Curs 6 MEDICINA INTERNA

SINDROMUL DE MALABSORBIE
Sindromul de malabsorbie reprezint totalitatea simptomelor care apar ca urmare a
tulburrilor enzimo-digestive intraluminale i/sau a tulburrilor de captare, transport i
livrarea spre circulaia sanguin sau limfatic a unuia sau mai multor produi terminali
ai digestiei intraluminale precum i a substanelor minerale i vitaminelor.
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A INTESTINULUI
Intestinul subire se ntinde pe o lungime de peste 4 m la adult, de la nivelul duodenului,
pan la nivelul valvulei ileo-cecale.
Jejun-ileonul este situat n spaiul visceral al cavitii peritoneale, fiind nvelit de seroasa
peritoneal.
Arterele provin din trunchiul celiac i din artera mezenteric superioar.
Venele nsoesc arterele i dreneaz n vena port.
Limfaticele formeaz o reea mucoas, care prin reele succesive dreneaz n trunchiul
intestinal i apoi n cisterna Pequet.
Mucoasa intestinal prezint numeroase pliuri cu viloziti intestinale i cripte, care i
confer o mare suprafa aditional.
Procesul de absorbie intestinal are loc la nivelul epiteliului intestinal.

Procesul de digestie i absorbie se poate diviza n 3 etape succesive:

1.

Digestia sau transformarea glucidelor, lipidelor i proteinelor n constituieni absorbabili.

Acetia sunt pentru :
glucide - diferite monozaharide (hexoze,pentoze),
lipide - acizii grai i monogliceridele,
proteine - aminoacizii.

2.

Procesul de traversare a mucoasei intestinale.

3.

Transferul acestor compui n vase sanguine (vena port sau limfatice) spre ficat.
[1]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

ABSORBTIA
Pasajul prin epitelul intestinal cu viloziti care mresc suprafaa de absorbie se face printr-un:
mecanism pasiv = difuziune ex. fructoza, apa, Cl, K+, HCO3,
mecanism de transport activ cu transportori sau enzime specifice.Procesul consum
energie, de exemplu pentru aminoacizi, monozaharide - glucoza, galactoza.
absorbie facilitat un mecanism similar difuziunii pasive, dar mediat de transportori.
GLUCIDELE
Cele mai multe sunt ingerate sub form de amidon, care sub influena amilazei salivare i
pancreatice este hidrolizat n oligo- apoi n dizaharide.
La nivelul marginii n perie a enterocitelor dizaharidazele sunt descompuse n
monozaharide, absorbite i apoi transportate spre circulaia portal.
Specific enzymes secreted by cells in the wall of the small intestine break down the
complex sugars into glucose and a small amount of other simple sugars.
Sucrose, ordinary table sugar, is an example of a complex sugar. The sucrose molecule is
composed of two six-carbon sugars bonded together.
The final result of most carbohydrate digestion is glucose(6C), the carbohydrate that cells
can use in respiration.,
Others sugars are produced that have five carbon atoms. Ribose is an example of a fivecarbon sug
PROTEINELE I AMINOACIZII
Proteinele sunt degradate iniial n stomac sub aciunea pepsinei, care este completat
apoi de tripsina i chimotripsina pancreatic ca i de alte endo- sau exopeptidaze
oligopeptide, dipeptide i aminoacizi.
Similar dizaharidazelor, exist dipeptidaze localizate att n citoplasm ct i n
marginea n perie a epiteliului intestinal, ce acioneaz asupra dipeptidelor, care sunt
ulterior transportate activ prin mecanisme distincte spre circulaia portal

[2]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

LIPIDELE
Majoritatea grsimilor ingerate sunt trigliceride(acizi grai i glicerol). Sub aciunea
lipazei i a co-lipazei pancreatice monogliceride i acizi grai, micelii mixte, prin
care sunt solubilizate grsimile i este favorizat absorbia lor.
Monogliceridele i acizii grai cu lan lung sunt reesterificai n trigliceride la nivelul
enterocitului, apoi interactioneaz cu apo-lipoproteine specifice pentru a forma
chilomicroni si VLDL, alturi de colesterol i fosfolipide, form sub care sunt secretate n
vasele limfatice i ajung apoi n ficat.
Acizii grai cu lan mediu (C8-C12) nu sunt reesterificati i nglobai n chilomicroni, ei
ptrunznd direct n sistemul venos portal i fiind transportai n plasm legai de
albumin.

Fat Digestion

[3]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Cholesterol Absorption
Micellar particle comes in the proximity of an enterocyte, cholesterol is transported into the
enterocyte through a channel recently identified as NPC1L1.
A fraction of this cholesterol is pumped back out of the enterocyte into the intestinal lumen by
the complex ABCG5/G8
A fraction of cholesterol is esterified by the enzyme acyl-coenzyme A: cholesterol
acyltransferase (ACAT)

[4]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

SEDIUL ABSORBIEI
Aceste procese pot avea loc pentru unele substane pe toat lungimea intestinului subire,
Pentru unele substane exist suprafee/regiuni limitate ex. pentru vitamina B12 i acizii
biliari ileonul terminal.
Intestinul proximal constituie sediul principal pentru fier, calciu,vitamine hidrosolubile i
grsimi (monogliceride i acizi grai)
Aminoacizii sunt absorbii mai mult la nivelul intestinului mijlociu (in jejun)
Glucidele sunt absorbite att n intestinul proximal ct i n cel mijlociu.

MALDIGESTIA
se refer la tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale.
Tipuri
insuficien de secreie a enzimelor digestive
- aclorhidrie
- boli pancreatice (lipaz, amilaza, tripsin)
- carene dizaharidice .
deficit de stimulare a secreiei enzimatice:
- aclorhidrie,
- scurt circuitarea duodenului (ex.stomac rezecat
modificarea parametrilor optimi de activitate a enzimelor- ex n s. Zollinger-Ellison prin
pHul acid se inactiveaz enzimele pancreatice, se produce precipitarea acizilor biliari i
formare deficitara de micelii;

[5]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

lipsa unor factori de activare enzimatic ex.-deficitul de sruri biliare din hepatopatiile
cu sindrom colestatic, intreruperea circuitului entero-hepatic al srurilor biliare- ex
rezectii ileale, boli inflamatorii intestinale ca boala Crohn,utilizarea unor medicamente
care fixeaz srurile biliare (ex. colestiramina)
accentuarea tranzitului intestinal maldigestie prin lipsa de timpex-intestin scurt,
rezecie gastric.
asincronismul dintre prezenta chimului alimentar i secreiile enzimatice ex stomacul
operat tip Bilroth II

MALABSORBIA
Este legat de alterarea funciilor mucoasei intestinale i a celulelor epiteliale
intestinale(enterocite).Malabsorbia se refer la tulburarea mecanismului de transport
spre cile sanguine/limfatice.
Malabsorbia se poate produce prin:
a. Reducerea suprafeei de absorbie -ex rezecii intestinale, bypass intestinal
b. Tulburarea metabolismului intracelular a enterocitului ex. abeta-lipoproteinemia
c. Blocarea transportului intracelular i a procesului de eliberare a substanelor
absorbite
Exist malabsorbii :
- globale pentru toate principiile alimentare,
- selective prin deficite de absorbie specifice- n bolile genetice care afecteaz
aminoacizi, monozaharide (ex.carene de dizaharidaze)
Exudaia endo-intestinal
Procesul exudativ, care este maxim pentru proteine, dar este prezent i pentru lipide sau
electroliti.
Se ntlneste n numeroase enteropatii, dar exudatia endo-intestinal se ntlnete cel mai
frecvent cnd:

[6]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

- exist un obstacol pe cile limfatice ex.n insuficiena cardiac dreapt,

pericardita constrictiv, B.Wipple, TBC intestinal, limfoame intestinale;
- n distrofia reelei limfatice mezenterice- ex. limfangiectazia intestinal
- afeciuni intestinale cu leziuni distructive ale epiteliului intestinal- ex. colita
ulceroas, boala Crohn.
Populare bacteriana intestinal
n mod normal intestinul subire proximal este steril prezentnd sub 104 germeni/ml
(B.Colli n aerobioz)
Statusul bacteriologic normal este denumit eubioz.
n condiii patologice apare disbioza populare cu germeni anaerobi (de tip fecal) care:
modific mucoasa > atrofie vilozitar
deconjug sruri biliare > tulburarea absorbtiei lipidelor
consum competitiv hidraii de carbon
n final, prin aceste mecanisme rezult un deficit nutriional, de vitamine, de proteine i
grsimi care caracterizeaz sindromul de malabsorbie

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBIE

1.Sindromul de malabsorbie prin tulburare de digestie intraluminal
Gastric
-Rezecii gastrice tranzit rapid, tulburri de mixic i asincronism de evacuare ex.
gastrectomia tip Billroth II
- Sindromul Zollinger-Ellison modificrile pHului duodenal
- aclorhidrie
Pancreas Insuficiena pancreatic exocrin
- deficite de enzime pancreatice izolate: lipaza, co-lipaze,

[7]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

fibroz chistic

pancreatit cronic,

cancer pancreatic

Sruri biliare Scderea concentraiei intraluminale de acizi biliari

-

boli hepatice severe

colestaza intra- i extrahepatic

fistule biliare (colecistocolonic)

deconjugarea srurilor biliare- n sindromul de intestin subire contaminat

precipitarea i sechestrarea srurilor biliare

neomicin
- colestiramin
- sruri de Al i Mg

Micorarea suprafeei de absorbie intestinal

-

afeciuni inflamatorii ex. B-Crohn, ileita de iradiere

by- pass ileal

rezecie ileal

II. Sindromul de malabsorbie prin tulburri de absorbie

1.

Malabsorbii ereditare selective la copii

B.Hartnup pentru aminoacizi neutri
Cistinuria pentru aminoacizi dibazici (lizin, ornitin, arginin)
Iminoglicinuria
Malabsorbia metioninei
Malabsorbia triptofanului boala scutecelor albastre

[8]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Deficit congenital de Factor Intrinsec

Malabsorbia primar a vitaminei B12- sindrom Imerslund
2. Malabsorbii ereditare globale:
boala incluziilor microvilozitare
3.Boli prin mecanismul de hipersensibilizare sau imunologic
-

enteropatie glutenic

enteropatie alergic

4. Boli prin suprapopulaie bacterian

-

sindromul intestinului subire contaminat

B.Whipple

TBC intestinal

Sprue tropical

5. Parazitoze
-

Giardia lamblia

Strongyloides stercoralis

6. Carene dizaharidice primare sau secundare

-deficit de lactaz
-deficit de dizaharidaze
7. Boli inflamatorii sau infiltrative
-amiloidoza
-limfoame
8. Obstacol n drenaj limfatic
-limfangiectazia intestinal
-Boala Wipple
[9]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

-TBC intestinal
-limfoame
9. Fibroze:
-scleroz sistemic (sclerodermie)
-enterite de iradiere

MANIFESTRI CLINICE:
1.De tip sindrom carenial
Deficit ponderal pna la caexie, IMC < 18 20Kg/m
Astenie, reducerea capacitii de effort
Depresie psihic
Hipotensiune arterial ortostatic
Cel mai adesea- sindrom diareic cu aspect de steatoree
2. Semne de carene vitaminice
B1 nevrite periferice, boala beri-beri
B2- (asociat cu deficit de folai, Fe) glosit, stomatit, cheilit
B12 (asociat cu deficit de folai) anemie macrocitar, megaloblastic
Deficit de B+PP pelagra gastrogen sau enterogen.
n afeciunile cu steatoree rezult un deficit de vitamine liposolubile.
Vitamina A- hemeralopie, hiperkeratoz folicular
Vitamina D- osteopatie, osteomalacie
Vitamina K sindrom hemoragipar
3.Modificri tegumentare
[10]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Pacienii sunt palizi:

- Prin lipsa de fier anemie microcitar
- lipsa B12, folai anemie macrocitar
Eczeme
Manifetri purpurice
Hiperkeratoz i dermatit folicular

4.Manifestri musculo-scheletice
dureri osoase prin depletie proteic, osteoporoz i osteomalacie
osteoartropatie
tetanie, parestezii- prin malabsorbie de calciu, magneziu
5.Tulburri hidrominerale
sindrom de hipocalcemie spasmofilie, tetanie
sindrom de hipomagnezemie, astenie, palpitaii;
scderea Zn- acrodermatita
sindrom de deshidratare
acidoza metabolic- respiraie Kussmaul
6.Hipoproteinemie

Edeme
atrofii musculare
7.Deficite hormonale
hipopituitarism
tulburare de cretere (nanism, infantilism)
[11]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

hipogonadism: amenoree, scderea libidoului

insuficien corticosuprarenal
8.Sistem nervos
scderea vederii nocturne
neuropatie periferic

EXAMENE PARACLINICE
Laborator
Majoritatea testelor utile in diagnosticul malabsorbiei indic prezena unei funcii
deficitare de absorbie sau de digestie, dar numai puine dintre acestea sugereaz un
diagnostic specific.De aceea pentru stabilire diagnosticului este necesar efectuarea unor
combinaii de teste.
Teste pentru malabsorbie:
- analiza grsimilor n fecale calitativ coloratie cu Sudan III cantitativ >6g/24h
- testul de absorbie excreie al Xilozei D-xiloza glucid care se absoarbe total n
intestin i se excret n ntregime n urin. Se administreaz 25g xiloza N se excret
peste 4,5g la 5h.n malabsorbie- <4,5g/5h
Examen baritat gastro-intestinal-aspectul stomacului, intestinului, (pliuri, tranzit)
Endoscopia pentru tractul digestiv superior
Biopsia de intestin subire cu dozare histochinic de enzime
Test Schilling pentru absorbtia Vit. B12
Timpul de protrombin deceleaz malabsorbiei vit.K; se corecteaza dup administrare
de vit K parenteral.

[12]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Teste biochimice
Proteine totale, albumine, lipide, colestesterol

electrolii - Ca, Mg, Fe.

Pentru flora intestinal exacerbat test respirator cu C*

Testul la secretin i alte teste pancreatice.
DIAGNOSTIC POZITIV
cuprinde mai multe etape:
-

Recunoaterea sindromului de malabsorbie clinic, laborator

Precizarea mecanismului patogenetic
Precizarea bolii de baz.

TRATAMENT
Msuri cu caracter etiologic
Pentru infestaii parazitare tratament specific ex pentru lambliaz tinidazol
Restricii alimentare pentru alergii alimentare ex. Glutenul din gru n enteropatia
glutenic.
Corectarea deficitelor vitaminice
- Vitamina A 100 000UI/sptmn, apoi 100 000UI la 3 luni
- Vitamina D 100 000UI/ sptmn, apoi lunar;
- Vitamina K 10mg/zi
- Vitamina E 300mg/zi
Suplimentarea lipidelor cu trigliceride cu lan mediu
Tratamentul osteoporozei cu alendronat sodic (Fosamax) sau calcitonin cu suplimentarea
calciului calciu lactic 1000mg/zi per os.
Corectarea insuficienei pancreatice- cu enzime pancreatice n preparatale Kreon,
Zymogen,Triferment
[13]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Corectarea deficitului de HCl soluie de HCl, acidopeps

Corecia anemiei
Tratament antibacterian
Obiectiv:
restabilirea eubiozei intestinale
Identificarea germenilor prin coprocultur
Antibiotice cu spectru larg Furazolidon,
Derivai chinolonici Ciprofloxacina 2x500mg
Administrarea de tulpini orale de Bacilus Bifidus, Bacilus lactis, Bacilus subtilis 4-6cps/zi.

Tratament antiinflamator i imunomodulator

n boala Crohn, rectocolit ulcerohemoragic tratament cu Salozopirina, corticoterapie
Corectarea hiperperistaltismului :
cu loperamid (Imodium), anticolinergice

ANOMALII GENETICE SAU BIOCHIMICE

ENTEROPATIA GLUTENIC (SPRUE CELIAC)
Enteropatia produs de gluten mai este denumit la copil sprue celiac, boal celiac ,
sprue netropical
Glutenul este o substan proteic care se gsete n finoase (paste, pine, gru,fidea)
boala apare n climat temperat, mai frecvent la femei
are caracter familial- incident crescut a antigenelor HLA tip DR3 (la 70-90% din cazuri) si
HLA- DQw2
PATOGENEZ
[14]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

Glutenul i gliadina sunt proteine cu mas molecular mare, prezente n special n gru.
Mecanismul exact de producere al bolii este necunoscut.
Exist o teorie toxic ce presupune lipsa unei peptidaze care scindeaz glutenul, care se
acumuleaz n mucoasa intestinului cu efect toxic.
A doua teorie presupune un mecanism .imunologic glutenul ar avea un efect inflamator
local.
MORFOPATOLOGIE
Aspectul caracteristic este de atrofie sau subatrofie vilozitar- mucoas intestinal cu aspect
plat.
localizarea leziunii : expresie maxim n duoden i jejun
infiltrat cu limfocite, plasmocite n lamina propria
reversibilitate leziunnilor la excluderea glutenului reprezint un element fundamental
pentru diagnostic.
SEMNE CLINICE
Boala are expresie clinic variat.
Boala poate debuta n copilrie sau cnd se introduc la sugar finoasele.
Diaree cu aspect steatoreic,dar si scaune apoase la 1-2h dup ingestia de finoase, apar
apoi i alte intolerane alimentare la lapte, cruditi, dulciuri.
Scdere n greutate
Tegumente uscate, pelagroide, fenomene polinevritice, anemii, retardare staturoponderal
Triada celiac
Diaree
Slbire
Abdomen voluminos

[15]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

ENTEROPATIA GLUTENIC A ADULTULUI

SIMPTOMUL major este tot diareea, de obicei cu aspect steatoreic, intlnit n 66-90% din
cazuri.
Tulburrile de tranzit sunt accentuate de eforturi fizice excesive, stres psihic, alimentatie
bogat n grsimi.
Alte semne: pierdere ponderal, dispepsie gazoas, greturi, vrsturi, dureri abdominale
moderate
DIAGNOSTIC POZITIV
Existena unei malabsorbii (clinic, teste de laborator)
Detectarea unor anticorpi specifici: atc antigliadin, antiendomissium si antireticulin
Biopsie jejunala atrofia vilozitilor
Ameliorarea bolii dup suspendarea glutenului din alimentatie
Endoscopic- la nivelul Duodenului II reducerea/dispariia pliurilor mucoasei.
Test de provocare cu 30-50g gluten pe zi, pe cale oral, iar dac apare brusc diaree cu
steatoree se poate confirma diagnosticul de enteropatie indus de gluten.
TRATAMENT
Regim fr gluten amelioreaz 80% din pacieni este permis orezul i derivatele, cartof,
porumb, soia, ovz)
Corticoizi
Tratament substitutiv pentru vitamine, minerale, anemie

ENTEROPATII PRIN DEFICITE DIZAHARIDICE

Hidroliza dizaharidelor se petrece la nivelul marginii n perie a celulelor epiteliului intestinal
prin aciunea unor enzime numite dizaharidaze sau monozaharidaze specifice.

[16]

Curs 6 MEDICINA INTERNA

DEFICITUL DE LACTAZ LA ADULT -reprezint intolerana fa de lactoz, principalul

dizaharid al laptelui. Lactoza neabsorbit din intestin are efect osmotic, atragnd lichid n
lumenul intestinal, determina iritaie > diaree. Scaunul datorit fermentaiei lactozei
contine acid lactic i are pH acid.
Simptome
Simptomele apar la 30-40 min. dup ingestia de lapte, care determin
meteorism,
crampe,
flatulent,
diaree.
Majoritatea pacienilor tiu c nu tolereaz laptele i il evit.

TEST DE TOLERAN LA LACTOZ

Se administreaz 50g lactoz in 400ml ap la adult. La copil 1-2g/kg corp
Clinic la 10-15 dup ingestie apare sindromul de intoleran precoce.
Coprologic emisie de scaune apoase cu pH acid.
La cromatigrafie in supernatant exist lactoz nescindat
Biologic- se recolteaz glicemia la 0- 60- 120
Normal exist o cretere cu peste 20% fa de valoarea iniial, care nu apare la aceti
pacieni.
Deficitul dobndit de lactaz asociat cu o varietate de boli gastrointestinale cum ar fi boala
Crohn, infecii virale i bacteriene ale tractului intestinal, lambliaz, abetalipoproteinemia,
fibroza chistic etc

[17]