ASTMUL BRONSIC

Definitie
-

sindrom reprezentat de crize repetitive de dispnee suieratoare, cauzate de o obstructie

bronsica variabila si reversibila spontan sau sub tratament, obstructie produsa prin
bronhospasm, edem, hipersecretie de mucus.

Epidemiologie
-

poate sa apara la copil, ca astm bronsic alergic, intermitent, cu prognostic bun;

poate sa apara la adultul peste 35 ani, ca astm bronsic infectios, cu prognostic rau;
poate sa apara ca astm bronsic ocupational in anumite profesii (morari, brutari,
farmacisti, lucratori in industria antibioticelor sau materialelor plastice).

Etiologie si patogenie
-

astmul bronsic atopic (alergic) apare in special la copil si adultul sub 35 ani. In ceea ce
priveste rolul alergiei, exista mai multe argumente:
1. asocierea cu alte manifestari alergice: eczeme infantile, urticarie, rinita vasomotorie,
reactiile alergice la medicamente. Toate aceste manifestari apar pe un teren atopic.
2. tabloul clinic brutal cu eozinofilie sangvina si sputara;
3. relatia cauzala directa cu un anumit allergen (exemplu: daphnia la amatorii de acvarii,
acest allergen este inclus in hrana pentru pesti), a carui indepartare duce la disparitia
bolii;
4. teste cutanate si inhalatorii positive la alergenul incriminat;
alti factori implicati in etiopatogenia astmului bronsic: ereditatea, infectiile respiratorii,
factori ocupationali, factori de mediu (poluare); efortul fizic (astmul bronsic de exercitiu),
stresul psihic. Toti acesti factori etiopatogenici realizeaza un mosaic de cause, din care
cele mai importante sunt alergia si infectia.
clasificarea alergenilor:
o pulberi din mediul domestic ca: praful de casa, care contine un acarian;
o polenul de graminee, polenul altor vegetale, arbori (plop, ulm);
o pulberi vegetale lemnoase (stejar), pulberi cereale (faina de grau astmul
morarului);
o parul de animale (pisica, caine) si penele (inclusive din lenjerie: perne si saltele);
o enzime biologice, detergent organic, agenti farmacologici (aspirina, antibiotice);
o alergeni alimentari (oua, peste, capsuni, ciocolata);
o lacuri, vopsele, cosmetice (parfumuri, spray-uri).
acesti alergeni provoaca o reactie alergica de hipersensibilizare de tip I, cu Ig E,
dezvoltata pe un teren atopic.
atopia este definita ca o predispozitie a unor personae de a produce cantitati sporite de
Ig E specifici fata de antigeni (alergeni) comuni pentru intreaga colectivitate.

Tabloul clinic

prima descriere a crizei de astm bronsic a fost facuta in 1868 de catre Trousseau.
criza consta in:
o dispnee suieratoare, de tip bradipnee expiratorie;
o dureaza de la cateva minute pana la 1-2 ore;
o criza survine spre dimineata, adesea dupa ora 3 noaptea (datorita predominantei
tonusului vagal ce favorizeaza spasmul);
o criza mai include si o tuse chinuitoare , care dupa un timp devine productiva, cu
expectoratie perlata, foarte aderenta de vasul unde este colectata. Deoarece
aparitia expectoratiei marcheaza sfarsitul crizei, usurand suferinta bolnavului,
expectoratia se numeste eliberatoare.

Examenul fizic in criza de astm bronsic permite urmatoarele constatari:

-

bradipnee expiratorie;

torace globulos, destins;

hipersonoritate toracica si murmur vesicular diminuat (sindrom de hiperinflantie);

la ascultatie se aud raluri sibilante, dar si ronflante, din amestecul lor rezultand zgomotul
de porumbar.

Clasificarea astmului bronsic in functie de gradul de severitate:

Grad de severitate

Frecventa simptomelor

Simptome nocturne

I. Astm intermitent

mai putin de
1criza/saptamana

< 2 crize
nocturne/luna

>80 %

II. Astm usor persitent

>1 criza/saptamana dar

< 1 criza in fiecare zi

>2 crize
nocturne/luna

>80 %

III. Astm moderat

persistent

Zilnic afecteaza
activitatea si somnul

>1 criza
nocturna/saptamana

IV. Astm sever

persistent

Continuu, frecvente

frevente

Diagnosticul pozitiv al astmului bronsic

Valoarea VEMS

<80 % dar >60 %

<60%

diagnosticul se pune pe baza manifestarilor clinice, a istoricului sugestiv si a spirometriei

(masurarea capacitatii respiratorii).

diagnosticul este usor la pacientii tineri, nefumatori, care acuza crize tipice de sufocare
nsotita de suieraturi n piept si eventual de tuse cu expectoratie alba lipicioasa. Lucrurile
nu sunt la fel de usoare la pacientii mai n vrsta, mai ales daca sunt si fumatori, care
acuza mai mult oboseala la efort sau crize de tuse dect crize de sufocare. n criza (uneori
si n afara ei) medicul poate percepe cu stetoscopul raluri sibilante (suieratoare) n
plamnii pacientului.

spirometria este esentiala pentru diagnostic, pentru stabilirea severitatii bolii si pentru
urmarirea evolutiei n timp. Pacientului i se cere sa sufle cu maxim de forta ntr-un aparat
care masoara parametrii respiratori. Astmaticii pot avea spirometrie normala ntre crize,
sau se poate identifica un sindrom obstructiv (se reduce un parametru numit VEMS).
Foarte sugestiv pentru astm este cresterea sau normalizarea VEMS dupa inhalarea unui
spray bronhodilatator.

Explorari paraclinice
1. Examenul sangelui arata eozinofilie; se constata cresteri ale Ig E.
2. Examenul sputei - eozinofile, spirale Curshman (filament de mucus bronsic), cristale
Charcot Leyden (material lipidic), corpi Creola (cuiburi de celule epiteliale), mulaje
bronsice.
3. Explorarea functionala respiratorie evidentiaza anomalii concludente pentru obstructia
bronsica: scaderea VEMS, cresterea VR, CPT, scaderea compliantei pulmonare.
4. Examenul bronhospirografic:
o Spirograma statica: CV, volumul curent, VIR, VER.
o Spirograma farmacologica cu:
Substante bronhoconstrictoare (acetilcolina);
cu alergeni.
-

La normali, concentratii foarte mare de acetilcolina (solutie 1%) nu produc

bronhoconstrictie, pe cand la astmatici, intercritic, concentratii foarte mici de acetilcolina
produc bronhoconstrictie.

La pacientii cu hiperreactivitate bronsica, solutia de acetilcolina 1/1000 duce la aparitia

crizei si scaderea VEMS cu peste 15-20%, ceea ce semnifica un test pozitiv (test la

acetilcolina pozitiv, obtinut prin spirograma farmacologica calitativa). Aceasta

spirograma efectuata cu acetilcolina este un test nespecific.
-

Se pot face teste spirografice specific, cu dilutii din alergenul suspectat in etiologia
astmului bronsic; prin acest test de provocare specific, se afirma sindromul de
hiperreactivitate bronsica, in caz de aparitie a crizei si/sau scaderea VEMS-ului, cu cel
putin 15-20%.

Teste cutanate
-

Exista mai multe tipuri de teste cutanate: scratch (zgarietura) test sau prick
(intepatura) test; tehnici care pun in contact leziunile astfel create cu solutii din
alergenul incriminat. Rezultatul acestor teste va fi luat in considerare doar in contextual
testelor spirografice si al prezentei simptomatologiei clinice sugestive de astm bronsic.

Diagnosticul diferential
-

Presupune un diagnostic diferential in interiorul astmului bronsic, intre astmul bronsic

extrinsec (alergic) si si astmul bronsic intrinsic (infectios).

Caracteristici

AB extrinsec (alergic)

AB intrinsec (infectios)

varsta debutului

sub 18 ani

peste 18 ani

atopia

prezenta (+++)

incerta (+)

anamneza familiala

prezenta, pozitiva pentru AB

inconstant, negativa pt AB

factori declansatori (alergeni)

identificati

mai putin definiti

variabilitate sezoniera

+++

dispneea

paroxistica

continua

eozinofilia

importanta

minima/absenta

efectul corticoterapiei

foarte bun

absent/modest

tratamentul antiinfectios

fara efect

ameliorarea simptomelor

evolutia

ameliorare/vindecare
pubertate

dupa spre
agravare
pulmonar cronic

si

cord

diagnosticul diferential presupune examinarea situatiei unui bolnav in criza de dispnee

paroxistica, in urgenta, noaptea, cand trebuie diferentiat rapid astmul bronsic de astmul
cardiac.

Diagnosticul diferential mai trebuie facut cu: corpii straini intrabronsici (in special la
copil), neoplasmul de laringe, dispneea obezului (e insotita de tulburari ale somnului).

Forme particulare de astm bronsic

1. Astmul bronsic cu dispnee continua evolueaza spre spre emfizem si cord pulmonary
cronic grav.
2. Starea de rau astmatic (status astmaticus) defineste o criza prelungita peste 48 de ore,
cu insuficienta respiratorie acuta severa, rezistenta la medicatia obisnuita. Factorii
declansatori ai starii de rau astmatic pot fi: infectiile, abuzul de simpaticomimetice,
oprirea brusca a corticoterapiei, medicatia sedativa.

Evolutia si complicatiile astmului bronsic

-

evolutia poate fi spre stare de rau asthmatic sau, pe termen lung,spre cord pulmonar
cronic.

Complicatiile pot fi legate de boala sau legate de terapie, in special de corticoterapie

(diabet zaharat, ulcer gastroduodenal, HTA, osteoporoza). Alte complicatii posibile sunt:
emfizemul pulmonar, pneumotoraxul secundar ruperii unei bule de emfizem, in cadrul
sindromului de hiperinflatie.

Tratamentul astmului bronsic

I.
-

Masuri igienice.
astmul fiind de cele mai multe ori o boala alergica, pacientul trebuie sa evite pe ct
posibil sa inhaleze particulele care-i declanseaza criza. Cum de cele mai multe ori este
imposibil sa se identifice ce anume provoaca criza (sau pentru ca pacientul reactioneaza
exagerat la foarte multe particule), se recomanda unele masuri generale:
o camera de dormit a astmaticului ar trebui sa fie austera si curata : sa nu aiba praf
sau lucruri care tin praful (covoare, biblioteci, perdele), sa se aspire praful (de
catre altcineva dect bolnavul) inclusiv de pe pereti. Perna, plapuma si salteaua
trebuie sa fie din materiale sintetice (nu lna sau puf).

o trebuie evitate plantele de apartament, mai ales cele cu flori, dar si cele care
ntretin mucegai pe pamnt sau ghiveci. Violetele de Parma par sa fie printre cele
mai alergizante plante;
o pestii din acvariu pot face rau indirect, prin purecii cu care sunt hraniti, care pot fi
inhalati cnd sunt presarati deasupra apei;
o parul de animale (pisici, cini) pot agrava simptomele astmului.

II.

Tratamentul de fond al astmului.

astmul fiind o boala cronica, trebuie tratat permanent, nu numai n timpul crizelor. Un
tratament corect de fond previne aparitia altor crize.

tratamentul trebuie adaptat n functie de gradul de severitate a bolii, precizndu-se astfel

numarul medicamentelor si dozele lor.

astmul nu este o boala vindecabila, dar este usor tratabila, obiectivul fiind ca astmaticul
sa duca o viata normala, cu pretul administrarii unui tratament.

Principii de tratament medicamentos:

1. orice astmatic trebuie sa stie ca exista medicamente utile ca tratament cronic
(tratament de fond) si alte medicamente utile doar n criza (tratament de salvare).
2. cea mai simpla terapie n astm este terapia inhalatorie (cu spray-uri). Ea trebuie
privita nu ca tratament de ultima faza a bolii ci, dimpotriva, ca tratament de nceput.
Spray-urile contin doze mici de medicamente care se duc numai n bronhii, neavnd
efecte generale (sunt de fapt un tratament local). Astfel, spray-urile sunt potrivite
pentru tratamentul de lunga durata, fara sa aiba efecte adverse asupra ntregului corp.
Spray-urile nu creeaza dependenta; ele pot fi necesare toata viata pentru ca boala pe
care o trateaza, astmul, este o boala cronica. Utilizarea corecta a spray-ului.
3. tratament de fond: corticoizi spray (n doza adaptata nivelului de severitate),
salmeterol spray, montelukast, sau combinatii ale lor.
4. tratament de salvare: salbutamol sau atrovent, sub forma de spray (exista si solutie
pentru aerosoli sau unele preparate injectabile).
5. cea mai simpla terapie:

a. un spray cu cortizon folosit cu regularitate zilnic n doza prescrisa;

b. un spray cu salbutamol folosit la nevoie (criza de sufocare, tuse, senzatie de

constrictie a pieptului sau orice alt simptom respirator). Daca nevoia este
zilnica si depaseste 6-8 pufuri, nseamna ca boala nu e bine tinuta n fru si
tratamentul de fond trebuie amplificat.
6. teama de cortizon: de cele mai multe ori astmaticii se tem pe buna dreptate de
cortizonul folosit pe perioade lungi de timp. Este adevarat ca apar efecte adverse
osoase, metabolice, gastrice, ale pielii la cortizonul sub forma de pastile sau injectii.
Nu nsa si la spray, care are o doza foarte mica de cortizon si, fiind administrat ca
spray, nu are efect pe ntregul organism.

III.

Tratamentul astmului n exacerbare.

cea mai buna preventie a crizelor si exacerbarilor este un tratament de fond corect. Chiar
si asa, astmaticii pot avea perioade proaste, uneori n acelasi sezon, cnd boala se
agraveaza.

este necesar un consult medical si o spirometrie, pentru aprecierea gravitatii exacerbarii.

Uneori situatia poate impune internarea n spital. Indiferent de ct de bine se simteau

anterior, astmaticii pot beneficia de o cura scurta (7-10 zile) de prednison (cortizon
pastile), care i scoate din impas, fara a avea efecte negative pe termen lung. Mai pot fi
utile: cresterea dozei de cortizon spray, cresterea dozei de spray bronhodilatator sau
asocierea mai multor tipuri de bronhodilatatoare.