Modificările sistemului digestiv la

vîrstnici: Conspipația.Incontinența
fecală.
Introducere
În prezent, este demonstrat, că peste un timp, după maturarea şi formarea statutului morfofuncţional al sistemului digestiv,
se începe suprimarea funcţiilor sistemului digestiv, care se caracterizează prin scăderea treptată a sucurilor digestive,
sintezei şi acţiunii catalitice a sistemelor fermentative, slăbirii tonusului şi activităţii de contracţie a musculaturii netede,
sporirii florei microbiene în toate segmentele tractului gastrointestinal. Astfel, la vârsta de 20-30 de ani, secreţia bazală
scade de 2 ori mai intens, decât la vârsta de 40-50 ani. În această perioadă se evidenţiază o scădere lentă a volumului
sucului gastric şi a vitezei de eliminare a acidului clorhidric. Scăderea funcţiei secreto-motorie, îndeosebi funcţia motorie a
intestinului gros este însoţită de reducerea volumului secretului şi a activității sistemelor fermentative, cu dereglarea
hidrolizei amidonului, maltozei, lactozei, peptidelor şi lipidelor, care ulterior capătă un caracter decompensator. Hidroliza
zaharozei practic nu se schimbă.
Introducere
Din cauza scăderii vitezei de absorbţie şi modificarea concentraţiei de aminoacizi în sânge se intensifică reducerea sintezei
enzimelor, inclusiv şi a celor ce participă în procesele digestiei. Scăderea intensităţii funcţiilor digestive se consideră ca un
indice al îmbătrânirii, fiind asociat cu limitarea posibilităţilor adaptive şi devine cauza diminuării lor. Odată cu schimbările
funcţionale, au loc şi schimbări morfologice în structurile şi ultrastructurile celulelor organelor digestive, care se manifestă
prin scăderea cantităţii celulelor funcţionale în glandele digestive, vacuolizarea, apariţia substanţelor lipoide, subţierea
mucoasei, scăderea numărului de vilozităţi, microvilozităţi şi reducerea stratului criptic, încetinirea proliferării şi maturării
enterocitelor. Scăderea activităţii enzimelor este corelată, în special, cu dereglarea funcţiei secretorii ale zonelor acinare şi
stagnarea enzimelor pancreatice.
 → Schimbările în aparatul genetic al celulelor la nivelul
regenerării sistemelor nucleoproteice şi acumularea
mutaţiilor somatice.

→ Schimbările de vârstă ale metabolismului energetic.

Cauze Este demonstrat, că scăderea conţinutului de ATP în
mucoasa intestinală şi scăderea absorbţiei oxigenului,
(care duc la diminuarea este urmată de micşorarea intensităţii absorbţiei
glucozei.
și dereglarea funcțiilor
→ Acţiunea distrugătoare a radicalilor de peroxid, ce se
digestive). formează în cazul peroxidării moleculelor organice şi se
acumulează în protoplasma celulelor în condiţiile
diminuării sistemelor antioxidante.

→ Acţiunea stresogenă,hipochinezia,regimul alimentar.

CONSTIPAȚIA

→ O stare acută în care mișcările intestinale au loc mai

rar decît de obicei,actul de defecație decurge greu,
scaunul este uscat și pasajul prin intestine este
dificil.Stare de constipație se consideră lipsa scaunului
la un adult timp de 3 zile.O frecvență a scaunului timp
de 3 ori pe săptămînă este considerată normală dacă
procesul de defecare este în lipsa discomfortului.
Constipația

→ Cele mai multe cazuri de constipație cronică (cîteva luni și mai mult) sunt cauzate de tulburări de motilitate sau apar ca
rezultat al utilizării unor medicamente.Întîrzierea tranzitului în colon este cauza cea mai frecventă nonobstructivă de
constipație.

Pacienții vîrstnici care suferă de constipație cronică se împart în două grupuri:

1.Pacienți cu megarectum funcțional (cu s-au fără megacolon).

2.Pacinți cu hipertonie a pornțiunii distale a intestinului,acuzînd defecare dificilă și scaune foarte consistente.

Motilitate colonului poate fi modificată de mai mulți factori ,cum ar fi anomalii endocrine,cauze neurogene.
Cauze și tratament
Cauze și tratament
Cauze și tratament
Tablou obiectiv

 Identificarea cauzei care stă la baza constipației pacientului.Semnele evidente de boală sistemică sau
abdominală trebuie să fie investigate în mod specific.O examinare atentă a zonei rectale poate determina
mase fecale locale,hemoroizi externi sau semne de sîngerare recentă.O examinare digitală a rectului poate
identifica hemoroizi trombozați externi sau interni,fisuri ori stenoză.
 Examinare digitală poate determina → rectocele.
 Scaunul (dacă este posibil) se investigheză la sînge ocult la toți pacienții cu constipație.
Diagnosticul
Pentru a stabili diagnosticul preventiv este suficient de luat în considerație doar anamneza și examenul fizic,dar concluzia
finală trebuie să fie bazată pe investigații de laborator amănunțite și instrumentale pentru a exclude cauzele secundare de
constipație,în special cele organice.

 → Investigații de laborator obligatorii:

 Analiza generală a sîngelui.
 Analiza generală a urinei.
 Corprograma cu analiza de mase fecale pentru agenți patogeni enterici (shigella,Salmonella,Yersinioza),ouă de
helminți intestinali și paraziți (de trei ori).
 Concentrația de albumină serică.
 Indetificarea electroliților sanguini(potasiu,sodiu,calciu).
 Proteinograma.
 Imunograma singelui.
 Nivelul de hormoni tiroidieni(T3,T4,TSH),și glicemia.
Diagnosticul
 Investigații instrumentale:
 Cercetari imagistice ale tractului digestiv superior.
 USG a cavității abbdominale.
 FEGDS.
 Irigoscopia pentru aprecierea semnelor de dischinezie,diverticulite și alte patologii organice ale colonului.
 Colonoscopia cu biopsie( diferențierea de tulburări funcționale ale bolii inflamatoare intestinale,patologia
tumorală,boala Hirschprung).
 Examinarea timpului de tranzit intestinal cu marcheri roentgen-pozitivi.Criteriul ce duce la diagnosticul final de
constipație funcțională este o creștere semnificativă a timpului de tranzit intestinal.
Complicațiile

 Efortul de defecare la vîrstnici poate avea efecte severe asupra circulației cerebrale,coronariene sau
periferice.
 La pacienții care prezintă adeseori afecțiuni cerebrovasculare sau afectarea baroreceptorilor,efortul de
defecare poate duce la atacuri ischemice tranzitorii și la sincopă.
 La toate vîrstele constipația cronică determină apariția hemoroizilor.
 Poate să apară ocluzia intestinală,ulcerații stercorale(cauzate de presiunea și de iritația produse de materiile
fecale).
 Uneori se instalează și megacolonul idiopatic cu constipația cronică.
Tratamentul
 Dacă nu cunoaștem cauza, se indică tratamentul simptomatic.Atunci cînd este posibil totuși tratamentul trebuie să fie
orientat la corectarea patologiei sau a dereglării structurale care stă la bază.Utilizarea cronică a laxativelor,în special a
laxativelor stimulante, ar trebui să fie evitată.
 O componentă a terapiei de succes este discuția cu pacientul și inițierea lui în ceea ce se referă la frecvența scaunului
și noțiunea de normă. Este oportun a forma la pacient reflexul gastrocolic la aceeași oră,de preferință în termene de 5-
10 minute după masă.
 S-a dovedit că laxativele și fibrele (comporativ cu placebo) măresc frecvența scaunului,iar lactuloza,de
exemplu,îmbunătățește consistența scaunului.
 La pacientul cu constipație cronică,este necesar de eliberat intestinul prin clistere evacuatoare cu apă caldă din robinet
sau supozitoare (în bază de bicarbonat de patasiu,bitartrat de sodiu).Supozitoarele bisacodil(ducolax) sunt,în
general,mai eficace decît cele pe bază de glicerină,însă utilizarea cronică a supozitoarelor bisacodil irită în cele din
urmă mucoasa colonului.
Dieta
→ Saracă în fibre,concomitent cu stilul de viață sedentar și consumul limitat de lichide, sunt cea mai frecventă
cauză a constipației la vîrstinici.

 Fibrele accelerează timpul tranzitului intestinal,acționînd ce au un efect pronunțat purgativ și fiind

metabolizați de bacteriile colonului în acizi neresorbabili grași volatili,acționează ca un purgativ osmotic.
 Important este și un aport adecvat de lichide,mai ales la pacientul ce administrează tratamentul cu
diuretice.Presupunînd că pacientul nu are probleme cardiace,renale sau alte restricții în aportul de lichide,îi
recomandăm 1,5 l de lichide per zi.
Laxative
În funcție de mecanismul de acțiune, se deosebesc mai multe tipuri de laxative:

 laxative de volum (care măresc volumul bolului fecal),alimente pe baza de tărîțe de grîu sau produsele de tip
citrucel,metamucil sau erdiem,ce conțin metilceluloză sua psyllium (o firbă insolubilă care are proprietatea de a fixa
o mare cantitate de apă).
 laxative emoliente,de tipul decusatului de sodiu care stimulează secreția de sodiu și apă de către intestin,producînd
lubrefiere și înmuierea bolului.
 laxative osmotice:produsele precum fosfatul de sodiu,laptele de magneziu sau dizaharidele
neabsorbabile(lactuloza,sorbitolul) au efect rapid,mențin lichidele în lumenul intestinal și favorizează trecerea
lichidelor din vasele sanguine și țesuturile din jur în lumenul intestinal.
 laxative stimulante de tipul compușilor polifenolici/difenilmetan(bisacodyl) sau a derivaților antracoici(senna),sunt
laxative de contact care prin stimularea terminațiilor nervoase din mucoasa colonnului induc accentuarea
peristaltismului.
Incotinența fecală
Definiție
→ pierderea involuntară a materiilor fecală se definește ca pierderea incoluntară a materiilor fecale și a gazelor
prin orificul anal.

→ Este un sindrom geriatric și reprezintă o severă infirmitate medicală și psihosocială,fiind una dintre cauzele
dependenței și a izolării vîrstnicului.Are un impact social devastator asupra pacientului vîrstnic,variind de la un
discomfort ușor pînă la o modificare semnificativă în stilul de viață.Incotinență anală contribuie la apariție
multiplelor probleme psihologice de tipul anxietății,tristeții,pesimismului,pierderea încrederii în sine,depresie.

→ Prevalența incontinenței fecale crește o dată cu vîrsta,la persoanele imobilizare la pat,la pacienții demenți și la
cei instituționalizați.
Fiziopatologie

Factorii continenței sunt multipli:

 Planșeul pelvian(sfincterul anal, mușchii pelvienii).

 Complianța rectală (relația volum-presiune).
 Sensibilitatea rectală.
 Curbura rectală.
 Tranzitul colonului.
 Consistența maselor fecale.
 Funcționarea SNC.
Principalele cauze ale incotenenței fecale:
I. Afectare sfincteriană:
 Traumatism obstetrical.
 Traumatism chirurgical(fistulotomie,hemoroidectomie,sfincterotomie).
 Traumă penetrantă.

II. Patologie neurologică.

 Leziuni ale coloanei vertebrale.
 Anomalii congenitale.
 Demență.
 Accidente cerebrovasculare.
 Scleroză multiplă.
 DZ.
 Neoplasme ale SNC.
Principalele cauze ale incotenenței fecale:
III.Modificări anatomice:

 Sindromul perineului descendent.

 Prolaps rectal.
 Rectocele/enterocele.
 Nașteri vaginale multiple.
 Proctită de radiație.

IV.Diaree/Constipație/Incotinență din prea-plin.

 Patologie intestinală inflamatoare.

 Sindromul intestinului iritabil
 Diareea în boli infecțioase.
 Fecalom.
 Encoprezis.
Tipurile clinice de incontinență fecală:

1. Incontinență fecală pasivă - emisiune involuntară a maselor fecale, fără conștientizarea pacientului.
2. Incontinență fecală de chemare( incontinență urgentă) - emisiune involuntară a maselor fecale,în pofida
conștientizării și a încercărilor de a reține conținutului intestinal.
3. Scurgere fecală (pierdere de mase fecale) - emisiune involuntară de scaun, fără conștientizare,care urmează
după o evacuare normală.
Evaluarea pacientului vărstnic cu incotenență fecală:
 Culegerea anamnezei.
 Informații despre debutul și evenimentul precipitant ale incontinenței anale,durata,progresia incontinenței
fecale,frecvența episoadelor incontinenței de gaze sau de materii fecale,prezența sîngelui în scaun,prezența
diareii sau a constipației,prezența durerii,anamneza obstetricală,istoricul medical personal,incotinența
urinară,evaluarea dietei,medicației.
 Examenul obiectiv - inspecția perianală,tușeul rectal,examenul neurologic.Inspecția curpinde evaluarea
anatomică perianală,vaginală și anală,pentru a detecta cicatrice,dermatite,escoriații
cutatanate,hemoroizi,fisuri anale,fistule,prolaps rectal (poate fi detectat rugînd pacientul să încerce a
defeca).
 Examenul neurologic se face pentru a stabili afectarea SNC și SNP.De asemenea,se determină și
sensibilitatea perianală.Insuficiența sau absența refelexului anocutanat indică o afectare aferentă sau
eferentă neuronală.
Evaluarea pacientului vărstnic cu incotenență fecală:
 Palparea precizează prezența unei zone de scleroză mai mult sau mai puțin întinse,precum și dehiscența
inelului muscular într-un sector de circumferință anală.
 Tușeul rectal este o manipulație esențială a examenului.Permite excluderea unei incontenențe false prin
fecalom.Se va aprecia starea sfincterului anal,se vor preciza pierderile locale de substanță,precum și
tonusul muscular,rugînd bolnavul sp contracte sfincterul anal.
Examenul imagistic:
1.Ecografie transanală sau anorectală permite evaluarea stării sfincterului anal intern și extern,pentru
diagnosticarea rupturii sfincteriene.

2.Manometria anorectală este utilizată pentru a evalua:presiunile de relaxare și de contracție ale rectului,reflexul
inhibitor rectoanal,capacitatea rectală și compliantă rectală.Presiunile de relaxare și contracție anală sunt mai
scăzute la femeile cu naștere vaginală în antecedente.Acești indici nu sunt predictivi în defectele sfincteriene
anale.

3.Defecografia cu care se vede forma și poziția rectului în timpul efortului de defecație sau de retenție.

4.Electromiografia anală testează funcția nervilor din mușchii anusului,ajută la evaluarea activității electrice
generate de fibrele musculare în timmpul contracției musculare voluntare,relaxării și manevrei Valsalva.

5.Sigmoidoscopia-colonoscopia.
Tratamentul
1. Măsuri igieno - dietetice.
2. Tratament medicamentos.
3. Acordare de asistență reeducațională prin biofeedback.
4. Tratament chirurgical.
 Dieta → evitarea unor legume(boboase,brocoli,conopidă),a cofeinei,a alimentelor condimentate,grase,a
produselor lactate(îndeosebi în caz de intoleranță la lactoză),precum și activitatea fizică,postprandială,pot
diminua diareea.
 Medicamentul de primă intenție este loperamidul,un opioid sintetic ce micșorează motilitatea intestinală și
secreția mucoasei,majoarează absorbția fluidelor din colon,crește tonusul sfincterului anal.Doza
medicamentului este titrată individual. Alternativă - difenoxilat și codeina.
 Antidepresantele triciclice sunt utile la pacienții la care nu s-au stabilit modificări în structura și funcția
SNC sau defecte neurologice și la cei ce nu răspund la tratamentul convențional.Agoniștii receptorilor
serotoninici 5HT3 alosteron sunt eficienți în tratamentul sindromului instinului iritabil cu diaree,la
femei.Tratamentul cu estrogen este eficace la femeile în postmenopauză ce suferă de incontinență fecală.
Tratamentul
 La pacienții ce suferă constipație,fecalom,incontinență de prea plin se vor folosi clistire
evacuatoare,stimularea digitală cu supozitoare glicerinice,bisacodil,suplimente în fibre.
 În caz de eșec al tratamentului medicamentos,se acordă asistență reeducaționale prin biofeedback.Această
procedură noninvazivă se bazezaă pe principiile de condiționare operantă și este utilizată la pacienții
cooperanți cu insuficiență și/sau afectarea sensibilității rectale.
 Posibilitățile chirurgiei sunt:repararea directă a unui sfincter seccționat,plastiile de supliere a unui sfincter
anal deficient,reconstrucția unghiului anorectal și alte plastii.Se utilizează următoarele intervenții
chirurgicale:
 Sfincteroplastia.
 Sfincterul artificial.
 Repararea anterioară.
 Stimularea nervului sacral.
 Colostomia.
 Stimularea musculus gracilis.
Mulțumesc pentru
atenție!