ASTMUL BRONSIC

DEFINIŢIE
Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor cu urmatoarele caracteristici
• Fiziopatologic - bronhospasm episodic, reversibil prin raspuns
bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli, reversibil spontan
sau sub tratament bronhodilatator
• implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite, macrofage,
mastocite, epiteliocite, miocite
• Secretie de mediatori - histamină, acetilcolină- care în căi aeriene
normale nu provoacă nici un răspuns bronhomotor
• in Fiji ~ 1%
• Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing
zuta
• Crizele survin în special noaptea sau dimineaţa devreme
• se manifestă prin episoade recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing +
sibilante reversibile parţial sau complet, spontan sau prin tratament
• apare la indivizii cu susceptibilitate genetică

DATE ANATOMICE
• hipertrofia muschilor netezi bronsici
• hipertrofia gl. mucoase
• ingrosarea mbr. bazale si infiltratie eozinofilica a peretelui bronsic
• exsudate intrabronsice
• dilatatii capilare cu infiltrate leucocitare.

Anatomie Patologica

1
Hiperinflatie pulmonara in astm

Epidemiologie
• Varsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5
ani.
• Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la adult
• Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri evol. favorabil, altele se cronicizeaza);
• Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult);
• Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250- 500 decese/an)

PATOGENIE
• HIPERREACTIVITATE BRONSICA
• FACTORI DECLANSATORI = TRIGGER
• CELULE IMPLICATE
• MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI
• REACTIA ORGANISMULUI

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
• Este cvasiconstanta, responsabila de spasmul muschilor netezi si de bronhospasm;
• Testele de provocare (reproduc efectele sistemului parasimpatic,); pacientii astmatici sunt de
10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si infectii fata de normali
• Hiperreactivitatea este variabila in timp si maxima noaptea (cresterea tonusului parasimpatic
bronhoconstrictor, hiperreactivitatea alfa adrenergica si hiporeactivitate beta adrenergica)
• se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori
• poate fi tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau permanentă (accentuată cu
ocazia acutizărilor bronsitice)
• poate apare şi la persoane atopice non-asmatice care sunt fie asimptomatice (uneori rude ale
astmaticilor) sau cu rinită alergică

ATOPIA
• Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in urma contactului cu antigen(e) din
mediu, fenomen mediat de limfocitele B
• caracteristică moştenită genetic
• se manifestă printr-o tendinţă crescută de a dezvolta afecţiuni cu substrat alergic:
• astm bronşic
• rinită alergică
• urticarie
• dermatită atopică.
• aceste afecţiuni pot apare singure sau în asociere

2
 • nu toate persoanele atopice dezvoltă astm bronsic
Clasificarea astmului dupa atopie
• Astm extrinsec atopic – cu IgE
• Astm extrinsec neatopic – cu Ac precipitanti
• Astm intrinsic

ASTMUL EXTRINSEC ATOPIC

• Raspuns anormal al organismului la contactul cu un alergen care activează o clonă de
limfocite B, determinând secreţie de IgE, cu afinitate specială, cu depunere pe mastocite şi
bazofile;
• La un nou contact cu alergenul, acesta se cupleaza cu IgE deja fixate pe mastocite si bazofile,
fapt ce determina eliberarea unor mediatori chimici (histamina acetilcolină,, serotonină,
leucotriene, bradikinină, PGF2).
• Mediatorii chimici eliberati isi exercita actiunea pe muschi, vase, glande.
• Efectul final consta in producerea de bronhospasm, vasodilatatie si hipersecretie de mucus.
• caracter alergic pur (neinfecţios) iniţial
• are la baza o rectie imunologica de tip 1, fiind declansat de unul sau mai multe
antigene.
• debuteaza, de obicei, in copilarie sau la adultul tânar (sub 45 de ani)
• are o evolutie sezoniera.
• Se asociaza cu antecedente personale sau familiale de rinita alergica, urticarie si
eczeme, şi sugerează alergenul cauzal
• teste cutanate pozitive la extractele antigene, cu cresterea serica a imunoglobulinelor
E si pozitivitatea testelor de provocare bronsica prin inhalarea de alergen specific.
• eozinofilie (> 600/mm\), eozinofile in sputa
• IgE crescute in sînge

ASTMUL EXTRINSEC NEATOPIC

(cu Ac precipitanţi)
Mecanism
• Ca răspuns la contactul cu un alergen, în sange apar Ig anormale, cu formare de complexe Ag-
Ac cu tendinţă la precipitare pe membrana celulelor-ţintă (bronşice) care sunt distruse, cu
eliberare de mediatori chimici bronho-constrictori
Particularităţi
• apare de obicei la alergeni profesionali
• evoluează cu accese paroxistice pe fond bronhospastic permanent

ASTMUL INTRINSEC
Mecanism (incert)
• reacţie alergică la endoalergeni (produşi de distrugere şi toxine microbiene) formaţi la nivelul
focarelor de infecţie amigdaliene, sinusale (astm atopic intrinsec).
• Bronhospasmul, tulburarile vasculare (hiperemia, edemul) si hipersecretia de mucus sunt
consecinta stimularii anormale a parasimpaticului prin receptori de iritatie localizati
subepitelial.
• Nu se exclude şi interventia mediatorilor de tipul histaminei
Particularităţi
• nu exista antecedente personale sau familiale de tip alergic,
• testele cutanate sunt negative

3
 • nivelul seric al imunoglobulinelor E este normal.
• caracter infecţios (provocat sau favorizat de infecţii)
• vîrsta apariţiei: peste 45 de ani
• clinic - tuse cu expectoraţie mucopurulentă, raluri subcrepitante
• sputa conţine neutrofile şi agenţi bacterieni
• evoluţie spre emfizem pulmonar şi CPC (ca de altfel toate formele de aastm cu
remisiune incompletă între crize ca și cele netratate corespunzător)

Agentii responsabili de criza de astm

1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE)
• Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale domestice
• Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida albicans, Aspergillus;
• Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102)
• Medicamente: Aspirina, etc
2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun
3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite
4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte
5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza
6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata
7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

Factori implicati in etiologia astmului bronsic

⮚ Antecedente
⮚ Afectiuni atopice– eczema , rinita alergeica.
⮚ Statusul mamei – fizic, mintal, pot fi asociat cu astmul copilului.
⮚ Folosirea timpurie a antibioticelor la copil , creste cu 50% riscul copilului de a face
astm inaintea varstei de sase ani
• Obezitatea - incidenţă mai ridicată la index de masă corporală ridicat
• Sexul -incidenţă mai mare la băieţi în copilărie şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la vârsta
adultă
• Factori genetici -riscul de a face astm creşte dacă unul (sau ambii) părinţi este astmatic.
Predispoziţia genetică este dată de mai multe gene care intervin în
• secreţia de IgE
• modularea hiperreactivităţii bronşice
• secreţia de citokine
• orientarea răspunsului imun (Th1/Th2)
• răspunsul receptorilor beta2 adrenergici la stimulare

4
Factori de mediu
a) Din mediul casnic
b) Din mediul extern animal sau vegetal
c) Fumat inclusiv pasiv.

FACTORII DIN MEDIU

ALERGIA
• praful de casă: amestec heterogen de componente organice şi anorganice
• alergeni vegetali (polenuri, fungi, bumbac, resturi alimentare)
• Alergeni animali (descuamări epidermice de om şi animale, peri, lână, pene,
componente de insecte şi acarieni)
• Alti alergeni – medicamente aspirină, penicillină cosmetice, detergenţi, coloranţi etc.
Alergia la praful de casă (în special la componentele de acarieni) este cea mai frecventă cauză a
astmului alergic.
Explica persistenta crizelor
• fungi atmosferici: mucegaiuri, levuri, ozon, SO2, NO2
⮚ alergenii profesionali (pulberi, gaze, chimicale polenuri
⮚ De obicei alergenii sunt antigeni slabi, inofensivi pentru majoritatea populaţiei şi activi
numai la subiecţii atopici.

FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI DE ASTM

• Infecţii -Efort fizic – 90%
• Factori endocrini (sarcina, tulburări menstruale)
• Stres psihic -Aer rece , umiditatea atmosferica
• Medicamente (aspirina) -Poluarea atmosferica

INFECŢIA BRONŞICĂ
• Trebuie considerată atât ca factor etiologic cât şi ca factor de întreţinere şi agravare a
astmului:
• mixovirusuri (influenza, parainfluenza)
• virusul sinciţial respirator
• pneumococul
• Haemophillus influenzae
• stafilococul

CELULE IMPLICATE
Mastocitele şi bazofilele
• Au receptori membranari pentru IgE
• Mediază reacţie de tip I
Asthma is a complex disease involving many
different cells
Current thinking on the pathophysiology of
asthma regards it as a specific type of
inflammatory condition, involving, in
particular, mast cells, eosinophils and T
lymphocytes, which release a wide range of
inflammatory mediators

5
 These mediators act on cells in the airway, leading to contraction of smooth muscle, oedema due to
plasma leakage and mucus plugging
Interacţiunea IgE - celule
• Receptorii pentru IgE – exclusiv pe mastocite şi bazofile
• Receptorul – component integral al membranei
• Mare specificitate, alte Ig nu se pot fixa !
• Mare afinitate, rămân fixate peste 6 spt.

Mastocitele in Patogenia Astmului

Activarea celulelor

Eozinofilul in astm

Limfocitele in astm

6
Neutrofilele si macrofagele

MEDIATORI CHIMICI IMPLICATI

Mediatorii eliberați de celulele inflamatorii activate:
• histamina – contribuie la bronhoconstricție și inflamație
• leucotrienele – au efecte bronhoconstrictoare și proinflamatorii
• prostaglandinele
• chemokinele participă la recrutarea celulelor inflamatorii la nivel pulmonar
• citokinele întrețin reacția inflamatorie la nivel local
• Moleculele de adeziune
MOLECULE ADEZIUNE
• INTEGRINE – epiteliu-membrana bazală
• SELECTINE –
• Adeziune leucocit-endoteliu
• - reacţia inflamatorie
• Adeziune alergene
• Citokinele (IL-1, IL-6, TNF) reglează funcţia moleculelor de adeziune

7
Rolul mediatorilor chimic in astm

Fazele reacţiei astmatice

• RAPIDĂ – spasmogenică, 10-15 minute
• Mecanisme implicate
• Histamina
• Reflexe vagale
• Leucotriena B4
• Contracarare
• Inhibată de cromoglicaţi, antihistaminice
• Corticoizii nu sunt eficienţi administraţi înainte
• TARDIVĂ – edematoasă, mai severă
• La 6 – 8 ore de la expunere
• Instalare şi remisiune lentă
• Hiperinflaţie severă
• Celule implicate
• Infiltrare cu neutrofile, mastocite activate
• Asocierea eozinofiliei, leucotriene, prostaglandine, tromboxani
• Inhibată de administrarea anterioară a cortizonului
• SUBACUTĂ – inflamatorie
• Predomină eozinofilul, infiltrate ale mucoasei bronşice
• Astmul este un proces inflamator, deşi clinic pare numai bronhospasm !
• Nu este prezentă fibroza şi aspectul cronic

REACTIA ORGANISMULUI
MANIFESTARI CLINICE
CLASIFICARE CLINICA

8
 • Astm intermitent, care ar fi echivalentul astmului alergic = pacientul are simptome numai în
criză, între crize fiind perfect normal
• Astm persistent, echivalentul astmului intrinsec = pacientul are simptome bronhospatice
permanent, de diverse grade de severitate.
Criza tipica de astm bronsic 
• apare mai ales in timpul noptii, când tonusul vagal este mai crescut.
• Debut brusc, uneori fiind precedat de prodrom: simptome de rinita si traheita
spasmodica
• durata crizei este variabila de la 10-15 minute la 2-3 ore
• Bolnavul este trezit din somn cu senzatia de sufocare si anxietate.
• Respiratia devine suieratoare, bradipneica, cu expir prelungit.
• Tusea este constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa STICLOASA,
albicioasa, gelatinoasa, putin abundenta (sputa "perlata"), greu de eliminat
• Anxietate.
Criza tipica de astm bronsic
• Declansarea poate fi legata de expunerea la contactul cu un alergen sau declanşat de
o infecţie a căilor aeriene superioare
• durata şi intensitatea crizelor este variabilă
• Criza încetează spontan sau prin tratament
• Criza este urmata de un interval variabil de acalmie asimptomatică
CRIZA MODERATA DE ASTM
1. Tuse chinuitoare
2. Whesing moderat
3. Respiratii scurte
4. Torace emfizematos
5. Imposibilittea de a dormi
6. Congestie nazala
CRIZA SEVERA DE ASTM
1. Wheezing sever
2. Dificulatate majora in respiratie
3. Imposibilitatea rostirii propozitiilor complete – datorita intreruperii pentru a respira
4. Imposibilitatea decubitusului
5. Flaring nazal
6. Durere toracica
7. Folosirea musculaturii respiratorii accesorie
8. Confuzie
9. Puls rapid
10. Astenie
11. Tahipnee
STAREA DE RĂU ASTMATIC
• Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel puţin 24 de ore, care nu răspunde la
tratamentul bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată, intensitate şi evoluţie ameninţă
viaţa bolnavului.
• Durata unei astfel de stări de rău astmatic poate fi de cîteva zile, terminîndu-se prin asfixie
sau insuficienţă cardiacă dreaptă, dacă nu se instituie tratament.
• Factorii declanşatori:
• întreruperea bruscă a corticoterapiei
• abuz de β2-Sm

9
 • expuneri prelungite la alergeni
• afecţiuni respiratorii grave asociate
• Alergie la medicamente
• Tabloul clinic:
• imposibilitatea de a vorbi
• transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
• cianoză
• murmur vezicular foarte diminuat
• polipnee > 25 resp/min
• tahicardie > 120/min
• hipotensiune arterială (până la colaps)
• Distensia toracica devine maxima
• Miscarile respiratorii sunt frecvente si reduse ca amplitudine
• Apare depresiunea spatiilor intercostale
• Paraclinic
• Hipoxemie
• Hipercapnie
• Acidoza gazoasa si metabolica
• Semne EKG de supraincarcare dreapta, tahicardie, puls paradoxal

Criza de astm bronşic se poate evolua in 3 faze:

prodromala
dispneica
catarala

1. Faza prodromală- poate fi evidenta sau nu.

MANIFESTARI
• Strănut rinoree
• Lacrimare cefalee
• senzaţie de “gîdilitură” laringiană prurit palpebral
• accese de tuse spasmatică nervozitate.

2. Faza dispneică
• de obicei debutul crizei este brusc, în a II-a parte a nopţii.
• Bolnavul se trezeşte de o senzaţie de opresiune toracică
dispnee expiratorie
Paloare
• Pacientul deschide larg fereastra şi îşi fixează miinile pe pervazul acesteia sau pe
marginea mesei, poziţia aceasta ajută la mărirea capacităţii toracice.
• Toracele rămîne fixat în inspir, bolnavul folosind muşchii respiratori accesori.
• Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, care este prelungit, şuerător (wheezing) şi
poate fi auzit de la distanţă.

10
 3. Faza catarală
Apare la sfîrşitul crizei
MANIFESTARI
• tusea chinuitoare este urmata de expectoraţie puţin abundentă
• Mucoasă
• Semitransparentă
• Vascoasă
• Aderentă
• uşor spumoasă
• poate apărea o spută ce mulează bronşiile terminale.
CRIZA DE ASTM BRONŞIC
Examenul clinic in criza
• INSPECTIA
• torace cu diametrul antero-posterior mărit, blocat in inspir cu hipersonoritate
(emfizematos) sau cu miscari de mica amplitudine, spatii intercostale largite
• raluri sibilante muzicale diseminate pe ambele arii pulmonare (semn de obstrucţie a
bronşiilor de calibru mediu) şi ronflante (bronhospasm pe bronşiile mari)
• expirul prelungit
• respiraţia este laborioasă, cu participarea muşchilor respiratori accesori
• Palparea – freamăt vocal diminuat;
• Percuţia – hipersonoritate (sunet de cutie);
• Auscultaţia -murmur vezicular diminuat, pe fondul căruia se auscultă raluri
uscate ronflante, sibilante şi subcrepitante.
După cîteva ore, fie spontan, fie ca răspuns de tratament, dispneea cedează.

ÎN AFARA CRIZEI
ASTMUL CU REMISIUNE COMPLETĂ
• Clinic, radiologie şi funcţional – normal
• Diagnosticul necesită test de provocare nespecific (cu metacolină sau acelilcolină) pentru
atestarea hiperreactivilăţii bronşice; testul este considerat pozitiv cînd declanşează acces de
astm, alterând şi parametrii ventilatorii dinamici (VEMS) cu minimum 20%
• unii pacienți pot prezenta manifestari la efort - realizarea spirometriei după un efort poate
pune diagnosticul
ASTMUL CU REMISIUNE INCOMPLETĂ
• clinic:
• subiectiv: tuse cu expectoraţie, cianoză moderată, dispnee continuă, cu expir
prelungit
• obiectiv: torace hiperinflat, hipersonor, raluri sibilante, wheezing

11
 • complicaţii infecțioase frecvente, favorizate de hipersecreţie şi de defectele de apărare
imunologică
• radiologic: hipertransparenţă + accentuarea desenului bronhovascular

FORME CLINICE DE ASTM BRONSIC

FORME CLINICE PARTICULARE
Astmul indus de efort
• survine la persoane cu hiperlabilitate bronşică, în special la copii şi tineri
• se manifestă prin crize bronhospastice ce apar după oprirea efortului fizic (în special după
alergare)
• Criza poate fi prevenită prin administrare prealabilă de cromoglicat disodic, SM şi
anticolinergice, mai puţin prin aminofilină, corticoterapia fiind total ineficientă.
• Aparitia crizei de astm depinde de:
• intensitatea efortului
• tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)
• conditiile de desfasurare ale efortului (aer rece, poluat)
• Mecanism : hiperventilatia din timpul efortului determina patrunderea in caile
respiratorii a unei cantitati mai mare de aer rece si umed, ceea ce determina
scaderea temperaturii la acest nivel si deci bronhoconstrictie. Se considera ca stimulii
termici degranuleaza mastocitele.

Astmul profesional
• apariţia crizelor bronhospastice la locul de muncă, cedează la scoaterea din mediu –
crizele nu apar in concediu.
Particularităţi:
• prodroame alergice la locul de muncă: rinoree, salve de strănuturi;
• certificarea alergenului profesional se face prin: prezenţa alergenului prezumtiv la
locul de munca şi test de provocare bronşică (+)
Alergene profesionale

Astmul cu intoleranţă la aspirină

• apare de obicei la bolnavi cu rinită, sinuzită, polipi nazali
• survine la cea 30' după ingestia analgeticului
• fenomene de însoţire:

12
 • rinoree
• cefalee migrenoidă
• eritem intens al capului
• edeme labiale
• senzaţie de constricţie toracica.

Astm la alte medicamente

⮚  Apare la alte AINS
⮚ Alte medicamente
⮚ Betablocante
⮚ Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei

• Clasificarea AB după severitate =

gravitatea simptomelor
gradul de obstrucţie a căilor respiratoria

• Clasificarea AB după gradul de control =

gravitatea simptomelor
gradul de obstrucţie a căilor respiratorii
• CLASIFICARE DUPA SEVERITATE

• CLASIFICARE DUPA CONTROL

13
Explorarile paraclinice in astmul bronsic
• Examenul sputei
• Probe functionale ventilatorii
• Examenul radiologic
• Dozari serice
• Testge cutanate

Explorari paraclinice in astmul bronsic

Examenul microscopic al sputei pune in evidenta
• Celule eozinofile, macrofage
• spirale Curschmann (fibre mucoase, cu ax central în jurul căruia rotesc altele
• cristale Charcot-Leiden (cristale din albumine, ce se formează la distrugerea
eozinofilelor).
• Corpi Creola (aglomerari de celule descuamate, mucus, materie proteica).
• Mulaje bronsice de mucus
• In astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si bacteriile
• cultura din spută poate oferi informaţii asupra etiologiei suprainfecţiei bronşice
şi asupra antibiogramei

Dop de mucus in astm:

Spiralele Curschmann :

14
Probele funcţionale ventilatorii
- CV (CV = V curent + V expirator de rezervă +VIR) - scade
- VER (volumul expirator de rezervă) - scade
- VR (volumul de gaz care rămîne în plămani la sfîrşitul unei expiraţii complete) la fel CPT -
crește
- Volumul expirator maxim pe secundă (volumul de gaz expirat în cursul primei secunde a
unei expiraţii forţate, care urmează unei inspiraţii maxime. - scade
Normal este peste 75% din CV.
- Indicele Tiffeneau - raport faţa de capacitatea vitală (VEMS x 100/CV) şi evidenţiază
tulburarea obstructivă a ventilaţiei - scade
- PEF (peflometrial) -debitul expirator de vîrf, (PEF = peak expiratory flow) fluxul de aer ce
poate fi generat în cursul unei expiraţii maxime şi forţate, care începe în poziţia inspiratorie
maximă. - scade
• cel mai bun indicator al gradului de obstrucţie bronşică
• se notează variaţiile înregistrate în 24 de ore:
• Variabilitatea/zi = PEF (max) – PEF (min) / PEF (max) x 100
• dacă variabilitatea PEF are valori > 15% = bronhospasm → pacientul trebuie să consulte
medicul!

Teste ventilatorii intre crize

Intre accese se pot utiliza testele de bronhomotricitate
• bronhoconstrictori = teste de provocare (acetilcolina, histamina, alergeni specifici)
• bronhodilatatori teste de bronhodilatare(beta adrenergicele)
Testele se considera pozitive atunci când VEMS-ul se modifica peste 15% din valoarea sa anterioara
testului.

TESTELE DE BRONHOMOTRICITATE
• evaluează debitul ventilometric înainte şi după administrarea de agenţi farmacodinamici sub
formă de aerosoli
• parametrii urmăriţi sunt VEMS, IPB şi rezistenţa la flux (Raw)
Testele de bronhodilataţie
•  permit evaluarea caracterul reversibil/ireversibil al obstrucţiei bronşice în cazul unei
obstrucţii bronşice cu VEMS<80%
• după efectuarea spirometriei iniţiale se administrează pacientului un β2-agonist inhalator cu
acţiune rapidă (Salbutamol)
• se repetă spirometria la 15 min.
• Test POZITIV dacă:
• creştere a VEMS≥12% şi ≥ 200ml faţă de valoarea bazală
• scădere a Raw≥40%

15
TESTELE DE BRONHOPROVOCARE
• urmăresc evidenţierea hiperreactivităţii bronşice (HRB)
• indicate în scop diagnostic la pacienţi cu valori normale ale parametrilor ventilometrici şi
simptomatologie sugestivă pentru astm
• în funcţie de agentul bronhoconstrictor utilizat:
Teste nespecifice - metacolină, histamină, acetilcolină sau carbacolul administrate inhalator, în doze
progresiv crescătoare
Teste specifice - în cazul în care se suspicionează o componentă alergică
- se utilizează diferite alergene, în administrare inhalatorie, în doze progresiv
crescătoare
- se fac în mod excepţional, aproape exclusiv pentru astmul ocupaţional
- necesită precauţii în ceea ce priveşte extractele alergenice nestandardizate
Testul la metacolină
• Metacolina - agent bronhoconstrictor parasimpaticomimetic analog al acetilcolinei, cu
acţiune directă pe musculatura netedă bronşică
• metodă de evaluare a hiperreactivităţii bronşice, principala caracteristică a astmului bronşic
• subiecţii hiperresponsivi dezvoltă grade diferite de obstrucţie bronşică la doze mici de
metacolină
• mult mai util în excluderea decât în stabilirea diagnosticului de astm, având o valoare
predictivă negativă > valoarea predictivă pozitivă
Indicaţii:
Pacienţi cu istoric de simptomatologie sugestivă pentru astm, dar parametrii ventilometrici în
limite normale la spirometrie.
Contraindicaţii:
Absolute:
• DVO severă (VEMS<50% din ideal sau <1 l)
• Atac vascular cerebral sau infarct miocardic în ultimele 3 luni
• Hipertensiune arterială necontrolată (TA sistolică > 200 mmHg sau TA diastolică > 100
mmHg)
• Anevrism de aortă cunoscut
 Relative:
• DVO moderată (VEMS < 60% din ideal sau < 1,5 l)
• Imposibilitatea realizării unei spirometrii de calitate
• Sarcina
• Alăptarea

16
 • Utilizarea inhibitorilor de colinesterază (ex. miastenia gravis)
Etapele testării:
• se efectuează o spirometrie – cel mai folosit parametru de evaluare a testului fiind VEMS
• din soluţia stoc de metacolină liofilizată (15 mg/ml), se prepară soluţii în diluţii seriate,
până la concentraţia de 0,0625 mg/ml
• iniţial se administrează inhalator, prin nebulizator, soluţie salină de control, 3-5 respiraţii
→ se determină valoarea VEMS
!!! La cazurile cu HRB severă, VEMS scade cu peste 15-20% chiar la administrarea soluţiei saline
→ test POZITIV - nu se mai administrează metacolină
• administrarea metacolinei se începe în doze progresiv crescătoare – câte 1 ml soluţie - de
la concentraţia de 0,0625 mg/ml → 16 mg/ml
• subiectul inhalează metacolina prin respiraţii lente dar profunde
• după fiecare doză inhalată, se determină modificarea VEMS (sau a altui parametru relevant
pentru obstrucţia bronşică)
• Test POZITIV dacă:
• scădere a VEMS ≥ 20%
• creştere a Raw ≥ 40%
• doza de metacolină, care produce o scădere a VEMS de 20% se notează C - parametru ce
permite aprecierea de gradului HRB

EXPLORĂRI PARACLINICE
examenul radiologic
Nu relevă semne specifice , ajută la diagnosticul diferenţial
• hiluri pulmonare etalate cu un parenchim prea clar
• cresterea spatiului aerian retrosternal
• uneori se pot constata infiltrate, atelectazii, pneumotorax si pneumomediastin.
• coaste orizontalizate
• diafragm coborît
• este obligatoriu în orice criză de AB pentru a exclude eventuale complicaţii
(pneumotoraxul, pneumomediastinul)

17
 • (între crize imaginea radiologică poate fi complet normală)

Alte examene paraclinice

• Dozarea IgE serice are o valoare diagnostica apreciabila, peste 80% din bolnavii alergici au IgE
crescute.
• Dozarea gazelor sangine -In formele mai severe se constata o scadere de PaO2 si o crestere
de PaCO2. Când mecanismele de reglare umorala si renala sunt depasite si nu mai
tamponeaza hipercapnia, pH-ul scade, realizându-se o acidoza respiratorie decompensata si,
in final, o acidoza mixta.
• Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze traheale
• Hemoleucograma : Eozinofilie
• Testele cutanate pun in evidenta hipersensibilizarea bolnavului la alergeni specifici;
reprezinta baza diagnosticului etiologic al astmului bronsic alergic,.

Diagnosticul pozitiv de astm bronsic

• in criza – examenul obiectiv
• in perioada de acalmie anamneza + teste de stimulare bronşică (determinarea
hiperreactivitatii bronsice la stimuli specifici).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• COPII 6-11 ANI

18
 • 12-39 ANI

• +40 ani

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

19
Evolutia astmului bronsic
Evolutia este dependenta de tipul astmului.
• Astmul copilului regreseaza mai uşor decât cel cu debut in adolescenta sau la adultul tânar.
• Evolutia se caracterizeaza prin recidive ale accesului si prin posibilitatea aparitiei starii de rau
astmatic si a insuficientei pulmonare acute, favorizate de infectii bronho-pulmonare.
• Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia sa progreseze catre emfizem si
bronsiectazie.
• Astmul care apare dupa 50 de ani evolueaza cu episoade bronsitice repetate si cu dispnee de
efort persistenta intre accese.

COMPLICAŢII
COMPLICAŢIILE IMEDIATE = provocate de accese de tuse
• pneumotorax spontan, pneumomediastinul
• emfizem subcutanat
• emfizem mediastinal
• fracturi costale
• ateleclazie segmentară (obstrucţie bronşică prin dop de mucus)
COMPLICAŢIILE TARDIVE
• suprainfecţie bronşică (astm bronşic intricat) pneumonii intercurente
• cordul pulmonar cronic.
COMPLICAŢII SEVERE
• insuficienţă respiratorie acută (prin obstrucţie bronşiolară)
• oprire cardiacă (prin administrare rapidă de aminofilină, cu descărcare catecolică brutală
consecutivă, în special la coronarieni)
! în orice criză de astm bronşic este obligatoriu examenul radiologic pentru a exclude pneumonia,
pneumotoraxul, pneumomediastinul.

COMPLICAŢII IATROGENE
Prin abuz de corticoizi oral (sistemici):
• corticodependenţâ
• osteoporoză
• sindrom cushingoid
• DZ
• HTA

20
 • ulcer
• tendinţă la infecţii;
Prin abuz de corticoizi topici:
• candidoză bucală
• disfonie;
Prin abuz de beta-adrenergice:
• iritabilitate
• tremurături digitale
• crampe musculare
• tahicardie, extrasistole, creşterea TA
• pulmon blocat
Prin abuz de aminofilină:
• anxietate, irilabilitate, insomnie
• convulsii

DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE
CRITERII DE GRAVITATE
• Clinice
• imobilizare la pat
• dificultate de a vorbi (vorbire sacadată)
• reducere pînă la dispariţie a wheezing-ului şi tendinţa la tăcere respiratorie
• utilizarea muşchilor accesori —> tiraj supraclavicular si suprasternal
• frecvenţa respiratorie > 20/min sau bradipnee severă (pre-stop respirator)
• frecvenţa cardiacă > 120/min
• puls paradoxal (prin variaţii ale TAs peste 18 mm Hg)
• emfizem subcutanat şi mediastinal asociat
• pneumotorax asociat
• tulburări de conştienta: agitaţie -> epuizare, confuzie, comă
CRITERII PARACLINICE DE SEVERITATE
• Ventilatorii - debit expirator de vîrf (efectuat cu peak- flowmetru) DEV < 150 l/min care nu
creşte, după 1h de tratament corect, la peste 60% din valorile teoretice (sau maximul
pacientului)
• Gazometrice
• PaO2 < 60 mm Hg;
• SaO2<90%.
• PaCO2 > 45 mm Hg;
• pH < 7,30;
• Terapeutice - ineficienta beta-adrenergicelor

Ingrijirea pacientului cu astm bronsic

Obirctivele ingrijirii bolnavlui cu astm bronsic
• Prevenirea crizei de astm
• Tratamentul etiologic
• Tratamentul pathogenic
• Tratament reliever = simptomatic
• Tratament controller = patogenic
• Medicatie add-on

21
Evitarea aparitiei crizei de astm indusa de efort
• Administrarea medicatiei cu 5-15 minute inainte de efort
• Inceperea si terminarea efortului gradual in 10-20 minute
• Intreruperea efortului imediat dupa debutul crizei
• Limitarea efortului la perioadele fara crize

Prevenirea expunerii la alergenul cauzal

• evitarea contactului cu alergenii casnici (praf, mucegai, pene, peri de animal) prin modificarea
mediului de locuit: renunţarea la covoare şi perdele (rezervoare de praf), la saltele şi pernele
de puf şi înlocuirea cu echivalente din materiale sintetice hipoalergenice, igienă riguroasă a
podelelor, evitarea animalelor de companie, aerisirea îndelungă a camerei de locuit
• schimbarea locului de muncă în cazul alergenilor profesionali
• evitarea expunerii la factori ce cresc ventilaţia bronşică: ceaţă, fum, schimbări bruşte de
temperatură
• evitarea expunerii la polenuri
• evitarea colectivităţilor mari de oameni în perioadele de epidemie de gripă.

Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic
• Evictia alergenului (greu de realizat)
• Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera,
anuala, etc
• Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare
• Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie
• Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
• Ketotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor
Grupe de medicamente
• Medicatie de control
• CSI: beclometazonă, budesonidă, ciclesonidă, propionat de fluticazonă,furoat de
fluticazonă,mometazonă,triamcinolonă
• CSI + BADLA: beclometazonă/formoterol, budesonidă/formoterol, furoat de
fluticazonă/vilanterol, propionat de fluticazonă/ formoterol, propionat de
fluticazonă/ salmeterol; mometazonă/formoterol
• Anti-leukotriene: montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton
• Cromone:cromoglicat de sodiu şi nedocromil sodic
• Medicatie Add-on (asociere la control)
• ACDLA: tiotropiu

22
 • Anti- IgE : omalizumab
• Anti- IL5 (meprolizumab; reslizumab) anti-IL5R (benralizumab)
• Anti-IL4R (dupilumumab)
• CSS: prednison, prednisolon,metilprednisolon,hidrocotizon
• Medicatie reliever:
• BADSA: salbutamol (albuterol), terbutalină
• CSI doza mica + formoterol: beclometazonă- formoterol; sau budesonidă-formoterol
• ACDSA: bromură de ipratropiu, bromură de oxitropiu +/- BADSA
Medicatia controller = CSI
• Reduc inflamatia
• Amelioreaza simptomele
• Scad riscul de exacerbari
• Scad rata de declin a functiei pulmonare

Glucocorticoizii
ANTIINFLAMATOR
• stimulează producerea adenilciclazei şi scade degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă
eliberarea de mediatori mastocitari
• inhibă sinteza citokinelor (IL-5)
• inhibă producerea de leucotriene şi prostaglandine bronhoconstrictoare
• previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi creşte exprimarea acestora (previne fenomenul
de tahifilaxie)
EFECTE SECUNDARE
• locale:
• disfonie
• candidoză orofaringiana
• afte bucale;
• sistemice (consecutiv absorbţiei la nivel orofaringian, digestiv, dar şi respirator):
• depresia CSR
• osteoporoza
• oprirea creşterii la copii
• Cataractă
• Sindrom Cushing
• Ulcer, HTA, DZ
• Tulburari psihice
Corticoterapia orală

23
 • Este indicată doar atunci cînd celelalte mijloace terapeutice sunt depăşite, deci în etapele de
impas, cînd corticoterapia inhalatorie, chiar la doze înalte ( 1500 ug/zi), în asociere cu alte
terapii, nu mai controlează astmul (forme foarte severe).
Parenterală = Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid. fără efecte secundare sau
depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
• i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4 mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu
(0,5 mg/kgc/h); eficienţa se manifestă după cca 2h
• indicaţii: starea de rău astmatic; crize severe sau repetitive. subintrante;
METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Solumedrol) 1 f = 150 mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6
mg/kgc/6h;
DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie, repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).

Add-on: Antagoniştii receptorilor leucotrienelor

• Conceptul patogeniei inflamatorii a astmului bronsic a dus la realizarea unor antagonisti
selectivi ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLTi) care să reducă toate cele 3
componente ale obstrucţiei inflamatorii (bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).
• Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sunt folosiţi ca alternativă la corticoterapie (în caz de
contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta.
• Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al corticoizilor inhalatori.
• Pot fi utilizați pentru diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea unui control mai
bun al simptomelor în astmul sever.
Efecte secundare:
• (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom Churg-Strauss (determinat
probabil reducerea corticoterapiei sistemice care demascheză boala);
• interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină, fenitoină).
Avantaje:
• nu are efecte secundare notabile(care sa impună întreruperea tratamentului
• nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună reducerea dozei);
• nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală sau hepatică.
Eficienţă: reduce de la prima administrare incidenţa şi gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd
reducerea progresiva a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici sau orali (sau
sevrajul cortizonic)
MONTELUKAST (Singulair)
• Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi
astmul la efort, la. adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în criză.
• Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la culcare (1 tb = 5 mg la copii).
ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x 2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare
asemănătoare.
ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază cu efecte similare; a fost asociat cu o
toxicitate hepatică și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.

ADD-on: CROMONE
(TRATAMENTUL PROTECTOR)
• Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează membrana mastocitelor, împiedicându-le
degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20 mg pulverizată cu ajutorul unui
insuflător cu 30 minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort

24
 • Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune asemănător cu cromoglicatul dar
eficienţa este mai bună
• Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în plus ar reface sensibilitatea receptorilor
beta la acţiunea simpatomimeticelor; 1 tb = 1 mg x 2/zi.

BETA-ADRENERGICE
Mod de acţiune:
• stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc intracelular
• inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele)
• stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară
• scăderea exsudării plasmatice (edemului bronșic)
Indicaţii:
• preparatele short-acting
• curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
• preventiv - în asmul indus la efort
• preparatele long-acting
• astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică zilnică, în special cînd
aceasta nu controlează suficient mai ales crizele nocturne
• preventiv - în astmul indus la efort (în iminenţa unui efort prelungit); nu se
recomandă în criză chiar dacă unele (formoterolul) au o actiune foarte rapidă !
EFECTE SECUNDARE
• b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul drogurilor selective sau la
administrarea per linguală: anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii ->
angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina, efedrina) sunt contraindicate la
coronarieni, hipertensivi, hipertiroidieni
• tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare, schimbarea drogului sau o pauză de mn.
7 zile
• inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi progresive a dozei, datorită scăderii
eficacităţii); mecanisme ipotetice:
• blocarea b2-receptorilor
• agravarea dispneei datorită creşterii vascozităţii mucusului
• agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
• tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv vasodilataţiei pulmonare)
• hipokaliemia.
MOD DE ADMINISTRARE A PREPARATULUI INHALATOR
• se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul inspirului), după care se continuă
inspirul până la capăt, urmat, după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză
de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima administrare ar deschide calea
pentru ca particulele să ajungă la locul de acţiune);
• eficienţa depinde de:
• mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea nebulizatorul trebuie utilizat
corespunzător, eventual cu ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară
de inhalaţie = spacer)
• viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică, pentru ca deplasarea
aerului sa fie laminară (si nu turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii
bronhiilor mari;

MEDICAŢIA ANTI-COLINERGICĂ

25
IPRATROPIUM (Atrovent-spray)
• Mod de acţiune:
• inhibă competitiv acţiunea acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din mastocite
şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc intracelular determinînd bronhodilatație
• ar bloca de asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de fum, tutun şi SO2
• Avantaj:
• efect benefic mai durabil (intră în acţiune în 30- 60„,durează 8 -12h)
• Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!
• Doză: 40 mg x 4/zi.

• Particularitati
• Medicatia controller: effect in 3 zile, maxim in o luna
=> reevaluare la 1 luna, apoi la 3 -12 luni
• Abordare step up/ step down
• STEP UP
• Evaluare zilnica de catre pacient: nr doze de CSI- formoterol/zi
• STEP-UP pe termen scurt (1-2 sapt): cresterea dozei CSI de baza in perioada de alergii
• STEP UP sustinut (2-3 luni): treapta urmatoare DACA:
• !!! Se verifica modul correct de utilizare a inhalatorului
• !!! Se reevalueaza diagnosticul de astm
• !!! Se constata aderenta la tratament
• !!! Se evalueaza indepartarea factorilor de risc (fumat)
• STEP- DOWN
• Treapta 5:
• CSI+ BADLA + CSS => reducere CSS
• Treapta 4:
• CSI + BADLA/ formoterol/ alte add-on => scaderea dozei CSI
• Treapta 3:
• CSI + BADLA => scadere doza CSI
• Treapta 2:
• CSI doza mica=> CSI 1/zi sau la nevoie, sau doar in asociare cu BADSA

Tratamentul in criza
Criza moderata:
• Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol
(Ventoline)
• Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg

26
 Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
• Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola
• Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
• Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
❑ Oxigenoterapie
❑ Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
❑ Antibioterapie
❑ Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

TRATAMENTUL STARII DE RAU ASTMATIC

ETAPA PREHOSPITALIERĂ (ambulatorie)
• oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min pt a obține SaO2 > 90% ;
• b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen (Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în
caz de eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra parenteral Salbutamol 1-4 mg/h
i.v. Continuu
• corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau Metilprednisolon 1 mg/kgc;
• în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare
15-20'.
ETAPA HOSPITALIERĂ (în serviciul ATI)
• Monitorizare continuă:

27
 • numărul de respiraţii/minut
• frecventa cardiacă
• TA
• SaO2
• Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
• Monitorizare la fiecare 8 ore:
• Na+
• K+
• Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervîscoase)
• Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;

28