Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Astm Bronsic CAROLINA-NEGRei
Curs Astm Bronsic CAROLINA-NEGRei
Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL
ASISTENŢEI
MEDICALE PRIMARE
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
CUPRINS
I. Introducere
II. Prevalență și epidemiologie
III. Clasificare, factori de risc și factori
declanșatori ai astmului instalat
IV. Evoluția bolii
V. Fiziopatologie
VI. Manifestări clinice
VII. Diagnostic
VIII. Categorii speciale de astm
IX. Suprapunerea Astm bronşic - BPOC
X. Tratamentul astmului
2
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
I. INTRODUCERE
În prezent, astmul este definit destul de neunitar,
definiția finală nefiind încă stabilită până la clarificarea
completă și aprofundată a mecanismelor etiologice ale
bolii. În anul 2015, în Strategia globală pentru gestionarea
și prevenirea astmului elaborată de organizația
internațională Inițiativa Globală pentru Astm, boala era
definită ca sindrom eterogen caracterizat prin inflamație
cronică și remodelare variabilă a căilor respiratorii, atât
spontană, cât și în condiții de tratament, care determină
o serie de prezentări clinice, răspunsuri terapeutice și
evoluție patologică naturală pe întregul parcurs al vieții
pacientului.
Cea mai frecventă boală pulmonară de natură
inflamatorie, astmul angajează căile respiratorii atât mari,
cât și mici și se caracterizează printr-o combinație de
inflamație și remodelare structurală cu posibil debut încă
din perioada fetală.
Astmul implică un istoric de simptome respiratorii,
printre care stridor, dispnee, senzație de apăsare toracică
și tuse, variabile ca durată și intensitate, limitare variabilă
a fluxului de aer expirator și hiper-reactivitate a căilor
respiratorii la o serie de stimuli, printre care efort și
expunerea la agenți iritanți inhalați.
Îngustarea excesivă a căilor respiratorii este de obicei
reversibilă, însă la unii pacienți cu astm cronic se poate
observa o scădere accelerată a funcției pulmonare în timp,
cu consecința unei obstrucții ireversibile a fluxului de aer,
declin deosebit de important în astmul cu debut tardiv.
3
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
4
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
5
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
6
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
7
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
8
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
9
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
10
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
11
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
12
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
13
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
14
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
15
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
16
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
17
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
18
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
19
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
20
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
21
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
22
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
23
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
24
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
25
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
26
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
27
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
28
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
29
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
30
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
31
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
32
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
33
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
34
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
V. FIZIOPATOLOGIE
În ciuda dificultății de stabilire a unei definiții unitare
a astmului, dependente de clarificarea mecanismelor
etiologice ale bolii, descrierea sindromului clinic și a
patologiei bolii se bucură de consens general.
Patologie
În acest context, trebuie evidențiată uniformitatea
remarcabilă a patologiei astmului în diferitele fenotipuri
ale bolii, inclusiv în astmul atopic (extrinsec), non-atopic
(intrinsec), ocupațional, sensibil la aspirină și pediatric.
Patologia specifică a fost elucidată prin studii de anatomie
patologică pulmonară și biopsii bronșice.
Astfel, s-a constatat infiltrarea cu eozinofile activate
și limfocite T a mucoasei căilor respiratorii precum
și activarea mastocitelor mucoase. Între gradul de
inflamație și severitatea bolii există o slabă relație, prima
fiind prezentă chiar și la pacienții atopici și asimptomatici.
Această inflamație se reduce de obicei prin administrare
de corticosteroizi de inhalat.
Totodată, există și modificări structurale (remodelări)
ale căilor respiratorii. O constatare caracteristică este și
îngroșarea membranei bazale din cauza depunerii de
colagen subepitelial. Ținând cont de faptul că această
caracteristică apare și la pacienții cu bronșită eozinofilă cu
prezentare de tuse și care nu au astm, această îngroșare
este probabil un marker al inflamației eozinofile a căilor
respiratorii, deoarece eozinofilele eliberează mediatori
fibrogeni. În mod frecvent, epiteliul este descuamat sau
friabil, cu atașare redusă la peretele căilor respiratorii și
35
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
36
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
37
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
38
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
39
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
40
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
Neutrofilele
De regulă, sputa și căile respiratorii ale unor pacienți cu
astm bronșic sever și în timpul exacerbărilor bolii prezintă
număr crescut de neutrofile activate, însă există și pacienți,
chiar cu forme ușoare sau moderate de astm, la care
predomină neutrofilele, cu rol încă necunoscut în astmul
rezistent la efectele antiinflamatorii ale corticosteroizilor.
Limfocitele
În căile respiratorii afectate de astm, limfocitele T dețin
un rol foarte important în controlul profilului celulelor
inflamatorii și coordonarea răspunsului inflamator, prin
eliberarea unor modele specifice de citokine, ceea ce
determină recrutarea și supraviețuirea eozinofilelor și
menținerea unei populații de mastocite în căile respiratorii.
Sistemul imunitar naiv și sistemul imunitar al persoanelor
cu astm sunt distorsionate și exprimă fenotipul TH2, în
timp ce în căile respiratorii normale predomină celulele
de tip TH1.
Prin eliberarea de IL-5, celulele de tip TH2 se asociază
cu inflamația eozinofilă iar prin eliberarea de IL-4 și IL-13
sunt asociate cu intensificarea formării de IgE.
În unele studii, s-au observat limfocite natural killer T
CD4+, care exprimă niveluri ridicate de IL-4. În timp ce
activitatea limfocitelor CD4+, de tip TH2, predomină
în astmul clasic de tip alergic, în alte subtipuri de astm
s-au observat și rolurile altor celule T, inclusiv asocierea
celulelor TH1 și a celulelor TH17 cu astmul neutrofil.
În astmul alergic eozinofil și posibil în astmul alergic,
inițierea răspunsurilor imunitare de tip T2 se realizează
41
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
42
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
43
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
44
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
45
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
46
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
47
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
48
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
49
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
50
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
Hipersecreție mucoasă
Mărirea secreției de mucus contribuie la formarea de
dopuri mucoase viscide care ocluzionează căile respiratorii
afectate, în special în astmul letal. Totodată, se produce și
hiperplazie atât a glandelor submucoase, limitate la căile
respiratorii mari, cât și a numărului crescut de celule calice
epiteliale. În mai multe modele experimentale de astm,
hipersecreția de mucus este indusă de acțiunea IL-13.
Reglarea neuronală
La hiper-reactivitatea căilor respiratorii specifică
astmului pot contribui diverse deficiențe de control
neuronal autonom, care probabil nu sunt însă
deficiențe primare ci apar ca o consecință a bolii. În
astm, prin eliberarea de acetilcolină cu acțiune asupra
receptorilor muscarinici, căile colinergice provoacă
bronhoconstricție și pot fi activate reflex. Mediatorii
inflamatori pot activa nervii senzoriali, determinând
bronhoconstricție reflexă colinergică sau eliberarea de
neuropeptide inflamatorii.
Totodată, terminațiile nervoase senzoriale din epiteliul
căilor respiratorii pot fi sensibilizate de produși inflamatorii,
ceea ce produce hiperalgezia nervilor.
Neurotrofinele, care pot fi eliberate în căile respiratorii
din diverse tipuri de celule, inclusiv celule epiteliale
și mastocite, pot provoca proliferarea și sensibilizarea
nervilor senzoriali ai căilor respiratorii.
În același timp, nervii căilor respiratorii pot elibera și
neurotransmițători, de exemplu substanța P, care poate
avea efecte inflamatorii.
51
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
52
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
53
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
54
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
55
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
56
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
57
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
58
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
59
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
60
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
61
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
62
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
63
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
64
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
65
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
Teste cutanate
Rezultatele testelor cutanate la alergenii inhalați
obișnuiți (acarieni, păr de pisică, polen) sunt pozitive în
astmul alergic și negative în astmul intrinsec, însă nu sunt
utile pentru diagnostic. Cu toate acestea, răspunsurile
cutanate pozitive sunt utile pentru demonstrarea
necesității măsurilor de evitare a alergenilor.
Volumul de oxid de azot în aerul expirat
În prezent, pentru măsurarea inflamației eozinofile a
căilor respiratorii, se utilizează evaluarea nivelului de oxid
de azot fracționat din aerul expirat (FeNO). Ținând cont
de faptul că nivelurile de regulă mari constatate în astm
se reduc prin administrarea de corticosteroizi de inhalat,
acest test poate fi o modalitate de testare a conformării
la terapie și a eficacității terapiei antiinflamatorii precum
și de reducere a dozei de corticosteroizi de inhalat. Cu
toate acestea, în studiile efectuate la pacienți selectați
aleatoriu nu s-a obținut o o ameliorare a rezultatelor
clinice, probabil fiind necesară selectarea acelor pacienți
cu control necorespunzător al astmului.
Diagnostic diferențiat
De obicei, diferențierea astmului bronșic de alte
afecțiuni cu simptome de stridor și dispnee nu este dificilă.
Obstrucția căilor respiratorii superioare printr-o tumoră
sau edem laringian poate imita astmul sever, însă de
obicei stridorul provocat de acestea este localizat la căile
respiratorii mari. Diagnosticul este confirmat de o buclă
flux-volum care indică o reducere a fluxului inspirator și
expirator, și de bronhoscopie, care evidențiază locul în
66
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
67
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
68
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
69
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
70
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
71
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
Caexplicațieaaparițieiastmuluirefractarlacorticosteroizi,
s-au evidențiat mai multe mecanisme, printre care și
creșterea numărului de forme cu splicing alternativ al
receptorului glucocorticoid (GR) -β, un model anormal de
acetilare a histonei ca răspuns la corticosteroizi, producția
defectuoasă de IL-10 și reducerea activității HDAC2 (în mod
similar BPOC). Aceste observații sugerează că rezistența la
corticosteroizi s-ar putea baza pe mecanisme eterogene, a
căror determinare genetică nu este încă stabilită.
Astmul „fragil”
În ciuda tratamentului adecvat și a complianței
terapeutice, la unii pacienți funcția pulmonară prezintă
variații haotice.
Astfel, există astmul „fragil” de tip I, la care se observă
un tipar persistent de variabilitate.
Există și un al doilea tip, cu funcție pulmonară în general
normală sau aproape normală, însă cu scăderi precipitate,
imprevizibile ale funcției pulmonare, care pot duce la
deces. La unii dintre acești pacienți, poate exista și alergie
la anumite alimente.
Pacienții cu astm„fragil” de tip 2 sunt dificil de gestionat,
deoarece, în ciuda răspunsului suficient la corticosteroizi,
agravarea bolii nu se ameliorează corespunzător prin
administrarea de bronhodilatatoare de inhalat.
Astmul sensibil la aspirină
La o mică parte (1-5%) dintre pacienții cu astm, boala
se agravează la utilizarea de aspirină și alți inhibitori COX,
aspect mult mai frecvent în cazurile severe și la pacienții
cu spitalizări frecvente.
72
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
73
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
74
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
Aspergiloza bronhopulmonară
Aspergiloza bronhopulmonară este neobișnuită
și rezultă dintr-o reacție pulmonară alergică la sporii
inhalați de Aspergillus fumigatus și, uneori, ai altor specii
de Aspergillus.
În astfel de cazuri, testul cutanat este întotdeauna pozitiv
la A. fumigatus, în timp ce nivelul Aspergillusprecipitinelor
serice sunt scăzute sau nedetectabile.
În mod caracteristic, pulmonar și în special în lobii
superiori se observă infiltrate eozinofile temporare. Căile
respiratorii se blochează cu dopuri mucoide bogate
în eozinofile, se pot expectora dopuri maronii sau pot
apărea hemoptizii.
Dacă nu este eliminată prin administrarea de
corticosteroizi, aspergiloza bronhopulmonară poate
duce la bronșiectazii, afectând în special căile respiratorii
centrale.
IX. SUPRAPUNEREA ASTM BRONŞIC - BPOC
Deși sindroame distincte, cu prezentări clinice și
mecanisme inflamatorii subiacente diferite, unii pacienți
cu astm prezintă și caracteristici concomitente de BPOC
(cum se întâmplă, de exemplu, la fumătorii cu astm
și la persoanele cu astm sever și limitare ireversibilă
a fluxului de aer). În mod similar, există și unii pacienți
cu BPOC și caracteristici specifice de astm, cu grad mai
mare de reversibilitate și număr crescut de eozinofile
la nivel sanguin și al căilor respiratorii. Astfel de cazuri
pot reprezenta frecvent suprapunerea a două boli dar
75
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
76
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
77
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
*
Teofilina nu este recomandată la copiii cu vârsta
cuprinsă între 6 și 11 ani, iar tratamentul preferat în etapa
3 este cel cu doză medie de ICS.
**
Tiotropiul administrat prin nebulizator este indicat ca
tratament suplimentar pentru pacienții cu antecedente
de exacerbări; nu este indicat la pacienții cu vârsta <18 ani.
***
La pacienții cărora li s-a prescris terapie de întreținere
și ameliorare cu beclometazon dipropionat /formoterol
sau budesonid/formoterol.
Adaptare după Strategia globală pentru gestionarea și
prevenirea astmului 2015
(http://www.ginasthma.org)
Conform acestor recomandări, astmul trebuie clasificat
și tratat în conformitate cu 5 faze care reflectă severitatea
simptomelor și caracteristicile pacientului. Dimensiunea
orizontală relativă a fiecărei asemenea etape reflectă
numărul de pacienți cărora li se administrează fiecare
tratament. În particular, studiile de răspuns la doză
demonstrează eficacitatea tratamentului cu doză mică
de corticosteroizi de inhalat (ICS; faza 2) la majoritatea
pacienților cu astm. Dimensiunea verticală relativă a
fiecărei etape reflectă severitatea bolii, tratamentul în
etapa 5 fiind rezervat celor cu forma cea mai severă boală.
În măsura posibilului, tratamentul medicamentos
trebuie inițiat numai după îndepărtarea stimulilor
cunoscuți ca agravanți ai bolii. Această situație devine
mai complexă la copii, în special la cei cu vârsta <5 ani cu
simptome de astm și care prezintă unul dintre diferitele
sindroame cu stridor asociat și probabilitate mai redusă
78
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
79
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
80
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
81
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
82
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
83
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
84
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
85
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
86
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
87
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
88
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
89
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
90
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
91
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
92
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
93
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
Bibliografie selectivă
94
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
95
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
ajrccm/142.2.434.
• Dumas O. Occupational irritants and asthma: an
Estonian cross-sectional study of 34,000 adults. Eur. Respir.
J. 2014;44:647–656. doi: 10.1183/09031936.00172213.
• Fahy JV. Type 2 inflammation in asthma — present in
most, absent in many. Nat. Rev. Immunol. 2015;15:57–65.
doi: 10.1038/nri3786.
• Fajt ML, Wenzel SE. Mast cells, their subtypes, and
relation to asthma phenotypes. Ann. Am. Thorac. Soc.
2013;10:S158–S164. doi: 10.1513/AnnalsATS.201303-
064AW.
• Gina Report 2016: http://ginasthma.org/2016-gina-
report-global-strategy-for-asthma-management-and-
prevention/.
• Glezen WP, Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary
infection and reinfection with respiratory syncytial virus.
Am. J. Dis. Child. 1986;140:543–546.
• Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma
management and prevention GINA[online], (2015).
• Gross NJ, Barnes PJ: New therapies for asthma and
COPD. Am J Respir Crit Care Med 195:159, 2017.
• Hargreave FE, Dolovich J, O’Byrne PM, Ramsdale EH,
Daniel EE. The origin of airway hyperresponsiveness.
J. Allergy Clin. Immunol. 1986;78:825–832. doi:
10.1016/0091-6749(86)90226-5.
• Harkness LM, Ashton AW, Burgess JK. Asthma is
not only an airway disease, but also a vascular disease.
Pharmacol. Ther. 2015;148:17–33. doi: 10.1016/j.
pharmthera.2014.11.010.
• Holgate ST. Epithelial–mesenchymal communication
in the pathogenesis of chronic asthma. Proc. Am. Thorac.
Soc. 2004;1:93–98. doi: 10.1513/pats.2306034.
• Holgate ST. Innate and adaptive immune responses
in asthma. Nat. Med. 2012;18:673–683. doi: 10.1038/
nm.2731.
• Jackson DJ, Hartert TV, Martinez FD, Weiss ST, Fahy JV.
Asthma: NHLBI workshop on the primary prevention of
96
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
97
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
98
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
99
ASTMUL BRONŞIC
ÎN CONTEXTUL ASISTENŢEI MEDICALE PRIMARE
100