OBSTETRICĂ ȘI

GINECOLOGIE
AMG ANUL III
• OBSTETRICA ŞI GINECOLOGIA reprezintă o specialitate medico-
chirurgicală care se ocupă cu studiul morfo-fiziopatologiei aparatului
genital feminin, al proceselor biologice legate de reproducere și
tratamentul stărilor patologice din sfera genitală.
ANATOMIA APARATULUI GENITAL
FEMININ
• 1. BAZINUL OSOS
• Este format din 4 oase: 2 coxale, sacru și coccis
• Este împărțit în 2 segmente:
- Marele bazin- fără importanta obstetricala
- Micul bazin- dimensiunile și conformația acestuia au o deosebită
importanta in mecanismul de nastere
PERINEUL
• Reprezintă structura anatomică sub formă de romb situată în
interiorul cadranului osos care delimitează strâmtoarea inferioară a
bazinului.
• O linie transversală dusă prin tuberozitățile ischiatice, împarte rombul
în 2 triunghiuri:
1. Anterior – triunghiul uro-genital
2. Posterior – trigonul anal – traversat de canalul anal
VAGINUL
• Conduct musculo-membranos ce se întinde de la vestibul până la uter,
cu o lungime medie de cca. 10 cm
• Raporturile anatomice ale vaginului:
- Anterior: uretra, colul vezical, peretele posterior al vezicii urinare
- Posterior: corpul perineal, canalul anal, rectul
UTERUL
• Este organul gestației și al parturiției (=naștere)
• Asigură, de asemenea, la femeile de vârstă reproductivă, și funcția
menstruală
• Este format din 3 porțiuni distincte:
1. Colul uterin
2. Istmul uterin
3. Corpul uterin
Colul uterin – reprezintă partea inferioară a
uterului, accesibilă vizualizării directe cu ocazia
examenului vaginal cu valvele, este străbătut de
canalul cervical care se deschide, pe de o parte în
vagin prin orificiul extern (exocol), iar pe de altă
parte, în cavitatea uterină prin orificiul intern
(endocol)

Istmul uterin - face legătura între colul și corpul

uterin, iar la sfârșitul gestației sau în travaliu, din
această porțiune ia naștere segmentul următor

Corpul uterin – prezintă 2 coarne prin care

comunică cu trompele uterine.
 TROMPELE UTERINE
• Trompa uterină este un conduct musculo-
membranos ce asigură pasajul spermiilor,
ovocitelor și respectiv zigotului în caz de fecundare.
Sunt în număr de 2, dispuse de o parte și de alta a
uterului și prezintă 4 zone distincte:
1. Interstițială- în grosimea peretelui
2. Istmică – porțiunea îngustă lângă peretele uterin
3. Ampulară- porțiunea cea mai dilatată a trompei
4. Pavilionară – formă de pâlnie, cu numeroase
prelungiri (FIMBRII), pentru preluarea ovulului
expulzat în urma ovulației
OVARUL
• Ovarul este glanda sexuală feminină cu rol în maturarea ovulelor și
secreția hormonilor sexuali.
• Este un organ pereche și simetric situat pe fața posterioară a
ligamentului larg uterin
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL
FEMININ
• În desfășurarea normală a funcțiilor fundamentale ale aparatului
genital- functia menstruala, sexuala si de reproducere – participa
hipotalamusul, hipofiza si ovarele.
• HIPOTALAMUSUL:
- Este un traductor neuroendocrin la nivelul căruia, informația de tip
nervos este transformată în informație de tip endocrin- neurohormoni
și neuromodulatori.
- Hipotalamusul secretă 2 tipuri de hormoni:
1. LIBERINE – cu efect stimulator: gonadoliberina (GnRH),
Corticoliberina (CRH), Somatoliberina (GHRH), Tireoliberina (TRH)
2. INHIBINE – cu efect inhibitor
Gonadotropina (GnRH) este sintetizată în neuronii hipotalamici și
transportată prin sistemuk vascular portal de la nivelul hipofizei
anterioare.
Controlează eliberarea pulsatilă de HORMON FOLICULOSTIMULANT
(FSH) și HORMON LUTEINIZANT (LH) de la nivelul HIPOFIZEI
ANTERIOARE.
De asemenea, creșterea impulsurilor de GnRH inițiază pubertatea.
HIPOFIZA
• Este situată la baza creierului, în fosa pituitară a osului sfenoid.
• Glanda este alcătuită din 3 porțiuni:
1. Lobul anterior sau Adenohipofiza are structura glandulară și
reprezintă aproximativ 70% din greutatea glandei
2. Lobul intermediar este mai puțin dezvoltat și la unele specii este
incorporat în hipofiza anterioaraș
3. Lobul posterior numit și Neurohipofiză sau Hipofiza posterioară, este
alcătuit în cea mai mare parte din țesut nervos și reprezintă aproximativ
30% din greutatea glandei.
Hipofiza anterioară
• Răspunde la liberinele hipotalamice prin secreție de hormoni:
- Hormonul somatotrop, de creștere – STH
- Adenocorticotrop ACTH
- Tireotrop (TSH)
- Foliculostimulant FSH
- Luteinizant LH
- Prolactină
Hipofiza intermediară

• Este responsabilă de secreția hormonului melanocitostimulator (MSH)

Hipofiza posterioară
- Depozitează hormonii sintetizați de neuronii hipotalamici:
1. Vasopresina ADH
2. Oxitocină
Hormonii FSH și LH
• FSH- foliculostimulant:
1. Stimulează dezvoltarea foliculară
2. Crește producția de estrogeni

• LH- luteinizant:
1. Determină maturarea ovocitelor
2. Declanșează ovulația
3. Stimulează formarea corpului galben
4. Stimulează sinteza de progesteron
Prolactina (PRL)
• Declanșează și întreține lactația la nivelul glandei mamare, pregătite
anterior de estrogeni și progesteron
OVARUL
• Funcțiile ovarului de GAMETOGENEZĂ și STEROIDOGENEZĂ se
realizează sub acțiunea hormonilor hipofizari.
Ovarul secretă 3 tipuri de hormoni:
- ESTROGENII (ESTRONĂ, ESTRADIOL, ESTRIOL)
- PROGESTERONUL
- ANDROGENII
CICLUL MENSTRUAL
• Ciclul menstrual desemnează modificările ciclice pe care le suferă mucoasa uterină
(endometrul) sub influența steroizilor ovarieni.
• Are o durată medie de 28-30 de zile, iar sângerarea menstruală de 4-7 zile
• Cantitatea de sânge pierdută la menstruație variază între 25-80 ml.
• Ciclul mentrual prezintă următoarele faze:
1. Faza menstruală - constă în eliminarea endometrului secretor însoțită de sângerare,
2. Faza proliferativă – grosimea endometrului crește progresiv, sub influența nivelurilor
crescânde de estrogeni, pana la cca 3 mm către a 14-a zi de ciclu,
3. Faza secretorie – endometrul prezintă o reacție combinată la estrogeni și progesteron,
mucoasa uterină se îngroașă ajungând la 5-8 mm, iat celulele epiteliale devin secretorii
4. Faza premenstruală – scăderea nivelurilor de estrogeni si progesteron determină
inițierea remodelării.
 MENSTRUAȚIA

• În două zile de la ovulație, efectul producției ovariene de progesteron

devine vizibil, odată ce endometrul intră în faza secretorie a ciclului
ovarian. Pe parcursul acestei faze activitatea mitotică de la nivelul
epiteliului încetează, iar glandele devin dilatate și tortuase. Vasele de
sânge devin mai spiralate. Acumularea de glicogen la nivel endometrial
atinge un vârf prin influența combinată a estrogenului și a
progesteronului. Aceste procese pregătesc endometrul pentru
implantarea embrionului. Dacă fertilizarea nu are loc, nivelele de
estrogen și progesteron scad și se declanșează menstruația.
Fertilizarea, dacă are loc, se produce la nivelul trompei uterine.
Zigotul se divide repetat pentru a forma o sferă celulară solidă în timp
ce are un traiect descedent de-a lungul trompei uterine înspre cavitatea
uterină. Embrionul aflat în curs de dezvoltare începe să se diferențieze
în țesutul din care va apărea fătul și care va forma placenta și
membranele fetale. Precursorul primitiv al membranei corionice
produce gonadotropina corionică umană (HCG). HCG are o acțiune
biologică similară cu cea a LH și îi preia funcția luteinizantă.
În primele 14 zile după fertilizare, creșterea în dimensiuni a uterului și
dezvoltarea deciduei (endometrul de sarcină) sunt sub controlul
corpului luteal, aflat sub influență hipofizară. Prin urmare, nivelele
hipofizare de LH sunt reduse ca răspuns la nivelele de HCG aflate în
creștere.
Sub influența HCG corpul luteal continuă să crească și să secrete
hormoni ovarieni pentru a menține creșterea uterină. Nivelele de HCG
ating un vârf în jurul săptămânilor 10-12, după care scad la un nivel
constant în timpul sarcinii. Răspunsul la această reducere este o
scădere a producției de estrogeni și progesteron ovarieni.
Odată ce contribuția ovariană la menținerea sarcinii scade, placenta
crește secreția de steroizi. Producția placentară de steroizi este
impresionantă și produce analogi atât a hormonilor hipotalamici, cât și
a celor pituitari. Capacitatea de producere a analogilor hormonali se
îmbunătățește odată cu dezvoltarea placentei.
DEZVOLTAREA EMBRIONULUI

Diferențierea embrionului în țesuturile care vor constitui fătul și în cele

care vor forma placenta are loc la puțin timp după fertilizare; ovulul
fertilizat se divide repetat pe măsură ce se deplasează de-a lungul
trompei uterine. Morula ajunge la nivelul cavității endometriale.

• În acest stadiu apar două cavități, vezicula vitelină și cavitatea

amniotică
Placenta , ‘fața‘ maternă cu aspect lobular,
viziune macroscopică postpartum
Cordonul ombilical, care conține două artere ombilicale și o venă
ombilicală unică, se atașează în mod normal de placentă aproape de
centrul acesteia. În mod normal, aceste vase se divid imediat pentru a
asigura o vascularizație bogată pentru partea fetală a placentei, care,
cuplată cu sângele matern din spațiile interviloase, dau culoarea
placentară.
Cele două artere și vena unică din componența circulației ombilicale se
află înglobate într-un țesut mixomatos derivat din mezoderm numit
‘gelatina lui Wharton'. Această gelatină acționează ca un tampon,
atenuând orice presiune asupra vaselor, rezistând la ocluzii și prevenind
de cele mai multe ori reduceri semnificative ale fluxului sanguin.
Funcția placentară
a) Funcția respiratorie (oxigen și dioxid de carbon prin difuziune)
b) Funcția excretorie (ureea )
c) Nutrițional (un mecanism de transport specific al glucozei, o proteină
membranară, trei mecanisme separate de transport pentru aminoacizi,
lipidele sunt transferate doar încet, colesterolul este transportat prin
endocitoză la nivelul trofoblastului)
d) Funcția endocrină: un număr mare de hormoni sunt produși de către
placentă; aceștia includ hormonii analogi ai hormonilor hipofizari și
hipotalamici ai adultului și hormonii steroizi.
LICHIDUL AMNIOTIC

Cavitatea amniotică este un compartiment activ metabolic și este un

situs remarcabil de dinamic de schimburi lichidiene. Volumul de lichid
amniotic crește în mod normal de la 250 ml în săptămâna 16 de
gestație la 800 ml la 38 de săptămâni. Ulterior, volumul lichidian scade
continuu până la termen și după naștere.
La termen, timpul necesar unei complete înlocuiri a lichidului amniotic
este de aproximativ 3 ore. Lichidul amniotic este compus din lichidul
produs de rinichi, urina fetală care este hipotonă și în tract respirator.
Absorbția se face prin deglutiție, la nivelul interfeței amniotico-corionice
și a spațiului intervilos.
DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ
Începe atunci când o femeie la vârsta reproductivă se prezintă la
consultație cu simptome de sarcină și/sau cu un test rapid de sarcină
pozitiv.
Există mai multe metode pentru a obiectiva prezența unei sarcini în
funcție de stadiul dezvoltării acesteia:
1. Examinarea clinică
2. Teste biologice
3. Investigații imagistice
• Folosind examinarea clinică, semnele și simptomele care identifică
diagnosticul de sarcină sunt împărțite în 3 categorii:
1. POZITIVE
2. PROBABILE
3. PREZUMTIVE
SEMNE POZITIVE DE SARCINĂ SEMNE PROBABILE DE SEMNE ȘI SIMPTOME
SARCINĂ PREZUMTIVE DE SARCINĂ

• PREZENȚA ACTIVITĂȚII • MĂRIREA ABDOMENULUI • AMENOREEA

CARDIACE FETALE • MODIFICĂRILE UTERULUI ȘI • MODIFICĂRI ALE SÂNILOR
• PREZENȚA MIȘCĂRILOR ALE COLULUI UTERIN • CONGESTIA VAGINULUI
ACTIVE FETALE • PALPAREA FĂTULUI • MODIFICĂRI
• CONTRACȚIILE BRAXTON TEGUMENTARE
HICKS • TULBURĂRI DIGESTIVE
• TULBURĂRI NEUROPSIHICE
• TULBURĂRI URINARE
• PERCEPȚIA MIȘCĂRILOR
ACTIVE FETALE
SEMNE POZITIVE DE SARCINĂ
• PREZENȚA ACTIVITĂȚII CARDIACE FETALE
-este posibilă din săptămâna a 17-a de sarcină
- Zgomotele cordului fetal sunt ritmice, bine bătute, regulate, cu un
caracter pendulant
- Frecvența medie este de 140 bpm (120-160)
• PREZENȚA MIȘCĂRILOR ACTIVE FETALE
- Începând cu vârsta gestațională de 20 săptămâni, mișcările fetale pot
fi percepute prin peretele abdominal matern
SEMNE PROBABILE DE SARCINĂ
• MĂRIREA ABDOMENULUI
- Creșterea progresivă a uterului poate fi urmărită în timpul sarcinii, iar înălțimea
uterului poate fi folosită pentru a estima vârsta gestațională
- La 12 săpt. de amenoree- fundul uterin se palpează deasupra simfizei pubiene
- La 16 SA – ½ distanța dintre simfiză și ombilic
- La 20 SA – ajunge la nivelul ombilicului
- La 36 SA – atinge apendicele xifoid, unde poate rămâne până la începerea
travaliului
- La primipare, coboară 2 cm sub apendicele xifoid la termen
• MODIFICĂRILE UTERULUI ȘI ALE COLULUI UTERIN
- Pe parcursul sarcinii forma uterului suferă modificări, conturul lui devenind globulos
SEMNE PROBABILE DE SARCINĂ
• PALPAREA FĂTULUI
- Palparea permite stabilirea diagnosticului de prezentație, poziție sau de sarcină multiplă
- La multipare, fătul poate fi palpat cu ușurință comparativ cu nulipare datorită relaxării musculaturii abdominale
- Tehnica palpării obstetricale, descrisă de Leopold, efectuată de examinatorul așezat în dreapta gravidei este compusă
din 4 timpi:
Timpul 1.: identifică partea fetală aflată la nivelul fundului uterin
Timpul 2.: localizează spatele fetal (flanc drept/stâng) și stabilește diagnosticul de poziție
Timpul 3.: constă în palparea segmentului inferior și determină partea prezentă a fătului și mobilitatea ei deasupra
strâmtorii superioare
Timpul 4.: prin aplicarea mâinilor examinatorului simetric la dreapta și la stânga abdomenului inferior, se stabilește
diagnosticul de prezentație
• CONTRACȚIILE BRAXTON HICKS
- Începând cu sfârșitul primului trimestru de sarcină, uterul incepe să se contracte intermitent.
- De obicei, aceste contracții sunt nedureroase și neregulate
- Pe măsură ce sarcina avansează, ele devin mai frecvente, și rămân neregulate ca timp și intensitate, dar nu produc
modificări ale colului uterin
Manevra Leopold
a. Palpare fundul uterin
b. Detectăm spatele fetal
c. Partea inferioară, mobilitatea și
prezentația
d. Palpare simetrică pt confirmarea
dg de prezentație
SEMNE ȘI SIMPTOME PREZUMTIVE DE
SARCINĂ
• AMENOREEA
- Prezența unei sarcini trebuie suspectată când o femeie cu viața sexuală activă, care a avut cicluri menstruale regulate,
observă întreruperea bruscă a menstrelor, totodată ne interesează și data ultimei menstruații care ne servește atât pt
calcularea vârstei gestaționale, cât și pentru calcularea datei probabile a nașterii
- Există 2 modalități de calcul a duratei sarcinii:
1. Durata exprimată în săpămâni de amenoree care se calculează numărând incepând cu prima zi a ultimei menstruații
- sarcina Durează 280 de zile
- Echivalent la 10 luni (pt un ciclu menstrual de 28 de zile)
- 40 săpt. de amenoree
2. Durata exprimată în săptămâni de sarcină reală care se numără începând cu a 3-a săpt. de amenore, considerând că
ovulația și respectiv fecundația au loc la 14 zile de la menstruație
- Sarcina durează 266 de zile
- Echivalent la 9 luni calendaristice
- 38 de săpt.
 SEMNE ȘI SIMPTOME PREZUMTIVE DE
SARCINĂ
• Modificări ale sânilor
- Hiperpigmentarea areolei mamare
- Glanda mamară mărită în volum, dureroasă
• Modificări tegumentare
- Hiperpigmentarea cutanată este exprimată de hipersecreția de
MSH (melanocito-stimulant)
- Linia alba abdominală se pigmentează
- Tegumentul de la nivelul obrajilor (masca gravidică)
- Vergeturi: coapse, fese, sâni, abdomen
SEMNE ȘI SIMPTOME PREZUMTIVE DE
SARCINĂ
• Tulburări digestive
- grețuri, vărsături, pirozis, modificări ale gustului și apetitului, sialoree, constipație
• Tulburări neuropsihice
- iritabilitate, emotivitate, labilitate psihică, tulburări ale somnului
• Tulburări urinare
- La începutul sarcinii, cresterea în dimensiuni a uterului exercită presiune asupra
vezicii urinare ducând la reducerea capacității ei = POLAKIURIE
- Acest simptom reapare la sfârșitul sarcinii, la termen, când capul fătului coboară în
pelvis
• Percepția mișcărilor active fetale
- Între 16-18 săpt. la multipare și mai târziu la primipare