Obstetrică – Ginecologie

= Subiecte Rezolvate =

1. Uterul – anatomie, vascularizație, inervație, funcții

Uter = pungă gestatorie = organ cavitar, predominant muscular; asigură nidația și dezvoltarea
oului/embrionului/fătului, expulzia fătului și anexelor fetale în timpul nașterii.

Se manifestă prin descuamare ciclică menstruală, iar în sarcina ca pungă gestatorie; poate fi
sediul unor leziuni benigne/maligne.

Forma = trunchi de con, turtit antero-posterior; prezintă o bază mare, o bază mica, un istm care
împarte organul în doua zone: corpul (superior) și colul (inferior).

Dimensiuni – nulipare L = 6 cm, l = 4 cm la bază și o grosime de cca. 2 cm; multipare – cresc

toate cu 1 cm; nulipare – corp și col aprox. egale, făt și copil – colul e mai mare; multipare –
corpul este 2/3 din uter.

Consistența – moale, elastică, mai scăzută după naștere.

Greutate – 50-70 grame

Topografie – situat în cavitatea pelvină, între rect și vezica urinară, deasupra vaginului; colul
uterin are o porțiune situată în bazin și una care pătrunde în vagin; uterul e acoperit de seroasa
peritoneală.

Poziție – ușoară anteversie față de bazin, colul se sprijină pe peretele vaginal posterior.

Mijloace de fixare – de suspensie (ligamentele largi, rotunde, antero-posterioare, uterolombare,

peritoneul), de susținere (planșeul musculoperitoneal, raporturile cu organe învecinate – rect,
vezica). Istmul și colul uterin adera anterior la vezica, prin țesutul pelvisubperitoneal.

Vascularizație – arterială: arteră uterină (din hipogastrică, dintr-un trunchi comun cu arteră
ombilicală) se împarte în arteră tubară internă și un ram anastomotic pentru arteră ovariană;
arteră lomboovariana (din aorta, se continuă cu arcadă ovariană; se anastomozează cu ramul
din arteră uterină); arteră ligamentului rotund, artere din ligamentele uterosacrate.

– venoasă: caudal sângele e colectat de venă uterină (se varsă în hipogastrică) și

cranial plexul lombo-ovarian, drenat la stânga în venă renală și la dreapta în
cava inferioară.
– limfaticele: 3 stații ganglionare ( I – ggl pelvisului, ÎI – ggl iliaci comuni,
promontorieni, presacrati, III – ggl juxtă-aortici)

Inervația – plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) și plexul ovarian – simpatică;
nucleul parasimpatic pelvin – parasimpatica.

1
Receptori – durere, presiune (Meissner, Merkel, Vater-Pacini), termici (Krause, Ruffini),
chemoreceptori.

2. Ovarul – anatomie, vascularizație, inervație, funcții

Ovarele au formă ovoidală, ușor turtite, asemenea migdalelor verzi. Au o margine
anterioară pe care se insera mezo-ovarul, o margine posterioară sau liberă, 2 fete, internă
(tubara) și externă (parietală) și 2 extremități, superioară (tubara) și inferioară (uterină).
Sunt situate în pelvis, neacoperite de peritoneu. Prezintă epiteliu germinativ, zona corticala,
zona medulara.

Vascularizatie – arterele: arteră ovariană, care se anastomozează cu o ramură a arterei

uterine.

– venele: venă utero-ovariană sau lombo-ovariană care se varsă la stânga în

renală și la dreapta în venă cava inferioară.

Inervatia: plexul ovarian care da ramuri centripete, centrifuge/ simpatice și parasimpatice.

Funcțiile ovarului: formarea și creșterea foliculilor ovarieni, ovulația, funcția endocrină

(sinteză și deversarea de mediatori).

3. Funcția menstruală – ciclul endometrial

Menstruația = scurgeri fiziologice, sanguinolente, de mucus și detritus celular endometrial
superificial care au loc ciclic.

Stadiul proliferativ – grosimea endometrului crește progresiv, de la 1 mm la 3-5 mm în

timpul ovulației; glandele devin mai sinuoase, cresc numeric; stroma devine mai laxă; la
nivelul epiteliului de suprafață se află celule ciliate cu structura similară celor secretorii dar
care sunt prevăzute cu vili; celulele stromale sunt imature; nucleul e ovoid cu 1-2 nucleoli;
membrană este ondulată și prezintă zone cu neregularități = margini de condensare.

Stadiul secretor – devin mai evidente cele 3 zone ale endometrului (bazală, spongioasă și
compactă, ultimele 2 = stratul funcțional); după 36 de ore de la ovulație se conturează cel
mai bine aspectele histologice specifice ovulației; în următoarele 6 zile există secreție
maximă în lumenul glandular; această e perioada optimă implantării oului, grosimea
endometrului = 5-6 mm; după ziua a 9-a apar evidente mitozele din stroma și infiltrarea
limfocitară a acesteia.

Stadiul premenstrual – glandele endometriale sinuoase își golesc secreția, crescând fluidul
tisular; endometrul își reduce grosimea, apare un infiltrat polimorfonuclear la nivelul
stromei = stare de pseudoinflamatie; zona superficială se dezintegrează; urmează
vasoconstricție marcată cu 4 până la 24 ore înainte de menstruație; microscopic se observă
coșulețe nucleolare cu rolul de a pregăti endometrul pentru nidație.

Stadiul menstrual – ischemie generalizată, vasoconstricție, datorate acțiunii

prostaglandinelor; arterele spiralate se relaxează treptat și apar hemoragii la nivelul lor;
descuamarea determina eliminarea dispozitivelor venoase pe când distructia arterială
interesează doar arteriole sinuase și capilare nutritive, fără glomeruli.

2
 4. Fecundația – definiție, mecanisme de producere
= totalitatea fenomenelor biologice, cîto-genetice, biochimice și imunologice care duc la
crearea unui nou individ denumit ou/zigot, ce pornește de la 2 celule înalt specializate,
echivalente (haploide) = celule sexuale mature/gameții.

Oul/zigotul = diploid, are cariotipul speciei; rezultă din contopirea celor 2 celule sexuale
mature, prin fuzionarea elementelor nucleare și citoplasmatice.

Mecanismul fecundatiei cuprinde 3 timpi:

1) Întâlnirea celor 2 gameți
a) Spermatozoidul
 Ascensiunea: după depunerea în vagin, spermatozoizii ascensioneaza prin colul uterin
(mediu alcalin propice), uter, trompe, datorită mobilității lor, cu o viteză de 2-3 mm/min,
parcurgând 20 cm de la orificiul extern al colului până la porțiunea ampulara a trompei în 2
ore.
 Capacitatia: modificările pe care le suferă un spermatozoid pentru a avea loc fecundația;
el trebuie să fie maturizat și capacitat morfofuncțional.
b) Ovulul
 Ovulatie: ponta ovulara determina expulzarea din foliculul matur a ovulului care este
înconjurat de corona radiată (suferă și ea capacitatie) ale cărei celule trimit punți
citoplasmatice până la membrană ovulara, prin intermediul cărora se realizează un schimb
nutritiv și un contact cu mediul tubar, cu mediatorii hormonali și parahormonali.
 Captare tubara: există mai multe teorii (se realizează contactul dintre infundibul și
suprafață ovarului prin acțiunea mezosalpinxului și contracția ligamentului propriu al
ovarului SAU se constituie o bursă ovarica și are loc captarea ovarului cu ajutorul fimbriei
etc); procesele sunt hormonodependente; ovarul este releu principal; contopirea ovulului
cu spermatozoidul se realizează în porțiunea ampulara sau joncțiunea ampulo-istmica a
trompei.
2) Pătrunderea spermatozoidului în ovul – al 2-lea timp al fecundatiei; ovulul este
înconjurat de un număr mare de spermatozoizi; acrozomul spermatozoidului capacitat are
activitate enzimatică hialuronidazica și tripsinica și penetrează corona radiată, zona
pellucida și membrană plasmatică ovulara; odată ajuns în protoplasmă va declanșa
modificări la nivelul ovulului (expulzarea unui lichid albuminos – fenomen de
deutoplasmoliza; împiedică penetrația celorlalți spermatozoizi).
3) Fuzionarea elementelor celulare nucleare și citoplasmatice – după penetrație și
deutoplasmoliza cei 2 pronuclei, mascul și femel migrează unul spre altul, își pierd
membrană nucleară și își contopesc masă cromatică sub formă stelată (steaua ecuatorială)
restabilind numărul de cromozomi, formând oul/zigotul. Fecundația e completă în
metafaza primei diviziuni a oului (stadiul de 2 blastomere).

5. Circulația fetală în cadrul embriogenezei

Prima circulație (omfalo-mezenterica) – imediat după ovoimplantatie până în săptămâna a
6-a intrauterină. Reprezintă circulația dintre embrion și veziculă ombilicală. Inima
primitivă a embrionului pompează sânge spre veziculă ombilicală; se realizează schimb de
substanțe și gaze.
3
 A două circulație (feto-placentară, corio-alantoidiana/hemo-coriala) durează până la
naștere; lipsește circulația pulmonară; cordul fetal prezintă cele 4 cavități; circulația se face
astfel: sângele oxigenat, încărcat cu substanțe nutritive este adus de la placentă la făt prin
venă ombilicală; o parte din sângele arterial se amestecă cu sângele din venă porta,
îndreptându-se spre ficat, celalaltă parte trece prin canalul venos Arantius și se amestecă cu
sângele din venă cava inferioară, de unde se îndreaptă spre atriul drept prin orificiul Botal,
trece în atriul stâng și apoi în ventriculul stâng, în aorta și tot organismul fetal,
reintorcandu-se la placentă prin arterele ombilicale. O mică parte trece din atriul drept în
ventriculul drept și se îndreaptă spre plămâni; sângele fetal nu este integral arterial sau
venos; organele care primesc cel mai mult oxigen sunt ficatul, inima, creierul, membrele
superioare.

A treia circulație (definitivă) se stabilește la naștere, odată cu primul inspir, cu declanșarea

ventilației pulmonare. Se obliterează orificiul Botal și canalul arterial ; venă ombilicală și
canalul venos Arantius se transformă în ligamente hepatice; arterele ombilicale devin
ligamente vezico-ombilicale laterale.

6. Diagnosticul de sarcină în primul trimestru

Semne importante: amenoreea; modificări de la nivelul uterului.

Amenoreea – semn de sarcina la femeia tânăra, cu menstruație normală și la care nu se

decelează altă cauza; mai puțîn semnificativă la femeile cu ciclu neregulat.

Modificări la nivelul uterului: colul uterin, că și vulga și vaginul devine violaceu, moale,
catifelat; corpul uterin își mărește volumul (6 săpt – mandarină; 2 luni – portocală); formă
uterului – triunghiulară, aplatizată A-P, devine globulos, moale, umple fundurile de sac
laterale (poate fi atins prin acestea – semn Noble); consistentă este din ce în ce mai moale,
păstoasă, ulterior elastică.

Subiectiv: greață, vărsături, congestie mamară, polakiurie, poliurie, constipație, senzație de

oboseală.

Obiectiv: pigmentarea tegumentelor, modificări mamare (mărirea sânilor, apariția

tuberculilor Montgomery), leucoree, varice, hemoroizi, excitabilitatea uterului și răspunsul
la ocitocina (diferențiere față de tumori uterine).

7. Durata normală a sarcinii și stabilirea datei probabile a nașterii

Perioada de gestație = 266 zile; calcularea se face adăugând la dată ultimei menstruații
(U.M.) 10 zile și apoi cele 9 luni calendaristice.

Regulă lărgită a lui Naegele – de la dată U.M. se scad 3 luni și se adaugă 7 zile + 1 an.

Formulă MacDonald – (înălțimea uterului x 2)/7 = vârstă uterului în luni lunare; (înălțimea
uterului x 8)/7 = vârstă sarcinii în săptămâni.

Formulă Jonson – aprecierea greutății fătului în funcție de înălțimea uterului și situația

craniului fetal.

4
 Formulă Aburel – se scad 10 zile de la dată U.M. și se adaugă 9 luni solare.

8. Diagnosticul paraclinic al sarcinii

I. Dozarea HCG:dozare urinară(inhibiția aglutinării LATEX – sensibilitate la 500-800
mUI/ml; hemaglutino-inhibare cu atc monoclonali de grup alfa-beta HCG sau beta-HCG –
sensibilitate 150-250 mUI/ml; teste enzimatice de imunoabsorbtie/ELIȘ A – 10-50
mUI/ml); dozare plasmatică(a grupului alfa-beta și beta-HCG prin tehnică atc monoclonali
radioimunologica; tehnică chemiluminiscentei).
II. Ecografia
Primul trimestru – are imp la 8 sapt de gestație; permite evidențierea sarcinii, evaluarea
vitalității embrionare (lungimea cranio-caudală, bătăile cordului embrionar, mișcări active);
eco convențională transabd/eco endovag. Sacul gestational intrauterin este vizualizat că un
embrion măsurabil (la 8 S.A. – 17 mm).
Trimestrele ÎI și III de sarcina – eco se practică în trim ÎI (între 20-24 S.A.), în trim III (30-33
S.A.), spre termen sau la termen. Permite studiul morofologic, localizarea placentei,
prezentatie, estimare ponderală, profil biofizic fetal Manning, depistarea anomaliilor feto-
anexiale etc.

Altele: ECG fetală, diagnostic radiologic, teste clasice de sarcina (temp bazală, citologie
vaginală, test cu prostigmina, progesteron, estrogen, dozări hormonale).

9. Modificările tractului genital în cursul sarcinii – corpul uterin

Dimensiuni – hipertrofia masei musculare și vasculare, metaplazie și hiperplazie; fibrele
musculare cresc în lungime de 10-40 ori și în diametru de 3 ori.

Greutate – de la 50 g la 900-1200 g

Capacitate – 2-3 cm3; la termen – 4-5 litri

Grosimea pereților – inițial se îngroașe prin hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare

dar ulterior se subțiază progresiv; de la 8 mm în afară sarcinii ajunge la 25 mm (luna IV) și
6-10 mm la termen.

Consistentă – păstoasă în primele 2 luni, ulterior elastică

Înălțimea – crește progresiv, cu cca. 4 cm/luna; fundul uterin la sfârșitul lunii ÎI depășește
cu puțîn marginea superioară a simfizei, la 4 luni și jumătate ajunge la ombilic, la 7 luni
este la ½ distanță dintre ombilic și apendicele xifoid, la 8 luni și ½ atinge apendicele xifoid;
în ultimele 2 săptămâni de gestație fundul uterin coboară cu 2-3 cm, ușurând respirația și
circulația.

Formă – în primele 8 săptămâni diametrul A-P crește mai rapid în raport cu cel
longitudinal și transversal iar formă să este sferică, ulterior ia formă ovoidala; trecerea de la
formă piriform-sferică la cea cilindric-ovoidala = conversie (în luna V).

Rapoartele uterului - la termen, are raport anterior cu peretele abdominal, posterior cu

coloana vertebrală, aorta, venă cava, mușchii psoasi, fundul uterin cu colonul transvers și

5
 stomac, marginea dreapta cu cecul și colonul ascendent, marginea stânga cu ansele
intestinului subțire și colonul descendent.

Structura uterului: seroasa se hipertrofiaza concomitent cu mușchiul; musculatura

(miometrul) extern – fibre cu direcție transversală, mediu – dispoziția plexiforma a fibrelor,
intern – fibre dispuse circular, formând inele în jurul uterului; mucoasa (endometrul) – din
momentul fecundatiei și implantării oului se numește caducă; stroma devine edematoasă,
apar celule deciduale, mari ce comprimă tubii glandulari; după implantare se reepitelizeaza
soluția de continuitate prin care a pătruns oul; se evidențiază 3 caduci: bazală/interutero-
placentară, ovulară (învelește oul), parietala.

Vascularizatia: după implantare, arteriolele spiralate progresează spre suprafață; pe

măsură ce uterul crește își pierd aspectul spiralat, devenind rectilinii; fluxul sanguin crește
progresiv ajungând la 500-700 ml/min.

Contractilitatea: din trimestrul I apar contracții Braxton-Hicks, nedureroase, sporadie, de

intensitate mică < 25mmHg.

10.Modificările tractului genital în cursul sarcinii – colul uterin

Menține cavitatea uterină închisă pe parcursul sarcinii, dilatandu-se în travaliu. Volumul și
formă să rămân nemodificate până la începerea travaliului; consistentă se reduce progresiv;
odată cu creșterea uterului în dimensiuni și ascensionarea să în cavitatea abdominală, colul
uterin este deplasat în sus; în ultimele luni de sarcina e deplasat posterior, înspre
concavitatea sacrului; orificiul extern rămâne închis la primipare însă la multipare este
întredeschis.

Structura este predominant conjunctivo-elastică; fibrele musculare sunt dispuse circular.

Secreția glandelor endocolului realizează în cursul sarcinii un dop gelatinos care obturează
canalul cervical în preajma nașterii.

Aspecte colposcopice: deciduoza colului uterin sub formă de boseluri, ulcerații, formățiuni
poliploide; polipul decidual ce corespunde unei eliminări spontane de caducă (indică un
avort/sarcina ectopica, dar poate fi prezent și în sarcina normală).

Colpocitologie: predomină celulele bazofile; apar celule naviculare; modificări de formă și

dispoziție ale cromatinei, nuclei aflați în picnoza.

11.Modificările tractului genital în cursul sarcinii – glandele mamare

Modificările glandelor mamare sunt dependențe de steroizii sexuali, prolactina placentară
și hipofizara, hormonul lactogen placentar. Estrogenii stimulează dezvoltarea canalelor
galactofore, progesteronul determina formarea acinilor glandulari. Steroizii sexuali
stimulează formarea celulelor secretorii și mio-epiteliale dispuse în jurul canalelor
galactofore. Fazele de dezvoltare sunt:
1. Mamogeneza – pe durata primelor 3-4 luni.
2. Colostrogeneza – apare secreția de colostru la nivel mamelonar; nivelurile mari de
estrogen și progesteron inhibă acțiunea prolactinei asupra glandei și deci împiedică
declanșarea lactației.

6
 Lactogeneză – după naștere, odată cu scăderea nivelului de estrogen și progesteron.

12.Nașterea normala – definiție și elementele mobilului fetal

Parturitia = totalitatea fenomenelor complexe care duc în final la expulzarea produsului de
concepție (făt + anexe) din pungă gestatorie în mediul exterior, prin filiera pelvi-genitală.

Parametrii nașterii: mobilul fetal (dimensiuni, așezare în pungă gestatorie), filiera pelvi-
genitală (bazinul osos cu dimensiuni, înclinații, axe; bazinul moale), participarea pungii
gestatorii la actul parturitiei normale.

Mobilul fetal – 3 segmente de luat în considerație:

Craniul – nu e partea cea mai voluminoasă; dpdv obstetrical interesează boltă craniană și
masivul facial. Boltă formată din 2 oase frontale, 2 parietale, oase temporale, occiput,
separate de șuturi liniare care se unesc la nivelul fontanelelor largi și depresibile (sutură
sagitală – rădăcina nasului până la occiput; sutură coronală – separă frontalii de parietali;
sutură lambdoida – separă parietalii de occiput; fontanelă anterioară/marea
fontanelă/bregma; fontanelă posterioară/mică fontanelă/lambdoida). Masivul facial –
partea inf a oaselor frontale + orbite, nas, oase malare, maxilare. Ovoidul cefalic prezintă
diametru mare A-P/occipito-frontal, diametrele transversale (biparietal, bitemporal).
Craniul fetal este mobil în raport cu coloana vertebrală, acest lucru este necesar depășirii
obstacolelor, mai ales la nivelul canalului osos al bazinului. Circumferința mare = 38 cm,
mică = 33 cm.

Umerii și trunchiul – diametrul transvers biacromial = 12,5-13 cm, redus la 9,5 cm prin
tasare; diametrul sterno-dorsal = 9 cm.

Pelvisul – diametrul bitrohanterian = 9 cm; diametrul sacro-pretibial = 12-13 cm, redus la

9,5 cm. La termen: braț = 9,5 cm, antebraț = 8 cm, coapsă = 10,5 cm, gamba = 11,5 cm;
greutate 3000-3500 g.

13.Filiera pelvi-genitală – bazinul osos

Strâmtoarea superioară – formă ovalara, rază anterioară 6 cm, arc posterior deformat la
mijloc de promontoriu, formând 2 depresiuni (sinusurile sacro-iliace); diametrele antero-
posterioare (promonto-suprapubian 11 cm, promonto-mipubian, promonto-subpubian 12
cm), diametre oblice (12 cm), diametre transverse (maxim 13,5 cm, mediu/obstetrical 13
cm, transvers anterior/Kehrer 12 cm).

Strâmtoarea mijlocie – diametru A-P 11,5-12 cm; diametru transvers bisciatic 11 cm.

Strâmtoarea inferioară – plan care trece prin vârful coccisului, ligam sacro-tuberozitar,
marginea tuberozității ischiatice, simfiza pubiană; diam A-P 11 cm, transvers biischiatic 11
cm.

Excavatia pelviană ce prezintă un perete anterior alcătuit din 2 jumătăți care se unesc
formând simfiza pubiană; perete posterior – triunghiular cu baza în sus (10 cm); pereții
laterali.

Axele bazinului – bazinul la gravide este înclinat înainte față de coloana vertebrală.

7
 Axul strâmtorii superioare/axul de angajare – unește ombilicul cu coccisul.

Axul strâmtorii inferioare/axul de degajare – aproape vertical, de la promontoriu la anus;

unghi de 100ᴼcu primul ax.

Axul excavației e o linie curbă formată din unirea centrelor planurilor celor 3 stramtori.

Situația și orientarea generală a bazinului obstetrical – bazinul osos obstetrical are formă
unui cilindru încovoiat, cu perete anterior de 4,5 cm înălțime/simfiza pubiană, posterior
10,5 cm înălțime/sacrul; peretele posterior este mai înalt că cel anterior; axul general este
curb, concav înainte și în jos, orientat către simfiza pubiană.

14.Perioadele și timpii nașterii

Perioada I de dilatăție – durează 8-12 ore la primipare, 6-8 ore la multipare. Caracteristici:
prezența contracțiilor uterine dureroase, progresive; în contracție uterul devine dur,
bombează; sistemul de ancorare se poate contracta simultan și favorizează progresiunea
mobilului fetal prin filiera pelviana osoasă; că efect direct al contracției uterine se scurtează
colul, se dilata orificiul uterin; pe măsură ce progresează dilatația, polul inferior al oului
bombează formând “pungă apelor” care se rupe spontan la o dilatație de 5-7 cm. Sunt
stimulați inter-receptorii și se secretă ocitocina, crescând amplitudinea și frecvența
contracțiilor uterine. Prima perioada începe cu ștergerea colului și se termină cu realizarea
dilatației complete.

Perioada a ÎI-a sau de expulzie a fătului – durează în jur de 1 ora; asocierea contracției
ambdominale la cea uterină – contracții expulzive; contracțiile apar la 2-3 minute, durează
40-50 secunde, determinând expulzia fătului. Preș intrauterină crește la 100-140 mmHg (de
la 50-60 mmHg). Prezentatia se angajează la strâmtoarea superioară, coboară în excavație
până la nivelul planșeului pelvi-perineal pe care îl destinde; ulterior se va degajă prin
orificiul vulvar.

Perioada a III-a de expulzie a placentei (delivrență) – durează 15-30 minute

Perioada a IV-a de consolidare a hemostazei – primele 2 ore după delivrență.

Timpii nașterii. Mecanismul de naștere

Primul timp/angajarea prezentației: traversarea strâmtorii superioare; complementar are
timpii de flexiune și orientare, ampliatiunea feto-segmentară, asinclitismul, modificările
plastice ale prezentației.
Al doilea timp/coborârea: traversarea excavatiei; complementar – rotația internă.

Al treilea timp/degajarea: traversarea strâmtorii inferioare; complementar – deflexiunea,

rotația externă.

15.Lehuzia fiziologică – definiție, etape

= perioada de timp în care regresează fenomenele locale și generale care au dominat
gestația și parturitia; durează 6-8 săptămâni, de la sfârșitul perioadei a IVa a nașterii până
la reluarea ciclicității sexuale; după 42 de zile lehuză iese de sub incidența legislației
8
 privitoare la puerperalitate; acest interval este normal și suficient ptr reluarea unei noi
funcții genitale normale și a unui bioritm care să permită instalarea unei gestatii noi.

Lehuzia imediată (primele 24 ore): stare de astenie, oboseală datorată efortului fizic din
timpul travaliului; lehuză e adinamică, transpirații profuze, somnolență, bradicardie
marcată, hipertermie relativă. Necesită supraveghere atentă, mai ales la cele cu patologii
asociate. Se acordă atenție la sângerări tardive, la funcția vezicala (există retenție de urină la
cazurile cu expulzie prelungită).

Lehuzia propriu-zisă (10-12 zile după naștere): fenomene involuție ale uterului care
redevine organ pelvin. Atenție la infecții puerperale și complicații trombo-embolice.

Lehuzia îndepărtată/tardivă: 6 săptămâni; organismul suferă modificări lente și revine la

starea pregestationala.

16.Prezentația craniana cu occiputul – definiție, poziții și varietăți de poziții

Prezentatia în care partea voluminoasă fetală care ia contact prima cu aria stramtorii
superioare este craniul fetal flectat/hiperflectat. (90-95% cazuri)

Poziția este raportul pe care îl ia punctul de reper al prezentatiei cu jumătatea dreapta sau
stânga a bazinului. Există poziții drepte(OID) și stângi(OIS).

Varietăți de poziții: în diametrul oblic stâng – OISA – occiput cu eminența ilio-pectinee

stânga-anterioară; OIDP – occiput cu articulația sacro-iliacă dreapta-posterioară; în
diametrul oblic drept – OIDA – occiput cu eminența ilio-pectinee dreapta-anterioară; OISP
– occiput cu articulația sacro-iliacă stânga-posterioară.

17.Prezentația craniană cu occiputul – mecanismul nașterii

Angajarea – traversarea strâmtorii superioare; timp important – flexiunea. Necesită 2
fenomene: micșorarea diametrelor de traversare prin hiperflectarea craniului pe direcție
mento-sternală și orientarea în diametrele cele mai favorabile ale strâmtorii (diametrle
oblice, mai ales stâng – maj cazurilor). Acomodarea mai presupune și înclinarea laterală a
craniului în asinclitism, orientarea craniului la strâmtoarea superioară cu sutură sagitală
de-a lungul unui diametru oblic – sinclitism. Craniul fetal se poate află în 4 situații: mobil
(nu ia contact cu strâmtoarea), aplicat (ia contact), fixat (circumferința diam de angajare e
aproape de stramtoare), angajat (circumf depășește strâmtoarea).

Coborârea – parcurgerea excavatiei pelvine, distanței dintre strâmtoarea superioară și

inferioară; la sfârșitul acestei coborâri, occiputul ia contact cu partea inferioară a excavatiei
(chinga ridicatorilor anali). Complementar – rotație internă/intră-pelvină.

Degajarea – are că timpi complementari deflectarea și rotația externă. Craniul traversează

strâmtoarea inferioară destinzand perineul posterior, fiind apoi expulzat prin orificiul
vulvar; mai întâi apar occiputul, parietalii, fontanela mare, față care șterge perineul
posterior se degajă ultima. Umerii se rotesc și se degajă în poziție A-P, pelvisul și membrele
inferioare, având diametru mai mic, coboară și se rotesc fără dificultate.

9
 18.Prezentația pelviană – definiție, forme clinice
Prezentatia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară, se angajează, coboară, se
degajă cu pelvisul, membrele inferioare. Este la limita dintre normal și patologic.

Forme clinice

Prezentatia pelviană completă - pelvisul este însoțit de membrele pelviene flectate (gamba
pe coapsă, coapsă pe bazin) la nivelul ariei strâmtorii superioare. Diametrul de angajare
(sacropretibial) 11-12 cm.

Prezentatia pelviană decompleta – modul feselor (membrele inferioare sunt

flectate/ridicate înaintea planului anterior al corpului, “în atelă”; diametrul bitrohanterian
9,5 cm); modul genunchilor (gambe flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare se
prezintă genunchii fătului); modul picioarelor (fătul șade în picioare în cavitatea
uterină/prezentație podalica).

19.Prezentația pelviană – diagnostic pozitiv și diferențial

Prezentația pelviana completă – tact vaginal care pune în evidență creastă sacrata, fesele,
pliul interfesier, anusul, picioarele; se recunosc după repere precum unghiul drept format
de picior cu gamba, degete mici și egale că lungime.

Prezentația pelviana decompleta modul feselor – în dilatație avansată, cu membrane rupte,

se percep sacrul, fesele, pliul interfesier, anusul, organe genitale externe. Nu se percep
membrele inferioare deoarece sunt dispuse în atelă.

În ambele forme clinice, alt semn poate fi eliminarea de meconiu datorită compresiunii
exercitate asupra abdomenului fetal de către contracțiile uterine.

Diagnostic diferențial cu prezentația craniană – cu procubit sau prolabare de membru

pelvian, în situații mai puțîn clare se face ecografie și radiografie; cu prezentația facială –
prin palpare atentă se evidențiază craniul în segm inf, depresiunea mare dintre craniu și
spatele fetal; cu prezentația frontală – datele tușeului vaginal (bose frontale, rădăcina
nasului, arcade orbitare, sutură metopica etc); cu prezentația transversală ( spatele are
orientare craniană, picioarele sunt în aria de exploare, pelvisul nu se abordează/se
abordează greu la tușeu vaginal, examenul eco/rx pune diagnosticul); cu sarcina
multifetala (sarcina mare, lipsa de concordanță între mărimea uterului și volumul
prezentației).

20.Prezentația pelviană – mecanismul de naștere

Pelviana completă
Nasterea pelvisului
- Angajarea – diam bitrohanterian (9,5 cm), sacro-pretibial (12-13,5 cm)
- Orientarea –sacro-pretibialul ocupă diametrul oblic și se întâlnesc pozițiile drepte sau
stângi cu cele 4 varietăți (Ș ISĂ, SIDP, SISP, SIDA).
- Coborârea și rotația pelvisului – sub influență contractiilor uterine puternice pelvisul
ajunge la strâmtoarea inferioară; rotație internă ușoară la 45ᴼ.
10
 - Degajarea pelvisului - sub influență contractiilor stimulate și cu perfuzia ocitocica
(indispensabilă ptr nașterea capului), pelvisul orientat în diam A-P coboară. Coapsă
anterioară ia punct de sprijin sub simfiza iar cea posterioară presează coccisul și destinde
perineul posterior. La primipare și multipare cu perineu cicatricial – perineotomie.
Nasterea umerilor
- Angajarea – în timp ce pelvisul se degajă și abdomenul coboară în excavație, toracele
traversează strâmtoarea superioară, cu brațele flectate pe trunchi.
- Coborârea – umerii traversează excavația, făcând o mișcare de rotație de 45ᴼ.
- Degajarea – când brațele sunt flectate pe torace, umerii se degajă prin fanta musculară
perineală și orificiul vulvar; membrele superioare se degajă odată cu umerii.
Nasterea capului
- Angajarea – capul flectat se angajează în diametrul oblic al stramtorii superioare.
- Coborârea – rotația internă solidară cu rotația umerilor; ceafă și occiputul ajung sub
simfiza.
- Degajarea – subocciputul ia punct de sprijin sub simfiza; e necesar că degajarea să se
facă rapid pentru a evita asfixia fătului.

Pelviana decompleta (modul feselor)

- Angajarea – diametrul bitrohanterian este mic și pătrunde ușor în oricare diametru al
stramtorii superioare;
- Coborârea – se face mai ușor că în pelviana completă, se poate efectua chiar dacă nu
există dilatație completă; mișcare de rotație internă ce aduce diam bitrohanterian în diam
A-P al stramtorii inferioare, treptat coapsă anterioară sub simfiza.

Degajarea – mai dificilă, datorită membrelor inferioare ridicate “în atelă” ce împiedică
flexiunea laterală a trunchiului; perineotomia scurtează efortul de distensie al părților moi
și este necesară ptr nașterea celorlalte segmente.

21.Prezentația pelviană – manevre de extracție

1. Abținerea totală de la orice intervenție – se intervine doar dacă fătul face mișcări
respiratorii accelerate sau dacă întârzie expulzia spontană a craniului; se degajă pe verticală
prin ridicarea fătului de picioare sau extragerea rapidă prin manevră Mauriceau.
2. Degajarea Bracht – se apucă pelvisul când omoplatii sunt la nivel vulvar, mișcarea e
imprimată corpului fetal care e ridicat ușor și culcat pe abdomenul mamei, craniul rulează
în jurul simfizei pubiene iar umerii se degajă în diametrul transvers al strâmtorii inferioare.
Metode similare:
Manevra Neuveiller –obstetricianul ajută degajarea membrelor superioare prin tracțiune
pe ambele picioare în extensie; se menține priză pe picioarele fătului și se răstoarnă fătul pe
abdomenul mamei.
Manevra Tovianov – pelvisul și membrele inferioare se mențîn în vagin cu un câmp sau
aleza sterilă.
3. Manevră Mauriceau-Levret-Smellie-Veit
Timpul I – flectarea craniului fetal: poziția celor 2 mâini, una pe care stă călare fătul și care
reperează gură fătului și cealaltă sprijină că o furcă, cu indexul și mediusul pregătite pentru
tracțiunea exercitată pe fosele supraspinoase.
Timpul ÎI – rotația intrapelviana, executată aproape simultan cu flectarea; odată cu
flexiunea se realizează rotația craniului în occipito-pubiană.

11
 Timpul III – degajarea prin tracțiune în jos și flectarea forțată a capului, urmată de ridicarea
progresivă a trunchiului fetal, dacă subocciputul este blocat sub simfiza

Aplicația de forceps – la nevoie; un ajutor ridică corpul de picioare și/sau printr-o aleza (că
un hamac) dispusă sub trunchi iar operatorul aplică forcepsul, tracțiunea asigurând o
flexiune progresivă în axul de coborâre și degajare până când la vulva apare occiputul.

22.Prezentații craniene deflectate – definiție, clasificare

Sunt prezentații secundare care se constituie la început de travaliu, provenite dintr-o
poziție indiferență a craniului prins în contracțiile uterine în această situație. Cuprind:
prezentația vertexului, bregmatică, frontală, facială.

Prezentația bregmatică: craniul se prezintă la strâmtoarea superioară cu diam occipito-

frontal (12,5 cm), adesea orientându-se în diametrele oblice sau transvers; deflectarea este
parțială, punctul de reper – marea fontanela, bregmă sau fruntea.

Prezentația frontală: se prezintă cu diam sincipito-mentonier (13,5 cm); adesea se

orientează în diametrul transvers, uneori în diametrele oblice; fruntea este cea care se
angajează și se degajă prima la vulva; punct de reper – nasul.

Prezentația facială (completă) – deflectata la maxim, craniul în hiperextensie, punând

occiputul în contact cu spatele fetal; față trece prima prin strâmtoarea superioară;
prezentația poate fi primitivă (hiperextensie înainte de travaliu) sau secundară (se
constituie la debutul travaliului). Cauze: uter hipoton, uter supradestins prin exces de
lichid, malformații fetale, contractilitate anormală a segmentului inferior. Poziții și varietăți:
mento-iliacă stânga anterioară (MIȘ A), MIDP, MISP, MIDA, mento-iliacă stânga
transversală și MIDT.

23.Prezentația transversala – definiție, etiologie, clasificare

Așezarea fătului cu axul mare al corpului sau aprox. perpendicular pe axul longitudinal al
uterului = prezentație humerală/transversală. Sunt mai degrabă poziții anormale ale
fătului, nu prezentații.

Etiologie – cauze materne (malformații, tumori uterine, multiparitate; bazine osoase

îngustate, anexiale – tumori ovariene, chist voluminos); cauze fetale sau ale anexelor fetale
(cordon scurt, placentă jos inserată, sarcina gemelară, prematuritate, hipertrofie fetală,
hidraminos – fătul plutește în lichid amniotic, imposibil de fixat, oligoaminos pe uter
patologic, malformații fetale – acondroplazie, siamezi).

Clasificare – în funcție de următoarele puncte de reper

Acromion – drept/stâng, în raport cu jumătatea dreapta sau stânga a aripii stramtorii

superioare, respectiv fose iliace: acromio-iliacă dreapta a umărului stâng (craniul în fosă
iliacă dreapta, pelvis în flancul stâng), acromio-iliacă stânga a umărului drept (craniul –
fosă iliacă stânga, pelvis în flancul drept), acromio-iliacă dreapta a umărului drept (craniul
în fosă iliacă dreapta, pelvis flancul stâng), acromio-iliacă stânga a umărului stâng (craniul
fosă iliacă stânga).

12
 Spatele fetal: prezentație cefalo-iliacă dreapta dorso-anterioară (craniu fosă iliacă dr, pelvis
fl stg, spate orientat ant), cefalo-iliacă stânga dorso-anterioară (craniu fosă îl stg, pelvis fl
dr), cefalo-iliacă dreapta dorso-posterioară (craniu fosă îl dr, pelvis fl stg, spate orientat
post), cefalo-iliacă stânga dorso-posterioară (craniu fosă îl stg, pelvis fl dr).

24.Prezentația transversala – diagnostic și conduită obstetricală

Subiectiv – senzație de apăsare constanța în una din fosele iliacce (unde se află craniul).
Obiectiv – examen clinic obstetrical
Inspectia – disproporție între lungimea și lățimea uterului
Palpare – fundul uterin e mai coborât la câțiva cm deasupra ombilicului; indiferent de
orientare palparea uterului în porțiunea inferioară arată că segmentul inferior este gol.
Auscultatie – în prezentația net transversală focarul se află sub ombilic, pe linia mediană.

1. Conduită în timpul sarcinii – supraveghere atentă până la termen a gravidelor; control

periodic și ritmic.

2. Conduită în travaliu – în practică, cu excepția unor cazuri, prezentația transversală

înseamnă operație cezariană; se mai practică: embriotomie în caz de făt mort, versiune
internă cu marea extracție a pelvisulu. Există cazuri de embriotomii pe făt viu ptr că brațul
prolabat chiar și cianotic nu atestă moartea fetală.

25.Avortul spontan – definiție, diagnostic pozitiv

Definiție – expulzia produsului de concepție înaintea atingerii viabilității fetale, estimată
clasic la cca. 180 zile de la ultima menstruație. În afară avortului spontan mai există avort la
cerere, avort terapeutic, avort provocat practicat prin manevre locale sau generale.

Diagnostic pozitiv

Numărul de avorturi: avort unic, avorturi multiple

Vârstă de sarcina la care se produce avortul: precoce (expulzia unui ou compromis înainte
de 12 săptămâni), tardiv (după 13 săptămâni)

Stadialitatea clinică: tendința la avort, amenințarea de avort, iminentă de avort, avort în

curs de efectuare, avort incomplet efectuat.

Expulzia produsului de concepție se poate face într-un singur timp (sarcini mici, până în 7-
8 săpt), în doi timpi ( > 8 săpt), trei timpi (făt, apoi placentă, ulterior caducă).

Avortul din trimestrul ÎI/Avort tardiv spontan – avortul spontan după 13 săptămâni se
desfășoară că o naștere în miniatură; e precedat de scurgeri gleroase (dop gelatinos),
metroragii, rupturi brutale de membrane, scurgeri de lichid amniotic; decurge în 2 timpi,
mai rar în 3, fiind necesare controlul placentei/anexelor și controlul cavitații uterine sub
perfuzie ocitocica.

26.Nașterea prematură – definiție, clasificare, etiologie

13
 Expulzia sau extragerea completă din corpul mamei a unui produs de concepție care
cântărește cel puțîn 500 g sau de o vârstă gestațională egală cu 22 S.A./20 S.G., cu o talie de
cel puțîn 25 cm, care odată separat manifestă semne de viață/bătăi cardiace, pulsații ale
cordonului ombilical, contractură musculară la stimuli externi, indiferent dacă placentă
rămâne sau nu atașată, cordonul ombilical este sau nu secționat.

Clasificare
1. Naștere prematură spontană – întreruperea nedorită, involunara a gestației între 37-22
S.A./35-20 S.G. Poate fi accidentală, recidivanta, cu repetiție
2. Naștere prematură artificială – electivă/provocată în scop medical și iatrogenă, eronată
(naștere declanșată medical la zi fixă, calcularea eronată a datei probabile a nașterii, vârstă
gestațională calculată greșit).

Etiopatologie – condiții: hipercontractilitate uterină, ruptură prematură de membrane,

hemoragie după 20 S.G.

Cauze: fetale și ale anexelor fetale (numărul feților, malformații fetale, anemie fetală,
placentă jos inserată, hematom retroplacentar, infecții bacteriene, virale ale membranelor,
hidraminos, oligoaminos, infecție amniotica), cauze materne (hipertermie, boli virale,
parazitare – toxoplasmoză, bacteriene – sifilis, TBC, patologie cardiacă, respiratorie,
digestivă, endocrină – diabet insulinodependent, neurologică – epilepsie, meningită,
psihiatrică, chirurgicală).

Factori favorizanți: genetic, date antropometrice (înălțime < 145 cm, greutate mică,
permietru cranian < 50 cm), vârstă mamei (<18 ani, >35 ani), vârstă menstruală,
contracepția estroprogesteronica, sarcina pe sterilet, fertilizarea în vitro, paritatea, greutatea
în gestație, alcoolism, fumat, medicamente etc.

27.Nașterea prematură – conduita obstetricală

Constituirea cabinetelor teritoriale de planning familial.
Asistență prenatală – consultație prenatală, informarea populației feminine fertile, vizite
sistematice la domiciliul gravidei de către echipa de supraveghere, care trebuie să asigure
tratamentul prescris, să urmărească evoluția gestației și să indice spitalizarea obligatorie.
Conduită propriu-zisă la nașterea prematură
1. Prezența neonatologului în sala de naștere
2. Supravegherea sistematică a gravidei în sala de pretravaliu – decubit lateral stâng,
perfuzie endovenoasa cu ser glucozat 5-10%, oxigenoterapie, perfuzie cu vit B și C, pungă
apelor se va păstra intactă cât mai aproape de dilatația completă
3. Înregistrare cardiotokografica continuă
4. Expulzia fătului prematur trebuie să fie rapidă dar nu traumatizantă – perineotomie
profilactica, anestezie locală sau peridurală, extragere cu forceps protector, clamparea
cordonului ombilical în 30 secunde; controlul cavitații uterine după delivrenta; placentă,
cordonul și membranele se trimit la anatomopat.

28.Sarcina prelungită – definiție, etiologie, diagnostic

14
 Dacă travaliul nu se declanșează spontan sau alte circumstanțe nu determina scoaterea
fătului prin cezariană, apar riscuri fetale majore (îmbătrânirea anexelor, insuficientă
metabolico-funcțională), ajungându-se la suferință cronică, decompensarea și moartea
intrauterină a fătului. Prelungirea gestației este considerată feticida în primul rând datorită
senescenței anexelor fetale.
Cauze: malformații fetale (micro/hidrocefalie), disfuncții fetale (sinteză DHEA sulfat),
sexul fătului (masculin – incidența crescută), alterarea proprietăților intrinseci miometriale,
numărul și calitatea mesajelor informaționale (ocitocina, tiroxina etc).
Diagnostic – curbă ponderala diminua în ultimele 2-4 săptămâni cu 1-3 kg, parturientă
devine neliniștită, agitată, dispare disconfortul toracic, respirator, absența balotării fetale
datorită oligoaminosului, tonus uterin crescut, uter mulat pe făt; când se așează în decubit
ventral mama nu mai percepe dureri abd; falsul travaliu; examenul cu valve constată
bureletul cervical cu orificiul extern întredeschis prin care se scurge lichid amniotic, verde,
grunjos, că “piureul de mazăre”.
Clinic – sindroame patognomonice: hipermaturizare, suferință cronică
fetală/dismaturitate, senescentă a anexelor fetale.
Paraclinic – investigație genetică, imunologică, biochimică (estriol, progesteron,
prostaglandine, ionograma, proteinemie, enzime, TGO), histopatologic și citologic (frotiu
vaginal citohormonal, examen histopat), biofizic (amnioscopie, rx fetală, scintigrafie fetală,
explorări ultrasonice, a activității cardiace fetale, profil biofizic fetal Manning – parametrii:
mișcări corporale, respiratorii, tonus, lichid amniotic, NST).

29.Sarcina gemerală și multiplaă– definiție, clasificare, embriologie

Sarcina multiplă este aceea prin care în cavitatea uterină se dezvoltă 2 sau mai mulți feți.
Clasificare: gemelară (apariția, dezvoltarea, evoluția și nașterea a 2 feți), multiplă (triplă,
cvadrupla, cvintupla, sextupla, octuplă, nonatupla).
Embriologie
Sarcina multiplă heterotipica – apar 2 sau mai mulți saci ovulari concomitent în uter sau
alte zone – sarcini ectopice multiple.
Sarcini multiple monstruoase (feți gemelari alipiți într-o anumită regiune a corpului)
Sarcina multiplă polizigotica – fetii provin din mai multe ovule fecundate separat de
spermatozoizi diferiți.
Sarcina multiplă monozigotica – același ou, separat prin diviziuni în 2-4 mase embrionare
(fetii au același genotip și fenotip).
Sarcina gemelară bizigotica/bivitelina – poliovulatie indusă spontan sau artificial, sunt
prezente 2 ovule fecundate de 2 spermatozoizi; fetii au genotip și fenotip diferit.
Sarcina gemelară monozigota/monovitelina – scindarea unui ou în mai multe mase
embrionare, cu sau fără divizarea concomitentă a anexelor = poliembrionie. Poate fi
bicoriala, biamniotica – septul despărțitor e complet, sau monocoriala, biamniotica – septul
este alcătuit din cele 2 amniosuri lipite.

30.Sarcina gemelară și multiplă – diagnostic și conduită terapeutică

15
 Diagnostic – anamneză (antecedente de sarcini gemelare/multiple în familie), evoluția
sarcinii actuale (exces ponderal, edeme generalizate, varice voluminoase, polihidraminos,
dispnee, palpitații, tulburări urinare încă din trimestrul ÎI de sarcina.
Obstetrical – abdomen supradestin, circulație abdominală colaterală evidență, înălțimea și
circumferința mare a uterului la palpare.
Paraclinic – ecografic – prezența încă din săpt 6-8 a mai mulți saci gestationali; la 9-12
săptămâni – ritm cardiac fetal al celor 2 formațiuni; la 14-18 săpt – “imagine în ochelari”, cei
2 poli cranieni; rx abd pe gol – după 36 S.A.; dozarea HCG plasmatică; amniocenteza.
Determinarea zigotismului – examen macroscopic al placentei și membranei; examinarea
sângelui din cordon; sexul și zigotismul (monozigotism – același sex, bizigotism – sex
opus).
Conduită în gestație – profilaxia prematurității, tipul de zigotism, așezarea feților în uter și
viabilitatea lor, recomandări: repaus la pat în decubit lateral stâng, regim hiperproteic,
hipercaloric, urmărirea TA maternă, supravegherea creșterii fetale antepartum,
velocimetrie Doppler – ptr evaluarea stării intrauterine a feților mai ales la cazurile de
HTA-IS.
Conduită la naștere: administrare de ocitocice ptr inducția/stimularea travaliului; nu se
adm prostaglandine; anestezie locală cu infiltrație perineală potențată cu analgezice pe
masca în nașterea vaginală.
Nașterea primului făt – prezentație craniană – anestezie locală, perineotomie profilactică;
prezentație pelviana la primul făt și craniană la cel de al doilea – există riscul acrosarii celor
doi feți.
Nașterea celui de al doilea făt – intervalul trebuie să fie cuprins între 10-45 min; orientarea
trebuie cunoscută prin palpare imediat după terminarea primei nașteri; prezentatia poate fi
longitudinală sau transversală.
Operația cezariană se indică în: placentă praevia, membrane rupte prematur, uter
cicatricial, HTA-IS, infecții vulvo-vaginale severe, prolabare de cordon ombilical, travalii
hipokinetice/hipotone.

31.Hipertensiunea arterială indusă de sarcină – definiție, forme clinice

= disgravidie tardivă/ preeclampsie/eclampsie/nefropatie gravidica/sindrom vasculo-
renal de sarcina; reprezintă o afecțiune proprie celei de-a 2-a jumătăți a sarcinii (după sapt
20), caracterizată prin HTA, edeme, proteinurie.
Forme
Preeclampsie – ușoară 90-100 mmHg, medie 100-110, severă > 110 mmHg; cea severă se
caract prin agravarea bruscă a trepiedului simptomatic, edeme generalizate, TA diast > 110
mmHg, șist > 170 mmHg; edem pulmonar acut sau anasarca, cefalee intensă, diplopie,
oligurie/anurie, examen F.O. – spasm arteriole retiniene.
Eclampsie – se manifestă prin acces convulsivant tonico-clonic
HTA cronică preexistanta sarcinii – TA șist > 140 mmHg, diast > 90 mmHg, înainte de
sarcina, înainte de sapt 20 și care persistă 12 sapt postpartum.

16
 HTA cronică cu preeclampsie supraadăugata – parturiente cu HTA cronică ce dezvoltă
proteinurie după a 20-a sapt de sarcina sau parturiente cu HTA și proteinurie < 20 sapt, la
care valorile TA șist cresc la 180 mmHg și diast la 110 mmHg în ultima ½ a sarcinii.
HTA gestațională – în cursul sarcinii, în primele 24 ore postpartum, fără semne de
preeclampsie iar TA se normalizează în primele 12 sapt postpartum.

32.Hipertensiunea arterială indusă de sarcină – diagnostic pozitiv și

diferențial
Diag eclampsiei – apariția accesului convulsiv tonico-clonic la o gravidă ce prezintă
trepiedul clasic al disgravidiei tardive; diag dif se face cu accese epileptice (relaxare
sfincteriana), convulsii din afecțiuni ale SNC (tumori, meningită), convulsii din uremie,
hipoglicemie, intoxicații cu fosfor, nitrobenzen, LSD.
Clinic: edeme, TA diast > 90 mmHg, proteinurie superioară la 0,3 – 1g/24 ore (cu
albuminurie).
Paraclinic: ionograma sanguinolenta și urinară, uree, creatinina, acid uric, examen complet
al urinii, proba Addis, proteinurie la 24 ore, examen F.O., EKG, rx pulmonar după 36 S.G.
Diferențial: forme monosimptomatice edematoase – se exclud edeme posturale fiziologice
din ultimele săptămâni de gestație; formele plurisimptomatice – se elimina HTA esențială,
afecțiuni renale cronice, HTA esențială preexistentă sarcinii; persistența valorilor după 6-12
săpt postpartum = HTA esențială; feocromocitomul – creșteri paroxistice ale valorilor TA
sunt acompaniate de cefalee intensă, paloare, transpirații, palpitații, grețuri, vărsături,
tremor, tulburări vizuale.

33.Embolia amniotică – definiție, diagnostic, tratament

Poate surveni în perioada de dilatație, de expulzie a fătului sau în cea de delivrența și
constă în intravazarea de lichid amniotic în circulația maternă care va determina obstrucția
venelor pulmonare.
Diagnostic de certitudine: în caz de supravieturie pot fi corelate datele clinice cu paraclinice
(teste de coagulare, rx pulmonară, EKG, determinarea în conținutul sanguin al atriului
drept de elemente celulare amniotice); deces – examen necroptic.
Clinic – debut cu frison lung, vomă, tușe seacă, senzație de rău; faza de stare – sindrom
cardio-respirator acut/supraacut, stare de șoc cu extremități reci, puls periferic slab,
prăbușirea TA, bolnavă obnubilată; exitusul poate surveni în câteva minute/secunde;
sindrom hemoragic; sindrom neurologic – inconștiență, agitație, delir, convulsii, comă
profundă.
Diagnostic diferențial – manifestări cardio-respiratorii, șoc hipovolemic, tulburări fluido-
coagulante; există situații care se complică cu embolie amniotica: edem pulmonar acut,
embolie pulmonară, infarct miocardic, cardiomiopatie periportală, bronhopneumopatie
virală supraacuta, emfizem mediastinal, AVC, embolie gazoasă, șoc hemoragic, eclampsia.
Tratament: profilactic – se evita perioadele de dilatație prelungite, probe de travaliu
laborioase, epuizante; se evita perfuzii ocitocice intempestive, hiperkinezii, hipertonii.

17
 Travaliul va fi dirijat sau supravegheat, monitorizare electro-biologică fetală,
hemodinamică maternă. Atenție sporită la parturiente cu placentă jos implantată, feților
morți și reținuți de mai mult timp etc.
Curativ – oxigenoterapie cu debut ridicat 10-15 l/min prin IOT; menținerea activității
pompei cardiace și combaterea hipotensiunii – adm digitalicelor, procaina i.v., fentolamina
care să reducă nivelul inițial ridicat al catecolaminelor; tratamentul tulburărilor fluido-
coagulante – transfuzii de sânge proaspăt administrat prin exanghinotransfuzie; fibrinogen
când nivelul sanguin < 1 g/litru; antifibrinolitice, corticosteroizi profilactic.

34.Ruptura uterină – definiție, tablou clinic

Apariția spontană sau determinarea artificială, accidentală, provocată a unor soluții de
continuitate în peretele pungii gestatorii la orice nivel al organului situat deasupra inserției
vaginului pe col, în gestație, parturiție și postpartum.
Rupturi uterine spontane în travaliu
A. Sindrom de preruptura uterină
Abdominal – uter hiperton, contractat cvasipermanent, tetanizat, adesea mulat, dureri cu
caracter permanent, în contracție și în relaxare, corp uterin gros, limita dintre corp și
segment fiind un inel de retracție, ligamente rotunde întinse că niște corz, uter laterodeviat,
predominant spre flancul drept, bătăile cordului sunt alterate;
Vaginal – orificiul uterin este dur, edematiat, dilatație staționară, craniul fetal prezintă
bosă sero-sanghină; urină hematurica.
B. Ruptură uterină propriu-zisă – durere abdominală violență, că de pumnal, uter aton,
stare de șoc hipovolemic, nu se mai simte prezentația la strâmtoarea superioară,
parturientă e tahicardica, puls filiform, hipotensiva, transpirații, extremități reci, tegumente
palide, prin vagin se scuge sânge roșu coagulabil sau brun-negricios cu cheaguri mici,
urină hematurica.
Ruptură uterină provocată– accident, arme albe, glonț.

35.Hemoragia din delivrență – definiție, diagnostic, conduită terapeutică

Sângerări anormale abundente > 500 ml, alterarea stării generale; sursă – aria de inserție
placentară.
Recunoașterea hemoragiei e ușoară când există pierderi de sânge roșu lichid sau cheaguri
în cantitate abundență sau valuri; sângerarea masivă antrenează colapsul.
Diagnosticul se face prin inspecția și estimarea cantității de sânge pierdut, supravegherea
globului uterin, a consistenței sale, ascensionarea fundului, etalarea uterului, urmărirea
atentă și permananta a constantelor hemodinamice.
Conduită – corectarea spolierii sanghine, stoparea hemoragiilor/hemostaza.
Corectarea spolierii – orice gravidă înainte de a intră în sala de travaliu trebuie să aibă
grupul de sânge, Rh-ul, bilanț hematologic și fluido-coloidal. Se prinde și se perfuzeaza o
venă încă din timpul travaliului.
Stoparea hemoragiilor/hemostaza – masaj uterin transabdominal, compresiunea arterei
abdominale, compresiune uterină pubo-manuală.
18
 36.Sarcina ectopică – definiție și topografie
Grefarea aberantă naturală sau artificială și evoluția unuia sau mai multor zigoți în alt loc
decât cavitatea uterină.
Sarcina ectopica tubara (98%) – în trompele lui falloppe(tube, salpinge, oviducte) distală
(85%) ampulara, pavilionara și fimbriala, mixtă/ampulo-pavilionara; proximala istmica,
interstitiala, istmo-interstitiala.
Sarcina ectopica abdominală – zigotul evoluează primitiv sau secundar, grefat pe viscere.
Sarcina ectopica ovariană
Sarcina ectopica cervicală – zigotul se implantează sub orificiul cervical intern
Situații excepționale: intraligamentara, din corn uterin rudimentar, cornuala,
intramurala/intramiometriala, splenica primitivă, hepatică.

37.Sarcina ectopică – explorări paraclinice

Teste de sarcina – pozitive în sarcina normală și ectopica. Teste urinare: inhibiția aglutinării
LATEX, hemaglutino-inhibare sau latex-aglutino-inhibare cu atc monoclonali beta-HCG,
test ELIȘ A. Teste plasmatice: dozarea beta-HCG/atc monoclonali prin tehnici
radioimunologice (RIA) – cea mai precisă.
Dozari hormonale – progesteron plasmatic, pregnandiol urinar, hormon lactogen.
Determinări uzuale hematologice – inițial Hb și HLG normale, scad în hemoragia recentă.
Ecografia – când sacul gestational are cca 10 mm diametru, corespunde la 7 S.G., secreție
beta-HCG > 6000 UI/L.
Culdocenteza – când semnele clinice duc spre existența unui abdomen acut cu
hemoperitoneu, anemie, șoc hipovolemic.
Chiuretaj uterin – explorarea rapidă, evidențierea și rezolvarea unui avort incomplet.
Histerosalpingografia – potențial risc de declanșare a complicațiilor prin inducerea subst de
contrast.
Cateterism retrograd selectiv
Endoscopia – celioscopia, au avantaj mare că permit confirmarea-precizarea diag, evaluarea
gravității leziunilor, sancționare terapeutică minim invazivă.

38.Sarcina ectopică – diagnostic diferențial

Se face cu: salpingite acute și cronice, avort uterin incomplet, ruptură de corp galben și
chist folicular cu hemoragie intraperitoneala, torsiune de chist de ovăr sau de anexă,
apendicită, gastroenterite, dispozitive intrauterine/sterilet, eșecurile sterilizării tubare,
fibromiom uterin, colica hepatică, tulburări hormonale hipofizo-ovariene, abdomen acut
cu/fără hemoperitoneu.

39.Sarcina ectopică tubară – examen clinic, diagnostic, conduită terapeutică

19
 SET formă clinică obișnuită (jumătatea distală) 85% - localizată în ½ distală a trompei,
ampulara, pavilionara, fimbriala, ampulo-infundibulara, mixtă tubo-ovariană, tubo-
abdominală, depășește 6 săptămâni gestationale, finalizată prin avort tubar.
SET forme clinice particulare (jumătatea proximală) – varietate istmică (oul se grefează în
joncțiunea ampulo-istmică și istmo-interstițială), varietatea interstițială (grefare în
porțiunea interstițială a trompei, între orificiul uterin și joncțiunea istmo-interstițială), SET
extraluminal, SET cu evoluție naturală intraligamentara, SET cu evoluție spre trimestrele ÎI
și III, SET simultane sau multiple.
Conduită – chirurgicală prin metodă deschisă avem chirurgie conservatoare (salpingotomie
liniară, salpingostomie, evacuare fimbriala, rezecții segmentare cu anastomoze) și procedee
radicale (salpingectomie, anexectomie, sterilizare chirurgicală), prin metodă închisă
(conservatoare – salpingotomie liniară; radicală – salpingectomie). Medical: MTX, PG,
antagoniști de progesteron (mifepristone).

40.Sarcina ectopică abdominală – examen clinic, diagnostic, conduită

terapeutică
SEA din ½ a sarcinii (până în 20-24 S.G.) – manifestări polimorfe, nepatognomonice, acuze
sau simptome de împrumut (pseudo-apendicită, ocluziva, ulceroasă).
SEA cu evoluție spre termen sau post-termen.
Este de regulă secundară după un avort tubar sau ruptură tubara.

41.Sarcina ectopică ovariană – diagnostic, explorări paraclinice, conduită

terapeutică
Clinic: SEO în evoluție – semne și simptome minime, poate fi mascată (SET, chist de ovăr,
apendicită, salpingită); SEO complicată/ruptă – tablou clinic de abd acut, hemoperitoneu,
anemie, stare de șoc hemoragic, mimează SET ruptă sau chist de corp galben hemoragic.
Paraclinic: dozarea beta-HCG pozitivă, eco pune în evidență uter gol, peste 6-7 S.G. sac
embrionar extrauterin, celioscopia nu este infailibilă dar relevă ovarul tumoral de cele mai
multe ori.
Tratament: chirurgical; SEO se tratează prin rezecție parțială sau chistectomie. În cazuri
complexe: ovarectomie, anexectommie. Chirurgie deschisă – celiotomie, închisă –
cceliochirurgie.

42.Sarcina ectopică cervicală – examen clinic, diagnostic, conduită

terapeutică
Clinic – sindrom hemoragic
Paraclinic – dozarea beta-HCG pozitivă, nespecifică ptr topografia SEC.Eco transabd și
endovag confirmă diag clinic de mare suspiciune; RMN precizează topografia în situații
delicate.
Diag dif – avort uterin incomplet, alte varietăți de sarcina ectopica (metroragii mai puțin
imp).

20
 Conduită – chirurgical conservator, radical; medical – MTX, polichimioterapie, etoposide.

43.Abdomenul acut de cauză genitală – definiție, etiologie

- urgență chirurgicală, reprezintă o patologie diversă, greu de diagnosticat.
În funcție de etiologie e determinat de afecțiuni care realizează următoarele tablouri
etiologice: iritatie peritoneală, hemoragie intraperitoneala. Se adaugă abd acut ginecologic
de cauza iatrogenă.
Hemoperitoneu – sarcina ectopica ruptă
Iritatie peritoneală (peritonită) – abces tubo-ovarian, torsiune de anexă, boală inflam
pelvină, endometrioză pelvină, chist ovarian rupt
Complicațiile fibromului – torsiune de fibrom pediculat subseros, necroză miomului
Cauze iatrogene – traumatisme, perforație uterină.

44.Abdomenul acut de cauză genitală – diagnostic pozitiv

Simptomatologie
- Hemoperitoneu: debut brusc cu durere sincopala, în abd inf sau fosă iliacă,
greață, diaree, stări lipotimice, anemie, dureri în spate, în umăr, tahicardie,
respirație superficială, vertij, dispnee; în cazuri acute apar semne de colaps
vascular: hTA, hTortostatica, tahicardie, oligurie.
- Iritatie peritoneală: durere în zona pelviana, apoi se extinde la întreg abd; greață,
vărsături, stare gen alterată; abdomen destins prin ileus dinamic;
Clinic
- Iritatie peritoneală: poziție antalgică, cu unul sau ambele mem inf flectate;
palparea abd arată perete abd mobil cu respirația, palparea e dureroasă, cu
apărare musculară în hipogastru și fosele iliace; tact vaginal – durere vie la
mobilizare; palpare bimanuală – masă tumorală în zona anexei dureroase
- Hemoperitoneu: semnele anemiei – tegumente și mucoase palide, zona violacee
periombilical, matitate pe flancuri, palpare dureroasă, metroragie la examenul cu
valve, col uterin dureros la tact vaginal.
Paraclinic: HLG, VSH, sumar urină, test imunologic de sarcina, culturi de col și secreții
vaginale, eco ptr diag sarcina ectopica, rx abd pe gol utilă în diag dif cu patologia GI,
culdocenteza, laparoscopie – în abd acut incert, în sarcina extrauterină.

45. Abdomenul acut de cauză genitală – conduită terapeutică

Tratament în cazul peritonitelor ginecologice: evacuarea colecțiilor intraabd, lavajul și
drenajul cavității peritoneale, evitarea complicațiilor postop, susținerea terapeutică prin
antibiotice și medicație adjuvantă.
În caz de hemoperitoneu: evacuare, identificarea sursei hemoragice și asanarea ei,
reechilibrare hidro-electrolitica, refacerea elementelor sanguine prin admin de plasmă,
masă eritrocitara, masă trombocitara.

21
 46.Incontinența de urină la efort – definiție, etiologie
= pierderea involuntară de urină când presiunea intravezicala e mai mare că presiunea
maximă intrauretrala, în absența detrusorului, creșterea P iv datorându-se numai forțelor
extravezicale (crește P statică intraabd). 2/3 din cazuri – femei cu prolaps genital.
Etiologie: incontinență urinară la efort (disfuncția sfincterului uretral) - multiparitate,
atrofie de menopauza a vezicii, operație ptr prolaps genital, traumatism cu fractură de
bazin etc; instabilitatea detrusorului – prez contracțiilor anormale ale detrusorului;
disfuncții de sfincter uretral asociate cu instabilitatea detrusorului; retenție cu pierdere de
urină prin “prea-plin”, fistule urinare; anomalii congenitale ale tractului urinar inferior.

47.Incontinența de urină la efort – diagnostic și conduită terapeutică

Anamneză – acuză pierdere de urină involuntară, legată de efort; tușe, ras, strănut,
schimbări de poziție, fugă – factori incriminați; pierderea de urină nu e precedată de nevoia
de a urină; micțiunea imperioasă e întâlnită în disinergia de detrusor.
Clinic – general (depistarea unui glob vezical), ginecologic (se cercetează prezența
escoriatiilor vulvare, malformațiilor congenitale, fistulelor urinare, cicatricea unei operații
vaginale anterioare etc), teste de incontinență (manevră valvei, manevră pensei, testul
Bonney, Narik, examen neurologic).
Paraclinic – examen de urină, uretro-cistoscopie, cistometrie, măsurarea lungimii uretrei,
examen rx, eco, testul cu apă la gheață (se introduc 60-90 ml apă sterilă de la gheață în
vezica printr-un cateter; în leziunile neuronului motor superior apă expulzată cu putere <
1 min; test negativ în lez neuron motor inf).
Profilaxie – epiziotomie profilactică precoce ptr evitarea lezării prin comprimarea exagerată
a țesuturilor subpubiene de către craniul fetal; evitarea travaliilor rapide, tratarea la timp a
bolilor respiratorii în scopul profilaxiei tusei cronice etc
Medical – ocupă un loc minor; vitamina E; IUE postmenopauza – estrogeni; gimnastică
perineala; întreruperea repetată a fluxului urinar în timpul micțiunii prin contracții ale
sfincterului uretral extern.
Chirurgical – ridicarea vezicii și uretrei la nivelul poziției anatomice inițiale; îngustarea
colului vezical; creșterea grosimii m. neted la nivelul colului vezical; cele mai bune
rezultate se obțîn la prima operație, la pac cu nașteri puține, în abs afect ap resp. Există 5
posibilități: plicaturarea colului vezical, a vezicii, ridicarea colului; bandaj uretrovezical,
modificarea lungimii uretrei sau torsiunea axială, suspensie uretrovezicala, chirurgia lig
pubovezical.

48.Vaginitele – definiție, etiologie, diagnostic

1. Vaginite parazitare. Vaginita tricomoniazica
Parazitul se localizează în căile genitale joase, la nivelul cailor urinare distale; localizarea
vaginală domină tabloul clinic; infestarea survine prin contact sexual, transmisia fiind
posibilă și prin lenjerie, instrumentar ginecologic. Diagnostic: evidențierea directă a
parazitului în preparatul nativ la M.O. între lama și lamelă; culturi pe medii speciale;
reacția de fixare a complementului. Profilaxie – igienă sexuală. Tratament – metronidazol.
2. Vaginite micotice
22
 Candida albican; contaminare sexuală, instrumentar ginecologic, lenjerie, lipsa de igienă.
Simptomatologie: leucoree groasă, albicioasă, grunjoasă ce crește cantitativ înainte de
menstruație, senzație de arsură locală, prurit, disurie; local – labii edematiate, zona vulvara
congestionată. Diagnostic: evidențierea ciupercii în secreția vaginală în frotiuri colorate
Giemsa sau Gram, culturi pe medii Sabouraud.
3. Alte forme
Vulvovaginite parazitare rare – entamoeba hystolitica, schistostoma.
Vulvovaginite cu flora microbiană banală
Vulvovaginite cu haemophilus vaginalis - leucoree alb-cenușie/gălbuie, fetidă, prurit,
arsuri, edem al mucoasei vaginale.
Diagnostic – evidențierea bacilului în frotiuri, după coloratie Gram sau în culturi pe mediu
agar-sânge.

49.Tumori ovariene benigne – diagnostic pozitiv și diferențial

Pozitiv – prin examen clinic și explorări paraclinice stabilește natură anexiala a tumorii
pelviene și pelvi-abdominale, originea ovariană a formațiunii, caracterul predominant
chistic sau solid al tumorii, natură benignă sau malignă.
Clinic – simptomatologie săracă.
Obiectiv – în cazul tumorilor mari acestea deformează abdomenul, pot fi însoțite de
meteorism, matitate pe flancuri.
Genital – col și uter deviate de formațiunea anexiala, consistentă elastică sau dura,
mobilitate prezența în cazul formațiunilor chistice și benigne, tumorile ovariene sunt
indolore (mai puțin ecele necrozate, torsionate).
Diagnostic diferențial: tumori cu sediu pelvian (uter dublu, fibrom uterin subseros,
apendicită, abces tubo-ovarian, sarcina tubara, hidrosalpinx, cancer sigmoidian,
pelviperitonită, endometrioză etc.), tumori pelvi-abdominale (sarcina intrauterină după
trimestrul I, ascită, chist hidatic hepatic, rinichi polichistic, sarcina ectopica abd etc).

50.Cancerul de ovar – examen clinic și diagnostic pozitiv -> 51

51.Cancerul de ovar – diagnostic pozitiv și diagnostic diferențial
Clinic – tumoră dura sau chistică este descoperită prin examen genital; este neregulată,
ocupă una sau ambele zone anexiale și în stadii avansate întreg pelvisul; simptome:
creșterea de volum a abd, scăderea în greutate, slăbirea, jenă sau dureri discrete pelviene,
meteorism, ușor edem unilateral al membrelor inferioare, ascită. În cca 70% cazuri cancerul
de ovăr e bilateral.
Paraclinic
- Eco convențională transabdominala – diag de orientare precoce
- Eco endovaginala
- Eco tridimensională – cea mai performanță; măsoare talia și volumul tumorii,
localizează topografic tumoarea în raport cu celelalte structuri.
- Doppler color și Power-Doppler
- Punctie ecoghidata
23
 - Punctia Douglas-ului (culdocenteza)
- RMN
- Pelviscopie
- Chiuretaj uterin
- Markeri tumorali: CĂ-125, CĂ 19-9, ACE, alfafetoproteina, HCG în cariocarcinomul de
novo, estrogeni și androgeni în tumori secretante de ovăr,
Examenul suveran – examenul microscopic al prelevatelor tisulare pe cupe seriate multiple
(minim 10) din formațiune !
Diagnostic pozitiv – se iau în considerare chisturile de ovăr suspecte și cele benigne
deoarece tumorile epiteliale canceroase reprezintă cca 80% din cancerele de ovăr.
Chist de ovăr suspect: anamneză, examen clinic, ecografie, dozarea markerilor.
Chist de ovăr benign: punctie ecoghidata, examen cîto-oncologic, pelviscopie diagnostica.

52.Cancerul de ovar – conduită terapeutică

Profilactic – examen clinic anual, eco de înalta rezoluție asociată cu doppler, puncție
ecoghidata, dozarea markerilor și pelviscopia – la grupe de risc major.
Curativ – chirurgie; chimioterapie sistemică (monoterapie citotoxică – agenți alkilanti,
antimetaboliti, antibiotice, alcaloizi, taxol, compuși organo-metalici: cisplatin;
polichimioterapie – cisplatin + ciclofosfamida + adriamycina), chimioterapie
intraperitoneala; radioterapie; tratamente complementare (chimioterapie asociată cu homo-
grefe medulare, imunoterapie nespecifică, hormonoterapie)

53.Alimentația în sarcină
 regimul alimentar al gravidei nu trebuie sa difere in linii mari de cel dinaintea
sarcinii, dar va contine toate principiile nutritive: proteine, glucide, lipide, saruri
minerale si vitamine.

Proteinele – constituie principiul alimentar de baza, deoarece servesc la dezvoltarea

fatului (intre luna a 7a si luna a9a isi dubleaza greutatea ) Gravida are nevoiede 100 g
proteine pe zi. Lipsa proteinelor poate provoca anuite tulburari (edeme, anemie,
preeclampsie, avort, nastere prematura)

Lipidele – 50-60 g/zi

Glucidele – 250-400 g/zi

Sarurile minerale – necesarul creste cu VG

Fe- un aport crescut mai ales in trimestrul II si III, necesarul de Fe crescand in sarcina la
30-60 mg /zi. Daca dieta nu corespunde nevoilor, se va face o terapie martiala mai ales in
a doua jumatate a sarcinii.

Vitaminele- se suplimenteaza aportul de vitamin C, D si vitaminele din grupul B.

 in prima parte a sarcinii cand apar greturi si varsaturi, gravida trebuie sa manance
putin si des , mai ales alimente usoare pe care le tolereaza, trebuind sa consume multe
lichide.
24
  in partea a doua, tulburarile digestive dispar, unele gravide ramanand cu un apetit
exagerat.

 se evita alimentele prea sarate, iar incepand din trimestrul III gravida va reduce
treptat cantitatea de sare din alimentatie.

54.Metode contraceptive naturale

Perioada de lactaţie
 În majoritatea cazurilor, lactaţia inhibă ovulaţia, existând o perioadă de infertilitate
absolută de cca 4-8 săptămâni postpartum, şi infertilitate relativă până la 3 ani dacă
femeia continuă să alăpteze.
 Sunt multe femei care prelungesc în mod voit, perioada de alăptare, pentru a inhiba
activitatea ovariană şi deci ovulaţia.
 Dar această protecţie este mai puţin sigură şi femeia trebuie sfătuită să folosească şi un
contraceptiv mecanic.
Abstinenţa periodică (Metoda calendarului)
 În decursul secolelor, această metodă a reprezentat un mod curent de reglare a
fecundităţii.
 Însă această metodă presupune comunicare şi înţelegere între parteneri.
 Abstinenţa periodică se bazează pe 3 concepte teoretice:
 ovulul poate fi fecundat 24 de ore după ovulaţie;
 spermatozoizii supravieţuiesc în tractul genital 48-78 ore;
 ovulaţia are loc în jurul zilei a 14-a ciclului menstrual.
 Dezavantajele apar atunci când ciclurile sunt neregulate, ovulaţia nu se produce la data
fixată (ovulaţia poate fi influenţată de stres, medicaţie).
Actul sexual întrerupt
 Ejacularea se produce în afara organelor genitale feminine.
Metoda temperaturii corporale bazale
 Dacă o femeie are febră sau alte modificări aletemperaturii corporale, metoda TCB va fi
dificil de utilizat.
 Femeia îşi măsoară temperatura corporală la aceeaşi oră în fiecare dimineaţă înainte de
a se ridica din pat.
 Îşi înregistrează temperatura pe un grafic special.
 Aşteaptă ca temperatura ei să crească uşor – cu 0,2° până la 0,5° C – imediat după
ovulaţie (de obicei aproximativ la jumătatea ciclului menstrual).
 Când temperatura femeii a crescut peste temperatura ei obişnuită şi a rămas crescută
timp de 3 zile întregi, ovulaţia a avut loc şi perioada fertilă a trecut.
 Cuplul poate avea din nou relaţii sexuale neprotejate din ziua a 4-a a platoului până la
începerea menstruatiei.

25
 55.Metode contraceptive locale
Contracepţia mecanică sau de barieră reprezintă tehnicile care împiedică
spermatozoizii să aibă capacitate de fertilizare prin metode mecanice sau chimice, sau
prin amândouă combinate şi diafragmul vaginal, 
cuprinde: 
spermicide (gel, creme, spray, ovule, comprimate efervescente,
ovule efervescente, folie solubilă, lubrifiant, burete)
Prezervativele feminine:  Sisteme care se potrivesc lejer în interiorul
vaginului, fabricate dintr-o peliculă de plastic moale, transparent şi subţire.
 Conţin inele flexibile la ambele capete.  Inelul de la capătul închis ajută la
inserarea prezervativului.  Inelul de la capătul deschis menţine o parte a
prezervativului la exteriorul vaginului.  Lubrifiate cu un lubrifiant pe bază de
silicon, în interior şi la exterior.  În unele ţări pot fi disponibile prezervative
feminine fabricate din latex.  Acţionează prin formarea unei bariere care împiedică
spermatozoizii să ajungă în vagin, prevenind astfel sarcina.
 De asemenea, împiedică transmiterea agenţilor infecţioşi din spermă, de pe penis
sau din vagin, prevenind infectarea partenerului sexual.
 De la introducerea prezervativului original pentru femei, din poliuretan (FC1), în
anul 1992, au fost testate şi alte produse, cu design variat şi din materiale la care
principalul obiectiv este reducerea costului de producţie.
 Eficienţa prezervativului feminin este mai redusă decât cea a prezervativelor
masculine.  Prezervativul feminin FC2 este fabricat din latex sintetic, fiind mai
moale decât cel din poliuretan.
 Prezervativul feminin VA, cunoscut şi ca Reddy condom sau V-Amour, conţine un
burete
moale care-l ţine fixat în înteriorul vaginului mai bine decât un inel; are o toleranţă
mai
mare decât FC1.
Cât de eficiente sunt?
 Eficienţa depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcină sau infecţie cu
transmitere
sexuală (BTS) este atunci când prezervativele feminine nu sunt utilizate la fiecare
contact
sexual.
 Puţine sarcini sau infecţii apar datorită folosirii incorecte, alunecărilor sau
ruperilor.
 Protecţia împotriva sarcinii:
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 21 sarcini la 100 de femei care utilizează
prezervative feminine, în timpul primului an de utilizare. Aceasta înseamnă că, din
100
de femei care utilizează prezervative feminine, 79 nu vor rămâne gravide.
 Când sunt utilizate corect la fiecare contact sexual,aproximativ 5 sarcini la 100 de
femei
care utilizează prezervative feminine, în timpul primului an de utilizare.
 Revenirea fertilităţii după oprirea utilizării prezervativelor feminine: Imediată
 Protecţia împotriva HIV şi altor BTS: Prezervativele feminine reduc riscul de
infectare cu
BTS, inclusiv HIV, când sunt utilizate corect la fiecare contact sexual.
Ce este diafragma?

26
  O cupolă moale din latex, care acoperă colul uterin. Pot fi disponibile şi diafragme
din
plastic.
 Marginea diafragmei conţine un arc ferm şi flexibil care o păstrează în poziţie
corectă.
 Este utilizată împreună cu cremă, gel sau spumă spermicidă, pentru creşterea
eficienţei.
 Poate avea diferite mărimi şi necesită stabilirea dimensiunii potrivite de către
medic.
 Acţionează prin împiedicarea spermatozoizilor să pătrundă în colul uterin;
spermicidele
distrug sau inactivează spermatozoizii.
 Ambele împiedică întâlnirea spermatozoizilor cu ovulul.
 Cât de eficiente sunt?
 Eficienţa depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcină este atunci când
diafragma
cu spermicid nu este utilizată la fiecare contact sexual.
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 16 sarcini la 100 de femei care utilizează
diafragma cu spermicid, în timpul primului an de utilizare.
 Aceasta înseamnă că, din 100 de femei care utilizează diafragma cu spermicid, 84
nu vor
rămâne însărcinate.
 Când este utilizată corect la fiecare contact sexual,aproximativ 6 sarcini la 100 de
femei
care utilizează diafragma cu spermicid, în timpul primului an de utilizare.
 Revenirea fertilităţii după oprirea utilizării diafragmei: Imediată
 Protecţia împotriva BTS: Poate oferi o oarecare protecţie împotriva anumitor BTS,
dar nu
trebuie utilizată în scopul protecţiei împotriva BTS
Buretele vaginal
 Este fabricat din plastic şi conţine spermicide.
 Este umezit cu apă şi apoi inserat în vagin, alipit de colul uterin.
 Fiecare burete poate fi folosit o singură dată.
 Eficienţa depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcină este atunci când
femeia nu
utilizează buretele la fiecare contact sexual.
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 32 sarcini la 100 de femei care utilizează
buretele, în timpul primului an de utilizare.
 Când este utilizat corect la fiecare contact sexual, aproximativ 20 sarcini la 100 de
femei
în timpul primului an de utilizare.
 Mai eficient în cazul femeilor care nu au născut:
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 16 sarcini la 100 de femei care utilizează
buretele, în timpul primului an de utilizare.
 Când este utilizat corect la fiecare contact sexual, aproximativ 9 sarcini la 100 de
femei în
timpul primului an de utilizare.
Cupola cervicala
 O cupolă adâncă şi moale fabricată din latex sau cauciuc maleabil,care se mulează
şi

27
 acoperă colul uterin.
 Se găseşte în diferite mărimi; necesită stabilirea dimensiunii potrivite de către
medic.
 Cupola cervicală acţionează prin blocarea intrării spermatozoizilor în colul uterin;
spermicidele distrug spermatozoizii sau le afectează motilitatea.
 Ambele împiedică spermatozoizii să întâlnească un ovul.
 Eficienţa depinde de utilizatoare: Riscul de sarcină este cel mai mare atunci când
cupola
cervicală cu spermicide nu este folosită la fiecare contact sexual.
 Femeile care au născut:
 Una dintre metodele cel mai puţin eficiente, în cadrul utilizării obişnuite.
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 32 de sarcini la 100 femei care utilizează
cupola
cervicală cu spermicide pe parcursul primului an.
 Aceasta înseamnă că, din fiecare 100 de femei care utilizează cupola cervicală, 68 nu
vor
rămâne însărcinate.
 Când este utilizată corect, la fiecare contact sexual,aproximativ 20 de sarcini la 100
femei
care utilizează cupola cervicală pe parcursul primului an.
 Eficienţa este mai mare în rândul femeilor care nu au născut:
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 16 sarcini la 100 femei care utilizează
cupola
cervicală cu spermicide pe parcursul primului an. Aceasta înseamnă, că din fiecare
100
 de femei care utilizează cupola cervicală, 84 nu vor rămâne însărcinate.
 Când este utilizată corect, la fiecare contact sexual,aproximativ 9 sarcini la 100
femei
care utilizează cupola cervicală pe parcursul primului an.
 Revenirea fertilităţii după oprirea utilizării cupolei cervicale: Imediată Protecţia
împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală: Nu protejează
Spermicidele
 Sunt substanţe care distrug spermatozoizii, inserate adânc în vagin,lângă colul
uterin,
înaintea contactului sexual.
 Nonoxynol-9 este substanţa cea mai utilizată.
 Se găsesc sub formă de tablete spumante, supozitoare spumante sau care se
dizolvă,
flacoane cu spumă sub presiune, filme care se dizolvă, geluri şi creme.
 Gelurile, cremele şi spumele din flacoane pot fi utilizate singure sau împreună cu o
diafragmă sau cu prezervative.
 Filmele, supozitoarele, tabletele spumante sau supozitoarele spumante pot fi
utilizate
singure sau împreună cu prezervative.
 Acţionează prin ruperea membranei celulare a spermatozoizilor, distrugându-i sau
încetinind motilitatea acestora.
 Aceasta împiedică întâlnirea spermatozoizilor cu ovulul.
 Tinând cont de incidenţa în creştere a BTS şi SIDA, s-a încercat dezvoltarea unor
spermicide care sa aibă în acelaşi timp şi proprietăţi antimicrobiene.

28
  Spermicidul îndelung utilizat, nonoxinol-9 (N-9) necesita înlocuirea din două
motive.
 Primul, nu există nicio dovadă că ar creşte eficienţa prezervativelor.
 Al doilea, se ştie acum, că prin proprietăţile sale de surfactant poate să lezeze
suprafaţa
epiteliului tractului genital inferior, şi astfel poate să crească riscul infecţiilor,
inclusiv
SIDA .
 Un studiu de faza 3, extins, a arătat că gelul acid-tampon, BufferGel, utilizat cu o
diafragmă, a fost la fel de eficient ca şi atunci când s-a folosit spermicidul N-9.
 BufferGel este un spermicid nonsurfactant, care reface aciditatea normală a
vaginului
care va inactiva atât sperma cât şi patogenii transmişi sexual, acido-senzitivi.
 Rata sarcinilor la 6 luni a fost de 10,1% pentru BufferGel şi de 12,3% pentru
utilizatorii
N-9.
 În final, un studiu pilot înalt inovativ a examinat administrarea vaginală a
levonorgestrelului în Carraguard gel ca şi un potenţial contraceptiv de urgenţă, cu
proprietati antimicrobiene.
 O singură administrare intravaginală a 750 micrograme LNG în CARRA gel în faza
foliculară tardivă s-a dovedit a fi eficientă în inteferenţa cu ovulaţia.
 Astfel, aceasta este o metodă de viitor pentru utilizarea ca şi metodă de urgenţă în
contracepţie, cu utilizare ocazională, şi are potenţialul de a asigura protecţia duală
când
este utilizat înainte de contactul sexual.
 Eficienţa depinde de utilizatoare: Cel mai mare risc de sarcină este atunci când
spermicidele nu sunt utilizate la fiecare contact sexual.
 Una din metodele de planificare familială cel mai puţin eficiente. În cadrul
utilizării obişnuite, aproximativ 29 sarcini la 100 de femei care utilizează spermicide,
în timpul primului an de utilizare.
 Aceasta înseamnă că, din 100 de femei care utilizează spermicide, 71 nu vor rămâne
însărcinate.
 Când sunt utilizate corect la fiecare contact sexual,aproximativ 18 sarcini la 100 de
femei care utilizează spermicide,în timpul primului an de utilizare.
 Revenirea fertilităţii după oprirea utilizării spermicidelor: Imediată  Protecţia
împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS): Nu protejează.  Utilizarea
fecventă a nonoxynolului-9 poate creşte riscul de infecţie HIV

56.Contracepția prin dispozitiv intrauterin

Dispozitivul intrauterin cu cupru TCu380S DIU
Dispozitivul intrauterin (DIU) cu cupru este o bucată de plastic mică şi flexibilă ce are pe ea
manşoane de cupru sau un fir de cupru înfăşurat.
Aproape toate tipurile de DIU au ataşate unul sau două fire. Firele străbat canalul cervical
până în vagin.
Acţionează, în principal, prin producerea unei modificări chimice locale care împiedică
implantarea.
TCu380S DIU şi LNG-SIU (sistem intrauterin cu levonorgestrel) sunt cele mai eficiente DIU
obţinute până în acest moment.
29
 LNG-SIU este o metodă bine stabilită ce pentru o anumită perioadă de timp a reprezentat şi
singurul dispozitiv de acest gen (Mirena).
Cum TCu380S şi TCu380A pot fi păstrate până la 10 ani, ele au un raport eficienţă/cost
foarte crescut.
Cât de eficient?
 Una din cele mai eficiente metode cu durată lungă de utilizare:
 Mai puţin de 1 sarcină la 100 de femei în timpul primului an de utilizare a DIU (6 până
la 8 sarcini la 1.000 de femei).
 După primul an de utilizare persistă un risc mic de sarcină, care se menţine pe toată
durata utilizării de către femeie a DIU.
 Mai mult de 10 ani de utilizare a DIU: Aproximativ 2 sarcini la 100 de femei
 Studiile au arătat că TCu-380A este eficient timp de 12 ani.
 Totuşi,TCu-380A este aprobat pentru utilizare pe o perioadă de până la
 10 ani.
 Revenirea fertilităţii după extragerea DIU: Imediată
 Protecţia împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală (BTS): Nu protejează
Efecte secundare
 Modificări ale caracterelor sângerării vaginale (în special în primele 3 până la 6 luni), ce
includ:
 Menstruaţii abundente şi prelungite
 Sângerări vaginale neregulate
 Crampe mai intense şi dureri în timpul menstruaţiei
Complicaţii
 Rare:
 Perforaţia peretelui uterin de către DIU sau un instrument folosit la inserţie. De
obicei, se vindecă fără tratament.
 Avort spontan, naştere prematură sau infecţie în eventualitatea rară în care
femeia rămâne însărcinată având DIU în uter.
 În 1982, Graafenberg, a introdus pentru prima dată în uter un dispozitiv metalic, dar
metoda era cunoscută încă din China antică, Egiptul antic şi la arabi, metodele
diversificâdu-se, ca şi materialele, azi fiind folosit mai mult plasticul, argintul, aurul şi
cuprul.
 Se estimează că aproximativ 40 milioane femei folosesc IUD în lume.
Contraindicații
 În intervalul de timp cuprins între 48 de ore şi 4 săptămâni după naştere
 Boală trofoblastică gestaţională benignă
 Cancer de ovar în prezent
 Are risc individual foarte mare pentru gonoree sau chlamydia la momentul inserţiei
 Are SIDA şi nu este sub terapie antiretrovirală şi cu stare clinică bună
30
  Are lupus eritematos sistemic cu trombocitopenie severă
 BTS
 BIP
 Cancer de col uterin.
 Malformatie uterina

57.Contracepția orală hormonală

Pilule numai cu progestativ
 Pilule care conţin doze foarte mici de progestativ similar hormonului natural
progesteron.
 Nu conţin estrogen, deci pot fi utilizate pe toată durata alăptării; femeile care nu pot să
utilizeze metode cu estrogen pot folosi pilulele numai cu progestativ.
 Pilulele numai cu progestativ (Progestin –only pill -POP ) sunt denumite şi „mini-
pilule” sau contraceptive orale numai cu progestativ (PNP).
 Acţionează în principal prin:
 Îngroşarea mucusului cervical (astfel împiedică întâlnirea spermatozoizilor cu
ovulul)
 Interferarea cu ciclul menstrual, inclusiv prin prevenirea ovulaţiei.
 Păstrează funcţia ovariană
Cât de eficiente sunt?
 La femeile care alăptează: În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 1 sarcină la 100 de
femei în timpul primului an de utilizare a PNP.
 Aceasta înseamnă că, din 100 de femei, 99 nu vor rămâne gravide.
 Când pilulele se iau în fiecare zi, mai puţin de 1 sarcină la 100 de femei, în timpul
primului an de utilizare a PNP (3 sarcini la 1.000 de femei).
 Mai puţin eficiente la femeile care nu alăptează:
 În cadrul utilizării obişnuite, aproximativ 3 până la 10 sarcini la 100 de femei, în timpul
primului an de utilizare a PNP.
 Aceasta înseamnă că 90 până la 97 femei din 100 nu vor rămâne însărcinate.
 Când pilulele se iau în fiecare zi la aceeaşi oră, mai puţin de 1 sarcină la 100 de femei, în
timpul primului an de utilizare a PNP (9 sarcini la 1.000 de femei).
 Revenirea fertilităţii după oprirea utilizării PNP: Imediată
 Protecţia împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală (ITS): Nu protejează
Efecte secundare
 Modificări ale caracterelor sângerării vaginale:
 La femeile care alăptează, întârziere mai mare în revenirea menstruaţiilor după
naştere (amenoree post-partum cu durată mai lungă)
 Sângerări frecvente

31
  Sângerări neregulate
 Sângerări mai rare
 Sângerări prelungite
 Lipsa menstruaţiei
 Alăptarea modifică şi ea caracterele sângerărilor vaginale ale femeii.
 Cefalee
 Ameţeli
 Modificări ale dispoziţiei generale
 Durere în sâni
 Dureri abdominale
 Greţuri
 Alte posibile modificări fizice:
 La femeile care nu alăptează, foliculi ovarieni de dimensiuni mai mari.
Contracepţia orală de urgenţă
 “pilula de a doua zi”
 se administrează în primele 72 ore de la un contact sexual presupus fecundant
 eficienţă maximă în primele 24 ore
 reduce riscul de sarcină cu 75%
 Regimul combinat estrogen/progesteron a fost înlocuit de către utilizarea metodei doar
cu progesteron. Cel de-al doilea este actual combinat într-o singură doză.

58.Sterilizarea feminină
 Contracepţie permanentă pentru femeile care nu mai doresc copii.
 Este denumită şi sterilizare tubară, ligatură tubară, contracepţie chirurgicală voluntară,
tubectomie, ligatură bi-tubară, legarea trompelor, minilap sau „operaţia”.
 Acţionează prin faptul că trompele uterine sunt blocate sau tăiate.
 Ovulele eliberate din ovare nu se pot deplasa de-a lungul trompelor şi, astfel, nu
întâlnesc spermatozoizii.
Cât de eficientă este?
 Mai puţin de 1 sarcină la 100 de femei în timpul primului an după efectuarea procedurii
de sterilizare (5 sarcini la 1.000 de femei).
 Eficienţa variază uşor în funcţie de modalitatea de blocare a trompelor, dar ratele
sarcinii sunt mici pentru toate tehnicile.
 Fertilitatea nu revine deoarece, în general, sterilizarea nu poate fi oprită sau reversibilă.
 Protecţia împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală (BTS): Nu protejează

59.Amenoreea – definiție, clasificare, tratament

32
Amenoreea = lipsa menstruației
 Primara – nici o menstruatie pâna la 16 ani în prezenta unor caractere sexuale secundare
normale, sau pâna la 14 ani, daca caracterele sexuale secundare nu sunt prezente
 Secundara – dupa menarha, dar nu mai putin de 3 luni consecutive.
Tratamentul amenoreii
 Scopul este obtinerea ciclurilor ovulatorii
 Tratamntul depinde de etiologia amenoreii

60.Tulburări menstruale prin minus – oligomenoreea, hipomenoreea,

spaniomenoreea.
- Hipomenoreea este sângerarea menstruală mult redusă cantitativ sau/și cu o
durata anormal de mică, de 1-2 zile. Cele mai frecvente cauze ale hipomenoreei
sunt: sinechiile uterine, parțiale; tuberculoză endometrială; utilizarea
anticoncepționalelor cu conținut exclusiv progesteronic, și mai rar de
estroprogestative.
- Oligomenoreea constă în succesiunea episoadelor menstruale la intervale de
peste 35 de zile. De obicei cantitatea de sânge menstrual este mai mică. Ciclurile
sunt, în general, anovulatorii, iar cauzele fie sistemice, fie endocrine.
- Amenoreea presupune lipsa instalării ciclurilor menstruale după vârstă de 16
ani, iar la femeia menstruata, absența sângerării menstruale pentru un interval de
timp de peste 90 de zile. Amenoreea poate fi prin urmare primară sau secundară.
În inducerea amenoreei sunt implicate afecțiuni multiple care, în funcție de
nivelul la care acestea își exercită acțiunea, se împart în: leziuni ale tractului
genital inferior și ale uterului; anomalii și afecțiuni ale ovarelor; leziuni
hipofizare; leziuni hipotalamice.

61.Endometrioza – definiție, clasificare

Definiţie
Endometrioza este definită ca o afecţiune care prezintă ţesut endometrial activ functional,
implantat ectopic.
Boala se poate prezenta sub forme diverse.
1. Adenomioza uterină- clasic nu este hormono-dependentă. Prezenţa ţesutului endometrial
în miometru se întâlne’ste mai ales la femeile peste 40 ani.
Adenomioza uterină se caracterizează prin prezenţa de insule ectopice endometriale în
grosimea miometrului, în peste 50% din cazuri.
Uterul apare moderat mărit de volum, cu îngroşarea miometrului afectat, fără limite
precise de demarcaţie.
Acest tip de endometrioză reprezintă aprox. 40% dintre localizările endometriozei.
2. Edometrioza tubară – apare prin prisma aspectului celioscopic ca o trompă rigidă, cu
prezenţa unor noduli endometriozici, obstruc’tie tubară proximală totală sau parţială,
aderenţe perituboovariene, care pot masca leziunea.

33
 3. Entometrioza ovariană – sub forma chistului de ovar endometriozic, diagnosticul
punându-se de cele mai multe ori histologic.Este vorba numai de leziuni de suprafaţă şi nu
de o invadare ovariană în profunzime.
4.Endometrioza fundului de sac vaginal – prezintă manifestările clinice cele mai bogate în
raport cu menstruaţia.
Cu timpul, leziunile endometriozice invadează Douglas-ul, rectul, parametrele, ligamentele
largi, formând endometrioza difuză a pelvisului.
5. Endometrioza tractului intestinal – în principiu este descoperită intraoperator cu ocazia
altei intervenţii.
6. Endometrioza metastatică pulmonară sau cerebrală – nu se exclude faptul că aceste celule nu
provin din endometru, ci din sistemul Mullerian secundar şi că metaplazia a fost cea care a
intervenit înt-un prim timp.

62.Pubertatea – definiție și stadiile etapei pubertare

Pubertatea reprezintă o perioadă de viaţă care face tranziţia între copilărie şi vârsta adultă,
care culminează cu apariţia primului ciclu menstrual (menarha), ceea ce marchează
instalarea pubertăţii propriu-zise.
I. Etapa prepubertară - care începe în jurul vârstei de 10 ani, fiind dominată de creşterea
generală a organismului şi de secreţia incipientă de hormoni ovarieni;.
II. Etapa pubertară - este dominată de maturizarea sexuală, apare la 11-14 ani, caracterizată
printr-o dezvoltare morfologică şi funcţională a organelor genitale şi prin apariţia primului
ciclu menstrual.
III. Etapa postpubertară (adolescenţa) - durează de la apariţia pubertăţii până la închiderea
cartilajelor de creştere, care corespunde şi cu erupţia celui de al treilea molar.
Stadiul Tanner 1 (Prepubertar)
 Crestere inaltime : 5-6 cm/an
 Sani
 Doar areola
 Par pubian
 Doar fire de par rare si subtiri
 Usor pigmentate
Stadiul Tanner 2
 Crestere accelerata: 7-8 cm/an
 Sani
 Incep sa devina proeminenti, areola se largeste
 Varsta 10.9 ani (8.9-12.9 ani)
 Par pubian
 Minim, pigmentat doar pe labii
 Varste 11.2 ani (9.0-13.4 ani)

34
  Modificari bazate pe aparitia mai precoce a pubertatii
 Rasa alba: Stadiul 2 poate apare cu 1 an mai devreme
 Rasa neagra: Stadiul 2 poate apare cu 2 ani mai devreme
Stadiul Tanner 3
 Crestere inaltime,un peak: 8 cm/an
( 12.5ani)
 Sani
 Cresterea conturului sanilor,marirea areolei
 11.9 ani (9.9-13.9 ani)
 Par pubian
 Inchis la culoare,aspru,cret,urca pana la pubis
 11.9 ani (9.6-14.1 ani)
 Alte modificari
 Dezvoltarea parului axilar (13.1 ani)
 Acne Vulgaris (13.2 ani)
Stadiul Tanner 4
 Crestere inaltime : 7 cm/an
 Sani
 Areola devine proeminenta
 12.9 ani (10.5-15.3 ani)
 Par pubian
 Aspect adult
 12.6 ani (10.4-14.8 ani)
Stadiul Tanner 5
 Fara cresteri spectaculoase dupa 16 ani
 Sani
 Aspect adult
 Par pubian
 Distributie adulta

63.Cancerul de col uterin – diagnostic pozitiv

Este usor in stadiiie avansate prin coroborarea semnelor si simptomelor cu examenul
histopatologic prin biopsie din leziune;
important este diagnosticul in stadiile incipiente in care coroborarea examenului cu valve, a
testului Lahm-Schiller, citologia, colposcopia si biopsia tintita sub colposcop sunt esentiale

35
 In cazuriie suspecte rezectia cu ansa diatermica (LLET) si/sau conizatia diagnostica sunt
foarte importante.
Diagnosticul pozitiv al cancerului de col uterin este numai anatomo-patologic.
Screening-ul pentru cancerul de col uterin se face prin examen citologic - usor de realizat,
nu foarte costisitor - permitand diagnosticul in stadii incipiente, cu imbunatatirea evidenta
a prognosticului.
Examene paraclinice
 Testul Lham-Schiller şi colposcopia, screning-ul citologic Babeş-Papanicolau au mare
valoare în depistarea precoce.
 Testul Lham-Schiller (badijonarea colului cu Lugol) evidenţiază zone iod negative (ce
nu se colorează acaju-brun) care trebuie de cele mai multe ori biopsiate.
 Colposcopia evidenţiază şi sugerează existenţa pe col a unor displazii sau a
neoplasmului invaziv şi dirijează biopsia ţintită.
 Examenul citotumoral Babeş-Papanicolau evidenţiază celulele modificate din clasa III -
IV - V; (clasa III - colul suspect malign; clasa IV - celule maligne; clasa V - celule maligne
în placarde).
 Nici unul din examenele descrise mai sus nu confirmă diagnosticul de neoplasm de
col,doar biopsia şi examenul histopatologic pot pune un diagnostic de certitudine.
 Alte examene care pot fi utile privind evoluţia şi încadrarea stadială : Rx pulmonar,
urografia, cistoscopia, rectoscopia, limfografia, tomografia computerizată, rezonanţa
magnetică.

64.Fibromul uterin – definiție, varietăți topografice

Definiţie
 Este o tumoră benignă care se dezvoltă din peretele uterin având componente
conjunctivă, musculară şi vasculară.
Varietăți topografice
Localizarea formaţiunilor tumorale este subseroasă , intramurală sau submucoasă .

65.Fibromul uterin – complicații, tipuri de degenerescențe

Transformările structurale ale fibromuluisunt consecinţa principală a modificărilor
circulatorii, pe un plan secund aflându-se modificările hormonale.

Distrofia hialinăeste cea mai comună alterare structurală, prezentă în special în caz de
alterare circulatorie. Depunerile de hialin vizează iniţial pereţii vasculari, extinzându-se la
ţesutul conjunctiv şi muscular din jur, pentru că în formă finală distrucţia celulară să fie
cvasicompletă.

Degenerescenţa chisticăeste considerată o etapă evolutivă şi mai avansată a distrofiei hialine

(dar şi a altor tipuri de distrofie), în care se lichefiază hialinul, rezultând pseudochiste cu
aspect de fagure de miere.

36
 Degenerescenţa grasă este rară şi se întâlneşte în fibroleiomioamele vechi, cu focare de
lipomatoză, atât în celule musculare, cât şi în cele conjunctive.

Degenerescenţa teleangiectazicăapare în contextul creşterii vascularizaţiei tumorale specifice

sarcinii.

Necrobioză asepticăeste rezultatul unui dezechilibru major, instalat brusc, între dimensiunile
tumorii şi resursele circulatorii. Se întâlneşte mai frecvent în sarcină sau lauzie, precum şi
în eventualitatea unor accidente de tipul “torsiune” sau a dezvoltării unor hematoame
“intracapsulare” compresive.

O varietate particulară o reprezintă degenerescenţa roșie, care este descrisă de Clyne în

modul următor: “arată că şi carnea crudă şi miroase că şi peştele alterat”.

Infecţia şi supuraţiapot complică fibromioame devitalizate, în urmă unor fenomene de

degenerescenţă. Mijlocul de contaminare este în principal prin continuitate, mai frecvent
descris în cazul nodulilor submucoşi.

Degenerescenţa calcară, apare la femeile în vârstă cu menopauză avansată, sub formă unor
depuneri de săruri de calciu, iniţial perivascular, ulterior difuz pentru că în formă finală să
poată “ocupă” întreaga tumoră.

66.Fibromul uterin – opțiuni terapeutice

Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplică opţional, în
funcţie de formă anatomo – clinică, vârstă, tipul de ginecologie practicat (condiţii socio –
econornice, grad de civilizaţie, în corelaţie cu accesul la progresele tehnologice). Pot fi
delimitate astfel două mari categorii şi/sau modalităţi de procedee terapeutice:
neendoscopice şi endoscopice.

Tratamentul neendoscopic: tratamentul chirurgical clasic şi tratamentul medical –

hormonal.

Tratamentul chirurgical. Hipertrofia benignă circumscrisă a miometrului a constituit

dintotdeauna o indicaţie chirurgicală. Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate în
conservatoare şi radicale. Cu oarecare excepţie (tehnicile pe cale joasă vaginală) toate
celelalte au, că numitor comun, deschiderea peretelui anterior al marii cavităţi abdominale
– celiotomia.

La femeile tinere, fibromioamele implicate în sterilitate/infertilitate, fără alte manifestări

„zgomotoase”, cer sancţionarea chirurgicală prin procedee conservatoare (miomectomia
endoscopică, respectiv histeroscopică şi/sau celioscopică).

Mioliza fibromioamelor uterine reprezintă ultimul procedeu introdus în arsenalul

chirurgical ginecologic modern. Ea îmbină toate achiziţiile platoului tehnic de mare
performanţă (imagistică diagnostică şi intervenţională/ultrasonografia; endoscopia;
laserul). Prin eco – ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat şi codificare color), se
reperează circulaţia principală a fibromiomului (arteră nutritivă). Endoscopic, mioliza se
realizează acţionându-se în profunzime, pe o distanţă de circa 5 mm de jur-împrejurul
„coroanei de implantare” a fibromiomului (vascularizaţia de „centură”).

37
 67.Hiperplaziile de endometru – definiție, manifestări clinice
Hiperplazia endometrială reprezintă creșterea și dezvoltarea anormală a endometrului,
mucoasa ce căptușește uterul. Aceasta este o leziune premalignă, deoarece are un risc
crescut de dezvoltare a carcinomului endometrial.

Hiperplazia endometrială apare mai frecvent la femeile aflate lamenopauză, dar poate fi
diagnosticată la orice vârstă. Principalul factor de risc pentru această afecțiune este prezența
unui exces de estrogen, fără antagonizare (progesteron) - pe cale medicamentoasă, în
sindromul ovarelor polichistice, obezitate sau alte cancere.

Atunci când este simptomatică, hiperplazia endometrială se manifestă cel mai frecvent
prin sângerări vaginale. Acestea pot apărea în afara perioadei menstruale normale sau odată
cu aceasta, determinând o menstruație abundentă sau cu durată foarte mare.

Cea mai frecventă manifestare a hiperplaziei endometriale este sângerarea vaginală anormală.
Aceasta poate fi:

Menoragie: sângerare ciclică, regulată, dar excesivă ca și flux și/ sau durată

Metroragie: sângerare la intervale neregulate, în afara menstrei normale

Menometroragie: sângerare excesivă și la intervale scurte, neregulate

Sângerare vaginală după menopauză

Alteori, poate fi prezentă o secreție vaginală anormală, ca și volum, culoare sau consistență. (2,
3)

68.Adenocarcinomul de corp uterin – definiție, diagnostic clinic

Simptomatologia
 Metroragia. Metroragia apărută la 1 an după instalarea menopauzei este foarte probabil
să fie un cancer.
 Leucoreea abundentă, ce apare brusc sau lent precedată de dureri.
 De multe ori este fetidă, sanguino-purulentă.
 Examenul local arată un uter moale, uşor mărit de volum, de consistenţă moale, elastică,
mobil şi foarte puţin dureros.
 Alteori poate arăta un uter de dimensiuni, consistenţă şi mobilitate normală.
 La exprimarea uterului se poate elimina o secreţie sanguino-lentă, purulentă.
 Modificarea anexelor şi a parametrelor este în relaţie cu stadiul de evoluţie al bolii.
Diagnostic pozitiv
 Se face pe baza anamnezei, semnele funcţionale şi fizice, dar confirmarea o face biopsia
de endometru.
 Biopsia prin chiuretaj etajat (col, corp uterin) precizează diagnosticul.

38
  Uneori este nevoie de histeroscopie, cu biopsie, ecografie vaginală, urografie,
irigografie, limfografie, computer tomograf, RMN care poate arăta invazia în miometru.

69.Adenocarcinomul de corp uterin – conduită terapeutică

Tratamentul profilactic
 evitarea terapiei estrogenice necontrabalansate progesteronic (doze mari, timp
îndelungat)
 depistarea precoce a factorilor de risc,
 tratarea obezităţii, hemoragiilor uterine disfuncţionale.
 Se recomandă supravegherea cazurilor de hiperplazie endometrială activă, tratarea
acestora hormonal şi chirurgical.
Tratamentul curativ
 Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecţie al cancerului de corp uterin.
 Se preconizează intervenţii largi, histerectomia totală lărgită cu limfadenectomie,
considerând că nu se poate şti dacă este invadat şi colul deşi sunt autori care arată că
rezultatul nu se ameliorează în acest sens.
 Radioterapia este indicată în special în cazurile inoperabile şi la bolnavele în vârstă de
peste 75 de ani.
 Iradierea abdominală totală este rezervată stadiului III şi IV.
 Hormonoterapia
 se bazează pe faptul că neoplasmul are o estrogenodependenţă relativă. Este
recomandată în cazurile cu recidive sau metastaze folosindu-se Medroxiprogesteron retard
(Farlutal) 1gr/săpt. timp nelimitat.
 Chimioterapia este mai puţin folosită (Ciclofosfamidă, 5-fluoro-uracilul).
Hormonoterapia
 se bazează pe faptul că neoplasmul are o estrogenodependenţă relativă.
 Este recomandată în cazurile cu recidive sau metastaze folosindu-se Medroxiprogesteron
retard (Farlutal) 1gr/săpt. timp nelimitat.
 Unii autori recomandă Tamoxifenul care blochează receptorii estrogenici.
 Chimioterapia este mai puţin folosită (Ciclofosfamidă, 5-fluoro-uracilul).

70.Afecțiuni inflamatorii acute ale glandei mamare – definiție, clasificare

 Reprezintă o patologie acută sau cronică.
 Formele acute (mastică, abcesul) apar de obicei în puerperalitate şi se manifestă clinic
prin apariţia unei zone iridurate, dureroase, roşii, edematială, însoţită de febră, frisoane.
 Forma cronică poate fi reprezentată de citosteatonecroză mamară.
 Această patologie apare prin necroza grăsimii periglandulare şi este frecvent asociată cu
sânii hipertrofici.
39
  La palpare se simte o tumoră superficială, ce nu ţine de glandă, se mobilizează odată cu
pielea, are o consistenţă fermă şi este neregulată, putând duce la confuzii cu leziunile
maligne.
 Examenul histologic stabileşte diagnosticul.

71.Malformațiile sânului
Amastia - absenţa totală a unui sân sau a ambilor sâni, poate avea o cauză genetică.
Atelia - lipsa mamelonului, se întâlneşte foarte rar.
Glande mamare accesorii - se situează pe axa embriologică axilară, apare cu o frecvenţă de
1-2%.
Pot fi inaparente clinic şi se manifestă de cele mai multe ori în cursul lactaţiei, când se
tumefiază şi devin dureroase.
Hiplopazia mamară - poate fi uni sau bilaterală şi se asociază cu insuficienţa ovariană,
hipogonadism, agenezie ovariană.
Hipertrofia mamară - apare uni sau bilateral, poate fi „idiopatică“, cu caracter familial.
Când apare bilateral poartă numele de maceomastie. Cauza este necunoscută.
Asimetria mamara

72.Cancerul mamar – simptomatologie, investigații paraclinice

 În primul rând se pune accentul pe depistarea precoce prin metodele clinice şi
paraclinice expuse anterior.
 În cazul când diagnosticul de proces malign este confirmat prin:
 aspectul clinic
 tumoră dură,
 neregulată,
 cu contur imprecis,
 aderentă la planurile profunde şi/sau superficiale,
 mamelon retractat,
 tegumente în „coajă de portocală“,
 ulceraţie
 adenopatie regională
 Paraclinic
 trebuie stabilită stadialitatea şi posibilitatea diseminărilor la distanţă.

40