UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINĂ DE FAMILIE

Șef de catedră: profesor universitar, doctor habilitat

Curocichin Gh.

Conducătorul grupei: conferențiar universitar Suveică Luminița

Fișă de observație clinică

Curator: studenta
Hîncu Carolina,M1464

Chișinău 2018
Date generale
Numele şi prenumele: Gorea Serghei
Vârsta: 18.07.1964,54 ani
Domiciliul: Mun. Chișinău, str.Armenească 9,ap 1
Loc de muncă: SRL ,,UniversInj,, inginer
Data curației: 19.11.2018
I.ANAMNEZA
1.Motivele adresării (acuzele)
Cefalee occipitală de intensitate moderată,care apare aproximativ o dată pe săptămîna,
greață, amețeli, lipsa poftei de mîncare.
Palpitații moderate la efort fizic mare, cu dureri precordiale care nu iradiază în alte
regiuni,caracter constrictiv, elevarea valorilor tensiunii arteriale, dispnee moderată și
fatigabilitate .
Prezintă dereglări de somn: greu adoarme, sau se trezeste și nu poate adormi din nou.

2.Istoricul actualei boli:

Suferă de hipertensiune arterială de aproximativ 5 ani. Pe parcursul acestor ani urmează
sistematic tratament antihipertensiv cu bisoprolol,indapamid,lisinopril.Valori maxime 178/90
mmHg. Din 2014 s-a depistat și diabet zaharat de tip 2.Urmează tratament hipoglicemiant cu
metformină.
În ultimul timp acuzele au început să apară mai des.A hotărît să se adreseze la medicul de
familie cu acuzele sus numite pentru a corija indicii TA.

II.ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condițiile și modul de viață:favorabile,securitatea și comfortul sunt asigurate în condiții

casnice.Relațiile cu vecinii sunt bune.Transportul public și serviciile de sănătate sunt
asigurate.Regimul alimentar este restrictiv fiind limitat de dieta hipocalorică.Pacientul se
străduie să respecte cerința de a avea 3 mese de bază în zi,exclude grăsimile
saturate,produsele de panificație si glucidele.Regimul alimentar include preponderent
legume,fructe coapte,produse bogate în fibre alimentare.Sportul nu practică.
2.2 Condiții de muncă:este prezent surmenajul psiholog. Nu respectă regimul de muncă şi
odihnă
2.3 Anamneza sexuală:nu sunt date
2.4 Deprinderi nocive Consumă cafea - ocazional. Nu fumează,consum de alcool
ocazional,droguri nu consumă.
2.5 Antecedente personale patologice
Apendictomie-1990
Din 2013 suferă de HTA
Diabet Zaharat tip 2-2014
Contact cu persoane de tuberculoza neagă.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.
2.6 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de
insecte– neagă.
2.7Antecedente eredo-colaterale

Mama și tata suferă de HTA.

Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoza) nu sunt prezente la pacient.
Riscuri pentru sănătate: sedentarism ,stresul.
Responsabilităţile domestice: achita facturile,lucrul casnic.
Compatibilitatea membrilor familiei se află în relații bune.
Comunicarea familială – satisfăcătoare.
Impactul maladiei asupra familiei: cheltuieli financiare pe tratament.
Impactul familiei asupra bolii:favorabil pentru însănătoșire , copiii și soția îl susține pe
pacient ,soția are grija de pregatirea meniului hipocaloric.
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale: situația financiară este satisfăcătoare,
comportament adecvat , vizitează evenimente cultural , teatru.

2.8 Anamneza de asigurare socială

Poseda poliţă de asigurare obligatorie de asistenta medicala.

2.9 Anamneza psihosocială

Impactul bolii asupra stării emoționale – boala nu are impact asupra stării sale emoționale.
Sistemul de suport – pozitiv.
Contactul cu prietenii și rudele – este foarte sociabil și are relații bune cu prietenii și rudele.
Activități sociale – nu a menționat ceva deosebit.
Valorile și credința religioasă – creștin ortotox.
Descrierea unei zile tipice: deșteptarea la ora 6.30 servește dejunul împreună cu soția , cu
mașina proprie se duce la lucru, zi de lucru se începe la 8 cu o canuța de cafea sau ceai.La
orele 13-14 ia prînzul într-o cafenea.Zi de lucru se finisează la ora 17.La 18 pacientul ajunge
acasă , 18.30 servește cina împreună cu familia , la orele 21-22 poate avea și a doua cină ,
culcare la orele 23-24.
2.10 Pacientul urmeaza recomandarile medicului doar parțial din cauza orarului lucrului
complicat      

2.11 Perceperea bolii de către pacient – pacientul percepe boala sa real, e conștient de cauze
și riscuri, va face tot posibilul ca sa nu se repete acutizarile.

III.STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavului este satisfacatoare.
 Conştiinţă clară,se orientează în timp, spațiu și propria persoana.
 Faciesul obișnuit.
 Tip constituțional-normostenic,talie-1,84;masa-80;IMC-23,6(greutate normală)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină.
 Edeme nu sunt prezente.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat conform vîrstei.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
 Muşchii-sînt normal dezvoltaţi, tonusul – în norma, puterea muşchilor - pastrata,
senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină . În articulaţii mobilitatea pastrata, fara dureri; deformaţii, crepitaţii
nu se determină.
2.Aparatul respirator
 Inspecţia
Respiratia nazala este liberă, puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii, scapulae alatae nu sînt prezente.
Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric şi uniform şn actul respiratir.
Tipul respiraţiei este mixt.
Mişcările respiratorii sînt ritmice,ample, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.
 Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
 Percuţia
Percuţia comparativă
 La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale și
posterioare.
 Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
Bronhofonia, pectorilocvia afonă și egofonia sunt absente. Frecvența respiratorie – 18 r/min,
corelația inspir/expir este 1/3.
3.Aparatul cardiovascular
 Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.
 Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm interior de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.
 Percuţia
Limitele matităţii cardiace sunt deplasate în stînga cu 0.5-1 cm.Determinarea matităţii
relative a cordului: limita dreaptă se află cu 2 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul
intercostal IV; limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia
medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei III.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.(N=5cm)
Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm.
 Auscultaţia se determina zgomote cardiace ritmice , atenuate.
 Examinarea vaselor sangvine
Pe artera radială puls ritmic,identic la ambele mîini, cu frecvenţa 72 b/min. La inspecția
venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure
şi/sau dureroase nu se determină.Tensiunea arterială: braţul stîng 138/78;braţul drept
135/85 mm Hg.FCC 72 b/min

4.Aparatul digestiv
 Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
 Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determină.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Nu este pozibila din cauza obezitatii pacientului.
 Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
 Auscultaţia:La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală
nu se auscultă.
 Ficatul Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 10cm; între punctul
3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8cm.
 Splina Splina nu se palpează.

5.Sistemul renourinar
 rinichii nu se palpează.
 la percuție semnul Giordani – negativ bilateral.
 auscultaţia arterelor renale: suflu la nivelul arterei renale nu se ausculta.

6.Sistemul endocrin
 inspecţia: în regiunea gîtului mărirea glandei tiroide în volum nu se vizualizează.
Ochii nu proemină din orbite, pielea nu este transpirată: semne de hipertiroidism.
Țesutul adipos este dispus proporțional.
 glanda tiroidă nu se palpează. Formațiuni nodulare în regiunea glandei nu se percep.

7.Sistemul nervos
 Sensibilitatea superficială și profundă păstrată.
 Examinarea sistemului nervos vegetativ: la inspecția tegumentelor arii limitate de
creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt. Temperatura și colorarea lor este
uniformă. Pe fața accese de hiperhidroză, bufee de caldură, anhidroză facială nu se
determină. Pete pe piele, acrocianoză, eritemul, modificări atrofice ale pielii, decolarea
sau deformarea pielii nu se depistează.
 Examinarea funcţiei cerebeloase: pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Se
observă o instabilitate în poziția Romberg- astazie. Ataxie – negativ (mersul este
corect, fără devieri). Vorbirea sacadată, modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt
prezente.
 La urmarirea ciocanasului cu privirea ochii se mișcă simetric concordant. Reflexul
pupilar direct și indirect prezent bilateral.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
 Pe baza acuzelor pacientului: Cefalee occipitală de intensitate moderată,care apare
aproximativ o dată pe săptămîna, greață, amețeli, lipsa poftei de mîncare.
Palpitații moderate la efort fizic mare, cu dureri precordiale care nu iradiază în alte
regiuni,caracter constrictiv, elevarea valorilor tensiunii arteriale, dispnee moderată și
fatigabilitate .
Prezintă dereglări de somn: greu adoarme, sau se trezeste și nu poate adormi din
nou.

 Pe baza istoricului actualei boli: Suferă de hipertensiune arterială de aproximativ 5

ani. Pe parcursul acestor ani urmează sistematic tratament antihipertensiv cu
bisoprolol,indapamid,lisinopril. Valori maxime 178/90 mmHg.
  Boli asociate : Diabet zaharat tip 2
 Antecedente eredo-colaterale:mama,tata-HTA.
presupunem Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterială gr. II,risc adițional
înalt,evoluția în puseuri.Diabet zaharat tip 2.

V.PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

I. EKG - evidențierea semnelor de hipertrofie .

II. Analiza generală a sîngelui.
III. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, creatinina, determinarea prezenței sau absenței anemiei, și a
semnelor de hipercoagulabilitate.
IV. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei renale.
V. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și evidențierea
gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.
VI. Evaluarea riscului SCORE

VI.REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1.EKG frecvența cardiacă- 72 b/min. Ritm sinusal. Axa electrică a cordului deviată spre
stînga. Semne de hipertrofie a ventriculului stîng.
2.
Analiza generală a sîngelui norma
Hb 140 g/dl 130-160g/dl
12
Eritrocite 4,4 *10 4-5 x 1012 /l
Indice de culoare 0,90 0,85-1,05
Neutrofile segmentate 4% 1-6%
Neutrofile nesegmentate 61% 47-72%
Euzenofile 1% 1-5%
Limfocite 23% 19-37%
Monocite 4% 3-11%
VSH 11mm/h 2-15mm/h
3.
Examen biochimic
Creatinina 81
Glucoza 6,5 mmol/l
ALAT 37
ASAT 24
Protrombina 89%
Colesterol 6,1 mmol/l
Trigliceride 1,5 mmol/l
Potasiu 4,4 mmol/l
Sodiu 141 mmol/l

Concluzie : glicemia mărită,dislipidemie

4.Analiza generală a urinei
  Culoare – galben
 Cantitate – 70 ml
 Reactie – acidă
 Proteine – negativ
 Glucide – negativ
 Epiteliu plat – 5 in cimpul de vedere
 Leucocite – 2-3 in cimpul de vedere
Concluzie: fară schimbări patologice .

6.Evaluarea riscului SCORE :5-9%, risc cardiovascular crescut

VII.DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL BOLII DE BAZĂ

HTA esențială HTA Feocromocitom Aldesteronism
renovas- culara primar
Incidenţa După 40-50 de ani Debut pîna la Debut la virsta Mai frecvent la
virsta tînară virsta de 20-50ani
de 30 ani/ dupa50
Valorile TA HTA HTA TA foarte HTA cu
cu cu labila(cu predominanța
predominanță predominanța predominanța sistolica(caracter
sistolică diastolica sistolica) stabil/paroxist)
Anamnestic Factori de risc Boli renale Tumori Adenom/
(vîrsta, maligne/ hiperplazie
fumatul, benigne a suprarenala
obezitatea, medulo-
sedentarism, suprarenalelor,
predispunere carcinoma tiroidian
genetic)
și
tumori de
Efect la Este posibil Rau paratiroida
Antagonisti Antagonisti de
administrare un controlobila de calciu,IEC
a medicaţiei control al medicamentos calciu,IEC
valorilor
tensionale
Clinic Nu se Suflu pe Cefalee Slabiciune
determină art.renala, Palpitati generala, crampe
schimbari agravarea rapida i musculare, aritmii
organice din a hipertensiunii Transpi cardiace in lipsa
partea altor organe anterior bine ratii medicatiei
controlate, Paloare diuretice
iesirea de sub
control a TA cu
tratament adecvat
Testul Echografie Nivelul Potasiul
recomanat renala,ex.doppleral de seric(repetat de 2
art.renale.activitate catecolamine in ori)
a urina nictimerala
reninei plasmatice

VIII.DIAGNOSTIC CLINIC: Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional

înalt,evoluția în puseuri.Diabet zaharat tip 2.

IX.TRATAMENT
TRATAMENT NEFARMACOLOGIC
1. Restricția sării în alimentație: aproximativ 3 g/zi.
2. Regim alimentar echilibrat:
Aport caloric:20-30 kcal/kg/zi.
3. Aport hidric:(diureza +pierderi extrarenale)=2,0 l
4. Prelucrarea alimentelor:in cuptor sau in forma fiarta,fara adaos de condimente.
5. Limitarea calorica pe contul lipidelor si glucidelor:lipide:20-25%,glucide:40-
45%;proteine:12-15%.
6. Introducerea in alimentatie a fibrelor alimentare:30-40g/zi.
7. Consumarea minimum a 5 portii de fructe,legume,paine integrala,carne slaba(vitel,pui).
8. Vitamine si antioxidante:comp.Vit C 200 mg,cite 1comp.x
2ori/zi.caps.Aevit,1caps./zi,dupa masa,timp de o luna.
9. Regim rațional de muncă și odihnă: cu evitarea stresului psihic.
10.Activitate fizică în limitele posibilităților,plimbari in aer liber.

TRATAMENT FARMACOLOGIC:
Scopurile:
A. Imbunatatirea prognosticului pacientului
B. Imbunatatirea calitatii vietii prin reducerea severitatii si frecventei simptomelor

Lizinopril comp 10 mg, cîte 1 pastilă seara per os, permanent cu monitorizarea valorilor
tensiunii arteriale.
Bisoprolol 5 mg, cîte 1 comprimat o dată în zi dimineața per os, permanent cu controlul
pulsului.
Indapamid 1,5 mg, cîte un comprimat dimineata, permanent.
Cardiomagnil comp. film. 75 mg, cîte un comprimat pe zi per os după masă,dimineața,
permanent.
Metformină 850 mg de 2 ori pe zi.
Atorvastatină 20 mg seara după masă.

ȘCOLARIZAREA PACIENTULUI
Eu pacientului îi recomand cu privire la stilul de viață: să monitorizeze zilnic valorea
tensiunii arteriale,să urmeze tratamentul regulat.
Plimbări zilnice la aer curat, cîte 30 de minute cu mers semigrăbit, în dependență de
toleranță, evitarea temperaturilor extreme (canicula, gerul, vîntul), la 1-2 ore după mese, fără
începerea bruscă a efortului (cu o scurtă perioadă de încălzire cu eforturi foarte mici), fără
finisare bruscă (se scade uşor intensitatea efortului înainte de oprirea lui). Dacă pacientul nu
tolerează acest efort, e acceptat minimul de 30 de minute de mers semigrăbit de 3 ori pe
săptămînă.
Respectarea regimului alimentar, rației: important este ca sa fie diversificată, alimentele
consumate în cantități mici, dar de 4-6 ori pe zi.
Conținut normal de proteine și glucide (preponderent pîine neagră și cereale), grăsimi în
cantități reduse, mai cu seama cele saturate, (important este a monitoriza valorile
colesterolului sanguin).
Sare în cantități reduse pîna la 3 g/zi. O poate înlocui cu suc de lamîie. E necesar să verifice
cantitatea de sare (să citească cu atenție eticheta) din produsele pe care le cumpără. Evitarea
alimentelor conservate și ale mezelurilor.
Lichide 2 litri pe zi.
Cea mai buna sursă de proteine este brînza degresată. Nu se interzic peștele, ouăle, carnea de
pui sau de vită, dar este important modul de preparare – fiert, la aburi.
Glucide, din grupa celor greu asimilabile, predomină – pîine (neagră, integrală), paste
fainoase, produse de panificație cu adaos minim de sare sau zahăr. Din glucidele ușor
asimilabile: mierea, fructe, pomusoare, care sunt totodată și surse de vitamine, minerale,
fibre alimentare.
Grăsimile nu trebuie să depașească 70 g pe zi. În dietă trebuie să fie incluse grăsimi vegetale
în proporție egală cu cele din produsele lactate.
Fructele și legumele se consumă nu mai puțin de 500 g pe zi, ele contribuie la eliminarea
colesterolului din organism. Sucuri, compoturi nedulci, cele din struguri- limitate.
Diureticele elimină K și Mg din organism, respectiv trebuie să consume alimente care conţin
aceste substanţe (peşte, cartofi, prune, caise, piersici, mere, banane, portocale).
Se recomandă reducerea consumului cărnii grase, ciocolata. Nu mai mult de 3-4 ouă pe
săptămînă.
Control profilactic la medicul de familie de 6 ori pe an.
Radiofotografia anuală a cutiei toratice.

X.PROGNOSTICUL: relativ favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita

terapeutică.