Sindromul de

malabsorbţie
(curs studenți 2011)

Conferențiar Petru Martalog

Catedra Pediatrie nr.1
Prima datorie a unui medic constă în
însușirea unei învățături serioase,
reînnoite în permanență.

J. Bernard
„Человек живет не тем, что он
съедает, а тем, что
переваривает.
Положение это одинаково
справедливо относится как к
разуму, так и к телу”

(Бенджамин Франклин)
Sindromul de malabsorbţie (SM) –
este un complex de manifestări clinice
digestive şi extradigestive, datorat
dereglări mecanismelor de digestie,
absorbţie şi transportare ale principiilor
alimentare.
Tubul digestiv pentru funcţia sa optimă
necesită câteva condiţii:
•Intestinul să fie suficient de lung, traectoria
digestivă să nu fie întreruptă sau deviată, să
efectueze mişcări normale propulsive şi de
amestec ale alimentelor cu secretele digestive;
•suprafaţa mucoasei să fie capabilă de a
asigura digestia, absorbţia, transportul
substanţelor nutritive;
•Fluxul secreţilor (gastrică, pancreatică, biliară,
intestinală )să fie adecvat calitativ şi cantitativ;
•Circulaţia sangvină şi limfatică să asigure
preluarea şi transportul substanţelor nutritive
spre celulă.
Tulburarea oricărei din aceste condiţii poate
duce la apariţia fenomenului de malabsorbţie.
Digestia şi absorbţia sunt un complex de mecanisme de
transformare şi transport ale principiilor alimentare către celulă.
Ele se desfăşoară succesiv. Rolul esenţial în procesul de digestie
– absorbţie îi revine enterocitului.
Important: durata de viaţă medie a enterocitului este 48 - 72
ore; fiecare 4-6 zile are loc înlocuirea totală a celulelor
epiteliului, microvilelor ...suprafaţa mucoasei intestinale de
absorbţie la adulţi este circa 450 m²
DIGESTIA – procesul de transformare fizico – chimică a
principiilor alimentare în produşi asimilabili de către enterocit.
Ea se realizează sub acţiunea sucului gastric, sucului şi
enzimelor intestinale şi pancreatice, bilei (corespunde fazei
intraluminale a digestiei)
ABSORBŢIA – asigură transportul principiilor alimentare
degradate din lumen în enterocit şi de aici în circulaţia sangvină
v. porta sau limfatică. Transferul este activ, pasiv, prin
difuziune, pinocitoză.
Fazele procesului de digestie–absorbţie intestinală
•Faza luminală (intraluminală) - este digestia
alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea
enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor
intestinale. Are loc degradarea alimentelor până la
oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi
tabela ).
•Faza membranară (parietală) – se petrece la
nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea
enzimelor enterocitului. La acest nivel este o
specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă
specifică, mecanism de transport).
•Faza intracelulară – se produce intracelular,
este în parte o nouă degradare, dar şi o resinteză
(perioada neonatală).
 Tab.1 Etapele şi sediile procesului de digestie şi absorbţie

Produşi iniţiali Produşi ai digestiei intestinale (fazele)

Transport
Ingeraţi De Inraluminală Parietală Intacelulară în:
prediges- (s.p; s.i; (enterocit) (enterocit)
tie bila)

Glucide Polizahari- Dizaharide, Monozahari- Monozahari Sânge

(hidraţi de Oligozahari- de de (vena
de (dextrane) de (Glucoza, portă)
carbon) galactoza,
fructoza).
Proteine Polipeptide Octopeptide Tetra – Aminoacizi
Peptone. Decopeptide dipeptide. Tri–
Aminoacizi. Aminoacizi. dipeptide
Lipide Trigliceride Micele cu Chilomicroni Trigliceride Limfa
monogliceride Chilomicroni
Acizi graşi
Terminologie
Digestia – absorbţia – transportul sunt etape
succesive.
Sindromul de maldigestie – dereglarea
proceselor de digestie intaluminală prin
insuficienţa pancreatică, biliară, intestinală.
Sindromul de malabsorbţie –dereglarea
proceselor de absorbţie şi transport al
substanţelor deja digerate (celiachia).
Dar separarea acestor 2 procese este
convenţională, în literatură termen unic
,, Sindromul de malabsorbţie”.
Clasificarea fiziopatologică a sindromului de malabsorbţie
Anomalii ale fazei intraluminale
(digestie inadecvată)
I. Dizordini (cauze) pancriatice
• Fibroza chistică
• Sdr. Schwachman
• Deficit izolat de lipază
• Pancreatita cronică
II. Scăderea acizilor biliari
• Boli cronice hepatice (hepatita
neonatală, ciroză)
• Atrezia biliară
• Colecistita cronică
III. Dizordini (cauze) intestinale
• Contaminare bacteriană
• Sindromul intestinului scurt
• Hipo – şi aclorhidria
• Cauze anatomice cu stază
intestinului subţire
• Sdr. imunodeficienţă
• Malnutriţia - marasmul
• Diareea intractabilă.
Anomalii ale fazei intestinale (boli
ale mucoasei; absorbţia inadicvată)
I.Leziuni morfologice ale mucoasei
•Infecţii bacteriene, virale, micotice
• Infestaţii intestinale
• Intoleranţa la proteinele
laptelui de vacă
• Boli inflamatorii cronice (Crohn,CUN)
• Boala celiacă
• Deficitul secundar de dizaharidaze
• Enteropatia autoimună
• Imunodeficienţe combinate, SIDA
II.Cauze anatomice
• Boala Hirschprung
• Malrotaţii
• Stenoza jejunului
• Rezecţii intestinale
III.Defecte primare de absorbţie
• Deficitul de dizaharidaze
• Malabsorbţia acidului folic
• Malabsorbţia primară Mg,Cu
• Malabsorbţia glucozei
• Abetalipoproteinemia
• Acrodermatitis enteropatică
• Deficitul de enterokinază
Defecte ale fazei de eliberare (transport)
• Boala Whipple
• Limfangiectazia intestinală
• Insuficienţa cardiacă congestivă
• Limfomul
Cauze diverse
• Boli endocrine (diabet, hipoparatiroidism, Addison)
• Insuficienţa renală
• Dezordini imune

• Malabsorbţia poate fi selectivă, limitată doar la

anumite nutriente (ex. malabsorbţia de glucide, de
lipide, de vit.B 12, de magneziu).
• Malabsorbţia globală, generalizată care cuprinde
mai multe elemente nutritive (glucide, lipide, proteine,
microelemente).
Diareea cronică.
Diareea cronică (DC) – eliminare zilnică de scaune
modificate ca aspect, frecvenţă,fluiditate şi volum
(peste 10g/kg/zi copil şi peste 300g/24ore la adult) cu
o durat[ de peste 2 (3) săptămâni. Se consideră mai
semnificative aspectul şi fluiditatea (eliminarea de apă
scaunelor).
Diareea cronică nu este sinonimă cu sindromul de
malabsorbţie.
Există diarei cronice cu şi fără sindrom de
malabsorbţie. Exemplu: sindromul de colon iritabil cu
diaree, dar fără malabsorbţie invers – malabsorbţia
selectivă de Mg, Cu fără diaree evidentă. Delimitarea
acestor 2 stări este dificilă, necesită observaţie clinică
şi investigaţii. Mai frecvent diareea cronică este
manifestare a sindromului de malabsorbţie.
Cauzele diareei cronice.
Actualmente recomandă:
•Diarei severe prelungite DSP, intratabile diarrhea - la care nu se
poate găsi o cauză precisă;
•Enteropatii cronice specifice – de etiologie clară.
Cauze comune de diaree cronică.
Copil mic
Sindromul de malabsorbţie secundar (postinfecţios)
Deficitul de dizaharidaze
Fibroza cistică
Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă (soia)
Dizordini alimentare
Copil mare
Diareea cronică nespecifică
Deficitul de dizaharidaze (secundar)
Malabsorbţia secundară (postinfecţioase)
Celiachia
Fibroza cistică
Giardiaza
Adolescent
Sindromul intestinului iritabil
Giardiaza
Intoleranţa la lactoză
Boli inflamatorii intestinale cronice (CUN,Crohn).
Semne şi simptome de prezentare ale SM
Etapa anamnestico – clinică care va preciza vârsta de debut al
maladiei, semnele clinice şi evoluţia lor, semnele clinice digestive şi
extradigestive; caracteristica şi durata diareei, cronologia apariţiei
semnelor clinice, legătura diaree – alimentaţie, factorii ereditari.
Simptom Fiziopatologia
Diareea cronică  Deriglarea absorbţiei de apă şi elictroliţi
 Secreţia crescută de apă şi elictroliţi
 Acizi biliari dihidroxilaţi neabsorbiţi cu reducerea
absorbţiei apei şi elictroliţilor
 Tranzit intestinal crescut.
Caracteristica  Polifecalie, fetide
scaunilor (aspectul,  Scaune steatoreice: polifecalie (voluminoase), fetide,
culoarea, frecvenţa, grăsoase, lipicioase, alcaline, păstoase în celiachie,
volumul, mirosul, mucoviscidoză, boli pancreas
caracterul, prezenţa  Scaune apoase – lichide, miros acid, explozive,
resturi patologice). spumoase, eliminare frecvent în timpul alăptării –
sugerează malabsorbţia glucidelor
 Corelaţie diaree – alimetaţie (IPLV, la zaharoză)
Semne şi simptome de prezentare ale SM
Flatulenţă,  Fermentaţia glucidelor nedigerate de flora bacteriană
Meteorism colonică
Dureri abdominale  Distensia intestinală. Colici intestinale
Anorexie  Inflamaţia intestinală
Bulemie  În malabsorbţie
Distonie abdominală  În insuficienţă pancreatică
 Hipomotilitate, dismicrobism, hipotonie,acumulare de gaze
Malnutriţie  Maldicestie
generalizată,  Malabsorbţie generalizată
persistentă,rezistentă  Perderi de calorii
la tratament  Diaree cronică
 Anorexie, toleranţă digestivă scăzută
 Carenţă de minerale, vitamine, imunitar
Dereglări trofice  Absorbţie redusă şi defecit de Fe, folaţi, vit A, B12, zinc ect.
Paliditate, stomatită,  Hipoproteinemie
glosită, hiperkiratoză
Tetanie, parestezii  Malabsorbţie de calciu, magneziu
 Deficit de cobalamină
Dureri osoase  Hipovitaminoză D, hipocalcemie, osteoporoză
Retard psihomotor, insuficienţă endocrină, retard sexual
Manifestări paraclinice în SM.
Examinul coprologic macroscopic şi microscopic.
Proba de digestie relevă prezenţa fibrelor musculare
nedegerate (creatoree), amidon (amiloree),grăsimi
(steatoree) trigliceride, grăsimi neutre din insuficienţă
pancriatică exocrină. Lipidele în scaun nu trebuie să
depăşească 4 -4,5g/24 ore.
Prezenţa de acizi graşi, săpunuri, bilirubină
netransformată – malabsorbţie intestenală.
Cantitate mare de celuloză , bilirubină, floră iodofilă
abundentă – tranzit intestinal accelerat.
pH–ul acid – intoleranţă la lactoză. Prezenţa sîngelui în
scaun (în lipsa infecţiei,giardiei) –IPLV.
Prezenţa de mucus, leucocite, eritrocite – marcheri de
afectare preponderent colitică (mucus se produce
numai colon, hematiile se distrug în intestinul subţire)
•Determinarea grasimilor în masele fecale;
•Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;
•Determinarea tripsinei în masele fecale
•Testul D-xiloza pentru studiul absorbiţiei intestinale;
Xiloza este o hidrocarbură care se absoarbe pasiv la nivelul
jejunului . După absorbţie se elumină prin urină peste 20% din
cantitatea administrată. Se administrează oral 0,5 g/kg.
Eliminarea cu urina sub 15-20 % indică la lezarea mucoasei
intestinale ( celiachie).
• Testele de încărcare şi provocare (cu lactoză, zaharoză, etc.);
• Biopsia intestinală;
• Determinări biochimice pentru carenţele digestive cronice:
Anemie microcitară (carenţă de fier), macrocitară (carenţă de
acid folic, B12);
Hipocalcemie ,hipomagnemie;
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie;
Hipolipidemie;
Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependenţi;
•Examene radiologice, microbiologice.
Scaunele normale şi patologice la copii
Examenul macroscopic al scaunelor
Caracteristici Alimentaţie Alimentaţie Copil mare Scaune
naturală artificială patologice
Consistenţa Moale – Tare – Cilindrice, Lichide-
legat, format, tare. apoase,
Granular - granulat spumoase,
moale Păstoase –
grăsoase.
Culoarea Galben – Alb – gălbui, Brună - Albă, verde,
aurie, la aer - cenuşiu, galben întunecată,
verde galben sînge, mucus
Frecvenţa 3 – 6 pe zi 1 – 2 pe zi 1 pe zi 1 – 2 pe zi
Mirosul Puternic acid, Fecal - Miros Fetid, de
acrişor dezagreabil fecal, putrefacţie
caracte-
ristic
Aciditatea Acid, pH 4-6 Alcalin, Alcalin -
pH 6 - 7 neutru
Volum 100 -200g/zi 100 -200g/zi Polifecalie,
peste 300g/zi
 BOALA CELIACĂ

Conferențiar Petru Martalog

Ce este boala celiacă?

Boala celiacă (BC) – este o afecţiune inflamator-imună

a intestinului subţire, determinată de hipersensibilitate
la gluten, survine la persoanele genetic predispuse,
caracterizată clinic prin sindrom de malabsorbţie
globală, histologic atrofie vilozitară jejunală, evolutiv -
remisie clinico-histologică după excluderea glutenului
din alimentaţie şi recădere histologică la reîntroducerea
acestuia (proba reșutei).
Boala celiacă - cifrul K 90.0
Boala celiacă- coeliakia, din grec. Koilikos, suferință
intestinală (sinonime celiachia, enteropatia indusă de
gluten, intoleranţa la gluten, sprue tropical).
Epidemiologie.

BC are o incidenţă variabilă, în funcţie de

zona geografică.
Incidenţa bolii clinic simptomatică variază în
Europa de la 1/250 la 1/7000, în Franţa fiind de
1/2500.
Conform studiilor epidemiologice recente,
prevalenţa maladiei este în medie 1:300 (între
1:100 şi 1:500 în Europa şi SUA).

BOALA CELIACĂ NU ESTE RARĂ…

 Prevalenţa geografică a bolii celiace
Ţara Forme clinice Prevalenţa Referinţe
evidente screening
Finlanda 1:1000 1:99 Malc, 2002
Suedia 1:330 1:177 CarlssonA.K., 2001
N.Zelandă - 1:90 Cook H.B.,2000
Norvegia - 1:340 Hovdenac, 1999
Franţa 1:2000 1:388 Butron-RuaultM,2002
UK - 1:122 Johnston, 1998
Spania 1:1420 1:389 Riestra S., 2000
Italia 1:1000-1500 1:180 Catassi,Fabiani, 2002
SUA 1:10000 1:133 FasanoA., 2003
Russia - 1:1000
Sahara - 1:18 Catassi, 2001
Brazilia - 1:50 Gandolfi L., 2000
Rezultatele sunt atribuite utilizării testelor
serologice de screening (titrul de anticorpi
antigliadină, antiendomisiali).

BC are o distribuţie de vîrstă diferită. Perioade

maxime de afectare sunt vîrsta pînă la 5 ani, apoi
decada a 4-a a 5-a de viaţă. Raport F:B=2:1.
Majoritatea copiilor cu BC prezintă forme atipice
sau latente, frecvent nediagnosticate (contextul „alte
boli intestinale”).
Boala este rară în America de Nord, foarte rară în
America Latină, în China și India, este excepţională
în Africa “neagră”.
 FACTORI DETERMINANȚI MAJORI ÎN
BOALA CELIACĂ

BC apare în rezultatul interacţiunii a trei

factori obligatori:

• factorul exogen (de mediu) declanșator

• factori genetici (ereditari)
• factori imunologici.
PATOGENIA BOLII CELIACE
Factori genetici Factori de mediu
HLA Gluten

Răspuns imun

Inflamație

BOALA CELIACĂ
Factorul exogen.
Este glutenul –proteina din grîu, orz, secară, ovăs.
Fracţia toxică a glutenului din grîu este gliadina.
Gliadina (grupul prolaminelor, proteine de rezervă
specifice gramineelor) are masa moleculară mare,
conţinut înalt de glutamină, prolină. Similare gliadinei
sunt prolaminele din orz (hordelina), secară
(secalina), ovăs (avenina).
 FACTORI DIETETICI
GLUTENUL – factor responsabil
Familia Graminee

Subfamilie Fesincoideae

Grup

Zizaneae Orizeae Hordeae Aveneae Festuleae Chlorideae

Grau
Orez Orez Ovaz Mei Teft
salbatic
Secara

Orz
 Factori dietetici
Factori trigger de mediu
amidon 75% ← GRÂU → 15% proteine

GLUTEN

GLIADINA
GLUTENINA
(solubilă în alcool - prolamine)
(insolubila in alcool)

Prolamina-grîu→ α gliadina
Prolamina secară → secalina
Prolamina orz → hordeina
Prolamina ovăz → avenina
Proteinele cerealelor care pot provoca
inflamație intestinală în boala celiacă
Cereale Prolamine Compoziție Toxicitate

Grîu α - gliadina 63%G, 17- +++

23%P
Orz Hordeina 63%G, 17- ++
23%P
Secară Secalina 63%G, 17- ++
23%P
Ovăz Avenina % crescut G, +-
% scazut P
Porumb Zeina % scazut G, -
% crescut P
Orez ? -
Factori non-dietetici.

Infecții virale:
Secvențe homologe între α gliadină și
- Adevovirus tip 12 si 17
- Virus rubeolic
- Herpes virus uman
Infectii parazitare:
Secvențe omologe între α gliadină și
- Plasmodium Yoelli
Altele
Nu este atât de importantă vârsta la care se
introduce făina de grâu în alimentaţie, ci mai
ales cât timp este alimentat sugarul la sân,
laptele de mamă fiind un real protector.
Alăptarea la sân întârzie debutul bolii şi aceasta
cu cât alăptarea este mai prelungită,
independent de momentul introducerii făinii !!!
 FACTORI GENETICI
Riscul de boală celiacă – genetic determinat;
Transmisie autozomal dominantă cu penetranță
incompletă;
Prevalența 10-15% la rude de gradul I;
Predispozitie familiala puternica;
Concordanța la gemeni monozigoți 80%, frați
10%, copii 5-10%;
Concordanța de 30-40% la frați HLA identici
sugerează alte gene implicate
 GENETICA
Asociere puternică cu antigene
HLA clasa II DQ2/DQ8 localizate pe
cromozomul 6p21
În Europa:
HLA-DQ2 = 95% bolnavi
HLA-DQ8 = 5% bolnavi
Bolnavi care nu exprimă nici DQ2 şi nici DQ8
sunt excepţionali.
În populația generală cu stare de sănătate
bună: - DQ2 = 25-30%
- DQ8 = 5-15%
PATOGENIA BOLII CELIACE

Teoria enzimatică. Explică BC prin insuficienţa de

peptidază enterocitară, responsabilă de scindarea
prolaminelor. Gliadina ar exercita efect toxic direct asupra
mucoasei, cît și prin mecanismele imunologice
sensibilizate de o predispunere genetică.
Absenţa peptidazei – glutenul nu poate fi hidrolizat. Are
loc acumularea de peptide toxice în mucoasă,
preponderent jejunul inferior- ileonul. Are loc distrucţia
accelerată a enterocitelor sub efectul glutenului.
Compensator -proliferarea celulara, hipertrofia criptelor,
ulterior –atrofie. Daca se respectă dieta, procesul se
stopează. Efectul toxic al gliadinei a fost demonstrat și in
cultura de organ (experiment).
Teoria patogenetică imunologică .
Cea mai acceptată la ora actuală.
BC este o consecinţă a hipersensibilizării mucoasei
intestinale la gluten. Mecanismele imune sunt
mediate celular şi umoral. Oligopeptidele
imunogenice ale gliadinei sunt captate de celulele
prezentatoare de antigen: macrofagele din lamina
propria sau enterocitele (exprimă molecule HLA
clasa II DQ pe suprafaţa lor), cu prezentare
ulterioară limfocitelor T CD4+. Celule CD4 + din
lamina propria, activate, vor declanşa răspunsul
imun patologic.
 Consecințele fiziopatologice.
• chemotactism cu hipercelularitate locală
(mastocite, macrofage, eozinofile, bazofile,
neutrofile);
• creşterea populaţiei limfocite intraepiteliale CD8+
cu rol citotoxic
• creşterea numărului de plasmocite cu stimularea
producerii de anticorpi specifici;
• eliberare de citokine proinflamatori Th-1, IL-2,
IL-6, TNF, IFN-gamma, IL-15 (chemokină), care
exercită efecte citotoxice asupra enterocitelor şi
favorizează proliferarea epitelială.
• leziuni intestinale specifice.
Transglutaminaza tisulară (tTG)
Autoantigenul principal, ţintă a autoanticorpilor
caracteristici ai BC
Enzima de transamidare Ca-dependenta
Modifica gliadina prin de-amidarea glutaminei
Prezenta la toata tipurile de celule
Este mecanismul autoimun al BC, rezultat al
producției de autoanticorpi anti tTG, anti EMA,
anti AGA, anti RA.
Fiziopatologie.
• Distrugere accelerată a enterocitelor sub acţiunea
glutenului, mecanismelor imune.
• Compensator se produce o mitozăa intensă dar
insuficientă.
• Diminuarea suprafeţei de absorbţie intestinală cu sindrom
de malabsorbţie generalizată.
• Insuficienţa dizaharidazelor și altor enzime locale
duce la maldigestie.
• Perturbarea transportului grăsimilor, malabsorbţia
hidrocarbonatelor prin transport redus.
• Diaree cronică-steatoree, malnutriţia, deficit de
microelemente, vitamine, stresul metabolic și deficitul
imunitar.
• Deficit de Ca, P, Mg, vit.K duc la osteoporoză.
• Nivele scăzute de hormon somatotrop cu retard statural.
Clasificare. Nu există clasificare de consens.
Recomandă.
BC simptomatică, circa 1/500 - 1/2000
BC silenţioasă, asimptomatică, circa 1/300
BC latentă
Perioada bolii: activă, remisiune.
Nu se cunosc cu precizie factorii care determină o
formă sau alta a bolii şi trecerea din una în
cealaltă.
• Totuși: durata alimentației naturale,
• vîrstă cînd sa întrodus glutenul,
• și cantitatea de gluten în alimentație
• sunt trei factori care determină cînd şi cum
apare boala celiacă.
Care sunt manifestările clinice de BC?
• BC poate debuta la orice vârstă.
• Cel mai frecvent debut este între 8-24 luni, la circa 4-8
săptămâni de la introducerea produselor de gluten (grâu,
secară, orz).
• Semnele BC cuprind manifestări digestive,
extradigestive, sindromul pluricarenţial.
Semne clinice:
Gastrointestinale (“clasice”)
Non gastrointestinale (“atipice”)
Asimptomatice.
Boala celiacă poate fi asociată cu alte boli în special:
Boli autoimune
Alte sindroame
 Tablou clinic. Copil sub 2 ani
Diareea cronică sau recurentă, steatoree
Încetinirea creşterii sau pierdere în greutate
Distensie abdominală cu abdomen mare
Membre subţiri, lungi (copil păiangen)
Anorexie, vărsături, dureri abdominale
Deficit psihomotor, iritabilitate
Constipație (rar, la doar 15%)
Semnele digestive tipice.
Diareea cronică.
Scaune repetate, de la 2-8 pe zi, mai frecvent 3-4 ori zi.
Scaunele treptat devin voluminoase (polifecalie); consistenţa
păstoasă, semilichidă (balegă de vacă); stetoreice, grăsoase,
lucioase, lipicioase (se spală greu), miros fetid, deschise,
acolice la culoare; prezenţa de resturi alimentare nedigerate,
uneori diaree apoasă, după lapte (există deficit de lactază
secundar);
La 10-15% cazuri poate fi constipaţie.
Se asociază o distensie abdominală (meteorism+lichid în
intestin) - pseudoascită, încetinirea creşterii. Sunt
caracteristice anorexia rebelă, rar vome. Treptat se stabileşte
o malnutriţie staturoponderală severă cu dispariţia totală a
ţesutului adipos, hipotonie, distrofie musculară, exterior
caracteristic: copil trist, apatic, indiferent, ţesut adipos absent,
membre subţiri şi lungi, abdomen voluminos (aspect de
păianjen). Pielea subţire, se văd ansele intestinale.
SEMNE TIPICE DE BC
Manifestări extradigestive.
Sindrom pluricarenţial: anemie prin carenţă în fier şi acid
folic, rahitism, osteoporoză, dereglări trofice cutaneo-
mucoase, tulburări psihice, deficit de dezvoltare somatică,
deficit de dezvoltare psihomotorie, tulburări endocrine
(pubertate întârziată, sterilitate), manifestări articulare (artrite),
hemoragice (deficit de vitamină K).

„Crizele celiace”- apar la asocierea deficitului dizaharidazic:

diareea cu scaune frecvente, acide, păstos-apoase, vome,
colici abdominale, prolaps rectal, deshidratare.
Boala celiacă atipică -se consideră că se întâlneşte la fiecare
al patrulea copil cu BC. Cu cât copilul este mai mare, cu atât
mai frecvent sunt forme atipice de BC. Pentru copilul mare şi
adolescent: disconfort abdominal, inapetenţă, statură mică,
anemie persistentă, osteoporoză prematură, dureri osoase,
oboseală, slăbiciuni, diaree sau constipaţie.
Manifestări osteomusculare: hipotrofie-distrofie, hipotonie
musculară cu oboseală, dureri osoase, osteomalacie şi
osteoporoză, hipoplazie dentară.
Manifestări hematologice: epistaxis, gingivoragii, echimoze -
prin deficit de vitamina K şi factori de coagulare.
Manifestări mucocutanate: pielea uscată, palidă, turgor
flasc, hipercheratoză, stomatite, dermatită herpetiformă,
schimbări la nivelul unghiilor, părului.
Manifestări neurologice: neuropatii periferice, encefalopatie
dismetabolică.
Manifestări endocrine: nanism, infantilism, hipotonie.
Manifestări clinice nongastrointestinale, atipice
Cea mai comună formă de prezentare a BC la
copil mare pînă la adult:

Dermatita herpetiformă
Hipoplazia smalțului dentar – dinți permanenți
Osteopenie/ osteoporoză
Artrita
Dureri articulare și/sau osoase
Statură mică
Pubertate intarziată, sterilitate
Anemia feriprivă inexplicabilă, rezistentă la fier oral
Hepatita
Epilepsie cu calcificări occipitale
Oboseală cronică
 DERMATITA HERPETIFORMĂ
- maculă eritematoasă > papule urticariene > vezicule
tensive
- prurit sever
- distribuție simetrică
- 90% nu au simptome GI
- 75% atrofie vilozitară
- sensibilitate la gluten

Garloch J.J. AT AL: Br. J. Dermatol.1994:131, 822 – 6.

Fry L. Balliers: Clin Gastroenterol. 1995. 9 . 371 - 93
DEFECTE SMALȚ DENTAR
OSTEOPOROZĂ
Ce alte probleme de sănătate prezintă pacienții
cu boală celiacă?
Boala celiacă este asociată cu alte boli autoimune:
- Diabet zaharat tip I;
- Tiroidită autoimună;
- Boli ale țesutului conjunctiv (LES, ACJ, SS);
- Cardiomiopatie idiopatică;
- Boala Addison
- Dermatită herpetiformă
- Alopeție
- Hepatita autoimună
Această heterogenitate evolutivă a bolii şi
descoperirea relativ recentă, datorită
testelor diagnostice serologice, a
prevalenţei crescute, în populaţia generală,
a formei sale silenţioase caracterizată printr-
o atrofie vilozitară asimptomatică, l-a
determinat pe Ferguson să regrupeze
aceste forme în “iceberg-ul celiac” în care,
boala patentă nu este decât partea “vizibilă”
Iceberg-ul bolii celiace
BC simptomatică
1/500 - 1/2000

BC silenţioasă
1/300

BC latentă
ICEBERG CELIAC
Diagnosticul diferențial.

Sindromul colon iritabil

Anemie feriprivă
Boală inflamatorie intestinală cronică
Diverticulită
Sindromul de oboseală cronică
Fibroza chistică de pancreas
Insuficienţa dizaharidazelor
Infestaţii parazitare- giardiaza (lambliaza)
Anomalii intestinale
Enterite infecţioase trenante
 DIAGNOSTIC
CLINIC
SEROLOGIC
HISTOLOGIC
PROBA DIETETICĂ
Examenul coprologic: resturi nedigerate, fibre
musculare, amidon, grăsimi - acizi graşi, saponine,
celuloză, floră iodofilă.
Testul cu D-xiloză pozitiv.
ENDOSCOPIE ȘI BIOPSIE INTESTINALĂ
Biopsie jejunală.
Leziunile histologice specifice (standardul de aur
pentru diagnosticul boli celiace) ale mucoasei
intestinului subţire sunt:
• Aplatisarea, turtirea suprafeţei mucoasei cu microvili
scurtaţi
• Atrofia vilozitară totală sau subtotală (aspect în
platou)
• Criptele intestinale sunt alungite (hiperplazia lor)
• Creşterea numărului de lomfocite intraepiteliale
(IEL) în lamina propria (frecvent unica constatare)
• Infiltrat dens cu celule inflamatorii la nivelul laminei
propria
• Scăderea raportului dintre aria epiteliului de suprafaţă şi
epiteliul criptelor;
Aspect macroscopic al mucoasei intestinale

Boală celiacă Intestin normal

Atrofie intestinală parţială - aplatizarea vilozităţilor cu
exocitoză la nivelul epiteliului de suprafaţă
 Aspect microscopic al mucoasei intestinale

Boală celiacă Intestin normal

Atrofie intestinală totală
 TESTELE SEROLOGICE
Anticorpi antigliadină (AGA)

Anticorpi antiendomisium (EMA)

Anticorpi antitransglutaminaza tisulară (anti-tTG)

Tipare HLA
 TESTE LE SEROLOGICE
Identificarea indivizilor simptomatici care necesită
biopsie
Screening indivizilor asimptomatici “cu risc”
Dovezi clare pentru diagnostic precoce
Monitorizarea complianței dietetice (follow-up-ul BC
non-invaziv)
Înainte de testare pacienții trebuie să continuie
alimentația cu gluten
Testele serologice sunt informative doar în faza
activă a bolii
La 1 lună de dietă fără gluten testele se negativează
 ANTICORPI ANTIGLIADINĂ
Anticorpi (clasa IgG și IgA) la proteina din
gluten – grîau, orz și secară.

Avantaje:
 Relativ ieftin și ușor de lucrat

Dezavantaje:
 Sensibilitate și specificitate scăzută.
ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA
Anticorpi tip IgA și IgG împotriva reticulinei țesutului
conjunctiv din jurul fibrei musculare netede.
Avantaje:
 Sensibilitate și specificitate inaltă

Dezavantaje:
 Fals negativ la copil mic

 Dependent de operator

 Scump și consumator de timp

 Fals negativ în deficitul de IgA

TRANSGLUTAMINAZA TISULARĂ - TTG
Anticorpi tip IgA împotriva transglutaminazei tisulare
Avantaje:
 Sensibilitate și specificitate crescută (TTG umană)

 Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)

 Relativ ieftin

Dezavantaje:
 Fals negativ la copilul mic

 Fals negativ în deficit de IgA

 Posibil mai puțin specific ca EMA

 TESTE SEROLOGICE COMPARATIV
Sensibilitate Specificitate %
______________________________________________________
AGA – IgG 69 – 85 % 73 – 92%
AGA – IgA 52 – 90 % 82 – 94%
EMA (IgA) 85 – 98 % 98 – 100%
TTG (IgA) 90 – 98 % 94 – 96%
Testele serologice au sensibilitatea şi specificitatea
înaltă (cca 93-100%) când se cuplează AGA+EMA
(sau AcTG), izolat mai puţin.
Testul serologic cel mai fiabil rămâne dozarea
anticorpilor anti-endomisium
Dozarea anticorpilor simplifică procedura diagnostică
şi urmăreşte evoluţia bolii celiace, dar nu poate
substitui biopsia de mucoasă jejunală.
______________________________________________________________
FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96:3237–46
 TESTE HLA
Alele HLA asociate cu boala celiacă
 DQ2 – 95% bolnavi celiaci

 DQ8 – 15% bolnavi celiaci

 DQ2 – 30% populatie generala

Valoarea testarii HLA.

Valoare predictivă puternic negativă
 Negativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticul de
B.C. 99%
----------------------------------------------------------------
Schuppan Gastroenterology 2000: 119: 234
Kaukinen Am.J.Gastroenterol.2002, 97:695.
Examene hematologice: anemie microcitară (rar
macrocitară – deficit vit. B12), hipoproteinemie,
hipolipidemie, hipoglicemie, hipocalcemie,
hipofosforemie, hipomagnezemie, hipokaliemie,
hiposideremie, poilhipovitaminoză.
Ecografia organelor interne.
Examen coprocitologic, coprocultura.
Examenul radiologic baritat al tractului digestiv:
dilatarea anselor cu lichid în ele, gaze.
Osteoporoza oaselor, vârsta osoasă întârziată.
Aceste date au determinat Societatea Europeană de
Gastroenterologie Pediatrică (ESPGHAN) de a revizui
criteriile de diagnostic ale bolii celiace:
 Biopsia mucoasei intestinale cu atrofie vilozitară, cripte
adânci, IEL, infiltrat limfoplasmocitar în corion
 Remisiune netă sub regim fără gluten, cu reluarea curbei
ponderale ascendente (săptămâni până la 4-6 luni); remisia
histologică în 6-12 luni;
 Testul de provocare (contra-proba proba de “reşută”) prin
reintroducerea glutenului (nu este obligatorie dacă copilul are
peste 2 ani);
 AAG, AEMA, şi anti-tTG dacă sunt net pozitivi în faza iniţială
şi se negativează sub regim de excludere sunt argumente
foarte serioase de confirmare a diagnosticului de boală
celiacă.
 Cum este tratată Boala Celiacă
Singurul (unicul) tratament pentru BC de peste 50
ani este dieta gluten – free.
Regimul igieno-dietetic constă în excluderea totală a
glutenului din alimentaţie, lucru aparent simplu.

Complexitatea tratamentului constă în:

Respectarea categorică a regimului fără gluten
toată viaţa
Recunoaşterea şi excluderea tuturor formelor de
alimente ce conţin gluten
Asigurarea unei balanţe echilibrate în principii
nutritive (proteine, lipide, glucide, calorii) pentru
creştere şi dezvoltare, calitatea vieții.
Cîteva reguli de conduită terapeutică a BC.
1.Evitarea categorică a alimentelor ce conţin gluten: grîu,
secară, orz pentru toată viaţa
2.Evitarea în prima fază a ovăsului, ulterior fulgii de ovăs pot fi
folosiţi
3.Folosirea din cereale numai a orezului, hrişca, porumb, soia,
făina din topoică, ovăs
4.Monitorizarea tratamentului în clinică specializată prin
determinarea anticorpilor specifici
5.Asigurarea consultării regulate a ununi medic nutriţionist
6.Citirea atentă a tuturor etichetelor la produsele alimentare şi
la ingredientele folosite, prudenţă la aditivi alimentari,
prudenţă la medicamente ce pot conţine gluten.
7.Instruirea intensivă şi extensivă a familiei şi a pacienţilor de
către medic şi nutriţionist.
8.La etapa iniţială se exclude din alimentaţie şi lactoza.
9.Repetarea biopsiei intestinale dacă succesul clinic nu este
corespunzător.
 Surse de gluten sigure, evidente
Cereale: Grau, Secara, Orz, ovaz
Pâine, Cakes, Piscot, prajitura
paste/taitei, crupe griș, arpacaș, făina
Patiserii, placinte/budinci

Surse de gluten ascunse

Excluderea salamurilor fierte, crenvurştilor; semifabricate din
carne şi peşte; conserve din carne, peşte, legume, fructe,
pastă de tomate, ketchup, îngheţată, iaurt, cşcaval,
bastonașe crabi, margarină, maioneză, sosuri pentru salate,
bulion/supe în cuburi, unele tipuri de ceai, cafea, cacao,
cvasul, vodca, berea, whisky.
Aditivi alimentari ca amidonul, conservanții, stabilizatorii
Recomandări pentru sugari.

Practic toate amestecurile lactate adaptate și cele

curative nu conțin gluten.
Primele diversificări cu pireu din legume (cartofi,
morcov) şi crupe fără gluten (orez, hrişcă, porumb).
Firma „Nestle” are produse pentru treapta 3 fără
gluten.
Copilul după 12 luni „Clinutren –Junior”.
 ALIMENTE PERMISE
carne, pește, ouă, lactate
hrişcă, porumb, in, orez, sago, seminţe, sorg, soia, tapioca,
boboase, cartofi, inclusiv faină din axeste produse
legume și fructe, nuci,
salam și crenvuști calitate superioară, ciocolată, marmeladă,
unele caramele și înghețată, zefir
Amidon din porumb, cartofi, orez
Oțet și alcool: oțet distilat și spirt distilat sunt gluten-free
1.Regimul igieno-dietetic este unica condiţie pentru
întreruperea mecanismelor patogenetice de BC.
2.Excluderea absolută a glutenului din făina de grâu
şi a prolaminelor înrudite din secară, orz, (ovăs?)
este unicul tratament eficient.
3.Regimul fără gluten (agliadinic) va trebui respectat
cu stricteţe toată viaţa, indiferent de forma, gravitatea
bolii, vârsta pacientului.
4.Regimul fără gluten nu comportă nici un efect
advers asupra creşterii, dezvoltării copilului, calităţii
vieţii, încadrării în societate etc.
Tratamentul medicamentos-are caracter
adjuvant.
Substituţie cu enzime pancreatice pentru procesul de digestie
- atenţie la ambalaj să nu conţină gluten dismulat.Preparat de
elecţie este Creon 10000, 25000.
Corecția biocinozei intestinale- Bifiform, Dufalac.
Tratamentul poluării bacteriene intestin: Enterofuril.
Frecvent colestază, necesită hepatoprotectoare, coleretice de
2-3 ori/an, cure de 2-4 săpt.
Tratamentul de substituţie:
Fier, acid folic, calciu, vitamina A, D, K, E, selen, zinc
Tratamentul malnutriției după principiile generale.
Tratamentul crizei celiace- reechilibrare
hidroelectrolitică şi acido-bazică, aminoacizi în
perfuzie.
Tratament cu prednizolon-în forme severe de BC.
Complicaţii: Criza celiacă, malnutriţie severă, limfom
intestinal-pînă la 15%, perforaţie sau stenoze
intestinale, osteoporoză, convulsii.
Supravagherea.
Pentru toată viața.
Primii 2 ani de la stabilire diagnostic- trimstrial.
Ulterior în condiții de evoluție bună- 1 dată pe an.
Endoscopie și examene serologice- la 6-12 luni
distanță , în cazuri de recurențe.
Examene serologice- după posibilități anual.
Rudele pacientului- examene serologice, dacă este
suspiciune este indicată endoscopia cu biopsie.
Vaccinarea- în remisiune după scheme de cruțare.
Ca și concluzii.
• Celiachia este boală genetică, persoanele nu pot tolera
glutenul, o proteină din grâu, secară, orz.
•Netratată boala celiacă duce la atrofie intestin subțire și
malabsorbție intestinală globală.
•Fără tratament pacienții cu boala celiacă pot dezvolta
complicatii ca osteoporoză, anemie, și cancer.
• Pacienții cu boala celiacă pot avea simptome de boală
evidente, dar mai frecvent nu au semne clinice tipice.
•Diagnosticul implică teste serologice și, în cele mai multe
cazuri, o biopsie a intestinului subțire.
•Deoarece boala celiacă este ereditară, membrii familiei
trebuie să fie testați.
•Boala celiacă are un singur tratament - eliminarea absolută a
glutenului din dieta.
•Dieta fară gluten este pentru toată viaţa.
•Un nutriționist poate ajuta o persoana cu boala celiacă în
selectarea produselor alimentare.
PÂÎNEA NOASTRĂ CEA SPRE FIINȚĂ...

Evanghelia după
Matei…
FIBROZA CHISTICĂ
(MUCOVISCIDOZA)
curs studenți 2011

Dr. conferențiar Petru Martalog

Catedra Pediatrie nr.1
Ce este fibroza chistică (FC)?

FIBROZA CHISTICĂ (FC) – este o boală

ereditară monogenică sistemică cu
afectarea glandelor exocrine (respirator,
digestiv, reproductiv) care produc o secreție
vîscoasă, săracă în sodiu și apă, cu
obturarea canalelor excretorii (pancreatice,
bronșice etc.), evoluție gravă și prognostic
nefavorabil.

Unul din 2500 de copii se naște cu fibroză chistică

Te-ai gîndit că ar putea fi copilul ...?
FIBROZA CHISTICĂ
transmitere autosomal- recesivă
este cea mai frecventă boală monogenică a rasei
albe
frecvența variază după originea etnică:
• 1:3000–1:5000 nou-născuți în Europa, America
• 1:17000 rasa neagră
• 1: >19000 asiatici.
durata medie a vieții este de 30-35 ani, deci FC nu
mai este o afecțiune pur pediatrică
este o afecțiune multisistemică a copilului și
adultului caracterizată prin boală pulmonară cronică
progresivă (obstrucție cronică și infecție cronică a
căilor respiratorii) și maldigestie determinată de
insuficiență pancreatică exocrină.
Частота встречаемости МВ в ряде стран*
Страна Частота встречаемости
Финляндия 1 : 25 000
Турция 1 : 10 000
Швеция 1 : 7 300
Польша 1 : 6 000
Россия 1 : 4 900
Дания 1 : 4 700
Испания 1 : 3 500
Германия 1 : 3 300
Чехия 1 : 2 833
Соединенное королевство 1 : 2 600
Италия 1 : 2 438
Франция 1 : 2 350
Швейцария 1 : 2 000
Ирландия 1 : 1 800
США 1 : 3 500
Бразилия 1 : 6 902
Куба 1 : 3 900
Объединенные Арабские Эмираты 1 : 15,876
Индия 1 : 40 000–100 000
Япония 1 : 1 000 000–350 000
Австралия 1 : 2 500
Примечание: * From Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology
of Cystic Fibrosis // WHO / HGN / CF / WG / 04.02. P. 15.
 CF median survival, 1985-2007
40 Median survival (years)
38

36 Net increase in UK 130 people/year

34

32

30

28

26

24
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 ‘’06 '07

year
Date de biologie moleculară. Bazele genice ale bolii.
Gena patologică identificată pe cromozomul 7 –
7q3.1.3 (1989).
Ea codifică sinteza unei proteine denumită CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
CFTR formată din 1480 aminoacizi ce aparține
glicoproteinelor P
Gena CF este genă mare de circa 230-250
kilobaze, conține 27 exoni (zone de codificare) cu
un ARN mesager~6,5 kilobaze.
Descrise > 1500 mutații, 20 mutații frecvente
Cea mai răspîndită mutație în Europa este
 F 508 (delta F508 - absența fenilalaninei in
poziția 508) - circa 70%.
Dacă ambii părinți sunt purtători ai unei
gene defecte, atunci:
• Șansa ca un copil să se nască cu fibroză chistică
(mucoviscidoză) este de 25%;
• Șansa ca un copil să fie doar purtător al genei
defecte este de 50%;
• Șansa ca un copil să nu mostenească gena defectă, adică nici
să nu fie bolnav, nici să nu fie purtător al genei defecte este de
25%.

Cei mai mulți purtători ai genei defecte nu știu că au această

genă, deoarece ei sunt complet sănătoși. Majoritatea
persoanelor află că sunt purtătoare ale acestei gene dacă:
au un copil cu fibroză chistică (mucoviscidoză);
au o rudă afectată de această boală;
Dacă fac un screening prenatal (testează fătul în timpul
sarcinii).
Fotografia de mai sus ilustrează faptul că ambii părinți
sunt purtători ai genei defecte și că există o șansă de
25% ca un copil să se nască cu FC și 75% ca să se nască
un copil sănătos.
• Dar, la fiecare copil conceput separat (excepție
gemenii identici!) riscul este același de fiecare dată, iar
ceea ce s-a întamplat la ultima sarcină nu crește sau
scade riscul de avea un copil bolnav la sarcina viitoare.
• Șansele de a avea un copil bolnav sunt aceleași la
fiecare sarcină!
• Este imposibil de prevăzut ce se poate întampla la o
anumită sarcină.
• Doi părinți purtători pot avea mai mulți copii bolnavi
sau pot avea copii sanatoși și copii bolnavi.
• Doar testul genetic prenatal poate stabili dacă copilul
incă nenăscut este sau nu afectat de fibroză chistică.
Bazele genice ale bolii.
Gena FC codifică (reglează) sinteza unei proteine
specifice denumite condițional CFTR (MVTR)-
reglator transmembranar al fibrozei chistice (Cystic
Fibrosis Transmemranare Conductance Regultor).
CFTR- este localizată în zona apicală a celulelor
epiteliale secretoare de mucus (vezi desen),
situate la nivelul canaliculelor pancreatice, arborelui
bronșic, în intestin, glande sudoripare, caile biliare
intrahepatice, glandele sexuale (masculine), mai
puţin mucoasa nazala, glandele lacrimale, salivare.
CFTR este un canal propriu-zis al ionilor de Cl, cît
și reglează transportul electrolitic (Cl, Na, H2O)
dintre aceste celule și lichidul interstițial.
Bazele genice ale bolii.
Principala funcție a proteinei CFTR este transportul
(stimulat de cAMP) clorurilor spre și dinspre
lumenul epitelial la nivelul membranei apicale a
celulelor epiteliale.
În mod fiziologic mişcarea apei în spaţiu intra-
intercelular e determinată de transportul activ al
ionilor de Cl, Na și apa îl urmează pasiv. Excepţie
fac glandele sudoripare care au funcţie de
absorbţie a Cl și nu de secreție! (test diagnostic)

ANDERSON – prima descriere în 1938

Consecințe.
Lipsa proteinei CFTR (a canalului de Cl)
determină blocarea, deficit de secreție activă a
ionilor de Cl, urmată de incapacitatea celulelor de
a secreta lichid (Na+H2O), cît și absorbţia
crescută de apă (epiteliu respirator, intestinal).
Secrețiile celulelor exocrine vor fi anormale,
vîscoase, lipicioase, deshidratare, greu de
mobilizat (conţinut scăzut de Cl, Na, H2O, bogat în
Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de
mucus şi obstruarea canalelor excretorii
pancreatice, bronhiilor mici, căilor biliare cu
manifestări clinice corespunzătoare.
Celulă epitelială normală. Celulă epitelială în FC.
 În fibroza chistică (mucoviscidoză) sunt afectate
toate organele cu secreție internă.
PATOGENIE
Lipsa proteinei CFTR
disfuncția transportului transepitelial al clorului
Secreții mucoase cu conținut scăzut de apă

Incapacitate de a elimina secrețiile mucoase

Conținut crescut în electroliți al sudorii și al altor

secreții seroase

Infecții cronice limitate la tractul respirator

ELEMENTE FIZIOPATOLOGICE ESENȚIALE în FC

Gena patologica a FC pe cromozomul 7. Lipsa proteinei CFTR.

Blocarea secretiei ionilor de Cl, Na, H2O la nevelul

membranei apicale a celulelor secretoare de mucus.

Eliminare de secret vîscos, abundent, deshidratat

Obstrucţia canalelor excretorii, dereglarea

drenajului glandelor exocrine

Acumulare de mucus, dilataţia secundară

canalelor excretoare a ale bronhiilor

pancreasului
 Staza de durată a secretelor
Distensie Dilatarea canaliculară a
pseudochistică a glandelor traheobronșiale,
acinilor cu fibroză, stază, atelectazii, fibroză,
insuficiență pancreatică bronșiectazii.
exocrină. Asocierea infecției.
 Consecinţe
 Stază - dilatare-
hipertrofia ţesutului
conjunctiv (fibroză)
 atrofie acinară, fibroză
interstiţială -insuficienţă
pancreatică exocrină
 maldigestie (lipsă suc-
enzime pancreatice, suc
intestinal)
 malabsorbtie secundară
generalizată
 malnutriţie
 semne clinice
 tusa reflectorie, la acumulare de
mucus, frecvent noaptea, dispnee,
accese de sufocare
 staza cu leziuni obstructive: IRA,
bronşiolite, bronşite obstructive, tusă
cronică tip pertusis
 IRA, pneumonii recurente,
atelectazii,
 afectarea motilităţii ciliare, lipsa
drenajului, bronşiectazii
 infecţie cronica asociată
 emfizem pulmonar, fibroză
pulmonară
 Boală pulmonară cronică
progresivă
 cord pulmonar, deces
 Fiziopatologia FC
Anomalia genei CFTR

Perturbarea transportului ionilor de clor

Scaderea cantitatii de lichid de la suprafata CR

Clearance mucociliar ineficient

Obstrucție

Infecție Inflamație
MORFOPATOLOGIE.
Afectarea fundamentală este modificarea
calitativă și cantitativă a secreţiilor mucoase
(vîscoase, aderente). Consecinţele acestor
modificări sunt: obliterarea canalelor excretoare,
dilataţia chistica ale glandelor, distrofia
glandulară, fibroză chistică ale glandelor
mucoase.
MANIFESTARI CLINICE ÎN F.C.

Clasificarea (este convenţională)

 Forma pulmonară 15-20%
 Forma intestinală - 5%
 Forma mixtă 75-80%
 Ileus meconial 10-12%
 Alte forme 1-4%
La naştere copiii sunt aparent sănătoși. Boala debutează
de obicei în copilărie: pînă la 6 luni - 65%, pînă la 12 luni
la 80%, pînă la doi ani la 90%.
Conform CIM (ICD 10), FC este în secțiunea boli Endocrine,
Nutriție și Metabolsm, Cap. 4.
E84.0 CF with pulmonary manifestations,
E84.1 CF with intestinal manifestations,
E84.8 CF with other manifestations,
E84.9 CF unspecified.
 Cînd suspectăm fibroza chistică?
MANIFESTĂRI DIGESTIVE ÎN FC
• Ileus meconial al nou-născutului
• Icter neonatal prelunjit
• Insuficienţă pancreatică exocrină
• Diaree cronică
• Falimentul creșterii staturoponderale
• Abdomenul dureros recurent
• Prolaps rectal
• Reflux gastro-esofagian
• Hipovitaminoze (A, D, E, K, B12):
xeroftalmie, tulburări trofice, rahitism,
scăderea sintezei de PG, hemoliză,distrofie
neuroaxonală, diateză hemoragică, anemie pernicioasă
• Pancreatită acută, recurentă, calcificări pancreatice.
• Colelitiaza şi colecistita
• Hipoproteinemia sugarului cu edeme, acrodermatită
Disease manifestations of CF with age
Manifestări clinice la sugar
• Diaree cronică
• Scaune steatoreice, neformate, voluminoase, fetide
• Icter neonatal prelungit
• Reținere în dezvoltarea fizică
• Prolaps rectal
• Tuse cronică, dispnee, wheezingul
• Bronșite, bronsiolită, pneumoni recidivante
• Gustul sărat al pielii (transpirație sărată)
• Crize de deshidratare la călduri mari
• Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constantă
• Hipoproteinemie cu edeme
• Antecedente familiale de decese copii sugari, sau
prezenţa de fraţi cu manifestări clinice similare
Manifestări clinice la preșcolari
• Tuse cronică, persistentă cu sau fără spută purulentă
• Dispnee cronică inexplicabilă, sindrom de oboseală
cronică
• Simptom “degete de toboșar"
• Diaree cronică
• Retard staturo-ponderal sever
• Prolaps rectal
• Invaginație intestinală
• Cristale de sare pe piele
• Crize de deshidratare hipotonice
• Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constantă şi alcaloză
metabolice
• Hepatomegalie sau dereglarea funcţiei hepatice
inexplicabilă
Manifestări clinice la copil de vârstă şcolară
• Simptome respiratorii cronice de etiologie necunoscută
• Pseudomonas aeruginosa în spută
• Sinusită cronică
• Polipoză nazală
• Bronsiectazii pulmonare
• Simptom “bastonașe de toboșar“
• Diaree cronică
• Pancreatită
• Sindromul obstrucţiei intestinale distale
• Prolaps rectal
• Diabet zaharat în combinaţie cu simptome respiratorii
• Hepatomegalie.
• Boală cronică hepatică inexplicabilă
• Pubertate întârziată.
Manifestări clinice la adolescenţi şi adulţi
• Boală cronică pulmonară de etiologie necunoscută
• Bronsiectazii. Sinusită cronică. Polipoză nazală.
• Simptom “bastonașe de toboșar“
• Pancreatită.
• Sindrom de obstrucţie intestinală distală
• Diabet zaharat în combinaţie cu semne respiratorii
• Semne de ciroza hepatică si hipertensiune portala
• Retard statural
• Pubertate întârziată
• Sterilitate cu azoospermie la bărbaţi. Scăderea
fertilităţii la femei.
 MANIFESTĂRI DIGESTIVE
Manifestari digestive: prezente la circa 80-90% din
bolnavi, frecvent sunt punctul de plecare în stabilirea
diagnosticului, se traduc prin insuficienţa pancreatică,
ileus, malabsorbţie, afectări hepatobiliare.

ILEUS MECONIAL, prezent la 12-15% din nn cu

FC, prima manifestare a bolii.
acumulare de meconiu
 vîscos
 bogat în proteine obstrucție ileon distal
 deshidratat
 MANIFESTĂRI DIGESTIVE
ILEUS MECONIAL.
Ecografia fetală (al 2-lea trim.) –intestin hiperecogen
Clinic:
 Lipsa meconiului in primele 48 ore
 Semne de ocluzie intestinală: vărsături cu bilă,
distensie și meteorism abdominal, deshidratare, rar
perforaţie-peritonită. Radiologic: dilatarea anselor
intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subțire,
absenţa aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul
”Sticlă mată”.
Echivalent de ileus meconial (Jensen 1962) = sindrom
de obstrucție intestinală distală:
dureri abdominale colicative
obstrucție intestinală parțiala sau completă prin materii
fecale = formațiune palpabilă (mase fecale) - regiunea
cecală sau colon ascendent, constipație, invaginație,
volvulus
MANIFESTĂRI DIGESTIVE
INSUFICIENȚA PANCREATICĂ EXOCRINĂ
85-90% = absența secreției exocrine maldigestie
Manifestarile sindromului de malabsorbţie:
• La sugarul mic semnul de alarmă este lipsa creşterii in
greutate la copil care mănîncă bine, rar edeme hipoproteice,
scaun instabil.
• La diversificarea alimentaţiei apare diareia cronică și
falimentul creșterii.
• Scaune steatoreice cu particule nedigerate, masele fecale
devin voluminoase-polifecalie (4-5 ori mai mult față de copil
sănătos), devin pastoase-aspect grăsos, lucioase, fetide,
aderente de scutec (oală lasă pete grase).
• Rar pot fi constipaţii, dar scaunele voluminoase, fetide,
lipicioase, cu multe grasimi neutre.
• Se asociază malnutriţia staturo-ponderală severă, carenţa
de vitamine si minerale, abdomen mărit în volum.
MANIFESTARI DIGESTIVE
PROLAPS RECTAL - determinat de
 Volumul excesiv al scaunului
 Scăderea tonusului muscular datorită malnutriției și
creșterii presiunii intraabdominale

ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL

MUCOASEI INTESTINALE
deficit de absorbție a aminoacizilor
malabsorbția sărurilor biliare
MANIFESTĂRI HEPATOBILIARE

Colestaza sugarului

Steatoza hepatică a copilului mic

Ciroza biliară focală

Ciroza multilobulară a adolescentului

Colangita sclerozantă

Litiaza biliară
 MANIFESTĂRI HEPATOBILIARE
Colestaza sugarului, - e rară
 Înprimul an de viață disfuncția hepatică e adesea
limitată la creșterea transaminazelor
Steatoza hepatică
 Hepatomegalie

 Ecografia hepatică și biopsia confirmă prezența

lipidelor în ficat
Ciroza biliară focală
 Expresie clinică absentă sau doar hepatosplenomegalie
 Creștere tranzitorie a transaminazelor și GT
Ciroza multilobulară – la adolescent și adult
 Cînd testele hepatice se modifică e deja instalată
 Prima manifestare poate fi hemoragia digestivă
Manifestările respiratorii în FC.
Sunt prezente la circa 90% din bolnavi
Debutează precoce, determină evoluția
bolii.
Sunt consecinţa acumulării de
mucus, atelectazii, incapacitatea
mucociliară de a elimina mucusul și germenii patogeni.
Tuse persistentă, cu spută în exces, expectoraţia dificilă
a unui mucus vâscos, aderent
Tusea apare precoce ca act reflector de acumulare de
mucus, devine persistentă, frecvent nocturnă, uneori in
accese chinuitoare (tip pertusis). Tusea provoacă
oboseala cupilului.
Manifestările respiratorii în FC.
Infecții respiratorii repetate -bronşite, bronşiolite,
pneumonii
Dispneea, accese de sufocare, sindromul bronho-
obstructiv recurent – wheezingul.
Atelectazii lobare sau segmentare
Puseele infecțioase sunt determinate de Staph. aureus,
Haemofilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Aspergillus fumigatus – se asociază cu evidenta
progresare a leziunilor bronhopulmonare.
Bronșiectazii, emfizem pulmonar, inflamaţie cronică
Fibroză pulmonară, boală pulmonară cronică
progresivă
Cord pulmonar. Insuficiență respiratorie. Deces.
Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma
globuloasă, stern proeminent, spate cifotic.
 ALTE MANIFESTĂRI CLINICE ÎN FC
Pancreatita acută recurentă
Sterilitate masculină: azospermia prin obliterarea
canalelor care elimină sperma din testicule spre uretra.
Funcția sexuală este normală, dar nu pot avea copii. Poate
fi semn unic la bărbaţi.
Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, apă, la călduri
mari
Transpirație abundentă și foarte sărată- este observat de
către părinți atunci cînd sarută copilul sau apar cristale de
sare
ORL: Sinuzite purulente, Rinite cronice, Polipoză nazală
Cardiace: Cardiomiopatie acută cu necroză miocardică,
Cardiomiopatie dilatativă hipokinetică
Osteoarticulare: osteoartropatia hipertrofică
pulmonară şi artrite nespecifice
Maligne: incidenţă mai crescută a malignităţilor
Diagnosticul fibrozei chistice
EVALUAREA FUNCȚIEI PANCREATICE
Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic,
cantitate mare de grăsimi (peste 4,5-5g/zi), prezenţa fibrelor
musculare nedigerate, grăsimi neutre în cantitate mare, pH
alcalin (insuficienţa pancreasului exocrin);
Dozarea tripsinei în masele fecale: scădera sau lipsa ei;
Dozarea albuminelor în meconiu: >20 mg/g de meconiu-
test screening neonatal;
Determinarea elastazei-1 fecale
Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;
Ecografia abdominală: schimbări în pancreas, steatoză
hepatică;
Radiografie abdominală: bule de aer în ileus meconial.
Diagnosticul fibrozei chistice
TESTUL SUDORII - rămîne standardul de aur în FC
Testul sudorii la concentraţia de clor, care este influenţată
de gradul transpiraţiei. Se poate obţine cu stimulare prin
ionoforeză cu pilocarpină.
Valorile normale sunt de 40 mmol/l.
Testul este pozitiv cînd concentraţia de clor creşte
>60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi.
Valori între 40-60 mmol/l sunt suspecte, se repetă.
Testul este necesar la toţi copiii cu tuse cronică.
Pentru diagnosticul de FC: sensibilitate 98%,
specificitate 83%, valoare predictivă pozitivă
99,5%.
Testul genetic ARN: detectează care sunt genele
“defecte” care au cauzat boala. Au fost identificate
peste 1500 de mutații genetice.
 Testul sudorii fals-pozitiv
1. Mucoviscidoză
2. Malnutriţie severă
3. Etiologii endocrine
• Pseudo-
hipoaldosteronismul
• Hipotiroidismul
• Hipoparatiroidismul
• Panhipopituitarismul
• Insuficienţă suprarenală
4. Etiologii metabolice
• Glicogenoză tip I
• Mucopolizaharidoză tip I
5. Altele
– hipogamaglobulinemie
– sindrom nefrotic
– diabet insipid
nefrogen
– colestază familială
– sindrom Klinefelter
– anorexie mentală
– nanism psihosocial
– displazie ectodermică
– maladia celiacă
– deficit de G6PD
– sindromul Mauriac

Cîand un copil a fost diagnosticat cu fibroză chistică, atunci

frații și surorile trebuie să facă testul sudorii. Simptomele fibrozei
chistice pot apare la vîrste diferite. Frații și surorile pot avea
fibroză chistică și aceasta să nu fi fost încă depistată.
 Teste respiratorii
EX RADIOLOGIC PULMONAR – pentru diagnosticul şi
evoluţia manifestărilor pulmonare: îngroşări peribronşice
difuze, atelectazii, emfizem pulmonar, bronşiectazii;
TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII -
Spirografia arată tulburări respiratorii tip obstructiv şi restrictiv;
Scintigrafia pulmonară arată schimbări vasculare difuze
(fibroză pulmonară).
Modificări imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele
crescute de complexe imune.
screening la nounăscuți – între ziua a 5-a şi primele două
luni de viaţă se face prin demonstrarea unui nivel crescut de
tripsină imunoreactivă în sânge > 80 g/l (cel mai bun
marker al depistării neonatale).
Diagnostic prenatal: determinarea activităţii fosfatazei
alcaline, enzime lizosomale în lichidul şi celulele amniotice
din 18-20săpt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie
prenatală din 11-12săpt. gestație.
Diagnosticul diferenţial.
Alte cauze de insuficienţă pancreatică
exocrină:
Sindromul Schwachman-Diamond. Boală rară,
dar se consideră a doua cauză după
mucoviscidoză. Boala este autosomal-recisivă,
afectează pancreasul exocrin, măduva osoasă,
creşterea metafizară. Insuficienţa pancreasului
exocrin este datorată unei hipoplazii şi
lipomatoze pancreatice. Se manifestă de la
naştere prin diaree cronică, steatoree,
malabsorbţie, malnutriţie severă. Concentraţia
clorului în sudoare este normală. Se asociază cu
neutropenie cronică sau ciclică (cauză de infecţii
severe recurente, frecvent cauză de deces
precoce ), displazie metafizară şi nanism.
Pancreatita cronică -rară la copii. Steatoreea
şi malabsorbţia apar la o extindere a
leziunilor peste 80% din pancreasul acinar.
Se confirmă prin ecografie abdominală,
determinarea activităţii enzimatice în sucul
duodenal.
Deficit izolat de lipază pancreatică. Boală
autosomal-recisivă rară, deficitul de lipază
determină malabsorbţia lipidelor. Scaunele
au aspect de „lichid uleios” chiar de la
naştere, dar fără repercusiuni severe asupra
creşterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei în
sucul duoadenal.
Celiachia, deficitul de dizaharidaze.
Tratamentul în fibroza chistică
Tratamentul este complex, individualizat, continuă toată
viaţa, în centre specializate.
Obiectivele tratamentului FC:
I.Terapia bolii pulmonare prin:
Antibiotice pentru infecţia respiratorie
Drenajul şi menţinerea permiabilităţii căilor respiratorii
prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie
Tratamentul antiinflamator
II.Terapia nutriţională:
Regim igieno-dietetic
Dieta bogată în proteine, calorii, redusă în lipide
Substituţie cu enzime pancreatice
Suplinirea cu vitamine, minerale
III.Tratamentul complicaţiilor
 Este foarte complicat...

Pînă în prezent, nu există un tratament care să „vindece” boala,

tratamentul existent fiind unul doar de ameliorare a simptomelor și
TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR DIGESTIVE
ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
Asistenţa nutriţională este necesară pentru restabilirea
stării normale de nutriţie, reluarea creşterii ponderale,
dar și pentru a influenţa suferinţa pulmonară din cadrul
bolii, a îmbunătăţi calitatea vieţii şi prelungirea acesteia.
Regimul igieno-dietetic prevede un aport energetic
sporit cu 20-50% conform vârstei, circa 150-200 kkal/kg
corp în zi.
Apariţia extractelor pancreatice sub formă de
microsfere protejate de aciditatea gastrică permite o
dietă hiperproteică, hiperglucidică, normală (sau chiar
crescută?) pentru lipide.
Dimensiunea mică a microsferelor permite tranzitul
piloric, iar la nivelul duodenului proximal sub acţiunea
pH-ului alcalin, învelişul enteric se dizolvă, eliberându-
se enzimele pancreatice activate în circa 30 minute.
 ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
Pentru sugari: formule lactate cu hidrolizate de
proteine, trigliceride uşor asimilabile, polimeri de
glucoză, vitamine şi minerale. Exemplu: Alfare (Nestle),
Portagen(USA), Pregestemil, Humana (Germania);
Clinutren -junior (Nestle) pentru copiii de 1-3 ani.
Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada caldă a
anului –supliment de sare până la 1-4 grame în zi.
Analiza regimului alimentar (împreună cu dieteticianul la
fiecare 6 luni)
Se recomandă consumul de glucide (bomboane,
compoturi, îngheţată), brânzeturi, carne de pui, viţel,
peşte, uleiuri vegetale
Nu se va abuza de prăjeli, alimente pregătite pane,
mezeluri, carne roşie grasă, ouă.
Se contraindică consumul de viscere (creier, ficat etc),
unt, bogate în colesterol.
La nevoie (în caz de hipolipemie) se suplimentează cu
preparate dietetice (Traumacal, Portagen, Fortimel etc)
 ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
Supliment de vitamine liposolubile:
Vit. A 1000-2000UI/zi la sugar
3000-5000UI/zi la copil
Vit. D 500-1000UI/zi
Vit. E. 6-10mg/kg/zi
Vit. K 3-5mg/i.m. lunar
Vit. B12 0,4g/kg/zi
Supliment de minerale: Fe, Zn, Se
Fe: 2 – 3mg Fe elemental/zi
Zn: 10 – 15mg Zn elemental/zi
Se: 1 – 2 g/zi
Supliment de NaCl: 1-2g/zi la sugar 2 – 4g/zi la
copil
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
Este tratamentul estenţial al insuficienţei pancreatice
Ameliorează pronosticul, calitatea vieţii, dieta cu un
conţinut normal de lipide.
Preparate: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza,
prolipaza etc. Pentru copii mai frecvent utilizat Creonul
10.000 UN cu 150mg pancreatină: amilaza-8.000, lipaza-
10.000, proteaza- 600 UN (acum şi mezim de 10.000). La
adulţi Creon 25.000 cu amilaza 15.000, lipaza 25.000,
proteaza 1.000 UN. Dozele medii sunt 2.000-6.000 UN
lipază la kg/corp la o priză alimentară sau 15.000-20.000
UN lipază /kg corp/zi. Dozele mai mari cresc riscul
stricturii de colon.
Ulterior regimul dietetic este diversificat, ţinînd cont de
toleranţa digestivă, tranzitul intestinal- toate pot fi
influenţate de terapia de substituţie cu fermenţi.
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
La un copil sub 1 an:
• La 120 ml amestec 1/3-1/4 capsulă Kreon (2.500-3.300 UN)
• Sau la 1 g lipide 400-800 UN lipază, max 10.000 UN
lipază/kg/zi
La copilul peste un an:
• 1-2 capsule la mesle de bază şi 1/2-1 capsulă la mese mici
• Doza nictimerală sub 15.000-20.000 lipază/kg/zi sau 500-
4000 UN lipază la 1g lipide pe zi
Recomandări generale:
Se utilizează doar fermenţii sub formă de microsfere.
Fermenţii se utilizează la fiecare masă ce conţine lipide.
Microsferele se amestecă cu puţine alimente (lapte matern)
şi se administrează înaintea alimentaţiei (mai rar cu toată
porţia)
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
De la 3-4 ani copilul înghite capsula la începutul
sau la mijlocul mesei, este preferabilă administrarea 1/2 doză
la începutul şi la mijlocul mesei.
Doza se măreşte treptat pînă se obţine controlul
manifestărilor clinice, caracterul scaunelor, adaosul ponderal,
normalizarea absorbţiei (după coprogramă).
Sugarul alimentat artificial se recomandă administrarea
înainte şi după masă.
Obiectivele: Un scaun, maximum două de aspect normal în
fiecare zi; Absenţa durerilor abdominale; Coeficientul de
absorbţie al grăsimilor 96 – 98%.
Extractele pancreatice se administrează în cursul meselor,
se evită zdrobirea capsulelor, la vârstă mică administrând-se
doar conţinutul acestora, suspendat într-un lichid, hrană.
Enzimele pancreatice trebuie luate la fiecare masă,
tot timpul vieții!
 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
TRATAMENTUL INFECȚIEI CU ANTIBIOTICE.
Este obiectivul terapeutic major.
Are scop curativ în orice infecţie acută respiratorie, durata
de circa 2-3 săptămâni, frecvent din start cu 2 antibiotice
bactericide, administrare sistemică (i/m, i/v), doze medii-
maximale.
Tratamentul profilactic (de întreţinere) are scop de a
suprima numărul şi activitatea germenilor, scăzând sursa
antigenilor bacteriene care se află la originea complexelor
imune (nu este unanim acceptat).
Cure de tratament cu antibiotice intensiv aplicat de 3-4 ori
/an (simestrial), timp de 2 săptămîni, de obicei i/v prin
internare în centre specializate (nu în secţii de spital), dar
acum majoritatea la domiciliu! (mai mult recomandabil în
infecţia cu Pseudomonas aeruginosa).
Antibioterapia este adaptată etiologiei cele mai frecvente:
St.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, antibiogramei.
 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
Scheme eficiente recomandate: aminoglicozidele
(gentamicina, tobramicina), penicilinele protejate (oxacilina,
cloxacilina, amoxiclav, piperacilina, ticarcilina), cefalosporine
de gen. III (ceftazidim, cefoperazon), fluorchinolone
(ciprofloxacina, ofloxacina), vancomicina,
În St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav,
unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide în formele
rebele sau la contraindicaţii pentru primele.
În Haemophilus influenzae: amoxiclav, cefalosporine II-III,
levomicetina, azitromicina.
În Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim,
cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone.
Se practică administrarea prin aerosol a antibioticelor, fie în
cure separate, fie ca o completare la terapia enterală:
colistină, gentamicină 80-400 mg/zi, tobramicina 200-600
mg/zi. Ceftazidim 0.5-2-4 g/zi în priză unică (acţiune locală,
 Agenţi mucolitici.
Este o componentă importantă a terapiei manifestărilor
respiratorii.
Preparatul de bază este N-acetilcisteina (thiole) sub formă
de inhalaţii-nebulizări, oral, parenteral. Dozele 30 mg/kg/zi:
• 0-2 ani câte 50 mg de 3ori/zi,
• 2-6 ani câte 100 mg de 3-4 ori/zi,
• peste 6 ani câte 200 mg de 3-4 ori /zi
Dozele prin inhalare sunt mai mici, de 2-3 ori /zi cu durata
de 8-10 minute, cura până la 2 săptămâni. Alte mucolitice
preferate: carbocisteina, mucosalvin, ambroxol, bromhexina.
Bronhoscopie curativă cu lavaj traheo-bronşic
rar, indicaţii stricte.
În sindrom obstructiv – betamimetice
(salbutamol) ca în astmul bronșic.
 Fizioterapia-kinetoterapia.
Esrte componentă importantă, indispensabilă a terapiei.
Scopul principal-menţinerea permeabilităţii traheo-bronşice
prin eliminarea adecvată a secreţiilor. Metode recomandate:
• Gimnastica respiratorie specială
• Drenajul postural (tapotare, vibraţie)
• Klopf-masajul
• Kineziterapia
• Inducerea tusei
• Inhalaţii şi nebulizări
Efectele: stimularea tusei, mobilizarea-eliminarea secreţiilor,
ameliorarea funcţiei respiratorii și funcţiei epiteliului ciliar,
antrenarea musculaturii scheletale, ameliorarea calităţii vieţii,
prevenirea infecţiei. Se petrece la domiciliu, la spital, în centre
specializate sub supravegherea medicului, min.1-2 ore/zi
Fiziokinetoterapia-agenţi mucolitici-terapia antibacteriană sunt
utilizate în complex, îndepărtează progresarea bolii cronice
pulmonare, determină calitatea, durata vieţii pacienţior cu FC.
 Practicarea sportului.
Activitatea fizică reprezintă o parte
importantă în tratamentul FC. Practicarea
sportului la persoanele cu FC previne deteriorarea
plămînilor și intarește organismul, crește rezistența
acestuia, crește masa musculară. Persoanele cu FC
trebuie incurajate să practice divese forme de sport, în
limita posibilității fizice a acestora.
Permise: înotul, alergări, bicicleta, tenis, badminton,
schi, golf, voleibol, gimnastica, ioga, turismul.
Nu se recomandă: patinaj, fotbal, hokei, bocs, regbi,
basketbol, motosport, atletica grea, lupte diferite.
 Tratamentul antiinflamator

Pentru a stopa procesul inflamator

imunopatologic bronşic şi fibroza. Sunt discutate
antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen) şi
steroidine (prednisolon oral şi inhalator).

Tratamentul colestazei cu acid urso-deoxicolic.

Tratamente contemporane și de viitor:
•Antiproteaze -alfa 1-antitripsina în aerosol, inhibă și reduce nivelul
elastazei şi IL-K8 în mucusul bronşial (spută).
•Preparatul Pulmozim - DN-aze recombinante umane (rh DN-aze) în
inhalaţii -neutralizează ADN-ul eliberat de celulele distruse în căile
respiratorii, ameliorează funcţia respiratorie-mucolitic (este costisitor)
•Inhalaţii cu amilorid (diuretic) - blochează canalele de sodiu și scade
reabsorbţia excesivă de sodiu, ameliorează vîscozitatea mucusului.
• Anticitochine, antiinterleuchine.
• Terapia genică, practicată din 1993: cu scopul de a întroduce în
celulele submucoasei epiteliului respirator secvenţe de ADN cu CFTR
normală () pe un vector viral (experiment pe adenovirus), poate
corecta anomaliile de mişcare ale ionilor transmembranar.
•Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni rămîne de neînlocuit în
faza terminală a bolii.
• Prognosticul este nefavorabil, durata de viată este de circa 35-40 ani.
În perspectivă pînă la 40-50 ani. În RM durata de viaţă medie este de
10 ani, sunt unici pînă la 27 ani. Sunt importante psihoterapia,
probleme medicosociale, crearea de centre specializate pentru
bolnavi cu FC.
• Diagnosticul prenatal. Screeningul neonatal.
Deficitul de dizaharidaze

Dr. conferențiar Petru Martalog

Catedra Pediatrie nr.1
Intoleranţa la dizaharide
Hidraţii de carbon (glucidele) din alimente sînt
costituite din 2 grupe: glucidele şi fibre alimentare.
Fibrele alimentare- sunt celuloza şi hemiceluloza,
importante în procesul de evacuare a alimentelor şi
în reglarea peristaltismului.
Glucidele sînt substanţe ce se asimilează, asigură o
producţie considerabilă din aportul caloric la copii
(circa 50-60% ) constituind 10-14 g/kg/zi.
Glucidele alimentare se împart în monozaharide,
dizaharide şi polizaharide.
Dizaharide sunt constituite dinr-un rest de glucoză
legat de un alt rest de fructoză (zaharoză), de
galactoză (lactoză), de trehaloză, de celobioză.
 ECFS Consensus
Conference
Artimino March 2004

Artimino, Italy March 2001

Glucide Proveni- Compozi- Digestia Digestia Digestia în Transport
alimentare enţa ţia intralumi parietală margine
nală în perie
I.Polizaha Vegetale Amiloza α-amilaza Enzime Produşi
ride Animale Amilopecti salivară Glucoamil finali activ
50-60% na α-amilaza aza
Dextrine pancreas (maltaza)
glicogen Dextrinaza
izomaltaza

II.Dizahari Vegetale Zaharoza - Sucraza Glucoza Activ,

de 20% Animale 30% - Trehalaza Fructoza maximum
Trehaloza - Lactaza Glucoza în jejun,
Celobioza - Fructoza minimum
Lactoza în ileon
10%
III.Monoza Hexoze Glucoza - - - Absorbţie
haride Pentoze Frucoza directă,
10-20% Riboza activă de la
Xiloza nivel
stomacal
Enzimele, care hidrolozează dizaharidele sunt localizate în
mucoasa în marginea în perie, activitatea maximală- jejun.
Enzimele sunt aşezate stratificat astfel încît în imediata
vecinătate a lumenului intestinal se află lactaza, apoi sucraza,
izomaltaza, maltaza, trehalaza.
Lactaza este cea mai importantă enzimă pentru sugar,
deoacere este calea principală de asigurare a
monozaharidelor, ușor asimilabile la această vîrstă,
localizarea ei superficială face ca activitatea să fie maximală.
Hidroliza componentelor alimentare la acest nivel este strict
specifică, de anumite enzime specifice.
Monozaharidele finale sunt D-glucoză-80%; D-fructoză-
15%, D-galactoză- 5%. Procesul de absorbţie al
monozaharidelor este activ, energodependent.
 Dizaharidazele
Îşi manifestă activitatea de la 24-26 saptamîni intrauternin, nivel maxim la
nou-născut la termen.
Există lactaza copilului mic și lactaza adultului. Activitatea maximală este
la sugarul mic, treptat scade pînă la 5 ani, după 5 ani se produce transferul cu
sinteza lactazei de tip adult (este un proces genetic determinat)
Putem avea o insuficienţă tranzitorie a lactazei la prematuri chiar şi la unii nou-
născuţi la termen tip adult.
Lactoza, este principalul dizaharid al laptelui. Lactoza este sintetizată în glanda
mamară a tuturor mamiferelor (cu excepţia leului de mare).
La toate mamiferele cantitatea de lactază este crescută conform nevoilor legate de
alimentaţia exclusiv lactată. Odată cu înţărcarea nivelul lactazei scade
semnificativ.
Omul însă singurul mamifer care pastrează un nivel ridicat de activitate lactazică
pînă la vîrsta de adult. Excepţie fac unele grupări etnice din zona africană și
asiatică, Siberia- este o scădere considerabilă a activităţii lactazei dupa 4-5 ani și
frecvenţa intoleranţei ajunge la 50-75%. La populaţia europeană frecvenţa este cca
10-20%. Acest comportament este programat genetic. Persistenţa activităţii
lactazei la adulţi este privită ca o adaptaţie evolutivă la influenţele alimentare de
mediu în procesul de selecţie naturală.
Lactaza, enzimă specifică, situată în marginea în perie intestinală
realizează hidroliza lactozei în glucoză și galactoză. Lactaza este
enzima principală în metabolismul DZ la copilul sugar; dar ea este cel
mai superficial localizată și este cel mai frecvent afectată.
Absenţa sau reducerea activității dizaharidazelor determină
perturbarea digestiei și absorbţiei hidrocarboonatelor respective.
Dizaharidele nemetabolizate în intestinul subţire nu se asimilează, pot
declanşa un tablou clinic clasic – tipic, definit ca intoloeranţă la
dizaharide în care simptomul principal este diareea cronică specifică.
Intensitatea simptomelor depinde de cantitatea de dizaharide ingerate,
de motilitatea gastro-intestinală, activitatea florei bacteriene intestinale.
Odată declanşată, diareea și malabsorbţia glucidelor determină un
dezichilibru hidroelectrolitic şi caloric, care intr-o primă etapă pot duce
la deshidratarea acută cu punerea in primejdie imediată a vieţei
sugarului.
Persistenţa fenomenelor în timp au ca consecinţă diareea cronică,
malabsorbţia, oprirea creşterii staturo-ponderale.
 Clasificarea.
Malabsorbţia polizaharidelor:
I. Malabsorbţia congenitală (primară) a amidonului.
II. Malabsorbţia dobândită (secundară) a amidonului.
Malabsorbţia dizaharidelor:
I. Deficitul de lactază:
Deficitul congenital (primar) de lactază: cu lactozurie
(tip Holzel), fără lactozurie (tip Durând), tip tardiv.
Deficitul dobândit (secundar) de lactază.
II. Deficitul de sucrază-izomaltază.
III Deficitul congenital de trehalază.
Malabsorbţia monozaharidelor:
I. Deficitul congenital (primar) de glucoză-galactoză.
II. Deficitul fructozei.
III Deficitul secundar de glucoză-galactoză-fructoză.
 Deficite secundare a lactazei - cauze:
leziuni ale mucoasei intestinale în infecţi intestinale virale, bacteriene;
unii autori confirmă hipolactazia în 100% infecţie rotavirală; 30-45%
după dizenterie, salmoneloză, colienterite.
alergia alimentară a copilului mic
atrofia mucoasei intestinale în celiachie, alte malabsorbţii
helmintiaze- giardiaza (lamblioza) ş.a.
medicamente: antibiotice (neomicină, canamicină, ampicilină),
tratament prelungit cu citostatice; unele anabolice, substanţe narcotice
intoxicaţii acute şi cronice
prematuritatea
rezecţii intestinale
tranzit intestinal accelerat
sindromul poluării bacteriene excesive intestin
Are loc reducerea numărului de enterocite, scăderea capacităţii acestora
de a sinteza lactoza (reducerea suprafeţii de absorbţie).
Important. Toate aceste maladii duc la malnutriţie protein – calorică.
Aceasta, la răndul său, la fel poate determina o hipolactazie secundară
(cerc vicios).
 Fiziopatologie
În normă monozaharidele rezultate din hidroliza
dizaharidelor sînt trasportate activ în celule.
Laptele uman conţine lactoză în cantitate de 7% şi
cel bovin 4,8%, asigurînd circa 55% şi 40% din
raţia calorică zilnică a sugarului.
Lactoza este hidrolizată de lactază în glucoză şi
galactoză.
Lactoza (toate dizaharidele) nehidrolizată practic
nu se absoarbe în intestine şi determină o alterare
succesivă, profundă a metabolismului intestenal.
 Dizaharidele nedigerate cresc concentraţia osmotic–activă în
intestine, cu o atragere de apă și electroliți din spaţiile interstiţiale
spre lumenul intestinal cu diaree apoasă
Dizaharide nehidrolizate ajung în colon, sînt parţial sau complet
degradate sub acţiunea dizaharidazelor bacteriilor intestinale. Ca
urmare se produce o acumulare de acizi organici (acid lactic, acid
acetic), atomi de hidrogen, bioxid de carbon, apă. Toate au efecte
iritative locale asupra mucoasei (excitomotor şi excitosecretor), ce
generează hiperperistaltism cu accelerarea tranzitului intestinal.
Acumularea de CO2 – duce la meteorism intestinal marcat, dureri
abdominale (colici).
Acidul lactic si acetic cresc osmolaritatea, scade pH-ul intestinal, ce
la rîndul lor perturbă şi mai mult absorbţia lichidelor şi electroliţilor
în colon, la fel irită mucoasa intestinală (pH-ul scaune sub 6,0).
Surplus de dizaharide, de fibre vegetale – creşte volumul maselor
fecale, ce şi mai mult cresc tranzitul intestinal (cerc vicios!)
 Consecinţe:
Diaree cu scaune frecvente (8-10 ori/zi), spumos-apoase, miros
acriu (pH sub 5.5), voluminoase, emisie explozivă (sub presiune);
culoare galben-deschisă. pH-ul acid irită pielea fesieră cu eritem.
Copilul are vărsături, refuză alimentaţia, prezintă meteorişm cu
borborisme intestinale. Diareea persistă o perioadă oarecare chiar
şi după întreruperea alimentaţiei lactozate. La copil mic - pierdere
considerabilă de apă, electroliţi, cu sindom de deshidratare acută.
Secundar acestor modificări se produce:
Creşterea excreţiei de proteine (exudaţie) la nivel intestinal prin
alterarea epiteliului intestinal, prin modificarea calibrului vascular-
se pierd proteine plasmatice cu hipoproteinemie neselectivă;
Hipocalcemie prin pierderea efectului favorabil al lactozei în
absorbţia de Ca, necesitatea excluderii laptelui;
Hiposideremie;
Lactozurie – alterarea peretelui intestinal face posibilă trecerea în
circulaţia sanguină a unei cantitaţi de lactoză prin difuzie pasivă.
Rar disfuncţii renale tubulare şi stenoză pilorică.
 Intoleranţa la lactoză
Deficitul lactazei este o maladie primară (ereditară)
sau secundată (dobândită)
Cauza - incapacitatea totală (alactazie) sau
parţială (hipolactazie) a enterocitelor de a sintetiza
lactaza.
Este desemnată ca cea mai frecventă cauză de
malabsosrbţie la copil
Deficitul de lactază se manifestă în 15-30% din
cazuri la copiii cu o simptomatică abdominală şi la
45,7% dintre copii aparent sănătoşi, cu vârste
cuprinse între 5 şi 12 ani.
INTOLERANŢĂ CONGENITALĂ LA LACTOZĂ (ALACTAZIA SUGARULUI)
Deficit ereditar de lactază, tip Holzel (1959), transmitere autosomal-recesivă.
Incidenţa este foarte rară.
Debutul poate fi chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vărsăturile sunt
constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristică: scaune frecvente, apoase,
spumoase, acide, explozive, însoţite de distensie abdominală, meteorism, stare de
agitaţie. Ca consecinţă, apar pierderea în greutate, deshidratare pronunţată,
toxicoză, instalarea unei malabsorbţii. Dacă nu se sistează alimentaţia cu lapte,
este posibil decesul. Invers, anularea alimentaţiei cu lapte rapid duce la
ameliorarea stării, creşterea în greutate, etc.
Diagnosticul pozitiv: istoricul bolii, scaune acide cu pH scăzut, testul cu H2
expirat pozitiv, testul de toleranţă la lactoză pozitiv, surplus de lactoză- curba
glicemică plată. Lactozuria este caracteristică. Testul de bază ar fi biopsia
mucoasei intestinale: arată o arhitectură normală cu absenţa activităţii fermentului
lactaza.
Altă formă – alactazia tip Durand – este o formă mai gravă. În afara lipsei
lactazei, este crescută permeabilitatea mucoasei intestinale cu creşterea lactozei
serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNC şi rinichilor. Mai frecvent se
întîlneşte la familii înrudite. Debut precoce, evoluţie gravă cu deces frecvent.
Sînge – lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-recesiv.
 Deficitul secundar de lactază (E73.1)
Tabloul clinic este în funcţie de maladia de bază, vîrsta, gradul de lezare a
mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreţiei de lactază, cantitatea
produselor lactate din alimentaţie. Debutul este treptat, semnele de bază
sunt diareea apoasă, deshidratarea, malnutriţia.
Diareea din intoleranţa la dizaharide are caracter particular: diareea
apare în primele 30 min. după alimentaţie. Scaune frecvente, apoase,
spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschisă, miros acru (pH
acid), apare eritem fesier (aciditate). Diareea este însoţită de vome
repetate, refuzul alimentaţiei, meteorism, borborisme, flatulenţă, dureri
abdominale (frecvent aceste semne precedă diareea). Diareea este
abundentă şi rebelă, poate duce la o deshidratare şi toxicoză. Diareea este
persistentă, chiar şi o perioadă de timp după întreruperea lactozei.
Deficitul neonatal de lactază tranzitoriu apare precoce, frecvent la
prematuri, caracteristic diareea apoasă, apare la 10-15 min. după
alimentaţie, este precedată frecvent de meteorism, borborisme, copilul lasă
sînul, este neliniştit, agitat, emite scaune apoase, explozive, acide,
spumoase, după care se linişteşte, reia alimentaţia. Statutul ponderal
corespunde vîrstei, se corectează cu vîrsta (de obicei către 2-4 săpt.).
 Deficitul de lactază tip tardiv
• este formă cu micşorarea activităţii lactazei după limitarea aportului
de produse lactate şi/sau după substituirea lor prin alte echivalente
nutritive. Varianta a fost descrisă în 1963. Din totalul formelor
deficitului de lactază acestui tip îi revine o rată de 11%.
• enzima responsabilă se sintetizează fie în cantităţi scăzute, fie are o
activitate redusă. Defectul genetic presupus micşorează sinteza
precursorului în reticulul endoplasmatic şi alterează procesul
posttranslaţional. In rezultat enzima, acumulându-se în aparatul Golgi,
ulterior este degradată la nivelul lizozismelor. Cu toate că este posibilă
şi o degradare prematură a enzimei.
• Odată cu întreruperea alăptării, datorită unor implicări fiziologic-
adaptative, lactază îşi diminuează activitatea sa la 5-10% din nivelul
prezent la naştere. Numeroase studii etnografice au stăruit asupra
faăptului că această stare, în cadrul anumitor grupuri etnice, indiferent
de arealul habitat, apare cu o frecvenţă de până la 90%, fiind definită ca
defect genetic-adaptativ în gena responsabilă de reglarea sintezei
lactazice, transmisă pe cale autosomal dominantă.
 Diagnosticul
Examenul coprologic: pH acid sub 6.0, osmolaritatea
crescută peste 40 mEq/l, acizi graşi, floră iodofilă.
Testul de toleranţă la glucoză nu este schimbat.
Testul de toleranţă la lactoză – administrare orală a 1-2 g/kg
de lactoză şi apă cu aprecierea glicemiei şi galactozemiei.
Testul este pozitiv cînd la scurt timp apare diareea apoasă,
galactozemia apreciată la fiecare 30 min. nu depăşeşte
valorile iniţiale cu 0, 5 mg/l, iar glicemia cu 2 mg/l – curba
plată.
Aprecierea H2 în aerul expirat – o creştere după dejun de
probă cu lactoză.
Analiza histoenzimatică a bioptatului jejunal – nivelul
lactozei redus sub 15 UI/g
Teste de excludere
 Diagnosticul diferenţial
Intoleranţa la proteinele laptelui de vaci –
apare numai la introducerea laptelui de vaci,
se asociază cu fenomene alergice, vărsături
frecvente, scaune diferite, copilul tolerează
laptele matern.
Deficit de alte dizaharidaze.
 TRATAMENTUL
Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaţie a
preparatelor de lapte ce conţin lactoză.
În formele congenitale confirmate, lactoza se exclude pe
toată viaţa.
În formele secundare se sistează preparatele din lapte pentru
7-10-15 luni (lactază îşi restabileşte activitatea încet).
Alimentaţia sugarului se face cu preparate din lapte
delactozate, sau hipolactozate.
Tratamentul vizează suplinirea deficitului glucidic prin alte
hidrocarburi, echilibrarea deficitului calcic, administrarea
substituienţilor enzimatici.
Trebuie identificate şi excluse toate produsele ce conţin
lapte dismulat sau lapte praf ( bomboane, ciocolată,
conserve, salamuri). Alimentaţia se va face cu preparate pe
bază de soia, monozaharide şi glucoză.
 În perioada de excludere raţia alimentară a sugarilor se constituie
din substituenţi de lapte pe baza hidrolizatelor proteice.
Considerând că majoritatea micuţilor nu acceptă aceste produse din
cauza calităţilor gustative, sunt recomandate amestecurile
delactozate şi substituenţii din soia.
Reintroducerea produselor lactate se face fracţionat, începând cu
produse acidolactice. Raţia alimentară a acestor copii se lărgeşte cu
legume şi cu fructe (sub forma omogenizatelor comercializate în
borcănaşe mici), carne, puţin unt. După respectarea acestui regim,
perioadă de un an, se permit produse de patiserie care nu conţin lapte.
Este importantă evitarea consumului accidental de lactoză. De aceea,
procurând produse pentru copiii cu un astfel de regim, eticheta de
însoţire! trebuie studiată cu prudenţă.
La prescrierea medicamentelor se ţine cont ca acestea să nu conţină
în excipienţii săi lactoză. Pentru copiii mai mari, diversificarea
regimului fără lactoză este apropiat regimului fără proteinele laptelui
de vacă, spre deosebire de care se permite carnea de vită.
În deficitul secundar, deficitul tranzitoriu de lactază sunt folosite preparatele
hipolactozate, administrate doar pe o perioadă de timp pînă la refacerea
enterocitelor. În aceste forme sunt permise brînzeturile fermentate şi proaspete,
iaurturile (sunt tolerate datorită bacteriilor fermentative), produse delactozate
NESTLE: Alfare, Nan fără lactoză, Clinutren junior.
Pentru sugarul mic alimentat natural se poate încerca ½ -1/3 din volum de
amestec delactozat, apoi lapte matern. După 5 luni – produse din soia, după 6 luni
– brînză, unt, caşcaval.
Peste hotare sunt preparate care scindează lactoza din lapte şi atunci laptele este
tolerat bine. Preparatele Kerulac, Lactozoenzim, picături sau capsule se
amestecă cu laptele, se incubează 2-3h şi se foloseşte.
Reintroducerea produselor lactate se face fracţionat sub supravegherea medicului.
Episoadele de deshidratare se tratează în funcţie de severitatea pierderilor.
Este importantă suplinirea ratei cu calciu, tratamentul anemiei, rahitismului,
malnutriţiei.
Pentru diversificare sunt produsele Nestle.
De la 6 luni terci de orez, hrişcă, ovăz, 3 cereale, 8 cereale.
Pireuri din fructe (prune, măr, pere, bostan);
De la 8-9 luni legume cu carne de pui sau de vită,
Copilul de la 12 luni – Clinutren junior
Evoluţia bolii este favorabilă.
 Продукты, исключаемые и рекомендуемые при алактазии

Исключаются Разрешаются Название Страна Фирма Ha 100 мл готовой смеси

белки, жиры, угле- ккал
г г воды, г

Женское Безлактозные НАН Швейцария Nestle 1,9 3,3 7,4 67

молоко. молочные безлактоз
Все молочные смеси рый
продукты и Bebelac-FL Голландия Lijempf 1,7 3,46 8,7 69
смеси Portagen США MeadJo 2,4 3,2 7,9 66,7
HiPP hnson
Nutrilon

Адаптированны Enfamil- США Mead 2,0 3,6 6,5 67

е соевые смеси Soy Johnson

Humana- Германия Humana 2,0 3,6 7,9 72

SL
Nutri-Soja Голландия Nutricia 1,8 3,6 6,7 67
Frisosoy Голландия 1,7 3,5 7,1 67
Alsoy Швейцария Nestle 1,9 3,3 7,4 67
Similac- США Ross 1,8 3,7 6,8 68
Isomil Labo-
ratories

Soja-Semp Швеция Semper 2,0 3,4 6,9 66

Heinz-Soy США Heinz 1,95 3,8 7,0 70
 Intoleranţa la proteinele
laptelui de vacă

Dr. conferențiar Petru Martalog

Catedra Pediatrie nr.1
 Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă
(IPLV) – este o hipersensibilitate de tip imuno-alergic
la proteinele laptelui de vacă cu manifestări digestive,
cutanate, respiratorii, care dispar la sistarea laptelui de
vacă din alimentaţie.
IPLV este considerată o cauză importanţa de diaree
cronică a sugarului sub 6 luni.
Incidenţa generală este 0,5-7 % la copii sub 2 ani.
 Etiologie. Patogenie.
Factorul etiologic determinant este proteina din laptele de
vacă (3,4g/100 ml)
Fracţiunile cu capacitate alergizantă mare sunt beta-
lactoglobuline, cazeina, alfa-lactalbumina, serum-globulina.
În mod normal, mucoasa intestinală nu este permeabilă
pentru structuri proteice nedigerate. Proteinele pot fi
absorbite numai sub formă de aminoacizi, oligopeptide.
În condiţiile unor imperfecţiuni structurale (nou-născut,
sugar), are loc creşterea permeabilităţii intestinale pentru
macroproteine.
Betalactoglobulina este rezistentă la temperaturi înalte, la
pH acid, este greu digerabilă, absorbţia intestinală se face
sub formă de molecule intacte.
Are loc sensibilizarea mucoasei intestinale cu răspuns
ulterior imuno-alergic sistemic specific.
 Etiologie. Patogenie.
IPLV pote evolua după 3 tipuri de reacții imune
Tipul I (imediat, anafilactic, reaginic) implică anticorpi
tip ig E fixaţi pe mastocite sensibilizate, este forma cea
mai frecventă, apare imediat după ingestie.
Tipul III (prin complexe imune). Prin formare de comlexe
imune din antigene alimentare şi anticorpi IgM, IgG,
reacţia se petrece la nivelul mucoasei intestinale,
activarea complementului, eliminare de mediatori ai
inflamaţiei. Semnele clinice apar la 6-8 ore după ingestie
LV, dureză săptămîni.
Tipul IV (mediat celular, tip întîrziat). Leziunile sunt
mediate de limfocite T citotoxice, infiltrat limfocitar al
mucoasei ce induc atrofie intestinală. Apar tardiv la 2-10
zile după ingestie, evoluţie cronică.
 Factorii predispozanţi
imaturitatea imunologică (lipsa IgA) şi histologică a
mucoasei intestinale la nou-născuţ şi sugar mic;
teren individual atopic cu nivele crescute de ig E;
istoric familial de alergie-atopie, inclusiv IPLV;
Agresiune infecţioasă intestinală;
Se discută o modalitate de transmitere autosomal-
dominantă a IPLV.
Anatomie patologică
Afectare duodeno-jejunală. La nivelul mucoasei
intestinale: infiltrat cu limfocite,
plasmocite, eozinofile, glandele hiperplazate.
Histologic-atrofie parţială sau totală vilozitară, uneori
aplatizare vilozitară.
 Manifestările clinice
Debutul maladiei este în primele 6 luni de viaţă,
cu vîrste limitate între prima zi de viaţă şi după
12 luni. Semne de apel, de alarmă:
apariţia tulburărilor digestive cu caracter
postprandial la sugarul mic după întroducerea
LV, rar peste 1-2 luni;
apariţia semnelor clinice în deplină stare de
sănătate;
constatarea unei componente anafilactoide
(paloare, tahicardie);
reapariţia diareei la reluarea alimentaţiei cu LV.
 Manifestările clinice
Formele acute apar imediat după alimentaţie. Clinic
evoluţie tip gastroenterită.
Diareea apare în 90-100% cazuri, este precedată de colici
abdominale, caracter postprandial.
Scaune frecvente, apoase, lichide, explozive, meteorism
şi deshidratare.
Vărsăturile sunt prezente la circa 70-80% cazuri, pot fi
unice sau repetate, frecvent preced diareea şi corelarea
lor cu ingestia LV este uşor de stabilit. De obicei
vărsătura se asociază cu un scaun lichid omis în get,
paloare care dispar la cîteva ore şi reapar la următoarea
alimentaţie.
Forma de tip anafilactic. Apare după un biberon cu
LV, adesea parţial refuzat, brusc cu paloare, 1-2 vărsături
repetate, cianoza periferică, tahicardie, hipotonie,
tulburări de conştiinţă, laringospasm, şoc.
 Manifestările clinice
Forma acută hemoragică - formă rară cu vărsături cu
striuri de sînge pînă la hematemeza veritabilă, scaune
sanguinolente, anemie.
Forme cronice ale IPLV. Au debut insidios, după
întroducerea în alimentaţie a LV. Semnul clinic este
diareea cronică, stabilirea sindromului de malabsorbţie
cu steatoree şi creatoree, malnutriţie. Periodic crize de
deshidratare. La examenul clinic abdomen metiorizat,
mare în contrast cu extremităţile subţiri (ca în celiachie).
Caracteristic anorexie, dureri abdominale, diaree rebelă
gravă, extravazări de sînge şi plasmă (sînge ocult în
fecale), uneori puroi.
Forma cu tablou clinic de enteropatie exudativă. Apare
în evoliţia cronică a IPLV. Caracreristic diaree rebelă,
extravazare de sînge şi plasmă în scaune,
hipoproteinemie, eozinofilie, edeme, ascită.
 Manifestări extradigestive în IPLV
Frecvent sunt asociate manifestărilor
digestive, rar sinestătător.
Fenomene de şoc anafilactic: paloare,
confuzie, hipotonie, cianoză periferică,
şoc.
Fenomene respiratorii: rinita alergică,
bronşita obstructivă, wheezing, infiltrate
pulmonare, otită.
Fenomenele cutanate: edem al feţei pînă
la edem Quinche, prurit, dermatită,
exemă.
 Diagnosticul IPLV
Anamneza.
Apariţia primară a semnelor clinice la întroducerea
precoce a LV;
Dispariţia semnelor clinice la excluderea LV și
reapariţia lor la ore-zile după reîntroducerea LV.
Examenul coprologic: prezenţa de eozinofile,
cristale Charcot-Leyden; pot fi leucocite şi puroi;
microhemoragii oculte- proba Gregersen pozitivă.
În sindromul de malabsorbţie - alimente nedigerate,
steatoree, amiloree, creatoree moderate.
Anemie hipocromă, feriprivă, eozinofilie.
Hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipocalciemie.
 Diagnosticul IPLV
Teste imunologice (nu sunt specifice, importanţă
minoră):
Nivele brusc crescute de anticorpi anti-PLV
(precipitine, hemaglutinine) cu titru peste 1:512 la
circa 75% cazuri (Ig M, Ig G)
Nivele crescute de ig E - la circa 25%
Testul de transformare limfoblastică - cel mai
valoros, pozitiv la 75% bolnavi, testul pozitiv la
betalactoglobulină, cazeină, alfalactalbumină
Testele cutanate la antigenele alimentare pozitive.
Biopsia intestinală: atrofie vilozitară parţială, lamina
propria edemată, infiltrată cu eozinofile, plazmocite,
limfocite (test neconcludent şi nenecesar!)
Testul de provocare.
 Diagnosticul diferenţial.
Necesită excluderea bolilor cu debut
precoce cu diaree cronică, malabsorbţie,
malnutriţie: intoleranţa la dizaharide,
celiachie. Enterocolitele acute, alergia
alimentară.
 Tratamentul.
Tratamentul de bază al IPLV este excluderea
laptelui de vaci din alimentaţia sugarului. La
copilul mic - laptele matern.
Produsele ideale -amestecurile adaptate în baza
hidrolizatelor proteice: Progestemil, Alfare,
Nutramigen, Nutrilon care nu prezintă risc de
sensibilizare. Partea minus-cost mare,
osmolaritate crescută, gust prost.
Alternativa - amestecuri în baza proteinelor din
Soia: Nutrisoia, Nutrilon-Soia, NAN-Soia,
Humana etc. Este dovedită prezenţa alergiei
încrucişate şi la proteinele din soie la circa 20-
30% copii cu IPLV.
 Tratamentul.
La copil după 4-6 luni: crupe pe apă, legume-fructe,
ulei vegetal, produse din carne (exclus carne de vită).
În formele grave, cronice - la etapa iniţială se exclude
glutenul, lactoza. La prezenţa complicaţiilor severe -
alimentaţia parenterală.
La copii cu IPLV nu se recomandă fermenţi pancreatici
din pancreas de bovine-pot accentua diareea.
Suplinirea de vitamine, microelemente (vit.D, Ca, Fe).
Evolutia. În formele acute excluderea LV are efect
aproape imediat -cu dispariţia semnelor clinice.
Remisiunea clinică apare în 1-2 săpt, reluarea creşterii
ponderale în 2-4 săpt., normalizarea creşterii - în cîteva
luni. Vindecarea histologică este lentă, revine la normal
în 6-12 luni.
 Tratamentul medicamentos.
În stare de urgenţă - tratamentul şocului anafilactic;
Terenul atopic-antihistaminice gen.II (claritin,
loratidina, cetirizină), tratament local;
Inhibitori ai degranulării mastocitelor: cetotifen,
nalcrom, cetirizina pentru 6-8 săpt.;
Forme cronice: suplinire de minerale, vitamine,
tratamentul malnutriţiei, deshidratării.
Reîntroducerea laptelui de vacă. Se recomandă
după vîrsta 18-24 luni, rar toleranţa se obţine după
4-6 ani. Reîntroducerea LV se face treptat, de la 5-
30ml/zi, de dorit în condiţii de spital, riscul
„şocului” neputînd fi niciodată îndepărtat.
Pronosticul este bun.