AFECȚIUNILE OBSTRUCTIVE ALE CĂILOR RESPIRATORII

Astmul

Astmul este o afecțiune cronică comună a cărei cauză este incomplet înțeleasă. Simptomele includ
respirație șuierătoare (wheezing), senzație de apăsare în piept, tuse și dispnee, adesea cu agravări
nocturne. Astmul debutează de obicei în copilărie între 3 și 5 ani și se poate agrava sau se poate ameliora
în timpul adolescenței. Clasic, astmul are trei caracteristici:

• Limitarea fluxului de aer, care este de obicei reversibilă spontan sau cu tratament

• Hipersensibilitate a căilor respiratorii la o gamă largă de stimuli (vezi mai târziu)

• Inflamație bronșică cu limfocite T, mastocite, eozinofile cu exsudație plasmatică asociată, edem,

hipertrofie musculară netedă, depunere matricială, formarea dopurilor de mucus și afectare epitelială.

În astmul cronic, inflamația poate fi însoțită de o limitare ireversibilă a fluxului de aer ca urmare a
remodelării peretelui căilor respiratorii, care poate implica căile respiratorii mari și mici și acumularea
mucusului.

Prevalență

În multe țări, prevalența astmului a crescut de la mijlocul anilor 1980. Această creștere este
marcată în special la copii și adulții tineri, până la 15% din populație fiind afectată. Astmul este mai
frecvent în țările dezvoltate, având unele dintre cele mai mari rate în Marea Britanie, Noua Zeelandă și
Australia și rate mult mai mici în Asia de Est, Africa și Europa Centrală și de Est. Urmărirea pe termen
lung în țările în curs de dezvoltare sugerează că astmul bronșic poate deveni mai frecvent pe măsură ce
indivizii adoptă un stil de viață mai „occidentalizat”, dar factorii de mediu care justifică acest lucru rămân
necunoscuți. Studiile asupra astmului profesional sugerează că o mare parte din forța de muncă (15-
20%) poate deveni astmatică dacă este expusă unor puternici sensibilizatori. La nivel mondial, astmul
ucide aproximativ 1000 de persoane pe zi; aproximativ 300 de milioane de oameni suferă de astm și se
estimează că această cifră va crește la 400 de milioane până în 2025.

Clasificare

Astmul este o tulburare complexă. Gândirea actuală este că simptomele pot fi cauzate de o
multitudine de procese diferite. Astmul poate fi clasificat în funcție de factorii declanșatori, vârsta de
debut, subtipurile inflamatorii sau răspunsul la terapie. Există o suprapunere considerabilă între
populațiile separate pe baza unor dimensiuni diferite și acum este din ce în ce mai frecvent să se descrie
subtipuri clinice (sau endotipuri).

Mulți astmatici cu debutul bolii în copilărie au o boală șuierătoare prin inhalarea substanțelor
declanșatoare alergice. Aproximativ 90% dintre copii și 70% dintre adulții cu astm persistent au teste
pozitive de înțepare a pielii la alergenii inhalanți obișnuiți, cum ar fi acarianul de praf, părul animalelor,
polenul și ciupercile. Astmul cu debut în copilărie este adesea însoțit de eczeme (dermatită atopică, vezi
p. 660).
 La unele persoane cu astm, alergenii inhalatori nu sunt relevanți. Această boală debutează
adesea la vârsta mijlocie și atacurile sunt declanșate de infecții respiratorii. Cu toate acestea, mulți
pacienți cu astm cu debut la vârsta adultă prezintă teste cutanate pozitive la alergeni și, la o întrebare
atentă, unii dintre aceștia vor oferi informații cu privire la simptomele respiratorii din copilărie sugerând
că au astm alergic.

Persoanele non-atopice pot dezvolta astm bronșic la vârsta adultă din cauze extrinseci, cum ar fi
sensibilizarea la agenți profesioniști precum diizocianat toluen, intoleranță la AINS, cum ar fi aspirina, sau
prescrierea de β-blocante adrenergice care blochează efectul protector al catecolaminelor endogene.
Cauzele extrinseci trebuie luate în considerare în toate cazurile de astm și, acolo unde este posibil,
evitate.

Alte fenotipuri clinice

Pe baza tabloului clinic, sunt recunoscute alte subtipuri sau endotipuri de astm, inclusiv „astmul
fragil” și astmul rezistent la steroizi. În timp ce inflamația eozinofilică a căilor respiratorii este adesea
prezentă în astm, există și pacienți cu bronșită eozinofilică, care au eozinofilie în spută fără a avea
respirație șuierătoare. Rămâne neclar dacă aceasta este o stare pre-astmatică sau dacă tratamentul anti-
eozinofile este util.

Etiologie

Factorii majori implicați în dezvoltarea astmului și a stimulilor care pot precipita atacurile sunt
prezentați în Fig. 28.18.

Atopie și alergie

Termenul „atopie” a fost inventat la începutul anilor 1900 pentru a descrie un grup de afecțiuni,
inclusiv astmul bronșic și febra fânului (rinita alergică), care păreau să se moștenească în familii, au teste
pozitive de înțepare a pielii la alergenii inhalanți obișnuiți și au anticorpi circulanți specifici alergenilor.
IgE specifică alergenilor este prezentă la 30-40% din populația Regatului Unit, iar nivelurile serice
crescute de IgE sunt corelate cu hipersensibilitatea căilor respiratorii și cu prevalența astmului. Nivelurile
serice de IgE totale sunt afectate de mai mulți factori genetici și de mediu.

Factori genetici

Nu există o singură genă pentru astm, dar mai multe, în combinație cu factorii de mediu, par să
influențeze dezvoltarea acestuia. Acestea includ gene care afectează producția de citokine și IgE.