ASTMUL

BRONSIC

DEFINIIE
Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor cu urmatoarele
caracteristici
Fiziopatologic - bronhospasm episodic, reversibil prin
raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli,
reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator
implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite,
macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite
Secretie de mediatori - histamin, acetilcolin- care n ci
aeriene normale nu provoac nici un rspuns bronhomotor
in Fiji ~ 1%

DEFINIIE
Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si
wheezing
zuta
Crizele survin n special noaptea sau dimineaa
devreme
se manifest prin episoade recidivante de
bradipnee expiratorie + tuse + wheezing +
sibilante reversibile parial sau complet, spontan
sau prin tratament
apare la indivizii cu susceptibilitate genetic

MODIFICARI
ANATOMICE
IN ASTM
hipertrofia muschilor
netezi bronsici
hipertrofia gl. mucoase
ingrosarea mbr. bazale si
infiltratie eozinofilica a
peretelui bronsic
exsudate intrabronsice
dilatatii capilare cu
infiltrate leucocitare.

Anatomie Patologica
Obstructed
Inflammed
Bronchi

Astm morfologia bronsica

Inflamatie
Eozinofile
Hiperplazie glandulara
Mucus obstruand
lumenul
Hipetrofia stratului
muscular

Astm limfocitele TH2 immunostaining

Morfologia Pulmonara in Astm

Bronchial inflammation
Edema,
Mucousplugging
Bronchospasm
Obstruction
Over
inflation/Atelectasis
COPD

Hiperinflatie pulmonara in astm

Bronhii ingrosate cu dopuri

de mucus

Epidemiologie
Varsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in
75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5 ani.
Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la
adult
Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri
evolueaza favorabil, altele se cronicizeaza);
Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);
Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250500 decese/an)

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE BRONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE BRONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

Fiziopatologie
HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Este cvasiconstanta, responsabila de spasmul
muschilor netezi si de bronhospasm;
Testele de provocare (reproduc efectele
sistemului parasimpatic,); pacientii astmatici sunt
de 10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x mai
sensibili la frig si infectii fata de normali
Hiperreactivitatea este variabila in timp si
maxima noaptea (cresterea tonusului
parasimpatic bronhoconstrictor,
hiperreactivitatea alfa adrenergica si
hiporeactivitate beta adrenergica)
adrenergica

HIPERREACTIVITATEA
BRONIC
se accentueaz prin expuneri repetate la stimulii incitatori
poate fi tranzitorie (de ex. dup anumite infecii virale) sau
permanent (accentuat cu ocazia acutizrilor bronsitice)
poate apare i la persoane atopice non-asmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor) sau cu rinit
alergic

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE BRONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

ATOPIA
Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in
urma contactului cu antigen(e) din mediu, fenomen
mediat de limfocitele B
caracteristic motenit genetic
se manifest printr-o tendin crescut de a dezvolta afeciuni cu substrat
alergic:
astm bronic
rinit alergic
urticarie
dermatit atopic.
aceste afeciuni pot apare singure sau n asociere
nu toate persoanele atopice dezvolt astm bronsic

Clasificarea astmului dupa

atopie
Astm extrinsec atopic cu IgE
Astm extrinsec neatopic cu Ac
precipitanti
Astm intrinsec

ASTMUL EXTRINSEC
ATOPIC
Raspuns anormal al organismului la contactul cu un
alergen care activeaz o clon de limfocite B,
determinnd secreie de IgE, cu afinitate special, cu
depunere pe mastocite i bazofile;
La un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cu
IgE deja fixate pe mastocite si bazofile, fapt ce
determina eliberarea unor mediatori chimici (histamina
acetilcolin,, serotonin, leucotriene, bradikinin, PGF2).
Mediatorii chimici eliberati isi exercita actiunea pe
muschi, vase, glande.
Efectul final consta in producerea de bronhospasm,
vasodilatatie si hipersecretie de mucus.

ASTMUL EXTRINSEC
ATOPIC
caracter alergic pur (neinfecios) iniial
are la baza o rectie imunologica de tip 1, fiind declansat
de unul sau mai multe antigene.
debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul tnar
(sub 45 de ani)
are o evolutie sezoniera.
Se asociaza cu antecedente personale sau familiale de
rinita alergica, urticarie si eczeme, i sugereaz
alergenul cauzal
teste cutanate pozitive la extractele antigene, cu
cresterea serica a imunoglobulinelor E si pozitivitatea
testelor de provocare bronsica prin inhalarea de alergen
specific.
eozinofilie (> 600/mm\), eozinofile in sputa
IgE crescute in snge

ASTMUL EXTRINSEC
NEATOPIC

(cu Ac precipitani)
Mecanism
Ca rspuns la contactul cu un alergen, n sange apar Ig
anormale, cu formare de complexe Ag-Ac cu tendin la
precipitare pe membrana celulelor-int (bronice) care sunt
distruse, cu eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori

Particulariti
apare de obicei la alergeni profesionali
evolueaz cu accese paroxistice pe fond bronhospastic
permanent

ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
reacie alergic la endoalergeni (produi de distrugere i
toxine microbiene) formai la nivelul focarelor de infecie
amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).
Bronhospasmul, tulburarile vasculare (hiperemia,
edemul) si hipersecretia de mucus sunt consecinta
stimularii anormale a parasimpaticului prin receptori
de iritatie localizati subepitelial.
Nu se exclude i interventia mediatorilor de tipul
histaminei

ASTMUL INTRINSEC
Particulariti
nu exista antecedente personale sau familiale de tip
alergic,
testele cutanate sunt negative
nivelul seric al imunoglobulinelor E este normal.
caracter infecios (provocat sau favorizat de infecii)
vrsta apariiei: peste 45 de ani
clinic - tuse cu expectoraie mucopurulent, raluri
subcrepitante
sputa conine neutrofile i ageni bacterieni
evoluie spre emfizem pulmonar i CPC (ca de altfel
toate formele de astm cu remisiune incomplet ntre
crize ca i cele netratate corespunztor)

Agentii responsabili de
criza de astm
1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE)
Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale
domestice
Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida
albicans, Aspergillus;
Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina:
E102)
Medicamente: Aspirina, etc
2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun
3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite
4.
5.
6.
7.

FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte

INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza
INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata
EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

Factori implicati in etiologia

astmului bronsic
Antecedente
Afectiuni atopice eczema , rinita alergeica.
Statusul mamei fizic, mintal, pot fi asociat cu
astmul copilului.
Folosirea timpurie a antibioticelor la copil ,
creste cu 50% riscul copilului de a face astm
inaintea varstei de sase ani

Factori implicati in etiologia

astmului bronsic

Obezitatea - inciden mai ridicat la index de mas corporal ridicat

Sexul -inciden mai mare la biei n copilrie i adolescen i mai
ridicat la femei la vrsta adult
Factori genetici -riscul de a face astm crete dac unul (sau ambii)
prini este astmatic. Predispoziia genetic este dat de mai multe gene
care intervin n
secreia de IgE
modularea hiperreactivitii bronice
orientarea rspunsului imun (Th1/Th2)
rspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare
Balanta secretiei de citokine

Factori de mediu
a) Din mediul casnic
b) Din mediul extern animal sau vegetal
c) Fumat inclusiv pasiv.

FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
praful de cas: amestec heterogen de componente organice i
anorganice
alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare)
Alergeni animali (descuamri epidermice de om i animale, peri,
ln, pene, componente de insecte i acarieni)
Alti alergeni medicamente aspirin, penicillin
cosmetice, detergeni, colorani etc.

Alergia la praful de cas (n special la componentele de acarieni)

este cea mai frecvent cauz a astmului alergic.
Explica persistenta crizelor

FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
fungi atmosferici: mucegaiuri, levuri, ozon, SO2, NO2
alergenii profesionali (pulberi, gaze, chimicale polenuri
De obicei alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru
majoritatea populaiei i activi numai la subiecii atopici.

FACTORI DECLANATORI AI
CRIZEI DE ASTM
Infecii

-Efort fizic 90%

Factori endocrini (sarcina, tulburri menstruale)

Stres psihic
atmosferica
Medicamente (aspirina)

-Aer rece , umiditatea

-Poluarea atmosferica

INFECIA BRONIC
Trebuie considerat att ca factor etiologic ct i ca factor de
ntreinere i agravare a astmului:
mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
virusul sinciial respirator
pneumococul
Haemophillus influenzae
stafilococul

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE RBONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

Mastocitele i bazofilele
Au receptori membranari pentru IgE
Mediaz reacie de tip I

Bazofilele

Produse de mduva hematogen

Celule mobile
Granulaiile nu se mai regenereaz
Viaa 8-12 zile

Mastocitele
Origine n esutul conjunctiv embrionar
Prezente n toate organele exc. creier !
Pulmon 107 / gram esut, lumen bronic,
submucoas, perivascular, septuri alveolare
Nu au mobilitate, se pot regranula
Contactul cu alergenele inhalate este facil
Viaa luni-ani

Degranularea Mastocitului

Normal

5 Seconds

60 Seconds

-Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele

superficiale antreneaza eliberarea mediatorilor
(Histamina, PAF, Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa,
tromboxani, factori chimiotactici pentru PMN

Interaciunea IgE - celule

Receptorii pentru IgE exclusiv pe mastocite
i bazofile
Receptorul component integral al membranei
Mare specificitate, alte Ig nu se pot fixa !
Mare afinitate, rmn fixate peste 6 spt.

Mastocitele in Patogenia
Astmului

Activarea celulelor
Legarea ntre ele a moleculelor de IgE
prin antigen
Declanarea metilrii fosfolipidelor
membranare

Apariia de pori la nivelul membranei, prin

ei se va deversa coninutul granulaiilor

Eozinofilul in astm

Eosinofilele in Astm:

Limfocitele in astm

LIMFOCITUL Th1
(rspunsul imun celular)
Interleukina-2
Interleukina-12
Interleukina-18
Interferon-

LIMFOCITUL Th2
(rspunsul imun umoral)
Interleukina-4
Interleukina-5
Interleukina-6
Interleukina-13
ASTM
BRONIC
ALERGIC

LIMFOCITELE Th-2
+ FIBROBLATII
+ CELULELE ENDOTELIALE
+ MACROFAGELE

SECREIE DE CITOKINE
IL-4

LIMFOCITELE B
IgE

Neutrofilele si macrofagele

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE RBONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

MECANISME PATOGENICE
Mediatorii eliberai de celulele inflamatorii activate:
histamina contribuie la bronhoconstricie i
inflamaie
leucotrienele au efecte bronhoconstrictoare i
proinflamatorii
prostaglandinele
chemokinele particip la recrutarea celulelor
inflamatorii la nivel pulmonar
citokinele ntrein reacia inflamatorie la nivel local
Moleculele de adeziune

MOLECULE ADEZIUNE
INTEGRINE epiteliu-membrana bazal
SELECTINE
Adeziune leucocit-endoteliu
- reacia inflamatorie
Adeziune alergene
Citokinele (IL-1, IL-6, TNF) regleaz
funcia moleculelor de adeziune

Rolul mediatorilor chimic in

astm

Fazele reaciei astmatice

RAPID spasmogenic, 10-15 minute
Mecanisme implicate
Histamina
Reflexe vagale
Leucotriena B4
Contracarare
Inhibat de cromoglicai, antihistaminice
Corticoizii nu sunt eficieni administrai nainte

Fazele reaciei astmatice

TARDIV edematoas, mai sever

La 6 8 ore de la expunere
Instalare i remisiune lent
Hiperinflaie sever
Celule implicate
Infiltrare cu neutrofile, mastocite activate
Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine,
tromboxani
Inhibat de administrarea anterioar a cortizonului

Fazele reaciei astmatice

SUBACUT inflamatorie
Predomin eozinofilul, infiltrate ale mucoasei bronice
Astmul este un proces inflamator, dei clinic pare numai
bronhospasm !
Nu este prezent fibroza i aspectul cronic

Patogenie

PATOGENIE
HIPERREACTIVITATE RBONSICA
FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
CELULE IMPLICATE
MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
REACTIA ORGANISMULUI

MANIFESTARI
CLINICE

CLASIFICARE CLINICA
Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic =
pacientul are simptome numai n criz, ntre crize fiind perfect
normal

Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are

simptome bronhospatice permanent, de diverse grade de
severitate.

Criza tipica de astm bronsic

apare mai ales in timpul noptii, cnd tonusul vagal este mai crescut.
Debut brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheita
spasmodica
durata crizei este variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
Bolnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si anxietate.
Respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.

Tusea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa

STICLOASA, albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata"), greu de
eliminat
Anxietate.

Criza tipica de astm bronsic

Declansarea poate fi legata de expunerea la contactul cu un
alergen sau declanat de o infecie a cilor aeriene superioare
durata i intensitatea crizelor este variabil
Criza nceteaz spontan sau prin tratament
Criza este urmata
asimptomatic

de

un

interval

variabil

de

acalmie

CRIZA MODERATA DE ASTM

1. Tuse chinuitoare
2. Whesing moderat
3. Respiratii scurte
4. Torace emfizematos
5. Imposibilittea de a dormi
6. Congestie nazala

CRIZA SEVERA DE ASTM

1.Wheezing sever
2.Dificulatate majora in respiratie
3.Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete
datorita intreruperii pentru a respira
4.Imposibilitatea decubitusului
5.Flaring nazal
6.Durere toracica
7.Folosirea musculaturii respiratorii accesorie
8.Confuzie
9.Puls rapid
10.Astenie
11.Tahipnee

STAREA DE RU ASTMATIC
Definiie: acces sever de dispnee care dureaz cel puin 24 de ore, care nu
rspunde la tratamentul bronhodilatator obinuit i care, prin durat,
intensitate i evoluie amenin viaa bolnavului.
Durata unei astfel de stri de ru astmatic poate fi de cteva zile, terminnduse prin asfixie sau insuficien cardiac dreapt, dac nu se instituie
tratament.
Factorii declanatori:
ntreruperea brusc a corticoterapiei
abuz de 2-Sm
expuneri prelungite la alergeni
afeciuni respiratorii grave asociate
Alergie la medicamente

STAREA DE RU ASTMATIC
Tabloul clinic:
imposibilitatea de a vorbi
transpiraii reci ale feei i extremitilor
cianoz
murmur vezicular foarte diminuat
polipnee > 25 resp/min
tahicardie > 120/min
hipotensiune arterial (pn la colaps)
Distensia toracica devine maxima
Miscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine
Apare depresiunea spatiilor intercostale

STAREA DE RU ASTMATIC
Paraclinic
Hipoxemie
Hipercapnie
Acidoza gazoasa si metabolica
Semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal

Criza de astm bronic se poate evolua in 3

faze: prodromala
dispneica
catarala

1. Faza prodromal- poate fi evidenta sau nu.

MANIFESTARI

Strnut

rinoree

Lacrimare

cefalee

senzaie de gdilitur laringian

prurit palpebral

accese de tuse spasmatic

nervozitate.

2. Faza dispneic
de obicei debutul crizei este brusc, n a II-a parte a nopii.
Bolnavul se trezete de o senzaie de opresiune toracic
dispnee expiratorie
Paloare
Pacientul deschide larg fereastra i i fixeaz miinile pe
pervazul acesteia sau pe marginea mesei, poziia aceasta ajut la
mrirea capacitii toracice.
Toracele rmne fixat n inspir, bolnavul folosind muchii
respiratori accesori.
Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, care este prelungit,
uertor (wheezing) i poate fi auzit de la distan.

3. Faza cataral
Apare la sfritul crizei
MANIFESTARI
tusea chinuitoare este urmata de expectoraie puin
abundent
Mucoas
Semitransparent
Vascoas
Aderent
uor spumoas
poate aprea o sput ce muleaz broniile terminale.

CRIZA DE ASTM BRONIC

Examenul clinic in criza
INSPECTIA
torace cu diametrul antero-posterior mrit, blocat in
inspir cu hipersonoritate (emfizematos) sau cu miscari
de mica amplitudine, spatii intercostale largite
raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii
pulmonare (semn de obstrucie a broniilor de calibru
mediu) i ronflante (bronhospasm pe broniile mari)
expirul prelungit
respiraia este laborioas, cu participarea muchilor
respiratori accesori

CRIZA DE ASTM BRONIC

Examenul clinic in criza
-Palparea freamt vocal diminuat;
- Percuia hipersonoritate (sunet de cutie);
- Auscultaia -murmur vezicular diminuat,
pe fondul cruia se auscult raluri uscate
ronflante, sibilante i subcrepitante.
Dup cteva ore, fie spontan, fie ca rspuns
de tratament, dispneea cedeaz.

N AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLET
Clinic, radiologie i funcional normal
Diagnosticul necesit test de provocare nespecific (cu
metacolin
sau
acelilcolin)
pentru
atestarea
hiperreactivilii bronice; testul este considerat pozitiv
cnd declaneaz acces de astm, alternd i parametrii
ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%
unii pacieni pot prezenta manifestari la efort realizarea spirometriei dup un efort poate pune
diagnosticul

N AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLET
clinic:

subiectiv: tuse cu expectoraie, cianoz moderat,

dispnee continu, cu expir prelungit
obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante,
wheezing

complicaii infecioase frecvente, favorizate de

hipersecreie i de defectele de aprare
imunologic
radiologic: hipertransparen + accentuarea
desenului bronhovascular

FORME CLINICE DE
ASTM BRONSIC

FORME CLINICE PARTICULARE

Astmul indus de efort
survine la persoane cu hiperlabilitate bronic, n special la
copii i tineri
se manifest prin crize bronhospastice ce apar dup oprirea
efortului fizic (n special dup alergare)
Criza poate fi prevenit prin administrare prealabil de
cromoglicat disodic, SM i anticolinergice, mai puin prin
aminofilin, corticoterapia fiind total ineficient.

Astmul indus de efort

Aparitia crizei de astm depinde de:
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize
altele nu; alergatul este cel mai astmogen)
conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
Mecanism: hiperventilatia din timpul efortului
determina patrunderea in caile respiratorii a unei
cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce
determina scaderea temperaturii la acest nivel si deci
bronhoconstrictie. Se considera ca stimulii termici
degranuleaza mastocitele.

FORME CLINICE PARTICULARE

Astmul profesional
apariia crizelor bronhospastice la locul de munc, cedeaz
la scoaterea din mediu crizele nu apar in concediu.
Particulariti:
prodroame alergice la locul de munc: rinoree, salve de strnuturi;
certificarea alergenului profesional se face prin: prezena alergenului
prezumtiv la locul de munca i test de provocare bronic (+)

Alergene profesionale

Alergene profesionale

FORME CLINICE PARTICULARE

Astmul cu intoleran la aspirin
apare de obicei la bolnavi cu rinit, sinuzit, polipi nazali
survine la cea 30' dup ingestia analgeticului
fenomene de nsoire:

rinoree
cefalee migrenoid
eritem intens al capului
edeme labiale
senzaie de constricie toracica.

Astm la alte medicamente

Apare la alte AINS

Alte medicamente
Betablocante
Inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei

Clasificarea astmului
bronic
(OMS)
1. Astmul cu predominarea alergic
2. Astmul bronic nealergic
3. Astmul bronic asociat
4. Astmul bronic fr precizare
5. Status astmaticus

 Clasificarea AB dup
severitate 4 trepte
se ia n consideraie

gravitatea simptomelor
gradul de obstrucie a cilor
respiratorii

1. Astm uor, intermitent (Treapta I).

Crize de astm rare < 1 /spt.
Accese nocturne foarte rare < 2/lun.
Exacerbri scurte (ore, zile).
VEMS > 80% din valoarea estimat (volum
expirator maxim pe secund).

2. Astm persistent uor

(Treapta II).
Crize de astm > 1/spt dar < 1/zi.
Accese nocturne > 2 ori/lun.
VEMS > 80% din valoarea estimat.
3. Astm persistent moderat
(Treapta III).
Crize de astm zilnice.
Accese nocturne > 1/spt.
VEMS 60- 80% din valoarea estimat.

4. Astm persistent sever

(Treapta IV)
Crize de astm permanente, ru astmatic.
Exacerbri frecvente.
Accese nocturne frecvente.
VEMS < 60% din valoarea estimat.

Explorarile paraclinice in astmul

bronsic
Examenul sputei
Probe functionale ventilatorii
Examenul radiologic
Dozari serice
Testge cutanate

Explorari paraclinice in astmul

bronsic

Examenul microscopic al sputei pune

in evidenta
Celule eozinofile, macrofage
spirale Curschmann (fibre mucoase,
cu ax central n jurul cruia rotesc
altele
cristale Charcot-Leiden (cristale din
albumine,
ce
se
formeaz
la
distrugerea eozinofilelor).
Corpi Creola (aglomerari de celule
descuamate,
mucus,
materie
proteica).
Mulaje bronsice de mucus
In
astmul
intrinsec
domina
polimorfonuclearele si bacteriile
cultura din sput poate oferi
informaii
asupra
etiologiei
suprainfeciei bronice i asupra

Dop de mucus in astm:

Spiralele Curschmann :

Probele funcionale ventilatorii

(CV = V curent + V expirator de rezerv
+VIR)

- CV

- VER (volumul expirator de rezerv)

- VR (volumul de gaz care rmne n
plmani la sfritul unei expiraii
complete) la fel CPT
- Volumul expirator maxim pe secund
(volumul de gaz expirat n cursul primei
secunde a unei expiraii forate, care
urmeaz unei inspiraii maxime.
Normal este peste 75% din CV.

Probele funcionale
ventilatorii
- Indicele Tiffeneau - raport faa de capacitatea vital
(VEMS x 100/CV) i evideniaz tulburarea obstructiv
a ventilaiei
- PEF (peflometrial) -debitul expirator de vrf, (PEF =
peak expiratory flow) fluxul de aer ce poate fi generat
n cursul unei expiraii maxime i forate, care ncepe
n poziia inspiratorie maxim.
cel mai bun indicator al gradului de obstrucie bronic
se noteaz variaiile nregistrate n 24 de ore:
Variabilitatea/zi = PEF (max) PEF (min) / PEF (max) x 100
dac variabilitatea PEF are valori > 15% = bronhospasm
pacientul trebuie s consulte medicul!

Teste ventilatorii intre crize

Intre accese se pot utiliza testele de
bronhomotricitate
bronhoconstrictori = teste de provocare (acetilcolina,
histamina, alergeni specifici)
bronhodilatatori teste de bronhodilatare(beta
adrenergicele)
Testele se considera pozitive atunci cnd VEMS-ul se
modifica peste 15% din valoarea sa anterioara
testului.

TESTELE DE BRONHOMOTRICITATE
evalueaz debitul ventilometric nainte i dup administrarea de
ageni farmacodinamici sub form de aerosoli
parametrii urmrii sunt VEMS, IPB i rezistena la flux (Raw)
Testele de bronhodilataie
permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al obstruciei
bronice n cazul unei obstrucii bronice cu VEMS<80%
dup efectuarea spirometriei iniiale se administreaz pacientului
un 2-agonist inhalator cu aciune rapid (Salbutamol)
se repet spirometria la 15 min.
Test POZITIV dac:
cretere a VEMS12% i 200ml fa de valoarea bazal
scdere a Raw40%

TESTUL DE BRONHODILATAIE

L. C.

TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
urmresc evidenierea hiperreactivitii bronice (HRB)
indicate n scop diagnostic la pacieni cu valori normale ale
parametrilor ventilometrici i simptomatologie sugestiv pentru astm
n funcie de agentul bronhoconstrictor utilizat:
Teste nespecifice - metacolin, histamin, acetilcolin sau
carbacolul administrate inhalator, n doze progresiv cresctoare
Teste specifice - n cazul n care se suspicioneaz o component
alergic
- se utilizeaz diferite alergene, n administrare
inhalatorie, n doze progresiv cresctoare
- se fac n mod excepional, aproape exclusiv pentru
astmul ocupaional
- necesit precauii n ceea ce privete extractele
alergenice nestandardizate
L. C.

TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
Testul la metacolin
Metacolina - agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog al
acetilcolinei, cu aciune direct pe musculatura neted bronic
metod de evaluare a hiperreactivitii bronice, principala
caracteristic a astmului bronic
subiecii hiperresponsivi dezvolt grade diferite de obstrucie bronic
la doze mici de metacolin
mult mai util n excluderea dect n stabilirea diagnosticului de astm,
avnd o valoare predictiv negativ > valoarea predictiv pozitiv
Indicaii:
Pacieni cu istoric de simptomatologie sugestiv pentru astm, dar
parametrii ventilometrici n limite normale la spirometrie.
L. C.

TESTUL LA METACOLIN
Contraindicaii:
Absolute:
DVO sever (VEMS<50% din ideal sau <1 l)
Atac vascular cerebral sau infarct miocardic n ultimele 3 luni
Hipertensiune arterial necontrolat (TA sistolic > 200 mmHg sau TA
diastolic > 100 mmHg)
Anevrism de aort cunoscut
Relative:
DVO moderat (VEMS < 60% din ideal sau < 1,5 l)
Imposibilitatea realizrii unei spirometrii de calitate
Sarcina
Alptarea
Utilizarea inhibitorilor de colinesteraz (ex. miastenia gravis)
L. C.

TESTUL LA METACOLIN
Etapele testrii:
se efectueaz o spirometrie cel mai folosit parametru de evaluare
a testului fiind VEMS
din soluia stoc de metacolin liofilizat (15 mg/ml), se prepar
soluii n diluii seriate, pn la concentraia de 0,0625 mg/ml
iniial se administreaz inhalator, prin nebulizator, soluie salin de
control, 3-5 respiraii se determin valoarea VEMS
!!! La cazurile cu HRB sever, VEMS scade cu peste 15-20% chiar
la administrarea soluiei saline test POZITIV - nu se mai
administreaz metacolin
administrarea metacolinei se ncepe n doze progresiv cresctoare
cte 1 ml soluie - de la concentraia de 0,0625 mg/ml 16 mg/ml

L. C.

TESTUL LA METACOLIN
subiectul inhaleaz metacolina prin respiraii lente dar profunde
dup fiecare doz inhalat, se determin modificarea VEMS (sau a
altui parametru relevant pentru obstrucia bronic)
Test POZITIV dac:
scdere a VEMS 20%
cretere a Raw 40%
doza de metacolin, care produce o scdere a VEMS de 20% se
noteaz C - parametru ce permite aprecierea de gradului HRB
PC20
(mg/ml)
>16
4-16
1-4
<1

Interpretare
Responsivitate bronic normal
Hiperreactivitate bronic de grani
Hiperreactivitate bronic uoar
Hiperreactivitate bronic moderat-sever

L. C.

TESTUL LA METACOLIN

L. C.

EXPLORRI PARACLINICE

examenul radiologic

Nu relev semne specifice , ajut la diagnosticul diferenial

hiluri pulmonare etalate cu un parenchim prea clar
cresterea spatiului aerian retrosternal
uneori se pot constata infiltrate, atelectazii, pneumotorax si
pneumomediastin.
coaste orizontalizate
diafragm cobort
este obligatoriu n orice criz de AB pentru a exclude
eventuale complicaii (pneumotoraxul, pneumomediastinul)
(ntre crize imaginea radiologic poate fi complet
normal)

26 year old male with asthma and chest pain

Same patient with arrows denoting pneumomediastinum

Alte examene paraclinice

Dozarea IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila, peste 80% din
bolnavii alergici au IgE crescute.
Dozarea gazelor sangine -In formele mai severe se constata o scadere de
PaO2 si o crestere de PaCO2. Cnd mecanismele de reglare umorala si
renala sunt depasite si nu mai tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade,
realizndu-se o acidoza respiratorie decompensata si, in final, o acidoza
mixta.
Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze
traheale
Hemoleucograma : Eozinofilie
Testele cutanate pun in evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni
specifici; reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.

Diagnosticul pozitiv de astm

bronsic
in criza examenul obiectiv
in perioada de acalmie anamneza + teste
de stimulare bronic (determinarea
hiperreactivitatii bronsice la stimuli
specifici).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
NU TOT CE ARE WHEEZING ESTE ASTM!
bronita astmatiform acutizat
IVS acut (astmul cardiac) recunoasterea dispneei de origine cardiaca este
inlesnita de anamneza, cardiomegalie, sufluri, tulburari de ritm, prezenta
subcrepitantelor de staza, modificari electrocardiografice
pneumotoraxul spontan
embolia pulmonar
conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer
traheo-bronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); dispnee
inspiratorie, examenele complementare
sindromul carcinoid (wheezing, flush cutanat, diaree, eliminare urinara de 5hidroxi-indolacetic).
astmul extrinsec de astmul intrinsec

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Astm extrinsec

Astm intrinsec

Frecven

70-80%

20-30%

Factorul genetic

Prezent (50%)

Variabil

Antecedente familiale
atopice

Frecvente

Rare

Antecedente personale
atopice

Frecvente

Rare

Etiologie

Rspuns la unul sau

mai muli alergeni
cunoscui

Nu exist alergeni
demonstrabili

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Astm extrinsec
Simptome

Astm intrinsec

n relaie cu contactul cu
alergenii

Evoluie mai sever,

agravare prod.de infecii

Sput

Eozinofilie

Neutrofilie, bacterii

IgE n ser

Crescute

Normale sau sczute

Teste cutanate la alergeni

Pozitive

Negative

Teste
de
provocare
bronic cu alergen

Rspuns pozitiv

Negativ

Infecie bronic asociat

Secundar

Primar

Prognostic

Bun

Variabil, rezervat

Deces

Rar

Relativ frecvent

ASTMUL CU REMISIUNE
INCOMPLET
SPIROMETRIE:
VEMS sczut
VR crescut
Ventilaie mx./minut sczut
Test de bronhodilataie cu beta-2 agonisti (Salbutamol)
pozitiv = crete VEMS cu min. 12% la 15' dup
administrare. n caz de rezisten, se repet dup 7-10
zile de tratament cu Prednison 0,75 mg/kgc/zi;
ameliorarea cu min. 15% a parametrilor dinamici spontan
sau la repetarea testului de bronhodilataie va indica un
efect de restaurare a sensibilitii beta2 receptorilor
GAZOMETRIE
SaO2 < 85% doar n cazurile severe

Evolutia astmului bronsic

Evolutia este dependenta de tipul astmului.
Astmul copilului regreseaza mai uor dect cel cu debut in
adolescenta sau la adultul tnar.
Evolutia se caracterizeaza prin recidive ale accesului si prin
posibilitatea aparitiei starii de rau astmatic si a insuficientei
pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare.
Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa
progreseze catre emfizem si bronsiectazie.
Astmul care apare dupa 50 de ani evolueaza cu episoade
bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta intre
accese.

COMPLICAII
COMPLICAIILE IMEDIATE = provocate de accese de
tuse
pneumotorax spontan, pneumomediastinul
emfizem subcutanat
emfizem mediastinal
fracturi costale
ateleclazie segmentar (obstrucie bronic prin dop de
mucus)
COMPLICAIILE TARDIVE
suprainfecie bronic (astm bronic intricat) pneumonii
intercurente
cordul pulmonar cronic.

COMPLICAII SEVERE
insuficien respiratorie acut (prin obstrucie broniolar)
oprire cardiac (prin administrare rapid de aminofilin, cu
descrcare catecolic brutal consecutiv, n special la
coronarieni)
! n orice criz de astm bronic este obligatoriu
examenul radiologic pentru a exclude pneumonia,
pneumotoraxul, pneumomediastinul.

COMPLICAII IATROGENE
Prin abuz de corticoizi oral (sistemici):
corticodependen
osteoporoz
sindrom cushingoid
DZ
HTA
ulcer
tendin la infecii;
Prin abuz de corticoizi topici:
candidoz bucal
disfonie;

COMPLICAII IATROGENE
Prin abuz de beta-adrenergice:
iritabilitate
tremurturi digitale
crampe musculare
tahicardie, extrasistole, creterea TA
pulmon blocat
Prin abuz de aminofilin:
anxietate, irilabilitate, insomnie
convulsii

DIAGNOSTICUL DE
SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE
Clinice
imobilizare la pat
dificultate de a vorbi (vorbire sacadat)
reducere pn la dispariie a wheezing-ului i tendina la tcere
respiratorie
utilizarea muchilor accesori > tiraj supraclavicular si
suprasternal
frecvena respiratorie > 20/min sau bradipnee sever (prestop respirator)
frecvena cardiac > 120/min
puls paradoxal (prin variaii ale TAs peste 18 mm Hg)
emfizem subcutanat i mediastinal asociat
pneumotorax asociat
tulburri de contienta: agitaie -> epuizare, confuzie, com

CRITERII PARACLINICE DE
SEVERITATE

Ventilatorii - debit expirator de vrf (efectuat cu

peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu crete,
dup 1h de tratament corect, la peste 60% din
valorile teoretice (sau maximul pacientului)

Gazometrice

PaO2 < 60 mm Hg;

SaO2<90%.
PaCO2 > 45 mm Hg;
pH < 7,30;

Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor

GRADUL DE CONTROL AL
BOLII
Astmul controlat
fr simptome diurne (sau < 2/spt)
fr necesitatea de a utiliza beta2 SM (sau<2/spt)
fr limitarea activitii zilnice
fr simptome nocturne
funcie pulmonar normal
fr exacerbri

GRADUL DE CONTROL AL
BOLII
Astmul parial controlat
simptome diurne (sau > 2/spt)
necesitatea de a utiliza beta2 SM (> 2/spt)
prezena unei limitri a activitilor zilnice oricare ar fi
ea sau a simptomelor nocturne indeferent de
frecven
funcie pulmonar anormal (<80 % din valoarea
prezis sau a celor mai bune valori ale pacientului)
exacerbri de cel puin o dat pe an
Astm necontrolat
Cel puin trei din criteriile de mai sus i/sau exacerbri
cel puin o dat pe sptmn

Ingrijirea pacientului
cu astm bronsic

Obirctivele ingrijirii bolavlui cu

astm bronsic
Prevenirea crizei de astm
Tratamentul etiologic
Tratamentul patogenic

 Administrarea medicatiei cu 5-15

minute inainte de efort

Inceperea si terminarea efortului

gradual in 10-20 minute

Intreruperea efortului imediat dupa

debutul crizei
Limitarea efortului la perioadele fara

Prevenirea expunerii la alergenul cauzal

evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de
animal) prin modificarea mediului de locuit: renunarea la covoare i perdele
(rezervoare de praf), la saltele i pernele de puf i nlocuirea cu echivalente
din materiale sintetice hipoalergenice, igien riguroas a podelelor, evitarea
animalelor de companie, aerisirea ndelung a camerei de locuit
schimbarea locului de munc n cazul alergenilor profesionali
evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaia bronic: cea, fum,
schimbri brute de temperatur
evitarea expunerii la polenuri
evitarea colectivitilor mari de oameni n perioadele de epidemie de grip.

Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic
Evictia alergenului (greu de realizat)
Desensibilizarea specifica (eficace in astmul
polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera,
anuala, etc
Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si
stomatologice, vaccinare IBC
Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze
mici, psihoterapie
Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
Ketotifen (Zaditen) pentru diminuarea frecv. si nr.
crizelor

TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Hiposensibilizarea specific
se va recomanda la tinerii cu astm atopic necomplicat i care este
provocat de pneumalergeni naturali a cror excludere nu este posibil:
praf de cas, polen.
Tratamentul este posibil doar n caz de identificare precis a
factorului trigger.
se administreaz s.c. doze progresiv crescnde de alergen cauzal care
va determina apariia de Ac blocani (IgG). Acetia, la expunerile
ulterioare de alergen, vor fixa Ag nainte de a induce reacia de tip I.

HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFIC
Substane folosite:
extrase tradiionale:

produi apoi
extrai retard adsorbii pe un adjuvant (avantaj: mrirea
intervalului ntre injecii);

extrase modificate (scad antigenitatea fr a reduce

puterea imunogen, deci capacitatea de a induce Ac
blocani):

tolerogeni (Ag conjugai cu polietilenglicol pentru a suprima

rspunsul IgE)
alergoide (Ag polimerizai, cu creterea consecutiva a greutii
moleculare, pentru a masca un numr de silusuri anligenice);

alergeni purificai i standardizai (c durat de

via i control al puterii i reproduclibilitii efectelor).

HIPOSENSIBILIZAREA SPECIFIC
Inducia (prin doze progresive)
metoda lent tradiional (n care doza-plafon se
atinge n 3-4 luni, aplicabil ambulator)
metoda rapid "rushed" (n care doza-plafon se
atinge n 3-4 zile, prin injecii pluricotidiene,
aplicabil numai n spital)

II. ntreinerea se aplic n caz de eficacitate, prin

repetarea dozei-top regulat, timp de mai muli ani

HIPOSENSIBILIZAREA NESPECIFIC

Tratament cu Ac anti IgE (omalizumab - XOLAIR)- leaga

IgE circulante prevenind activarea macrofagelor si bazofilelor
rezervat pacienilor care au un astm alergic sever la un
alergen peren (nu sezonier) confirmat printr-un test specific,
cu nivele ridicate de IgE, i care nu sunt controlati prin
medicaia cu corticosteroizi inhalatori
doza variaz ntre 150 i 375 mg subcutan la fiecare 2 - 4
sptmni n funcie de nivelul seric al IgE
permite ameliorarea controlului astmului cu diminuarea
simptomelor, a numrului de exacerbri i a utilizrii de
medicaie bronhodilatatoare

TRATAMENTUL PROTECTOR
Cromoglicatul
disodic
(Intal):
stabilizeaz
membrana
mastocitelor, mpiedicndu-le degranularea i eliberarea de
histamin; 1 caps de 20 mg pulverizat cu ajutorul unui insufltor
cu 30 minute naintea expunerii la alergeni sau la efort
Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de aciune asemntor cu
cromoglicatul dar eficiena este mai bun
Ketotifenul are mecanism de aciune asemntor, n plus ar reface
sensibilitatea receptorilor beta la aciunea simpatomimeticelor; 1 tb
= 1 mg x 2/zi.

TRATAMENTUL
SIMPTOMATIC

BETA-ADRENERGICE
Neselective (dau i efecte secundare
cardiovasculare prin beta1 stimulare)
ADRENALINA (Epinephrine)
Semiselective (generaia a II-a - dau efecte
secundare moderate)
ISOPRENALINA (Aludrin, Bronhodilatin, Isuprel)
lh
ORCIPRENALINA (Alupent, Astmopent) - 4h

BETA-ADRENERGICE
Selective (generaia a III-a, cu efecte
secundare mai reduse)
cu durat medie de aciune (6h) i efect rapid
(1-2')
TERBUTALIN (Bricanyl, Brethine)
FENOTEROL (Berotec)
SALBUTAMOL (Albuteroi, Ventolin, Sultanol)
CLENBUTEROL (Spiropent)
PIRBUTEROL
PROCATEROL

BETA-ADRENERGICE
Selective
cu durat lunga de aciune (12h) i efect tardiv
(10-12')
SALMETERQL (Serevent)
FORMOTEROL (Foradil)

cu durat foarte lung de aciune (24h)

BAMBUTEROL (Oxeol prodrog al terbutalinei,

conversia lenta in forma activ ii permite o durata
lunga de actiune) disponibil doar n forma orala

Indacaterol

BETA-ADRENERGICE

Mod de aciune:
stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescnd AMPc
intracelular
inhibarea degranulrii mastocitare (stabilizeaz mastocitele)
stimularea mecanismului de autoepurare bronic mucociliar
scderea exsudrii plasmatice (edemului bronic)
Indicaii:
preparatele short-acting
curativ - pentru cuparea rapid a crizei
preventiv - n asmul indus la efort
preparatele long-acting
astm moderat sau sever care necesit corticoterapie topic zilnic,
n special cnd aceasta nu controleaz suficient mai ales crizele
nocturne
preventiv - n astmul indus la efort (n iminena unui efort
prelungit); nu se recomand n criz chiar dac unele (formoterolul)
au o actiune foarte rapid !

BETA-ADRENERGICE
EFECTE SECUNDARE
b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul
drogurilor selective sau la administrarea per lingual: anxietate,
acrotremurturi, palpitaii, tahicardie -- aritmii -> angor
-> moarte subit; drogurile neselective (adrenalina, efedrina)
sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
tahifilaxia: necesit schimbarea cii de administrare, schimbarea
drogului sau o pauz de mn. 7 zile
inducerea strii de ru astmatic (consecutiv mririi progresive
a dozei, datorit scderii eficacitii); mecanisme ipotetice:
blocarea b2-receptorilor
agravarea dispneei datorit creterii vascozitii mucusului
agravarea obstruciei prin vasodilataie bronic
tulburrile de distribuie (ale raportului V/Q - consecutiv
vasodilataiei pulmonare)
hipokaliemia.

BETA-ADRENERGICE
Utilizarea preparatelor cu durat lung de aciune n
monoterapie a fost asociat cu un risc mai ridicat de
deces.
Utilizarea lor n monoterapie trebuie s constituie o
excepie, ele fiind sistematic asociate unui tratament
antiinflamator (de obicei corticoizi inhalator)

BETA-ADRENERGICE
DOZE
Inhalator (cu ajutorul unui nebulizator presurizat, cu
eliberare dozat = metered dose inhaler):
n criz:

FENOTEROL 1 doz = 200 g

SALBUTAMOL 1 doz = 100 g se administreaz cte 2 doze

preventiv:

SALMETEROL (1 doz = 25 g), 2 doze/12h (100 g/ zi) n

formele moderate i 4 doze/l2h (200 (g/zi) n formele
severe

Atenie! instruirea bolnavului privind modul de

utilizare este esenial pentru eficien!!

BETA-ADRENERGICE
MOD DE ADMINISTRARE A PREPARATULUI INHALATOR
se inspir lent 3-5" (concomitent cu o apsare la nceputul
inspirului), dup care se continu inspirul pn la capt,

urmat, dup o pauz de cca 10", de un expir lent i apoi,

dup o pauz de 3-5", de un al doilea inspir lent cu nc
o doz (prima administrare ar deschide calea pentru ca
particulele s ajung la locul de aciune);
eficiena depinde de:

mrimea particulelor s fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul

trebuie utilizat corespunztor, eventual cu ajutorul unui dispozitiv
intermediar (camer intermediar de inhalaie = spacer)
viteza coloanei de aer n cursul inspirului trebuie s fie mic,
pentru ca deplasarea aerului sa fie laminar (si nu turbulent),
altfel particulele se depun pe pereii bronhiilor mari;

MEDICAIA ANTICOLINERGIC
ATROPIN (0,5 mg i.v.) a fost mult
folosit n trecut, astzi este abandonat,
deoarece efectul benefic este scurt, iar
efectele nedorite sunt numeroase:
crete vscozitatea mucusului
inhib micarea cililor (favoriznd infecia)
tahicardizeaz
alte efecte secundare:
retenie de urin
creterea presiunii oculare (riscant n
glaucom)
pareza musculaturii netede intestinale

MEDICAIA ANTICOLINERGIC
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
Mod de aciune:

inhib competitiv aciunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din

mastocite i miocitele bronice, scznd GMPc intracelular determinnd
bronhodilataie
ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanat de fum,
tutun i SO2

Avantaje:
efect benefic mai durabil (intr n aciune n 30- 60,dureaz
8 -12h)
nu are efectele secundare ale atropinei (poate fi deci
administrat la prostatici, n glaucom etc)
nu d tahifilaxie;
poale fi asociat cu SM i aminofilina (mecanismul de
aciune fiind diferit)
Dezavantaj: ntreruperea brusc poate da rebound!
Doz: 40 mg x 4/zi.

MEDICAIA ANTICOLINERGIC
OXYTROPIUM
Prezint avantaje similare, constituind de asemenea
un medicament de rezerv.
Doza: 100 (mg/doz-spray).

METILXANTINELE
TEOFILINA (alcaloid extras din frunzele de ceai) a fost introdus
nc n 1922 de Hirsch; astzi este preferat derivatul de
semisintez:
AMINOFILINA, mai hidro-solubil.
Mecanism de aciune (nu este nc bine elucidat):
ar bloca receptorii adenozinei;
ar inhiba fosfodiesterazele II i IV, crescnd AMPc intracelular;
ar transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant calcic);
ar avea un efect anti-inflamator inhibnd aciunea limfocitelor
CD4;
ar crete eliberarea de catecolamine de ctre suprarenal;
ar inhiba prostaglandinele

METILXANTINELE
EFECTE FAVORABILE
bronhodilataie;
creterea forei de contracie a diafragmului;
stimuleaz funcia centrilor respiratori;
stimularea transportului muco-ciliar;
scderea PAP (efect benefic n HTAP din CPC);
scderea eliberrii mediatorilor mastocitari;
diuretic i inotrop (+).

METILXANTINELE
Efecte adverse:
iritabilitate, anxietate, insomnie (efeclele supradozrii
ceaiului i cafelei); inapeten, grea, vrsturi;
cefalee; palpitaii (tulburri de rilm i chiar FbV cnd
este administrat i.v. rapid!);
reflux gastroesofagian;
convulsii, com.

Forme de administrare:
Tablete= 100 mg i 200 mg, 25 mg (cp pediatrice);
Injectabil = fiola de 240 mg;
Supozitor = 320/360/480 mg;
Tablete retard = 200/350/400/600 mg.

METILXANTINELE
Doza de atac (ncrcare)
p.o.= 13 mg/kgc/zi, fracionat n 3 prize, fr a
depi 1000 mg/zi;
i.v. = 5-10 mg/kgc de greutate ideal
(administrare foarte lent, n cca 20 min, altfel
exist risc de FbV!), apoi 0,5-0,6 mg/kgc/h.
Doza de ntreinere trebuie individualizat,
deoarece exist numeroi factori care
influeneaz aminofilinemia:

METILXANTINELE
Factori care cresc eliminarea
droguri cu inducie enzimatic: FENOBARBITAL,
RIFAMPICIN, ETANOL
medicamente care scad absorbia digestiv a
aminofilinei (antiacide cu magneziu)
fumatul
alimentaia hiperproteic/hipoglucidica
vrsta fraged (copii)

METILXANTINELE
Factori care scad eliminarea
droguri cu inhibare enzimatic: CIMETIDINA, ERITRO- i
CLARITROMICINA, CLINDAMICIN, Quinolonele (CIPRO- i
OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
Estrogenii
Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul
cafeaua, ceaiul
decompensare cardiac, insuficien hepatici
(metabolizarea hepatica deficitara)
alimentaie hiperglucidic
infecii virale
vaccinri
vrst avansat

TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi
"de urgen" (rapid active - administrare i.v.)
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
METILPREDNISOLON (Urbason)
TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
"de durat medie" (ore,zile - adm p.o.)
PREDNISON (Supercortil)
PREDNISOLON (Supercortizol)
METILPREDNISOLON (Medrol)
DEXAMETAZON (Superprednol)

TRATAMENTUL PATOGENIC
Glucocorticoizi
retard" (sptmni - administrare i.m.)

TRIAMCINOLON (Volon A i B n suspensie)

METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
BETAMETAZONA (Diprophos)

"aerosoli"

DEXAMETAZONA (Auxizone)
BETAMETAZONA (Bextazol)
BECLOMETAZONA (Becotide)
FLUNISONID (Broncort)
BUDESONID (Pulmicort)

Glucocorticoizii
MECANISM DE ACIUNE

ANTIINFLAMATOR
stimuleaz producerea adenilciclazei i scade degradarea
AMPc, deci crete AMPc i inhib eliberarea de mediatori
mastocitari
inhib sinteza citokinelor (IL-5)
inhib producerea de leucotriene i prostaglandine
bronhoconstrictoare
previne desensibilizarea beta2 receptorilor i crete
exprimarea acestora (previne fenomenul de tahifilaxie)

Glucocorticoizii
PREPARATE
DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traverseaz mai uor
bariera mucoasei bronice, putnd avea efecte sistemice
BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice
neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi) -1 puf
Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;
BUDESONIDUL - are raportul eficiena/risc similar cu al
beclometazonei, iar doza terapeutic este identic;
FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficien de 2,5 ori
mai mare dect beclometazona, necesitnd doze mai mici, iar
inactivarea la primul pasaj hepatic este integral, de aceea
efectele sistemice sunt practic neglijabile; 1 puf = 50 sau 125
mg.

Glucocorticoizii
Mod de administrare:
cte doua doze (de preferin la 5 - 10' dup un beta 2
-adrenergic SA inhalator pentru a creste accesul spre
bronhiole x 2-4 prize/zi,
optim sub 500 mg/zi n astmul moderat
800-1000 mg/zi n astmul sever,
maximum 2000 mg/zi, cu tendin de a reduce doza zilnic
dup cura de atac;
n cazul Fluticazonei dozele vor fi in general pe jumatate.

Glucocorticoizii
EFECTE SECUNDARE

locale:
disfonie
candidoz orofaringiana
afte bucale;

sistemice (consecutiv absorbiei la nivel

orofaringian, digestiv, dar i respirator):
depresia CSR
osteoporoza
oprirea creterii la copii
cataract

Glucocorticoizii
Corticoterapia oral
Este indicat doar atunci cnd celelalte mijloace
terapeutice sunt depite, deci n etapele de impas, cnd
corticoterapia inhalatorie, chiar la doze nalte ( 1500
ug/zi), n asociere cu alte terapii, nu mai controleaz
astmul (forme foarte severe).

Glucocorticoizii
Corticoterapia orala
Cura scurt (5-14 zile):
PREDNISON sau - mai bine PREDNISOLON (care
acioneaz direct, prednisonul devenind activ doar dup
transformarea n prednisolon la nivel hepatic) de obicei
5 mg/Kgc/zi = aprox 40 mg/zi n priz unic (dimineaa),
cu reducere rapid a dozei;
indicaii: exacerbrile astmului, n special n caz de
infecii asociate, cu evoluie trenant (se asociaz cu
antibiotice);
n cazul curei scurte oprirea se poate face brutal fr
diminuare progresiv

Glucocorticoizii
Corticoterapia orala

Cura lung:
PREDNISON (sau PREDNISOLON)
1 mg/ kgc/zi 4-7 zile, sczand progresiv doza zilnic cu cte
5 mg/5 zile pn la 15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pn la
doza minim eficient (sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient
i poate fi nlocuit cu un preparat inhalator);
administrarea dozei duble la 2 zile ar reduce efectele
secundare metabolice, imnunodepresive i cushingoide
indicaii:
starea de ru astmatic (asociat de la ncepui cu un corticoid
i.v. i continuat dup oprirea acestuia)
astm sever, rezistent la tratament
astm corticodependent.
N.B. Astmaticii trebuie instruii s aib la ei n permanen echivalentul a
0,5 mg/Kgc de prednison pe care s il ia rapid n caz de criz sever
esential pentru reducerea mortalitii

Glucocorticoizii
Parenteral
Terapia de urgen - se administreaz i.v. preparate rapid. fr
efecte secundare sau depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc n bolus. apoi intermitent (3
mg/kgc/6h) sau continuu (0,5 mg/kgc/h)
eficiena se manifest dup cca 2h
daca dup 24h tratamentul nu poate fi ntrerupt, se asociaz corticoizi
topici sau sistemici-orali (asociai de la nceput n cazurile severe);
indicaii:
starea de ru astmatic
crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Solumedrol) 1 f = 150 mg n
perfuzie i.v., n ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la
6h (mx. 20 mg/zi).

Glucocorticoizii
Terapia retard- se administreaz 1 f/4-6 spt. i.m.
Indicaii:
astmul corticodependent
astmul rezistent la corticoizii topici;
astmul cu evoluie sezonier (polinoze).
Preparate
TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f =
40 mg;
METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6 spt.

Glucocorticoizii

EFECTELE SECUNDARE ALE TERAPIEI

RETARD
ulcer (puind evolua pn la hemoragie i perforaie);
HTA (n special prin retenie hidrosalin);
diabet zaharat;
osteoporoz (prin afectarea (tramei proteice, puind
duce la fracturi spontane, prbuiri de corpi vertebrali);
depresie CSR;
sindrom cushingoid;
cataract (postcapsular);
tulburri psihice (euforie sau depresie, pn la atacuri
psihotice);
cretere ponderal (prin exacerbarea apetitului si
rtenie de lichide);
ncetinirea creterii (la copii);
depresie imunitar (ex.: reactivarea tuberculozei).

ALTE METODE TERAPEUTICE

Antagonitii receptorilor
leucotrienelor

Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la

realizarea unor antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinilleucotrienelor (CysLTi) care s reduc toate cele 3 componente
ale obstruciei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul,
hipersecreia de mucus).
Antagonitii receptorilor leucotrienelor sunt folosii ca
alternativ la corticoterapie (n caz de contraindicaii), dar si n
asociere cu aceasta.
Utilizai singuri efectul lor este ceva mai redus dect al
corticoizilor inhalatori.
Pot fi utilizai pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau
pentru obinerea unui control mai bun al simptomelor n
astmul sever.

Antagonitii receptorilor
leucotrienelor
MONTELUKAST
(Singulair)
Indicaii: profilaxia i tratamentul cronic al astmului bronsic
(inclusiv astmul la aspirin i astmul la efort, la. aduli si
copii peste 2 ani). N.B. Nu se administreaz n criz.
Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la
culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate )i PRANLUKAST cte 20 mg x 2/zi
ar avea eficien i efecte secundare asemntoare.
ZILEUTON (Zyflo ) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenaz cu
efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatic i
necesit o supraveghere a enzimelor hepatice.

Antagonitii receptorilor
leucotrienelor
Efecte secundare:
(rareori) cefalee, dureri abdominale, greaa, vrsturi, sindrom ChurgStrauss (determinat probabil reducerea corticoterapiei sistemice care
demaschez boala);
interfereaz citocromul P450 (risc de intoxicaie la warfarin, fenitoin).
Avantaje:
nu are efecte secundare notabile(care sa impun ntreruperea
tratamentului
nu are interferene medicamentoase notabile (care s impun reducerea
dozei);
nu necesit reducerea dozei la vrstnici, n insuficiena renal sau
hepatic.
Eficien: reduce de la prima administrare incidena i gravitatea crizelor
bronhospastice, permind reducerea progresiva a dozelor de b2adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau sevrajul
cortizonic)

ALTE METODE TERAPEUTICE

Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slab
Calcium-blocani (Nifedipina): mai eficiente n AB indus de efort
Medicaie antiinfecioas (autovaccin, antibiotice, chimioterapice) se
administreaz n toate formele de AB cu suprainfecie bronic
Fluidifiante i expectorante
Anti-IL-13 Therapy (Lebrikizumab)
Psihoterapia, climatoterapia

Oxigen si Heliox
Mixtura de heliu si oxigen (de obicei 70:30
helium/oxigen ratio)
Este mai putin vsscos decat aerul
Imbunatateste efectul medicatiei inhalatorii - albterol

ALTE METODE TERAPEUTICE

Terapii alterne: n cazurile de astm bronic sever
corticodependent dar insuficient controlat sau cu efecte
cortizonice intolerabile s-a mai ncercat METHOTREXATUL
(contraindicat n citopenii, insuficien hepatic sau
renal, diabet zaharat insulinodependent), srurile de aur,
HIDROXICLOROCHINA, CICLOSPORINA
Terapiile neconvenionale (acupunctur, homeopatie,
medicin naturist) nu si-au demostrat n mod clar
eficacitatea.
Pot fi indicate doar ca adjuvant al unei terapii clasice i n
nici un caz ca o alternativ.

Tratamentul de fond
Tratamentul simptomatic
Bronhodilatatoare
Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl,
Berotec), derivati atropinici (bromura de
oxitropium Tersigat, bromura de ipratropium
Atrovent in aerosoli
Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10
mg/kc/zi Atentie la Ef sec !)
Cortizon (aerosoli cu beclometasona Becotide),
dexametazona, dupa inhalarea unui
bronhodilatator

Tratamentul de fond
La Gravida
Fara desensibilizare;
Evitam pe cit posibil corticoterapia
La Copil
Alergia este adesea pe primul plan
Corticoterapia orala sau parenterala trebuie
evitata la maximum
Teofilina trebuie atent monitorizata

TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM

Oxigenoterapie
+
Beta-adrenergic inhalator
+
Aminofilin i.v. sau p.o.
Rezolvarea crizei

Eec
Repet schema + HHC + Ab prednison

Tratamentul in criza
Criza moderata:
Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol
(Berotec), Salbutamol (Ventoline)
Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola
Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
Oxigenoterapie
Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
Antibioterapie
Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

TRATAMENTUL STARII DE RAU

ASTMATIC
ETAPA PREHOSPITALIER (ambulatorie)
oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt
a obine SaO2 > 90% ;
b2-adrenergice inhalator sau nebulizat n oxigen
(Terbutalina sau Albuterol) Ipratropium; n caz de
eec sau intoleranta inhalalorie se poate administra
parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu
corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau
Metilprednisolon 1 mg/kgc;
n caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v.
sau s.c. 0,3 ml din soluia l% la fiecare 15-20'.

TRATAMENTUL STARII DE RAU

ASTMATIC
ETAPA HOSPITALIER (n serviciul ATI)
Monitorizare continu:

numrul de respiraii/minut
frecventa cardiac
TA
SaO2
Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin

Monitorizare la fiecare 8 ore:

Na+
K+

Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei

hipervscoase)
Glucoza 5% 2 pri + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;

Tratamentul in trepte a
astmului bronsic