Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASTMUL BRONSIC
Astmul bronic
Istoric Astm cuvnt grec Iliada-- Homer Hipocrate 450- i.e. (croitori,lucrtorii cu metale, pescari) Galen (1100) obstrucia parial sau complet a broniilor Moses Maimoides (1190) descrie prevenie diagnostic i tratament
nvtura fr gndire este munc irosit. Gndirea fr nvtur este primejdioas. Confucius (551-479) OK!
`
Afeciune respiratorie datorat inflamaiei
caracterizat prin limitarea fluxului de aer i apariia unei simptomatologii respiratorii particulare dominat de dispnee expiratorie
reversibila si wheezing;
alterarea unor mecanisme celulare(mastocite, eozinofile, limfocite T), joac un rol cheie n procesul inflamator;
`
Inflamaia cilor aeriene va produce limitarea fluxului de aer prin:
-
bronhoconstricie activ edem al peretelui bronic formarea continu a dopurilor de mucus remodelarea cilor respiratorii
episoade recurente de wheezing; dispnee expiratorie; distensie toracica , hiperinflatie tuse frecvent nocturn i/sau matinal
ASTMUL
Boala este frecvent ntlnit n rile industrializate unde a devenit boala cronic cu incidena cea mai mare la copil. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R. Thorax 200 7; 62,758 - 766
Epidemiologie Prevalena 1- 18% a crescut foarte mult n unele ri pana la 40% 8-10ori mai mare in SUA, UK,AUS, NZ 1,81milioane tratameant de urgenta (47%sub18ani) 500.000 spitalizati(34% sub 18 ani)
ASTMUL
n Europa prevalena astmului la copil a crescut dramatic peste 20% dintre copii sunt afectai reprezentnd una din cauzele frecvente de internare. Smyth R.L. Resp.Res.2002 .Supl. S3 S7
ASTMUL
Copiii sunt un grup heterogen diferit din punct de vedere al fiziologiei, fiziopatologiei de aduli. Cursul afeciunii este modificat de procesul de cretere
ASTMUL
Copilul reprezint o problem particular datorit puinelor studii adresate eficacitii i siguranei tratamentului. Bisgaard H, J.All.Clin.Immunol. 2007, 120; 969 - 972
ASTMUL
Mai mult de jumtate din medicamentele prescrise copiilor cu astm nu au fost testate pe copii i administrate n doze aproximativ asemntoare pentru aduli. n concluzie se consider ca la copil tratamentul este inadecvat i supus unor efecte adverse. Ghidurile de tratament nu conin informaii suficiente pentru tratamentul astmului la copil. Sharek PJ, Bergman DA, Cochrane Database Syst REV 2000
ASTMUL ASTMUL The Brussels Declaration: the need for change in asthma management. S.Holgate, H.Bisgaard, L.Bjermer, R.Horne, V.Wahn ERJ vol.32/6 Dec.2008
1. 2. 3. 4. 5.
Evoluia nefavorabil a A.B. poate fi legat de unul din urmtorii factori: Diagnostic incorect Tratament inadecvat Expunere n continuare la ageni declanatori ai crizei (n special fumatul) Astm sever cu proces inflamator marcat
Chanez P, Wenzel SE, Anderson GP. Allergy Clin.Imunol.2007,1337-48 Humbert M, Holgate S, Boulet LP, Bousquet J. Allergy 200762, 95+101
Comorbiditi cotribuie la exacrebari si evolutie nefavorabila a formelor severe rol care nu este pe deplin elucidat.
220
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
INFLAMATIE
SIMPTOME
Exemplu de biopsie la un pacient cu remisiune clinica a astmului: evidentierea triptazei din mastocite (in rosu)
Inainte de tratament
dupa tratament
2. FACTORI DETERMINANTI
`
3. FACTORI FAVORIZANTI
Infectii respiratorii Greutate mica la nastere (sub 2500g)
deficit imunitar calibru redus al cailor aeriene susceptibilitate crescuta la infectii
Dieta alimentara (ou, rolul protectiv al laptelui de mama) Poluarea (atmosferica, de microclimat) Fumatul (4500 elemente in fum), activ si pasiv
iritant al mcoasei are efect nefavorabil in special in primii ani nivel crescut de IgE la copiii mamelor fumatoare
a)Predispoziia genetic
Control genetic al citokinelor proinflamatorii - cr. 11, 12, 13: gene importante pentru
cretere
- cr. 5: progresia inflamaiei asociat cu atopie astm (IL3, IL4, IL5, IL9, IL12)
b)Atopia
Particularitatea genetic determinat a unor indivizi de a dezvolta rspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu rspunsuri antigen-IgE specifice i cu teste cutanate pozitive.
Producia nivelelor bazale de IgE se afl sub control genetic
c)Hiperreactivitatea bronic
Starea care se definete prin rspuns bronho-obstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici, infecioi, care la indivizii normali nu produc simptomatologie
complianta crescuta a cutiei toracice unghi de insertie al diafragmului orizontal( neavantajos )pe cutia toracica (rol crescut al diafragmului in respiratie) nr. redus fibre mm. in diafragm (scade capacitatea de mentinere efort intens) nr. redus al porilor colaterali de ventilatie Kohn
Factori de mediu
Factori care influeneaz apariia astmului la indivizii predispui Factori care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena simptomelor
agenti virali
varsta mica
VSR virus paragrpal Chlamydia
varsta mare
rhinovirus virus gripal (frecventa creste cu varsta)
SEMNE SI SIMPTOME
cresterea frecventei respiratorii - moderata la copilul mare si severa la sugar (polipnee) dispnee expiratorie (uneori mixta) paroxistica sau cvasipermanenta ; poate lipsi n astmul tusiv wheezing tuse
Atentie!
Exista pacienti cu astm bronsic care nu prezinta simptome dar la care exista o inflamatie ,,subclinica (,, remisiunea clinica a astmului atopic)
MANIFESTARI CLINICE
Criza de astm / acutizare / exacerbare Starea de ru astmatic Starea intercritic
Forma severa
(2)
STAREA INTERCRITIC
(1)
Definiie: perioada dintre crize in care copilul poate fi complet asimptomatic sau prezint o simptomatologie minim (tuse nocturn si/sau matinal)
Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru diagnostic al wheezing-ului este mica
In cele mai multe cazuri simptomatologia bolii este putin severa si uneori absenta
GINA,
2002, pg.2
Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator discret, insotit de hiperreactivitate bronsica
Ghidul GINA 2002 incurajeaza utilizarea diagnosticului de AB in cazurile discutabile si evitarea altor termeni alternativi
Raspunsul la medicatia antiastmatica este probabil cea mai buna modalitate de confirmare a diagnosticului de astm la copil
GINA , 2002
investigatii
Hemograma Numar de eozinofile > 400/ mm ( sau > 5%) Examen de sputa Eozinofile Examen radiologic pulmonar Nu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice - oxid nitric expirat Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )
Explorarea alergologica
Testarea cutanata (uzual : prick - test) Reactii pozitive
Semnifica prezenta anticorpilor specifici Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului
Diagnostic diferential
Bronsiolita acuta Wheezing-ul recurent Reflux gastroesofagian Incoordonare faringiana Corpi straini intrabronsici Fibroza chistica Deficite imune (primare / dobandite) Diskinezia traheobronsica hipotona Deficitul de alfa-1-antitripsina
(1)
Diagnostic diferential
(2)
Pneumonii de hipersensibilizare Aspergiloza pulmonara alergica Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale ) Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC ) Sindromul cililor imobili Bronsiolita obliteranta Bronsiectazii cu perete subtire Epilepsia diencefalica s.a.
CSO
Efectul CSI n timpul agravrii
CSI
Timp
Abordare clinica:
Abordare functionala:
Limitare reversibila si de intensitate variabila a fluxului de aer in teritoriul central si distal Hiper-reactivitate bronsica
Abordare etiologica:
Moderat Sever
Stop iminent
Semne
Ritm respirator Muschi accesorii Wheezing AV Puls paradoxal Crescut (-) () < 100 (-) < 10mmHg Crescut (+) (+ ) expir 100-120 ( )10-25 mmHg > 80% 60-80% <60%
Functional
PEF PaO2
STAREA INTERCRITIC
(1)
Definiie: perioada dintre crize in care copilul poate fi complet asimptomatic sau prezint o simptomatologie minim (tuse nocturn si/sau matinal)
Treapta 1. Intermitent Treapta 2. Persistent usor Treapta 3. Persistent moderat Treapta 4. Persistent sever
<1/sapt. (Intre crize: asimptomatic cu PEF normal ) >1/sapt.,dar < 1/zi (exacerbarile pot afecta activitatea ) Zilnic (exacerbarile afecteaza activitatea ) Continuu (Activitate fizica limitata )
> 2/luna
80 % 20 30 %
> 1/sapt.
60 80 % > 30 %
Frecvent
60 % > 30 %
Astmul intermitent dar cu exacerbari severe trebuie tratat ca astm persistent moderat
Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator discret, insotit de hiperreactivitate bronsica
GINA, 2002 revizuit
PARTIAL CONTROLAT
NECONTROLAT
Simptome diurne
Fara (2 / saptamana)
> 2 / saptamana
Fara Fara
Utilizarea medicatiei Fara de criza (2 / saptamana) Functie pulmonara (PEF sau VEMS) Normala
`
Dac pacientul nu este mort, poi orcnd s-i mbunteti situaia, cu condiia s te strduieti suficient. Frank Vertosick
Splarea la temperatura nalt a lenjeriei de pat / paturilor Huse impermeabile pentru perne, saltele nlocuirea covoarelor cu suprafee de lemn, plastic Mobilier din lemn natur
Aspiratoare filtrante de nalt performan Evitarea fumatului ndepartarea ( cel puin din spaiul de dormit ) Curenie sistematica , insecticide
Polenuri si mucegaiuri Izolare n cas cu uile i ferestrele nchise, n de exterior perioada de maxim expunere Mucegaiuri de interior Atmosfer uscat n cas , tergerea suprafeelor
Permis. Preventie medicamentoas a astmului indus de efort Medicamente proscrise Beta-blocante, aspirina / AINS ( dac produc simptome )
Activitate fizic
Asthma Management and Prevention Program Asthma Management and Prevention Program
F.D. Hard arat c terapia este datat acum BC (nainte de cortizon) AC (dup cortizon)
Tratamentul trebuie sa aiba la inceput o potenta crescuta pentru a controla simptomele, ulterior se va scadea intensitatea tratamentului dupa ce s-a obtinut un control asupra bolii
CORTICOSTEROIZII
TERAPIE
in episodul acut utilitate legata de cresterea nr. receptori adr. din peretele bronsic si de cresterea raspunsului la agonisti --APLICAT PRECOCE !!!
scaderea obstr.bronsice prin diminuarea edemului si a hipersecretiei diminuarea hiperreactivitatii bronsice prevenirea sau intirzierea organizarii infiltratului inflam.cronic si a remodelarii tisulare
copil
mari >400 >320 >1250 >500
>200-500
TERAPIE
in terapie cronica,precoce,Astm persistent de 100 ori mai potenti decat prep. sistemice putin absorbiti din arbore bronsic,mare afinitate si selectivitate pe receptori rapid eliminati la absorbtia intestinala doze > 400g/zi produc inhibitia cresterii si
necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau la inrautatirea functiei pulmonare
Copiii cu astm persistent necesita tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid inhalator
Corticosteroizii inhalatori sunt cel mai important tratament pentru astmul persistent.
Corticostreroizii inhalatori reduc simptomele astmului, scad hiperreactivitatea bronsica, imbunatatesc functia e baza a plamanului, Reduc frecventa apelarilor la mediactia de salvare si la corticosteroizii sistemici, si scad rata vizitelor ugente la medic si a spitalizarilor pentru astm
. Glucocorticoizii pot fi administrati eficient din dispozitivele predozate cu ajutorul unui spacer la majoritatea copiilor mici si sugari, desi unii practicient prefera nebulizatoarele la aceasta grupa de varsta.
`
,,Stepp- down de la CSI Cand se obtine controlul cu doze medii si mari de CSI se poate incerca dupa 3-4 luni o reducere cu 50% a dozei de CSI (Evidence B)
Daca pacientul se afla pe doze reduse de CSI se poate incerca trecerea la CSI o data pe zi (Evidence A)
Antagonistii de receptori de leucotriene sunt relativ mai putin eficienti decat corticosteroizii inhalatori, cand sunt folositi in monoterapie, dar au un rol important cand sunt folositi fie asociati cu corticosteroizi inhalatori
Tratamentul cu anti-imunoglobuline E Omalizumab este un anticorp antiimunoglobulina E, recent aprobat ca tratament de a II-a pentru copiii de 12 ani sau mai mult de 12 ani cu astm alergic moderat pana la sever. Un studiu recent arata ca cei care folosesc omalizumab alaturi de corticosteroizi inhalatori au mai putine exacerbari ale astmului si au posibilitatea sa scada doza de steroizi.
`
Este mai dificil s distrugi o prere gresit dect un atom. Albert Einstein
TERAPIE
curatare lenjerie prin spalare la 550C sau curatare uscata evita mochetare camera evita jucarii cu puf evita animale (alergen in secretiile animalului)
infestarea reapare in cateva saptamani
evitare locuinte vechi sau medii umede indepartarea fungilor prin spalare cu sol. clorinate 2% eliminare gandaci si detritusuri terapia imuna cu alergene este mai putin utila in AB decat in rinita alergica
spalarea animalului la 1-2 saptamani alergenul pisicii dispare la 6 luni de la inlaturarea acesteia
Reliever
TERAPIE
SPITALIZARE OBLIGATORIE status mental modificat dispnee expiratorie cu SaO2 90% diminuare marcata a murmurului vezicular pneumotorax istoric de atac sever cu spitalizari prelungite evidentierea deshidratarii
BASD (Beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune ) Corticoterapia sistemic + O2 ( SaO2 > 90 95 % ) Anticolinergice
Ipratropium bromid, Oxitropium bromid
Oxigen
Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria alterarilor raportului ventilatie /perfuzie. Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia . De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.
Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in acest caz este mai mare.
Ventolin- aerosol:1-2 puf(90mcg/p)la 4-6 ore Nebuluzare :sub 1an0,o5-o,15mg/kg /doza(sol0,5%, 5mg/ml)la 4-6 ore 1-5ani-1,2-2,5mg/doza la 4-6 h 5-12 ani -2,5mg /doza la 4-6 h .>12ani2,5-5mg /doza la 4-8 h Po 2-6 a 0,3mg/kg/24,6-12a-6mg/24 peste12a 2-4mg/doza,3-4 dz
Dispozitivele pentru inhalatie predozate folosite impreuna cu un spacer, sunt la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii astmatici mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate corect. Efecte secundare ale administrarii fecvente
hipopotasemie, iritabilitate.
Datorita eficientei crescute si disponibilitatii medicatiei betaagoniste selective, adrenalina subcutanat este
Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii in care medicata betaagonista nu este prompt disponibila.
Agentii anticolinergici Ipratropiul produce bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna cu un beta-agonist. Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii carora li s-a administrat salbutamol imbunatateste functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.
Corticosteroizii Datele care sa sustina adiministrarea de corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt categorice. De aceea, toti pacientii care se prezinta cu exacerbari moderate pana la severe de astm trebuie sa primeasca steroizi sistemic pentru 3-5 zile (uneori pot fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu exacerbari foarte severe si prelungite)
Cat timp
pacientii sunt capabili sa tolereze si sa absoarba medicatia orala, corticoizii pe cale orala sunt la fel de eficienti ca metilprednisolonul administrat parenteral
. Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau prednisolonul se administra IV doza de 2 mg/kg/zi , studii recente au
arata ca 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar cu efecte secundare mai putine.
Sulfatul de magneziu Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii cu astm ramane controversata Trebuie sa se monitorizeze atent tensiunea arteriala, pentru ca administrarea de magneziu se poate asocia cu hipotensiune.
Metilxantine Datorita indicilor terapeutic mici ai teofilinei si aminofilinei, nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente. Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim riscul de toxicitate.
Bicarbonatul Utilizarea bicarbonatului pentru orectarea acidozei este controversatsi poate sa se asocieze cu reactii adverse ca alcaloza metabolica de rebound si inhibitie a ventilarii.
Ventilatia mecanica Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din plamani complica frecvent intubatia si ventilatia mecanica la pacientii cu astm. Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima linie.
O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitate mai scazuta decat aerul din camera si reduce
Heliox
severe.
Un dezavantaj important al helioaxului este continutul mic in oxigen, neputand fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.
Intotdeauna este o prostie sa dai sfaturi,DAR sa dai sfaturi bune este fatal OSCAR WILDE
GHID GINA
MTX + CST (doz unic) Ciclosporin Sruri de aur Troleandomicina + Metilprednisolon IgG nu se recomand i.v. Imunoterapia alergen specific experien limitat
1972
Adugarea de LAA la CSI Teama de 2agoniti cu aciune rapid Montelukast
1980 1985
1990
Bronhospasm
1995
Inflamaie
1998
Remodelare
- boala; - recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea criteriilor pentru spitalizare); - masurile medicamentoase imediate n criza si necesitatea adresarii catre medic n caz de esec;
(cont)
Supraveghere periodica
reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 luni sau de cate ori este nevoie modularea tratamentului in functie de evolutie agravare trecerea in urmatoarea treapta superioara de severitate (stepup) ameliorare trecerea in urmatoarea treapta inferioara de severitate (stepdown)
Capcane!!
Capcane frecvente(1)!
Una din marile probleme in managementul astmului este subdiagnosticarea bolii, in special la sugari si copil mic diagnosticului de astm poate fi dificila.
Capcane(C)
Trebuiesc identificai factorii care precipit exacerbarea i implementat o variant de a-i evita pe viitor. . Trebuie revizuit planul de aciune i furnizate intruciuni scrise.
nvtura fr gndire este munc irosit. Gndirea fr nvtur este primejdioas. Confucius (551-479) OK!
C
folosirea excesiva a beta-agonistilor cu actiune scurta si tehnica necorespunzatoare de administrare a medicatiei inhalatorii. alte capcane includ nerecunoasterea si implicit netratarea adecvata din timp a unei crize acute de astm,
C
O alta problema este frecventa crescuta printre pacientii cu un control partial al astmului a celor care nu sunt educati
C
Familia pacientului trebuie instruit s contacteze medicul specialist n astm bronic din reeaua primar n primele 24 ore dup externare. Ar trebui stabilit o ntlnire cu acesta n primele cteva zile dup externare pentru a asigura continuitatea tratamentului.
C
Copiii mai mari si adolescentii, al caror plan teraentic nu este supravegheat atent de catre persoanele adulte care-i ingrijesc sunt in mod special la risc de a avea o terapie suboptima
C
lipsa identificarii si a managementului conditiilor care exacerbeaza astmul,si il intretin - comorbiditatile
CONCLUZII
Caract mai precisa a pacienilor cu AB Criterii clinice mai clare pentru ncadrare mbuntirea datelor paraclinice n special la vrste mici Inelegerea bolii cu ntregul ei Necesitatea abordrii terapeutice
Criz Intercritic (tartament susinut) Educarea pacientului, familiei, coal Alimentaia n contextul cortegiului alergic Personalizarea tratamentului Genetice