Astmul Bronsic = boala heterogena, caracterizata prin inflamatia cronica a cailor aeriene care

determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si

tuse in special noaptea si/sau dimineata devreme.
= obstructie difuza de cai aeriene variabila si reversibila spontan/sub tratament
= are distributie diferita pe sexe, cu frecventa mai mare la sexul masculin pana la 10 ani, dupa care
diferenta intre sexe dispare

Etiologie:
Factori Predispozanti
* predispun la aparitia bolii
ATOPIA = predispozitia
genetica de a dezvolta
un raspuns mediat de
IgE ,la aeroalergeni
obisnuiti
Boli atopice(inconstante) :
 Rinita alergica
 Dermatita atopica
 Urticarie
 Astm alergic
Teste cutanate pozitive
la aeroalergeni obisnuiti.
Niveluri ↑ in sange de IgE.
Factori Adjuvanti Factori cauzali
* determina aparitia bolii la indivizii
predispusi
- Expuneri pasive ale 1.AEROALERGENI= sensibilizeaza
copiilor la FUM DE subiectii atopici prin stimularea Ly Th2 si
TIGARA productia de Ig E specific.
* alergeni de interior: acarieni
- POLUANTI AERIENI domestici, animale de casa, gandaci,
DE EXTERIOR / fungi
INTERIOR * alergeni de exterior: polenuri si fungi
din arbori, ierburi si buruieni
- INFECTII RESP. VIRALE
2.SENSIBILIZANTI PROFESIONALI > 300 :
- OBEZITATEA prin efectul * naturali excremente de animale si
asupra mecanicii pulmonare si pasari, pene de pasari, faina, aspergillus,
mediatorii inflamatori-adipokine polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici.
* substante chimice anorganice:
nichel, crom, cobalt, saruri de platina .
* substante chimice organice :
medicamente, dezinfectante, formaldehida

3. ASPIRINA – intoleranta la aspirina

odata dezvoltata persista toata viata

4. AINS

Clasificare fenotipica a A.B. (Ghid GINA 2015):

1.Astm Alergic e cel mai frecvent intalnit

debut in copilarie
asociat cu istoric AHC/APP de boli alergice
raspuns favorabil la terapia cu CSI

2.Astm Non-alergic rar asociat cu boli alergice

factor trigger : infectii virale
raspuns slab la terapia cu CSI

3.Astm cu debut Tardiv frecvent la femei

debut la varsta adulta
raspunde la doze mari de CSI, uneori refractar la tratament

4.Astm cu limitare fixa a fluxului de aer

5.Astm asociat cu
Obezitatea
Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt:
1.Raspunsul imun la aeroalergeni
2.Inflamatia Acuta a cailor
aeriene
3.Inflamatia Cronica a cailor aeriene =definitorie pt. A.B
4.Remodelarea cailor aeriene
5.Elemente genetice care predispun la aparitia bolii : agregarea cazurilor de astm in anumite familii.

1. RASPUNSUL IMUN LA AEROALERGENI

Ag inhalat→ activare in bronhii a Ly LTh2 → eliberarea de citokine IL-3,4,5,13, GM-CSF
MARCA IMUNOLOGICA a astmului = productia excesiva de CITOKINE tip Th2 ca raspuns la un alergen.
Ig E specifica secretata pt alergenul respectiv, se fixeaza de:
 Fce RI → receptori cu afinitate mare de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor.
Aici se va gasi capatul liber al Ig E si se va fixa a2a oara alergenul.
 Fce RII → receptori cu afinitate mica de pe suprafata macrofagelor si eozinofilelor.

2. INFLAMATIE ACUTA ALERGICA A CAILOR AERIENE

Reactia alergica de tip imediat (precoce) :
 apare in cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza ~ 30 de min
 la contactul ulterior cu alergenul → alergenul se plaseaza la capatul liber al IgE fixate pe rec.
cu afinitate mare FceRI de pe mastocite → Degranularea Mastocitara → cu eliberarea
de mediatori preformati din granulele citoplasmatice + mediatori constituiti pe loc care vor det.
:
- contractia muschiului neted bronsic (mediatori constituiti pe loc: Prostaglandine si Tromboxani)
- secretie de mucus (Histamina)
- vasodilatatie cu extravazare plasmatica la niv. microcirculatiei bronsice si edem al peretelui
cailor aeriene (Histamina si Kinine)
- in final BRONHOSPASM = ingustarea lumenului si obstructia difuza a cailor aeriene

Reactia alergica tardiva :

 apare la 6-9 h de la contactul cu alergenul => un infiltrat inflamator in submucoasa bronsica

3. INFLAMATIE CRONICA A CAILOR AERIENE - elementul definitoriu al bolii astmatice

Eozinofilele sunt efectorul principal in inflamatia cronica din astm.
recrutarea eozinofilelor e un element persistent in inflamatia cronica a cailor aeriene
eozinofilele actioneaza prin intermediul mediatorilor
principalii mediatori ai reactiei de tip tardiv sunt Cistein-Leucotrienele cu efectele:
* Bronhoconstrictie (au efect de 1000 x mai intens decat Histamina)
* Vasodilatatie cu ↑ permeabilitatii si exudare plasmatica cu Edem
* ↑ secretiei de mucus
* Hiperreactivitate bronsica
 MBP + RLDO →au efecte citotoxice asupra epiteliului bronsic
MEDIATORI MASTOCIT EOZINOFIL
PREFORMATI Histamina MBP - proteina bazica majora
Bradikinina ECP - proteina cationica
Triptaza eozinofila EPO - peroxidaza
Carboxipeptidaza A eozinofilica
ECF - factor chemotactic pt. eozinofile EDN - neuropeptidaza din eozinofile
RLDO - radicali liberi derivati de
oxigen Cisteinleucotriene = Derivati ai
metabolismului acidului arahidonic
Factori de crestere fibrogenici
Citokine LyTh2-like: IL3, IL5, GM-CSF
CONSTITUITI Metaboliti ai acidului arahidonic pe
PE LOC calea ciclooxigenazei:
 Prostaglandine
 Tromboxani
 4. REMODELAREA CAILOR AERIENE = alterarea stucturii cailor aeriene,datorita procesului inflamator
cronic ce det. modificarile:
 stimularea miofibroblastelor → sinteza de fibronectina si colagen
 depunere de colagen sub MB → ingrosarea laminei reticularis
 dilatarea vaselor sanguine subepiteliale
 ↑ masei musculare prin hiperplazie + hipertrofie
 hipertrofia glandelor mucoase

Mecanismele ingustarii calibrului bronsic :

+ Bronhoconstrictia pe fondul HRB
+ Hipersecretie de mucus cu formarea de dopuri de mucus intraluminale
+ Exudat inflamator intraluminal
+ Edemul peretelui bronsic
+ Remodelare bronsica => sindrom obstructiv
cu ↑ rezistentei la flux + ↓ debitelor expiratorii instantanee si medii
Dg. Pozitiv de A.B presupune 3 etape:
1.Suspiciunea clinica de astm:
Tablou clinic Examen fizic
* polimorf, nespecific, foarte variabil in timp *e normal in afara perioadelor de
* simptomele apar noaptea/dimineata devreme (si ziua) obstructie sau in obstructia foarte usoara
* in prezenta unui factor declansator sau aparent spontan *FR poate fi normala / usor ↑ /usor ↓
* simptomele se amelioreaza spontan /sub tratament
- DISPNEE EXPIRATORIE: dificultate la expir Semne de obstructie Semne de hiperinflatie
*e simptomul dominant in astm bronsica
*e absenta numai in astmul tusiv -Expir prelungit *Torace cu diametru
- WHEEZING A-P si Lateral marite
* respiratia suieratoare, predominant in expir -Raluri sibilante
* audibila la gura *Diminuarea MV in
*e frecventa, dar prezenta si in alte boli obstructive -Raluri ronflante obstructii severe
- TUSE difuze
* frecvent intalnita, rareori izolata (ex.: astm tusiv)
* neproductiva si chinuitoare
* uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica,
spre sfarsitul crizei de astm
- EXPECTORATIE
* cu SPUTA alb-spumoasa , uneori aparent purulenta
datorita nr mare de celule inflamatorii (eozinofile)
- SENZATIE DE CONTRICTIE TORACICA
* apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice
* concentric bazal
* impiedica inspirul adanc

Forme particulare de astm bronsic

Astm Tusiv - se manifesta exclusiv prin tuse neproductiva / slab productiva ,
chinuitoare, si predominant nocturna .
Astm indus de Efort - bronhospasmul apare frecvent la efort
- poate fi prevenit prin BDI inaintea efortului
Astm indus de aspirina TRIADA WIDAL :
1.POLIPOZA NAZALA
2. ASTM BRONSIC
3. HIPERSENSIBILITATE LA ASPIRINA
Astm Profesional -simptomele se amelioreaza in zile nelucratoare, se agraveaza in mediul
profesional.
Astm in Sarcina Formele usoare la 1/3 din cazuri se amelioreaza si la 1/3 se agraveaza.
 2. Testarea spirometrica a functiei pulmonare - confirma dg. de A.B
Manifestarea functionala caracteristica A.B e SINDROMUL OBSTRUCTIV REVERSIBIL:
 VEMS ↓
 IT (VEMS/CVF) ↓ < 70%
 CVF normala sau scazuta datorita hiperinflatiei cu VR ↑

Reversibilitatea obstructiei = cresterea VEMS cu > 12 % (minim 200 ml) dupa adm. inhalatorie a
unui BADSA - 400 mg Salbutamol.

HRB = sensibilitate anormal ↑ a arborelui traheobronsic la diversi stimuli.

Elementul central in A.B e limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca urmare a ingustarea
lumenului cailor aeriene la contactul cu stimulii (prin HRB). Astmul prezinta HRB la o varietate
de stimuli.
HRB NU E SPECIFICA ASTMULUI -apare si in BPOC sau dupa infectii virale la atopicii
nonastmatici. HRB se evidentiaza prin determinarea concentratiei/dozei de agent bronhoconstrictor care
determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20/PD20).

Variabilitatea PEF = Debit expirator instantaneu de varf = indicator fiabil al variabilitatii obstructiei
caracteristice A.B care se poate masura spirometric (pe curba flux-volum)/cu peakflowmetrul.
DPEF = (PEFMAX - PEFMIN)/(PEFMAX + PEFMIN)/2 = variabilitatea zilnica a PEF
O variabilitate zilnica a PEF > 20% =e diagnostica pt. astm in contextul unei suspiciuni clinice pt. A.B!

Obstructia din Astmul Bronsic :

 REVERSIBILA: spontan/dupa bronhodilatator → ameliorare cu >12% fata de valorile initiale
 VARIABILA IN TIMP : valorile mult modificate la intervale de minute/ore/pe
parcursul aceleiasi zile se pot evidentia cel mai bine prin monitorizarea PEF .
 obstructii moderate/severe → HIPERINFLATIE → cresc volumele pulmonare (VR)
scad volumele mobilizate (CV)
 obstructie → hipoxemie → hiperventilatie → scade PaCO 2 → hipocapnie
 DLCO = transferul gazos prin membrana alveolo-capilara e nemodificat in A.B !!!
Dg.Dif. cu BPOC unde DLCO e scazut d.p cu gradul de emfizem.

Clasificarea astmului in functie de severitate : se face inainte de inceperea

tratamentului. O singura caracteristica e suficienta pt. incadrarea intr-o treapta superioara de
severitate.
Simptome diurne Simptome Functie pulmonara Consum de B2-
nocturne agonisti
Treapta 1 - < 2x/sapt. sau VEMS sau PEF ≥
Intermitent asimptomatic cu PEF
normal intre exacerbari ≤ 2x/luna 80% Var. PEF < 3-4x/sapt
-exacerbari scurte
(ore/zile) <20%

Treapta 2 - > 2x/sapt, nu zilnice VEMS ≥ 80%

Persistent usor - exacerbarile pot > 2x/luna De mai multe
afecta activitatea Var. PEF 20-30% ori/saptamana

Treapta 3 - simptome zilnice

Persistent - exacerbarile afecteaza VEMS 60-80%
moderat activitatea >1x/saptamana Zilnic
- exacerbari mai des de Var. PEF >30%
2x/sapt, pot dura zile
Treapta 4 - simptome continue VEMS ≤ 60% De mai
Persistent sever - activitate fizica limitata Frecvente multe ori/ZI
- exacerbari frecvente Var. PEF > 30%
 Dupa stabilirea dg. de A.B. se initiaza terapia de fond , iar sub tratament, la evaluari se foloseste:

Clasificarea Astmului in functie de gradul de control :

Controlat Partial Controlat Necontrolat

Simptome Diurne ≤ 2 ocazii/zi

2 ocazii/saptamana

Limitarea activitatii Absente Prezente 3 sau mai multe

Simpt Nocturne/Treziri caracteristici de astm
partial controlat prezente
Consum de  β2- Agonist in orice saptamana.
la nevoie ≤ 2 ocazii /sapt. ≥ 2 ocazii/sapt.

Functie Pulmonara
(PEF sau VEMS) Normala VEMS < 80%

Exacerbari Absente ≥ una in ultimul AN UNA SAPTAMANAL

O exacerbare/ mai multe in ultimul an includ P in categoria partial controlat si se reconsidera

trat. O exacerbare/saptamana => o saptamana necontrolata.

3. Dg. Diferential al A.B:

-Wheezing la copii mici
-Disfunctia de coarda vocala
-BPOC
Alte boli : Rinita alergica, Sinuzita, Infectie de cai respiratorii, Bronsita constrictiva, RGE,
Alveolita alergica extrinseca, Obstructie de cai aeriene MARI (copii-corpi straini; stenoze)
Insuficienta Cardiaca Stanga, Tusea medicamentoasa (IECA).
Tratamentul in A.B. se imparte in 2 categorii :
1. MEDICATIE CU ACTIUNE RAPIDA/MEDICATIE DE SALVARE :
 BASDA
 Anticolinergice
2. MEDICATIE CU ACTIUNE DE DURATA LUNGA/MEDICATIE DE CONTROL PE TERMEN LUNG:
 BADLA
 Metilxantine
 Glucocorticoizi
 Inhibitori de Leucotriene
 Agenti Stabilizatori ai Mastocitelor

Medicatie de control de prima linie Medicatie de control alternativa

Treapta 2 Doza mica de CSI Anti-Leukotriene Cromonele

Treapta 3 Doza mica de CSI + BADLA Doza mica de CSI + Anti-Leukotriene

sau
Teofiline Retard

Treapta 4 Doza medie de CSI + BADLA Doza medie de CSI+ BADLA + Anti-
Leukotriene sau
Teofiline Retard

Treapta 5 Doza mica de CS Orali Anti – Ig E = Omalizumab

Clasificarea Astmul GINA 2015 in fct. de trat. necesar pt. controlul simptomelor si exacerbarilor :
Astm usor : bine controlat de treapta 1 si 2 : BADSA / doze mici de CSI
Astm moderat : bine controlat de treapta 3 : doze mici de CSI
Astm sever : controlat de treapta 4 sau 5 : doze mari de CSI sau NECONTROLAT

Medicatia nu e necesara in treapta 1 terapeutica in A.B.

Inceperea tratamentului de control - se va face cu treapta 2 pt.majoritatea P si cu treapta 3 pt. cei
care au simptome similare astmului necontrolat.

Trat. se adapteaza mereu la nevoile P si se ajusteaza in fct. de nivelul de control

atins : CONTROLAT : se ramane pe aceeasi treapta sau se coboara o treapta.
Partial controlat: se va lua in considerare urcarea unei trepte terapeutice.
NECONTROLAT: se urca o treapta terapeutica.
Exacerbare: doar se trat. exacerbarea.

Stimulantii adrenergici:
BADSA
- se dau in CRIZA de bronhospasm
- efectul se instaleaza rapid: 5-15 min
- efectul bronhodilatator dureaza 4-6 h
- 2 pufuri de 3-4 ori/zi e doza suficienta pt.control
- dau RA minime la supradozaj pe FC sau TA
BADLA
- nu se dau in criza de bronhospasm
- actiunea se instaleaza lent: 15-30 min
- efectul bronhodilatator dureaza > 12
h Indicatii:
Pacientii care necesita adm. zilnica de
BADSA Astm cu manifestari nocturne
Astm indus de efort

Medicatia de salvare pt orice treapta : BADSA

Alternativele : Anticolinergice inhalatorii, BADSA orale , Teofiline cu durata scurta de actiune.
Anticolinergicele - efect bronhodilatator mai slab si mai tardiv
- asocierea cu Beta2-mimeticele are efect aditiv
Indicatii: in C.I Beta2-mimeticelor/Metilxantinelor , adica
in afectiuni cardiace preexistente
forme cu hipersecretie bronsica
manifestari nocturne
- RA: gust metalic, retentie urinara, constipatie
uscarea secretiilor bronsice, acutizare glaucom.

Anticolinergic cu durata scurta de actiune : Bromura de ipratropium 6-8

h Anticolinergic cu durata lunga de actiune : Tiotropium24 h
Metilxantinele = sunt inhibitori nespecifici ai fosfodiesterazei - cu cresterea AMPc
= stimuleaza ventilatia, ↑ functia muschilor inspiratori , ↑ DC
potenteaza contractilitatea diafragmului
Teofilina : activeaza enzima nucleara histon-deacetilaza 2 - ↓ inflamatia
- RA : cefalee, insomnii, nervozitate, greata, varsaturi, anorexie

Glucocorticoizii CSI (CS inhalatori) sunt indicati P cu simptome persistente deoarece :

- medicatie antiinflamatorie care ↓ nr. celulelor inflamatorii si activarea lor la
niv. cailor aeriene => controleaza inflamatia => urmata de ↓ HRB
= medicatia de - previn aparitia simptomelor pe termen lung, previn spitalizarea
electie a A.B - ↓ necesarul de CS orali, ↓ nr de exacerbari
- amelioreaza prognosticul bolii si calitatea vietii
= se da atat in
per. de acalmie + RA: LOCALE-FRECVENTE : disfonia, candidoza orofaringiana (prevenita prin spacer sau
per. de acutizare gargara cu apa simpla / bicarbonat dupa fiecare inhalatie)
SISTEMICE (mai rare, apar la doze mari folosite >6 luni) : supresia CSR, cataracta, purpura,
= inhalator sau incetinirea cresterii la copii, interferenta cu metabolismul osos .
parenteral in
starea de rau Actualmente: CSI + BADLA - actioneaza sinergic si isi potentiaza actiunea
astmatic Budesonid/Dipropionat de beclometazona + Formoterol, Fluticazona + Salmeterol.

C.I- situatiile care limiteaza adm. Glucocorticoizilor :

 Tulburari Psihice
 Gastrita Hemoragica , UG / UD
 Cataracta
 Obezitate
 Miopatie Cortizonica
 Osteoproza + Fracturile (mai ales la femei in post-menopauza)
 HTA
 Intarzierea cresterii la copii

Inhibitorii de = blocheaza efectul bronhoconstrictor si proinflamator al leucotrienelor in caile

Leucotriene aeriene: 1.Inhiba sinteza 5-lipooxigenazei => inhiba sinteza tuturor leukotrienelor
2.Blocheaza actiunea leucotrienelor la niv. rec. de pe mucoasa bronsica MONTELUKAST
Indicati: Astmul indus de efort, si pt. diminuarea simptomelor nocturne.
Au actiune limitata impotriva alergenilor.

Ac. monoclonali OMALIZUMAB = blocant de IgE = ↓ nr. exacerbarilor la cei cu astm sever
Anti IgE - amelioreaza modificarile de remodelare ale cailor aeriene
- se adm. in injectii subcutanate la 2-4 Sapt
- nu are R.A semnificative