ASTMUL BROSIC

- referat –

Materie: Farmacologie
Elev: Iordache Maria Iulia
Anul I ; AMG ; M
 Subiectul acestei lucrări este reprezentat de astmul bronșic, o afecţiune în care întâlnim
predispoziția familială sau alte boli atopice. În ultimele decenii, numeroase studii epidemologice au
arătat o incidenţă variabilă în funcție de vârstă. Astmul la copii debutează în special în primii 5 ani
de viață și este mai frecvent la băieți decât la fete, spre adolescență raportul se egalizează. Astmul
cu debut precoce are un prognostic mai bun, simptomele dispărând în 55% din cazuri în următorii
10 ani de la debut (face excepție de la regulă astmul cu debut de sugar).
Am ales ca temă „Particularităţi de îngrijire a copiilor cu astm bronșic” deoarece din punct
de vedere patogenic, astmul este o boală cronică inflamatorie a căilor bronșice (dovedită prin studii
obiective, biopsie endobronșică și lavaj bronhoalveolar).Intensitatea procesului inflamator cronic
este elementul esențtial al patogeniei bolii, inflamația reducând semnificativ diametrul căilor
respiratorii pe de o parte, iar pe de altă parte condiționând direct gradul de hiperactivitate bronșică.
Riscul de astm bronșic la copiii cu hiperactivitate bronșică este condiționat de mai mulți
factori: cel mai important este atopia (85-90% din astmatici sunt atopici), dar dintre atopici (cu teste
cutanate pozitive) doar 20% sunt astmatici. Nu se cunosc încă resorturile intime ale relației atopie-
astm-alergie respiratorie.
Alți factori de risc incriminați sunt, în ordinea frecvenței: infecţia respiratorie precoce, mai
ales în primii 2 ani de viață(în special virusul sincițial respirator), astmul sau atopia la părinți,
fumatul matern, sexul și rasa.
Evoluția în timp a incidenței astmului bronșic, schimbarea conduitelor terapeutice și de
îngrijire a copiilor, evoluția medicinei și a complianței bolnavilor la tratament, consecințele acestor
boli pe termen scurt și tendința la recidive, m-au făcut să consider acest subiect unul de maximă
importanță în evoluția mea medicală, motiv pentru care l-am abordat în conținutul acestei lucrări.

DEFINIŢIE

Astmul bronșic este din punct de vedere clinic o stare de hiperactivitate bronșică la stimuli
exogeni și endogeni, având ca expresivitate clinică creșterea rezisenței la fluxul de aer, reversibilă
sau parțial, spontan sau sub tratament și tradusă prin episoade de dispnee expiratorie. [1]
Astmul bronșic este o boală inflamatorie, cu evoluție cronică, ce debutează in copilărie sau în
primii ani ai adolescenței. Copiii cu astm bronșic respiră greu, din cauza îngustării căilor respiratorii
și a producției de mucus. Netratată, această afecțiune poate determina schimbări permanente la
nivelul bronhiilor și, implicit, afectarea plămînilor, existand un risc crescut de complicații precum
bronșita sau pneumonia.
ETIOLOGIE

În etiologia astmului bronșic încă există conceptul a 2 tipuri:

astmul extrinsec, dezvoltă boala precoce, există predispoziție familială pentru astm sau alte boli
atopice, poate asocia alte manifestări atopice (cutanate,rinită,etc) există alergeni incriminați și
istoric corelat cu boala la alergenul trigger (polen,praf,etc.) testele cutanate și mai ales testele de
provocare bronșică la alergenul incriminat sunt pozitive, IgE crescute în ser global și specific și în
fragmentul bioptic obținut prin broșaj bronșic sau chiar nazal, eozinofiile crescute în sânge, în spută
și în lichidul de lavaj bronșic.
Pentru acest grup, numărul de eozinofile din sânge și activitatea din spută este un martor al
activității și răspunsului la terapia corticoterapiei inhalatorii la celelalte mijloace terapeutice.
În astmul extrinsec, mediatorii incriminați sunt de tip IgE și în mică măsură alte grupe,
respectiv IgG. Locul de producere: limfocitele B și plasmocitele iau naștere prin stimulare
antigenică la alergenul incriminat. Principala caracteristică a IgE este de a fixa pe mastocite și pe
bazofilele celulelor țintă(anticorpi homocitotropi).
Astmul intrinsec, apare la vârsta de adult, nu există antecedente alergice personale sau
familiale, nu există nici o evidență a intervenției IgE sau o corelație cu factorii alergiei declanșatori
și, în general,cuprind forme severe de boală deseori perene, cu dificultăți de tratament. Tendința
actuală este de a șterge aceste deosebiri între cele doua forme considerate distincte, extrinsec și
intrinsec; astfel, în astmul considerat alergic, declanșarea manifestărilor la unii agenți declanșatori
clasici (efort fizic, inhalare de substanțe iritante, infecții virale, respirarații în aer rece) nu pot fi
explicate prin mecanisme imunologice mediate IgE.
Cele mai obișnuite alergene responsabile de producerea astmului exogen , sunt la copii,
inhalantele, cu rol mai ales la copilul mare (dar pot fi avute în vedere și la sugar și copilul
mic).Astfel intră în discuție praful de casă, părul ( părul de cal din saltele, părul animalelor
domestice, lâna oilor, blănurile și chiar părul de om), ciupercile(sporii), polenul, pulberile din
diferite făinuri,bumbac,in,fibre sintetice, gumă arabică, enzime proteolitice,solvenți.Alergenele
specifice nu pot fi puse în evidență.
O a 2-a categorie de alergene este reprezentată de alimente(carne, ouă,lapte și produse
lactate,etc.). Alimentele produc însă numai ocazional astm, mai ales la sugar.Sunt incriminate de
asemenea în producerea(declanșarea sau agravarea) astmului, bacteriile( flora bacteriană
respiratorie normală), virusurile, variatele iritante, exercițiul(astmul indu de exercițiu), acidul
acetilsalicilic, tartrazina, factorii emoționali,tusea.
Factori declanșatori sau agravanți se găsesc în special în infecțiile tractului respirator superior și/sau
inferior. Obstruarea căilor respiratorii și deficitul ventilație/perfuzie generează și agravează
insuficiența respiratorie. Factorii imuni au rol principal în astmul alergic.
Efortul intens produce bronhospasm.Uzual după n efort fizic intens de 6 minute, la 1-2
minute de la încetarea efortului se produce bronhospasm cu durata de 15-30 de minute și cu un
maximum la 5-10 minute de la încetarea lui.
În formele severe de astm sau în caz de prelungire a efortului pese 5 minute, bronhospasmul
poate să apară chiar în timpul efortului. Bronhospasmul cedează la bronhodilatatoare.El interesează
atât căile mari aeriene mari, centrale, cît și pe cele mici, periferice.

TABLOU CLINIC

Astmul debutează mai frecvent în primii 3-6 ani de viață, dar poate debuta la orice vârstă,
inclusiv la sugar. Debutul crizei este uneori brusc, dar mai frecvent este precedat de o perioadă
prodormală de câteva ore până la mai multe zile, în care se notează rinoree și tuse (copilul încearcă
adesea s-o stăpânească), asociate uneori cu prurit. Tusea persistă în cursul nopții. Este de reținut că
tusea episodică sau cronică și persistența în cursul nopții pot rămâne un timp principala manifestare
a astmului.
Boala propriu-zisă este însă marcată de wheezing urmat de dispnee mai mult sau mai puțin
accentuată, expirație prelungită și raluri bronșice cu caracter muzical. Se constituie astfel o triadă
distinctivă formată din wheezing, dispnee și tuse – cu caracter episodic.
Sunt însă cazuri în care wheezing-ul nu este niciodată evident , obstrucția pulmonară fiind scoasă la
iveală numai de examenul fizic atent ( ascultație).Între paroxismele de wheezing copilul bolnav este
adesea asimptomatic. În faza paroxistică ventilația este limitată, copilul manifestând '' sete'' de aer,
bătăi ale aripilor nasului, cianoză(inițial, periorală apoi generalizată, în concordanță cu severitatea
crizei) și semne de hipercarbie (hipersudație, hipertensiune arterială, tahicardie).Sunt în special
evidente tahipneea și tahicardia. Copilul este palid. Tusea este frecventă, uscată și
laborioasă(chinuitoare). Copilul mare expectorează inițial o spută săracă (cantitativ) și lipicioasă;
ulterior devine mai abundentă și mai ușor de evacuat.În acest stadiu pot fi decelate spirale de mucus
și eozinofile.
Febra poate fi prezentă (astmul copilului este adesea febril), dar wheezing-ul recurent
survenit în afebrilitate pledează mai mult pentru astmul extrinsec (alergic). De asemenea, mai apar
agitația urmată de oboseală, durerile abdominale și vărsăturile. La examenul fizic pulmonar sunt
evidențiate semnele de emfizem generalizat; torace hiperinflat, hipersonor – cu creșterea
diametrului anteroposterior – și ralurile sibilante, mai abundente în expirație.
Murmurul vezicular este diminuat, abia perceptibil când obstrucția este mare și fluxul de aer
împiedicat(în acest moment, starea copilului este apreciată ca ''amenințătoare''.
 Amploarea manifestărilor clinice depinde de gradul obstrucției, între accese examenul
clinic putând fi normal, primul semn de obstrucție este prelungirea fazei expiratorii, wheezing-ul
expirator poate fi perceput în expirație forțată înainte de apariția altor simptome sau semne; gradul
obstrucției variază de la copil bolnav la altul și de la un acces la altul, mergând de la accese ușoare
care se remit spontan, la episoade foarte severe care nu răspund la terapia ''eroică'', putând duce
(foarte rar) la moarte prin insuficiență respiratorie; accesele pot fi mai severe noaptea (corelat cu
producție endogenă scăzută de corticosteroizi și catecolamine; în plus noaptea este mai mare
sensibilitatea bronhiilor la histamină, iar prin poziție culcată crește rezistența la flux a căilor
respiratorii).

INVESTIGAȚII

Investigaţiile clinice cuprind semnele și simptomele, istoricul bolii, antecedentele personale

fiziologice și patologice, antecedentele heredo-colaterale (familiale), mediul de viață și de muncă,
examenul fizic al aparatelor și sistemelor, ale pacientului.
Simptomele astmului bronșic la copii pot fi ușor confundate cu cele ale răcelilor,
infecțiilor virale sau respiratorii, de aceea diagnosticul poate fi dificil de confirmat în urma unei
simple consultații. De asemenea, metodele de diagnostic depinde și de vârsta copilului, unele din
teste neputând fi efectuate copiilor cu vârsta mai mici de 4 ani.
Spirometria este cel mai frecvent test folosit pentru diagnosticul astmului bronșic la copiii cu
vârsta mai mari de 6 ani. Ea se realizeaza cu ajutorul unui aparat, care măsoară rapiditatea cu care
aerul este inspirat și expirat, precum și cantitatea de aer introdusă în plămâni și eliminată afară.
Testul îl ajută pe medicul specialist să stabilească dacă fluxul de aer mobilizat în și din
plămâni este scăzut din cauza inflamației bronhiilor și dacă diametrul căilor aeriene inflamate poate
reveni la normal dupa administrarea de medicamente specifice. Aceasta explorare funcțională
trebuie efectuată la intervale de cel putin 1 an sau 2, de la începerea tratamentului pentru astm
bronșic.
Atunci când rezultatele spirometriei sunt normale, dar simptomele de astm bronșic sunt
prezente frecvent, medicul specialist poate decide măsurarea modificărilor de respirație din timpul
zilei, cu ajutorul volumului expirator de vârf (maxim), o data la una sau doua săptămâni.
Bronhoscopia este o altă metodă de diagnostic, folosită atunci când se suspectează existența unei
tumori sau prezența unui corp străin, ce pot determina simptome asemănătoare cu cele întâlnite în
astmul bronșic. Medicul va utiliza un tub flexibil, numit bronhoscop, pentru a examina căile
aeriene. Testul este recomandat daca wheezingul se aude inegal în cei doi plămâni sau dacă copilul
nu răspunde bine la tratamentul antiastmatic. Această tehnică permite efectuarea unei biopsii
(recoltarea unei părți foarte mici din peretele bronhiilor), cu scopul de a detecta eventualele
modificări de țesut, caracteristice astmului bronșic.
Testele cutanate, efectuate de medicul specialist alergolog, sunt folosite în depistarea
astmului cu componența alergică. Testarea cutanată durează aproximativ o oră, și constă în aplicarea
unor picături din diverse soluții, pe brațele copilului, urmată de înțeparea ușoară a pielii, pentru a
testa reacția alergică. Dupa aproximativ 15 minute, medicul va masura gradul umflaturii si inrosirii
tegumentului la nivelul intepaturii, pentru a determina care alergen a cauzat reactia alergica.
Testarea cutanata este rapida, usoara si relativ sigura, fiind necesara atunci cand se ia in calcul
administrarea de vaccinuri antialergice (imunoterapie).
Exista si analize de sange, utilizate in confirmarea diagnosticului de astm bronsic alergic.
Testul RAST, de exemplu, consta in prelevarea unei proba din sangele venos. Ulterior, proba este
testata pentru anticorpii IgE, produsi de sistemul imunitar al copilului, ca raspuns la un anumit tip
de alergie. Testul RAST poate fi efectuat impreuna cu testelor cutanate alergice sau in locul lor.
Pentru masurarea nivelului de IgE se poate folosi si testul ELISA.
Pentru a deosebi astmul bronsic de alte boli cu simptome sau caracteristici similare,
specialistii mai folosesc diagnosticul diferential. Astmul bronsic este o afectiune cu simptomele ce
variaza de la variaza de la copil la copil. Mai mult, manifestarile bolii se schimba de-a lungul
timpului la acelasi copil. Pentru a-asi da seama daca e vorba de astm bronsic, raceala, gripa sau o
infectie respiratorie de natura virala, medicul poate solicita o radiografia toracica sau efectuarea
testului transpiratiei, care măsoară cantitatea de sare din sudoare. Acesta din urma este folosit pentru
a determina daca simptomele sunt produse de o boala autoimuna, numită fibroza chistică.

TRATAMENT

Astmul bronșic la copii nu se vindecă, însă simptomele lui pot fi controlate cu ajutorul unor
medicamente din categoria corticosteroizilor și beta2agonistilor. Acestea se administreaza de regula
prin inhalatii. Schema de tratament si dozele vor fi stabilite de medicul specialist.

1. Tratament profilactic
Nu se cunoaște un mod concret de a preveni astmul bronșic dar există metode de a reduce
inflamația căilor respiratorii și odată cu aceasta, probabilitatea unui episod acut. Într-un singur
studiu s-a demonstrat că alaptarea exclusivă in primele 9 luni de viață scade riscul copilului de a
dezvolta astm bronșic. Cu toate acestea alte studii nu au demonstrat existenta unui efect protector al
alaptarii, ci din contra au evidentiat o crestere a riscului de a dezvolta boala. 
Principalul scop al profilaxiei este reducerea numarului, duratei si severitatii episoadelor
acute de astm. Aceasta se poate obtine prin evitarea expunerii la factori declansatori:
o fumatul in timpul sarcinii: femeile ce fumeaza in timpul graviditatii au un risc crescut
pentru aparitia wheezing-ului (un simptom al astmului) la copiii lor; copiii ai caror mame au
fumat in timpul sarcinii au o functie pulmonara mai redusa decat cei ai caror mame nu au
fumat 
o fumatul pasiv: copiii expusi acestui factor, in special din partea mamei au un risc crescut
pentru astm bronsic; cei care au deja astm bronsic si sunt expusi la fum de tigara vor avea
simptome mult mai severe 
o obezitatea: a fost demonstrata asocierea intre obezitatea copiilor si prezenta mai frecventa a
astmului la acestia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; nu se cunoaste daca una din boli
este factor cauzal pentru cealalta sau daca exista un al treilea factor care sa le determine pe
ambele; uneori simptome cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronsic 
o praful:expunerea la praf a copilului este asociata cu un risc crescut de astm bronsic 
o gandacii: a fost demonstrat intr-un singur studiu ca cei ce traiesc in case infestate cu gandaci
au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticati cu astm decat ceilalti copii.  . 
o camera  in care se doarme sa nu aiba praf; plapuma, perna, salteaua sa fie din materiale
sintetice (nu lana, puf), sa se evite plantele de apartament cu flori sau care produc mucegai
(ex. planta alergizanta: violeta de Parma);  pestii din acvariu indirect  prin mancare cu care
sunt hraniti si care se presara in apa; parul de animale (caini, pisici)
Factorii declansatori care pot inrautati boala si pot duce la episoade acute astmatice la copil
sunt: 
- infectiile de cai respiratorii superioare severe si gripa 
- alergenii ca praful sau mucegaiul

2. Tratament igienico-dietetic

O criză de astm este rareori provocată de alimentație, dar există dovezi că anumiți nutrienți
pot avea un impact negativ sau pozitiv asupra reacțiilor alergice. Totodată, există și alergii
alimentare care se manifestă, de obicei, cutanat. De aceea, cei care au această problemă trebuie să
evite alimentele care le declașează. Uneori, trebuie să fii atentă la eticheta produselor pe care le
cumperi. Chiar și urme de alergen (substanța în cantitate foarte mică) îți pot provoca o criză.
vitamina C (din citrice, roșii, fructe de pădure, ardei, salată etc.) și acizii grași Omega 3 (care se
găsesc în somon, macrou, sardine, nuci, ulei presat la rece etc.) ajută la diminuarea simptomelor în
astm sau alergii. Quercetinul, un flavonoid care se găsește în ceaiul negru sau verde, ceapă, mere și
multe alte fructe și legume, inhibă producția de histamină. Cei care suferă de astm bronșic ar putea
avea o deficiență de vitamina B6 sau magneziu. Pentru ca să te asiguri că ai un aport suficient ar
trebui să consumi zilnic cereale integrale, semințe, nuci, migdale, cartofi, banane, mere, legume
verzi, fasole, linte, drojdie de bere, fructe de mare, carne de pui, porc sau vită.

3. Tratamentul medicamentos

Medicamentele folosite sunt:

- corticosteroizii inhalatori: sunt medicamentele preferate in tratamentul pe termen lung alastmului
bronsic; acest tip de corticosteroizi cuprinde: dipropionatul de beclometazona, triamcinolonul,
propionatul de fluticazona, budesonida si flunisolidul .
-beta2-agonistii cu actiune lunga (salmeterol,formoterol) sunt folositi uneori cucorticosteroizii
inhalatori
-corticotisteroizii orali sau injectabili (sistemici) sunt folositi in tratamentul simptomelorsevere sau
acute, cum este dispneea (episod astmatic acut); corticosteroizii cuadministrare orala sunt mai des
folositi decat cei cu administrare injectabila; corticoterapia sistemica cupride prednisonul si
dexametazona;
-medicatia de urgenta ce include beta2-agonistii cu durata scurta de actiune si anticolinergicele
(ipratropiu) se foloseste in episoadele acute astmatice; daca sunt folositede mai mult de 2 ori pe
saptamana, excluzand folosirea zilnica in astmul indus de efort,inseamna ca este nevoie de
tratament pe termen lung; folosirea in exces a medicatiei de urgenta poate fi daunatoare
-educatia: este importanta cunoasterea bolii.

Cand copilul are astm bronsic si reactioneaza la alergeni este nevoie de teste cutanate pentru
a depista alergenii. Imunoterapia cu vaccinuri antialergice poate fi de ajutor in rare cazuri. Copilul
poate duce o viata normala controlandu-si simptomele prin simpla urmarire a planului de tratament
si a celui de actiune. Daca simptomele nu sunt controlate, boala poate progresa afectand permanent
bronhiile.

4. Tratamentul chirurgical

În astmul bronșic nu se folosește tratamentul chirurgical.