Curs icter

Litiaza biliara - cea mai frecventa este cea migrata din colecist, care poate da obstructie brusca sau
incompleta

- Litiaza autohtona= calculii care se formeaza in calea biliara principala, care sunt cu
totul diferiti fata de cei care se formeaza in colecist (=sunt de obicei cu o compozitie
minerolo-mixta au carbonat de calciu, cresc in apozitie si care in timp devin pasetati
prin faptul ca prin contactul dintre ei formeaza fatete prin care se articuleaza unul cu
altul); calculii din litiaza autohtona sunt formati din bilirubina neconjugata
nepolimerizata aspectul morfologic fiind de calculi sfaramiciosi, pamantosi de
consistenta redusa care usor usor trec in apozitie si iau mulajul caii biliare principale.
- Mai exsita si calculi care se formeaza la niv. cailor biliare intrahepatice, mai ales daca
exista anomalii ale traiectului, gen chiste sau dilatatii congenit. care reprezinta un
sediu litogenetic. Si de aici calculii pot migra in coledoc, migrarea e de obicei repetata.
Aspectul este similar calculilor autohtoni dar exista si alte tipuri de calculi care ajung
in coledoc sau se formeaza in coledoc, calculii de hemoliza sau cei din ciroza biliara
primitiva, care e autoimuna. In aceste situatii calculii sunt negriciosi, fiabili, nu au
carbonat de Ca si sunt formati tot din bilirubina neconjugata dar polimerizata. Din
cauza hemolizei cronice ei se pot forma oriunde, intrahepatic sau extrahepatic sau in
colecist. Nu au nicio legatura cu migrarea din colecist.

Astfel exista un obstacol care impiedica curgerea normala a bilei prin calea biliara principala, cum ar fi
anomaliile anatomice ( ex. diverticuli duodenali sau paraduodenali, chist congenital de coledoc),
stenozele beningne, comunicari anormale gen fistule, anastomoze bilio-digestive nefunctionale. De
asemenea pot fi implicate si obstacole functionale, precum pancreatitele cefalice care pot impiedica
cursul caii biliare principale.

Dpdv. fizio-patologic, migrarea pote fi lenta sau brusca: brusca cand migrarea se infl. distal in papila sau
coledocul terminal, sau obstructia/ bilistaza cronica, cand apare megacoledocul si bila se scurge precum
“apa unui rau”-printre pietre, asta duce la o bilistaza incompleta care se instaleaza in anii si decenii, a. i.
nu apare sdr. icteric de la bun inceput si nici manifestarile ce seamana cu cele de migrare brusca,
seamana mai degraba cu un icter malign, care se instaleaza lent.

Efectele sistemice sunt: hipertensiunea biliara, canalara (presiunea in mod normal e redusa, aprox. 20
cmH2O), atunci cand apare un obstacol distal => nu se mai secreta bila, se inverseaza sensul de scurgere
si apare edem hepatocitar, hipertensiune limfatica (spatiul dintre hepatocite), hipertensiune sinusoidala
care duce la inversarea secretiei biliare de la polul biliar al hepatocitului la cel sangvin si a. i. pigmanetii
biliari se pot revarsa in sange. Toate astea se insotesc cu o proliferare a epiteliului biliar si masiv infiltrat
inflamator cronic care mai tarziu se organizarea fibros si in timp determina ciroza biliara secundara in
litiaza. Al doilea fenomen este acumularea sistemica a pigmentilor biliari. In orice icter mecanic, creste
valoarea bilirubinei directe in defavoarea bilirubinei indirecte. Raportul devine supraunitar, normal e
subunitar pt ca bilirubina directa este hibrosolubila=se va putea elimina in sange si tot in mod normal,
creste val. bilirubinei indirecte prin deconjugare (lizozomiala, hepatocitara, sub efectul sporirii florei
anaerobe in calea biliara principala). Singura metoda de eliminare a pigmentului biliar este calea urinara,
pigmentii biliari nu mai ajung in ileon terminal, deci se intrerupe circuitul entero-hepatic, a. i. prin
colurie apare urina hiperpigmentata pe cand scaunele ajung sa fie decolorate, albicioase si chiar
chitoase. Uneori in ictere prelunginte, urobilinogenul, care este produs in calea biliara sub infl. florei
intestinale, poate fi vehiculat si eliminat in calea urinara. Aceasta crestere a bilitubinei totale e insotita
intodeauna de o crestere a enzimelor de retentie biliara (fosfataza alcalina, gama-glutamat
transpeptidaza, 5-nucelotidaza). Cresterea in sg. a valorii pigmentilor biliari totdeauna precede in icterul
litiazic, cresterea valorilor enzimelor de bilistaza. Invers se intampla in obstacolele instalate lent
(litiazice) sau cele neoplazice. Al treilea eveniment este septicitatea bilo-hepatica, staza si suprainfectia
in calea biliara principala, cu cresterea florei intestinale ce duce incet la aparitia colangitei, adica
supuratia caii biliare principale. Supuratie care se va putea transmite o data cu inversarea polului
secretiei, catre teritoriul hepatic, si se ajunge la insamantarea biliara septica a ficatului, microabcese
hepatice cauzate de colangita. Al 4-lea eveniment care evolueaza in timp este insuficienta hepato-
renala, in sensul ca din cauza incapacitatii de secretiei biliare si eliminarii acesteia, in timp apare o
inhibitie hepatocitara, care duce la scaderea capacitatii de sinteaza a proteinelor si in primul rand a
albuminelor, a. i. in electroforeza apare predominanta glubulinelor. In al doilea rand, imposibilitatea
formarii de anticorpi, ceea ce expune ictericul la riscuri mult mai mari de a dezvolta o infectie. De
asemena scade si secretia factorilor de coagulare. Pe de alta parte, absenta sarurilor biliare la nivelul
ileonului terminal face ca absorbtia vit. liposolubile sa fie deficitara, inclusiv vit K, determinand in lant o
alta deificienta a mecanismului de coagulare a. i. toti bolnavi cu un icter mecanic prelungit, au un deficit
al coagularii f intens si progresiv o data cu evolutia icterului mecanic. Pe vremuri se facea testul Koller
Test (se adm. Vit. K) pentru a diferentia icterele mecanice (obstructive) si cele hepatocitare-cele care
raspund la admi. de vit. K. Mai apare si sepsisul si insuf. multiorganica care duce la deces.

Sarurile biliare sunt importante la nivel intestinal pentru a controla multiplicarea florei bacteriene
anaerobe, in lipsa lor creste exponential flora bact. intestinala si apar fenomene de transvazare, de lipsa
de permeabilizare a mucoasei intestinale, toxinele vor traversa peretele intestinal si vor patrunde in
circulatia splahnica si apoi sistemica. In al doilea rand, sarurile si pigmentii au un efect secundar direct
asupra ficatului care concureaza cu efectul sistemic al endotoxinelor a. i. apare si insuf. renala. Practic
pig. biliari au efect toxic pe endoteliul vascular si inclusiv vasele renale. Efectul acesta se exercita si
asupra vaselor din periferia sistemica, si apare vasodilatatie in periferie si scade volumul circular. S-a
demonstrat faptul ca sarurile biliare au efect inotropic activ asupra miocardului si apare insuficienta
miocardica progeresiva cu potential acut prin efect direct al cresterii sarurilor biliare in miocard, si
impreuna cu vasodilatatia periferica se poate ajunge la soc septic hipovolemic. La toate astea se adauga
si deficienta secretiei de antocorpi la nivel hepatocitar, plus insuf. sistemului reticuloendotelial hepatice
din cauza edemului si modif. histologice de la acest nivel. Toate astea fac ca ictericul sa fie predispus la
deces, daca nu se rezolva sdr. icteric (in primul rand prin insuf. hepato-renala).

Diagnosticul de sdr. icteric e usor, problema este de a face diag. etiologic al acestuia. Singurul care
necesita interventie chirurgicala este cel obstructiv. Litiaza e mai frecventa la sexul feminin, la fel ca si
cancerul de colecist, pe cand cancerele de cai biliare principale sunt mai frecvente la barbati. Ciroza
biliara primitiva, hepatita lupica sunt de asemnea mai frecvente la femei. La barbati mai mari
consumatori de alcool, mai frecventa e ciroza hepatica. Ca varsta, icterele de la tinerii sunt mai degraba
ictere congenitale decat icterele din cancere sau litiazice sau ictere hemolitice. Consumul de alcool,
circulatia in zone cu endemii parazitare (spre exemplu in America de Sud), antecedente heredo-
colaterale de anemie hemolitica, anemie congenitala, sdr. Rotor etc., aceste cauze sunt de asemenea
implicate in indentificarea etiologiei icterului.

Dpdv. al instalarii si evolutiei sdr. icteric, exista cateva tipologii de ex. icterul litiazic este un icter dureros,
intermitent si recidivant (dezobstructia se produce spontan). Trebuie sa se faca diag. dif. cu stenoze
incomplete si tumori ampulare-daca sunt vegentate pot suferi necrobioza tumorala; desi cresterea
tumorii e lenta, iar icterul e neoplazic cu instalare lenta, din cauza necrozei se timbreaza partial lumenul
si se reia debitul biliar iar icterul scade spontan. Aceasta posibilitate este foarte sugestiva, si imita
comportanmenul litiazei si poate fi banuita mai ales daca cu ocazia remisi icterului, inainte acesteia, s-a
constatat o mica hemoragie digestiva, adica o mica melena. Altfel icterul malign are ca si caracatere
faptul ca e indolor, este apiretic (spre deosebire de litiaza care e insotita intodeuna de colangita),
progresiv-coincide cu instalarea procesului malign, de obicei este fara remisiune. Daca apare durere intr-
un icter mecanic neoplazic este de obice vorba de un cancer de pancreas care ivadeaza coledocul
intrapancreatic, dar durerea nu e data de colici ca in litiaza, ci datorita invaziei plexurilor
retropancreatice nervoase. Icterul hepato-celular, colestaza intrahepatica, e usor diferentiat de
celelelate ictere mecanice (neoplazice si litiazice), in special daca se instaleaza cu fenomene generale
zgomoteaza ca de ex. hepatita acuta virala. Pot avea si refluctuatii, ca si litiaza, dar in acest caz se
asocieaza cu stare generala de la bun inceput modificata, ceea nu se intampla in litiaza. Si aici in icterele
colestatice intrahepatice prelungite, instalarea icterului poate fi precedata de prurit si semne de grataj
(= distrugere a stratului superficial al pieliiale) tegumentului pacientului, sunt o dovata a faptului ca
bilistaza s-a instalat foarte lent, valorile bilistazei cresc mai precoce decat valorile bilirubinei, dar
explicatia pruritului este= acumularea sarurilor biliare si a pig. biliari in derm, si din cauza acizilori biliari
secundari, apare iritatia teminatilor nervoase senzitive de la niv. dermului si asta produce durere ceea ce
provoaca prurit. Intodeauna daca un icter mecanic sau intra-/extrahepatic este precedat de prurit,
inseamna ca instalarea a fost foarte lenta ceea ce se intampla in cele neoplazice, si eventual in colestaza
intrahepatica lent instalata spre exemplu cirozele biliare primitive=boala autoimuna cu instalare
progresiva.

In privinta coloratiei (tegumentului, fecalelor si urinei): icterul sclelrotegumentar inseamna coloratia,

hiperpigmentarea, prin acumularea pigmentilor biliari la nivelul sclerelor si tegumentului. Intodeuna in
icterul mecanic inainte apare coloratia sclerelor si apoi a tegumentului. Coloratia sclerelor apare o data
cu obstructie acuta, iar dupa o zi-doua apare icterul manifest, la nivelul tegumentului. Icterul
sclerotegumentar in sine poate fi observat dupa valorea de 3-4 mg bilirubina totala, daca e mai putin nu
e evidentiata. De la nivelul 5 mg bilirubina totala, icterul e usor observabil. Atentie la lumina!( Lumina
rece, lumina calda). Aceasta coloratie galbuie a tegumentelor trebuie deosebita de alte posibile cauze
cum ar fi carotenoza, sau administrarea de atebrina care coloreaza tegumentul dar nu si sclerele. In plus
fata de asta, icterul mecanic e insotit de scaune acolice, chitose si urini hipercrome. Toate astea, sunt
dependete de fluxul biliar prin calea biliara principala, daca s-a degajat calea biliara principala, icterul a
scazut iar lucrurile sunt reversibile. In privinta icterului neoplazic sau melanic (negru), are o alta nunta
mai negricioasa din cauza faptului ca este stimulata secretia melanocitelor in timp, de aceea icterul nu
mai este galbui ci mai negricios, nu exista remisiune a scanuelor acolice sau a urinii hipercrome. Se
intampla uneori atunci cand melena e putin importanta, ea sa coloreze scaunul albicios, chitos catre o
nunanta argintie. Nu e mereu melena cu sange. Icterele hemolitice sunt asa numitele ictere flavinice
unde coloratie este galbuie, fiindca este combinat cu culoarea tegumentra datorita anemiei sau mai
exista ictere rubinice in caz de suferinte hepatocitare. Aceste ictere prehepaptice sau hemolitice sunt
acolice? , scaunele pot fi pleomorfe (si asa si asa), este prezent urobiliogenul urinar, a. i. coloratia este
normala dar se vor gasi pig. si saruri biliare.

La examnul fizic general, se pot gasi alte semne indirecte: splenomegalia sau anemie, semne de ciroza
hepatica, semne de hipertesiune portala sau alte patologii care sugereaza o ….. sau asocierea cirozei
biliare primitive, xantelasme (depunere de colesterol pe ploape). La abdomen cel mai imporatatt aspect
e cel al hepatomegaliei, hipertensiunea care se rasfrange in teritoriul hepatic face sa creasca volumul
hepatic adica apare hepatomegalia, numai ca aceasta poate sa apara sub diverse aspecte. De exemplu,
hepatomegalia instalata repede in cateva zile, o data cu icterul, este dureroasa dar ficatul are
consistenta cvasinormala, e cauzata de cresterea volumul hepatic prin acumularea de bila in ficat.
Hepatomegalia in astfel de situatii daca apare remisia icterului, scade si ea si se numeste “…in
acordeon”=daca exista obstructie, ficatul creste in volum, daca se degajeaza obstructia, ficatul scade si
el in volum. Asta trebuie deosebita de o hepatomegalie tumorala, daca apare o hepatomegalie cu mase
tumorale palpabile la nivel hepatic se presupune ca e vorba de un cancer hepatic, cancer primitiv sau un
cancer legat de o ciroza sau alte cauze care dau metastaze in ficat. Absenta hepatomegaliei este
normala daca bolnavul avea deja o patologie hepatica propire care facea imposibila cresterea volumul
hepatic. Daca un icter litiazic, s-a intmaplt sa apara la un bolanv cu ciroza hepatica preexistenta, unde
ficatul e atrofic, atunci ficatul nu se mai poate destinde. In principiu, hepatomegalia este un semn cvsi-
constant al icterului mecanic, foarte rar exista icter mecanic obstructiv fara hepatomegaliei daca ficatul
era inainte sanatos.

In privinta palparii colecistului, in cazul litiazei, colecistul poate fi palbabil doar in anumite situatii: de
exemplu in colelocul de pasaj sau in angiocolecistite acute, sau daca este un icter mecanic litiazic dar
migrarea a aparut din caile biliare intrahepatice, intr-o cale biliara pricipala si un colecist cu pereti
subtiri. De obicei in litiaza, nu apare un colecist palpabil din cauza faptului ca de cele mai multe ori deja
este afectat de scleroza parietala, de multe ori este un colecist periatrofic care nu are cum sa se mai
destinda. In privinta icterelor neoplazice, e diferit, daca obstacolul tumoral este distal varsarii canalului
cistic. Orice obstacol neoplazic care e mai jos de varsarea canalului cistic, poate duce la distensia
retrograda a colecistului. Acesta este semnul lui Courvoisier-Terrier, in situatia aceasta, colecistul se
destinde progresiv, lent ca si instalarea icterului, a. i. devine palpabil in regiunea subhepatica, in
hipocondrul drept, ca o tumora chistica, cu consisteta usor crescuta, remitenta uneori, mobila (ceea ce
nu se intampla intr-o colecistita acuta sau intr-un cancer de vezicula biliara), nedureroasa (spre
deosebire de distensia colecistitei acute, care e dureroasa, deoarece are diverse fenomene peritoneale
asociate). Semnul lui Courvoisier-Terrier, cu distensia retrograda a colecistului palpabil, lipsteste in
anumite situatii de ex. daca bolnavul avea anterior o colecistectomie sau daca intamplator pe langa
cancerul de panceas sau coledoc, bolnavul are de ex. si o litiaza care obstructioneaza cisticul sau pur si
simplu are o litiaza veche cu … care nu se mai pot destinde.

Spelnomegalia cu semne de hipertesiune portala sugereaza intodeauna o ciroza hepatica. Tumorile

abdominale palpabile plus splenomeglaie, nu banuim ca ar fi un icter prin litiaza, ca n-are cum.

Diagnostic=probe biochimice si alte explorari:

- Semn de bilistaza=val. ridicate ale bilirubinei totale, directe si indirecte cu

predominanta directei
- Stercobilinogenul nu se dozeaza in mod obisnuit la fecale, dar se poate doza
urobilinogenul urinar
 - Enzimele de retentie biliara sunt crescute
- Colesterolemia e de obicei scazuta in icterul mecanic,
- Semne de suferinta hepatica si pancreatica: val. transmainazelor serice modificate,
modificarea electroforezei (cu scaderea aluminelor si cresterea globulinelor), modif.
coagularii, modif. timpului de protommbina, …
! In situatia icterului litiazic, probele hepatice se altereaza in timp daca nu exista o
rezolvare completa a obstacolului litiazic. Daca e vorba de un icter litiazic instalat
brusc, inflamare in papila sau undeva, nu e timp suficient in 2-3 zile, pana cand se
instaleaza icterul, sa apara si suferinta hepatocitara, lucruile stau altfel la cei la care
obstacolul se instaleaza lent, cum ar fi cei cu megacoledoc litiazic, unde inca mai trece
ceva printre pietre si mai ales in icterul neoplazic, unde retentia fiind lenta in timp,
luni de zile, probele hepatice deja sunt alterate la momentul in care apare icterul.
- In situatia in care se insoteste o pancreatita acuta, vor aparea amilezemie, amilazurie
si alte semne ale pancreatite acute cefalice
- Pt diag. dif. al suferinta hepatocitara, pote fi necesar si punctia biopsie hepatica,
anticorpi etc.
- In mod normal, ecografia este suficienta pentru a demonstra etiologia mecanica a
icterului prin semnul indirect= dilatatia cailor biliare extra- si pe urma intrahepatice.
Intodeauna dilatia cailor biliare incepe cu dilatatia caii biliare principale, apoi in timp
daca nu se rezolva, se dilata si caile biliare intrahepatice dar in pricipiu, de cele mai
multe ori nu exista icter mecanic fara dilatitia cailor biliare cel puitn extrahepatice.
Diametrul la tineri si la batrani se stie, iar orice depasire a valorii inseamna dilatatie.
La ecografie mai pot exista si alte constatarii ca de ex. mase solide in ficat sau chist
hidatic care poate da icter mecanic prin migrarea sa in calea biliara principala. Rareori
se intampla ca la momentul instalarii icterului sa nu fie dilatata calea biliara principala
sau caile intrahepatice de ex. icterul coledocian acut, daca migrarea s-a produs luni
icterul apare marti si ecografic nu s-au destins caile biliare pricipale sau cele
intrahepatice sau daca o sursa este intermitenta sau partiala, cu alte cuvinte, in caz de
litiaza flotanta in calea biliara principala dar din cauza colangitei in timp evulueaza cu
… coledoc litiazic Harton cu pereti fibrosi. Peretele coledocului ajunge sa fie gros, iar
acesta fiind scleros nu se mai poate destinde, si se vor destinde direct caile
intrahepatice. Sau daca exista o coicindenta a litiazei cu alte lucruri care impiedica
dilatatia cailor hepatice.

Nu intodeanua calculi din calea bil pp sunt vizibili

Poate sa fie nevoie atunci cand sunt dubii sau cand nu se vizualizeaza ecografic calea biliara pp in
situatiile mentionate ant poate sa fie nevoie de CT. CT da info mai multe, morfologice poate vedea in cea
mai mare masura litiaza in mod direct, metoda mult mai buna este colanfio RMN ul care se poate
efectua pana intr-o anumita valoare a bilirubinei pt ca nu se adm peste o anumita val a bilirubinei
substanta de contrast pentru ca nu mai trece prin ficat, ca detaliu morf dar mai ales nivelul obst mai sus
sau mai jos pe calea biliara pp il vede cel mai bine colagio RMN ul nu ecografia, nu CT-ul care dau doar
informatii relative indirecte. Bineinteles colngiograia= exmaneul cailor biliare cu subst de contrast se
poate face prin injectarea subst de contrast prin mai multe feluri: indirect sau direct.
Colangiografdia i-v se practica porin inject subst de contrast venos nu este practicabila in icter mecanic
peste val 2,2-3,5 ?! mg bilirub totala (min 52:25) ci chiar daca se poate face , se poate face adm lent nu
se concentreaza suf subst de contrast in ficat tocmai din cauza inhibitiei hepatocitare si de aceea
contrastul radilogic in calea bil pp ca sa ne spuna unde e nivelul obstacolului este foarte slab . Nu putem
spastiza sfincerul Oddi pt a creste concentratia substantei acumultate in calea bil pp din motive evidente
pt ca avem icter mechanic= deci nu ne e de prea mare folos.

In icterul mecanic se practica 2 tipuri de colangioecografie anterograda sau retograda in situatia

preoperatorie pentru elucidarea icterului nu de ce se intmpla intraoperator. Edoscopic retrograd. (Poate
intotdeauna un ERCP sa resolve un icter litiazic? Poate rezolva un icter litiazic daca este inclavat un calcul
in papilla sau in sfincetrul Oddinian ?! 54:32 faci o papilotimie si calculul cade in duoden)

Sfincterotomia endoscopica si explorarea radiologica retrograda edoscopica cailor bill pp folosim un

duodenostop nu endoscop obisnuit. La endoscopul obsnuit camera se gaseste in capul endoscopului, el
vede inainte, eu am nevoie de un endoscop care sa vada câș –dudodenscop care are o ferestra cu o
lentila AICI . Se introduce duodenoscopul in esofag apoi prin stomac si traversearea pilorului se face in
orb pt ca tu nu vezi in fata, dupa ce ai traversat pilorul ai ajuns in duoden si vezi papilla din
fata.(explicatii la tabla) introduc sintrotomul si se va indrepta catre papilla cand am ajuns la niv papilei
tensionez sintrotrotomul care are o sarma care ridica varful acestuia care e adaptata la electrocauterul
meu – current de taiere si atunci tai papilla .Inainte de asta trebuie facuta, daca se poate canularea
papilei cee ace este cel mai greu. Pentru explorarea radiologica in vederea litiazei trebuie sa angajezi
sonda in calea bil pp evitand injectarea subs in pancreas pt ca asta poate prod o pancreatita acuta de
altfel cam 5% dintre explorarile si manevrele endoscopice retrograde se lasa cu un grad oarecare de
pancreatita acuta , de aceea este necesara antibioterapie profilactica si in special la cei cu icter
mechanic-corectarea factorilor de coagulare pt a evita o hemoragie. In situatia care injectez calea bil pp
voi vedea defectul de umplere , voi vedea calculul sub forma unei convexitati distale daca sunt calculi
mai multi in calea bil pp eu voi vedea defecte de umplere care trebuie deosebite de imaginile gazoase,
de aerul care intra din duoden in calea bil pp cu ocazia manevrei, intodeauna calculi sunt mai mult sau
mai putini regulati pe cand img gazoase sunt tot timpul regulate si care sunt mai mobile decat calculi la
mobilizarea bolnavului (examinarea bolnavului se face sub control radiologic si bolnavul e sub anestezie)
Ce voi vedea la un icter neoplazic? Voi vedea un defect de umplere de forma neregulata sau partiala.

O alta metoda daca nu se poate intra cu endoscopul (exp: din cauza unei rezectii gastrice cu gastro
jejuno anastomoza sau diverticul paraduodenal/divertucul duodenal) oricum PET CT vad doar polul
distal al problemei vad doar ce se intampla de jos in sus pot sa spun care e limita inf a obstacolului asta
nu e suf in cancere ale caii bil pp unde nu pot aprecia inaltimea lui in astfel de situatii mai ales in icterele
neoplazice si de colangiografie transparietohepatica adica bolnavul este cu o hepatomegalie de staza
deci caile bil intrahep in icter neoplazic sunt foarte dilatate , se intra cu acul direct prin peretele
abdominal in hepatomegalie si sub ghidaj ecografic se cauta un lac biliar, cee ace nu va fi greu de gasit pt
ca toate caile sunt dilatate , cand pe trohar a intrat bila inseamna ca am intrat intr-un lac biliar si atunci
eu avansez catetererul ca sa ajung cand mai jos de nivelul obstacolului si facand colangigrafie
anterograda transparietohepatica cu ansestezie locala vom vedea nivelul proximal al obstacolului ->
inseamna ca eu pot stii si limita distala si limita prox. In icterele litiazice nu este cazul iar pentru icterele
maligne este foarte utila pt explorare, pt ….. 1:03:42 si scot partial pacinetul din icter degajez teritoriul
hepatic deservit de canalul unde am inserat cateterul -> scot bolanvul din icter si il fac operabil desi el nu
era operabil cu tulburari de coagulare , soc toxicoseptic , acelasi lucru pot sa il fac la tumorile distale prin
ERCP pt ca dupa ce am constatat unde este nivelul obstacolul si daca vad ca este o filiera bag un fir
mic? Si pot insera pe firul mic o proteza expandabila in cale bil pp care degajeaza icterul macar pt un
moment. De cele mai multe ori in situatia icterului malign asta este si o solutie definitiva pt ca ei nu sunt
operabil astfel cat mai traiesc ei raman cu proteza biliara care se poate instala prin ERCP si care se poate
fi inlocuita la cateva luni pt ca se formateaza biliar, cu aceasta ocazie se poate instala si un drenaj biliar
extern ca si cel transparetohepatic instigand din duoden cu ocazia (….recordarii…. 01:05:25………..) ?! un
cateter in calea bil pp care mai apoi il scot pe gura , pe nas drenaj nazobiliar extern care scoate bolnavul
din icter iar daca bolnavul devine operabil,il pot opera.

Se poate intampla rareori in icterele mecanice inclusiv in icterele neoplazice ca pt a nu muri bolnavul
daca nu am alta posibilitate de drenaj biliar intern sau extern sa apelez de necessitate la o
colecistostoma si instalam o sonda in colecist.

Cancerele de cai biliare

Cancerele cailor bil extrahepatice sunt foarte rare cel mai frecvent dintre acestea este cancerul de
colecist . Important este ca semnele de debut ale cancerului pot fi confundate cu semnele litiazei si ele
se pot asocial. Cel mai frecvent este Adenocarcinomul acesta are diverse aspect de tumori solide sau
vegetante. Cele solide pot cuprinde colecistul in totalitate sau nu. Din cauza infiltratiei parietale nu pot fi
deosebite macroscopic de colecistul scleroatrofic care arata la fel cu pereti ingrosati , slaninosi, fibrosi cu
o singura exceptie daca acest aspect afecteaza fundul colecistului chiar daca exista litiaza e sugestiv pt
cancer pentru faptul ca deobicei aceste leziuni se aproprie de infundibil.

Pe de alta parte formele vegetante se pot necrofribroza partial, se elimina , ocazie cu care sangereaza
daca cisticul este permeabil hemobilia din colecist se va preleva transcistic, transduodenal se manifesta
cu o mica melena -> hemobilie urmata de melena astfel incat in eventulitatea unui colecist usor palpabil
+ melena + semene de scadere ponderala semen de impregnatie neoplazica te duc cu gandul la un
cancer de coledoc . ALtfel te poti gandi daca la o bolnava cu litiaza veche cunoscuta s-a modificat tabloul
simptomatic : anemie, fatigabilitate, scadere ponderala, impregnmatie neoplazica ceea ce nu ar trebui
sa se intample la o litiaza cu evolutie obisnuita. Sau daca sunt semene de colecistipatie aliliazica care se
manifesta cu semen de impregantie neoplazica. La fel de frecvent se intapla ca , cancerele de colecist sa
nu fie banuit inainte de operatie iar operatia sa fie cauzata de o complicatie evolutiva ca de exemplu o
perforatie ca aspect e asemanatoare unei colecistite acute litiazice simptomatice care e insostita mai
frecvent de coleperitoneu decat in cazul perforatiei litiazice obisnuite . La fel pot aparea frecvent
fistulizari (cu duodenul cu calea bil pp, cu transversal) din cauza evolutiei cancerului catre organele din
vecinatate si invaziei pana la perforare a organelor din vecinatate cu sau fara prezenta concomitenta a
litiazei ( fistula datorata evol cancerului sau a litiazei, mai rar operatie datorata hemoragiei masive) .
Cancerul de colecist evolueaza local in doua directii : 1 . invazie limfatica a ggl pediculari pana la cei
retropacreatici si apoi mezenterici superiori deci e necesara limfadenetcomie pt operatia radical ca la
orice cancer. Pe de alta parta cancerul de colecist invadeaza foarte frecvent si patul vezicular al ficatului,
invadeaza si alte organe eventual , astfel incat de multe ori la mom dg clinic se prezinta pac cu un
colecist palpabil, dur si eventual si cu indurarea margii anterioare a ficatului prin invazia cancerului de
colecist direct in ficat daca nu cumva are si metastaze in ficat. Oricum invazia locala in ficat e mult mai
precoce decat invazia prin metastaze in ficat deobicei cand ajunge sa metastazeze in ficat deobicei cand
ajunge sa metastazeze in ficat se intampla in faze terminale deobicei nu ajung la metastaze pt ca fac
complicatii ale cancerului de colecist sau fac icter ale cisticului sau a cailor bil pp , icterul este f frecvent
daca cancerul apare in alte zone decat la niv fundului pt ca invadeaza raspantia cisticocoledociana.
Majoritatea sunt descoperite intraoperator ( ! e obligatorie analizarea fiecarei piese de colecisectomie)
Daca se gaseste un cancer de colcist iar invazia e strict limitata la mucoasa si submucoasa atunci nefiind
necesara limfadecnectomia se considera ca operatia de colcecisectomie e suf pt ca nu exista afectare
limfatica . Daca exista totusi invazie limfatica demostrata, colecisectomia nu mai e suf pt trebuie facuta
cel putin si rezectia caii bil pp si voi ramane cu 2 bonturi canelare deobicei care sunt canale pp , mai rar
cu un singur bont de hepatic comun . Daca varsarea cisticului e foarte joasa , in teava de pusca?! Uneori
se varsa pe langa coledocul intraduodenal , sigur vei ramane cu un bont hepatic comun altfel e nevoie
de ?! disectie in bloc cu rezectia caii bil pp , ramai cu 2 bonturi de canale biliare principale deobocei dupa
rezectia placii hilare , vei ramane cu o suprafarata hepatica unde ai 2 bonturi: stang si drept unde ti-ai
facut o derivatie bilioocelulara?! cu cele 2 canale bil pp . PE de alta parta daca exista inavazie a patului
vezicular/a ficatului din vecinatate operatia nu e suficienta pt ca nuy trebuie sa lasi tesut restant . si
atunci pe langaga faptul ca se face rezectia cailor bill pp trebuie facuta si patectomie deobicei dreapta
ori atipica adica o parte din ficat ori patectomie dreapta si atunci ramane canalul pp stang. Oricum
prognosticul este foarte prost mai ales la bolnavii cu icter sau complicatii care necesita operatii de
urgenta.

Cancere de cai biliare principale sunt cancere mult mai rare decat ale colecistului mai frecvente la
barbati au o evoluytie foarte lenta in timp sunt colangiocarcinoame care se aseama cu
colangiocarcinoamele intrahepatice . Evolutia lor este lenta , cancerul nu avanseaza foarte rapid, nu
creste in volum sau invadeaza precoce caile limfatice dar trebuie tinut cont ca evol acestor cancere se
face asupra unor segmente digestive care au un lumen foarte redus astfel incat cel mai imp semn al
acestor cancere este icterul. La majoritatea pacientilor perioada preicterica este foarte scurta adica nu
au practivc niciun simptom , cei mai multi inainte sa aiba icter unii poti sa aiba dispepsie , dureri locale
sau pot avea mici melene, anemii dar in peste 90% icterul este primul semn de boala care deobicei
spune ca e nerezecabil. Se asciaza cu alte boli pt ca exista o asociere cu alte boli autoimune , cu colita
ulceroasa dar si colangita scleroasa aceasta boala face sclerozare difuza , in lung a cailor bil si intra
hepatice si intra hepatice. Daca se face colangiografie apare intravenoasa la acesti bolnavi apare cai
biliare gracile , subtiri si din loc in loc cu dilatatii “”pom desfrunzit” . Se pare ca aceste boli pe care
cancerele de cai biliare sunt o forma a aceleasi boli dar cu o localizare extrahepatica . S-ar putea ca
componenta autoimuna sa aiba un rol important ca si asocierea cu alte boli autoimmune precum
colitaulceroasa. Apropo de ….. si de aspectul de arborele desfrunzit contrastul 1.21.00

Revenind la problema cailor bil extrahepatice sunt in general 3 forme anatomo-clinice.

1. forma nodulara inseamna ca apare undeva localizat un cancer de dimensiuni mici = cancer pitic,
la un moment dat el stenozeaza calea bil pp intr-un anumit loc dar intiderea lui pe calea bil e
foarte mica si aici poate fi localizat pe coledocul distal, pe raspantie , pe canalul stang, pe
canallul drept sau poata sa cuprinda cele 2 canale pp care e si localizarea cea mai frecventa .
Acest cancer e cea mai frecventa forma nodulara de cancer si e pacatos ca necesita rezectie din
placa hilara pana unde se poate
2. Forma infiltrative unde nu este localizata si el cuprinde in lung un segment lung de cale bil pp .
Acesta are o asociere mai mare cu scleroza primitiva si are prognostic f prost pt ca cuprinde
intreaga cale biliara eventual se raspandeste in ficat, pe pancreas
3. F vegentanta/popipoide care sunt mai rare si care inseamna ca se dezvolta deobice la niv
coledocului distlal uneori chiar intrapacreatic , deobicei acestea dau icter mai repede decat
 celelalte unde din cauza faptului ca rata de crestere e mai lenta pana ajung sa compromita
lumenul trece mai mult timp pe cand formele vegenante cresc mai repede iar atunci tind sa faca
obstructive mai lent. Acestea sunt singurele forme care pot da obstructive intermitenta .
Cresterea in pp e foarte lenta si e insotita de toate semnele icterului neoplazic inclusive
precedat de prurit si foarte rar cu remisiuni in formele vegetante. Explorarile sunt aceleasi ca la
sindr icteric.

Probleme de diagnostic pot aparea in privinta confirmarii bioptice adica in pp se supune pacientul unei
chimioterapii eu am nevoie pt oncolog de un material bioptic ori recoltarea din calea bil pp deobicei e
dificila prin ERCP . Uneori e nevoie de folosirea unui endoscop ……… adica pe canalul de lucru al
duodescopului se angajeaza un mini coledocoscop care il bag in calea bil pp si asa ma pot orienta de
unde sa prelevez materialul bioptic.

Ca operatii stiu ca in cele nodulare si infiltrative rezectia pe langa colecisectomie ,rezectia caii bil pp +
recostructie. In cancerele care sunt localizate coledocului terminal operatia este
coledocopancreatectomia cefalica unde raman cu un bont la niv caii biliare, un bont pancreatic sau un
bont gastric/piloric dar majoritatea nu ajung la rezectii majore. Necesita drenaj pt restul vietii
anterograd, retrograd ,proteza sau eventual tub pierdut ( un cateter care il scoteam prin duoden la
tegument , o protezare a caii bil pp ) .

Ampulomul Vaterian – o tumora mai particulara , o tumora a raspantiei bilo pancr duodenala . Poate sa
fie o tumora a ampulei duodenale , a portiunii terminale a aparatului sfincterial comun hepato-
pancreatic care elimina in lumenul duodenului. In tumorile mai avansate tumora provide din coledocul
terminal, Wirsung terminal si aparatul sfincterial sau din peretele duodenal adiacent pt ca totul se
intmpla intr-o zona foarte restransa, prognosticul depinde de varianta histologica,t de origine. Cel mai
bun prognostic in au tumorile ce provin din ampula duodenala cel mai prost prognostic il au cele care
provin din canalul Wirsung pt ca seamana cu un cancer pancreatic care are o evolutie foarte grava. Celel
care provin din coledocul terminal au o evolutie foarte asemanatoare cu CBP , dar aici nu e vorba de
calea bil pediculara ci de coledocul intrapancreatic. Cele mai rare sunt cancerele sunt cele care provin
din peretele duodenal. Prognosticul depinde de : invazie si de posibilitatea interventiei radicale –
dodedonpacreatectomia cefalica este conditionata si de a opera bolnavul in afara icterului. ( Cum facem
sa scotem pacientul din icter? Protezarea este imposibila din cauza imposibilitatii ancorarii pe un tub cu
cilindrii integri , il scoatem din icter prin drenaj biliar extern trans parieto hepatic ) Ca diagnostic inafara
de icter se intampla ca tumorile ampulare daca provin din ampula sa se bionecrozeze si icterul poate sa
fie intermittent si poate aparea o hemobilie exteriorizata prin melena, in astfel de situatii daca nu exista
metastaze in ficat in loc de dodedonpacreatectomie se prefera ampulectomie- se ridica doar amplua lui
Vater . Interventia are un character relative oncologic si daca tumora nu este avansat si nu exista
metastaze limfatice e o interventie suficienta . Semnul patognomonic la Ampulomul Vaterian era semnul
lui Frostberg?! . Acum bineinteles exsita posbilitate se poate face prelevare daca exista expresie la
nivelul ampluei sis a se poata intra prin sphincter, daca e un ampulom veritabil acesta proemina in
duoden si poate fi biopsiat cu mai multa usurinta. In general pacientii cu Ampulom Vaterian au un
prognostic mai bun decat cei cu canecere de CBF .