Aspergiloza pulmonara

MEDIC REZIDENT :CALIN RAMONA

Aspergiloza este o infecție, o reacție alergică sau colonizare a tractului
respirator cu fungi din genul Aspergillus.

Simptomatologia variată, avand o mortalitate crescută în

cazul persoanelor imunocompromise.
se regăsesc în medii umede
La pacientul cu imunitate normala Aspergillus nu provoaca
patologie pulmonara.

în apǎ, sol, aer, alimente şi în

mod caracteristic în materia
vegetalǎ aflatǎ în proces
de descompunere
 fungi
filamentoşi condiţionat
patogeni frecvent ca saprofiţi

A. fumigatus (80-90%)

900 de A. flavus (5-10%)

specii

alte specii - A. niger, A.

nidulans, A. terreus
Fungul tip vegetativ prezintă sub formă de hife sau filamente -,,moulds’’

Sporii (~ 3 μm în diametru) sunt inhalaţi aerogen şi

pătrunzînd în alveolele pulmonare, generează reacţie
inflamatorie cu infiltrare de polimorfonucleare şi macrofage. Sporii germinează şi produc
hife care invadează ţesutul pulmonar şi vasele sangvine producînd
ocluzie şi necroză hemoragică.
 Clasificare:
ASPERGILOZA BRONHO-PULMONARA ALERGICA (non-invaziva)
01

ASPERGILOZA CRONICA NECROTIZANTA (semi-invaziva).

02

ASPERGILOZA INVAZIVA
03

ASPERGILOM
04

Pacientii cu hipersensibilate pot dezvolta aspergiloza bronhopulmonara alergica, in timp ce pacientii

imunocompromisi pot dezvolta aspergiloza semi-invaziva sau invaziva, in functie de gradul de
imunosupresie.
.
 ASPERGILOZA BRONHO-PULMONARA ALERGICA (non-invaziva)

reacție alergică sau hipersensibilă Aspergillus fumigatus

 colonizarea declanșează un amplu răspuns

Astm Fibroza imun umoral (IgE și IgG) și celular (reacții de
bronsic chistica hipersensibilitate tip I, III și IV) față de
antigenele de Aspergillus ducând la exacerbări
1-2% 2-15% frecvente ale astmului. În timp, reacțiile
imune, combinate cu efectul toxic direct al
fungilor determină lezarea căilor aeriene cu
dilatație și, în final, bronșiectazii și fibroză.
HLA-DR2-PREDISPOZITIE
Predispozitie genetică
HLA-DQ2-PROTEJATI
3 MODIFICARI RELEVANTE PNEUMONIA EOZINOFILICA CRONICA= aspectul radiologic de infiltrat

LEZIUNI DISTRUCTIVE DE PERETE BRONSIC=bronsiectazii

GRANULOMATOZA BRONHOCENTRICA=distructii in parenchimul

pulmonar distal care duce la fibrozare.

Clinic – wheezing, tuse productiva, sputa maronie, dispnee.

Paraclinic- hemoleucograma-eozinofilie >500/microL

-Ig G, Ig E totali si specifici
-teste cutanate
-spirometrie
-imagistic
Stadiile clinice ale ABPA sunt:

· stadiul I- acut;

· stadiul II- de remisiune;

· stadiul III- de exacerbare/ recurență;

· stadiul IV-de astm corticodependent; Observație: Stadiile nu progresează secvențial.

· stadiul V- de fibroză pulmonară.

Criterii pentru ABPA exacerbare:

- Creșterea IgE totale serice cu 100% de la valoarea inițială,
- - Reapariția infiltrațiilor pulmonare.
- -Manifestări clinice asociate exacerbărilor ABPA: - Febră,
Wheezing, Hemoptizie, Tuse productivă cu expectorații
spută maronie.
Opacitate perihilara cu
infiltrate neomogene bilaterale
difuze - vazuta in faza acuta si
de exacerbare.
Bronsiectazii
Stadiul I este tratat cu prednison 0,5-
0,75 mg/kg/zi, doză unică, timp de 2-4
săptămâni, apoi scădere progresivă în
4-6 luni. Alți corticosteroizi folosiți ca
alternativă sunt prednisolon și
metilprednisolon.
Pacienții care ating stadiul II au
nevoie doar de monitorizare anuală.
Pacienții din stadiul II care au
recădere (stadiul III), primesc încă o
cură de prednison.

Radiografia toracică, eozinofilia
 sangvină și nivelul IgE trebuie
verificate trimestrial, în vederea
aprecierii evoluției favorabile, definită
ca rezorbția infiltratelor, scăderea cu
cel puțin 50% a eozinofilelor și
scăderea cu 33% a IgE.
 Administrarea pe cale orală a corticoterapiei cu doză mare pe
termen lung este principalul tratament.
Tratamentul antifungic s-a dovedit a fi benefic atunci când
este utilizat în asociere cu steroizi. (Itraconazol/Voriconazol)

Diagnostic diferential
-micoze pulmonare alergice determinate de alti fungi
- Alte tipuri de aspergiloze
- Alte cauze de eozinofilie
- Alte cauze de bronsiectazii Complicaţii:
- Condiții asociate cu valori crescute de IgE serice
• Destabilizarea astmului.
totale
• Atelectazia.
• Bronșiectazie.
• Dependența de steroizi.
fungi,ca Penicillium, Candida, Curvula • Fibroza pulmonară progresivă în cazuri severe.
ria, Helminthosporium sau Drechsler
a spp. determină un sindrom identic,
denumit micoză bronhopulmonară
alergică, în absența astmului sau a
mucoviscidozei.
 ASPERGILOZA CRONICA NECROTIZANTA(semi-invaziva).

Relativ rara, cu o incidență necunoscută, deoarece se consideră

a fi semnificativ nediagnosticată.
Este adesea un diagnostic făcut post-mortem.
Prevalența sa este considerată a fi în creștere pe măsura
creșterii cazurilor pacienților imunocompromiși.

-proces subacut caracteristic persoanelor imunocompromise Patologie pulmonara preexistenta

Alcoolism, malnutritie

DZ necotrolat terapeutic

Corticoterapie de lunga durata

Infiltrat pulmonar cavitar progresiv
 Caracteristicile unei pneumonii indolente care nu
Febră. răspunde la terapia obișnuită cu antibiotice.
Transpirații nocturne. Consolidarea pneumonică se poate răspândi treptat și
Tuse. se supune cavitației.
Anorexia și pierderea în greutate Ar trebui să se suspecteze la pacienții care au
pneumonie ce nu răspunde la antibiotice sau la terapia
empirică anti-TB.

Caracteristici nespecifice ale nodulilor, cavitației și

Investigații RX SI CT
consolidării.

Bronhoscopie sau bronhoscopie cu lavaj

Culturi microbiologice din sputa sau alte produse biologice

recoltate pacientului
-proces de cavitatie in LSD cu zone de consolidare
Tratament precoce cu antifungice:

- Voriconazol - 400mg x2/zi in prima zi, ulterior 200 mg

x2/zi sau
- Itraconazolul 100-200mg x2/zi , in functie de Aspergiloza pulmonară
severitate cronică poate recidiva după
Durata: 4-24 sapt
-Amfotericina B - 0,5-1 mg/kg/zi
tratament.

Rezecția chirurgicală poate fi luată în considerare pentru

cazurile care nu răspund la terapia medicală.

De asemenea, ar trebui să se realizeze reducerea sau

eliminarea imunosupresiei, acolo unde este posibil. - are o mortalitate semnificativă de până la
40%, chiar dacă este imediat recunoscută și
tratată.

Complicaţii:
• Cavitația pulmonară
• Pneumotorax
• Colapsul segmental sau lobar
• Insuficiență respiratorie progresivă
 ASPERGILOMUL
Aspergilomul ghem fungic (micetom), fara a exista invazie tisulara ,compus din detritus
celular, fibrină, hife fungice, mucus, şi celule inflamatorii

Din factorii predictori ai dezvoltării aspergilomului pulmonar este de

menţionat cavitatea pulmonară preexistentă.

Frecvent în caverna
pulmonară
tuberculoasă (28% -
bronşectazii (14,6%-33,3%)
78,3%)

sarcoidoza EMFIZEM abcesul pulmonar cronic (11,6%-11,9%)

 Clinic
hemoptizia Hemoptizia severă sau
(66,6 %- fatală nu depinde de
96,15% cazuri
mărimea aspegilomului
sau natura patologiei
pulmonare preexistente!!!
 DIAGNOSTIC

Radiografie pulmonara
COMPUTER TOMOGRAF
O formaţiune, mai rar multipla, situată în cavitate/cavităţi parţial înconjurată de un halou de aer în
formă de semilună, nimb, aureolă – “fungus ball” (semnul Monod - Uneori, la schimbarea poziţiei
corpului se schimbă poziţia micetomului, adesea numai haloul de aer) .

De obicei, este localizat unilateral cu predilecţie în lobul superior sau segmentul superior al lobului inferior, mai
rar are loc afectare bilaterală;

Este demonstrat că un semn precoce de colonizare a cavităţii de către Aspergillus spp este îngroşarea pereţilor
cavităţii. Grosimea pereţilor cavităţii unde se dezvoltă micetomul este variată şi nu depăşeşte 1,5 mm cu contur
intern mai clar şi mai neted faţă de exterior.
 Bronhoscopie sau bronhoscopie cu lavaj;

Culturi microbiologice din sputa sau alte

produse biologice recoltate pacientului.

Investigatii serologice care pot certifica existenta

anticorpilor anti aspergillus in organism
Alte teste recomandate pentru stabilirea
diagnosticului sunt: hemoleucograma,
biopsie tisulară (bronhoscopie cu biopsie),
testarea cutanată pentru Aspergillus
(rezultat imediat la testarea cutanată cu
extrase de Aspergillus), identificarea ADN-
ului specific micetelor cu ajutorul PCR-ului.
 TRATAMENTUL
cavernotomie
Pneumectomie

chirurgical
Bilobectomie
Segmentectomie

Tratamentul chirurgical este indicat chiar şi în

cazurile asimptomatice, nu numai în cazurile cu
hemoptizie masivă iar în cazuri cu rezerve Lobectomie cu
pulmonare funcţionale scăzute se recomandă segmentoctemie
embolizarea
arterelor bronşice .
Rezecția chirurgicală a cavității și îndepărtarea aspergilomului sunt
de obicei indicate la pacienții cu hemoptizie recurentă, dacă funcția
lor pulmonară este suficientă pentru a permite intervenția
chirurgicală. Este asociat cu rate de mortalitate relativ ridicate,
variind de la 7-23% .

Cele mai frecvente cauze de deces postoperator sunt bolile

pulmonare subiacente severe, pneumonia, infarctul miocardic acut .

Alte complicații postoperatorii includ hemoragia, fistula

bronhoalveolară, empiemul și insuficiența respiratorie.
 ASPERGILOZA INVAZIVA
Prevalența crește datorită numărului tot mai mare de
pacienți supuși chimioterapiei intensive pentru tratarea
neoplasmelor și pentru transplantul de organe.
Se estimează că aceasta afectează 5-13% dintre pacienții cu
transplant de măduvă osoasă, 5-25% dintre pacienții cu
transplant de organe și 10-20% dintre persoanele cu leucemie
care suferă o chimioterapie intensivă.
Frecvent si la pacientii cu HIV.

Infiltrate
-infectie rapid progresiva aparuta pe fondul imunosupresiei Invazia vaselor de sange multifocale

rinichii, creierul, inima, splina, ficatul, tiroida, tractul gastro-

Diseminare in alte organe
intestinal, ochii și pielea. Angioinvasia hifelor poate duce la
tromboză vasculară, infarct de țesut și necroză coagulantă.
Simptomele includ:

Tuse.
Febră.
Dificultăți de respirație.
Dureri toracice.
Hemoptizia (poate fi o caracteristică de prezentare).
Congestie nazală și durere (dacă asociaza sinuzita).

Semnele de consolidare pneumonică se pot dezvolta cu o stare

clinică înrăutățită și o hipoxie severă.
Radiografia poate prezenta noduli, leziuni cavitare sau infiltrate
pulmonare.
Scanarea CT poate prezenta noduli, infiltrate cavitare si
infiltrate focale, inclusiv semnul "halo" (o perturbare care
înconjoară un nodul sau un infiltrat)

Bronhoscopie sau bronhoscopie cu lavaj

Culturi microbiologice din sputa sau alte produse biologice

recoltate pacientului

Antigenul Aspergillus (Testul Galactoman) pune

diagnosticul de aspergiloză invazivă și evaluează răspunsul
la tratament, deși pot fi și rezultate fals-negative, din cauza
consumului de arahide, paste, orez dar și de antibiotice din
clasa penicilinelor (piperacicilină-tazobactam, amoxicilină-
clavulunat) sau în colonizarea neonatală cu
Bifidobacterium. Un rezultat negativ nu exclude o
aspergiloză invazivă.
 Terapia antifungică combinată necesită studii suplimentare
Un alt constituent de perete celular fungic, B-glucan,
pentru a confirma eficacitatea acesteia.
poate fi, de asemenea, detectat în ser și are un rol
Tratamentul trebuie început fără a aștepta confirmarea
potențial în diagnosticare.
diagnosticului.
Tehnicile de reacție în lanț de polimerază (PCR) sunt, de
Trebuie luată în considerare reducerea dozei de medicamente
asemenea, studiate pentru a detecta Aspergillus spp. în
imunosupresoare și tratamentul pentru neutropenie, cum ar fi
sânge și lavajul bronhoalveolar.
factorul de stimulare a coloniilor de granulocite.
Rezultatele pot fi negative și terapia empirică este
adesea declanșată pe motive clinice la pacienții care se
deteriorează.

caspofungin, micafungin și anidulafungin, sunt agenți eficienți

Amfotericina B în tratamentul aspergilozelor pulmonare invazive (IPA) refractari
1,5 mg/kg/zi este de electie fiind exclusiv iv. la tratamentul standard sau în cazul în care pacientul nu poate
tolera agenții de primă linie.

Voriconazolul(6 mg/kg de 2 ori/zi -4 mg

ulterior, este o alternativa Durata-cateva saptamani-
pana la mai mult de 1 an
Chirurgical- are un rol limitat si devine important doar in anumite situatii-hemoptizii majore si leziuni
pulmonare ce afecteaza vasele mari de sange.

•Aspergiloza invazivă are o perspectivă slabă, cu o mortalitate

de până la 90% în anumite circumstanțe.
•Infecția sistemului nervos central (SNC) are mortalitate de
100%, la fel ca și endocardita, dacă nu poate fi tratată
chirurgical.
•Pacienții imunosupresați pot răspunde la tratament, dar sunt
predispuși la recădere în perioadele viitoare de imunosupresie.

complicaţiile
•Hemoptizie severă
•Insuficiență respiratorie
•Aspergiloza diseminată
•Eșec în mai multe organe
•Moarte
Terapiile medicamentoase in Aspergiloza Pulmonara
Este aproape imposibil de evitat complet sporii Aspergillus, insa se pot lua masuri de precautie pentru a preveni
aspergiloza, principala metoda constand in evitarea expunerea in zonele posibil contaminate, precum paduri,
mlastini, gramezi de ingrasamant, fan sau frunze moarte, magazine de cereale, zone de vegetatie aflata in
descompunere.
In mediile interne, efectele nocive ale fungilor pot fi diminuate asigurandu-se control asupra prafului si o ventilatie
corespunzatoare incaperii. Mentinerea inceperii dezinfectate si a temperaturii, precum siguranta de flux adecvat al
aerului reprezinta modalitati utile de prevenire a unei infectii. De asemenea, curatarea leziunilor pielii cu apa si sapun
este importanta, in special daca leziunea a fost expusa la praf.

Alte masuri de precautie de care trebuie tinut cont sunt:

- Utilizarea de masti in apropierea unui mediu cu mult praf, cum ar fi un santier de constructii;
- Evitatiarea activitatilor care implica contactul cu solul sau praful, precum gradinaritul;
- Utilizarea purificatoare de aer;
- medicamente antifungice fluconazol, intraconazol.
Profilaxie -agentii antifungici se initiaza inainte sau in timpul unei
perioade cu risc inalt.

Terapia empirica -se initiaza la pacientii cu risc inalt care manifesta semne
si simptome clinice , de obicei febra dar nu au alte
semne radiologice.

Terapie preventiva,orientata Semne si simptome clinice, radiologice si biologice.

Tratament administrarea unui agent antifungic cand infectia este

probabila sau dovedita.
PREZENTARE DE CAZ
 44 de ani

fost-fumator, fara expunere profesionala la noxe

AP: TB pulmonar antecedente

AHC :tatal- Boala Parkinson

06.03.2021
 Examen obiectiv la internare

-fara modificari semnificative

-fara raluri, MV prezent bilateral, SaO2-96% , TA-
160/90 mmHg, AV-73 bpm
 Biologic la internare

Feritina Neutrofilie cu limfocitopenie

Proteina c reactiva
VSH
Radiografie Opacitate imprecis delimitata in 1/3
pulmonara superioara hemitorace stang, de
intensitate subcostala cu varful spre hil
si baza la periferie;accentuare desen
bronhovascular bazal dreapta; hil cu
arie de proiectie crescuta bilateral
CT PERSONAL
-formatiune cavitara la nivelul lobului superior stang,
(05.03.2021)
avand continut mixt(predominant dens si minime
incluziuni aerice)-posibila leziune cu substrat bacilar-dg
diferential-aspergilom/leziune proliferativa-de integrat in
context clinic si corelat cu examinarile anterioare
 Laringe cu dinamica normala;aspect bronsitic in
dreapta; secretii muco-purulente moderate cantitativ
Examen versant stang.Toaleta bronsica;
bronhologic bronhoaspiratie.Derivatie de diviziune la nivelul
LIS ;posibila bronhie accesorie la nivelul peretelui
supero-anterior.Obstructie subtotala a unei segmentare
a culmenului prin formatiune gri-neagra, ce devina
friabila la tentativa de biopsie. Aspect normal al
mucoasei bronsice adiacente.
Se efectueaza biopsie la nivelul formatiunii:3 fragm dim
mari;aspirat bronsic pentru citodiagnostic,flora,
micologie si BK gene Expert
Examen bacteriologic din aspirat bronsic- microscopie negativa, culturi in lucru

- aspirat bronsic-examen microscopic: relativ frecvente celule bronsice, rare PMN integre degradate,
relativ frecventi coci G+ in diplo si lanturi scurte situati extracelular, rari bacili G- situati extracelulari.

• -aspirat bronsic-cultura aerobi:nu s-au dezvoltat colonii cu semnificatie patologica;

• -examen microscopic fungi-aspirat bronsic:rare levuri si fragmente miceline
• -cultura fungi aspirat bronsic:10 colonii de aspergilius spp.

-lavaj bronhoalveolar: aspect mucilaginos, usor sangvinolent

citologie:fara celule tumorale; numeroase neutrofile, rare eozinofile, relativ frecvente celule cilindrice
izolate, conglomerate muco-purulente, cu numeroase eozinofile, rare filamente miceline, flora
microbiana; mucus abundent.

-Examen histopatologic:fragmente biopsice prelevate bronhoscopic, incluzionate in totalitate examinate

pe 8 sectiuni seriate, reprezentate de detritus fibrino necrotic ce inglobeaza numeroase filamente
microbiene groase, septate dihotomic avand capete de fructificare de Aspergillus. Concluzie necroza cu
filamente microbiene de aspergillus.
Examen bacteriologic sputa BK-microscopie negativa
-culturi in lucru

Test genetic pentru tuberculoza Gene Expert-sputa-

nedetectat

NEGATIV!
PROBE FUNCTIONALE
RESPIRATORII

Disfunctie ventilatorie obstructiva moderata

Cu VEMS 54 % din prezis
 TRATAMENT
1. Tratament hemostatic 4. Tratament antimicotic
(Etamsilat, Adrenostazin, MICOGAL (Itraconazol 200mg
Vit K) x2/zi)

2. Antitusive
(CODEINA) 5. Bronhodilatatoare
(SYMBICORT 160/4.5mg 2pufuri
x2/zi)
3. Antibioterapie
(CEFORT 2g/zi)

REMITEREA HEMOPTIZIILOR
STARE GENERALA BUNA
CONSULT IN SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACICA
 Aspergillus spp. poate provoca coinfecții la pacienții cu COVID-19, în special în cazul bolilor severe/critice. Incidența
COVID-19 a variat -19,6% și 33,3%.
Sindromul de detresă respiratorie acută care necesită ventilație complicațiile frecvente- sindrom de detresa
respiratorie iar mortalitatea globală a fost ridicată- până la 64,7% (n = 22) în analiza grupată a 34 de cazuri raportate.
Aspergillus fumigatus a fost cea mai frecventă specie care provoacă coinfecție la pacienții cu COVID-19, urmată de
Aspergillus flavus.
Deși voriconazolul este agentul anti Aspergillus recomandat și, de asemenea, cel mai frecvent utilizat agent antifungic,
este posibilă și aspergiloza cauzată de Aspergillus rezistent la azoli.
În cele din urmă, această revizuire sugerează că medicii ar trebui să alerteze în continuare posibila apariție a aspergilozei
pulmonare la pacienții cu COVID-19 sever/critici.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33012653/
Bibliografie

https://rarediseases.org/rare-diseases/aspergillosis/

Ullmann AJ, Aquado JM, Arikan-Akdagli S, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive
summary of 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect. 2018;24:e1-e38.

Thompson GR, Patterson TF. Aspergillus species. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and
Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 257.

Walsh TJ. Aspergillosis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier;
2020:chap 319

Bogdan Alexandru Miron Pneumologie , ed Universitara Carol Davila Bucuresti, 2008.

https://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2005/01%20Algoritm%20de%20diagnostic%20si%20tratament%20in%2
0infectiile%20fungice%20la%20pacientul%20critic.pdf
Va multumesc!