Alergologie Curs. 8.

ANAFILAXIA manifestare clinic a hipersensibilitii de tip imediat cea mai sever form de reacie alergic debut - brusc, neateptat tablou clinic - deseori dramatic deces prin obstrucia cilor aeriene i colaps vascular ireversibil URGEN MEDICAL

FACTORI DE RISC incidena n populaia general - subestimat ocupaia, sexul, rasa, anotimpul i regiunea geografic: nu sunt factori predispozani pot furniza informaii despre agentul cauzal al anafilaxiei adulii sunt mai predispui dect copiii istoricul de anafilaxie nu este un factor de risc pentru reapariia anafilaxiei dup expunerea la aceeai substan, mai ales dac intervalul dintre expuneri este mare persoanele atopice nu prezint risc mai mare pentru reacii anafilactice la penicilin, nepturi de insecte, insulin i miorelaxante, comparativ cu persoanele nonatopice pacienii alergici la polen, care urmeaz imunoterapie au risc crescut pentru anafilaxie n timpul sezonului polinic Riscul recurenei reaciilor anafilactice: la penicilin: 10-20% la substane de contrast: 20-40% la nepturi de insecte: 40-60% Riscul de producere a anafilaxiei fatale: la penicilin: 0,002% la substane de contrast: 0,1% din proceduri la nepaturi de hymenoptere: 0,28 / 1 milion de indivizi Factori asociai cu incidena crescut a anafilaxiei: Natura antigenului cele mai frecvente cauze de anafilaxie: medicamente: penicilin alimente: alune i scoici cele mai comune cauze de reacii anafilactoide: substanele de contrast radiologice Calea de administrarea - calea de administrare parenteral a medicamentelor induce anafilaxie mai frecvent dect ingestia oral Istoricul atopic - asociat cu incidenei anafilaxiei la latex, efort i alergeni alimentari Imunoterapia cu extracte antigenice - la pacienii simptomatici n timpul perioadelor de expunere natural la aceste antigene ntreruperea repetat a tratamentului cu o substan specific i durata mare dintre doze CLASIFICARE n funcie de mecanismul fiziopatologic de producere: IgE-mediat = reacia anafilactic adevarat - rezultatul eliberrii de mediatori din mastocite i bazofile prin mecanism IgE mediat Non IgE-mediat: reacia anafilactoid - rezultatul eliberrii de mediatori din mastocite i bazofile prin aciunea direct a substanelor sau rezultatul aciunii directe a anafilatoxinelor cascadei complementului asupra esuturilor
1

 anafilaxia idiopatic - apare spontan i nu este cauzat de un alergen cunoscut anafilaxia Munchausen - rezultatul autoinducerii intenionate a anafilaxiei adevrate Formele comune de anafilaxie i cauzele asociate IgE-mediate (reacii anafilactice) Proteine: Alimente Extracte alergenice Alergeni inhalatori Venin de himenoptere Vaccinuri Hormoni, enzime Haptene: Antibiotice Anafilaxia indus de exerciiile fizice Non IgE-mediate (reacii anafilactoide) Complement mediate Deficit de IgA Membrane pentru dializ din cuprofan Induse de aspirin Aspirin AINS Pseudoanafilaxia Substane de contrast Anestezice: derivai de curara Vancomicin

FIZIOPATOGENIE Anafilaxia IgE-mediat - hipersensibilitate de tip imediat (tip I) alergenii se leag de IgE specifice de pe suprafaa membranei mastocitelor sau bazofilelor circulante activare i degranulare eliberare de mediatori: preformai: histamin, proteaze neutre (triptaz, chimaz, carboxipeptidaz), hidrolaze, enzime oxidative (peroxidaze, superoxid), factori chemotactici pentru eozinofile i neutrofile) i proteoglicani (heparin) sintetizai de novo: prostaglandine, leucotriene, factorul de activare plachetar 1. Histamina - actioneaz pe receptorii H1 i H2 din organele int permeabilitii vasculare, vasodilataie, secreiei de mucus, bronhoconstricie, contracia musculaturii netede gastrointestinale 2. Triptaza - inactiveaz rapid fibrinogenul prelungete coagularea (fapt exacerbat i de eliberarea simultan de heparin) - T1/2=60 min. de la declanarea anafilaxie - nivelul de tripataz se coreleaz liniar cu concentraia de histamin i cu severitatea simptomelor 3. Prostaglandinele i leucotrienele - sintetizate de novo n mastocitele activate bronhoconstricie, secreiei de mucus, modificarea permeabilitii vasculare 4. Factorii chemotactici pentru eozinofile i neutrofile - prelungesc rspunsul inflamator 5. Chimaza crete rspunsul compensator pentru hipotensiunea arterial prin conversia angiotensinei I n angiotensina II 6. Oxidul nitric hipotensiune prin permeabilitii vasculare i relaxarea musculaturii netede 7. Kalikreina bazofilic 8. Kininogenaza mastocitar pot activa sistemul kininelor ALTE MECANISME Anafilaxia complement-mediat - activarea complementului pe calea clasic de ctre complexele AgAc - n timpul transfuziilor de snge i administrrii de Ig intravenos

 Reacii anafilactoide complement mediate (membrane de dializ din cuprofan) - activarea complemetului pe calea altern generarea de anafilatoxine C3a i C5a permeabilitii vasculare, contracia musculaturii netede, inducerea eliberrii de histamin din mastocite Anafilaxia indus de aspirin i AINS - blocarea sintezei de prostaglandine produciei de leucotriene Anafilaxia indus de opiacee, miorelaxante, vancomicin i substane de contrast - rezultatul eliberrii directe de histamin i ali meditori preformai din mastocite FACTORI ETIOLOGICI PRINCIPALI 1. Penicilina cea mai frecvent cauz: reacii nefatale: 0,7%- 10% reacii fatale: 0,002% sau 1 caz fatal la 7,5 milioane injecii determinantul haptenic major - gruparea benzil-peniciloil exist reactivitate ncruciat ntre diferitele tipuri de penicilin 30% din pacienii cu alergie la benzilpenicilin prezint reactivitate ncruciat la cefalosporine aztreonamul poate fi folosit n siguran la pacienii cu alergie la penicilin 2. Seruri heterologe - utilizate n tratamentul mucturii de arpe sau pianjen, botulism, gangren, difterie i rejetul de gref 3. nepturi de insecte (ordinul Hymenoptera: viespi, albine, furnici) istoricul de reacie sistemic risc de 60% de a dezvolta reacii similare sau mai severe la nepturi ulterioare 4. Anestezice ageni de inducie: thiopenan, metohexitan, propofol, midazolam blocani neuromusculari : D-tubocurarina, alcuronium, suxametonium, pancuronium, vecuronium , atracurium 5. Alimente (cele mai frecvente: alune, nuci, pete, crustacee, kiwi) capacitatea antigenic a alimentelor poate fi modificat prin prelucrare termica i industrial exist reacii ncruciate ntre diferitele tipuri de alimente 6. Aditivi alimentari: papain, metabisulfii 7. Latex - risc mai mare dect populaia general: copii cu spina bifida sau defecte urogenitale severe, personalul sanitar sau muncitorii din industria cauciucului 8. Componente biologice i ageni biologici asociai chimioterapiei transfuzii de snge: 40% din pacienii cu deficit selectiv de IgA au Ac antiIgA reacia anafilactic poate fi prevenit folosind snge cu hematii splate sau de la donori cu deficit de IgA agregate proteice: albumin, gama globulin crioprecipitat, concentrat de factor VIII substituieni plasmatici sulfat de protamin ageni chimioterapici TABLOU CLINIC variaz n funcie de debutul i desfurarea ulterioar a evenimentelor debut cteva sec. sau min. 1 h de la expunerea la agentul cauzal Cu ct debutul anafilaxiei se instaleaz mai trziu, cu att manifestrile sunt mai puin severe. semne i simptome iniiale - eritem cutanat i prurit n special la nivelul minilor, picioarelor i abdomenului inferior crampe abdominale, anxietate, lein, ameeli manifestrile respiratorii i cardiovasculare sunt cele mai ngrijortoare 1. Manifestri cutanate: urticarie angioedem
3

2. Manifestri respiratorii: obstrucia cilor aeriene, bronhospasm durere toracic i wheeezing edem laringian: iniial rgueal, disfonie, senzaie de nod n gt Edemul larigelui, epiglotei sau a esutului nconjurtor poate duce la stridor sau sufocare asfixie 3. Manifestri gastrointestinale: grea,vrsturi dureri abdominale diaree intens uneori sangvinolent 4. Manifestri cardiovasculare: hipotensiune colaps vascular oc aritmii cardiace infarct miocardic - poate complica anafilaxia 5. Alte manifestri: prurit nazal, ocular strnut diaforez dezorientare, confuzie, pierderea contientei (ca rezultat al hipoperfuziei cerebrale sau al efectului toxic direct al mediatorilor eliberai) incontinen urinar i fecal DIAGNOSTIC POZITIV ANAFILAXIA urgen medical ce necesit recunoatere prompt i instituirea imediat a terapiei excluderea altor entiti clinice cu semne i simptome similare istoricul este foarte important simptomele - apar i progreseaz rapid (10-20 min.) - variaz n funcie de concentraia de alergen i de sensibilitatea pacientului la alergen primele simptome - de obicei: prurit, eritem intens, urticarie, angioedem EKG: tahicardie sinusal, bloc de ramur, aritmie supraventricular tulburri de conducere intraventriculare aplatizarea i inversarea undei T, infarct miocardic Obs. Afectarea miocardului apare n 80% din cazurile fatale Radiografie toracic: hiperinflaie, atelectazie sau edem pulmonar Laborator: hematocritului - datorit hemoconcentraiei histaminei serice i urinare triptazei serice anormaliti ale complementului CPK, ASAT, LDH - n infarct DIAGNOSTIC DIFERENIAL Afeciune Sincopa vasovagal Diferene clinice fa de anafilaxie Bradicardie, nu tahicardie Paloare, nu eritem Nu apare prurit, urticarie, angioedem, obstrucie a cilor respiratorii superioare sau bronhospasm Grea, dar nu dureri abdominale

Globus hystericus (parestezie faringian) Angioedem i deficit de C1INH esteraz Boala serului

Nu exist dovezi clinice sau radiologice de obstrucie a cilor respiratorii superioare Nu apare eritem, prurit, urticarie, angioedem, bronhospasm, dureri abdominale sau hipotensiune Istoric de angioedem ereditar Fr eritem, prurit, urticarie, bronhospasm sau hipotensiune Debut treptat Nu apare obstrucie a cilor respiratorii, bronhospasm sau hipotensiune Febr, artralgii, limfadenopatie Debut lent

FACTORI DE SEVERITATE ntrzierea administrrii de epinefrin terapia concomitenta cu: blocante adrenergice trebuie utilizate cu precauie i preferabil evitate la pacienii sub imunoterapie sau la cei cu anafilaxie idiopatic epinefrina utilizat la pacienii tratai cu blocante poate avea efect adrenergic hipertensiune sever inhibitorii de monoaminoxidaz interfer cu degradarea epinefrinei crete riscul apariiei efectelor adverse inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) blocheaz formarea Ag II edem faringian i lingual bolile cardiace subiacente injectarea intravenoas rapid a unui alergen la un pacient cu boli cardiace preexistente crete riscul anafilaxiei severe prezena astmului astmul i terapia concomitent cu blocante adrenergice - exacerbeaz rspunsurile cilor aeriene la anafilaxie i diminueaz eficiena resuscitrii pacieni cu astm, care urmeaz imunoterapie specific - cele mai frecvente reacii sistemice se recomand msurarea VEMS-ului nainte de imunoterapie i amnarea acesteia, dac VEMS<70% din valoarea prezis TRATAMENT terapia rapid are importan major tratamentul anafilaxiei trebuie s urmeze principiile stabilite pentru resuscitarea de urgen terapia iniial: meninerea permeabilitii cilor respiratorii reversibilitatea bronhospasmului meninerea presiunii sanguine i a perfuziei tisulare dou abordri terapeutice: tratament de urgen tratament pe termen lung TRATAMENT DE URGEN 1. Imediat: Epinefrin (1/1000) la aduli: 0,3-0,5 ml s.c. sau i.m. (deltoid sau coaps) la copii 0,01 mg/kg i.m. 2. Msurarea tensiunii arteriale i a pulsului 3. n funcie de severitate, de gradul de rspuns i de pacient: a) Administrare repetat de Epinefrin la fiecare 15 minute, dac nu rspunde max. 3x b) Antihistaminice H1: la aduli: Diphenhidramin (Benadryl) 25-50 mg i.v. lent sau Clorfeniramin 10 mg i.v.
5

 la copii: Diphenhidramin 12,5- 25 mg i.v. c) Masc de oxigen 4. Fii pregtii pentru intubare, hipotensiune! intubare endotraheal, traheostom sau respiraie artificil 5. n caz de bronhospasm sever: Teofilin i.v. 4-7 mg/kg Hemisuccinat de hidrocortizon la aduli: 200 mg i.v. rapid la copii: 10-100 mg i.v. sau i.m. 6. n caz de hipotensiune (TA < 90mmHg): 2 linii venoase deschise Dopamin 400 mg n 500 ml soluie glucoz 5% sau 2-20 g/kg/min alternativ: Norepinefrin 2 mg n 250 ml soluie glucoz 5% sau 4-8 g/min 7. Pentru pacienii cu tratament cu -blocante: Glucagon 1-5 mg in bolus i.v., apoi perfuzie 5-15 g/min Atropin pentru bradicardie: 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 min., max. 2 mg 8. Meninerea volumului circulator: perfuzie la aduli: 500-2000 ml/h soluie glucoz 5% - la copii: 30 ml/kg/h soluie glucoz 5% substitueni plasmatici (soluii coloide/cristaloide), dac e necesar 9. n caz de bronhospasm persistent: Beta2-agoniti cu durat scurt de aciune: Salbutamol inhalator (Ventolin 100 g/doz) 1-2 pufuri cu repetare la 20-30 min. Teofilin 0.9 mg/kg/or administrat cu precauie, monitoriznd nivelul seric al acesteia TRATAMENT PE TERMEN LUNG Anamnez amnunit pentru a identifica factorii precipitani; teste cutanate sau de laborator Evitarea factorilor precipitani: medicamente, alimente, latex Imunoterapia: Observarea pacienilor, la care se administraz imunoterapie n cabinet cel puin 30 min. dup injectare ntreruperea imunoterapiei n cazul unui astm necontrolat Pacienii cu anafilaxie idiopatic sau cu risc la expunere la ageni cunoscui trebuie s poarte ntotdeauna o trus de urgen: Epinefrin sering preumplut (ANAPEN 300 g/0,3 ml pt. aduli i ANAPEN JUNIOR 150 g/0,3 ml pt. copii) Antihistaminic oral - Desloratin (Aerius) cp. 5 mg 2cp. Hemisuccinat de hidrocortizon fl. 100 mg 3-4 fl.