Caz clinic nr.

Un pacient de 50 de ani de ocupație fermier a suferit, din descriere, ”un pic

de astm”, pentru care utilizează un inhalator cu doză fixă de salbutamol, ”la
nevoie”. Menționează că fumează cca 25 de țigari pe zi, fiind fumător de
aproximativ 35 de ani. Pacientul a observat o creștere progresivă a tusei în ultimii
5 ani, pe care tratamentul cu salbutamol nu îl mai poate controla. Pacientul devine
dispneic când se deplasează pe distanțe scurte (ex. magazinul din apropiere) și
tușește cu spută în mod regulat. Cu toate acestea, pacientul nu s-a prezentat la
medic până acum.
În urma consultației medicul de familie diagnostichează BPOC moderat care
nu mai răspunde la bronhodilatatoare inhalatorii, pacientul este trimis la spital
pentru un test de reversibilitate la corticosteroizi.

Cerințe

1. Care sunt principalele diferențe între astm bronșic și BPOC?

(printr-un tabel, prezentate comparativ)
2. Ce este testul de reversibilitate la corticosteroizi, când trebuie refăcut și cum se
interpretează rezultatele?
3. Dacă corticosteroizii reprezintă un beneficiu terapeutic, ce formulare ar trebui
prescrisă?
4. Cum poate fi apreciată utilitatea bronhodilatatoarelor la pacientul cu BPOC?
5. Tratamentul igienico-dietetic pentru pacient.
 1. Care sunt principalele diferențe între astm bronșic și BPOC?
Astm bronșic
= obstrucția paroxistică a căilor respiratorii,
total sau partial reversibilă, provocată de
inflamația și hiperactivitatea căilor respiratorii.
Componentele majore fiziopatogenice ale
crizei de astm sunt:
Caracteristic -Bronhospasm
i ale -Hipersecreție bronșică
patologiei vâscoasă, aderență
-Edem al mucoasei bronșice
Crizele de astm pot dura de la câteva minute la
câteva zile și pot deveni periculoase dacă
respirația este sever îngreunată
Mecanismele obstrucției bronșice sunt
inflamația și hiperreactivitatea bronșică,
crescând secreția de mucus. În condiții
normale, corpul folosește acest mucus pentru a
capta și a elimina particulele, cum ar fi polenul
sau praful, dar în timpul unui atac de astm,
blochează căile respiratorii, făcând respirația și
mai greoaie.
Inflamația este consecința eliberării
Mecanism de mediatorilor din mastocite, ca urmare a cuplării
Ag de IgE de pe suprafața mastocitelor.
acțiune Mediatorii sunt mai departe răspunzători
pentru modificările de permeabilitate
vasculară, modificarea tonusului mușchilor
bronșici și recrutarea neutrofilelor,
eozinofilelor și limfocitelor în focarul
inflamator. Hiperreactivitatea bronșică este
strâns legată de eliberarea mediatorilor
inflamatori și de tulburarea controlului nervos
autonom, având la bază o predominanță a
sistemului nervos vegetative parasimpatic.
După expunerea la factori declanșatori, este
determinată contracția mușchilor ce înconjoară
căile respiratorii.
--inflamarea căilor respiratorii
--dificultatea respiratiei
--tuse, ca simptom principal
--efortul fizic
--infectiile respiratorii precum raceala comuna;
Cauze --emotiile puternice sau stresul;
--schimbarile de temperatura (cald → rece);
Iritanti sau alergeni frecvenți:
-parul animalelor, praful, substantele chimice
din aer sau alimente, fumul (inclusiv de tigara),
mucegaiul, polenul;
BPOC
= afecțiune pulmonară cronică,
parțial reversibilă, fiind caracterizată
prin limitarea persistentă și
progresivă a fluxului de aer, printr-un
răspuns inflamator cronic la
particulele nocive sau gaze
Mecanismul inflamator în BPOC este
determinat de recrutarea în căile
aeriene a neutrofilelor care secretă
enzime proteolitice responsabile de
distrugerea alveolară și hipersecreșia
de mucus. Macrofagele, activate de
fumul de țigară, eliberează mediatori
inflamatori și limfocite T care produc
apoptoza și citoliza celulelor
epiteliale alveolare.
Astfel, BPOC reprezintă o
combinație de mici leziuni
respiratorii (bronșiolită obstructivă)
și distrucții parenchimatoase rezultate
în urma creșterii spațiilor aeriene
distal de bronhiolele terminale și
scăderea elasticității pulmonare
(emfizem) care se produc
concomitant, dar evoluția diferă de la
pacient la pacient.
Prevalența patologiei este în directă
legătură cu fumatul și poluarea
aerului, astfel că odată cu creșterea
ratei fumătorilor se preconizează și o
creștere a BPOC.
BPOC este declanșat de inflamația
cronică.
 --Dificultăți de respirație *simptomele BPOC nu apar decât
--Durere în piept atunci când leziunile pulmonare sunt
--Tulburări de somn cauzate de dificultăți de semnificative, iar acestea se
respirație înrăutățesc în timp, mai ales dacă
--Tuse iritativă expunerea la tutun continuă
--Wheezing --tusea zilnică productivă (simptomul
--Dispnee paroxistică predominant), cel puțin trei luni pe
an, doi ani consecutiv.
Alte simptome:
Simptome -Dispnee progresivă, agravată în
special în timpul activității fizice
-Tuse cronică cu expectorație
-Wheezing
-Constricție toracică
-Cianoză periorală sau la nivelul
patului unghial
-Astenie, fatigabilitate
-Scădere ponderală (în stadii
avansate)
-Istoric de expunere la factori de risc:
fumat, prafuri, chimicale, însă și
fumul rezultat din încălzirea cu
lemne

-Debut la vârstă tânără (adesea în copilarie) -Debut la vârstă adultă medie

-Simptomatologie cu variabilitate de la o zi la -Simptomatologie lent progresivă
alta -Sindromul obstructiv bronșic este
-Obstrucția bronșică are loc în timpul crizelor permanent
de astm -Caracter cronic, cu numeroase
-Inrăutățirea simptomelor noaptea/în primele episoade de exacerbare, care sunt
ore ale dimineții determinate de suprainfecțiile virale
-Alergie, rinită și/sau eczeme posibil associate sau bacteriene și de poluarea
Diagnostic atmosferică
diferențial -Antecedente heredo-colaterale de astm -Antecedente de expunere la fumat
sau alte tipuri de fum
Elemente
sugestive
-Poate fi prevenit si tratat
-Astmul nu poate fi vindecat
-Diagnosticul diferențial se
realizează, în principal, cu astmul
bronșic, unde observăm
reversibilitatea obstrucției după
administrarea tratamentului (răspuns
>400 ml la administrarea
bronhodilatatoarelor sau răspuns
>400 ml la 30 mg prednisolon zilnic
timp de două săptămâni).
 2. Ce este testul de reversibilitate la corticosteroizi , când trebuie refăcut
și cum se interpretează rezultatele

Testul de reversibilitate la corticosteroizi reprezintă un parametru ce face diferența

între astm bronșic și BPOC. Acest test se poate realiza și pentru bronhodilatatoare.  
Testul se realizează în cazul pacienților suspecți de astm bronșic și obstrucție bronșică. 
Astmul bronșic este o afecțiune pulmonară cronică care în stare acută produce dificultăți
respiratorii. 
Obstrucția bronșică este definită prin scăderea raportului dintre volumul expirator maxim
în prima secundă a expirațieiforțate și capacitatea vitală forțată sub limita inferioară a
normalului. 
Testul de reversibilitate a obstrucției bronșice prevede examinarea funcției respiratorii
înainte și după administrarea unui bronhodilatator inhalator. 

Medicamente bronhodilatatoare: 
▪ Beta 2-agoniști cu durată scurtă de acțiune:
400 micrograme Salbutamol sau Ventolin 100 micrograme
Pacientul se evaluează după aproximativ 15 minute.
▪ Durată lungă de acțiune: Bromură de tiotropiu  2,5 micrograme (Spiriva).
Pacientul va fi evaluat după aproximativ 45 minute.
▪ Preparate care conțin substanțe în combinație: Salmeterol/propionat de fluticazonă 50
micrograme/250 micrograme/ Per doză; Bromură de tiotropiu/olodaterol2,5
micrograme/2,5 micrograme (Spiolto Respimat). 
Pacientul va fi evaluat după aproximativ 45 minute. 
Se măsoară parametrii fucționali VEMS, PEF, FEF50 și RAW înainte și dupa 20
minute de la administrareainhalatorie de Spiriva și la 40 minute in
cazul administrării inhalatorie a bromurii de ipatropiu.
Răspuns pozitiv dacă: 
▪ VEMS crește cu 12%.
▪ PEF și FEF 50 cresc cu 25%.
▪ RAW scade cu 40. 

Dacă există suspiciune clinică de diagnostic pentru astm bronșic, prezența sindromului

obstructiv reversibil este suficientă pentru a pune diagnosticul de astm bronșic. 

Absența reversibilițați obstrucției bronșice nu exclude astmul, putând fi întâlnită în:

▪ Astm bronșic sever cu obstrucție fixă 
▪ Astm sever netratat sau tratat insuficient cu corticosteroizi. 
În cazul astmului tratat insuficient cu corticosteroizi, pacientul poate administra
în cure scurte timp de 7-14 zile corticosteroizi, per os (Prednisolonă 40 mg)
sau inhalatorie, o perioadă îndelungată de timp (Flixotide 50 micrograme sau 125
micrograme)
 
 3. Dacă corticosteroizii reprezintă un beneficiu terapeutic, ce
formulare ar trebui prescrisa?

Administrarea de corticosteroizi este un avantaj în terapia pacientului.

Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficientă medicație pentru ameliorarea
simptomelor, a funcției pulmonare și prevenirea exacerbarilor deoarece reduce
permeabilitatea capilară cu scăderea cantității de mucus, inhibă eliberarea enzimelor
proteolitice din leucocite și inhibă prostaglandinele. Corticosteroizii inhalatori sunt
medicația de elecție și de primă intenție în tratamentul de control al astmului la
adulți și adolescenți.
Eficiența este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepția
ciclesonidului care se administrează în doză unică.
Reacțiile adverse sistemice sunt rare la doze mari și foarte mari de corticosteroizi;
corticosteroizii în doze mici și medii produc reacții adverse locale: candidoză oro-
faringiană, disfonie și ocazional tuse prin iritația căilor aeriene. Aceste
inconveniente pot fi depășite prin utilizarea unei camere de inhalare și/sau gargară
cu apă după fiecare administrare.
- Nu există dovezi că, corticosteroizii cresc riscul infecțiilor pulmonare, inclusiv
tuberculoza; aceștia nu sunt contraindicați la pacienții cu tuberculoză; 80% ajung
la nivel gastric.
Asocierea terapeutică dintre corticosteroizii inhalatori şi bronhodilatatoare cu
durată lungă de acțiune este însoțită de o îmbunătățire mai mare a VEMS, a stării
de sănătate şi a frecvenței exacerbărilor, comparativ cu monoterapia. Exemple de
asemenea combinații sunt:
 Butesonidă + Formoterol aerosol inhalator (Symbicort) 160µg/4,5µg, 2 inhalări
de două ori pe zi;
 Fluticazonă + Salmeterol pulbere inhalatorie 250mg/50µg, 1 inhalare de două ori
pe zi;
 Fluticazonă + Vilanterol pulbere inhalatorie 100µg/25µg, 1 inhalare pe zi.

4. Cum poate fi apreciată utilitatea bronhodilatatoarelor la pacientul cu

BPOC?

Bronhodilatatoarele sunt medicamente care determină creşterea FEV1
(volumul de aer exprirat într-o secundă) şi/sau
modificarea altor variabile spirometrice. Medicamentele bronhodilatatoare în BPOC
sunt prescrise de regulă pentru a preveni sau ameliora simptomele. În general, nu
se recomandă folosirea frecventă a bronhodilatatoarelor cu durată scurtă de acţiune. 
❖ β2-agonişti 
Principala acţiune a β2agoniştilor constă în relaxareamusculaturii netede a căilor 
respiratorii prin stimularea receptorilor β2-adrenergici, care conduce la creşterea AMPc şi
produce antagonismul funcţional al bronhoconstrictiei. Există β2-agonişti
cu durată scurtă de acţiune (BADSA) şi cu durată lungă de acţiune (BADLA). 
** Formoterolul şi salmeterolul sunt
BADLA și se administrează de două ori pe zi, iar indacaterolul este un
BADLA administrat o data pe zi.  Toate amerliorează
dispneea, starea de sănătate, rata exacerbărilor şi numărul
spitalizărilor. Oladaterolul şi vilanterolul sunt BADLA suplimentare, administrate o data
pe zi, care îmbunătăţesc funcţia pulmonară şi simptomele. Dintre β2-
agoniştii cu durată scurtă de acţiune fac parte: fenoterolul, salbutamolul și terbutalina.
- Efecte secundare: Pot provoca tahicardie sinusală de repaus şi au potenţialul de
a da tulburări de ritm cardiac la pacienţii susceptibili (tahicardie, palpitații, criză de
angina pectorală, agitație – efecte secundare de
tip β1). De asemenea, poate apărea fenomenul de tahifilaxie cu scăderea nr
de receptori β2 și a duratei efectului. Alte efecte secundare asociate sunt de tip α1
– vasoconstricție, HTA și de tip β2 – vasodilatație cu cefalee.  
 
❖ Medicamente antimuscarinice / parasimpatolitice
Medicamentele antimuscarinice blochează efectele bronhoconstrictoare ale acetilcolinei
pe receptorii muscarinici M3 de pe musculatura netedă a căilor respiratorii. 
- Antagoniştii antimuscarinici cu durată scurtă de acţiune (AMDSA), adică ipratropiu şi
oxitropiu, şi antagoniştii antimuscarinici cu durată lungă de acţiune (AMDLA), cum ar fi
tiotropiu, aclidiniu, bromura de glicopironiu şi umeclidiniu, acţionează asupra
receptorilor ȋn moduri diferite. În urma analizelor s-a demonstrat că ipratropiul
administrat singur aduce beneficii limitate comparativ cu β2-agoniştii
cu durată scurtă de acţiune în ceea ce priveşte
funcţia pulmonară, starea de sănătate şi necesarul de corticosteroizi orali. Tratamentul cu
AMDLA (tiotropiu) are un efect mai mare asupra ratei de exacerbări decât tratamentul cu
BADLA.
- Efecte secundare: Utilizarea acestei clase de agenţi într-o gamă largă de
doze şi situaţii clinice s-a demonstrat a fi
sigură. Principalul efect secundar este uscăciunea gurii.
 
❖ Metilxantine
Mecanismele de acțiune: musculotrop (la nivelul fibreimusculare netede)
– inhibă fosfodiesteraza și crește concentrația de AMPc; antagonist
al adenozinei – blochează receptorii P1-A1 și scade concentrația de AMPc. 
- Teofilina este metilxantina cel mai des utilizată, fiind
metabolizată de citocromul P450 prin oxidazele cu funcţie mixtă. Eliminarea din
organism a medicamentului scade o dată cu vârsta. Există dovezi care indică un efect
bronhodilatator modest în comparaţie cu
placebo în BPOC stabil. Față de teofilină, aminofilina are o absorbție
completă în intestin datorită combinației pe care o formează
teofilina cu etilendiamina (responsabilă de hidrosolubilitate). 
- Adăugarea Teofilinei la Salmeterol duce la o ameliorare mai mare a
FEV1 şi a dispneei faţă de administrarea doar a Salmeterolului. 
- Efecte secundare: depind de doză, ceea ce reprezintă o problemă deosebită în cazul derivaţ
ilor de xantină, deoarece au un indice terapeutic mic şi majoritatea
beneficiilor apar numai la administrarea unor doze aproape
toxice. Cele mai frecvente reacții adverse sunt: iritație și hipersecreție gastrică,
HTA, tahicardie, stimulare SNC.
  
❖ Terapie bronhodilatatoare combinată
Combinarea bronhodilatatoarelor cu mecanisme şi durate de acţiune diferite poate spori g
radul de bronhodilatare cu un risc
mai scăzut de efecte secundare în comparaţie cu creşterea dozei
unui singur bronhodilatator. Combinaţiile de β2-agonişti
cu durată scurtă de acţiune şi antagonişti antimuscarinici cu durată scurtă de
acţiune sunt mai eficiente în ameliorarea FEV1 şi a simptomelor decât administrarea unui
singur medicament. Tratamentul cu Formoterol şi Tiotropiu în inhalatoare separate are un
impact mai mare asupra FEV1 decât oricare dintre
componente administrate separat (monoterapie).
Sunt disponibile numeroase combinaţii de β2-agonişti cu durată lungă
de acţiune (BADLA) şi antagonişti antimuscarinici cu durată lungă de
acţiune (AMDLA) într-un singur inhalator. O doză mică de
BADLA/AMDLA, ȋn regim de administrare ȋn două prize zilnice, s-
a dovedit de asemenea, că poate ameliora simptomele şi starea de sănătate la pacienţii cu
BPOC.

5.Tratament igieno-dietetic

Se recomandă:
-Renunțarea la fumat - fucția pulmonară se va îmbunătății, multe simptome precum
(tusea, șuieratul în piept) vor deveni mai puțin severe. Pe termen lung se va încetini
declinul funcției plămânului, de asemenea riscul de infecții pulmonare va fi mult mai
redus.
-Limitarea aportului de sare - poate avea efecte benefice prin facilitarea respirației. Sarea
și alimentele sărate determină o retenție a fluidelor, iar fluidele corporale în exces
îngreunează respitația.
-Evitarea consumului de alcool, deoarece alcoolul poate produce simptome astmatice la
pacienții sensibili.
-Menținerea greutății sub control; kilogramele în plus îngreunează și mai mult respirația.
-Consumul de carne slabă și produse lactate cu conținut redus în grăsimi, fructe și
legume.
-Consumul de ulei de măsine, ulei de porumb și ulei de rapiță - în locul grăsimilor trans
sau saturate pe care le gasești în unt, untură.
-Este recomandat cât mai mult sport.
-Este interzis consumul de băuturi reci.
-Evitarea alimentelor care pot agrava simptomele astmului precum: laptele de vacă,
ouăle, peștele, alunele, produsele cu drojdie sau cu anumiți coloranți și aditivi.
-O dietă bogată în vitaminele C și E deoarece sunt benefice în reducerea inflamațiilor de
la nivelul plămânilor pentru pacienții cu astm.
-Consumul de alimente bogate în Omega 3 - acestea pot fi benefice pentru combatarea
astmului.