DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICIN GENERAL

Semestrul II - 2014-2015

CURS 5
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV (II)
Planul CURSULUI:
FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR INTESTINALE
I. DIAREEA
II. SINDROAMELE DE MALABSORB IE
III. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII
IV. APENDICITA
V. DIVERTICULOZA

I. DIAREEA
Defini ie: eliminarea cu frecven crescut a unui volum mare de materii fecale (> 3 scaune/zi, con inut
lichidian > 200 ml/zi)
Clasificare patogenic :
1. Diareea secretorie
2. Diareea osmotic
3. Diareea exudativ
4. Diareea prin alterarea peristaltismului
5. Consecin ele malabsorb iei glucidelor, lipidelor, proteinelor

1. Diareea SECRETORIE
Defini ie: diareea determinat de malabsorb ia de ap
infec ioas

i electroli i avnd cel mai frecvent etiologie

Absorb ia apei i electroli ilor la nivelul INTESTINULUI SUB IRE scurt rapel fiziologic:
Calea paracelular = trecerea apei & electroli ilor la nivelul jonc iunilor dintre celul. mucoasei intestinale
Calea transcelular = traversarea a 2 membrane:
membrana apical (n perie) cu 3 transportori:
transportorul anionic de schimb Cl--HCO3 , responsabil de secre ia net de HCO3- n lumenul intestinal
diareea cronic determin acidoz metabolic
transportorul cationic de schimb Na+-H+
co-transportorul Na+- glucoz
membrana latero-bazal cu 1 pomp ionic : ATP-aza Na+-K+ dependent

Mecanismele diareei:
Inhibi ia absorb iei active stimularea secre iei intestinale de ap i Na+ n lumen datorit
cre terii AMPc n celulele epiteliului intestinal sub ac iunea agen ilor infec io i ex., diareea din holer
Consecin e:
inhibi ia transportorului cationic Na+-H+ sc derea absorb iei de Na+
stimularea secre iei n lumen a ionilor de Cl- via canalul de clor
1

nu sunt afectate:
transportorul cuplat Na+-glucoz
ceea ce permite administrarea oral de ser fiziologic
glucozat n vederea corect rii dezechilibrelor hidro-electrolitice n formele u oare de boal
ATP-aza Na+-K+ dependent din membrana latero-bazal

B. Diareea OSMOTIC
Mecanism: diaree determinat de acumularea substan elor greu absorbabile, osmoactive n lumen
reten ie crescut de ap
Cauze:
consumul de laxative i antiacide cu magneziu
sc derea absorb iei unor compu i alimentari osmoactivi (glucoz , galactoz , lactoz )
maldigestia alimentelor ingerate

C. Diareea prin ALTERAREA PERISTALTISMULUI

Mecanisme:
inhibi ia peristaltismului cu staz intestinal i proliferare bacterian
accelerarea peristaltismului cu:
o sc derea timpului de contact alimente-mucoas i supranc rcarea cu lichide a colonului
o golirea prematur a colonului datorit :
con inutului anormal (diareea infec ioas , acizi gra i hidroxila i)
iritabilit ii intrinseci (sdr. colonului iritabil)
Cauze:
vagotomie, neuropatia diabetic - pentru inhibi ia peristaltismului
sindrom carcinoid ( serotonina), sindrom dumping postgastrectomie - pentru accelerarea
peristaltismului
SINDROMUL COLONULUI IRITABIL (SPASTIC)
Defini ie: anomalie func ional frecvent (afecteaz 10-15% din popula ia rilor dezvoltate) definit prin
prezen a/recuren a timp de minimum 3 zile pe lun timp de 3 luni pe an a urm toarelor:
durere/discomfort abdominal ameliorat de defeca ie
tulbur ri de tranzit: diaree/constipa ie
sdr. dispeptic (balonare, flatulen , evacuare incomplet )
modificarea caracterelor scaunului
n ABSEN A leziunilor organice la colonoscopie !
Patogenez :
Stress-ul induce disfunc ionalitatea semnaliz rii pe AXA CREIER-INTESTIN cu favorizarea:
SPASTICIT II localizate
DISBIOZEI INTESTINALE definit ca reducerea florei comensale (cu rol benefic) i proliferarea
excesiv a germenilor oportunistici (cu rol patogen)
INFLAMA IEI CRONICE moderate cu pusee de activare demonstrate de :
o cre terea nivelului plasmatic de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF )
o infiltratul cu limfocite T i mastocite activate la nivelul mucoasei colonice (propor ional cu
severitatea puseului dureros)

II. SINDROAMELE DE MALABSORB IE

Defini ie: eliminarea crescut a principiilor alimentare prin materiile fecale datorit alter rii digestiei,
absorb iei sau a ambelor
Consecin ele sindroamelor de malabsorb ie a principiilor alimentare:
1. Malabsorb ia de GLUCIDE
Digestia i absorb ia glucidelor scurt rapel fiziologic

Consecin ele malabsorb iei glucidelor sunt urm toarele:

Prezen a glucidelor neabsorbite n duoden/jejun determin :
Cre terea osmolarit ii con inutului intestinal atragerea apei n lumen diaree osmotic
Sc derea reabsorb iei sodiului i apei diaree secretorie
Pierderea crescut de HCO3- acidoz metabolic
Fermentarea glucidelor neabsorbite n ileonul terminal/colonul drept sub ac iunea florei bacteriene
determin dispepsia de fermenta ie cu:
hiperproduc ia de acizi organici cu lan scurt (acetic, propionic, butiric, lactic) acidifierea materiilor
fecale eritem fesier (mai ales la copii)
hiperproduc ia de gaze (CO2, H2) cu distensie abdominal responsabil de meteorism i flatulen
Sc derea rezervelor de glicogen hepatic i muscular n formele cronice
Malabsorb ia din DEFICITUL DE LACTAZ
Etiopatogenez : form frecvent de malabsorb ie de glucide caracterizat prin deficitul de lactaz
(dizaharidaza responsabil de hidroliza lactozei) la nivelul microvililor epiteliului intestinal cu intoleran la
lapte/derivate din lapte
Clasificare:
deficit primar: congenital (frecvent)
deficit secundar: enterite bacteriene/virale, enteropatia glutenic
Consecin ele malabsorb iei:
Dispepsia de fermenta ie = fermenta ia bacterian a lactozei neabsorbite cu:
hiperproduc ia de acizi pH fecal acid
hiperproduc ia de gaze distensia abdominal cu crampe i flatulen
Diaree osmotic & secretorie (Fig.1)

Figura 1. Consecin ele intoleran ei la lactoz .

2. Malabsorb ia de LIPIDE
Digestia i absorb ia lipidelor scurt rapel fiziologic
Lipaza pancreatic determin hidroliza leg turilor ester din lipidele emulsionate cu formare de acizi gra i (AG) care vor difuza la
nivelul celulelor epiteliului intestinal fiind mai metaboliza i n continuare dup cum urmeaz :
AG cu lan mediu (C8-C12) sunt transfera i direct n circula ia port realiznd forma de transport n plasm cunoscut sub
denumirea de acizi gra i liberi (AGL)
AG cu lan lung (C16-C18) sunt reesterifica i n TG i mpreun cu apoproteinele de suprafa genereaz chilomicronii
elibera i n circula ia limfatic

Consecin ele malabsorb iei de lipide sunt:

Sc dere ponderal datorit aportului caloric deficitar
Steatoree datorit elimin rii crescute de lipide (> 7g/zi) + prezen a AG n materiile fecale
Formarea de AG hidroxila i cu efect iritativ i blocarea reabsorb iei de ap + electroli i la nivelul
colonului, responsabil de diaree secretorie
Malabsorb ie de calciu (AG formeaz cu calciul s ruri insolubile) i cre terea absorb iei de oxalat
care precipit la nivel renal litiaz renal
Malabsorb ia vitaminelor liposolubile:
Vitamina A hipercheratoz + hemeralopie
Vitamina D agravarea hipocalcemiei prin hiperparatiroidism secundar cu:
rahitism i osteomalacie
hipomagneziemie tulbur ri de excitabilitate neuromuscular
Vitamina K
sc derea sintezei factorilor coagul rii vitamino K dependen i
sindrom
hemoragipar

3. Malabsorb ia de PROTEINE
Digestia/absorb ia proteinelor scurt rapel fiziologic

Consecin ele malabsorb iei proteinelor sunt:

Diareea de putrefac ie
prin descompunerea bacterian a proteinelor neabsorbite n colonul
transvers/stng hiperproduc ie de NH3 alcalinizarea materiilor fecale
Hipoproteinemie cu sc derea presiunii oncotice plasmatice i edem determinate de:
sc derea sintezei hepatice de proteine (deficit de absorb ie a AA)
cre terea pierderii de proteine n lumenul intestinal (enteropatie exudativ ) n sindroamele de
malabsorb ie secundare obstruc iilor limfatice i inflama iilor intestinale
Sc derea masei musculare cu emacierea organismului determinat de:
sc derea sintezei hepatice de AA ramifica i (secundar deficitului de absorb ie a AA)
cre terea catabolismului proteic (cnd se asociaz malabsorb ia glucidelor)
4. Malabsorb ia POSTGASTRECTOMIE
Etiopatogenez : gastrectomie subtotal prin:
a) Anastomoz gastro-jejunal (Billroth II) cu nchiderea i untarea duodenului care determin :
staz n ansa aferent cu proliferare bacterian = sindrom de ans oarb
amestecarea neadecvat a chimului gastric ce p trunde n jejun cu bila/sucul pancreatic ce se vars n
duoden
deficitul secre iei pancreatice i a golirii colecistului datorit eliber rii a unor cantit i sc zute de
secretin i colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ) la nivel duodenal
b) Anastomoz gastro-duodenal (Billroth I) cu pierderea func iei de rezervor a stomacului cu evacuare
gastric accelerat = sindrom dumping postgastrectomie, responsabil de 2 consecin e:
supranc rcarcarea osmotic a intestinului sub ire care va determina atragerea apei n lumenul
intestinal i distensia anselor intestinale imediat postprandial cu: crampe abdominale, gre uri si
rs turi, flushing cutanat (prin reac ie vasomotorie) + hipotensiune arterial , tahicardie, diaforez
(prin hipovolemie)
absorb ia rapid a principiilor alimentare determin hiperglicemie care va conduce la o secre ie
important de insulin
hipoglicemie la 2-3 ore postprandial (semne clinice de suferin a celulei
nervoase i de stimulare simpatic crescut ).
5. Malabsorb ia din PROLIFERAREA BACTERIAN
Etiopatogenez : supracolonizarea bacterian a intestinului sub ire proximal determinat de:
5

ncetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli)

sindromul de ans oarb
Mecanismele malabsorb iei: prezen a bacteriilor conduce la:
alterarea metabolismului s rurilor biliare deoarece bacteriile determin deconjugarea s rurilor biliare;
forma deconjugat se va reabsorbi la nivelul intestinului proximal conducnd la sc derea concentra iei
rurilor biliare n jejun (unde sunt necesare pentru procesul de micelizare) cu:
malabsorb ia de lipide cu steatoree i
malabsorb ie de vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecin e mai sus)
AG neabsorbi i formeaz cu calciu s ruri insolubile risc de hipocalcemie
competi ie pentru vitamina B 12 anemie megaloblastic
lezarea mucoasei intestinale de c tre toxinele bacteriene + invazia direct a peretelui intestinal conduce
la atrofia vilozit ilor intestinale (n formele severe).
6. Malabsorb ia din INSUFICIEN A PANCREATIC
Etiopatogenez : sc derea func iei pancreasului exocrin din: pancreatita cronic , cancerul pancreatic,
fibroza chistic , rezec ie pancreatic
distrugeri importante de parenchim
Mecanismele malabsorb iei:
deficit sever al enzimelor pancreatice:
lipaz (mai ales!) steatoree
amilaz
tripsina, chimotripsina
deficit de HCO3- n duoden/jejun
sc derea activit ii enzimelor pancreatice i intestinale datorit pHului acid
7. Malabsorb ia din ENTEROPATIA GLUTENIC (CELIACHIA, SPRUE NON TROPICAL)
Defini ie: afec iune cronic ce afecteaz intestinul sub ire proximal (mai ales jejun!) i se caracterizeaz
prin:
intoleran la gluten (gliadin ) sdr. de malabsorb ie
anomalii structurale responsabile de atrofia mucoasei
! Obs.: Modific rile sunt reversibile dup eliminarea glutenului din alimenta ie.

Etiopatogenez : enteropatia glutenic este o maladie mediat prin mecanism imun declan at de
prezen a n intestin a gliadinei (peptid cu 33 de AA, rezistent la ac iunea proteazelor gastrice, pancreatice
i intestinale) la persoanele care prezint predispozi ie genetic
a) Mecanismul IMUN cu rol declan ator al bolii:
Secven a patogenetic a mecanismului imun presupune urm toarele etape (Fig. 2):
Gliadina determin eliberarea de IL-15 de c tre unele dintre celulele epiteliului intestinal, responsabil
de activarea i proliferarea limfocitelor T citotoxice CD8+ cu lezarea epiteliului intestinal i favorizarea
accesul crescut al moleculelor toxice de gliadin la nivel intraepitelial
Deamidarea gliadinei sub ac iunea transglutaminazei tisulare (tTG); n forma deamidat gliadina este
recunoscut de c tre antigenele HLA-DQ8 i DQ2 de pe suprafa a celulelor prezentatoare de antigen
(CPA) i prezentat limfocitelor T helper CD4+ care vor :
induce sinteza de Ac de c tre limfocitele B/plasmocite de tip: anti-gliadin , anti-tTG cu rol
diagnostic
produce citokine (ex., IFN ) responsabile de leziunile mucoasei intestinale prezente la
punc ia-biopsie intestinal
b) Factori GENETICI predispozan i/asocia i:
prezen a antigenelor HLA-DQ8 i DQ2 cu rol n recunoa terea imunologic a gliadinei
6

asocierea cu alte boli autoimune: DZ tip I, tiroidita autoimun , sindromul Sjgren, dermatita
herpetiform , etc.

Figura 2. Patogeneza celiachiei.

(Adaptat dup Kumar et al, Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, Ed.a 9-a)

Mecanismele ce stau la baza SDR. de MALABSORB IE:

Anomalii biochimice/func ionale celulare:
sc derea esterific rii AG n TG malabsorb ie de lipide steatoree
sc derea activit ii dizaharidazelor intestinale (lactaza) intoleran la lactoz
Anomalii de reglare a func iei intestinale:
sc derea eliber rii de secretin i de CCK-PZ
sc derea secre iei biliare i pancreatice
malabsorb ie de lipide agravarea steatoreei
Diareea cu dublu mecanism:
Secretorie:
prin sc derea absorb iei apei & electroli ilor la nivelul mucoasei intestinale lezate
prin procesul de fermenta ie a glucidelor i lipidelor neabsorbite
formare de acid lactic
acizi gra i cu efect iritativ
cre terea secre iei nete de ap + electroli i la nivelul colonului
Osmotic : atragerea apei n lumen datorit sc derii absorb iei compusului osmoactiv (lactoza)
Diagnosticul DE CERTITUDINE: biopsia de mucoas intestinal care eviden iaz (Fig. 3):
1. Atrofia vilozit ilor intestinale
2. Hiperplazia criptelor
3. Infiltrat cu celule imune/inflamatorii (limfocite, macrofage) n lamina propria a mucoasei intestinale

Figura 3. Modific rile mucoasei intestinale cu rol diagnostic n celiachie.

7

III. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORII

Defini ie: termenul boal intestinal inflamatorie define te dou afec iuni cronice, recurente, cu evolu ie
impredictibil i de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul sub ire sau gros:
boala Crohn (enterita regional , ileita terminal )
colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic , RUH)
Etiopatogenez :
1. Factori genetici, sugera i de:
agregarea familial
inciden crescut a bolii la gemenii monozigo i (concordan de 50% n b. Crohn, dar numai de 15%
n RUH)
asocierea cu polimorfisme genice, ex. clasic fiind polimorfismul genei NOD2 (Nucleotide
Oligomerization Binding Domain 2) ce codific sinteza unei proteine cu rol n recunoa terea
bacterian ; n prezen a NOD2, riscul de boal Crohn (dar nu i de RUH) cre te de 4 ori
n prezen a Ag HLAB27 exist risc crescut de asociere cu spondilita anchilopoetic
2. Defecte ale epiteliului intestinal responsabile de alterarea func iei sale de barier & translocarea
bacteriilor din lumenul intestinal la nivel peretelui intestinal ca urmare a unui:
Defect la nivelul jonc iunilor intercelulare ale celulelor epiteliului intestinal
permeabilit ii pentru
antigenii bacterieni
Defect al celulelor Paneth cu sc derea produc iei de peptide antibacteriene numite defensine
3. Factori de mediu:
ipoteza igienei: pe fondul unei igiene crescute existente n rile industrializate asist m la o
reducere (nc din copil rie) a diversit ii microbilor la care suntem expu i ceea ce previne
dezvoltarea/maturarea normal a sistemului imun. Sc derea frecven ei infec iilor intestinale (virale,
bacteriene) conduce la dezvoltarea deficitar a limfocitelor T reglatoare cu declan area unui spuns
imun anormal la trecerea bacteriilor (inclusiv a celor apar innd florei comensale) prin bariera
epitelial alterat . Aceast ipotez este sus inut faptul c debutul bolii urmeaz n multe cazuri unui
episod de gastro-enterit acut .
fumatul cre te riscul de b. Crohn (dar nu i de RUH)
4. Factori imunologici de in rolul major, fapt dovedit de:
declan area unui spuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale care este:
declan at de prezentarea antigenelor bacteriene limfocitelor Th CD4+
mediat de limfocitele Th1 n boala Crohn
mediat de limfocitele Th2 i Th1 n RUH
asociat cu o reac ie inflamatorie cronic mediat de factorul de necroz tumoral alfa (TNF )
i interferonul gamma (IFN )
Secven a patogenetic a spunsului imun-inflamator cronic cuprinde:
Penetrarea componentelor bacteriene la nivelul peretelui intestinal prin jonc iunile intercelulare
hiperpermeabilizate, prelucrarea lor la nivelul celulelor dendritice (CPA) i prezentarea antigenilor
bacterieni limfocitelor T helper CD4+
R spunsul imun patologic n boala Crohn const n:
proliferarea limfocitelor Th1 care vor secreta:
IFN responsabil de activarea macrofagelor
TNF responsabil de: i) apoptoza celulelor mucoasei intestinale, ii) cre terea expresiei
moleculelor de adeziune la nivelul endoteliului vascular (reac ia inflamatorie intestinal cronic )
i iii) simptomatologia sistemic (inapeten , astenie, febr , tulbur ri osoase)

proliferarea subclasei de limfocite T helper, Th17, care mpreun cu IL-8 induc activarea
neutrofilelor cu eliberarea de enzime lizozomale i efect citotoxic, responsabile de ulcera iile
mucoasei intestinale.
R spunsul imun patologic n RUH const n:
proliferarea limfocitelor Th2 (pe lng cele Th1) care vor secreta IL-13 cu efect lezional la nivelul
epiteliului intestinal (Fig. 4)
! Obs.: Rolul central al r spunsului imun-inflamator cronic n patogeneza acestor maladii este dovedit de faptul c la
baza tratamentului stau terapiile menite s diminue/cupeze aceste r spunsuri, respectiv: terapia imunosupresoare
(azatioprin , 6-mercaptopurin , metotrexat), corticoterapia (prednison, prednisolon) i n ultimii ani, terapia biologic
(anticorpi monoclonali anti-TNF alfa infliximab, certolizumab, adalimumab i anticorpi monoclonali anti-molecule de
adeziune - natalizumab).

Figura 4. Patogeneza bolilor inflamatorii intestinale: 1. Boala Crohn. 2. Colita ulcerativ (detalii n text).
(Adaptat dup Kumar et al, Robbins & Cotran: Pathologic Basis of Disease, Ed.a 9-a)

Manifest ri i complica ii
Localizare primar
Inflama ia
Leziunile
Afectare
Debut

Boala Crohn
Ileonul terminal
Granulomatoas
Transmurale
Profund i segmentar
(cu por iuni de intestin s tos ntre
leziuni aspect de pietre de pavaj)
Insidios, progresiv

Colita ulcerativ
Rect/colonul stng
Ulcerativ i exudativ
Limitate la mucoas
Superficial i continu
Acut, sever

Diaree

Apoas (rar cu mucus)

Complica ii locale

FRECVENTE: fibroz , fistule, abcese

perianale

Complica ii sistemice

FRECVENTE: osoase (spondilita FRECVENTE:

hepato-biliare,
ankilopoetic ), hepato-biliare (steatoz , osoase, cutanate, anemie
litiaz , colangit ), oculare (uveit ,
irit ),cutanate, nutri ionale i metabolice
1% din cazuri
5% din cazuri

Malignizare

Cu mucus & snge

(rectoragie frecvent )
RARE: perfora ia intestinal ,
megacolonul toxic

IV. APENDICITA
Defini ie: inflama ie acut a apendicelui ce apare cu inciden maxim ntre 10 -25 ani
Etiopatogenez :
Obstruc ia lumenului intestinal prin:
fecalom
parazi ii intestinali (oxiuri, ascarizi)
adenopatii ganglionare (ex, asociate infec iilor virale)
tumori carcinoide
Ulcera ia mucoasei: infec ia cu Yersinia (?)
Mecanisme de producere i consecin e:

Figura 5. Patogeneza apendicitei acute.

V. DIVERTICULOZA
Defini ie:
hernierea de forma sacular a mucoasei colonului prin stratul muscular la locul de p trundere al unui
vas sanguin
10

cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoid

Etiopatogenez :
Factori structurali = anomalii ale esutului conjunctiv:
primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu vrsta 40 ani)
secundare mb trnirii (persoane cu vrsta
40 ani) + alimenta iei deficitare in fibre +
sedentarismului
Factori func ionali = cre terea presiunii intraluminale:
cauz : cre terea contrac iilor musculaturii colonului (mai ales stng/descendent i cel sigmoid) pe
fondul unei alimenta ii deficitare n fibre, responsabil de un volum redus de fecale
efect: durerea abdominal ameliorat de defeca ie
Manifest ri CLINICE:
asimptomatic
sindrom de colon iritabil
alternan a diaree/constipa ie
disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen )
Complica ii:
Diverticulita inflama ia peretelui diverticular datorit reten iei alimentare (mas solid = fecalom)
suprainfec iei bacteriene este responsabil de:
abces intramural/pericolic manifestat prin: durere n fosa iliac stng , gre uri i v rs turi,
subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie
perfora ia peritonit
penetra ia cu fistulizare n organele vecine: vezica urinar , intestin sub ire
Hemoragia diverticular
prin erodarea unui vas de snge de c tre fecalom cu hemoragie digestiv
inferioar (HDI) nedureroas i f semne de inflama ie (reprezint principala cauz de HDI la vrste
60 ani)

11