rezecia sacului i protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele.Cea mai utilizat tehnic la ora actual este tehnica transabdominal properitoneal, care presupune incizia peritoneului n dreptul foselor inghinale, disecia elementelor anatomice din regiune, cu disecia i, eventual, rezecia sacului, dispunerea i fixarea plaseii nchiderea peritoneului. Procedeul transabdominal preperitoneal include tehnicile prin care spaiul preperitoneal este abordat prin incizia peritoneului din cavitatea abdominal. Dup explorarea laparoscopic i stabilirea tipului de hernie, chirurgul are posibilitatea s aleag tehnica adecvat tipului de hernie [1,2,5]. Trocarul optic se monteaz subombilical, iar trocarele laterale la 4-5 cm medial i inferior fa de spina iliaca antero-superioar, simetric. Incizia peritoneului ncepe la 1-3 cm deasupra orificiului inghinal profund i continu transversal pn la ligamentul ombilical medial. Disecia complet a spaiului properitoneal, cu ndeprtarea grsimii de pe elementele anatomice (marginea inferioar a transversului, tractusul ilio-pubian, ligamentul Cooper) i a vaselor epigastrice este obligatorie. Dup ce se mobilizeaz peritoneul pe o arie adecvat, vor fi vizibile tuberculul pubian, ligamentul Cooper i poriunea intern a tractului ilio-pubic. Tuberculul pubian este, adesea, mascat de grsimea preperitoneal i ligamentele ombilicale interne. El poate fi tot timpul palpat cu vrful unui instrument bont. Chirurgul trebuie s identifice aceast structur ct mai repede posibil n timpul diseciei. Ligamentul Cooper este la fel de uor de palpat i poate fi vzut ca o structur ferm i strlucitoare, odat ce se ndeprteaz grsimea preperitoneal care se gsete deasupra lui. Trebuie s se evite leziunile accidentale asupra vaselor obturatorii aberante. Urmnd ligamentul Cooper infero-lateral de la tuberculul pubian se vor observa vasele iliace externe. [1,2]

Fig. 6 Hernie inghinal oblic -extern stng

Fig. 7 Hernii inghinale: oblic extern stng i direct dreapt

Prepararea sacului herniar se face prin disecie boant; lipomul preherniar se disec separat i se rezec, funiculul se elibereaz pe o distan de 4 cm. Rezecia sacului nu este obligatorie.

Lamboul peritoneal include i sacul n herniile directe. Sacul herniar poate fi eversat i amputat. n herniile inghino-scrotale mari, sacul poate fi abandonat ntre elementele funiculului i prsit n scrot.

Fig. 8 Disecia sacului herniar

Fig. 9 Fixarea protezei properitoneal

Un timp esenial n disecia regiunii inghinale l constituie evidenierea deferentului i a vaselor spermatice dup mobilizarea peritoneului de pe aceast suprafa. n herniile oblice externe disecia sacului este mai dificil datorit prezen ei funiculului spermatic, care trebuie eliberat pe o distan de cel puin 4 cm, pe ntreaga circumferin, cu atenie la vasele iliace externe i la nervul genito-crural. Odat redus, sacul herniar i spaiul preperitoneal disecatcomplet, printr-un trocar de 10 cm se introduce o protez de polipropilen, de 10/15 cm, rulat ca o foi de igar. Plasa utilizat, de preferat din polipropilen (rigid), va acoperi toate zonele cu potenial herniar: medial 1 cm din muchiul drept abdominal, infero-medial 1 cm sub pubis, superior la 2 cm de linia arcuat, lateral s ating spina iliac anterosuperioar. Pentru herniile bilaterale, plasa va avea 7/25 cm. La fixarea plasei se vor folosi clipuri speciale, n spiral, care nu se vor aplica n triunghiul descris anterior, sub tractul ilio-pubian, lateral de funiculul spermatic, pe unde trec nervii. Proteza este derulat n cavitatea peritoneal i plasat pe defectul parietal nchiznd spaiul de formare a herniei inghinale directe, indirecte i femurale. Proteza de polipropilen este transparent, puin mai dur i se muleaz bine pe structurile anatomice. Unii autori practic o incizie n plas pentru a permite trecerea funiculului. Chirurgul trebuie s selecteze punctele de fixare ale plasei superior, lateral i intern. Trebuie s ne amintim reperele trapezului descris mai sus pentru a evita plasarea clipurilor n zonele periculoase. Proteza se fixeaz, deci, pe ligamentul Cooper, pe tractul ilio-pubic, medial de vasele iliace, pe marginea lateral a muchiului drept, pe marginea inferioar a transversului. Plasa este fixat cu staplerul sau prin fire de sutur. Dup fixarea meei, lamboul peritoneal este aezat peste protez i se va sutura evitnd contactul direct al plasei cu ansele. Nu se dreneaz. Se evacueaz pneumoperitoneul, se scot trocarele i se nchid plgile cutanate. [1,2,5] Tehnica extraperitoneal: Bolnavul, cateterizat urinar, este aezat pe masa de operaie n poziie Trendelenburg. Se practic o incizie subombilical transversal de 1,5 cm, se incizeaz teaca anterioar a dreptului, se ptrunde pe sub fibrele musculare, ntre acestea i teaca posterioar. Se introduce un trocar cu balona, care faciliteaz disecia spaiului properitoneal pn la simfiza pubian. Se nlocuiete trocarul cu altul de 10 mm cu sistem de etanare i se insufl CO2 la o presiune de 10-12 mm Hg. Se introduce telescopul, se caut vasele epigastrice, pubisul i sacul herniar. Sub controlul vederii se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, medial de vasele epigastrice, de partea opus herniei, la jumtatea distanei ombilico-pubiene. Prin acest trocar se introduce o pens, cu care se lrgete camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, lateral i superior de partea herniei. O me de 12-13 cm, rulat n form de igar, cu li, este introdus fie prin trocarul optic, fie prin al treilea trocar. Mea se deruleaz i se aeaz astfel nct marginile s depeasc cu minim 2 cm limitele defectului parietal. Plasa poate fi fixat la ligamentul Cooper. Operaia se ncheie cu drenaj tip Redon n spaiul preperitoneal. Riscul de lezare a peritoneului oblig la trecerea la procedeul transperitoneal. Rezultatele chirurgiei laparoscopice a herniilor sunt bune, rata recidivelor fiind sub 3%, mai puin dect n tehnica clasic. [1,2,5] CONCLUZII Tehnica laparoscopic este fezabil i sigur dac reperele anatomice sunt corect identificate. Abordul transperitoneal pare s fie mai comod i permite o refacere parietal corect i anatomic dar are inconvenientele deschiderii cavitii peritoneale i al anesteziei generale.