Sunteți pe pagina 1din 55

Motto: O lupt-i viaa; deci te lupt Cu dragoste de ea, cu dor.

(George Cobuc- Lupta vieii)

MOTIVAIE

Am ales aceast tem deoarece afeciunea aparatului digestiv reprezint o afeciune care se regsete la un numr crescut de pacieni (ncepnd chiar de la copii). Stresul zilnic, alimentaia necorespunztoare, consumul buturilor alcoolice, reprezint unele din cauzele apariiei bolilor gastro - intestinale. Ca asistent de farmacie trebuie s cunosc toate medicamentele folosite n bolile gastro - intestinale. Aceste medicamente se administreaz cu prescripie medical, tratamentul se face sub supraveghere medical.

PLANUL LUCRRII

I. Generaliti Aparatul digestiv II. Bolile aparatului digestiv III. Medicaie antiulceroas IV. Concluzii V. Bibliografie

I. GENERALITI APARATUL DIGESTIV

Aparatul digestiv este un ansamblu de organe care au un rol de a primi alimente i a le supune unui complicat proces de transformri, care poart numele de digestie. Rezultatul final al digestiei este trecerea n snge, prin absorbie, a prilor nutritive din alimente i evacuarea prin scaun a reziduurilor neasimilabile. Aparatul digestiv este constituit din tubul digestiv i glandele anexe, sau glandele digestive. Tubul digestiv ncepe n gur i are pn la anus unde se termin, o lungime de 11 metri. Alimentele introduse n gur sunt sfrmate cu ajutorul dinilor i amestecate cu secreia glandelor salivare, anexate cavitii bucale. Bolul alimentar format este nghiit cu ajutorul limbii i trecut prin faringe i peste puntea care se las deasupra laringelui, epiglota, prin esofag, ntr-o cavitate mai larg stomacul. Dup transformrile suferite n stomac (digestia gastric), alimentele intr n duoden, prima poriune a intestinului subire, unde ntlnesc sucul pancreatic i bila secretat de ficat. Aici alimentele intr ntr-o nou faz digestiv i sunt trecute ncet, ncet n intestinul subire, unde digestia este completat i finisat i unde ncepe absorbia prilor nutritive din alimentele introduse. Din intestinul subire, alimentele trec n intestinul gros, unde sufer ultimele transformri; se mai absorb ultimele pri nutritive i ncepe formarea bolului fecaloid, care este propulsat n ultima poriune a intestinului gros rectul unde este eliminat prin anus, odat sau de dou ori ntr-un interval de 24 de ore.

STOMACUL
Stomacul este un organ cavitar musculo glandular, de form variabil, n raport cu coninutul sau tonicitatea musculaturii sau poziia individului. n general are forma unei pere cu vrful puin ndoit. ncepe din punctul numit cordial i se sfrete la pilor intrarea n duoden. Orificiul superior cardia are numeroase pliuri ale mucoasei, care permit dilatarea la trecerea bolului alimentar. Orificiul duodenal pilorul este prevzut cu un sfincter format din fibre musculare netede i o valvul care se deschide intermitent pentru a permite trecerea alimentelor n duoden. Stomacul este sacul n care se adun alimentele trecute prin faza de digestie de la nivelul gurii n care, sub influena sucului gastric sufer modificri al cror rezultat este chimul gastric. Stomacul mai este i un protector al intestinului. Cnd alimentele sunt prea iritante, pilorul se nchide i urmeaz evacuarea lor napoi pe gur, prin vrsturi. Stomacul se mparte n mai multe segmente care, de sus n jos, sunt urmtoarele: marea tuberozitate, adaptat cupolei diafragmului, corpul stomacului care este un segment cilindric n continuarea marei tuberoziti i mica tuberozitate. Aceasta din urm este format din vestibul i canalul piloric, numit i antrul piloric, situat orizontal i care se termin cu orificiul piloric.

STRUCTURA STOMACULUI

Stomacul este format din trei straturi: 1. o tunic mucoas format din celule cilindrice (care secret mucusul gastric alcalin) i numeroase glande care secret pepsina. Acidul clorhidric nu este elaborat ca atare de stomac; el rezult din reacia acidului carbonic din snge cu clorurile. 2. o tunic muscular, constituit din fibre longitudinale, oblice i circulare, care constituie un perete foarte puternic i extensibil; se poate dilata pn la 15-20 l i se poate retracta, reducnd dimensiunile stomacului pn la un tub strmt. 3. al treilea strat al stomacului este format din peritoneu, o tunic neted i alunecoas care l izoleaz de celelalte organe din abdomen i uureaz micrile de extensie i retracie.

Mucoasa gastric Este format dintr-un epiteliu cilindric, unistratificat, i are numeroase orificii prin care se deschid glandele gastrice. Glandele cardiale i pilorice secret mucus, iar cele ale fundului i corpului gastric au n structura lor celule care secret acid clorhidric i celulele accesorii care secret mucus. Mucusul gastric Are rol de a proteja mucoasa gastric de diverse aciuni nocive, n special de autodigestie, sub aciunea pepsinei i a acidului clorhidric. Mucusul gastric inhib activitatea pepsinogenului n pepsin i mpiedic retrodifuziunea moleculelor de pepsin din lumen ctre epiteliu. Sucul gastric Este un lichid incolor, limpede sau uor opalescent, n funcie de coninutul su n mucus i acid clorhidric (pH = 1,5-2,5). Cantitatea de suc gastric secretat n condiii normale timp de 24 ore este de aproximativ 1-1,5 l la un om adult. Sucul gastric este constituit din: 99% - ap; 1% - substane organice (enzime, mucus); - substane anorganice - acid clorhidric (HCl) - cloruri de sodiu i potasiu (NaCl, KCl) - fosfai de calciu i mangan

Substanele organice Enzimele din sucul gastric sunt: pepsina, catepsina, renina i lipaza gastric. a) pepsina principala enzim a sucului gastric este secretat sub forma inactiv (pesinogen) i este activat n stomac de acidul clorhidric. Acionnd optim la un pH foarte acid, pepsina hidrolizeaz legturile peptide de dimensiuni variate (albumoze i peptone). Pepsina produce i coagularea laptelui. HCl Pepsinogen pepsina Proteine + H2O Polipeptide Pepsina activ

b) catepsina enzima care se gsete n sucul gastric al sugarului; c) renina gastric (labfermentul) secretat mai ales la sugari i absent din
6

sucul gastric al adultului, produce coagularea laptelui prin transformarea cosienogenului solubil n paricosein, care n prezena Ca se transform n paracoseinat de calciu; d) lipaza gastric acioneaz n mediul slab acid asupra lipiodelor (grsimi neutre) transformndu-le n acizi grai i glicerol. La aduli acioneaz numai asupra grsimilor ajunse n stare de emulsie, adic sub form de picturi (grsimile din lapte, maionez). Lipaza gastric Lipide emulsionate + H2O Glicerin + acizi Substane anorganice a) acidul clorhidric este produs de celulele acido-formatoare; se gsete sub forma liber i combinat i imprim caracterul acid al sucului gastric. Se folosete ca medicaie de substituie n deficitul secretor parial i mai ales total al mucoasei gastrice. Acidul clorhidric exercit numeroase aciuni: activeaz enzimele proteolice din sucul gastric i creeaz un mediu optim pentru aciunea acestora; acioneaz asupra proteinelor alimentare fcndu-le uor digerabile; stimuleaz evacuarea gastric; mpiedic dezvoltarea germenilor introdui n stomac odat cu alimentele ingerate, avnd o aciune antiseptic. Acidul clorhidric este secretat de celulele parentale sub controlul neuroumoral. Exist trei modaliti importante de activare a secreiei ionilor de hidrogen: stimularea histaminergic, stimularea vagal i stimularea gastric. Stimularea histaminergic se datoreaz activrii receptorilor histaminergici de tip H2. Stimularea vagal opereaz prin intermediul acionrii de ctre acetilcolin (mediator chimic) a receptorilor colinergici mescarinici. Au fost deschii, de asemenea receptori specifici pentru gastrin. Acidul clorhidric intervine n digestie att direct ct i prin activarea pepsinei, endopeptinoza din sucul gastric. n anumite condiii sistemul clorhidro-peptic poate deveni agresiv pentru mucoasa gastric i duodenal, provocnd autodigestia acesteia, ducnd la apariia ulcerului. Acidul clorhidric se obine prin: 1. sintez H2 + Cl2 = 2HCl 2. aciunea acidului sulfuric asupra clorurii de sodiu H2SO4 + 2NaCl = 2HCl + Na2SO4 b) srurile minerale (clorurile de sodiu, potasiu i magneziu) sunt prezente n sucul gastric n concentraii variate n funcie de natura excitantului alimentar.

II. BOLILE APARATULUI DIGESTIV ULCERUL

Boala ulceroas este caracterizat printr-un dezechilibru ntre factorii agresivi (acid clorhidric i pepsin, acizi biliari) i factori protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus, bicarbonat, capacitate mare de reparare a epiteliului i aprovizionare adecvat cu snge a mucoasei). Ulcerul apare atunci cnd mucoasa cu o aprare deficitar sufer un proces de agresiune clorhidropeptic. Hipersecreia de acid clorhidric i pepsin, ingestia abuziv de substane agresive pentru mucoas (buturi alcoolice, cafea, antiinflamatorii nesteroidiene, etc.), refluxul de bil n stomac, ca i defecte ale mucusului, secreia srac de bicarbonat, fluxul sanguin insuficient n mucoas, reducerea capacitii de reparare a epiteliului, pot contribui n msur mai mare sau mai mic la generarea leziunii.

1. ULCERE ACUTE - caracterizate clinic prin hemoragii cu rate sczute ale recidivrii dup cicatrizare; - ulcere cu arsuri grave (ulcer Curling); - ulcere ale pacienilor tratai cu aspirin i alte medicamente i cu intoxicaii alcoolice provocate prin reflux biliar; - ulcere care evolueaz prin cronicizare i recidivare; - ulcere ale pacienilor cu leziuni ale sistemului nervos central (ulcer Cushing).

2. ULCERE CRONICE I RECIDIVATE - ulcer gastric: - ulcere ale corpului i fundului gastric; - ulcere ale antrului sau ulcere prepitorice; - ulcere pilorice; - ulcere cu dubl localizare: gastric i duodenal.

3. ULCERE DUODENALE
8

- ulcer duodenal fr complicaii; - ulcer duodenal hemoragic; - ulcer duodenal perforat; - ulcer duodenal rezistent la tratament.

4. ULCERE RECIDIVATE - dup intervenii chirurgicale i ulcere anastomotice; - ulcer duodenal recurent. 5. ULCERE DE ORIGINE HORMONAL - sindrom Zolllinger Ellison; - stagnare antral; - hiperplozica celulelor G. 6. ULCERE ESOFAGIENE Ulcerul gastric se localizeaz n zona inferioar a micii curburi a stomacului. Ulcerul duodenal se localizeaz n prima poriune a duodenului (bulb), deci n zone nesecretate de acid clorhidric. Ulcerul gastro-duodenal este localizat sub forma unor ulceraii rotunde sau ovalare pe o ntindere de 0,5 6 mm a mucoasei gastro-esofago-duodenale, care apare la toate vrstele, mai frecvent dup 20 de ani. Leziunea ulceroas din ulcerul gastro-duodenal se poate vindeca (prin epitelizare) n 5-7 sptmni, se poate croniciza, dar poate produce unele complicaii dintre care cele mai importante sunt: hemoragia manifestat prin hematemez i melen, asociat sau nu cu perforaia ulcerului n cavitatea abdominal sau n organele din imediata apropiere (ulcer penetrant), stenoza piloric provocat prin spasmul piloric determinat de iritaia produs de un ulcer localizat n aceast regiune, transformarea malign a ulcerului i dezvoltarea unor procese de inflamaie cronic n jurul stomacului, duodenului i de aderene fibroase ntre acestea i organele din jur. Unele ulcere, ca de exemplu cele provocate de administrarea n exces a unor hormoni (ACTH i cortizon), a unor medicamente (aspirin, butadolizin), de arsuri, staz sanguin a vaselor din mucoasa gastric, arteroscleroza vaselor care hrnesc mucoasa gastric, dei au anumite caractere similare, nu sunt identice cu maladia ulceroas tipic.

III. MEDICAIA ANTIULCEROAS

Cuprinde substane care scad aciditatea gastric i substane care favorizeaz mecanismele protectoare ale mucoasei. Medicamentele care scad aciditatea gastric sunt: antiacide gastrice, care neutralizeaz acidul clorhidric din sucul gastric; substane antisecretorii, care acioneaz mpiedicnd stimularea activitii celulelor parietale, vag i gastrin. Tratamentul bolii ulceroase presupune nlturarea unor ageni agresivi pentru mucoas (alcool, cafea i alte buturi care conin cafein, fumatul excesiv, abuzul de antiinflamatoare) i alte medicamente iritante sau cu potenial ulcerigen, prin scderea aprrii mucoasei (mai ales glucocorticoizi). Tratamentul medicamentos trebuie s protejeze mucoasa i s combat aciditatea gastric, prin pansamente gastrice, neutralizante i anticolinergice. Pansamentele gastrice au rol de protecie, stimulnd mucusul i protejnd mucoasa gastric. Se folosete bismutul coloidal i bismutul subnitrit 5-10 g dimineaa nainte de mas. Scopul imediat al tratamentului antiulceros este suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. Tratamentul de durat urmrete prevenirea recidivelor i evitarea complicaiilor (sngerri, perforaii). Toate medicamentele antiulceroase majore disponibile actualmente, sunt capabile s liniteasc durerea ulceroas. Ele grbesc cicatrizarea ulcerului, 60-90% (sau mai mult) din ulcere se nchid dup 4-6 sptmni de tratament, fa de 20-70 % n lipsa tratamentului medicamentos; de asemenea diminueaz proporia bolnavilor la care ulcerul nu se nchide i acre necesit intervenie chirurgical. Pentru a aprecia eficacitatea medicaiei asupra durerii ulceroase, este necesar precizarea caracterului ulceros al acesteia (durere epigastric periodic, cu ritm legat de alimentaie, durere nocturn) i cuantificarea intensitii durerii. n privina vindecrii leziunii (dovedit radiologic i endoscopic) trebuie avut n vedere c aceasta reprezint de regul un proces spontan, pe care intervenia terapeutic l poate grbi. Evaluarea eficacitii tratamentului episoadelor active impune efectuarea de studii controlate, innd seama de importana componentei placebo i de evoluia spontan, uneori capricioas, a ulcerului. Evaluarea eficacitii tratamentului de durat, care urmrete influenarea frecvenei complicaiilor (sngerri, perforaii) i reducerea frecvenei recurenelor episoadelor active, trebuie s se ntind pe o perioad de cel puin 5 ani i s aib, de asemenea, un caracter controlat.

Tratamentul episoadelor evolutive ale bolii ulceroase se fac cu medicamente antisecretorii sau protectoare ale mucoasei. Tratamentul de lung durat este indicat atunci cnd recidivele sunt
10

frecvente sau exist un risc mare de complicaii. Ulcerul gastro-duodenal beneficiaz de dou tipuri de tratamente: tratamentul medical; tratamentul chirurgical. Tratamentul medical const n regim alimentar, repaus la pat doar dac acesta este necesar, iar pentru prevenirea crizelor dureroase se vor sftui bolnavii s evite oboseala fizic i psihic, alcoolul, tutunul, mesele copioase i s se respecte regimul alimentar. Tratamentul chirurgical se utilizeaz n anumite situaii (ulcer perforat, hemoragii mari, stenoze pilorice, suspiciune de cancerizare, ulcere nevindecabile prin tratament medical), care const de rezecia unei pri mai ntinse sau mai reduse din stomac (gastroctemie parial), cu sau fr ndeprtarea ulcerului, lrgirea deschiderii inferioare a stomacului (piloroplastie) sau secionarea unuia sau a mai multor nervi ai stomacului (vagotomie). Tratamentul ulcerului gastro-duodenal este n mare parte comun, dar n oarecare msur i difereniat, innd seama de faptul c mecanismele celor dou localizri ale afeciunii sunt parial diferite: n ulcerul gastric predomin deficiene n factorii de aprare a mucoasei; n ulcerul duodenal este mai clar prezena factorilor de agresiune, n special clorhidric i peptic. innd seama de factorii care contribuie la apariia ulcerului peptic, exist dou categorii de mijloace terapeutice: a) care produc aciditate gastric i deci protejeaz mucoasa de factorii agresivi; b) care substituie sau stimuleaz mecanismele naturale de aprare ale mucoasei. n cadrul acestei categorii se folosesc urmtoarele tipuri de medicamente: CLASIFICARE 1. Antiacide 2. Inhibitoare ale secreiei gastrice de acid clorhidric Secreia gastric poate fi inhibat medicamentos prin: blocante ale receptorilor H2 histaminici, de felul cimetidinei i ranitidinei; substane parasimpatolitice sau anticolergice atropina; proglumida, o substan antigastric; acetozolamina, inhibitor al carboanhidrazei; omeprazolul, blocant al pompei protonice.

3. Antiulceroase citoprotectoare (medicamente care protejeaz leziunea ulceroas) - Sucrolfat


11

- Subcitrat de bismut coloidal - Hidrolizant de colagen Pentru reducerea acidului clorhidric din cavitatea stomacului se folosesc antiacide care acioneaz local, prin mecanism chimic (reacii de dublu schimb) sau fizic (absorbie).

ANTIACIDE
Definiie Antiacidele sunt substane care conin cationi bazici, capabili s neutralizeze acidul clorhidric. Ele reduc aciditatea coninutului gastric i cantitatea de acid care ajunge n duoden. Baze farmacodinamice i farmacocinetice Dup proprietatea de solubilitate n ap i n acid clorhidric, antiacidele se mpart n trei grupe: 1. Alcalinizante - bicarbonat de sodiu - NaHCO3 - fosfat disodic - Na2HPO4 - citrat de sodiu Alcalinizantele sunt solubile n ap i acid. Acestea sunt antiacide sistemice (absorbabile) i determin absorbia intestinal de bicarbonate de sodiu, putnd fi cauza de alcaloz metabolic. Alcalinizantele administrate n doze mult mai mari dect cele necesare pentru neutralizarea acidului din coninutul gastric, produc reacia alcalin a acestuia cu stimularea secundar a reaciei acide. Se absorb prin tubul digestiv. Toate antialcalinele, dar ndeosebi cele sistemice, alcalinizeaz urina. 2. Neutralizante bicarbonat de calciu - CaCO3 - srurile de magneziu - oxid de magneziu - MgO3 - carbonat de magneziu - Mg CO3 - srurile de aluminiu - hidroxid de aluminiu Al(OH3) - fosfat de aluminiu - Al PO4 Neutralizantele sunt insolubile n ap i solubile n acid. Acestea sunt antiacide nesistemice (nu se absorb). Administrate n exces, nu pot realiza dect un Ph gastric neutru, nefiind solubile n ap. Nu modific rezerva alcalin.

3. Adsorbante sruri de bismut - azotat bazic de bismut (Bismutum subnitricum) Bi(NO3)3 x 5H2O - carbonat bazic de bismut (BiO2)2CO3 x 1/2H2O
12

- silicai - caolinul Al2Si2O7 x 2H2O 2SiO2 x Al2O x2H2O - talcul SiO2 x 3MgO x H2O Mg3[Si4O10](OH)2 - bentonite - crbune adsorbantele sunt insolubile n ap i n acid clorhidric. Au egect antiacid redus i acioneaz prin absorbie de HCl i film protector format la suprafaa mucoasei gastrice (pansamente gastrice ale mucoasei digestive). BAZE FARMACOLOGICE Alcalinizantele pot produce alcaloza, favorizeaz litiaza biliar. Neutralizantele i adsorbantele pot produce constipaie, cu excepia derivailor de magneziu, care accelereaz tranzitul. FARMACOTERAPIA Eficacitatea terapeutic a antiacidelor este condiionat de mai muli factori: eficacitatea neutralizant, viteza reaciei cu acidul, viteza i capacitatea secretorie gastric i viteza golirii stomacului. INDICAII: Gastrita hiperacid, ulcer gastric i duodenal, esofagita de reflux. Se administreaz pentru a calma temporar durerile epigastrice existente sau a le preveni, prin creterea Ph-ului intragastric i mpiedicarea activitii pepsinogenului. Nu influeneaz cicatrizarea ulcerului. Aciunea este de scurt durat (10-20 minute) dac se administreaz pe nemncate i poate ajunge pn la 2 ore dac sunt administrate dup mas. CONTRAINDICAII: La abdomen acut, hemoragii i perforaii gastrice. INTERACIUNI: Antiacidele pot diminua absorbia medicamentelor cu caracter acid (fenilbutazona, sulfamide, indometacin) absorbia tetraciclinelor i a izoniazidei.

MOD DE ADMINISTRARE: ntre mese i la culcare, de 4-6 ori/zi. Se evit asocierea antiacidelor cu alte medicamente pentru a nu influena absorbia acestora. Nu se asociaz cu comprimate sau drajeuri enterosolubile.
13

n ulcerul duodenal i gastric se administreaz la 1 or i la 3 ore dup fiecare mas i nainte de culcare. Durata tratamentului depinde de evoluie. n ulcerul duodenal n medie de 6-8 sptmni sau mai mult, iar n cel gastric 4-6 sptmni. Antiacidele folosite corect, permit accelerarea vindecrii ulcerului duodenal. Majoritatea preparatelor conin hidroxid de aluminiu, oxid sau hidroxid de magneziu i carbonat de calciu. Ajustarea dozelor se face astfel nct mobilitatea intestinal s nu fie tulburat, cunoscnd efectul laxativ al compuilor de magneziu i efectul constipant al compuilor de aluminiu. Preparatele antiacide pot conine substane cu alte efecte avantajoase n diferite situaii clinice: sruri de bismut, care exercit o aciune protectoare fa de mucoas, beladon sau alte anticolergice care inhib activitatea secretorie acid a celulelor parietale i ntrzie golirea stomacului prelungind efectul antiacid, acidul alginic, care realizeaz o spum ce menine antiacidele n partea superioar a coninutului gastric i le poart ctre esofag, fiind avantajos n esofagite de reflux, dimeticotina, care scade tensiunea superficial i are proprieti antispumante cu consecine antiflatulente. Asocierile de antiacide sunt recomandate din urmtoarele considerente farmacologice: potenarea capacitii tampon, la doze mici (nu se produc efecte secundare); antagonizarea reciproc a unor efecte secundare: ex. asocierea derivailor de magneziu cu derivai de aluminiu, calciu sau bismut pentru a le contracara efectul constipant. Exemple: DICARBOCALM, ULCEROTRAT, GELUSIL, NICOLEN, ALMAGEL, MALOX. Asocierile de antiacide cu medicamente din alte grupe farmacodinamice ce pot fi benefice: cu acid alginic, pentru aciune adsorbant i protectoare a mucoasei, foarte eficace n esofagita de reflux gastroesofagian; cu anticolinergice (atropin i anticolinergice de sintez) pentru aciune hiposecretoare acid i antispastic (atenie! ntrzie golirea stomacului); cu anestezice locale (ca anestezina) pentru calmarea durerilor. Exemple: CALMOGASTRIN Factorii ce condiioneaz eficacitatea terapeutic a antiacidelor: capacitatea neutralizant; capacitatea secretorie gastric; viteza de golire a stomacului ( pe nemncate, rmn n stomac 10-20 de minute, iar pe mncate rmn n stomac cca 2-3 ore).

FARMACOGRAFIE

14

n ulcerul duodenal-antiacidele n doze echivalente cu 100-120 mEq HCl, la 1 or i 3 ore dup mas, precum i nainte de culcare (cca 960 mEq antiacide/zi); - durata tratamentului este n medie 1 - 2 luni. n ulcerul gastric antiacidele n doze pe jumtate, la aceeai timpi; - durata tratamentului, este n medie - 1 luni. INTERACIUNI: Antiacidele pot produce interaciuni cu numeroase medicamente, prin mecanisme farmocinetice cum ar fi: modificarea absorbiei digestive sau eliminrii renale, ca o consecin a modificrii Ph-ului local, sistemic i urinar, modificarea absoriei prin formarea de chelai neabsorbabili. Exemple: diminuarea absoriei pentru: Digoxin, Tetraciclin (complexe insolubile cu calciu i aluminiu), fier, floruri (sruri de aluminiu neabsorbabile); cresc absorbia pentru: Teofilin i Acid valproic; alcalinizantele cresc eliminarea renal a medicamentelor acide (ex.: barbiturice i salicilai) prin alcalinizarea urinei i favorizarea disocierii i o scad pe cea a medicamentelor bazice (alcaloizi). Regula general: antiacidele se administreaz la intervale de 1-2 ore fa de alte medicamente. Influena testelor de laborator: n snge: crete pH-ul (alcalinizantele); n ser: crete calciul i magneziul (carbonatul de calciu, srurile de magneziu); scad: fosfatul (srurile de aluminiu); scad creatinina (sindromul alcalin); scad fierul (fosfatul de aluminiu).

ALCALINIZANTE
1. BICARBONATUL DE SODIU (NaHCO3)
15

Proprieti fizico chimice Este o pulbere cristalin alb, cu gust srat slab leitic, fr miros, solubil n ap i insolubil n alcool. Proprieti farmacocinetice Dup administrarea oral, reacioneaz cu acidul clorhidric din sucul gastric cu formare de NaCl i H2CO3 NaHCO3 + HCl NaCl + H2CO3 Bicarbonatul de sodiu este un antiacid sistemic, aducnd n organism un exces de baz. Se absoarbe din tubul digestiv i se elimin prin urin, pe care o alcalinizeaz, iar riscul alcalozei este semnificativ cnd medicamentele se administreaz frecvent timp ndelungat. Proprieti farmacodinamice Aciunea este imediat i de scurt durat. Este un antiacid alcalinizant, sistemic. Mediul alcalin creat de excesul de bicarbonat diminueaz vscozitatea mucusului, micornd efectul protector al acestuia. Proprieti farmacotoxicologice Administrat timp ndelungat, poate favoriza formarea calculilor urinari. Datorit coninutului mare de sodiu, bicarbonatul de sodiu este contraindicat la bolnavii cu insuficien cardiac, hipertensiune arterial. Proprieti farmacoepidemiologice Hipoaciditatea gastric produce stri de alcaloz i insuficien renal. Condiionare: Se folosete substana singur, sau asociat cu alte antiacide n formule magistrale: - Bicarbonat de sodiu 40g; - Calciu carbonic 30 g; - Bismut subnitric 20 g; - Magnezia usta 10 g. Produse industriale: ULCEROTRAT Prezentare: comprimate coninnd: bicarbonat de sodiu 200 mg, carbonat basic de magneziu 300 mg, azotat basic de bismut 350 mg, coaj de cruin 25 mg i rdcin de calam 25 mg. MOD DE ADMINISTRARE: la aduli 1-2 comprimate de 3-4 ori/zi; la copii ntre 7-15 ani - 1 comprimat de 3 ori/zi

NEUTRALIZANTE
1. COMPUI DE ALUMINIU
16

HIDROXIDUL DE ALUMINIU Este un antiacid nesistemic cu aciune slab i lent. Proprieti fizico-chimice Hidroxidul de aluminiu este o pulbere alb, amorf, insolubil n ap, alcool, fr gust i fr miros. Proprieti farmacocinetice Administrat oral, nu se absoarbe din tubul digestiv, se elimin integral prin scaun i prin urin. Se absoarbe parial din tubul digestiv. Proprieti farmacodinamice Hidroxidul de aluminiu reacioneaz cu acidul clorhidric din sucul gastric, cu formare de clorur de aluminiu. Al(OH)3 + 3HCl AlCl3+ 3H2O Acioneaz prin absoria acidului clorhidric. Ionii de aluminiu acioneazh astringent i decongestionant asupra mucoasei gastrice i inhib pepsina. Condiionare Hidroxidul de aluminiu se folosete sub form de gel n suspensie apoas i gel uscat. Dozele recomandate pentru o dat sunt de 5-30 ml gel n suspensie i 0,5-1 g gel uscat. Proprieti farmacotoxicologice Aluminiul trivalent inhib motilitatea gastro-intestinal, ntrziind golirea stomacului, producnd constipaie. Al nivelul stomacului, aciunea astringent poate fi cauzat de iritaie, manifestat prin grea i vom rareori. Srurile insolubile de acizi grai cu aluminiu pot forma concreiuni care se elimin prin scaun i rareori pot produce obstrucie intestinal. Hidroxidul de aluminiu micoreaz disponibilitatea pentru absorbie a medicamentelor.

FOSFATUL DE ALUMINIU Proprieti fizico chimice Este o pulbere alb, fr gust, insolubil n ap i alcool. Proprieti farmacocinetice
17

Administrat oral, nu se absoarbe din tubul digestiv, se elimin integral prin scaun i prin urin. Se absoarbe parial din tubul digestiv. Proprieti farmacoterapeutice Fosfatul de aluminiu are capacitate antiacid relativ mic, de aceea nu este util singur n ulcerul duodenal. Este activ n gastrite hiperacide. Proprieti farmacotoxicologice Tratamentul ndelungat poatefi cauz de caren fosfatic cu osteoporoz, hipercoliurie i nefrolitiaz secundar. Interaciuni: Fosfatul de aluminiu interacioneaz cu: Izoniozida Indometacin Propanolol Tetraciclina Digoxin Clorpromozin unele sulfamide Administrarea acestora se face cu 1 or nainte de mas sau 3 ore dup mas. Farmacografia Produse industriale: CALMOGASTRIN ALMAGEL ALMAGEL A Condiionare: CALMOGASTRIN comprimate aoninnd hidroxid de aluminiu coloidal 50 mg i extract de beladon 5 mg. ALMAGEL gel ndulcit aromatizat, pentru uz intern, coninnd la 5 ml: 0,3 g hidroxid de aluminiu gel i 0,1 g hidroxid de magneziu gel. ALMAGEL A conine Almagel, iar n plus benzocain cu aciune anestezic local.

Proprieti farmacoterapeutice CALMOGASTRIN neutralizeaz acidul clorhidric secretat de celulele parietale gastrice i are rol antiseptic i protector al mucoasei gastro-intestinale. Prin coninutul de beladon are efect antisecretor i antispastic. ALMAGEL este un antiacid gastric neutralizant. ALMAGEL A este un antiacid gastric neutralizant, dar are i aciune anestezic local.
18

Proprieti farmacotoxicologice CALMOGASTRIN cnd este administrat n cantikti mari, pot aprea efecte de tip atropinic, cum ar fi uscciunea gurii, tulburri de vedere i constipaie. Prin administrare ndelungat poate provoca deficit de fosfor i osteoporoz. ALMAGEL rar reacii alergice cutanate. Mod de administrare CALMOGASTRIN se administreaz oral 1-2 comprimate la 1-3 ore dup mesele principale. ALMAGEL se administreaz oral 1-2 lingurie la 1-3 ore dup mese, doar la aduli i copii mai mari de 15 ani.

3. COMPUI DE MAGNEZIU (oxidul de magneziu, carbonat de magneziu i trisilicat de magneziu) Oxid de magneziu Proprieti fizico-chimice Oxidul de magneziu este o pulbere amorf, alb, gust slab alcalin, insolubil n ap, alcool, solubil n acizi diluai. MgO + H2O Mg(OH)2 Proprieti farmacocinetice 5-10% din magneziu se transform n clorur; se absoarbe i se elimin renal. Se recomand n doze de 250 mg 1 g ca antidot i 2 - 5 g ca laxative. Produse industriale: GASTROBENT, MAALOX, NOVALOX Proprieti farmacoterapeutice Absorbant i protector, antiacid, anestezic slab de suprafa. NOVALOX antiacid gastric ce neutralizeazh pH-ul gastric, ceea ce duce la atenuarea simptomatologiei dureroase fr a cauza o alcaloz sistemic; glicina are efect de cicatrizare a suprafeelor afectate prin aciunea sa emolient. MAALOX este un antiacid protector al mucoasei gastro-duodenale.

Proprieti farmacotoxicologice NOVALOX poate produce constipaie sau diaree. Se administreaz cu precauie n insuficiena renal, deoarece poate produce tulburri nervoase i cardiovasculare. MAALOX depletie fosforic n caz de administrare ndelungath. Interaciuni:
19

GASTROBENT scade absoria intestinal a mai mutor medicamente (Tetraciclina i Digoxina). Acestea se vor adminstra cu 1 or nainte sau 3 ore dup ce s-a administrat Gastrobent. Mod de administrare GASTROBENT se administreaz la aduli n ulcer evolutiv 5-7 lingurie/zi, la 1 or nainte sau 3 ore dup mas, pn la ameliorarea simptomelor, apoi 3-4 lingurie/zi timp de 8-15 zile. La copii doza de atac este de 3-6 lingurie/zi, iar doza de ntreinere de 3 lingurie/zi, timp de 8-12 zile. NOVALOX se administreaz la or dup mas, cte 2 linguri cu suspensie, sau 2 comprimate care se mestec. MAALOX se adminsitreaz 1-2 comprimate/zi. Un plic cu suspensie se bea n timpul crizei dureroase, ajungndu-se pn la 6 plicuri/zi. Condiionare GASTROBENT suspensie ce conine bentonit coloidal, oxid de magneziu i lidocain hidrocloric. NOVALOX - comprimate cu 0,3 g Aluminiu Glycinat + 0,1 g oxid de magneziu. - flacoane cu 300 ml suspensie. MAALOX comprimate de 400 mg i plicuri cu suspensie 15 ml/plic.

CARBONAT DE MAGNEZIU

Are efect antiacid mai slab, mai lent i mai durabil. Elibereaz din stomac dioxidul de carbon, acre poate da senzaie de greutate epigastric. Ca i ceilali compui de magneziu, poate fi cauz de intoxicaie cu magneziu n insuficiena renal. Dozele utile sunt de 250 mg 1 g ca antiacid i 2 5 g ca laxativ.

TRISILICAT DE MAGNEZIU Este puin activ ca antiacid nu poate ridica pH-ul la valori mai mari de 3; efectul este lent i durabil. Dozele mari au proprieti laxative. Rareori, formeaz
20

concreiuni intestinale. Magneziul absorbit determin uneori fenomene toxice la bolnavii cu insuficien renal. Au fost semnalate cazuri de calculoz renal silicic, n condiiile tratamentului ndelungat. Dozele recomandate sunt de 0,5 2 g o dat. Produse industriale: DICARBOCALM, GELUSIL, NICOLEN, TRISILICALM Proprieti farmacotoxicologice DICARBOCALM uneori, prin mecanism relativ, provoac hipersecreie gastric; dac se administreaz cronic, poate determina hipercalcemie, mai ales la renali. Tratamentul prelungit cu doze mari, poate fi cauz de caren fosforic i favorizeaz litiaza biliar. GELUSIL rar provoac grea, vom,constipaie. Aluminiul scade absorbia fosforului, determinnd hipofosfotemie i osteomalacie la administrarea ndelungat. Condiionare: DICARBOCALM comprimate coninnd carbonat de calciu, carbonat de magneziu i trisilicat de magneziu n compoziie aromatizat. GELUSIL comprimate i suspensie de uz intern, coninnd trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu i pulbere de lapte degresat. NICOLEN granule coninnd trisilicat de magneziu, fosfat de aluminiu i alginat de sodiu. TRISILICALM comprimate coninnd trisilicat de magneziu 0,5 g. Mod de administrare DICARBOCALM se administreaz cte 1-2 comprimate la 1-3 ore dup mese. GELUSIL o linguri de 3-6 ori/zi, sau 1 comprimat supt. NICOLEN se administreaz cte 5 g la fiecare 2-3 ore, n primele zile de tratament, apoi de 2-3 ori/zi, ntre mese. n intoxicaiile cu substane caustice se pot administra 15-25 g. TRISILICALM se administreaz cte 1-4 comprimate la 1+3 ore dup mas i la nevoie.

CARBONAT DE CALCIU

21

Proprieti fizico-chimice Carbonatul de calciu este o pulbere microcristalin, alb, fr miros i fr gust, solubil n ap i n acizi cu degajare de bioxid de carbon. Proprieti farmacocinetice Reacia cu acidul clorhidric din sucul gastric duce la formarea de clorur de calciu solubil i elibereaz dioxidul de carbon. Din clorur de calciu solubil, se absoarbe maxim 20%, iar restul formeaz sruri insolubile (carbonai, fosfai) ce se elimin prin scaun. Ionii de calciu stimuleaz secreia de gastrin i mecanismele vagale. CaCO3 + 2HCl CaCl2 + CO2 + H2O

Proprieti farmacodinamice Carbonatul de calciu este o substan neutralizant. Are aciune antiacid intens, rapid i relativ durabil. Proprieti farmacotoxicologice Daca se inger o cantitate de carbonat mai mare dect echivalentul acidului clorhidric existent n stomac, excesul trece nedescompus n stomac i acioneaz ca un constipant. n caz de tratament prelungit, cu doze mai mari de 8 g/zi, provoac hipercalcemie cronic, care poate fi periculoas la bolnavii cu insuficien renal. Hipocalcemia favorizeaz formarea calculilor renali. Uneori devine alcalin, rareori se dezvolt i o alcaloz sistemic. a) b) Proprieti farmacoterapeutice ca antiacid, n doze mici (sub 1 g/odat), asociat cu alte antiacide; ca antidiareic, n doze mai mari, dar tratament scurt. Produse industriale: DICARBOCALM, RENNIE

ADSORBANTE

22

COMPUI DE BISMUT (Carbonat bazic de bismut, Azotat bazic de bismut)

Proprieti fizico-chimice Carbonatul bazic de bismut i azotatul bazic de bismut sunt insolubili n ap i n acizi. Reacioneaz cu hidrogenul sulfurat din intestin, formnd sulfura de bismut, ce imprim fecalelor culoarea neagr. Proprieti farmacocinetice Bismutul are absorbie digestiv redus, iar nitratul redus la nitrit se absoarbe. Proprieti farmacodinamice Compuii de bismut au aciune antiacid, prin mecanism adsorbantprotector mecanic pentru mucoas i astringent. Proprieti farmacotoxicologice Carbonatul bazic de bismut i azotatul bazic de bismut produc constipaie prin legarea H2S (stimulantul fiziologic al peristaltismului). Bismutul provoac tulburri hepatice, renale, stomatite, iar nitratul provoac methemoglobinemie i hipertensiune arterial. Proprieti farmacoterapeutice Compuii de bismut au aciune antiacid, n asociere cu alte antiacide. Se folosesc i ca pansament gastric, 5 g de 2 ori/zi, n suspensie apoas, extemporaree, cu 30 de minute nainte de mas. Produse farmaceutice: DE-NOL conine subcitrat de bismut.

BENTONITE
SILICAI DE ALUMINIU I MAGNEZIU (Talcul i Caolinul) Proprieti fizico-chimice Talcul este un silicat de magneziu hidratat natural, avnd o compoziie care corespunde aproximativ formulei: 4SiO2 x 3MgO x H2O Caolinul este un silicat de aluminiu hidratat natural, ce corespunde
23

formulei: 2SiO2 x Al2O3 x 2H2O Sunt insolubili n ap dar formeaz dispersii coloidale; dispersia coloidal 4-5% are pH = 9-10. Proprieti farmacodinamice Ca antiacid au mecanism adsorbant (adsorb HCl, toxine, virusuri, microorganisme). Proprieti farmacoterapeutice Au aciune antiacid slab i sunt protectoare ale mucoasei gastrice. Interaciuni: Adsorb molecule active, de ex. alcaloizi. Produse farmaceutice: GASTROBENT ACIDUL ALGINIC ALGINATUL DE SODIU Acidul alginic este acid poliuronic din alge Phaeophzceae, n special din Liminaria. Proprieti fizico-chimice Alginatul de sodiu este insolubil n ap i solubil n hidroxizi alcalini. Dispersia 3% n ap are pH = 1,3 3,5. Proprieti farmacodinamice Aciunea antiacid are mecanism: adsorbant protector al mucoasei gastroesofagiene. Proprieti farmacoterapeutice Alginatul de sodiu este indicat ca antiacid i antiregurgitant: de elecie n reflux gastroesofagian n asociere cu alte antiacide, n gastroduodenite. Produse farmaceutice: NICOLEN

INHIBITOARE ALE SECREIEI GASTRICE DE ACID CLORHIDRIC


BLOCANTE ALE RECEPTORILOR HISTAMINICI H2 Antihistaminicile H2 sunt cele mai frecvent prescrise ca medicamente antisecretorii folosite n tratamentul pacienilor cu ulcer. Antihistaminicile rmn
24

tratamentul de prim alegere cu preferin pentru ranitidin, mai eficace dect cimetidina i rspunztoare de mai multe efecte secundare. Blocantele receptorilor H2 mpiedic efectul oxcitosecretor gastric al histaminei. Cimetidina, Ranitidina i Famotidina sunt medicamente din aceast grup care constituie mijloace terapeutice eficace n boala ulceroas.

CIMETIDINA Proprieti fizico-chimice Cimetidina este o pulbere cristalin solubil n ap. Este un derivat de imidozolguanidin i are un nucleu imidazolic. CH3 CH2 S CH2CH2 NH C NH C = N NCH3 HN N

Proprieti farmacocinetice Cimetidina are o absorbie bun, realiznd concentraii plasmatice maxime la 1-3 ore de la administrare; excreia urinar, 70% n 24 ore, netransformat, traverseaz placenta i trece n laptele matern. Timpul de njumtire este de 2 ore. n condiiile administrrii orale, cimetidina are o biodisponibilitate medie de 62%. Proprieti farmacodinamice Cimetidina are aciune antihistaminic i proprieti inhibitoare marcate fa de secreia gastric, diminund volumul secreiei, secreia de acid i secreia de pepsin. Este inhibat secreia acid bazal i cea stimulat prin histamine, pentagastrin, carbacolin (stimularea vagal i parasimpatomimetice), insulin i cafein.

Doza de 1,2 g/zi administrat fracionat determin micorarea secreiei bazale cu cca 80%, a celei stimulate prin alimente cu cca 50% i a celei nocturne cu 80-90%; efectul se menine n jurul a 3 ore pentru dozele administrate n cursul zilei i 7 ore pentru cea administrat la culcare. O doz unic de 800 mg luat la culcare scade secreia nocturn cu 56-85% i secreia n 24 de ore cu cca 50%. Tratamentul prelungit determin o hipoclorhidrie cronic cu un pH mai mare de 4, pe nemncate. La bolnavii cu sindrom Zollinger Ellison, o doz unic de cimetidin scade debitul acid bazal, efectul fiind maxim de 2-4 ore de la administrarea oral.
25

Secreia de pepsin stimulat de alimente este de asemenea inhibat de ctre cimetidin, dar mai puin dect cea de acid clorhidric. Secreia pancreatic nu este modificat. Cimetidina se fixeaz pe receptorii histaminergici situai la nivelul polului circulator al membranei celulelor parietale. Proprieti farmacoterapeutice Administrat la bolnavii cu ulcer activ, cimetidina provoac uurare simptomatic, nlturnd durerea n prima sptmn de tratament, micoreaz necesarul de antiacide i grbete vindecarea leziunii. Studii controlate au artat c dup un tratament de 4 sptmni, ulcerul duodenal se vindec n proporie de 74-85%. Ulcerul gastric se vindec dup 4-6 sptmni de tratament n proporie de 69-84%. Recidivele dup oprirea tratamentului survin cu o frecven similar celei din evoluia spontan. Dac tratamentul se continu cu doze de ntreinere, frecvena semnalat a recidivelor dup un an este n jur de 15%. n sindromul Zollinger Ellison este necesar un tratament continuu. Blocantele receptorilor histaminici sunt indicate i n tratamentul sau profilaxia ulceraiilor gastro-duodenale de stress i al hemoragiilor digestive superioare, dar efectele sunt mai reduse. Proprieti farmacotoxicologice Cimetidina este relativ bine suportat. Reaciile adverse sunt de regul minore. n general la blocantele histaminergice, pot produce: diaree, grea, vom, ameeli, cefalee, constipaii, uscciunea gurii, dureri musculare. La aproximativ 0,2% dinzvolt ginecomastie, uneori cu galactoree, datorit unei aciuni antiandronice. La btrni, la renali i la hepatici sunt relativ frecvente tulburrile nervos-centrale: somnolen, letargie, iritabilitate i stare de agitaie, confuzie, rareori dizartrie, halucinaii, convulsii. Este posibil o cretere modest a creatininei atribuit micorrii prin competiie a excreiei renale de creatinin. Au fost semnalate cteva cazuri de leucopenie (reversibil), hepatit, nefrit intestinal (indiosincrazice sau alergice). Injectarea intravenoas rapid poate fi cauz de bracardie, hipotensiune arterial i chiar stop cardiac.

A fost pus n discuie posibilitatea favorizrii apariiei i dezvoltrii cancerului gastric sub tratament cu cimetidin (sau alte blocante histaminergice). Se consider drept factori de risc: vindecarea ulceraiilor cu mascarea eventualelor leziuni canceroase, posibilitatea transformrii cimetidinei n nitro-cimetidin, ipotetic cancerigen, dezvoltarea florei bacterieni n stomacul complet lipsit de acid, cu formarea de nitrozamine cu potenial cancerigen. Dei dozele obinuite de cimetidin nu provoac aclorhidrie, este necesar pruden leziunile gastrice trebuie verificate atent, trebuie folosite doze care s micoreze i nu s opreasc secreia.
26

Proprieti farmacoepidemiologice Cimetidina este contraindicat n: alergie la medicamentul respectiv, cancer gastric (ntrzie diagnosticul), sarcin, gastrite, dispepsii. Mod de aministrare Cimetidina este administrat oral, dozele obinuite pentru tratamentul ulcerului activ fiind de 1000-1200 mg/zi, n 3 prize a 200 mg n timpul zilei i 400 mg seara, nainte de culcare. Se pot administra i dou prize a cte 400-600 mg/zi, sau o singur priz a 800 mg la culcare, cu o bun eficacitate. Durata tratamentului este de 4-6 sptmni pentru ulcerul duodenal i 6-8 sptmni pentru ulcerul gastric. n ulcerul duodenal dispare durerea ntr-o sptmn i cicatrizarea niei dup o lun, iar n ulcerul gastric efectele sunt mai reduse i vindecarea ulceraiei are loc dup 1-1/2 luni (cca 70% bolnavi). n sindromul Zollinger Ellison (tumoare gastric secretoare de gastrin), doza zilnic dubl 400 mg de 4 ori/zi, pn la 2 g, fiind un tratament continuu. n esofagita de reflux doza este de 400 mg de 3 ori/zi la mese i 400 mg seara, timp de 4-8 sptmni. Pentru prevenirea recidivelor bolii ulceroase (atunci cnd acestea sunt frecvente sau exist un risc prea mare de complicaii) se administreaz doze de ntreinere de 300-400 mg de 2 ori/zi, sau 600 mg la culcare. Preparatele pentru injecii sau perfuzii intravenoase destinate tratamentului sau profilaxiei ulceraiilor gastro-duodenale de stress i hemoragiilor digestive superioare se administreaz cte 1,2-2 g cimetidin/zi. Parenteral, intramuscular i intravenos, mai ales n hemoragiile digestive, fie continuu cte 200 mg lent la 4-6 ore pn la 2 g/zi, fie n perfuzie continu n 250 ml ser fiziologic sau glucoz timp de 24 ore, doza maxim fiind de 2 g/zi. Condiionare Cimetidina - comprimate a 200-400 mg - capsule a 200-400 mg - fiole a 200 mg/2ml Forme ALTROMET farmaceutice: CIMETIDINE, HISTODIL, TAGAMET,

RANITIDINA Proprieti fizico-chimice Ranitidina este un compus amino-alchil furon substituit, care spre deosebire de cimetidin nu conine imidazolic. Are nucleu furanic.
27

CH3 NCH2 CH3 CH2SCH2CH2NH=CHNO2 NHCH3

Proprieti farmacocinetice Ranitidina are o absorbie bun, realiznd concentraii plasmatice maxime la 1-3 ore de la administrare; excreia urinar 70% n 24 ore, netransformat, traverseaz placenta i trece n laptele matern. Timpul de njumtire este de 2 ore. n condiiile administrrii orale, biodisponibilitatea medie a ranitidinei este de 52% i epurarea se face mai ales pe cale renal. Epurarea este mai ncetinit la btrni i la uremici. Proprieti farmacodinamice Ranitidina este un blocant histaminergic cu proprieti asemntoare cimetidinei. Are o poten de 4-10 ori mai mare: 300 mg ranitidin reduce secreia gastric acid pe 24 de ore cu 75% fa de o reducere cu 50% realizat de 800 mg cimetidin. Numeroase cercethri au pus n eviden faptul c ranitidina cu o posologie de 300 mg/zi n 2 prize are o eficacitate clinic echivalent cu 1 g/zi cimetidin n 4 prize/zi n tratamentul ulcerului duodenal, dup 4-8 sptmni de tratament. Dozele care reduc debitul acid bazal n sindromul Zollinger Ellison sunt de 500 mg ranitidin i 1,9 g cimetidin. Concentraiile plasmatice corespunztoare dozelor care reduc cu 50% secreia gastric acid sunt de 0,1 ug/ml pentru ranitidin i 0,78 ug/100ml pentru cimetidin. Proprieti farmacoterapeutice n condiiile folosirii terapeutice, efectul ranitidinei este ceva mai intens i mai prelungit dect al cimetidinei (se menine 8-10 ore), deoarece dozele de ranitidin recomandate sunt mai mari dect cele echivalente cu cimetidina.

Proprieti farmacotoxicologice Ranitidina este mai bine suportat dect cimetidina. Provoac o parte din efectele nedorite semnalate pentru aceasta, dar nu ginecomastie i confuzie. Reaciile adverse sunt similare cu ale cimetidinei, dar de intensitate mai mic i frecven mai redus. Discraziile sanguine (leucopenie, trombopenie) sunt mai rare; hepatita nsoit sau nu de icter cu creterea transaminazelor serice este reversibil; efectele endocrine antiandronice ( amenoree, ginecomastie, tulburri de comportament sexual) sunt slabe deoarece afinitatea pentru receptorii androgeni
28

este mic. Prezint riscuri mai mici la btrni. Nu inhib metabolizarea altor medicamente, posibil warfarinei (i a altor anticoagulante cumarinice). n general, efectele adverse sunt mai puine i mai reduse calitativ dect ale antihistaminicelor. n insuficiena renal i ciroza hepatic se reduce doza la jumtate. Mod de administrare Ranitidina se administreaz oral cte 150 mg de 2 ori/zi, sau 300 mg la culcare pentru tratamentul ulcerului evolutiv. Durata tratamentului este n mod obinuit de 4 sptmni, putnd fi prelungit n funcie de evoluia bolii pn al 6 sptmni. n esofagita de reflux se administreaz oral cte 150 mg de 2 ori/zi timp de 8 sptmni. Tratamentul de ntreinere n ulcerul gastric i duodenal este de 150 mg seara. n sindromul Zollinger Ellison, doza recomandat este de 150 mg de 3-4 ori/zi i poate crete pn la 300 mg de 3-4 ori/zi. Exist i preparate pentru injecii sau perfuzii intravenoase: - injectabil: intramuscular sau intravenos 1 fiol (80mg) de 4 ori/zi (6 ore interval) Condiionare GERTOCALM, ULTIDIN comprimate a cte 300 mg ULCORAN capsule 150 mg ZANTAC - comprimate a 150 mg - fiole 50 mg/2ml LUMAREN soluie injectabil 25 mg/ml

FAMOTIDINA

Proprieti fizico-chimice Famotidina (Famodar, Famogast, Qamantel, Ulfamid) are nucleu tiazolic.
29

H2N C=N H2N N CH2SCH2CH2C=NSO2NH2 NH2

Proprieti farmacocinetice - similare cimetidinei Proprieti farmacodinamice Famotidina este un alt blocant H2 histaminergic, foarte activ, cu poten i efect durabil. Famotidina este mai activ dect cimetidina i are efect androgenic mai mare. Tratamentul de ntreinere micoreaz frecvena recidivelor. Proprieti farmacotoxicologice Nu sunt semnalate reacii adverse ca ale cimetidinei (de tip anti-androgen, discrazii sanguine, patologie hepatic). Provoac reacii adverse la mai puin de 2% din bolnavi. Au fost semnalate diaree, constipaie, cefalee. Mod de administrare Se administreaz oral, ntr-o singur doz de 40 mg seara la culcare pentru tratamentul ulcerului evolutiv i 20 mg zilnic, timp ndelungat, pentru profilaxia recidivelor. n sindromul Zollinger Ellison se administreaz 20 mg la 6 ore i se poate ajunge la 40 mg de 4 ori/zi. Mod de condiionare FAMOTIDIN comprimate de 20 mg sau 40 mg FAMODAR, FAMOGAST, QAMANTEL, ULFAMID

ALTE MEDICAMENTE CARE FAC PARTE DIN GRUPA BLOCANILOR H2 HISTAMINERGICI

30

NIZATIDINA S H3C NCH2 H3C N CH2SCH2CH2NHCCHNO2 NHCH3

ROXATIDINA

NCH2

OCH2CH2CH2NHCCH2OH O

Proprieti farmacocinetice Nizatidina se absoarbe bine digestiv, concentraiile plasmatice maxime fiind atinse la 1-3 ore de l administrare. Epurarea se face pe cale renal. Aciune terapeutic antagonist al receptorilor H2 ai histaminei; inhib semnificativ secreia gastric. Nizatidina administrat fie n doz unic (la culcare) fie n 2 doze fracionate, inhib semnificativ secreia gastric acid, ducnd la dispariia rapid a durerii, legat de ulcer. Proprieti farmacotoxicologice Nizatidina, rar poate da reacii de hipersensibilitate sau de oc anafilactic. Poate produce: cefalee, astenie, dureri toracice, mialgii, somnolen, rinit, tuse, prurit. Poate apare o uoar cretere asimptomatic i tranzitorie a transaminazelor. La pacienii cu tratament ndelungat cu nizatidina s-a observat o cretere a colesterocemiei i o uoar cretere a uricemiei.

Supradozare
31

La animalele care au primit doze mari de nizatidin au fost observate reacii de tip colinergic: lcrimare, salivaie, vom, diaree. Exist puine informaii clinice n ceea ce privete supradoza de nizatidin la oameni. n caz de supradozare se recomand tratament simptomic i supravegherea funciilor vitale. n caz de absorbie maxim simptomatic de nizatidin, absorbia va fi redus prin folosirea de crbune medicinal activ. Roxatidina poate produce insuficien renal. Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii: Nizatidina e contraindicat n caz de hipersensibilitate la acest medicament i ali antagoniti de receptare histaminici i n alptare. Roxatidina este contraindicat n clearance crecut la creatinin i sarcin, alptare, neoplasm gastric. Precauii: Nizatidina se va utiliza numai n situaiile n care ulcerul a fost confirmat endoscopic sau radiologic. Existena unui cancer gastric trebuie eliminat nainte de nceperea tratamentului: n insuficiena renal, deoarece nizatidina este excretat n principal prin rinichi, posologia va fi redus n funcie de clearance; datorit metabolizrii pariale n ficat, n insuficiena hepatocelular se reduce doza; nu se recomand folosirea nizatidinei n primul trimestru de sarcin; pentru celelalte trimestre se va face n caz de necesitate absolut. Mod de administrare Nizatidina se administreaz: Oral: - ulcer duodenal, ulcer gastric benign; doza zilnic recomandat este de 300 mg la culcare; - durata tratamentului este de 3 sptmni, putndu-se prelungi pn la 8 sptmni; - perioada de tratament poate fi scurtat dac cicatrizarea este evident endoscopic la mai puin de 4 sptmni; - pentru prevenirea recidivelor n ulcerul gastric duodenal se administreaz 150 mg la culcare. Injectabil: - n perfuzie intravenoas continu: 300 mg nizatidin la 150 ml soluie n doze de 10 mg/h; - n perfuzie intravenoas intermitent: 100 mg diluat n 50 ml solvent, administrat n 15 minute, de 3 ori/zi. Roxatidina se administreaz: Oral: 75-150 mg/zi (2 prize dimineaa i seara, sau priz unic).

Mod de condiionare
32

capsule coninnd: 150 mg nizatidin i excipieni (gelatin, amidon progelatinizat, silicon, bioxid de titan, oxid galben de fier); capsule coninnd: 300 mg nizatidin i excipieni ((carboximetil, celuloz sodic, oxid rou de fier, talc); fiole a 4 ml soluie injectabil coninnd 25 mg de nizatidina/ml+0,5 fenol (ca stabilizator) ROXATIDIN ROXANE 150 capsule de 150 mg - ROXANE 75 capsule de 75 mg - ROXID capsule gelatinoase de 75 mg; 150 mg raxitidin clorhidrat

ATROPINA i alte parasompatolitice folosite ca antisecretorii gastrice

Generaliti

Folosirea parasimpatoliticelor sau anticolinergicelor n tratamentul bolii ulceroase urmrete diminuarea influenelor vagale excitosecretorii. Parasimpatoliticile, n doze obinuite, inhib secreia bazal de acid clorhidric cu 40-50%; reducerea se face ndeosebi pe seama volumului, concentraia acidului fiind mai puin influenat. Secreia stimulat prin alimente este influenat variabil, valoarea inhibaiei fiind cuprins ntre 0 i 60%. Dozele active micoreaz de regul i secreia salivar. Secreia pancreatic i biliar sunt slab influenate, deoarece sunt predominant sub control umoral. O alt aciune care poate fi util const n diminuarea tonusului i peristaltismului gastric, cu ntrzierea golirii de duoden. Consecutiv, efectul antiacidelor este prelungit. Asociaiile antiacide - anticolergice realizeaz o scdere a aciditii gastrice mai durabil dect pentru fiecare categorie de medicament n parte. n condiii clinice, cteva studii controlate au artat c parasimpatoliticile grbesc vindecarea ulcerului gastric sau duodenal. Tratamentul de durat poate scdea frecvena recurenelor i a complicaiilor. Asocierea cu antiacidele este avantajoas.

Medicamentele din aceast grup, folosite n tratamentul ulcerului se


33

mpart n compui cu structur aminic i compui cu structur cuaternar de amoniu. Aminele au practic exclusiv proprieti parasimpatolitie. Se absorb bine sin tubul digestiv. Compuii cuaternari de amoniu au att proprieti parasimpatolitice ct i proprieti gangliopegice, ceea ce ar explica eficacitatea mai mare n boala ulceroas. Disponibilitatea dup administrare oral este redus i inegal; este ns posibil ptrunderea n peretele tractului gastrointestinal a unei cantiti suficiente pentru a exercita o aciune local, ceea ce explic eficacitatea n condiiile administrrii orale. Se consider c sunt mai bine suportate, dozele eficace provocnd mai rara efecte nedorite suprtoare. Medicamentele din aceast grup, folosite n tratamentul ulcerului, se mpart n: corpuri cu structur aminic: ATROPIN, PIRENZEPIN corpuri cu structur cuaternar de amoniu: PROPANTELINA, OXIFENONIUL (Antrenyl, Helkom)

ATROPINA

Proprieti fizico-chimice Atropina este un alcaloid din Atropa balladona (mtrgun) i alte solanacee, avnd aciune parasimpatolitic cu structur aminic. Aceasta este un compus cristalin, incolor, fr miros, gust amar i neplcut, puin solubil n ap rece, ceva mai solubil n ap fierbinte, solubil n alcool, cloroform i puin solubil n uleiurile grase, avnd punctul de topire de 115 grade Celsius. O H3CN O C CH C6H5 CH2OH

Proprieti farmacocinetice Atropina se absoarbe repede i complet atunci cnd se administreaz oral
34

(pe stomacul gol sau pe nemncate). Se elimin n proporie de 77+94% prin urin, circa 1/3 sub form neschimbat, timpul de njumtire este de 12-38 ore. Proprieti farmacodinamice Atropina se folosete limitat n boala ulceroas, deoarece uneori e neplcut pentru bolnavi, mai ales cnd tratamentul este ndelungat. Proprieti farmacoterapeutice Atropina are aciune antiulceroas, mai ales n ulcerul duodenal, pentru aciunea hiposecretoare i pentru calmarea durerii prin aciunea antispastic. Proprieti farmacotoxicologice Atropina poate produce efecte secundare intense cum ar fi: uscciunea gurii, dificultatea de a urina, scderea secreiei lacrimale, tulburri de acomodare, constipaie, att prin reducerea motilitii ct i prin diminuarea secreiilor, diminuarea acomodrii vederii, creterea presiunii intraoculare. Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii - hipersensibilitate la glaucom cu unghi nchis, ileus paralitic, adenom de prostat, stri febrile la copii. Aceste contraindicaii nu se aplic atunci cnd atropina trebuie folosit n situaii care pun n pericol viaa pacientului (de exemplu la asistolie). Precauii Produsul se administreaz cu pruden n caz de: insuficien renal sau hepatic, insuficien coronarian, tulburri de ritm, hipertensiune arterial, hipertiroidie, bronit cronic (datorit creterii vscozitii secreiei traheobronice), atonie intestinal la vrstnici, megacolon toxic, stenoz piloric, colit ulceroas, stri febrile la aduli. Studiile preclinice au pus n eviden efecte teratogene numai la o singur specie i numai la doze mari. n clinic, administrarea atropinei ntr-un numr limitat de cazuri nu a produs efecte teratogene sau fetotoxice. Totui pentru evaluarea consecinelor utilizrii medicamentului n timpul sarcinii sunt necesare studii suplimentare. Ca msur de precauie se recomand s nu se administreze atropin n timpul sarcinii. Excreia atropinic n laptele matern poate provoca manifestri de supradozaj la sugar, ndeosebi semne de neurotoxicitate. n plus medicamentul scade secreia laptelui. De aceea n cazul n care utilizarea medicamentului este absolut necesar se va ntrerupe alptarea. Conductorii de vehicule sau cei ce folosesc utilaje, trebuie prevenii asupra riscului legat de apariia tulburrilor de comportament, care pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

Interaciuni: Asocierea atropinei cu alte medicamente cu efect anticolergic, cum sunt


35

antidepresivele triciclice, antihistaminice H1, sedative antipakinsoniene, anticolinergice centrale, disopiramida, chinidina, neuroleptice fenotiazinice, determin adiia reaciilor adverse de tip atropinic. Mod de administrare Atropina se administreaz la aduli: injectabil intramuscular sau intravenos lent sau subcutanat, nu se depesc 2 mg/zi. Dozele obinuite sunt de 0,5-1 mg o dat. Se poate administra i sub form de soluie 1% cte 0,5 mg (0,5 ml sau ca picturi) de trei ori/zi adugnd a patra doz de 1 mg seara la culcare. n oftalmologie la aduli se administreaz cte 1-2 picturi de 2-4 ori/zi, iar la copii (30 luni-15 ani) cte 2 picturi de 3 ori/zi din soluia de atropin de 0,30%.

PIRENZEPINA

Proprieti fizico-chimice Pirenzepina este un produs compus de sintez nrudit cu antidepresivele triciclice i cu ciproheptadina.

H N

O C

N NCCH2N O NCH3

Proprieti farmacocinetice Particularitile comportrii farmacocinetice ale pirenzepinei sunt determinate de caracterul hidrofil marcat al moleculei sale. Absorbia digestiv este
36

limitat la 20-30% din doza administrat (mai puin cnd se administreaz pe nemncate). Concentraiile plasmatice eficace sunt cuprinse n jurul a 50 mg/ml. Se leag puin de proteinele plasmatice (12%). Distribuirea este larg n compartimentul extracelular. Trecerea prin bariera hematoencefalitic este nesemnificativ (ceea ce explic lipsa efectelor nervos centrale). Pirenzepina se elimin lent, n cca 4 zile, n mare majoritate sub form neschimbat, prin secreie biliar i scaun. n cazul administrrii orale, proporia eliminrii urinare este de 10% (dar crete la 50% pentru injecii). Timpul de njumtire mediu este de 11 ore, ceea ce face posibil administrarea a dou doze pe zi. Proprieti farmacodinamice Pirenzepina are aciune intens de inhibare a secreiei gastrice. Administrat n doze de 50 mg de 2 ori pe zi reduce cu 24% concentraia acidului clorhidric i cu 50% volumul secreiei gastrice n 24 de ore. Inhib att secreia bazal ct i pe cea stimulat. Efectul este marcat atunci cnd secreia este stimulat vagal (prin prnz fictiv, hipogricemie insulinic, distensie fundic,, peptone, excitare electric a vagului). Eficacitatea fa de secreia prin stimuli mai direci histamina pentagastrina este comparativ mai slab. Potena pirenzepinei este de 1/10 1/8 (la greutate) fa de atropin. Durata efectului antisecretor este de 5-12 ore, n funcie de doz. Aciunea anticolinergic este n oarecare msur selectiv pentru secreia gastric acid. Aceasta se datoreaz probabil blocrii, pentru dozele uzuale a unui subtip de receptori colinergici muscarinici denunmii M1 de la nivelul neuronilor aparinnd plexurilor ganglionare intramurale, pentru care pirenzepina are o afinitate mare (asemenea receptori au fost descrii la sinapsele unor formaiuni centrale hipocamp, corpi striai, scoar cerebral). Un alt subtip de receptori muscarinici receptorii M2 de la nivelul inimii al unor muchi netezi i al unor glande sunt blocai numai la dozele mari de pirenzepin. Aceste particulariti farmacodinamice explic efectul intit antisecretor gastric ca i lipsa unor efecte nedorite de tip atropinic (la doze relativ mici). Proprieti farmacoterapeutice Eficacitatea terapeutic n ulcer este apropiat de cea a cimetidinei. Studii controlate au artat c proporia vindecrilor dup 4 sptmni de tratament este n jurul a 75% n ulcerul duodenal (la fel pentru cimetidin, 35% pentru placebo) i de 80% n ulcerul gastric. Frecvena recderilor n condiiile tratamentului prelungit este de 29% fa de 15% pentru cimetidin. Pirenzepina este eficace i n dispepsiile neulceroase. De asemenea poate fi util pentru profilaxia tulburrilor sngeroase gastrice induse de stres la bolnavii din unitile de terapie intensiv. La beneficiile realizate n aceste indicaii, pe lng efectul antisecretor intervine i un efect citoprotector, atribuit creterii fluxului sanguin n mucoas. Proprieti farmacotoxicologice Efectele nedorite atropinice sunt mai rare i mai puin importante dect pentru alte anticolinergice. Au fost semnalate tulburri de vedere, uscciunea gurii
37

la doze mari, nu provoac constipaie, uneori poate nmuia scaunul. Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii: glaucom, adenom, n stri de deprimare respiratorie, ciroz hepatic, convulsii, copii mai mici de 30 de luni, intoxicaie acut alotonic i delirum tremins. Mod de administrare Pirenzepina se administreaz oral cte 50 mg de 2 ori/zi, timp de o lun, pentru tratamentul ulcerului duodenal i gastric activ (vindecarea 75%, similar cimetidinei). Pentru profilaxia recidivelor (care sunt mai frecvente, cca 30% fa de cimetidin 1,5%) pirenzepina se administreaz oral 25 mg de 2 ori/zi, timp ndelungat. Pentru sindromul Zellinger Ellison, dozele sunt duble (pn la 200 mg/zi). Condiionare GASTROZEM comprimate 25 mg GASTROZEPIN comprimate 25-50 mg PIRENZEPIN comprimate 25-50 mg

PROPANTELINA Proprieti fizico-chimice Propantelina este un compus de sintez cu structur cuaternal de amoniu. O + H COCH2CH2N CH2(CH3)2 CH3 CH2(CH3)2

Proprieti farmacocinetice Absorbia digestiv este incomplet i inegal, cuprinznd doar 10-25%
38

din doza administrat; alimentele micoreaz absorbia; eliminarea se face lent, mai ales prin urin. Proprieti farmacodinamice Efectele inhibitoare asupra secreiei gastrice i motilitii gastro-intestinale sunt ceva mai selective, probabil datorit asocierii aciunii anticolinergice cu o aciune ganglioplegic, care se exercit la nivelul plexurilor intramusculare. Durata aciunii este de 6 ore. Proprieti farmacotoxicologice Propantelina provoac efecte nedorite i este folosit ndoze eficace. Poate produce tahicardie, confuzii, uscciunea pielii cu senzaie de cldur, ngroarea secreiei bronice. Mod de administrare Propantelina se administreaz oral cte 1-2 draajeuri, nainte de mas cu cel puin o or, la nevoie maxim 8 drajeuri/zi. nulcer se administreaz cte 1 drajeu nainte de fiecare mas i 2 drajeuri la culcare. Condiionare: Propantelina drajeuri coninnd propantelin bromur 15 mg.

OXIFENCICLIMINA Proprieti fizico-chimice Oxifenciclimina este o amin terial. H3CN

HO C C O CH2 N O

Proprieti farmacocinetice Se absoarbe bine n intestin.


39

Proprieti farmacodinamice Are efect antisecretor gastric de tip atropinic. Efectul este relativ durabil, meninndu-se cca 8 ore. Are i un oarecare efect sedativ. Mod de administrare Se administreaz oral, 10 mg dimineaa i seara la culcare.

OXIFENONUL Proprieti fizico-chimice Oxifenonul este un anticolinergic cu structur cuaternal de amoniu.

C2H3 + C C O CH2 CH2N O CH3 C2H5

Proprieti farmacotoxicologice Oxifenonul provoac efecte nedorite, mai ales la doze mari. Interaciuni: adenom de prostat cu retenie de urin Contraindicaii: Oxifenonul este contraindicat n afeciuni gastro-intestinale obstructive, colit ulceroas grav, alergie la propantelin. Mod de administrare Se folosete ca antiulceros i antiseptic n doz de 5-10 mg oral, de 4 ori/zi. Se poate injecta subcutanat sau intramuscular n doz de 1-2 mg o dat.

40

PROGLUMIDA, substan antigastric

PROGLUMIDA este un derivat de acid izoglutamic. La om produce o reducere de pn la 70% a secreiei acide stimulat prin pentagastrin. Secreia stimulat prin histamin este inhibat cu cca 50%. Administrat timp ndelungat la ulceroi produce o reducere semnificativ a secreiei gastrice. Proglumida mpiedic fixarea gastrinei de receptorii celulari, inhibnd specific aciunea excitosecretorie a acesteia. De asemenea, stimuleaz secreia de mucus protector i favorizeaz circulaia sanguin n mucoas. Se administreaz oral cte 400 mg de 3 ori/zi i este indicat n tratamentul ulcerului evolutiv; introdus n injecie intravenoas sau perfuzie cte 1,6-2,4 g/zi poate fi util pentru profilaxia i tratamentul ulceraiilor de stres.

ACETAZOLAMIDA, inhibitor al carboanhidrazei


Proprieti fizico-chimice Acetazolamida este o sulfonamid heterociclic. CH3CONH S SO2NH2

Proprieti farmacodinamice Acetazolamida n doze relativ mari inhib secreia gastric acid bazal i pe cea stimulat prin histamin, insulin su pentagastrin. Scderea secreiei gastrice apare dup 2-4 zile de tratament, fiind maxim dup 10 zile cnd secreia bazal se diminueaz cu peste 90%, iar cea stimulat cu peste 70%. La majoritatea bolnavilor ulceroi durerea dispare n 2-5 zile. Dup 24 de zile de tratament au fost semnalate vindecri (endoscopice) n proporie de peste 90%.

Aciunea antisecretorie i beneficiul terapeutic sunt atribuite inhibrii carboanhidrazei, enzima indispensabil pentru formarea ionilor de hidrogen din componena acidului clorhidric.
41

n afara proprietii antiulceroase, acetazolamida are efect diuretic i alcalinizeaz urina, scade presiunea intraocular (este indicat n glaucom), poate influena favorabil micul ru epileptic. Are proprieti atribuite de asemenea inhibrii carboanhidrazei. Proprieti farmacotoxicologice Acetazolamida poate produce acidoza hipercloremic i hipopotasemie, parestezii ale extremitilor, dureri musculare, astenie sau somnolen, hiperuricemie, com hepatic, tulburri gastro-intestinale, erupii cutanate, reacii alergice (rar, n caz de sensibilizare la sulfamide). Proprieti farmacoterapeutice Acetazolamida este indicat n tratamentul ulcerului activ gastric i duodenal. Diminueaz presiunea intraocular n glaucom, iar n neurologie este indicat n tratamentul adjuvant n crizele epileptice. Proprieti farmacoepidemiologice Administrarea la bolnavi cu acidoz i la diabetici impune o supraveghere atent. Este contraindicat n insuficiena hepatic, insuficiena renal i insuficiena suprarenal grav, ca i n prezena alergiei la sulfamide. Precauii La bolnavii vrstnici i la diabetici se recomand a se da cu pruden sub controlul glicemiei, uricemiei, iar la sportivi poate da rezultat fals la testele antidoping. Interaciuni Risc de hiperglicemie la asociere cu antidiabetice orale, crete riscul hipoipotasemiei la asociere cu digitalice, corticoizi, diuretice tiazidice, crete nivelul sanguin al salicilailor la asocierea cu acetia. Mod de administrare Se administreaz ca antiulceros i este recomandat n doz de 25 mg/kg/zi, repartizat n trei prize, dup mese timp de 10 zile, apoi 20 mg/kg/zi nc 10-20 zile sau un comprimat de 1-4 ori/zi. Se administreaz i n asociere cu bicarbonat de sodiu i bicarbonat de potasiu pentru corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice provocate (acidoz i hipopotasemie). Condiionare DIAMOX - pulbere injectabil a cte 500 mg - capsule retard a cte 250 mg EDEREN comprimate a cte 250 mg GENEPHAMIDE comprimate a cte 250 mg

MEDICAIA INHIBITOARE A POMPEI PROTONICE


42

OMEPRAZOLUL Proprieti fizico-chimice Omeprazolul este derivat de benzimidazol i este fotosensibil. N SO2 CH2

H3CO

N
CH3

H3C

OCH3

Proprieti farmacocinetice Omeprazolul este labil n mediu acid i de aceea este administrat oral sub form de granule protejate enteric n capsule. Absorbia omeprazolului are loc la nivelul intestinului subire i este n general complet dup 3-6 ore. Biodisponibilitatea sistemic a omeprazolului dup o singur administrare este de aproximativ 35%. Dup administrarea repatat 1 dat/zi, biodisponibilitatea crete n jur de 60%. Volumul aparent de distribuie la subiecii sntoi este de aproximativ 0,3 l/kg, iar o valoare similar este de asemenea ntlnit la pacienii cu insuficien renal. La vrstnici i la pacienii cu insuficien hepatic, volumul de distribuie este uor sczut. Administrarea concomitent cu alimente nu are influen asupra biodisponibilitii. Legarea omeprazolului de proteinele plasmatice este de aproximativ 95%. Timpul de njumtire plasmatic al omeprazolului este de regul sub o or i nu apar modificri pe parcursul tratamentului de lung durat. Omeprazolul este metabolizat complet de ctre sistemul citocrom, majoritatea la nivel hepatic. Ca o consecin a inhibiiei competitive, exist un risc potenial pentru interaciunea metabolic a diferitelor medicamente cum ar fi omeprazolul. Nici un metabolit nu are efect asupra secreiei gastrice acide. Mai mult de 80% din doza administrat oral este excretat ca i mataboliii n urin, iar restul este regsit n fecale, provenind n principal din secreia biliar. Biodisponibilitatea sistemic i eliminarea omeprazolului este nemodificat la pacienii cu funcie renal diminuat.

Proprieti farmacodinamice Omeprazolul are aciune de inhibiie a secreiei gastrice acide selectiv (secreia de pepsin este puin diminuat) i foarte potent cu o eficacitate
43

superioar fa de antihistaminice. Omeprazolul s-a dovedit foarte eficace terapeutic la ulceroi. Durerea ulceroas se linitete n cea mai mare msur nc din prima zi de tratament. Studii controlate au artat c tratamentul cu doze de 30 mg/zi determin vindecarea ulcerului duodenal n proporie de 73% dup dou sptmni i 92% dup 4 sptmni (pentru cimetidin proporia de vindecare a fost de 46%, respectiv de 74%); tratamentul cu 40 mg/zi a realizat vindecri de 93% din cazuri dup 2 sptmni i 100% dup 4 sptmni. Frecvena recidivelor la 6 luni de la vindecare i oprirea medicaiei a fost de 31%. Au fost obinute rezultate bune n ulcerul gastric, n sindromul Zollinger Ellison, valoarea terapeutic este n curs de investigaie. n tratamentul prelungit (peste 2 luni) datorit inhibrii puternice a secreiei acide, stimuleaz secreia de gastrin (gastrinemia poate crete de pn la 10 ori, iar revenirea se face dup 2-4 sptmni de la oprirea tratamentului). Proprieti farmacoterapeutice Omeprazolul este indicat n ulcerul gastric, grbind vindecarea i prevenind recderea; de asemenea este indicat n sindromul Zollinger Ellison i n ulcerul duodenal evolutiv. n tratamentul ulcerului duodenal evolutiv, omeprazolul ntr-o priz unic de 20 mg dimineaa accelereaz viteza cicatrizrii i aciunea e mult mai rapid dect cea observat sub aciunea cimetidinei prescris n doze de 800 mg/zi n dou prize, sau sub aciunea ranitidinei, prescris n doze de 300 mg/zi n dou prize. Este indicat i n tratamentul sindromului Zollinger Ellison i n boala de reflux gastro-esofagian simptomatic. Proprieti farmacotoxicologice Efectele secundare cunoscute pn n prezent sunt minore. n tratamente foarte lungi datorit reducerii foarte puternice a aciditii gastrice este favorizat dezvoltarea bacteriilor intragastrice. Astfel de reacii adverse pot fi cazuri izolate de artralgie, mialgie, mistenie la nivelul sistemului musculo-scheletic; la nivelul SNC-ului, cefalee, parestezie, somnolen, insomnie, stare de confuzie mintal reversibil, agitaie, depresie i halucinaii; n tractul gastro-intestinal pot aprea cazuri de diaree, constipaie, greuri, vrsturi, flatulen, dureri abdominale, uscciunea mucoasei bucale, stomatit i candidoz gastro-intestinal; la nivelul ficatului s-au semnalat cazuri izolate de cretere a enzimelor hepatice, encefalopatie la pacienii cu boal hepatic. Au mai fost raportate cazuri rare de ginecomastie, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoz, pancitopenie, stri de indispoziie, reacii de hipersensibilitate, febr, bronhospasm, nefrit intestinal i oc anafilactic, transpiraii, tulburri de vedere, tulburri gustative i hiponatriemie.

Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii


44

Omeprazolul este contraindicat n sarcin, alptare, nu se administreaz la copii, la pacienii cu hipersensibilitate la acesta, n afeciuni gastrice maligne. Terapia de durat va fi strict monitorizat. Interaciuni Nu s-au ntlnit interaciuni la administrarea concomitent cu alimente sau medicamente antiacide. Aciunea omeprazolului determin creterea concentraiilor de diazepam, fenitoin, warfarin i digoxin. Absorbia unor medicamente ar putea fi afectat ca urmare a scderii aciditii intragastrice. Astfel absorbia de Ketoconazol va scdea pe durata tratamentului cu omeprazol. n timpul administrrii concomitente de omeprazol i claritromicin concentraiile plasmatice ale acestora sunt crescute. Nu s-au semnalat interaciuni cu metronizadol sau amoxicilin. Aceste medicamente antibacteriene sunt folosite mpreun cu omeprazolul pentru eradicarea Helicobbacter pylori. Mod de administrare Omeprazolul se administreaz n ulcerul duodenal evolutiv cte 20 mg o dat/zi timp de o lun. n ulcerul gastric evolutiv se administreaz cte 20 mg n doz unic zilnic, timp de dou luni iar n cazuri severe de ulcer gastric, doza crete la 40 mg/zi n doz unic. n esofagita de reflux, omeprazolul se administreaz n doz unic zilnic cte 20 mg/zi, timp de 4 sptmni, iar n tratamentul sindromului Zollinger Ellison cte 60 mg n doz unic zilnic, respectnd indicaiile clinice. n terapia de ntreinere doza este de 20-120 mg, adaptat reaciei la medicament. Condiionare BELMAZOL capsule a cte 20 mg EPIRAZOLE - capsule a cte 20 mg GERTALGIN capsule a cte 20 mg LOSEC capsule a cte 10mg, 20 mg, 40 mg LOSEC- pulbere liof. a cte 40 mg OCID capsule a cte 20 mg OMEZ capsule a cte 20 mg RISEK capsule a cte 20 mg OMERAN capsule a cte 20 mg

PROTECTOARE ALE MUCOASEI I STIMULATOARE ALE REGENERRII


45

O alt categorie de medicamente folosite n terapia ulceroas o constituie substanele citoprotectoare. Ele acioneaz n principal prin protejarea mucoasei gastro-duodenale i a leziunii ulceroase de agresivitatea clorhidropeptic i ali factori agresivi. Din aceast categorie fac parte: CARBENOXOLONA SUCRALFAT HIDROLIZAT DE COLAGEN SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL SPIRULINA

CARBENOXOLONA
Proprieti fizico-chimice Structura chimic este un hexalon succinat disodic. Enozolon derivat semisintetic al acidului glicirizinicc (compus natural din rdcina de liquiritia). Proprieti farmacocinetice Cxarbenoxolona are o absorbie prin mucoasa gastric cu un pH optim <2. se leag de proteinele plasmatice 99%. Majoritatea eliminrii se face prin bil i fecale. Are un circuit anterohepatic. Proprieti farmacodinamice Mecanismul aciunii antiulceroase este direct prin inhibarea degradrii PGE2 i PGE1. Carbenoxolona scade secreia de pepsin i stimuleaz secreia de mucus. Aceasta favorizeaz regenerarea celular i grbete cicatrizarea ulcerelor. Proprieti farmacoterapeutice Carbenoxolona este indicat n tratamentul ulcerului gastric i duodenal. Proprieti farmacotoxicologice Efectele secundare sunt de tip andosteronic, adic: retenie hidrosalin cu hipertensiune arterial, decompensare cardiac, edeme, alcaloz hipocloremic, staenie fizic, dureri musculare, aritmii cardiace. Interaciuni Carbenoxolona crete toxicitatea digitalicelor i poteneaz efectele corticosteroizilor. Proprieti farmacoepidemiologice
46

Precauii la cardiaci (monitorizarea i corectarea hipokaliemiei). Contraindicaii Asocierea cu antiacide cu sodiu crete retenia hidrosalin. Mod de administrare Se administreaz n ulcerul gastric dup mese cte 100 mg de 3 ori/zi, timp de o sptmn sau 50 mg de 3 ori/zi timp de o lun sau o lun i . n tratamentul ulcerului duodenal se administreaz nainte de mese n capsule enterosolubile, cte 50 mg de 4 ori/zi.

SUCRALFATUL
Proprieti fizico-chimice Sucralfatul cuprinde n molecul o zaharoz sulfat i polihidroxid de aluminiu. Este o pulbere alb, solubil n acizi i o sare bazic a octasulfatului de sucroz, utilizat n tratamentul ulcerului peptic. Sucralfatul formeaz prin interaciune electrostatic un complex chimic cu proteinele din zona ulcerat a mucoasei asigurnd protecia aciunii acidului clorhidric, pepsinei i srurilorprotectoare. CH2OR CH2OR O OR O OR OR OR OR CH2OR O

R= SO3[Al2(OH)x(H2O)y] Proprieti farmacocinetice Sucralfatul inhib activitatea pepsinei i a bilei prin aciune direct. Absorbia produsului din tractul gastro-intestinal este foarte redus. Se elimin aproape n totalitate prin scaun.

Proprieti farmacodinamice Sucralfatul nu are efecte sistematice. Are o aciune protectoare exclusiv la nivelul niei ulceroase. Acesta este considerat drept unul dintre medicamentele eficace n ulcer, mai ales n cel gastric. Un studiu controlat a artat c dup 6 sptmni de tratament, ulcerul
47

gastric se vindec n proporie de 63% (fa de de 75% pentru cimetidin); proporia de vindecare a ulcerului duodenal a fost de 79% dup 4-12 sptmni de tratament (asemntor cimetidinei). Bolnavii cu ulcer gastric care au primit sucralfat timp de 6 luni au fcut recderi n proporie de 7% n timpul tratamentului i 20% la un an dup oprirea acestuia. n esofagita de reflux vindecarea are loc dup un tratament de 6 sptmni. Sucralfatul poate asigura vindecarea i n cazurile de gastrit superficial cronic. Proprieti farmacoterapeutice Sucralfatul este indicat n tratamentul ulcerelor gastrioce i duodenale, esofagitei de reflux, gastritei superficiale cronice. Proprieti farmacotoxicologice Sucralfatul are puine efecte secundare, cel mai frecvent fiind constipaia, rar grea, hiposalivaie i urticarie. Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii Hipersensibilitate cunoscut la sucralfat, insuficien renal grav. Nu se administreaz n timpul sarcinii i al alptrii, dei nu s-a confirmat. Interaciuni Sucralfatul reduce absorbia cimetidinei, digoxinei, teofilinei, chinolonelor, tetraciclinelor, fenitoinei sau warfarinei, de aceea se recomand administrarea lui separat la un interval de 2 ore. Mod de adminsitrare Sucralfatul se administreaz oral 1 g de 4 ori/zi, cu o or nainte de mese i la culcare timp de 1-1 luni, n tratamentul ulcerului gastric i duodenal activ (exclusiv cu ni ulceroas). Chiar dac n timpul tratamentului cu sucralfat simptomatologia se amelioreaz dup 1-2 sptmni, att timp ct examenul radiografic sau endoscopic nu confirm vindecarea ulcerului, cura trebuie continuat pn la 4-8 sptmni. Nu se asociaz cu antiacide deoarece cresc pH-ul gastric, iar sucralfatul devine activ numai n mediu acid.

Condiionare GASTROFAIT - comprimate a cte 500 mg - comprimate a cte 1 g SUCRALAN- comprimate a cte 1 g ALUSULIN- comprimate a cte 1 g SUCRAPHIL- comprimate a cte 1 g
48

VENTER- comprimate a cte 1 g VENTER granule suspendabile, plic x 1 g

HIDROLIZAT DE COLAGEN

Este o pulbere amorf, slab glbuie, cu gust fad, foarte uor solubil n ap. Conine numeroase substane printre care: acidul aspartic i amitin (20-35 mg/l produs), glicin i cistin (1+3 mg/l produs), prolina, alanina, metionina i triptofan. Are efect de favorizare a cicatrizrii ulcerelor gastrice. Produsul farmaceutic COLGAST condiionat n comprimate pentru supt conine: - hidrolizat de colagen liofilizat 0,25 g; - hidroxid de aluminiu 0,55 g; - carbonat de magneziu 0,15 g. tabletele asociaz aciunea antiacid cu cea de favorizare a epitelizrii mucoasei. Se sug cte 1-2 capsule de 3-8 ori/zi n gastrit i gastro-duodenit ncepnd de la 15-30 minute dup mas. n ulcer ca adjuvant se administreaz la 13 ore dup mas.

SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL

Proprieti fizico-chimice Subcitratul de bismut coloidal este solubil n mediul alcalin. n contact cu acidul clorhidric gastric la pH-2-3-5 se formeaz oxiclorura de bismut insolubil. Citratul de bismut formeaz un complex cu glicoproteinele din mucusul gastric care ader la leziunea ulceroas pn la suprafaa mucoasei intacte i acioneaz ca o barier protectoare, persistent cteva ore, diminund activitatea pepsinei.

Proprieti farmacocinetice Subcitratul de bismut coloidal nu este absorbit ca alte medicamente. Totui n timpul terapiei cantiti extrem de mici de derivate de bismut sunt absorbite. Acestea sunt excretate n urin i nivelele sanguine scad rapid dup terminarea tratamentului. Cantitatea mare de bismut ingerat este excretat prin fecale.
49

Proprieti farmacodinamice Precipitatul de oxiclorur de bismut formeaz un depozit aderent la leziunea ulceroas. Subcitratul de bismut formeaz un complex cu glicoproteinele din mucusul gastric, acesta adernd la suprafaa niei ulceroase realiznd un strat protector. Este eficace ca antiulceros i lipsit de toxicitate sistemic. Studii controlate au artat o eficacitate asemntoare sau superioar cimetidinei. Efectul este atribuit formrii unei pturi protectoare pe leziunea ulceroas are afinitate pentru resturile proteice de la suprafaa leziunii de care ader, formnd un depozit cristalin, atunci cnd pH-ul este acid. n plus stimuleaz secreia de mucus, inhib pepsina, crete formarea de PGE2 i are aciune untimicrobian fa de germenii Campzlobacter. Eradicarea germenului Holicobater pzlori conduce la atenuarea ulcerului i la mbuntiri histologice n cazul gastritei i la ameliorarea simptomelor dispepsiei. Proprieti farmacoterapeutice Este indicat n ulcerul gastric i duodenal activ, gastrita cronic, dispepsia neulceroas. Proprieti farmacotoxicologice Poate s survin nnegrirea scaunelor datorit formrii sulfurii de bismut, dar aceasta poate fi uor difereniat de melen. S-au raportat de asemenea vomismente i greuri, n timpul tratamentului. Aceste efecte adverse nu sunt de gravitate i ele dispar la ntreruperea tratamentului cu subcitrat de bismut coloidal. Proprieti farmacoepidemiologice Contraindicaii Exist suficiente informaii cu privire la utilizarea acestui medicament n timpul sarcinii i alptrii pentru a se putea aprecia posibilitatea apariiei unor eventuale efecte duntoare, cu toate c studiile pe animale nu au indicat prezena unor efecte vtmtoare asupra embrionului sau asupra nou-nscuilor hrnii cu lapte matern n perioada tratamentului. Nu se recomand folosirea prelungit a compuilor de bismut n doze nalte deoarece acetia pot produce encefalopatie reversibil. Este contraindicat n disfuncii renale severe. Interaciuni n interval de jumtate de or nainte i dup administrare nu se vor lua alte medicamente, alimente sau buturi, considerndu-se c aceasta ar putea teoretic s interfereze cu efectele sale asupra ulcerului. Absorbia tetraciclinei poate fi diminuat n cazul n care se administreaz concomitent cu subcitratul de bismut coloidal.
50

Mod de administrare Se administreaz sun form de soluie tamponat coninnd echivalentul a 120 mg oxid de bismut/5 ml. Dozele recomandate sunt de 5 ml cu o jumtate de or nainte de mese i la 2 ore dup ultima mas. Nu se administreaz concomitent cu lapte i antiacide, deoarece acestea interfer cu aciunea sa local. Oral, se administreaz 2 comprimate/zi cu o jumtate de or nainte de cele trei mese principale i nainte de culcare. Cnd este necesar se poate administra n a cest mod timp de 8 sptmni maxim. Dup un prim tratament poate s urmeze o perioad de 8 sptmni de pauz, dup care se poate rencepe o alt perioad de 6-8 sptmni de administrare. Condiionare DE-NOL comprimate a cte 120 mg.

Apele minerale i folosirea lor n bolile de stomac


Bolile tubului digestiv beneficiaz n mare msur de tratamentul balneoclimateric. n ara noastr bogia i frumuseea naturii constituie o mbinare
51

fericit de factori de vindecare. Staiunile balneare principale au un program permanent, ceea ce permite folosirea lor n tot timpul anului. Acest fapt este foarte favorabil pentru bolnavii de stomac deoarece tratamentul balnear reprezint pentru ei un tratament ajuttor care se aplic numai n perioada nedureroas. Altfel ar putea agrava evoluia unei boli, fr ca noi s dorim acest lucru. n vederea plecrii la cur balnear, bolnavul de stomac trebuie s cear avizul medicului. Dup o examinare prealabil, completat cu unele explorri absolut necesare, ca examenul secreiei stomacului, fcut prin tubaj i examen radiologic, se poate stabili dac este indicat cura balnear, precum i n ce staiune. Ajuns n staiune, controlul medical la prezentare ajut la bolnavi n efectuarea curei balneare. Se dau indicaii asupra apelor care pot fi consumate, regimului alimentar i regimului de via, astfel ca s nu apar nenelegeri sau confuzii care s agraveze starea sntii celui venit n staiune. Este foarte rspndit obiceiul de a consuma ape care nu au fost indicate de medic, spre a le ncerca efectul. De foarte multe ori, dup un astfel de consum apare un efect nedorit. Dintre afeciunile de stomac, de cura de ape minerale beneficiaz n primul rnd gastritele cronice de orice form, ulcerul n perioada nedureroas, precum i stomacul operat. Staiunile Borsec, Slnic, Govora, Climneti pt fi indicate pentru tratamentul gastritelor. Pentru ulcer cea mai indicat este staiunea Sngeorzi n oarecare msur Slnic. Suferinele stomacului operat pot fi tratate la Slnic i Borsec. Marea constituie un punct de atracie pentru sute de mii de oameni anual. Bolnavii de stomac i mai ales bolnavii de ulcer trebuie s se abin de la aceast cur, chiar dac le este indicat pentru alt afeciune de care sufer, din cauz c tratamentul heliomarin poate produce complicaii grave, ca hemoragii i perforaii. Cura de ape minerale trebuie n primul rnd s fie nsoit de un regim alimentar pe care bolnavul va trebui s-l urmeze.

PREVENIREA I COMBATEREA BOLILOR ULCEROASE

Bolnavul trebuie s urmeze sfatul medicului i s se supun indicaiilor acestuia, att n ce privete regimul de via sau regimul alimentar, ct i n ceea ce
52

privete administrarea medicamentelor prescrise. Prin nerespectarea acestor msuri, bolnavul se neal de fapt pe el nii, punndu-i i mai mult sntatea i uneori chiar viaa n pericol. Diferitele tulburri ale stomacului, chiar i mai puin alarmante trebuie s ne conduc la medic pentru ca s nu lsm s evolueze o boal care ntrziind se poate agrava. n bolile de stomac trebuie s avem n vedere respectarea unor principii care cu timpul vor intra nobinuina bolnavului. Este esenial respectarea lor cu strictee i pstrarea lor ct mai ndelungat, dac se poate pn la sfritul vieii. Indiferent de boala de care suferii, de regimul alimentar pe care trebuie sl pstrai avei n vedere mai nti urmtoarele principii generale: Respectai orarul meselor. Pentru a fi n msur s-l respectai, potrivii-l n aa fel nct s fie legat de programul dumneavoastr de munc- dac lucrai 8 ore avei grij ca mesele s fie aezate aa fel nct una dintre cele 3 mese principale s nu fie prea aproape sau prea departe de celelalte dou. Majoritatea celor bolnavi nu mnnc nimic dimineaa, iau sau nu o gustare improvizat pe la ora 10.00, mnnc masa de prnz ntre orele 16.00-17.00 i masa de sear la ora 20.00. cum aceste mese sunt cele mai importante, att prin cantitate ct i prin calitate, efortul de digestie este cerut la un interval prea scurt. Nici nu s-a terminat bine prima digestie c apare necesitatea unei secreii mari de suc gastric. mprii ziua n trei perioade egale i dac nu putei lua gustarea acas, luai mncarea la dumneavoastr la lucru. Exist multe alimente care sunt gustoase, plcute, uor de procurat i uor de transportat. Totul este s v ngrijii n timp i s le avei la ndemn la plecarea de acas. Situaia este mai delicat pentru cei care muncesc n schimburi. n acest caz orarul de lucru impune schimbarea orarului uneia din mesele principale cnd nainte, cnd dup lucru. Se poate corecta aceasta prin mrirea numrului de mese de la 3 la 4, astfel ca n locul unei singure mese la ora 16.00 s avem dou gustri mai substaniale la ora 12.00 i la ora 16.00. Prezentai-v la medic la primul semn de boal, n acest fel v asigurai un examen competent. Splatul pe mini nainte de mas este obligatoriu. Respectai cu strictee indicaiile medicale privitoare la repaus, regim alimentar i tratament Cu toate aceste puncte clare n minte i cu respectarea lor ntocmai ai fcut primul pas spre vindecare.

IV. CONCLUZII

Ulcerul este o boal caracterizat prin apariia unor ulceraii cu sediul n


53

stomac, pe poriunea superioar a duodenului, partea superioar a stomacului sau ana anatomic a stomacului operat. Administrarea antiacidelor n ulcer se face totdeauna innd seama de influena alimentelor asupra secreiei i motilitii gastrice. O schem raional de tratament recomand o prim doz la o or dup ingestia alimentelor, cnd efectul de temporare al acestora se diminueaz i secreia de acid clorhidric crete i o a doua doz dup alte 2 ore, urmrind ca dup o or s se reia ciclul mas antiacide. Ultima doz se administreaz la culcare. n folosirea antiacidelor trebuie avute n vedere interaciunile cu alte medicamente, unele comune pentru toate antiacidele, altele particulare fiecrui compus. Antiacidele administrate pe nemncate rmn n stomac numai 10-12 minute. Asociate cu alimente, mresc capacitatea neutralizant a acestora i rmn n stomac pn la golirea acestuia. Antihistaminicile sunt cele mai frecvent prescrise de medic. Famotidina este mai activ ca cimetidina i are efect androgenic mai mare; are poten mare i efect durabil, iar n tratamentul de ntreinere micoreaz frecvena recidivelor. Efectul antiulceros al cimetidinei e diminuat de fumat i antiinflamatoare nesteroidiene. Absoria ranitidinei e diminuat de antiacide. Asociaiile antiacide-anticolinergice realizeaz o scdere a aciditii gastrice mai durabil dect pentru fiecare categorie de medicamente n parte. Atropina se folosete limitat n boala ulceroas, deoarece uneori e neplcut pentru bolnavi, mai ales cnd tratamentul e ndelungat. Omeprazolul e foarte eficace n tratamentul ulceros, durerea ulceroas linitindu-se nc din prima sptmn de tratament. Aceasta accelereaz viteza cicatrizrii i aciunea este mai rapid dect a cimetidinei i a ranitidinei, avnd efecte secundare minore. Sucrasulfatul este eficace mai ales n ulcerul gastric. n cazul asocierii cu antiacide, acestea trebuie administrate cu cel puin o jumtate de or nainte sau dup ce s-a administrat sucrasulfatul.

V. BIBLIOGRAFIE

54

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Athanasiu A Tratat de Psihologie medical, 1998, Ed. Oscar Print, Bljeni AC Homeopatia, 1994, Ed. Litera, Bucureti Cmpeanu E, erban M, Mare V Neurologie Pun R Tratat de Medicin Intern, 1999, Ed. Medical, Bucureti Sandu L Cum tratm durerea, 1995, Ed. Teora, Bucureti Stroescu V Bazele farmacologice ale practicii medicale, 1989, Ed. Zota V Chimie Farmaceutic, Ed. Medical, Bucureti 1985 Moisescu D, Toma E Farmacologie clinic pt. cadre medii, ediia a II Carp C, Chira C, Guulescu N, Oprian O, Stoicescu Gh., Stroescu V Iulian Vasiliu regimul de via i alimentaia n bolile de stomac, Ed. Ion Gherman Boli digestive (noiuni practice), Ed. Medical.

Bucureti

Medical, Bucureti

a, Ed. Medical, Bucureti, 1977 Agenda Medical, Ed. Medical, Bucureti 1990 Medical, Bucureti, 1968 Bucureti, 1981

55