Astmul bronsic

=boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de

celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T,macrofagele,
neutrofilele si celulele epiteliale;
• inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade recurente de
wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau
dimineata devreme; aceste manifestari se asociaza cu obstructia difuza
de cai aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;
• inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a
reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli.

 Etiologie
I. FR PENTRU APARITIA AB
•A. Factori predispozanti: predispun la AB
-ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de ig E la
aeroalergeni obisnuiti
-cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
-caracteristici: boli atopice inconstant prezente (rinita alergica,
dermatita, urticarie, AB alergic) teste cutanate pozitive ig E serice ↑
(totale si specifice)

•B. Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi

Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
relatie cauza – efect
 Alergenii de interior (din casa) provin din
- acarieni domestici
-animale de casa- provin din secretii(saliva), excretii, peri
-Pisici, sensibilizatori potenti alergen principal – Fel d I, in
secretiile si excretiile pisicii
-caini-mai rara alergen: Ca d I cel mai important, in cantitati
mari in saliva, praful din casele cu caini
-rozatoare
-gandaci - specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificati in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
1
 -fungi -drojdiile si mucegaiurile
-Penicillinum, Aspergillus, Alternaria ,Cladosposium, Candida
→ AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
 Alergenii de exterior → AB sezonier, cel putin initial(simptome in
anumite perioade ale anului)
-polenurile, fungi,
 Sensibilizanti profesionali
- singura cauza documentata de AB
- expunere repetata → AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea expunerii
→ AB ce persista si dupa incetarea expunerii
- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intâlnite in diferite profesii
(la brutari, blanari, tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
 Aspirina si AINS
- AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
- rareori la copii
- intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata

•C. Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor predispusi la

factorii cauzali
-Fumatul pasiv al copiilor → ↑ frecventa AB
-Poluantii aerieni de exterior
- ↑ frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere:oxizi de N, de S, C
- Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu gaz metan/alti
combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
- Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
-la adulti: rhinovirusul
virusul influenza

II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)

2
 - produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- factorii cauzali pot fi si declasatori
• expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
• poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi
organici volatili
• infectiile respiratorii virale
• efortul fizic si hiperventilatia
• modificarile atmosferice
• expunerea la dioxid de sulf
• aditivii alimentari
• betablocantele
• expresiile emotionale extreme
• rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian
• exacerbari premenstruale, chiar AB premenstrual

 Patogenie
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
• I. raspunsul imun la aeroalergeni
-Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13)
• II. inflamatia acuta a cailor aeriene
• Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
• Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice
prin legarea ag de ig E fixate de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin
agregarea R serpentinici → activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si
influx de Ca → fuziunea membranei granulare cu cea plasmatica si degranularea
mastocitara → histamina, triptaza, carbopeptidaza A
→ activarea sintezei mediatorilor lipidici si eliberarea de citokine
preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF, ce determina recrutarea si activarea
LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in membrana
perinucleara cu eliberare de acid arahidonic
→ PGD2
→ leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori → contractia mm netede bronsice
→ secretie de mucus

3
 → vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene
→ obstuctie bronsica
• Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si
bazofilelor,neutrofilelor, macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi
cytokine Th-2 like(IL-3,IL-4, IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor – element persistent in cadrul inflamatiei
cronice
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in
maduva osoasa(raspuns la citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in
circulatie; recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene inflamate se face
prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e crescuta la
suprafata leucocitelor si celulor endoteliale
• III. inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB)
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
• Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
▪ proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina
cationica majora, peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil
▪ radicali liberi de oxigen
▪ eicosanoide, in principal leucotriene
▪ factori de crestere fibrogenici
→ bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
↑ permeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei
• LT CD4+(helper) – nr. ↑ in AB, asociate cu concentratie ↑ citokine Th2- like
• Epiteliul bronsic – denudare partiala determinata de exudarea plasmatica
si mediatorii citotoxici

4
 → pierderea protectiei impotriva stimulilor bronhoconstictori
eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si inducerea remodelarii
• Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele(↑ in exacerbari
severe si AB corticodependent)
• Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori (neurokinine, substanta P) cu
efecte inflamatorii
• Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de celule(eozinofile)
→ bronhoconstrictie
vasodilatatie
hipersecretie de mucus
hiperreactivitate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)
• IV. remodelarea cailor aeriene
= alterarea structurii cailor aeriene secundara inflamatiei cronice
• Cresterea grosimii peretelui bronsic:
- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de colagen sub membrana
bazala; corelata cu nivelul TGF-β, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu
severitatea AB; cel mai folosit marker de remodelare
- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep. cu ↑ permeabilitatii
• Responsabila de obstructia fixa, ireversibila
• Nu a putut fi corelat cu severitatea AB
• V. elementele genetice care predispun la aparitia AB
• Predispozitia sugerata de agregarea familiala(poligenic si incomplet)
• Locusuri genice si gene candidate identificate:
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R β-adrenergic,R corticosteroid,
LTC4-sintaza
- regiunea 11q _ atopia
- regiunea 14q _ atopia
- cromozomul 6, 12q, 13

 Fiziopatologie
• Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in expir, aparuta pe fondul
HRB
• Obstructia din AB determinata de:

5
 – bronhospasm
– hipersecretie de mucus cu formare de dopuri mucoase intraluminale
– exudat inflamator intraluminal → modifica proprietatile peliculei
protectoare → ↑ tensiunii superficiale si favirizarea colabarii cailor
aeriene in expir
– vasodilatatie
– edemul peretului bronsic
– remodelarea peretului bronsic
→ sd. obstuctiv - reversibilitatea
- variabilitatea
→ HRB la o varietate de stimuli
→ hipoxemie datorita tulburarilor raportului V/Q , TLCOnormal

 Morfopatologie
• modificari similare, de intensitati diferite
● dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extend pâna la
nivelul bronsiilor respiratorii
• denudare parcelara a epiteliului bronsic
• vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem
• infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT
activate), neutrofile uneori
• remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala

 CLASIFICARE
1.Astm bronsic extrinsec, alergic
– 25-30%
– rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai multe antigene.
– debut in copilarie sau la adultul tânar
– evolutie sezoniera
– se asociaza cu antecedente personale sau familiale de:
-rinita alergica, urticarie si eczeme
-cu teste cutanate pozitive la extractele antigene
-cu cresterea serica a imunoglobulinelor E
-cu pozitivitatea testelor de provocare bronsica prin inhalarea de

6
 alergen specific

2.Astm bronsic intrinsec, nealergic

– debut dupa vârsta de 45 de ani
– evolutie mai severa tinzând spre dispnee continua
– bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau
familiale de tip alergic
– testele cutanate negative
– nivelul seric al imunoglobulinelor E normal

● AB intermitent
persistent – usor
- moderat
- sever
● AB controlat
-partial controlat
-necontrolat

 Manifestari clinice

7
 ■ Criza de astm bronsic
– apare mai ales in timpul noptii, când se considera ca tonusul vagal este mai crescut
– debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita
spasmodica
– durata crizei variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
– dispneea dominanta, expiratorie
– respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.
– tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa,
gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata")
– senzatia de constrictie toracica, mai rara descrisa
– caractere: -variabile in timp
-ziua si noaptea
-prezenta unui factor declansator
Examen obiectiv :
– pacient anxios, dispneic
– pacientul adopta o pozitie (de obicei sezânda, cu gâtul intins si capul
proiectat anterior) care usureaza respiratia
– expir prelungit
– bradipnee de tip expirator, wheezing
– torace destins in inspir cu participarea mm respiratori accesori
-hipersonoritate
-diminuarea murmurului vezicular
-raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate bilateral pulmonar
– in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec de
ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)
– in accesele mai severe: -cianoza periferica
-tahicardie
-intarirea zgomotului II in focarul pulmonarei
■ Exacerbarea Astmatica
• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai respiratorii
• durata ore - zile
• rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub tratament antiinflamator
• tipic:- dispnee cu debut si agravare progresiva
-± wheezing si senzatie de constrictie toracica
-cu tuse neproductiva, intermitent slab productiva
-cu agravari si ameliorari temporare (crize bronhospastice)
■Simptome Continui
• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara efortului

8
• ± wheezing si senzatie de constrictie toracica
• Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari astmatice)
• dg≠ BPCO !!! (uneori imposibil)
■ Astm Tusiv
• tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
• predominent nocturna, chinuitoare, in crize
⇒ dg dificil
• obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
• dg≠ - reflux gastroesofagian,
-scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
-efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
■ Starea de rau astmatic
• reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la
bronhodilatatoarele obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului.
• factori determinanti: -infectii
- abuz de simpaticomimetice
- suprimarea brusca a corticoterapiei
- reactia alergica provocata de unele medicamente
• distensia toracica maxima
• miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
• apare depresiunea spatiilor intercostale
• cianoza
• hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
• semne EKG de supraincarcare dreapta
-tahicardie
-puls paradoxal
■ Forme particulare de AB
• AB la Aspirina sau AINS
– crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor
agenti antiinflamatori nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
– adulti
– asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta la alcool
– se caracterizeaza prin: - rinita acuta
-wheezing
-rush cutanat
-prurit, urticarie
-hipotensiune, sincope

9
 • Astmul bronsic de efort
Criza de astm depinde de:
– intensitatea efortului
– tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ;
alergatul este cel mai astmogen)
– conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
-Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea
in caile respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed,
ceea ce determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci
bronhoconstrictie; se considera ca stimulii termici degranuleaza
mastocitele.
-La copii si adultii tineri
• AB profesional
– este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de
la locul de munca
– crizele apar numai la locul de munca
-pacientul nu prezinta crize in concediu

 Examene paraclinice
• Examenul microscopic al sputei:
- eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, uneori corpi
Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica)
- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
-Sputa indusa – masurarea inflamatiei
• Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea spatiului aerian
retrosternal
- uneori se pot constata -infiltrate
-atelectazii
-pneumotorax/pneumomediastin.
• Probele functionale respiratorii: obstructie variabila
▪ Sd. obstructiv - VEMS ↓
- raport VEMS /CV< 70%
▪ Teste de bronhomotricitate → HRB nespecifica
- bronhoconstrictoare (metacolina, histamina, alergeni specifici)
- bronhodilatatoare pozitive: VEMS-ul se modifica > 15-20% din val.initiala
> 12% din prezis

10
 > 200 ml
▪ Variabilitatea PEF (debitul expirator instantaneu de varf) – zilnica
▪ Rezistenta la flux a cailor aeriene(Raw) – crescuta
-scade dupa bronhodilatator
▪ VR, CRF, CPT – crescute
-evidentiaza hiperinflatia
▪ TLCO – normal

Sindrom Obstructiv Variabil- masurarea PEF

• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute dupa
administrarea inhalatorie a unui β2mimetic cu durata scurta de actiune
• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de dimineata la trezire si
cea de seara la culcare la cei care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care
nu iau un bronhodilatator)
• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort (alergare) de
6 minute
• IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila
> 80% din bolnavii alergici cu IgE crescute
• Hipoxemie +/_ hipercapnie
• Testele cutanate
- evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici
- baza diagnosticului etiologic al AB allergic

 Diagnostic
• Diagnosticul pozitiv
- in doua situatii: in criza/in perioada de acalmie.
- anamneza
+ teste de stimulare bronşică (HRB la stimuli specifici)
+ diagnostic etiologic
• Diagnosticul diferential
– bronsita cronica astmatiforma (necesita teste de provocare)
– unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta,
cancer traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia
prin caracterul inspirator al dispneei si prin examenele complementare
– insuficienta ventriculara stânga: recunoasterea dispneei de
origine cardiaca este inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de
ritm, prezenta subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice
– embolia pulmonara

11
 – sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de
5- hidroxi-indolacetic)

 Evolutie. Complicatii. Prognostic

• Evolutia este dependenta de tipul astmului
• AB al copilului regreseaza mai uşor decât AB cu debut in adolescent/adult tânar
• Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului.
- posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei
pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare
• Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre
emfizem si bronsiectazie.
• Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu
dispnee de efort persistenta intre accese.
• Principalele complicatii:
- infectii bronho-pulmonare
- bronsiectazii
- pneumotorax, pneumomediastin
- cordul pulmonar cronic
- starea de rau astmatic

 Medicaţia antiastmatică
Antiastmatice
–A. Controller
A1.• Corticoizi inhalatorii
A2.• Corticoizi sistemici
A3.• Cromone
A4.• Teofiline retard
A5.•Beta 2 agonişti de lungă durată
A6.• Anti-leucotriene
• Medicaţie zilnică
• Tratament de durată,controlul la distanţă al bolii
• Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei mai eficaci
• Măsură de profilaxie secundară
• Nu în criză
– B. Reliever
B1.• Beta 2 agonişti de scurtă durată
B2.• Beta 2 agonişti orali de scurtă durată
B3.• Corticoizi sistemici

12
 B4.• Anticolinergice
B5.• Teofiline cu durată scurtă de acţiune i.v.
• Acţionează rapid
• Administrate la nevoie
• Terapia de bază pentru cuparea crizei
• Nu au efecte de lungă durată

A1.• Corticoizi inhalatori

• Beclometazon dipropionat
• Budesonid
• Triamcinolon acetonid
• Fluticasone propionat
• Flunisolide
-Cei mai puternici antiinflamatori
- Acţionează pe celule proinflamatorii,mediatori,etc.
- Creşte răspunsul la beta agonist
- Calea de administrare-inhalatorie
- Administrare pe calea aerosol dozatoarelor sau sub formă de pulbere cu inhaler
tip Turbuhaler,Discushaler,etc
- Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivată
- Dozele(µg)
Beclometazonă diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
- Virtual eficace indiferent de vârstă şi severitate bolii
- Reduce: simptomele de astm,hi- perreactivitatea,frecvenţa
atacurilor ,spitalizărilor ,mortalitate
- Ameliorează: funcţia; previne îngustarea căilor aeriene
- Diminuă necesarul de corticoid oral
- Efecte reversibile după stopare
- Efecte secundare locale
- disfonie,răguşeală
- candidoză orofaringiană
- iritarea gât,tuse( datorită aditivi,pudră)
- legate de: doză,sensibilitatea pacient,depunere orofaringe

13
 - reduse de: spacer,spălare gură
• Efecte sistemice: foarte rare, legate de absorbţia tract gastro-intest.
• Efecte sistemice excepţionale-suprarenale, os,oculare
• Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
-Consideraţii generale:
- tratamentul de lungă durată
- administrare regulată
- postefect
- efectele adverse minore,nu impun întrerupere terapie
- medicaţie de elecţie în toate stadiile de astm(discutabil stad.I)-doze
crescânde stadiul II-III

A2.• Corticoizi sistemici

• Produse orale-tablete sau sirop
• prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
• efecte mineralcorticoide minime
• Produse injectabile i.m.,i.v.
• metilprednisolon etc.
• hemisuccinat de hidrocortizon
• Acţiune antiinflamatorie puternică
• Mecanismele de acţiune simi- lare cu ale corticoizilor topici
• Efectele secundare mult mai evidente
•Indicaţii:
• exacerbările de astm
• tratamentul scurt “ de şoc” -con trolul rapid al astmului cronic
• declinul gradual al unui astm cu tratament corect
• tratamentul pe termen lung al astmului cronic în stadiul IV,status
astmaticus
•Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
• folosire doze minime
• schimbare doze gradual şi lent
• creştere doze la infecţii severe,traume,intervenţii chirurgicale,tratament
dentar
• tratament zilnic sau alternativ
• administrare matinală
•Efecte secundare:
• folosire scurtă durată :perturbare metabolism glucoză,
apetit,greutate,TA,retenţie apă, schimbare dispoziţie,ulcer gastric,

14
 necroza capului femural
• folosire îndelungată
• osteoporoză,fracturi spontane
• HTA,diabet zaharat,obezitate, cataractă,subţiere piele, simpto me
gastro-intestinale,tulburări mentale (euforie ,depresii ,manii), Cushing,
slăbiciune musculară,oprire creştere,
•supresia suprarenalei
•Precauţii
• pacienţii care prezintă astfel de tulburări
• sechele tuberculoză
• infecţii cu herpes virus,varicelă
• induce dependenţă
•Consideraţii terapeutice
• nu este terapie de primă intenţie decât în mod excepţional
• efectul terapeutic persistă mai mult decât cele metabolice
• 7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenţei răspunsului
• astmul corticodependent-scade cu 5 mg săptămână
•Concluzii
• lipsa răspuns la corticoizi - astm corticorezistent
-complianţă săracă
-farmacocinetică anormală
-leziuni căi aerienereversibile
-anomalii de gluco receptori
• în cazuri extreme administrare în exces de preferat decat sub dozare
• “switch” terapia

A3.• Cromone “controller”

• Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20
mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
• Nedocromil sodic (administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
• Acţiune slabă antiinflamatorie
• Acţiune puternică antialergică
• Stabilizatori mastocitari
• Inhibă activarea nervi senzoriali
• Inhibă celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
• Inhibă indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinină
•Dozaj
• pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi

15
 • 20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
• efectul terapeutic la 2 săptămâni,
• minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 săptămâni
•Toleranţă foarte bună-practic nu există contraindicaţii
•Efecte secundare:
• edem agioneurotic
• tuse după administrare (preveni tă cu beta2 agonist)
• gust neplăcut(amar)-cu mentol
• senzaţie de arsură
• Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uşor-moderat
• Reduce simptomele la aceste categorii
• Eficace la copii în special
• Mai puţin eficace decât corticoizii inhalaţi
• Efect minor “steroid sparing”
•Concluzii
• sunt medicamente încă utile dar spectrul lor de acţiune a fost mult
restrâns de apariţia corticoizilor

A4.• Teofiline retard “controller”

• Cele mai importante metilxantine utilizate în astm
• Efect antiinflamator mai mic şi imunomodulator la doze mai mari
• Efect bronhodilatator la dozele obişnuite
• Efect pe hiperreactivitatea bronşică
• Administrare-orală sau parenterală
• Forme de prezentare-tablete de la 100-600 mg
• Recomandarea de familiarizare cu un produs şi a nu se încerca trecerea de la un
produs la altul
• Inhibă fosfodiesterazele
• Inhibă reacţia imediată şi tardi vă
• Relaxează musculatura netedă, stimulează contracţia diafrag mului
• Concentraţia serică-5-15µg/ml
• Doza toxică apropiată de cea terapeutică
• Efecte secundare în trepte:
-greaţă,vomă,tahiaritmii,agitaţie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro musculară,,insomnii,gastralgii, diureză
crescută ,tulburări de comportament
-convulsii
• Monitorizare

16
 - Clearance crescut de :inductor enzimatici(RMP, fenobarbiturice), fumat,
vârste mici,diete bogate proteine, sărace în carbohidraţi
- Clearance scăzut de :inhibitori enzimatici (macrolide, cimetidina).
Insuficienţe cardiace, hepatice, pneumonii,infecţii virale, vaccinări,bătrâni
● Bronhodilatator adiţional la cei cu steroizi inhalatori
• Ameliorează funcţia pulmonară
• Astmul nocturn
• Astmul în treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
• După ce corticoizii topici şi beta2 agoniştii au eşuat
• Dozare riguroasă
- creştere treptată a dozelor
- scăderea lor cu 25% din doza dacă apar efecte adverse
- monitorizare clinică,PEF ,teofilinemiei
• de preferat administrările unice sau de două ori pe zi-complianţa

A5.•Beta 2 agonişti de lungă durată “controller”

• Salmeterol
• Formoterol
• Bambuterol
• Modalităţi de administrare
▪ inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
▪ orală-tablete sau sirop
• Durata de acţiune: 12 h
• Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
• Mecanisme de acţiune
- relaxează musculatura netedă
- inhibă răspunsul imediat şi tardiv
- scade permeabilitatea vasculară
- efect antiinflamator mai mic,creşte clearance mucociliar
- modulează eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
•Administrare
• 1-2 pufuri la 12 h
• Trebuie însoţiţi de antiinflamatoare
Nu se administrează în criză
• Tabletele -dacă nu acceptă sau nu administrează corect aerosolii
•Efectele secundare
• similare cu beta 2 agoniştii de scurtă durată

17
 • stimulare cardiovasculară
• stimulare musculatură-tremor
• hipokaliemie
• efecte mai mici pentru aerosoli
•Indicaţii:
• ca tratament de lungă durată
• asociat corticoizilor topici
• pentru a economisi administra rea de beta 2 agonişti de scurtă durată
• astmul nocturn
• astmul la efort; astm necontrolat

A6.• Anti-leucotriene “controller”

• Agenţi folosiţi relativ recent
• Montelukast
• Zafirlukast
• Acţiune:
• inhibă receptori leucotrienelor
• inhibă bronhoconstricţia
• reduc răspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece şi aspirină
• efecte antiinflamatoare uşoare
• reduc inflamaţia eozinofilică
• Formă orală
• Administrare
Montelukast-o tabletă 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
• Toleranţă foarte bună
• Efecte adverse:
• uşoare disfuncţii hepatice
• cefalee,dureri abdominal
• Utlizare clinică:
• astmul uşor şi moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,
necesar de beta 2 agonişti, funcţiei pulm.
• Pacienţii care nu sunt controlaţi cu corticoizi inhalatori
• Astm sever,la aspirină,la efort
• Concluzii:
• medicaţie încă foarte scumpă
• nu trebuie folosit în tratamentul crizelor
• nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi

18
 • testarea pentru a vedea care sunt pacienţii cu cel mai bun răspuns

B1.• Beta 2 agonişti de scurtă durată “reliever”

• Salbutamol(albuterol)
• Fenoterol
• Terbutalina,etc
• Sub formă de-aerosol dozatoare,turbohaler
-Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
-Nebulizare
- Pudră
- Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
• Doze:
• astmul stabil doze minime 100-200µg
• astmul cu obstrucţii severe-4000 µg-până la 20 de pufuri
• relaţie doză-răspuns
• administrare la nevoie
• tendinţa de supradozare

Terapia ideală-I
Controlul şi nu vindecarea astmului
• Simptome minime(nocturne)
• Minimalizarea exacerbări
• Diminuare solicitări servicii de urgenţă

Terapia ideală-II
• Minim necesar de medicaţie (beta 2 agonişti)
• Fără limitarea activităţilor,efort
• Variaţie PEF circadian sub 20%
• Normalizare PEF
• Minimalizarea efecte adverse

Trepte de severitate
• CRITERIILE de definire a treptelor de severitate anterior tratamentului:
– Simptome diurne
– Simptome nocturne
– PEF

19
-Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte este suficient pentru a
plasa pacientul in respectiva treapta.
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- ≤2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- β2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de severitatea crizei
- β2 agonist sau cromoglicat inainte de efort sau expunere la alergeni
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- ≥1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%
- >80% din valoarea standard
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 µg/zi sau cromoglicat sau
nedocromil sau teofilina retard sau antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 µg/zi sau se poate asocia β2
agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:
- β2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
≤3-4ori/zi
Treapta 3: Astm moderat persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de β2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:
- >1/saptamina

20
 PEF: -variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 µg/zi SI
- β2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina retard (in special pentru simptomele nocturne) sau antileucotriene
Tratament simptomatic:
- β2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
≤3-4ori/zi
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF: -variabilitate >30%
- ≤60% din valoarea standard
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 µg/zi sau mai mult, ASOCIAT CU
- β2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,tablete, sirop) sau
teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- β2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune in functie de
simptomatologie

Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica:
 Treapta „in jos“
-revizuire a tratamentului la 3-6 luni
-daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca o
reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)
 Treapta „in sus“
-daca nu se obtine controlul simptomatologiei
-inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii medicatiei de
catre pacient,complianta la tratament, controlul factorilor de mediu
declansatori ai crizelor
Tratamentul crizei de astm bronsic

21
 • Beta 2 simpaticomimetice: 2 inhalari ale unui preparat in aerosoli
de 3 ori/zi;
• Teofilina (Miofilin) i.v. lent (20 min.), câte 5-6 mg/Kg corp. In criza
simpla: 1 fiola i.v. apoi per os; in criza intensa: 1 fiola i.v., apoi 3 fiole
in perfuzie de 24 de ore; in criza severa: se asociaza cu hemisuccinat
i.v.
• Corticosteroizii nu au efect bronhodilatator rapid, fiind indicati doar in
stare de rau astmatic.

Tratamentul starii de rau asthmatic

• Oxigenoterapia - cu masca, in concentratii de 28% sau prin canula
nazala O2 100%, cu un debit de 2 l/min. La pacientii la care pCO2 creste
rapid si care sunt confuzi sau agitaţi se impune intubatia orotraheala si
ventilatia mecanica pâna la normalizarea presiunii CO2 si a pH-ului.
• Corticosteroizii administrati in doza initiala de 100 mg HHC, urmata de 4
mg/Kg la fiecare 4 ore in primele zile. Când explorarile arata o imbunatatire
a functiei pulmonare, doza steroizilor se reduce si se trece la administrarea
orala.
• Pentru imbunatatirea efectelor tusei si a aparatului muco-ciliar se
impune o buna hidratare per os sau parenterala, precum si administrarea
secretoliticelor.
• Antibioticele sunt indicate datorită frecventei suprainfectiilor bronsice.
• Sedative si tranchilizante se utilizeaza doar la bolnavii ventilati mecanic.

22