1 URGENE RESPIRATORII Insuficiena respiratorie = deficit de aport de O2 n organism, cel mai frecvent printr-o boal la nivel pulmonar.

Insuficina pulmonar = sindrom care rezult din incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare i care se caracterizeaz prin paO2<60mmHg i paCO2>46mmHg mpreun cu manifestrile clinice care decurg din aceast modificare. Pn la paO2 = 60 mmHg exist grade diferite de dispnee.Dispneea, ca mod de exprimare a suferinei respiratorii, nu se coreleaz cu diagnosticul de insuficien respiratorie. Pentru diagnosticul de insuficien respiratorie se face puncie arterial i examen gazometric al sngelui arterial; n cazul n care examenul gazometric nu se poate face diagnosticul este de disfuncie respiratorie (disfuncie ventilatorie),iar insuficien respiratorie doar se suspecteaz. Clasificare I. n funcie de gazometrie: o Tipul I = insuficien respiratorie fr hipercapnie - paO2 < 60 mmHg - paCO2 = 45-46mmHg - SaO2 = 96% - pH = 7,42 Hipoxemia moderat paO2 = 60-45 mmHg Hipoxemia sever paO2< 45 mmHg o Tipul II = insuficien respiratorie cu hipercapnie - paCO2 = 46-50 mmHg hipercpnie uoar - paCO2 = 50-70 mmHg hipercpnie moderat - paCO2 > 70 mmHg hipercapnie sever Hipoxemia fr hipercapnie este o situaie n care este alterat difuziunea gazelor, O2 trece greu dar CO2 trece de 20 de ori mai repede. II. n funcie de timpul de instalare: 1. Acut: - se instaleaz rapid (ore/zile) - mecanisme compensatorii adesea insuficiente - dac insuficien respiratorie este de tip II va apare foarte rapid acidoz respiratorie.Pentru a compensa organismul va alabora bicarbonat i n condiii acute: paCO2 = 10mmHg , HCO3+ =1mmol/l, pH = 0,08 2. Cronic: - se instaleaz lent (luni/ani) - mecanismele compensatorii sunt mult timp eficiente - paCO2 = 10mmHg , HCO3+ =3-4mmol/l , pH = 0,03

2 Modificri acido-bazice n insuficien respiratorie acut / cronic Normal Acut Cronic compensat paO2 (mmHg) 95-96 <50 50-60 Sa O2 (%) 96 <80 85-90 paCO2 (mmHg) 40-45 >70-80 46-60 + HCO3 (mmol/l) 25 29 27-30 pH 7,42 7,10-7,20 7,4 Pa a.pulm. 15 >25 >25

Cronic decompensat <50 <80 60-80 35-39 7,3 >25

Evaluarea funciei pulmonare 1.Volume i capaciti pulmonare - VC = volumul de aer care intr n plmn dup unexpir normal ntr-un inspir care nu pune n aciune musculatura respiratorie. - VIM = VC + VIR - CV = VC + VIR + VEM (volumul maxim care poate fi inspirat dup un expir forat) - VR = volumul care rmne n plmn dup un expir maxim - CPT = CV + VR - CRF = VR + VER (starea de repaus a respiraiei n care nu se consum energie alveolele rmn destinse datorit surfactantului) 2.Debite ventilatorii - VEMS = volumul maxim expirat n 1 secund a expirului; se elimin mai ales aerul din cile respiratorii mari - MEF50 = care este debitul dup ce s-a golit 50% cin CV ( arat ce se ntmplcu funcionalitatea cilor distale) 3.Ventilaia pulmonar - Se msoar prin minut-ventilaie - Se apreciaz prin uniformitatea ventilaiei (patologia apare frecvent datorit distribuiei inegale dintre ventilaie i perfuzie) 4.Mecanica pulmonar - Compliana static compliana specific dinamic (depind de frecvena respiratorie); n fibroza pulmonar compliana este sczut, n emfizem compliana este crescut - Rezistena la flux n cile aeriene modificrile apar n astm, BPOC,fibroz chistic - Lucrul mecanic muscular.Epuizarea muscular centrul respirator este inhibat de hipercapnie, micrile respiratorii devin ineficiente, foarte slabe; va apare un sindrom restrictiv insuficien respiratorie rpin hipoventilaie difuz iminen de stop respirator form de insuficien respiratorie care nu mai poate fi tratat dect prin ventilaie asistat 5.Circulaia pulmonar 6.Distribuia ventilaie/perfuzie 7.Difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar 8.Gazometrie

3 Deficit de aport de O2 n organism: - Concentraie de O2 sczut n aerul expirat:altitudinea, gaze toxice - Ventilaie anormal - Difuziune anormal la novelul maembranei alveolo-capilare - Scderea capacitii de transport la nivelul Hb - Insuficiena circulatoorie, IC, colaps - Vasoconstricie sever - Creterea afinitii Hb pentru O2 - Difuziune anormal la nivelul esuturilor (edeme) - Utilizare anormal a O2 n intoxicaii care afecteaz mitocondria Mecanismele insuficien respiratorie !Majoritatea bolilor pulmonare duc la insuficiena pulmonar prin mecanisme combinate. 1. IR prin inegalitatea distribuiei ventilaie perfuzie (V/Q) - exist zone hipoventilate care alterneaz cu zone normoventilate chiar hiperventilate 2. IR prin hipoventilaie alveolar - Proces foarte sever, hipoventilaie difuz generalizat - Are hipercapnie, tot CO2 nu se poate elimina ntr-un minut (minut-ventilaie) 3. IR prin alterarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilar 4. IR prin contaminarea venoas a sngelui arterial IR prin inegalitatea distribuiei ventilaie perfuzie (V/Q) - Hiperventilaia din anumite zone nu poate compensa deficitul de O2 generat de zonele hipoventilate datorit formei n S a curbei de disociere a oxiHb - CO2 difuzeaz linear i rapid i se corectez la hiperoxie n concentraii mici - Hipoxie vasoconstricie (reflex van Euler);dac crete perioada de vasoconstricie apare HT pulmonar care n timp va duce la CPC - Este cea mai frecvent form de IR - V<Q: emfizem pulmonar, bronita cronic obstructiv, astm bronic, fibroza chistic, sd.broniectazic, tbc pulmonar, silicoz, pneumoconioze, fibroze pulmonare (n faze incipiente), pahipleurite, pleurezii - Q <V: vasculite cu determinare pulmonar, embolie pulmonar - Duce la IR tip I IR prin hipoventilaie alveolar - este forma cea mai sever de IR - conduce la IR de tip II - compenseaz prin extracia crescut a O2 n esuturi, iniial prin vasoconstricie arterial (reflex van Euler) - hipercapnia inhib centrul respirator importana stimulului hipoxemic pentru CO2 i riscul oxigenoterapiei - limita hipercapniei de la care apare inhibarea centrului respirator difer de la un pacient la altul (sensibilitatea CR la CO2 este individual) - oxigenoterapia: se adm.O2 i dup 15-20 min.se repet gazometria;dac conc. CO2 crete cu 10-15 mmHg va apare hipoventilaie se face ventilaie mecanic

4 etiologie: 1. Boli extrapulmonare. - disfuncie CR n boli neurologice sau intoxicaii - boli la nivelul mduvei spinrii - boli de ci respiratorii superioare - afectarea nn. i musculaturii respiratorii - boli de torace i pleur (revrsate pleurale, pahipleurite ntinse) - miopatii severe 2. Boli pulmonare (toate n formele lor severe n care este afectat parechimul pulmonar) - Sd. bronhoobstructive severe - BP, TBC - Carcinomatoz pulmonar - Sd.de detres respiratorie a adultului - EPA cardiogen 3. Epuizarea muscular

IR prin tulburarea difuziunii gazelor - scderea ariei de difuziune - scderea permeabilitii - scderea DC drept - scderea distanei de difuziune - n distrucii ale parenchimului(pneumonii ntinse); amputarea circulaiei pulmonare (embolii repetate) - produce IR tip I (ct timp mai exist suprafee unde s se fac schimbul i cnd membrana alveolo-capilar este permeabil) - apare prin alterarea mb.alveolo-capilare, scderea suprafeei de hematoz (scderea timpului de contact ntre O2 i sngele capilar) sau prin mecanism combinat. - Hipoxemia se corectez cu aport relativ minim de O2 - etiologie -boli interstiiale pulmonare, staza pulmonar cronic, EPA cardiogen, emfizem pulmonar, embolia pulmonar ntins, vasculite (sclerodermie cu afectare pulmonar), pneumonia ntins IR prin contaminarea venoas a sngelui arterial - contaminarea cu >2,5% presupune scurt-circuite - hipoxemia nu se corectez la aportul de O2 Manifestri de hipoxemie Hipoxemia acut Dispnee, tahipnee, Tahicardie sau bradicardie,HTA sau hTA,HTP acut,CPA, aritmii Instabilitate motorie Alterarea ideaiei cianoza Hipoxemia cronic Dispnee cronic, HTP, CPC Somnolen, tulb.de atenie, apatie (Encefalopatia hipoxic) Poliglobulia, hipocratismul digital

Manifestri respiratorii i CV Manifestri neuropsihice Semne fizice specifice

5 Manifestri de hipeercapnie Hipercapnia acut Tahipnee, micri respiratorii ineficiente Tahicardi, TA variabil, HT intracranian, edem acut Encefalopatia hipercapnic la paCO2 >70 mmHg Coma la paCO2 >80 mmHg

Hipercapnia cronic Hipercapnia cronic este mult timp bine tolerat HT intracranian FO cu edem papilar

Manifestri respiratorii Manifestri CV Sd.neurologic

Complicaiile IR 1. Respiratorii: - embolia pulmonar: 24% la necropsie, 50% nediagnosticate clinic - sd. barotraumatic (folosirea mm.respiratorii accesorii det. pres.mari n torace i vor apare astfel complicaii mecanice); 1-4% la pac.ventilai, 38-48% n SDRA - infecii i complicaii ale ngrijirii n ATI - fibroz interstiial difuz 2. Gastointestinale: - pneumoperitoneu - HD 10-30%; n SDRA crete la peste 85% 3. Renale: - sunt semn de prognostic prost - retenie hidrosalin i n absena CPC - apare datorit hipovolemiei, hTA, strii septice n contextul crora se produce IR, medicamentelor nefrotoxice (Ab) 4. CV: - aritmii - instabilitatea TA - CPA - CPC 5. infecii 6. Hematologice: poliglobulia 7. Nutriionale 8. Disfuncie contractil a mm.respiratorii ASTMUL BRONIC ACUT SEVER I BPOC ACUTIZAT Situaia clinic 1. Simptome cardinale - dispnee expiratorie cu polipnee (frecvena respiraiilor crete datorit stimulrii CR de ctre hipoxie) - tuse umed cu expectoraie dificil n AB/ tuse productiv cu expectoraie mucopurulent n BPOC - wheezing rezistena crescut a cilor respiratorii mari la aerul expirat.Dac apare epuizare respiratorie nu se mai dezvolt o for suficient pt a mpinge aerul, wheezingul va disprea,iminen de stop)

6 2. Examen obiectiv a) Ap.respirator: - cianoz de tip central,respirator - tiraj suprasternal, supraclavicular i epppigastri - contracia excesiv a mm.respiratorii accesori (SCM,scaleni,trapez) torace de lupttor - hiperinflaia pulmonar - semne obiective de brohoconstricie: E prelungit,sibilante,ronflante,subcrepitante - dac pacientul este cianotic,are E prelungit i nu are raluri (linite auscultatorie) semn de severitate b) CV: - tahicardie (AV>120 b/min) sau tahiaritmie bradicardie (evoluia ctre bradicardie este efectul hipoxemiei asupra centrilor CV din tr.cerebral) !Tahicardia sinusal de repaus este semn de gravitate - dezechilibru TA (HTA colaps) - puls paradoxal (normal exist o variaie a TA ntre I i E. Diferena dintre TA de la sfritul E i cea de la sfritul I =20mmHg puls paradoxal) - agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente - agravarea unei IC preexistente - consecine variabile asupra cordului drept !Stimulul hipoxic este permanent n BPOC BPOC se complic mai frecvent cu CPC c) Semne neurologice: - agitaie - dezorientare - viraj ctre somnolen, torpoare, com Msuri de urgen a) Oxigenoterapia prin sonda nazal sau masc.Obiectivele sunt: paO2>60mmHg, scderea paCO2, SaO2>90% b) Bronhodilatatoare: 2mimetice aerosoli presurizai; iv.-mimetice/metilxantine Evaluare iniial: a) Gazometrie: valoarea n criz a paO2, paCO2, SaO2.n funcie de valoarea acesstora se va da indicaia de ventilaie mecanic. b) Probe funcionale (dup ce iese din criz) PEF<100ml/min c) Analize de urgen: HLG, uree, creatinin, ionogram, glicemie, d) Examen radiologic cord-pulmon e) EKG f) Examen sput Evaluarea severitii semnele iminenei de stop respirator: a) Dispariia pulsului paradoxal b) Bradicardie sau hTA c) Micri paradoxale ale cutiei toracice (epuizarea mm.respiratorii) d) Dispariia strii de contien.