ASTMUL BRONIC: aspecte de diagnostic i tratament

Victor BOTNARU Profesor, ef catedr medicin intern Nr 2 USMF N.Testemianu, Internist principal la Ministerul Sntii

ASTMUL BRONIC:
DEFINIIE Astmul bronic este o inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile, limfocite, macrofage, mastocite, epiteliocite, miocite etc.), citokine i mediatori, care apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic la stimuli variai.

ASTMUL BRONIC:

elementele definitorii
- inflamaie cronic a cilor aeriene
- obstrucie bronic reversibil - hiperreactivitate bronic la stimuli variai

ASTMUL BRONIC:

epidemiologie
- Incidena este de 3-6% din populaia general n toat lumea - Este mai frecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i America de Nord

- Se estimeaz c n Romnia ar fi peste 1 mln de astmatici (aproximativ 4,5% din populaie)

- Este mai frecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 ani (forma nonalergic) - n SUA s-a remarcat o dublare a prevalenei comparativ cu anii 1960, ajungndu-se la 15 milioane de astmatici - n Japonia prevalena s-a dublat n ultimii 10 ani

ASTMUL BRONIC:

factori de risc
CONDUC LA APARIIA ASTMULUI factori predispozani DECLANEAZ EXACERBAREA (TRIGGERII)

atopia ereditatea factori cauzali alergenii domestici alergenii profesionali AINS factori adjuvani infeciile respiratorii vrsta de copilrie alimentele poluarea aerului fumatul

alergenii infeciile respiratorii efortul fizic hiperventilaia factorii meteorologici bioxidul de sulf alimentele medicamentele parfumurile fumul

ASTMUL BRONIC:

patogenie

ASTMUL BRONIC:

patogenie

ASTMUL BRONIC:

patogenie

ASTMUL BRONIC:

patogenie
Inflamaia cronic din astm determin hiperreactivitatea bronic cu obstrucia cilor aeriene i apariia simptomelor bolii Obstrucia bronic apare n patru forme: - acut prin bronhoconstricie n urma spasmului muscular; - subacut prin edemul mucoasei; - obturaional prin formarea dopurilor de mucus; - fibrotic prin deformri sclerotice ale pereilor bronici n cazurile avansate cu evoluie sever. Elementul esenial, definitoriu pentru astmul bronic este reversibilitatea (dar nu totdeauna complet) obstruciei bronice, fie spontan, fie sub tratament.

ASTMUL BRONIC:

patogenie

Astmul alergic
Sinonime: extrinsec, atopic forma de astm legat de sensibilizare la diveri alergeni

antecedente personale sau familiale de boli alergice: rinit, urticarie, eczem etc. De exemplu, a fost demonstrat c peste 40% din copiii cu dermatit atopic n primele luni de via fac astm bronic la vrsta de 3-5 ani
testele alergologice pozitive concentraii crescute de IgE n ser
Alergeniii implicai cel mai frecvent snt de origine:

- animal: praful de camer (Dermatophagoides pteronyssinus); lna i mtreaa animalelor

- vegetal: polenuri (arbori, iarb i flori); sporii de mucegaiuri; fina
- alimentar: ou, lapte, brnzeturi, ciocolat, cpune, citrice, pete, carne, etc - chimic (inclusiv medicamente: antibiotice;fermeni)

Astmul nonalergic
Sinonime: intrinsec, idiopatic

forma de astm n care alergenul (alergenii) nu a putut fi identificat

apare de obicei la persoanele adulte (astmul cu debut tardiv) la persoanele fr antecedente de boli alergice deseori este intricat cu BPCO i are o evoluie nefavorabil. testele alergologice snt negative concentraii normale de IgE

ASTMUL BRONIC:

tablou clinic
Simptomele:
dispneea; wheezing-ul; tusea; opresiunea toracic

Prezena acestor simptome nc nu definete astmul bronic, markerul clinic principal fiind ameliorarea lor, spontan sau dup administrarea bronhodilatatoarelor sau a antiinflamatoarelor.

ASTMUL BRONIC:

diagnostic paraclinic

ASTMUL BRONIC: clasificare

1. Astm intermitent (treapta I) Crize de astm rare < 1 /sptmn Accese nocturne foarte rare < 2 / lun Exacerbri scurte (ore, zile) VEMS > 80% din valoarea estimat PEF > 80% din valoarea estimat Variabilitatea PEF < 20% 2. Astm persistent uor (treapta II) Crize de astm > 1 /sptmn dar < 1/zi Accese nocturne > 2 ori /lun Exacerbrile pot afecta activitatea fizic i somnul VEMS > 80% din valoarea estimat PEF > 80% din valoarea estimat Varibilitatea PEF 20 30 % 3. Astm persistent moderat (treapta III) Crize de astm zilnice Accese nocturne > 1 /sptmn Exacerbrile afecteaz activitatea fizic i somnul VEMS 60 - 80% din prezis PEF 60 - 80% din prezis Varibilitatea PEF > 30 % 4.Astm persistent sever (treapta IV) Crize permanente, ru astmatic Exacerbri frecvente, severe Accese nocturne frecvente VEMS< 60 % din valoarea estimat PEF < 60% din valoarea estimat Varibilitatea PEF > 30 %.

ASTMUL BRONIC:
Astm intermitent Medicamente de control (zilnic) Nu necesit tratament pe termen lung

tratamentul n trepte
Astm persistent moderat Corticosteroid inhalator 5002000 g/zi i la nevoie (n special la cei cu simptome nocturne) 2-A-DLA teofilin retard, anticolinergice, antileucotriene Inhalator 2- ADSA la nevoie (a nu se depi 3-4 ori/zi) sau ipratropium sau aminofilin; corticosteroizi sistemic La fel ca la treapta a II-a Astm persistent sever Corticosteroid inhalator 800 2000 g i 2-A-DLA teofilin retard anticolinergice i corticosteroid oral pe termen lung Inhalator 2A-DSA la nevoie (a nu se depi 3-4 ori/zi) ipratropium aminofilin; corticosteroizi parenteral La fel ca la treapta a II-a

Astm persistent uor Corticosteroid inhalator 200500 g/zi sau cromone, antileucotriene. La cei cu simptome nocturne teofilin retard, 2-A-DLA Inhalator 2- ADSA la nevoie (a nu se depi 3-4 ori/zi) sau aminofilin

Medicamente de uurare (la nevoie)

Inhalator 2-A-DSA la nevoie (a nu se depi 3 ori/ sptmn) sau aminofilin

Educaia

Informaia de baz despre astm. nvarea folosirii inhalatoarelor i a camerei de expansiune. Tehnica de msurare a PEF. Comportamentul n timpul exacerbrilor. Eliminarea factorilor de risc. Necesitatea controlului la 2 sptmni, mai des n cazul exacerbrii. Necesitatea de a trece la o treapt superioar, dac simptomele nu au fost controlate

La fel ca la treapta I. Explicarea planului de tratament pe termen lung. Modificarea tratamentului n funcie de PEF. coala bolnavilor de astm

MEDICAMENTE ANTIASTMATICE FOLOSITE PENTRU CONTROLUL BOLII

Exemple de medicamente Doza zilnic /24 ore (mic, medie, mare) Numrul de administrri zilnice

2-agoniti cu durat lung de aciune Salmeterol Formoterol 25 g 12 g 100 g 200 g 24 g 48 g 2 2

Dozaj

Beclometazon dipropionat Budesonid Fluticazon propionat Flunisolid Triamcinolon Dexametazon sodiu fosfat

Cromoglicat disodic

Nedocromil de sodiu Metilxantine cu eliberare prelungit Teofilin retard 100, 200, 300-900 mg 300, 400, 600 mg

Corticosteroizi inhalatori 50 g, 200-600 g 250 g 600-1000 g 1000-2000 g 50, 100, 200-400 g 200, 400 400-600 g g peste 600 g 25, 50, 125 200-500 g g 500-1000 g 1000-2000 g 250 g 250-500 g 500-1000 g 1000-2000 g 200 g 400-1000 g 1000-2000 g peste 2000 g 50 g 150-300 g 400-800 g 800-1000 g Cromone 1 i 5 10-40 mg mg/puf 40-80 mg 20 mg/caps 80-120 mg inhalare 2 mg/puf 4-16 mg

34

2-3

Bromur de ipratropium

1-2

Anticolinergice 20 g /puf 60 g 120 g 240 g 10 mg/tabl. 10-30 mg

2-3

3-4

3-4

3-4

1-2

Corticosteroizi administrai oral Metilprednisolon 4 mg/cpm, 7,5-60 mg/zi fiole 20, 40 de 1-4 ori/zi i 250 mg dup necesitate Prednisolon 5 mg/cpm, cura scurt: fiole 25 40-60 mg/zi de mg/1ml 1-2 ori/zi sau 30 pentru 3-10 mg/1ml zile Prednison 1 mg, 2,5, cura scurt: 5, 10, 20 i 40-60 mg/zi de 25 mg/cpm 1-2 ori/zi pentru 3-10 zile Antileucotriene Zileuton 300 i 600 2400 mg/zi mg/cpm Zafirlucast 20 mg 40 mg/zi

1-2

1-2

1-2

4 2

ASTMUL BRONIC: corticoterapia

aplicarea CS sistemici n astmul sever aplicarea CS inhalatori pentru controlul astmului evaluarea severitii AB nainte de reducerea dozei de CS mrirea dozelor de CS i a frecvenei administrrii la agravarea AB scderea treptat atunci cnd astmul devine controlat

Eficacitatea se monitorizeaz dup: - dinamica simptomelor - PEF-metrie - VEMS - necesitatea spitalizrilor - tolerana la efort

ASTMUL BRONIC: corticoterapia inhalatorie

ASTMUL BRONIC: terapia combinat

ASTMUL BRONIC: corticorezistena

MECHANISMS OF STEROID RESISTANCE Poor compliance Pharmacokinetic abnormalities, eg, impaired absorption or rapid elimination Irreversible or incompletely reversible airway damage. Overwhelming inflammation combined with an insufficient dose of medication. Cellular resistance. Cellular resistance Recent studies have provided evidence that abnormal function of the steroid hormone receptor may be responsible for cellular resistance to the action of glucocorticoids in steroid-resistant or corticosteroid-insensitive asthma.

Three different defects in the receptor may be present: Decreased binding to DNA. Reduced binding to glucocorticoids. Increased formation of glucocorticoid receptor beta

CORTICOTERAPIA INHALATORIE: efecte adverse