Sunteți pe pagina 1din 51

PATOLOGIA

SÂNULUI

Șef lucr. Dr. Aursulesei Dragoș Lucian


UMF Gr. T. Popa, Iași
Cuprins
 Anatomie
 Examenul clinic al regiunii mamare
 Anomalii și vicii de conformație ale sânului
 Scurgerile mamelonare
 Mastodinia
 Boli inflamatorii ale sânului și regiunii
mamare
 Stări precanceroase ale glandei mamare
 Tumori benigne ale glandei mamare
 Tumori maligne ale glandei mamare
UMF Gr. T. Popa, Iași
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SÂNULUI
La femeia adultă, regiunea mamară se întinde de la nivelul celei de-a 3-a
coaste până la a 7-a, iar lateral de la marginea sternului până la linia axilară
anterioară. Prezintă 4 prelungiri: axilară, mai constantă;

și 3 inconstante (subclaviculară, parasternală, submamară). Cadranul


supero-extern conține mai mult țesut glandular decât celelalte cadrane.

Glanda mamară este conținută într-un înveliș fascial. Sistemul fascial


asigură structurile de înveliș ale formațiunilor anatomice regionale, conține
vase limfatice și formează ligamentul suspensor al mamelei și pe cel al
axilei. Fiind o cale de diseminare limfatică importantă, sistemul fascial
trebuie îndepărtat în cursul operațiilor radicale.

Ligamentele lui Cooper pornesc de pe crestele feței convexe a glandei


până la fața profundă a dermului delimitând lojele adipoase Duret ,
împiedicând decolarea tegumentelor de pe glandă. Bursa retromamară ,
dispusă pe fața posterioară a sânului, între stratul profund al fasciei
superficiale și fascia marelui pectoral, permite mobilizarea și decolarea
glandei de planul muscular.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Țesutul mamar glandular este alcătuit din 15-
20 lobi, formați din glande tubulo-alveolare, care
comunică fiecare cu un canal galactofor cu
diametru de 2-4 mm, prevăzut cu un orificiu
extern constrictor, care se deschide la nivelul
mamelonului. În imediata vecinătate a areolei,
fiecare canal prezintă o porțiune dilatată numitp
sinus lactofor. Ductele sunt tapetate cu țesut
epitelial scuamos stratificat.
 Areola conține numeroase glande sebacee
lubrifiante, denumite glandele Montgomery,
care adesea sunt vizibile ca niște proeminențe
punctiforme.

 Vascularizația.
Partea internă a glandei mamare
primește ramuri perforante din artera mamară
internă, care străbat primele 6 spații intercostale.

Porțiunile externă și inferioară sunt


irigate de ramuri ale mamarei externe și ramuri
laterale din arterele intercostale posterioare.
Vascularizația arterială este dependentă de
starea funcțională a glandei.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Circulația venoasă este formată din 2 rețele:
1) superficială ( cercul venos
Haller)
2 ) profundă –dispusă de-a lungul
arterelor care drenează sângele venos spre axilă prin vena mamară
externă, prin ramurile perforante ale venei mamare interne și
ramurile
Bogateleperforante
anastomozealecu
venelor intercostale
rețelele posterioare.
venoase regionale( plexul
Batson, format din venele tributare vertebrale) explică
posibilitatea de diseminare metastatică în organele toracice,
abdominale și/sau pelvine.

Inervaţia glandei mamare şi a pielii


sunt intim conectate, amintire a originii
ectodermale a glandei mamare. Este
asigurată de :
- nervii cutanaţi – prelungirile ramurii
supraclaviculare din plexul cervical
superficial.
- nervii cutaneo-glandulari – omologi
plexului arterial şi derivaţi din ramurile
perforante ale nervilor intercostali.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Limfaticele.Au o importanta deosebita pentru ca reprezinta
principala cale de e x t e n s i e a p r o c e s e l o r neoplazice.
Limfaticele profunde ce colecteza limfa de la lobii glandulari converg
spre un colector circumareolar(plexul limfatic Sappey).De aici sunt
trei directii de scurgere a limfei: externa, interna si inferioară.
Calea limfatica principala(75% din fluxul limfatic) a mamelei
are directie externa, reprezentata prin 2-3 trunchiuri groase care
pleaca de la plexul limfatic areolar,inconjoara marginea inferioara a
pectoralului mare (unde se gaseste un ganlion: paramamar Sorgius),
perforeaza fascia axilara si se termina in ganglionii axilari.
Limfaticele interne iau nastere din partea interna a glandei,
traverseaza extremitatea interna a spatiilor intercostale si ajung la
ganglionii ce se afla de-a lungul vaselor mamare interne, apoi in cei
subclaviculari.
Limfaticele inferioare sau submamare se nasc pe fata
profunda a glandei. O parte din ele parcurg de-a lungul aponevrozei
muschiul pectoral si se varsa in ganglionii axilari. Altele traverseaza
pectoralul mare si merg intre acesta si pectoralul mic, varsandu-se in
ganglionii subclaviculari.Intre marele si micul pectoral a fost
identificat grupul ganglionar interpectoral (Rotter).

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Gnglionii axilari – drenează limfa din teritoriul sânului, membrului
superior şi peretelui toraco-abdominal.

Se disting 6 grupuri:
1. mamari externi sau toracici laterali sau axilari pectorali (5-10
ganglioni) divizat în două grupuri: subpectoral , în contact cu
digitaţiile muşchiului mare dinţat, de-a lungul arterei mamare
externe şi pectoral, de-a lungul marginii externe a muşchiului mare
pectoral;
2. brahial sau axilar lateral (1-6 ganglioni) aşezaţi pe faţa internă
a venei axilare de la tendonul muşchiului mare dorsal până la
vărsarea venei toracoacromiale;
3. subscapular sau scapular inferior (5-12 ganglioni) situaţi pe
peretele posterior al axilei de-a lungul vaselor scapulare inferioare;
4. central axilar (2-6 ganglioni) drenează cele trei grupuri
precedente, sunt cei mai mari, aşezaţi în grăsimea din centrul
axilei;
5. subclavicular sau apical axilar (6-12 ganglioni) – servesc ca
releu între toate grupurile precedente;
6. grupul interpectoral (Rotter) format din 1-4 noduli dispuși între
marele și micul pectoral, care drenează limfa direct către grupurile
central și subclavicular
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
Pentru a standardiza disectia ganglionilor , aceștia sunt dispuși pe 3
nivele:
NIVEL I -ganglionii situati inafara marginii externe a m.pectoral
mic,grup care cuprinde ganglionii mamari externi,subscapulari,ai
venei axilare si centrali axilari
NIVEL II -ganglionii retropectorali sunt ganglionii din centrul axilei
situati in spatele m. pectoral mic
NIVEL III -ganglionii suprapectorali,medial de muschi si care pot fi
indepartați numai daca se sectioneaza m.pectoral mic:ganglionii
subclaviculari.Varful axilei este marcat de ligamentul
costoclavicular(Halsted)si este locul unde vena axilara trece in torace
si devine vena subclaviculara.

UMF Gr. T. Popa, Iași


EXAMINREA SÂNULUI
 obligatorie cu ocazia oricărui
consult medical la o femeie și
trebuie să includă inspecția și
palparea ambilor sâni, precum și a
stațiilor ganglionare limfatice de
drenaj!
Tehnica examinării
Examinatorul se plasează
în fața pacientei și o examinează
pe rând în: ortostatism cu
brațele pe lângă corp, cu
memebrele superioare ridicate
deasupra capului, apoi cu trunchiul
aplecat în față clinostatism,
cu memebrele superioare în
prelungirea trunchiului, cu sau fără
contracția pectoralilor.

UMF Gr. T. Popa, Iași


INSPECȚIA urmărește : Mărimea sânilor
Simetria
Forma
Modificările cutanate( eritem, aspectul de
,,coajă de portocală’’ etc.)
Modificările sau scurgerile mamelonare
Retracția pielii
Pentru localizarea mai precisă a tumorii, sânul a fost împărțit în 5 cadrane printr-o
linie verticală mediomamelonară și una orizontală care trece prin mamelon : 1.
superoextern
2. inferoextern
3. superointern
4. inferointern
5.o linie circulară la 1 cm în jurul areolei
delimitează cadranul central

PALPAREA se va realiza cu fața palmară a degetelor, în toate cadranele,


bilateral. Se va examina cu atenție sânul de la marginea sternală spre claviculă,
lateral de latisimum dorsi, inferior până la teaca dreptului abdominal. Axila se
examinează ținând brațul ușor depărtat de trunchi , pătrunzând cu degetele
palpatoare până în vârful axilei. Se vor preciza pentru fiecare grup ganglionar :
Se palpează și ggl.
Subclaviculari,
Mărimea
Forma supraclaviculari și cervicali.
Consistența
Mobiliatea
Aderența la planurile supra- și
UMF Gr. T. Popa, Iași
subjacente
UMF Gr. T. Popa, Iași
Anomalii și vicii de
conformație ale sânului
 Anomalii numerice prin lipsă, rar semnalate, datorate opririi în
evoluție a crestei mamare în a 6-a săptămână din viața fetală . Se asociază
deseori cu malformații ale peretelui toracic, ale membrului superior sau ale
organelor genitale interne. amastie =lipsa glandei mamare
athelie=glanda este prezentă, lipsește
mamelonul și/sau areola

prin exces, mai frecvente, apar de-alungul


crestelor mamare, de la axilă până în regiunea inghinală. Clinic sunt
asimptomatice, dar la nivelul lor se pot dezvolta procese patologicei
nflamatorii sau neoplazice ca pe o glandă mamară normală.
polimastia=glande supranumerare( mai frecvent una sau două)
polithelia=existența mai multor mameloane, extraareolar sau
intraareolar. Se poate asocia cu anomalii de tract urinar, aparat
cardiovascular, stenoză pilorică, epilepsie etc.
Tratament: chirurgical pentru a evita dezvoltarea unui proces
patologic, inflamator sau neoplazic la acest nivel.

UMF Gr. T. Popa, Iași


UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Anomalii de formă – ptoza mamară =alunecare în bloc, pe
torace a glandei și a mamelonului.Se descriu 3 grade de ptoză
mamară, în funcție de poziția zonei areolo-mamelonare în raport
cu șanțul submamar:
GRADUL I GRADUL II GRADUL III
Mamelon la Mamelon situat Mamelon situat
nivelul șanțului sub acest sub acest șanț,
submamar șanț,orientat orientat inferior
anterior

Tratament:mastopexie

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Anomalii de volum
-Atrofia
mamară(micromastia)
-Hipertrofia mamară
-Anizomastia(dezv. Inegală)
Tratament: mamoplastie
-Asimetria sânilor

 Malformațiile mamelonului = congenitale/dobândite, secundare unor


procese inflamatorii supurative sau unor cicatrizări vicioase. În timpul alăptării
determină dificultăți de supt.Apar sub formă de:

1.Mamelon scurt, nereliefat, care permite


alăptarea după masaj ușor
2.Mamelon ombilicat, care apare mai proeminent
în centrul areolei, ce este subdenivelată; poate fi
corectat prin mamiloplastie
3.Mamelon invaginat, înfundat complet în
depresiunea areolocutanată; alăptatul este posibil
numai cu ajutorul pompei

UMF Gr. T. Popa, Iași


SCURGERILE MAMELONARE
Mamela secretantă și mamela sângerândă
-scurgerile mamelonare anormale=orice scurgere survenită în afara lactației
și care se traduce prin ,,mamelă sângerâdă„
-pot apare atât în afecțiuni benigne 10-50% din cazuri, cât și în cele maligne 2-
3%
-scurgerile pot fi sanguinolente(1/3 din cazuri), seroase sau serosanguinolente
-scurgerile pluriorificiale sunt, de obicei, reduse cantitativ, lactescente sau
seroase.Frecvent apar ca simptom de însoțire în diferite afecțiuni mamare.
-galactoreea poate fi de cauză iatrogenă( ex. Xanax, Verapamil,Methyldopa,
blocanți de receptori histaminici H2, contraceptive, anestezice, canabis,
anason, fenicul etc), neuroendocrină( ex. Prolactinom) , mai rar, fiind
secundară unor traumatisme, endocrinopatii( ex. Mixedem, Cushing,
Addison), insuficienței renale, cirozei alcoolice etc.
-scurgerile uniorificiale impun biopsia chirurgicală cu ex. anatomopatologic
care poate arăta o leziune benignă( ectazii, chisturi
ductale,mastoză,fibroadenom,adenom,papilom sau adenom dendritic), o
leziune,, border-line,,(papilomatoză, hiperplazie galactoforică activă) sau
aspecte de malignitate( carcinom,epiteliom papilar intragalactoforic sau
invaziv).

UMF Gr. T. Popa, Iași


Diagnosticul clinic -vârsta pacientei
-caracteristicele ciclului menstrual
-paritatea
-lactație
-debutul scurgerilor mamelonare și evoluția în timp
-tratamente anterioare
-afecțiuni asociate
Diagnosticul paraclinic
-ex. Citologic al secreției mamelonare( sensibilitate scăzută, rezultate fals
negative)
-mamografia utilă pentru a evidenția leziuni de mastoză, diverse mase
nepalpabile la examenul clinic sau a microcalcificărilor
-galactografia =obligatorie pentru scurgerile uniorificiale
-ex. Histopatologic al pieselor excizate chirurgical
- examene utile pt. precizarea etiopatogeniei (dozarea prolactinei, radiografie
de șa turceasca etc.)
Tratament
 Conservator -pt sindroame funcționale( supraveghere), scurgeri
iatrogene(întreruperea medicației, tratarea afecțiunii primare), mastoza
fibrochistică
 Medicamentos- tumori hipofizare(ergocriptină)
 Exereză/ supraveghere pentru leziunile benigne
 Supraveghere periodică/mastectomie subcutanată pt leziuni ,,border-line,,
 Intervenție chirurgicală cu viză oncologică(leziuni maligne)
UMF Gr. T. Popa, Iași
Mastodinia
 Mastodinia/mastalgia, durerea la nivelul sânului=cel mai frecvent simptom
descris în patologia mamară
 Poate fi uni-/bilaterală, predominnat în cadranele superoexterne, cu
intensitate mai mare premenstrual
 Frecvent întâlnită în preclimax și dispare la menopauză
 Etiologia se presupune a fi hormonală, legată de dietă( abuz de alimente
bogate în metilxantine) sau secundară tulburărilor secreției de prolactină

Mastodinia ciclică Mastodinia non-ciclică


De obicei bilaterală, difuză De obicei focală
Corelată cu ciclul menstrual Necorelată cu ciclul menstrual
Se remite o data cu debutul Frecvent cauzată de un simplu
menstruației chist.Poate prezenta, ocazional,
debutul unui neoplasm mamar

Nu necesită o evaluare specifică Necesită evaluare specifică


Mastodinia severă- analgezice Analgezice/Biopsie/Tratament
și/sau danazol 200 mg /zi sau chirurgical
tamoxifen 20 mg/zi

UMF Gr. T. Popa, Iași


BOLI INFLAMATORII ALE
SÂNULUI ȘI REGIUNII MAMARE
INFLAMAŢIILE ACUTE ALE SÂNULUI
Mastitele acute – procesul inflamator interesează ţesutul
glandular
 Mastita acută de lactaţie
 Mastita pubertăţii
 Mastita nou-născutului
 Mastita de menopauză
Paramastitele – procesul inflamator este localizat la nivelul
ţesutului conjunctivo-adipos înconjurător şi de susţinere
al glandei
 Supramastite (premamare)
 Inframastite (retromamare)

UMF Gr. T. Popa, Iași


a.1 Mastita acută de lactaţie

EtiopatogenieStafilococul auriu – cel mai frecvent agent etiologic.


Factori favorizanţi – microtraumatismele mamelonare provocate de
suptul nou-născutului, eroziuni, fisuri mamelonare.
Infecţia se propagă retrograd, pe calea canaleleor galactofore
(galactoforită) constituindu-se un abces la nivelul lobilor glandulari (abces
mamar).
Simptomatologie
o Creşterea în volum a sânului.
 Durere accentuată la mişcările braţului şi la palpare.
 Tegumente edemaţiate, calde, eritematoase.
 Scurgere mamelonara purulentă.
 Limfadenită axilară.
 Semne generale.

UMF Gr. T. Popa, Iași


Tratament
 1.Profilactic – igiena riguroasă a mamelonului şi a cavităţii bucale a
nou-nascutului.
 2.Conservator – în faza de debut
- întreruperea alăptării (20% din cazuri este bilaterală).
- golirea sânului pentru a evita staza.
- scăderea secreţiei lactate (cabergolina).
- antiinflamator local.
- antibioticoterapie.
-suspendarea compresivă a sânului.
 3.Chirurgical
În faza de constituire a abcesului.
Evacuarea puroiului prin incizii plasate şi adaptate localizării colecţiei

a2.Mastita nou-născutului – sânii apar ca ,,sticlele de ceas”; se


vindecă spontan sau poate evolua către supuraţie.
a3.Mastita pubertăţii – mai frecventă la băieţi; se vindecă
spontan.
a4. Mastita de menopauză – evoluţie subacută sau cronică; se
prezintă ca o tumefacţie dură, aderentă la tegumente, cu
adenopatie axilară; se practică sectorectomie sau
puncţie/excizie bioptică cu examen anatomopatologic
extemporaneu. UMF Gr. T. Popa, Iași
b.Paramastitele
b1. Abcesul premamar (supramastita).
 Proces inflamator localizat la nivelul ţesutului adipos premamar.
 Sunt prezente trenee de limfangită şi adenopatia axilară.

b2. Abcesul retromamar (inframastita).Localizat în masa adipoasă


retromamară. Se prezintă ca un abces “în buton de cămaşă”.
 Clinic – sân tumefiat, dureros, împins înainte, stare generală alterată.
 În şanţul submamar apare un burelet edematos şi fluctuent.
b3. Abcesul tuberos al sânului.Procesul infecţios se localizează la nivelul
glandelor sebacee ale areolei mamare.
b4. Flegmonul sânului
 Apare în infecţiile cu germeni virulenţi, la paciente cu deficienţe
imunologice.

UMF Gr. T. Popa, Iași


INFLAMAŢIILE CRONICE ALE SÂNULUI
A. Forme nespecifice
 Abcesul cronic – urmare a unei mastite acute netratate sau tratată
necorespunzător.
Clinic – tumoră mobilă, dureroasă, din care la puncţie se extrage puroi
Tratament – incizie/excizie, drenaj, antibioticoterapie
 Galactocelul – tumoră lichidiană ce conţine lapte alterat, apărută ca
urmare a blocării canalului galactofor şi contaminării conţinutului.
Tratament - excizie

UMF Gr. T. Popa, Iași


B. Forme specifice
 1.Tuberculoza sânului
– însămânţare pe cale hematogenă
Forme – localizată – abces rece
- diseminată (noduli multipli)
- pseudoneoplazică
Tratament specific tuberculozei + sectorectomie.

 2.Sifilisul mamar
Forme Şancrul mamar – fisură la nivelul mamelonului cu tendinţă
la distrucţia acestuia, nedureros, adenopatie axilară
Sifilidele – mici infiltraţii roz la nivelul tegumentelor şi
areolei
Gomele – în sifilisul terţiar; noduli duri, ulceraţi.
 3.Actinomicoza mamară
Sursa de contaminare este cel mai frecvent pulmonară.
Noduli multipli care au tendinţa de a conflua formând o masă tumorală
mobilă pe planurile profunde, dar aderentă la piele; prezintă o secreţie
gălbuie.
Tratament – sectorectomie

UMF Gr. T. Popa, Iași


LEZIUNI DISPLAZICE ALE

SÂNULUI
1.Mastoza fibrochistică (boala Reclus)=Leziune distrofică a sânului favorizată de factori hormonali
(hiperestrogenism), care apare cel mai frecvent în decada a 4-a de vârstă.
Anatomie patologică
- chisturi multiple, cu un conţinut brun-gălbui, inegale ce pot conflua
- scleroză difuză ce înconjoară chisturile
Simptomatologie
-Mastodinie – durere ciclică, care apare după ovulaţie şi cedează la menstruaţie
- Posibilă secreţie mamelonară
- Palpator se percep noduli diseminaţi, bine delimitaţi, de consistenţa fermă, de mărime
variabilă dând senzaţia palpatorie de “ciorchine de strugure”
- Adenopatia axilară nu este prezentă constant şi are caracter de benignitate
Tratament
Medicamentos
– sub 35 de ani, în fazele incipiente, forme circumscrise
- hormonoterapie - progesteron
- antiinflamatoare
- vitamine A,E,C
- blocanţi de estrogen-receptor (tamoxifen, raloxifen)
Chirurgical
- forme care nu răspund la tratament 6 luni/creştere rapidă în volum
- sectorectomie/mastectomie subcutanată cu examen extemporaneu al piesei
 2. Chistul solitar al sânului .Apare la femeile în preclimax.
Simptomatologie- tumoră mobilă bine delimitată, neaderentă la planuri, cu creştere rapidă, fără adenopatie
satelită.
Tratament- sectorectomia, dacă după evacuare prin puncţie chistul se reface.

UMF Gr. T. Popa, Iași


TUMORI BENIGNE ALE
GLANDEI MAMARE
Clasificare după originea tisulară:
 􀁹 conjunctive: lipoame, fibroame
 􀁹 epitelio-conjunctive: adenolipoame,
adenofibroame
 􀁹 epiteliale: adenoame, papiloame
intracanaliculare
 􀁹 heterotopice: condroame, osteoame
 􀁹 vasculare: angioame, angiosarcoame

UMF Gr. T. Popa, Iași


Forme anatomoclinice:

 1) Adenofibromul mamar-
cea mai frecventă tumoră benignă a sânului.
 Morfopatologie - structură epitelioconjunctivă:tumorete de
dimensiuni diferite, dure şi încapsulate, alb roşietice pe secţiune, cu
mici cavităţi chistice.
 Microscopic - membrana bazală e integră, cu proliferare epitelială
acino-ductală şi proliferare fibroasă pericanaliculară, cu sau fără
evolutie intracanaliculară.
 Clinic: apare între 20-30 ani, localizat în periferie, poate fi întâlnit şi
la bărbaţi.
 Imagistic: opacitate sau imagine hipoecogenă circumscrisă de
capsulă ecogenă, cu ax lung paralel cu pielea, vascularizaţie
normală, relativ compresibilă. Evoluează lent.Transformarea
malignă (sarcomatizare) e excepţională.

UMF Gr. T. Popa, Iași


Elastografie-
fibroadenom
mamar

UMF Gr. T. Popa, Iași


2) Tumoră Phyllodes e un fibroadenom
ce evoluează intracanalicular, cu arhitectură de „frunză de
ferigă” şi creştere rapidă, poate degenera în sarcom (10%).
􀁹 Etiopatogenie: mai frecvent la adolescente şi în premenopauză.
􀁹 Clinic: tumori cu evoluţie rapidă, de consistenţă fermă neomogenă, fără
adenopatii,fără semne cutanate.
􀁹 Imagistic: opacitate sau formaţiune hipoecogenă neomogenă cu „model
de ferigă”

UMF Gr. T. Popa, Iași


3) Adenomul mamar pur: proliferare epitelială (e rar). E întâlnit în forma
acinoasă sau tubulară.
4) Tumorile heterotopice (f. rare) se dezvoltă prin metaplazie (a ţesuturilor
locale) sau din incluziuni embrionare (teratoame). Pot suferi transformare
malignă.
5) Angioamele sunt tumori moi, confluente, imprecis delimitate, cu evolutie
lentă.Tratamentul este chirurgical, cu examenul histopatologic al piesei
anatomice.

STĂRILE PRECANCEROASE definesc un grup de afecţiuni care se


corelează cu un risc crescut de degenerare malignă.
Clasificarea Dupont – Page a riscului relativ(Rr)
1. Leziuni neproliferative (Rr mic 1,2 – 1,5 ) – displaziile chistice
2.Leziuni neproliferative fără atipii(Rr moderat 1,5 – 2,5) adenozele mamare
3. Leziuni proliferative atipice (Rr mediu 2,5 – 5,5) hiperplaziile ductale sau
lobulare atipice, mastita cu plasmocite
4. Carcinoamele in situ ductale sau lobulare, boala Paget (Rr 5,5 – 10 )

UMF Gr. T. Popa, Iași


Mastita cu plasmocite

Clinic – apare la paciente între 20 şi 30 de ani; are debut de tip


inflamator: inflamaţie localizată sau care cuprinde întreaga glandă
în urma căreia rămâne o tumefacţie neregulată, dureroasă ce
poate retracta mamelonul sau infiltra tegumentele; se însoţeşte
de o secreţie mamelonară sero-purulentă

Anatomie patologică : macroscopic tumoare galben-brună;


microscopic – infiltrat interstiţial limfoplasmocitar şi epitelii
atipice.

Tratament – mastectomia totală simplă.

UMF Gr. T. Popa, Iași


Boala Paget
Este o dermatoză care precede cancerul mamar şi prezintă leziuni microscopice specifice.
Anatomia patologică : descrie 2 grupe de leziuni :
1) cutanate, eczematiforme (cruste, congestie şi prurit) pe mamelon şi areolă,
evoluând spre ulceratie.Microscopie: pe biopsie cutanată se observă în epidermul eczematizat celule Paget
(mari, cu citoplasma clară, vacuolară, cu nuclei voluminosi, multipli nucleoli şi mitoze).
2) tumora, localizată frecvent central: cancer epitelial cu punct de plecare din
canalele galactofore.Microscopic: numeroase mitoze atipice, monstruozităţi nucleare, prezintă celule Paget.

Patogenie (ipoteze):
 a) discheratoza, frecvent precanceroasă, determină transformarea celulelor Malpighi în celule Paget,se pierd
legăturile intercelulare (desmoliza), determinând diseminarea neoplazică.
 b) boala debutează ca o tumoră a epiteliilor glandulare, leziunile cutanate fiind secundare.

Clinic:
 􀁹 apare la femei între 40-60 ani, afecţiunea fiind frecvent unilaterală.
 􀁹 debutează ca o eczemă cutanată, cu vegetaţii cornificate, evoluând spre ulceraţie

policiclică, pruriginoasă, nedureroasă, cu evoluţie lentă (în ani).


 􀁹 cicatrizarea poate determina retracţia mamelonului şi, în timp, se remarcă apariţia formaţiunii tumorale.
 􀁹 adenopatiile axilare pot fi prezente.

Diagnosticul se stabileşte pe elementele clinice şi pe biopsia de piele şi tumoră.

Diagnosticul diferential se face cu:


 􀁹 leziuni luetice (goma ulcerată)
 􀁹 leziuni de lupus eritematos
 􀁹 TBC
 􀁹 psoriazis

Tratamentul e chirurgical:
 - în etapa în care nu există adenopatii axilare: mastectomie totală cu iradierea regiunii pectorale,
 - dacă există adenopatii, se face mastectomie radicală şi radioterapie
UMF Gr. T. Popa, Iași
TUMORI MALIGNE
A. SARCOMUL MAMAR
Tumora cu incidenţă scăzută; apare în
jurul vârstei de 40 de ani;dezvoltată din
stroma glandulară
 Clinic – tumoră ce deformează sânul, care
apare boselat, cu tegumente subţiate şi
congestie venoasă; pot fi prezente eroziuni
tegumentare, retracţie mamelonară
 Diseminează pe cale hematogenă (lipseşte
adenopatia axilară!)
 Tratament – mastectomie totală
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 B. CANCERUL MAMAR
Prezintă incidenţă crescută între 40 şi 70 de ani (preclimax şi postclimax). La
femei este prima cauză de deces prin cancer, urmat de cel gastric şi de col
uterin.

FACTORI DE RISC
VÂRSTA
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE DE CANCER
MAMAR
STĂRI PRECANCEROASE
FACTORI ENDOCRINI ENDOGENI
TERAPIA CU ESTROGENI
MENARHA PRECOCE
MENOPAUZĂ TARDIVĂ
PARITATEA
GREUTATEA
DIETA
EXPUNEREA LA RADIAȚII

UMF Gr. T. Popa, Iași


Anatomie patologica

Macroscopic se poate prezenta în:


 1) forma nodulară: nodul dur, prost
delimitat, alb-gălbui.
 2) forma schirogenă: placard nodular
cu o mare retracţie fibroasă adiacentă.
 3) forma encefaloidă: de consistenţă
moale şi friabilă, ca a ţesutului cerebral.
 4) forma coloidă: tumoră moale dar cu
cavităţi cu lichid gelatinos.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Forme anatomoclinice :

Mastita acută carcinomatoasă


Este o formă extrem de gravă, cu evoluţie rapidă care evoluează sub masca unui proces inflamator
acut. În funcţie de circumstanţele de apariţie, întâlnim:

Mastita carcinomatoasă de lactaţie – apare în cursul alăptării cu simptomatologia unei


mastite acute de lactaţie ( tumefacţia sânului, roşeaţa locală, temperatură locală crescută)

Mastita acută/subacută în afara lactaţiei – apare la tinere; se insoţeste de adenopatie


axilară şi metastazează precoce

Cancerul mamar în sarcină se intercondiţionează negativ, evoluţia cancerului accelerându-se cu


precocitatea vârstei la care se pproduce apariţia.

Cancerul chistic este o tumoră elastică cu conţinut brun. Pe secţiune apar vegetaţii intrachistice.

Cancerul encefaloid este o tumoră moale, cu aspect de fluctuenţă, e frecvent la tinere, poate
determina ulceraţii.

Cancerul schiros reprezintă o atmosferă de proliferare conjunctiva, având mai multe forme :
􀁹 schir atrofic, la femeile în vârsta, evoluează lent, în 10-15 ani, cu retractia mamelonara, a
întregului sân şi a peretelui toracic
􀁹 schir pustulos: noduli multipli subcutanati, descrişi ca noduli de permeaţie(diseminare
intraglandulară) duri, nedureroşi. Ulcerează şi se infectează, dând un aspect supurativ. Invazia se face pe
cale limfatică.
􀁹 schir în chiurasă prezintă o platoşă conjunctivă ce realizează invazia peretelui
toracic,evoluând mai rapid ca celelalte forme.
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Diagnosticul clinic

Anamneza – se vor căuta factori de risc, data apariţiei primului


simptom, antecedente familiale de cancer de san etc.
Examenul clinic
 Inspecţie – modificări de formă şi volum, simetrie

- aspectul tegumentelor: ulceraţii, “coajă de


portocală”, congestie venoasă, retracţii mamelonare, aderenţa
spontană la tumoră
 Palpare – aderenţa la tegumente provocată, manevra Tillaux,
dimensiunile tumorii, localizare, consistenţa, delimitare,
adenopatii axilare şi supraclaviculare, scurgere mamelonară
 Se va examina cu aceeasi atenţie şi sânul contralateral!

Pledează pentru malignitate : duritatea tumorii, conturul


difuz, neregulat, fixitatea în parenchim, aderenţa la
tegumente, retracţia mamelonară, adenopatia satelită
cu noduli duri,mari >0.5 cm, nedureroşi uneori
confluenţi
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Diagnosticul paraclinic

Mamografia
Semne de malignitate – aspect neomogen, neregulat, spiculiform, haloul
peritumoral, îngroşarea tegumentelor supraiacente,retracţia,
microcalcificările,

Ecografia
Tumora neregulată, hipoecogenă, neomogenă, atenuare posterioară, halou
ecogen

IRM
Evidenţiază angiogeneza tumorală, dar are o specificitate redusă
Biopsia
Stabileşte cu certitudine diagnosticul
 - Puncţie aspirativă sensibilitate 90%
 - Biopsie excizională 98% sensibilitate

Markerii tumorali
Au valoare prognostică numai dacă sunt iniţial crescuţi!
CA-15.3; ACE; alfa-fetoproteina
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Stadializarea
Utilizează sistemul T N M care evaluează independent
tumora, ganglionii şi metastazele.
 T 0 - tumora primară nu poate fi identificată
 T 1 - tumora mai mică de 2 cm
 T 2 - tumora între 2 şi 5 cm
 T 3 - tumoră mai mare de 5 cm
 T 4 - tumoră fixată la tegumente sau peretele toracic
 N 0 - ganglionii axilari fără metastaze
 N 1 - ganglionii axilari cu metastaze dar mobili
 N 2 - ganglionii axilari cu metastaze, confluenţi, fixaţi
 N 3 - ganglionii supraclaviculari cu metastaze, sau
edemul braţului
 M 0 - fără metastaze la distanţă
 M 1 - cu metastaze la distanţă
UMF Gr. T. Popa, Iași
Stadializarea cancerului (diagnostic
stadial):
 Stadiul 0 : Tis N0 M0
 Stadiul I : T1 sau T2 cu N0 sau N1a şi M0
 Stadiul II : T1 sau T2 cu N1b şi M0
 Stadiul III : oricare T, N2 sau N3 şi M0
 Stadiul IV : oricare T, oricare N cu M1

Evoluţie
Extensie locală – invadează ţesuturile
învecinate, peretele toracic, tegumentele
Extensie regională pe cale limfatică – ggl axilari,
supraclaviculari, mamari interni
Metastazare – plămân, creier, oase, ficat
UMF Gr. T. Popa, Iași
 TRATAMENTUL CANCERULUI DE
SÂN
Este complex, stadial şi multimodal, cu
mijloace aplicate simultan sau
secvenţial
- Chirurgical – de exereză (radicală,
conservatoare, oncoplastică)
- Chimioterapie
- Radioterapie
- Hormonoterapie
- Imunoterapie

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Chirurgia radicală – mastectomiile
radicale.Extirpă ţesutul tumoral împreună
cu limfoganglionii axilari
 Operaţia Hallsted – extirpă sânul în bloc
cu muşchii pectorali, fasciile pectorală şi
interpectorală, ggl. axilari
 Operaţia Patey – extirpă pectoralul mic
 Operaţia Madden – conservă ambii
pectorali
 Operatia Trestioreanu – extirpă micul
pectoral şi abordează axila printr-o breşă în
marele pectoral
 Operatia Chiricuţă – “himerizarea
pectoralilor”
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Chimioterapia

Indicaţiile sale în terapia cancerului mamar sunt:


 - prevenirea diseminărilor neoplazice perioperatorii
 - conversia stadială a tumorii în vederea terapiei radicale
 - paleative: frânarea evoluţiei formelor depăşite.

Poate fi aplicată preoperator (neoadjuvantă) sau postoperator


(adjuvantă), pe cale orală, iv,intraarterială, locală (pleură,
peritoneu), ca monoterapie sau polichimioterapie (AC sau CMF,
în 4-6 cure de 3-5 zile, timp de 3-6 luni. Medicaţia uzuală constă
în:
􀂾 antimetaboliţi: 5-fluorouracil (F), capecitabina,
gemcitabina
􀂾 ciclofosfamidă (C),thio-TEPA, azotiperită
􀂾 metotrexat (M), melphalan, doxorubicină (A),
farmorubicină, bleomicină,
􀂾 vincristyn
􀂾 taxani: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)
UMF Gr. T. Popa, Iași
 Radioterapia
 Indicaţiile sunt curative (cazurile operate conservator, std II, III) sau paleative
(std. IV).
 Realizează iradierea întregulului sân şi axilei (± regiunii supraclaviculare) prin
aplicarea de energie externă (40-60 Gy sau 4-6000 R) pe tumoră şi 30 Gy / 3000
R pe axilă, pre’ sau postoperator (neoadjuvantă, respectiv adjuvantă), ca:
􀂾 roentgenterapie (azi rareori folosită)
􀂾 telecobaltoterapie
􀂾 terapie cu energii înalte (accelerator liniar)
􀂾 iradierea parţială (curieterapie interstiţială, MamoSite)
 Ţintirea se poate face ca terapie:
- geometrică (carteziană) planificată după datele antropometrice
- conformaţional-tridimensională planificată după tomografie
computerizată
- conformaţională cu intensitate modulată
 Este posibilă şi iradierea conformaţională sectorială.
 Iradierea internă (brahiterapia) reprezintă o alternativă în terapia stadiilor
incipiente (ca şi cea externă sectorială):
􀂾 brahiterapie interstiţială prin implantare de ace periodic conectate la
sursă
􀂾 brahiterapie intracavitară prin inserţia la sfârşitul sectorectomiei, în
cavitatea restantă a unui balon conectabil la sursă.

UMF Gr. T. Popa, Iași


 Hormonoterapia.Presupune întreruperea completă a acţiunii tisulare a estrogenilor
(doar dacă tumora exprimă estrogen receptoripeste 60%!), care se realizează prin:
􀂾 blocanţi de EstrogenReceptori (ER): tamoxifen (Nolvadex, Tamoneprim), raloxifen
(Evista)
􀂾 inhibitori de aromatază (enzimă tisulară ce converteşte precursori în estrogeni):
anastrozol,letrozol, examestan
􀂾 analogi de LH-RH
􀂾ovariectomie bilaterală convenţională sau laparoscopică sau pe cale radiologică
prin iradiere ovariană cu reperaj ecografic)
􀂾 ± suprarenalectomie bilaterală (convenţională sau laparoscopică, impune
substituţie cortizonică pe viaţă!!)
􀂾 ± hipofizectomie (chirurgicală sau prin implantare de ace de Ytriu transsfenoidal)
 Se aplică în cazul tumorilor ER pozitive, la paciente până la menopauză şi 5 ani după aceasta.

 Imunoterapia
 Nespecifică:
 - vaccinoterapie (BCG; Polidin, corynnebacterium, Cantastim)
 - imunostimulante (Isorelle, Isoprinosine)
 - interferoni
 - citokine (interleukine 2,6, 10)
 Specifică – Anticorpi monoclonali (pt anumite tipuri de cancer agresiv, metastatic):
 - antireceptor HER2 – trastuzumab (Herceptin)
 - antifactor angiogenetic VEGF – bevacizumab (Avastin)
 - antifactor EGF şi antireceptor HER1 – lapatinib (Tyrverb

UMF Gr. T. Popa, Iași


UMF Gr. T. Popa, Iași